Reflexes Temticas sobre Eqidade e Sade: o caso do SUS

Refletions about Health Equity: the case of Unified Health System of Brazil
Gasto Wagner de Sousa Campos
Professor livre docente do Departamento de Medicina Preventiva e Social da FCM/UNICAMP. E-mail: gastaowagner@mpc.com.br

Resumo
Foi realizada uma anlise do conceito de eqidade, bem como sobre as implicaes prticas de suas vrias acepes. Foram encontrados dois principais sentidos para o conceito de eqidade: um genrico e equivalente ao de justia e igualdade; e o segundo, mais especfico, pelo qual eqidade se refere capacidade de estabelecer julgamento e tratamento conforme a singularidade de cada situao. Realizou-se uma reviso de estudos sobre eqidade e sade, encontrandose que o primeiro sentido tem predominado ao se relacionar eqidade e polticas sociais. Avaliaes realizadas sobre a eqidade no SUS, na ltima dcada, encontraram elementos de avano e reas em que persistem desigualdades de acesso, financiamento e utilizao de servios. Palavras-chave: Eqidade; Sistema de sade; Polticas sociais.

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Abstract
A conceptual analysis of equity and pragmatic implications of their several notions was made. Two main meanings were found: a general one, when the sense of equity is very similar to justice and equality; and a second related to the notion of singular situation and to difference between subjects. It was found that on the health area the first meaning is more used. A revision about equity evaluation during the last decade concerned with the Unique Health System (SUS) was undertaken. Positive results were found on services access and utilization, but areas with iniquities persist. Key words: Equity; Health Systems; Social Policies.

Consideraes Conceituais sobre a Eqidade

Para uma filosofia da prtica os conceitos no so incuos. Refletem um compromisso de quem os inventa ou os emprega com certo entendimento do mundo ou com um determinado conjunto de valores. Os conceitos, portanto, tm valor de uso; ou seja, so teis para a gesto da vida. A construo de um logos ou de uma racionalidade implica na inveno de uma rede sistmica de conceitos, sempre. Alguns autores contemporneos chegam a afirmar que toda e qualquer filosofia uma rede de conceitos e que o filosofar seria construir, reconstruir e desconstruir conceitos (Deleuze e Guattari; 1992). Isso no ocorre apenas na constituio da racionalidade filosfica, passa-se, tambm, tanto na constituio do discurso cientfico, quanto na do poltico, moral ou religioso. Isso acontece ainda quando algum conceito remete seus aplicadores a um outro mundo. Seria o caso de alma eterna, independentemente do debate sobre a veracidade da existncia ou no de um ser perene acoplado a cada humano; sem dvida, essa concepo teve e tem uma capacidade de interferir sobre o sentido e o significado da existncia de bilhes de pessoas. Em decorrncia, alma eterna um conceito operante, independentemente de sua veracidade ou adequao epistmica a tal ou qual corrente de pensamento. Dentro dessa perspectiva, um conceito eqidade, no caso deveria ser analisado tanto em si mesmo, em sua constituio ontolgica, quanto em virtude de suas relaes sistmicas com outros conceitos em um determinado contexto particular - no caso, eqidade e polticas sociais e SUS. O conceito de eqidade tem sido utilizado em dois sentidos, um geral e outro especfico. No sentido mais vago o termo se confunde com o prprio significado da palavra justia. Os termos se equivaleriam, seriam sinnimos, e indicariam a preocupao em se estabelecer regras justas para a organizao social. Aequale em latim era o termo utilizado para designar iguais; a palavra eqidade tem essa mesma raiz etimolgica. Portanto, eqidade nessa acepo mais geral tambm se refere igualdade (Comte-Sponville; 2003). Em sade tem predominado a utilizao do conceito eqidade dentro desse sentido genrico (Starfield, 2001; Almeida, 2002).

