Drenagem torcica

. A colocao de um dreno torcico um procedimento corrente que pode ser realizado com segurana numa Unidade de Cuidados Intensivos. . Utiliza-se geralmente para aspirar ar ou lquido da cavidade pleural, mas tambm pode ser til para introduzir substncias esclerosantes, prevenindo a reacumulao de lquido nosderrames recorrentes ou a recidiva de um pneumotrax. . Tambm se utilizam cateteres pleurais de pequeno calibre para introduzir na cavidade pleural agentes anestsicos e reduzir a necessidade de analgesia sistmica aps toracotomia. Algumas indicaes para colocao de drenagem torcica Pneumotrax Primrio ou espontneo Secundrio DPOC Pneumonia Abcesso/Empiema Neoplasia Iatrognico Colocao de cateter central Bipsia pulmonar/pleural Ventilao mecnica Hemotrax Traumtico Ferida penetrante Ferida no penetrante Bipsia pulmonar/pleural No traumtico Enfarte pulmonar/embolia Abcesso Empiema Pneumonia Abcesso Ps toracotomia Derrame pleural recorrente

Neoplsico Cardaco Para escleroterapia Quilotrax Cirurgia torcica Neoplasia Colocao de linha venosa central Hiperextenso sbita do pescoo Vmito ou tosse violentos Outras indicaes Anestesia Quimioterapia Malformao artrio-venosa Neoplasia Coagulopatia Pneumotrax . Por definio, existe pneumotrax quando h acumulao de ar na cavidade pleural,eliminando a presso negativa normal e fazendo com que o pulmo perca contacto com a parede torcica e colapse. . Um pneumotrax pequeno em pulmes sem leso parenquimatosa pode ser reabsorvido pela circulao pleural e permitir que o pulmo volte a expandir. . Se h leso parenquimatosa ou o pneumotrax tem dimenses apreciveis e causa dificuldade respiratria, deve ser evacuado por aspirao ou drenagem torcica. . O pneumotrax espontneo, embora seja uma situao relativamente comum, raramente leva a internamento em Cuidados Intensivos a no ser que surja uma complicao. . Um pneumotrax iatrognico, pelo nmero de procedimentos realizados numa UCI, uma situao frequente e que, pelo menos em doentes submetidos a ventilao mecnica, quase sempre obriga a drenagem torcica. Para alm da colocao de linhas centrais e ventilao mecnica, outras causas de pneumotrax iatrognico so a toracocentese, reanimao crdiorespiratria, entubao endotraqueal, colocao de sondas naso-gstricas, broncoscopia e bipsia pleural. . Um pneumotrax sob tenso uma situao urgente que causa

compromisso hemodinmico grave. Ocorre sobretudo em doentes ventilados e com Peep e o ar no espao pleural aumenta em cada ciclo respiratrio, aumentando a presso e levando a desvio do mediastino de forma a que diminui o retorno venoso e o dbito cardaco. . Clinicamente h desvio da traqueia para o lado oposto, ausncia de movimentos respiratrios e murmrio vesicular no lado afectado, aumento da sonoridade percusso, distenso jugular, hipotenso, taquicrdia, hipoxmia. . urgente a colocao de um dreno torcico e, enquanto se prepara o material para a drenagem, deve colocar-se uma agulha n 14 ou 16 no 2 espao intercostal anterior, na linha mdio-clavicular, o que vai permitir aliviar a presso intra-pleural e evitar maior compromisso hemodinmico. Hemotrax . Hemotrax a acumulao no espao pleural de lquido com um hematcrito de pelo menos 50% do hematcrito do doente. . O hemotrax espontneo, no traumtico raro. Pode estar associado a um pneumotrax espontneo, a malformao artrio-venosa ou alteraes graves da coagulao. . O hemotrax traumtico muito mais comum e pode ser uma situao de extrema urgncia. Mais importante que drenar o hemotrax, pode ser a estabilizao hemodinmica do doente e a administrao de volume. . Se o hemotrax de grandes dimenses (opacificao de todo um hemitrax), est contraindicada a colocao de um dreno fora do bloco operatrio e o mais correcto ser proceder a uma toracotomia para controlar a causa da hemorragia. Trauma . Um doente politraumatizado com leso torcica, dificuldade respiratria e enfisema