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No entanto, vrios pensadores atribuem um outro significado mais especfico a esse conceito. Para Aristteles, a eqidade era uma virtude que permitiria adequar a generalidade das leis a situaes concretas. Serviria como que uma espcie de corretivo da lei (Aristteles 384-322 A.C.; 2004). Corresponderia justia aplicada no cotidiano pelos seres humanos reais, seria aquela racionalidade que permitiria adaptar um conhecimento ou um julgamento elaborado com base na tradio, ou em leis impessoais ou em outras experincias a uma situao diferente de todas aquelas previstas. A eqidade seria o exerccio vivo da justia; para ele, a nica forma de contar-se com uma justia realmente justa. Norberto Bobbio tambm valoriza a importncia de realizar-se uma adequao das normas genricas a cada contexto especfico. Para ele: Eqidade a adaptao de uma norma ao caso singular, que no permite uma perfeita equiparao aos casos previstos (Bobbio; 2000 p: 311). Para esse pensador, portanto, as normas, por sua origem genrica e por se referirem aos universais (conhecimentos ou valores), produziriam, com freqncia, injustia quando aplicadas literalmente aos casos especficos. A aplicao de normas genricas exigiria a prudncia e um julgamento especfico de sua justeza em cada situao singular. Nesse sentido, o autor comenta que a desigualdade de tratamento corresponde a um reconhecimento da desigualdade de situao (Bobbio, 2000 p: 312). No fundo, a eqidade tomada nessa acepo obriga a deduzir-se que a construo da justia e da igualdade implica no reconhecimento das diferenas e no tratamento dessas diferenas de forma distinta, ainda que sempre guardando uma referncia s normas genricas. Nesse entendimento, o conceito de eqidade tem uma forte dependncia de outros conceitos ou valores - no caso, a universalidade do conhecimento ou da lei, a integralidade de ofertas possveis - e guarda uma relao estreita com a subestimada e sempre adiada diretriz comunista de a cada um segundo sua necessidade. O pensamento marxista previa que, com o progresso social, o critrio de justia passaria da consigna de a cada um segundo seu trabalho para aquela outra acima citada, mais sofisticada e com maior sensibilidade que indicaria uma futura possibilidade de se organizar uma mquina social que distribusse

bens e servios conforme a necessidade de cada pessoa (Marx & Engels 1848; 2000). O sentido forte de eqidade exatamente esse a cada um segundo sua necessidade e vem sendo considerado um modo utpico para gerir a vida, particularmente depois da falncia global das experincias que se classificavam comunistas. Essa possibilidade passou a ser vista como alguma coisa a ser considerada somente em algum futuro paraso terrestre. A prtica desse conceito seria sempre algo para o futuro, um pouco como a distribuio de renda, sempre haveria argumentos racionais que justificariam o seu adiamento. Na realidade, a operacionalizao desse conceito exige tal grau de sofisticao e de delicadeza da poltica, da gesto e da prpria organizao social que em poucas situaes concretas foi possvel observar-se sua aplicao efetiva. Em geral, as variaes na aplicao de normas sociais, morais ou cientficas tm ocorrido muito mais em funo de atores sociais que acumulam poder do que de outros com carncias. A prtica da eqidade dependeria de um elevado grau de democracia, de distribuio das cotas de poder, do controle social do exerccio desse poder descentralizado de maneira a se evitar abusos e, paradoxalmente, tambm de um elevado grau de autonomia dos agentes sociais que praticam os julgamentos e instituem os tratamentos, sem o que no poderiam operar conforme cada situao singular. Observa-se, ento, que nessa segunda acepo o conceito de eqidade funciona em sistema de dependncia com aqueles conceitos que dizem respeito singularidade da existncia humana. Assim, ele influencia e influenciado pela concepo que reconhece cada pessoa como um cidado de direitos, ou ainda mais fortemente pela que identifica em cada pessoa um sujeito com grau relativo de liberdade e de autonomia. H uma correspondncia de orientao entre essa segunda concepo de eqidade e as noes de situao ou de conjuntura especficas caras fenomenologia e a outras correntes de pensamento. O manejo da eqidade nesta acepo implica, pois, na convivncia com a noo de sujeito e no reconhecimento da variedade das situaes existenciais e histricas. As pessoas e os fatos no seriam julgados apenas em si mesmos, mas tambm em funo do modo como foram produzidos. Poder-se-ia identificar atenuantes ou agravantes no julgamento conforme os antecedentes

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envolvidos. Atenas no deveria julgar igualmente como inimigos dois povos que se uniram para atacla, caso um deles tivesse sido obrigado a isso por estar dominado pelo outro atacante mais forte e que o conquistara previamente; esse um exemplo da aplicao desse critrio de eqidade poltica citado por antigos filsofos. Esta dependncia do modo como so produzidos os fenmenos complica bastante a definio de critrios avaliativos de eqidade. Uma poltica social seria eqitativa quando atendesse a que critrios? Essa no uma pergunta auto-evidente, conforme imaginam alguns analistas. O eqitativo deveria atender necessidades coletivas, e, portanto, genricas, ou a necessidades singulares, relativas a alguns sujeitos mais vulnerveis do que outros? Fez escola a concepo de que a busca da igualdade se conseguiria com medidas coletivas e a defesa da autonomia e liberdade com leis dirigidas ao indivduo. Ora, se tomarmos a noo de eqidade em seu duplo sentido, no sentido tradicional como igualdade, e na verso aristotlica que remete ao julgamento valorativo dos contextos singulares, embaralha-se esse suposto ordenamento, j que a construo da eqidade dependeria tanto de leis e de polticas voltadas para o coletivo, quanto da instituio de mecanismos singulares que permitisse regular e at mesmo alterar a aplicao dessas diretrizes coletivas aos casos particulares ou individuais. Quanto s necessidades, haveria de se refletir sobre o modo como foram construdas. Que foras sociais e que interesses influenciaram em sua constituio como necessidades sociais? No caso da sade, teriam a medicina e a clnica o monoplio para definir os critrios de julgamento daquilo que ou no prioritrio? Ou, conforme o previsto na Lei 8080 (Brasil b; 1990), a epidemiologia poderia com base em indicadores de morbidade e mortalidade e em clculos estatsticos definir prioridades na alocao de recursos? O que seria mais eqitativo, um plano habitacional ou assegurar tratamento para AIDS e cncer para uma populao de uma grande favela? Qual o papel poltico dos supostos beneficirios na eleio de prioridades e na definio de critrios distributivos de bens ou servios? A eqidade se mediria pelas necessidades humanas de cada pessoa ou pelo seu mrito: a cada um de acordo com seu mrito ou de acordo com sua vulnerabilidade ou risco?

A resposta a todas essas perguntas depende da utilizao combinada de outros critrios alm do de eqidade. Se a noo de eqidade vem ligada de direito universal, teremos um sentido para as respostas. Se essa noo de direito automtico sade, educao e a outras polticas de proteo social no aceita, os critrios para avaliar a eqidade sero outros. Nesse sentido, importante reconstituir a rede de relaes na qual estaria inscrito o termo eqidade. O sentido e o significado do termo eqidade se modificam conforme o sistema de valores, a concepo de organizao social e mesmo de desenvolvimento econmico e social a que cada discurso se refere. Assim, a resposta pergunta central desse debate o SUS estaria ou no produzindo eqidade? precisaria ser mais bem contextualizada; ou seja, necessrio sempre explicitar a que aspectos da eqidade o sistema estaria ou no atendendo. Com certeza, estar contemplando alguns aspectos melhor que outros, e ignorando algumas dimenses desse conceito em funo de sua organizao segundo interesses e segundo a correlao de foras interessadas em impedir esse ou aquele tipo de redistribuio de recursos. Essa concepo da eqidade como um julgamento e uma interveno situacional, ou seja, em acordo com a singularidade de cada caso, baseia-se no pressuposto de que no h estrutura, ou normas, ou sistema de leis ou de conhecimento perfeitos. No que fossem equivalentes todos, no. H critrios que permitem avaliar a potncia de eqidade, ou seja, a capacidade potencial para reconhecer diferenas e para proteger os mais fracos, os mais vulnerveis, contida em uma estrutura genrica ou em um conjunto de leis ou de programas, isto , naquilo que foi institucionalizado (Drachler; Crtes; Castro et al; 2003). No entanto, o que essa noo nos obriga a reconhecer que nenhum sistema teria uma capacidade absoluta e ubqua de, ao definir regras e valores gerais, contemplar a imensa variedade das situaes singulares.E que haveria ainda necessidade sempre de um espao de autonomia para que os operadores desses sistemas, em interao com os usurios, atenuassem ou at mesmo modificassem o previsto nas determinaes genricas. Seria como que um reconhecimento da necessidade de constiturem-se instituies mutantes, j que o exerccio cotidiano e sistemtico da busca de eqidade constituiria um acmulo