subcutneo tem quase seguramente indicao para drenagem torcica urgente mesmo sem outra avaliao prvia. . No entanto deve dar-se prioridade tentativa de estabilizao hemodinmica e respiratria e devem obter-se RX que confirmem a indicao para drenagem. . Um hemotrax macio (opacificao de todo um hemitrax) pode estar a tamponar a fonte de hemorragia e s deve ser drenado depois de estabilizar o doente ou com o apoio de um cirurgio capaz de realizar uma toracotomia de urgncia. Empiema . Empiema uma coleco de lquido infectado, purulento no espao pleural. Est normalmente associado a uma pneumonia necrosante, um abcesso pulmonar ou a uma infeco pleural ps toracotomia. Pode tambm ser secundrio a uma ferida penetrante do trax ou ruptura do esfago. essencial uma toracocentese para fazer o diagnstico de empiema, que obriga sempre colocao de um dreno torcico. . Se o lquido aspirado no for claramente purulento, um empiema definido por uma glicose <> 1000 IU/ L. . Um empiema est frequentemente septado e pode ser necessrio definir, por ecografia ou TAC a sua localizao exacta. . Um empiema que no resolve completamente com drenagem adequada e antibioterapia, pode necessitar pleuroscopia, tratamento cirrgico ou descorticao. Derrame pleural . Tm indicao para drenagem os derrames pleurais de grandes dimenses que causam dispneia ou dificultam o desmame de ventilao mecnica. . Os derrames volumosos devem ser drenados devagar (no mais que 1000 ml em 30), para evitar alteraes de reexpanso (edema pulmonar) no pulmo colapsado.

. Se h recorrncia do derrame com necessidade de drenagens repetidas (ex.: derrames neoplsicos), pode haver indicao para colocao de um dreno torcico com o objectivo de conseguir uma pleurodese. Faz-se a injeco de um agente esclerosante (ex.: tetraciclina), normalmente precedido da introduo de um anestsico (lidocana ou bupivacana). Quilotrax . uma situao rara, normalmente secundria a leso cirrgica, trauma, invaso neoplsica ou puno inadvertida do canal torcico por tentativa de canalizao da veia subclvia esquerda. . Se tem dimenses apreciveis, tem indicao para drenagem torcica numa tentativa de tratamento conservador. Cerca de 50% dos casos acabam por necessitar tratamento cirrgico. Escleroterapia . Consiste na introduo no espao pleural, atravs do dreno que serviu para drenagem completa do derrame que pretendemos tratar, de uma substncia esclerosante que, levando aderncia dos folhetos parietal e visceral (pleurodese), evite a recorrncia do derrame. . H vrias substncias utilizadas para pleurodese qumica, mas os melhores resultados parecem ser com a tetraciclina. Contra-indicaes . No h contra-indicaes absolutas para a colocao de uma drenagem torcica, mas algumas contra-indicaes relativas e algumas situaes em que devem ter-se alguns cuidados. . Se h alteraes importantes da coagulao (aumento do TP, TTP ou trombocitopnia), estas devem ser corrigidas antes do procedimento. . Numa situao de emergncia, deve pelo menos administrar-se plasma fresco congelado ou concentrado plaquetrio durante a colocao da drenagem. . Em doentes com enfisema, pode, no RX de trax, confundir-se uma grande bolha de enfisema com um pneumotrax. A colocao de um dreno no tem qualquer indicao nesta situao e uma agresso desnecessria para o doente. . Uma atelectasia importante com derrame pleural considervel pode