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emprico de evidncias sobre falhas existentes na norma geral e tambm forneceria indicaes de novos ordenamentos que permitissem um aperfeioamento dessas normas. Uma outra forma de institucionalizar regras coletivas sem impedir esse exerccio da eqidade em situaes distintas buscar, ao mesmo tempo, tanto a composio de regras genricas, quanto a preservao de certo grau de autonomia de julgamento e de ao para os operadores locais. Na rea da sade, alguns autores, particularmente a partir da dcada de 1990 do sculo XX, abraaram essa perspectiva ativa e, quem sabe, poder-se-ia dizer construtivista da eqidade em sade. Em realidade, procuraram apontar que a justia social no adviria somente da disponibilidade de bens ou servios, mas tambm da oportunidade de aceder-lhes e ainda da capacidade dos protagonistas de defenderem sua prpria vida. Witehead (1992) escreveu sobre eqidade enfatizando sua dependncia do desenvolvimento potencial das pessoas e da sociedade, objetivando eliminar desvantagens e diferenas negativas, criando-se assim justa oportunidade de acesso aos servios. O que diferenciaria essa viso da concepo liberal tradicional de igualdade baseada na igualdade de oportunidade? Talvez, ao se tomar como funo das polticas de proteo social a eliminao dessas desvantagens, estar-se-ia aproximando essa viso de eqidade daquela primeira, que pensa a igualdade assegurada pela justa organizao da sociedade, inclusive, mediante polticas de defesa ativa dos vulnerveis. Apesar de vrios pases capitalistas, o Brasil entre eles, haverem adotado polticas sociais compensatrias ou de redistribuio de renda, no se poderia equivaler essa concepo quela do liberalismo puro. No entanto, outros autores (Scorel; 2001), (Lucchese; 2003) e (Siqueira-Batista e Schramm; 2005) apoiaram-se em Amartya Sen e em seu conceito de igualdade complexa para tentar trazer para a sade conceitos que permitissem escapar a essa tradicional dicotomia entre pensar a igualdade e a justia como produto ora de uma ordem social genrica, ora da livre-iniciativa de indivduos isolados e descontextualizados. Esse pensador indiano sugere a utilizao dos conceitos de capacidade e de funcionamento para pensar a superao das iniqidades a partir do esforo e

da iniciativa tambm dos atingidos pela iniqidade, uma perspectiva ativa de interveno a partir tambm dos injustiados. Lucchese, em uma adaptao criativa, toma as noes de capacidade e de funcionamento para analisar a gesto pblica de sade no Brasil. Avalia a capacidade de governo dos entes federados subnacionais em decorrncia da descentralizao prevista na legislao sanitria brasileira. Ela conclui que essa maior governabilidade adquirida pelos estados e municpios vem ampliando o direito sade no Brasil, ainda que persistam importantes desigualdades regionais no tocante ao aceso e qualidade dos servios de sade, s condies de vida das populaes e ainda distribuio espacial de recursos humanos (Lucchese; 2003). Nesse mesmo perodo desenvolvi uma linha de pesquisa que buscava estratgias metodolgicas voltadas para ampliar a capacidade de anlise e de interveno de indivduos, grupos e organizaes nos processos de sade e doena. O conceito de capacidade dos sujeitos individuais ou coletivos foi desdobrado em capacidade de compreenso ou de interpretao de si mesmo e do contexto e em capacidade de agir sobre si mesmo e sobre esse contexto. O apoio paidia foi a metodologia construda para sustentar e estimular essa ampliao da capacidade de anlise e de interveno de sujeitos individuais ou coletivos, como a famlia, equipe, movimento social, organizao de representao, empresa pblica ou privada, objetivando a defesa do interesse prprio e da coletividade. O mtodo do apoio paidia busca ampliar a capacidade de esses sujeitos estabelecerem compromissos e contratos entre seus interesses singulares, os interesses de outros e a racionalidade das estruturas coletivas (leis, normas e valores) (Campos, 2000). Para todos esses autores, a eqidade depende bastante da capacidade da sociedade civil e de seus vrios agrupamentos de interagirem com o estado, com os governos e com outros poderes institucionais, para construrem contextos favorveis justia e democracia. Na realidade no se trataria de pensar uma oposio absoluta entre sistemas genricos de leis, de valores ou mesmo sociais, e a possibilidade de haver variao singular em seu funcionamento cotidiano. Tampouco haveria oposio absoluta entre estruturas que busquem assegurar direito e justia e outras voltadas para a ampliao da capacidade das pessoas de

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fazerem sua prpria defesa. Tratar-se-ia de compatibilizar essas duas perspectivas, uma com origem em escolas que valorizam o coletivo, como o foi o marxismo, e outra em correntes de corte liberal, que enfatizam a responsabilidade do indivduo sobre seu destino. Uma das marcas positivas dos pases de socialismo real foi ofertar redes, mais ou menos amplas, de servios voltados para a proteo s pessoas. O negativo foi que, simultaneamente, produziu-se um funcionamento social fechado e antidemocrtico, que reduzia a possibilidade e a capacidade de interveno dessas mesmas pessoas. Com isso, a sociedade civil, em todos esses pases, demonstrou-se incapaz de controlar abusos de poder e, em grande medida, compactuou com a degenerao burocrtica dos servios pblicos. Essa concepo integradora depende de reconhecer-se a importncia de um esforo sistemtico para o aperfeioamento permanente das pessoas e instituies, uma espcie de atualizao da velha consigna grega denominada Paidia. Alberto Pellegrini, em estudo recente, defende a tese (...) de que a informao e o conhecimento so bens pblicos essenciais e que as iniqidades de acesso a esses bens so importantes determinantes das iniqidades em sade. Para permitir essa socializao do saber ele recomenda fortalecimento do processo democrtico, multiplicao dos atores envolvidos com a elaborao e gesto das polticas de sade, bem como ampliao dos espaos e oportunidades de interao entre os sujeitos envolvidos com sade, no caso, pesquisadores, profissionais e usurios (Pellegrini; 2004). Trata-se de uma anlise relevante e que chama ateno para o fato de que a construo da eqidade depende de processos polticos e no apenas de controle avaliativo de recorte tecnocrtico; ou seja, necessrio cuidar da eqidade no somente mediante avaliaes ex post, mas tambm mediante intervenes a priori dos agentes sociais; e de que esses agentes sociais necessitam de processos amplos de educao, de informao e de interao para que logrem capacitar-se para o exerccio dessa espcie de regulao social - muito delicada para ficar a cargo somente dos polticos profissionais ou de especialistas tendentes a reproduzir lgicas corporativas. No entanto, depois do debacle do socialismo real e da crise de legitimidade dos estados de bem-estar social, talvez fosse importante, sem renunciar a essa busca de reformas que tornem as estruturas e polti-

cas mais justas, pensarse tambm no modo como esses sistemas poderiam permitir uma variao singular em seu funcionamento cotidiano. Exceo regra no em funo de interesses privados, mas de necessidades especficas de coletivos ou de pessoas mais vulnerveis a este ou quele risco. Essa concepo depende da conquista de um importante grau de autonomia para os sujeitos, sejam eles operadores dos sistemas ou usurios dependentes. No entanto, a autonomia, para que no se produza o caos ou uma competio selvagem, exige a contrapartida da auto-responsabilidade e do controle social. Nesse sentido, a eqidade diz respeito ao denominado efeito Paidia, ou seja, constituio de um esforo sistemtico para educar os sujeitos para um importante grau de autogoverno ou, melhor dizendo, de co-gesto dos sistemas e da vida como um todo. As pessoas no desenvolvem naturalmente capacidades de julgamento e de ao prtica que assegurem justia e eqidade. Esse conhecimento e essa habilidade teriam de ser desenvolvidos, e o desenvolvimento dessa virtude jamais se daria fora de seu prprio exerccio prtico. Alm disso, a busca da eqidade depende tambm de contextos democrticos, em que o poder de um contraposto ao poder de outros. O exerccio responsvel e solidrio da autonomia, ou seja, da capacidade de governo descentralizado, depende sempre de uma postura interna, de uma assuno pelo sujeito de valores e condutas que incluem o respeito ao outro e coletividade, mas seria ingnuo atribuir apenas a cada pessoa o controle de sua prpria autonomia. Tenderiam a multiplicarem-se os abusos; para evitar isso, importante o controle externo, tanto proveniente do respeito a normas genricas e aos contratos coletivos, quanto daquele exercido por outros pares em relao horizontal e tambm imbudos de certo grau de autonomia e, portanto, de autogoverno. Portanto, esse espao de autonomia indispensvel para o julgamento singular de situaes no poderia ser exercido de modo unilateral. A co-gesto seria um modo de funcionamento fundamental, tanto para o exerccio da poltica, como da gesto de organizaes e at mesmo para se lidar com as prticas cotidianas da vida. No bastaria, portanto, classificar a priori a prioridade ou a essencialidade desses ou daqueles tipos de necessidades, segundo critrios tcnicos,

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polticos ou morais. Seria importante manter a possibilidade de eleio de prioridades mesmo em ato, ou seja, quando a vida mesma se realiza em sua inteireza. Este o aspecto utpico da eqidade, j que remete constituio de uma grande maioria de pessoas propensas a respeitar-se e a respeitar o direito dos outros, evitando, ao mximo, o uso da violncia. A identificao da eqidade com noes genricas de justia ou de direito facilita sua compreenso, mas no necessariamente facilita sua aplicao social. Observa-se que esse dilema comum clnica e Sade Coletiva. Trata-se do paradoxo existente entre o conhecimento sobre o processo sade e doena e o tratamento especfico desses problemas. O conhecimento obrigatoriamente se constri como uma ontologia, como seres processuais genricos. J a sua aplicao em casos concretos - problemas coletivos ou individuais de sade - exige de cada operador uma capacidade criativa para, valendo-se desse conhecimento genrico, encontrar a justa medida para a variabilidade infinita dos problemas de sade encarnados em contextos e em pessoas singulares. O velho dilema entre o genrico abstrato a doena e a epidemia e os meios de interveno considerados adequados e o singular concreto, quando, em grande medida, cada caso um caso especfico e distinto dos demais, exigindo capacidade de improvisao e de criao.