ser consequncia de ocluso de um brnquio lobar. No RX trax h derrame pleural unilateral sem desvio do mediastino. Nestas situaes, a drenagem rpida do derrame sem resoluo prvia da obstruo, pode levar a desvio do mediastino com compromisso hemodinmico. . Nos doentes com toracotomia prvia, a insero de um dreno intercostal deve ser feita com particular cuidado pela provvel existncia de aderncias pleurais ou elevao do diafragma. . Um hemotrax macio pode ser contra-indicao para colocao de uma drenagem torcica fora do bloco operatrio. O sangue acumulado pode estar a tamponar a origem da hemorragia e a insero de um dreno pode precipitar uma hemorragia difcil de controlar. Nestas situaes mais seguro ter o apoio de um cirurgio capaz de fazer uma toracotomia de urgncia se necessrio. rocedimento . Como em todos os procedimentos, devem sempre analisar-se os riscos e benefcios da colocao de um dreno torcico. Num pequeno pneumotrax aps colocao de um cateter venoso central, a colocao de um dreno depender do compromisso respiratrio e hemodinmico do doente, enquanto que num grande traumatizado com pneumotrax quase obrigatria a colocao urgente de uma drenagem.
Sistema de drenagem . Antes de colocar o dreno, devemos preparar o sistema de drenagem. Deve ser sempre um sistema fechado, os tubos devem ter calibre suficiente para drenar qualquer espcie de fluido e devem adaptar perfeitamente para que no haja qualquer entrada de ar. . O sistema mnimo de drenagem torcica inclui pelo menos um frasco com um nvel de gua onde mergulha a extenso do dreno torcico e uma abertura para o exterior ou para um sistema de aspirao contnua de baixa presso. . O sistema desejvel de drenagem compe-se de 3 frascos em sequncia: o primeiro para drenar o contedo pleural, o segundo com um nvel de gua que previne o retorno de ar para a pleura durante a fase inspiratria de presso negativa e o terceiro com um nvel de gua proporcional presso de aspirao que pretendemos. H sistemas completos de 3 frascos comercializados numa nica pea de plstico, muito seguros, cmodos e

fceis de transportar. cnica cirrgica . Sempre que possvel deve fazer-se pr-medicao com um analgsico e um sedativo depois de explicar ao doente o procedimento a realizar. - Local de insero 1. Ar livre - o dreno inserido no 4 ou 5 espao intercostal, na linha axilar anterior. Esta inciso evita estruturas vitais e no implica a penetrao dos msculos peitorais que pode ser dolorosa, difcil e inesttica. Local de insero de um dreno torcico para drenagem de ar ou lquido livres 2. Lquido livre o dreno deve ser inserido na linha axilar anterior, abaixo do nvel do lquido o que pode ser determinado pela clnica, RX trax ou, com mais preciso, por ecografia. 3. Ar ou lquido septados o dreno tem de ser colocado no local da coleco pleural. Pode ter de ser num espao intercostal posterior e pode necessitar do apoio de cirurgia. - Posio do doente Como os drenos intercostais so quase invariavelmente colocados na linha axilar anterior,o doente deve estar posicionado em decbito dorsal, com o hemitrax a drenarligeiramente elevado com uma almofada, e o membro superior flectido sob a cabea e preso para que mantenha sempre a mesma posio. Manuteno . A drenagem torcica deve ligar-se a um sistema de aspirao de baixa presso para evacuar eficazmente a cavidade pleural e promover a aderncia de ambos os folhetos pleurais. . A presso utilizada de cerca de 10 a 20 cm de gua. . Como com qualquer outro dreno ou procedimento invasivo, a drenagem s deve permanecer o tempo suficiente para drenar todo o ar ou lquido existente na cavidade pleural. . Num pneumotrax mantem-se o dreno enquanto houver sada de ar e at controlo radiolgico que confirme a reexpanso do pulmo. Se a tosse forada no provoca qualquer sada de ar, pode manter-se aspirao durante mais 12 a 24 horas e retirar a drenagem. . Num derrame pleural ou hemotrax, retira-se normalmente o dreno quando o volume drenado inferior a 100 ml/24 horas. . No caso de um empiema, deve obter-se completa resoluo, radiolgica e clnica, do processo infeccioso. . Apesar de uma drenagem eficaz, o contedo da cavidade pleural pode organizar-se ou septar e justificar a realizao de uma pleuroscopia, drenagem cirrgica ou descorticao. A TAC torcica e a Ecografia so, nestes casos, de extrema utilidade para um diagnstico correcto.