Eqidade e Poltica Social: o caso do SUS

O Sistema nico de Sade filia-se tradio das polticas pblicas, e nesse sentido foi concebido como um sistema de proteo social. Uma rede de servios e um conjunto de normas destinados no apenas aos pobres, mas ao conjunto da sociedade, j que objetivava proteg-la de agravos sanitrios e garantir fatores de proteo a todos os cidados. interessante observar-se que tanto na Constituio Federal, Ttulo VIII da ordem social, seo II, da Sade de 1988, quanto na Lei Federal 8080 de 19 de setembro de 1990, no h referncia explcita ao termo eqidade. O artigo 196 da Constituio define: Sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal

e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao (Brasil - a; 1988). O termo eqidade aparece to somente como um dos objetivos da Seguridade Social e referindo-se justia tributria no momento da constituio dos fundos de arrecadao financeira eqidade na participao do custeio. Os conceitos que aparecem em destaque na constituio do SUS so o de acesso universal e igualitrio s aes e servios de sade. Ressalta-se que a sade considerada um direito universal e, ao mesmo tempo, um dever do Estado, que deveria assegur-la no somente mediante aes especficas do setor sade, mas tambm por meio de polticas sociais e econmicas que produzissem bem-estar. Ora, essa perspectiva oposta que vinha se desenvolvendo em organismos financeiros internacionais e mesmo entre grande parte da intelectualidade nativa a partir dos anos 80 do sculo XX. Em estudo sobre polticas de bem-estar e de proteo social no Brasil e na Amrica Latina, Pochmann demonstra que (...) o pequeno aparato social construdo a partir da dcada de trinta passou a ser fortemente questionado desde a crise dos anos oitenta (Pochmann; 2004). Essa corrente de pensamento constituiu um iderio poltico e cultural que ganhou grande expresso no final do sculo XX, contrapondo-se ao colapso do socialismo real e crise das polticas pblicas em pases capitalistas que as haviam adotado. Denominado de ajuste econmico ou neoliberalismo, esse discurso, entre outros aspectos, passou a esgrimir contra aquela concepo de poltica pblica expressa na criao do SUS, por exemplo. Desqualificava a pretenso de universalidade e de integralidade, quer em seu mrito no haveria sentido garantir servios a grupos que poderiam pag-lo - quer por sua suposta inviabilidade econmica. Seriam sistemas muito caros, que drenariam recursos importantes para o financiamento da rea produtiva e da infra-estrutura necessria ao desenvolvimento. Em contrapartida, recomendavam programas focais, dirigidos aos segmentos pobres (Almeida; 2002). Foi nesse contexto que o termo eqidade ganhou visibilidade poltica na Amrica Latina. Na realidade, essa corrente fez uma apropriao do conceito, reduzindo sua abrangncia e tratando de utiliz-lo apenas no sentido que lhes interessava, no caso, difundiram

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um pensamento que reduzia eqidade diminuio da pobreza. Nessa perspectiva que se passou a bombardear o SUS com a urgncia de realizarem-se avaliaes sistemticas, voltadas centralmente para verificar se o sistema era progressivo ou regressivo, ou se o sistema contribua de forma decisiva para a redistribuio de renda. Para essa concepo, as diretrizes da universalidade ou da integralidade do sistema seriam essencialmente equivocadas, conservadoras e, portanto, inquas, j que destinavam importantes recursos do Estado e da sociedade para pessoas que no estavam includas nas faixas de pobreza absoluta ou relativa. Alguns documentos chegaram a criticar os programas de AIDS e de Sade Mental brasileiros por assistirem todas as classes sociais, ou seja, por utilizar um critrio de incluso com base em outras categorias que no apenas a de pobreza (Rizzoto; 2001). Na realidade, os sistemas pblicos de sade operam com outras categorias classificatrias de prioridade para a ateno. No caso, opera-se com os conceitos de risco ou de vulnerabilidade, que inclui o social, ou econmico, mas se acrescentam riscos subjetivos e biolgicos. Todas as pessoas com a infeco pelo vrus da AIDS ou com cncer seriam prioritrias em relao a outros cidados considerados sadios. Entre eles, contudo, os com baixa vitalidade subjetiva ou com carncias culturais, econmicas, habitacionais etc. deveriam ser atendidos com projetos mais amplos. bvio que essa a doutrina dos sistemas pblicos, uma teoria que nem sempre, ou quase nunca, consegue ir completamente prtica. De qualquer modo, tomando-se um referencial tico, ou at mesmo mdico-sanitrio, tem pequena sustentao argumentativa qualquer poltica em sade que utilize somente, ou mesmo principalmente, critrios de renda para definir acesso, ainda que esta seja a realidade dominante e legal em todos os pases que ainda no adotaram leis como a do SUS. A experincia histrica tem demonstrado que h polticas e programas com efeitos mais imediatos e marcantes na distribuio de renda do que os sistemas pblicos de proteo social. Assim, a valorizao e defesa do valor de remunerao para o trabalho, a gerao de emprego e de postos de trabalho, salrio desemprego, aposentadoria, bolsas a setores carentes, reforma agrria etc. tm impacto direto na elimina-

o da misria. As polticas pblicas de sade, segurana, habitao e de educao no poderiam ter como principal critrio avaliativo seu impacto sobre a distribuio de renda, j que perseguem outros objetivos de interesse coletivo alm desse. Inmeros estudiosos brasileiros no se enquadraram nesse reducionismo ideolgico e trataram de avaliar o SUS segundo uma concepo mais ampla de eqidade. Vianna, Fausto e colaboradores realizaram extensas avaliaes tomando eqidade como justia quanto alocao de recursos, oferta e utilizao de servios conforme municpios e regies do pas. Para o perodo estudado encontraram que houve melhoria na distribuio de recursos e na oferta e utilizao de servios, ainda que em padres inferiores aos recomendados pelos organismos internacionais. Encontraram tambm diferenas no desempenho conforme se tratassem de municpios pequenos, mdios e grandes. Houve um crescimento importante do acesso ao atendimento bsico em cidades com Gesto Plena do Sistema, em quatro anos saltou-se de 0,28 a 1,4 consulta mdica/habitante/ano. Nota-se, contudo, que esse crescimento ocorreu principalmente em funo das cidades pequenas e mdias, havendo expanso muito discreta nos grandes centros urbanos. Esses autores tambm chamam ateno para o importante fato de que a Organizao Mundial de Sade (OMS) e a Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) contriburam para a valorizao do conceito de eqidade segundo uma abrangncia maior do que a defendida pela contra-reforma neoliberal. Particularmente graas estratgia denominada Sade para todos no ano 2000, houve uma ligao do conceito de eqidade ao de necessidade de sade, e no somente ao de pobreza, chegando-se a explicitar que o acesso a servios de sade e proteo sanitria deveria dar-se com independncia de raa, gnero, condies sociais, econmicas e culturais (Viana, Fausto et als. ; 2003). Travassos ampliou ainda mais o enfoque com que se pretendia avaliar a eqidade quando formulou a tese de que no se deveria avali-la somente com relao ao acesso, utilizao de servios e alocao de recursos, mas tambm considerando as desigualdades das condies de vida, que exporiam as pessoas de maneira diferente a fatores determinantes na produo de sade e doenas (Travassos; 1997). Organismos do prprio SUS vm desenvolvendo esforos sistemti-

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cos para incluir indicadores de eqidade entre os resultados levantados para orientar a gesto e a elaborao de polticas. Em 2002 foi publicado um estudo exploratrio que procurou identificar desigualdades nos riscos de adoecer e morrer, bem como na ateno sade (Duarte et al; 2002). O enfoque ainda de macro-regio geogrfica e encontraram-se disparidades importantes, com quadro desfavorvel para as regies nordeste e norte. No entanto, seria importante procederem estudos com essa metodologia considerando-se disparidades meso-regionais e mesmo aquelas internas ao prprio territrio de cada cidade brasileira. O Ministrio da Sade tem divulgado balanos sobre situao de sade, demonstrando resultados positivos no controle da mortalidade infantil, ainda que j se demonstrasse uma tendncia queda antes da instalao do SUS; houve tambm melhora na esperana de vida dos brasileiros e no controle e erradicao de epidemias e endemias (Brasil c; 2004). Estudos indicam a persistncia de desigualdades e a emergncia de disparidades antes encobertas ou inexistentes. O controle da epidemia de AIDS tem sido mais eficaz entre a populao branca do que entre os negros; o mesmo ocorre quando o critrio gnero: a epidemia tem uma taxa de crescimento menor entre homens do que entre mulheres (IBGE; 2005). H ainda heterogeneidade na utilizao do SUS, visto que dados recentes indicam que, quanto maior a escolaridade, menor a utilizao do SUS. Os servios bsicos, em franca expanso nos ltimos 15 anos, bem como os de mdia complexidade, so mais procurados pela populao de baixa renda. J os servios de alta complexidade tm sido utilizados por extratos sociais diversificados, em uma proporo semelhante quela encontrada na populao em geral (IPEA; 2005). Valeria lembrar que o tema da eqidade em sade est tambm ligado qualidade dos servios, ou seja, sua eficcia, sua capacidade de resolver problemas de sade. Ainda que haja ocorrido ampliao do acesso em ateno bsica, boa parte dessa expanso vem ocorrendo graas a mquinas de produzir consulta mdica e exames de laboratrio sem grande preocupao com eficcia da ateno - como acontece freqentemente com os denominados Pronto-atendimentos -, essa inveno do populismo brasileiro para ampliar, de maneira demaggica, o acesso de populaes pobres dos grandes centros urbanos. A anlise do

modelo de ateno e de seus resultados, portanto, faz parte da discusso sobre eqidade. Em Sade Mental, por exemplo, haveria sentido ampliar acesso de pessoas portadoras de distrbios mentais graves somente internao hospitalar sem a garantia de uma rede de servios alternativos, como os Centros de Apoio Psicossocial (CAPS), residncias teraputicas etc.? Como analisou Lucchesi (2003), boa parte da ineficcia e iniqidade do SUS advm de problemas da insuficincia de financiamento e do padro inadequado de gesto. A capacidade de governo e a eficcia do controle social sobre o sistema no so homogneas no Brasil, criando-se uma situao paradoxal em que cidades com mais recursos, por atraso poltico e baixa capacidade de governo, tm indicadores piores do que outras situadas em regies com menor desenvolvimento econmico. Alm disso, h o crime, desgoverno, utilizao de servios de sade com fins eleitorais, priorizao da lgica privada sobre o interesse sanitrio e corrupo, hbitos to freqentes na gesto do estado brasileiro! Enfim, de qualquer modo, procedendo-se a uma reviso de estudos realizados durante os ltimos dez anos, no se encontram evidncias suficientes que apiem a necessidade de um contra-reforma no SUS. No h evidncias suficientes que deponham contra as diretrizes da universalidade, da integralidade, da gesto participativa, da hierarquizao e da gesto descentralizada do sistema. O que h o esgrimir poltico e cultural de valores e projetos distintos. O que h so evidncias de que o SUS uma reforma incompleta. Falta avanar no amadurecimento da sociedade civil seria como se a legislao do SUS fosse mais generosa do que o Brasil real; em conseqncia, percebe-se dificuldade em garantir seu aperfeioamento e funcionamento regular. Faltam aes sistemticas que dem desdobramento conseqente ao modelo de ateno decorrente da escolha por um sistema pblico de sade. O SUS herdeiro da tradio originria no relatrio Dawson, texto fundador de um modelo de gesto e de ateno para as polticas pblicas de sade. Aprofundar essa reforma sanitria poderia transformar em realidade a potncia ainda no desabrochada do sistema. A reforma da reforma do SUS no deveria, portanto, atentar contra suas diretrizes fundamentais, mas assegurar continuidade lenta e difcil transio iniciada nos anos 1980. Transio de um

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modelo e de um paradigma, centrados na biomedicina e no mercado, para um outro que estenda a ateno primria de qualidade a pelo menos 80% dos brasileiros, e que organize de fato um sistema regionalizado e hierarquizado capaz de racionalizar o acesso aos servios hospitalares e especializados. E, sobretudo, que d prosseguimento reforma democrtica do estado que tem sido o SUS, ampliando as possibilidades de co-gesto do sistema, e que assegure fontes de financiamento suficientes e estveis. Resta a pergunta: O SUS estaria produzindo eqidade? A resposta mais correta sim e no. Sim, quando amplia o acesso de milhes ateno bsica, amplia a cobertura vacinal, aumenta a proporo de brasileiros com possibilidade de tratar-se de AIDS, cncer, sade mental etc.. No, quando ainda persistem diferenas de acesso em funo de critrios que no os sanitrios, mas em razo de obstculos decorrentes da poltica e da gesto do sistema. A busca da eqidade dever ser permanente, considerando sempre as mltiplas dimenses do conceito. Um trabalho permanente de engenharia poltica, da arte da gesto e de sabedoria sanitria. Um projeto somente sustentvel em um contexto scio-histrico em que a vida das pessoas seja o bem mais valioso, entre todos. Um projeto a ser sustentado para alm das evidncias concretas de cada poca, um projeto enganchado na teimosia, bem humana, de que a vida pode sempre melhorar, ainda que nem sempre isso seja uma evidncia palpvel.

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Recebido em: 03/02/2006 Aprovado em: 07/03/2006

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