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Marchesan I.Q. Atuao Fonoaudiolgica nas Funes Orofaciais: Desenvolvimento, Avaliao e Tratamento. In: Andrade C.R.F. ; Marcondes E.

. Fonoaudiologia em Pediatria. So Paulo. Sarvier. 2003. p. 3-22

ATUAO FONOAUDIOLGICA NAS FUNES OROFACIAS: Desenvolvimento, avaliao e tratamento Dra. Irene Queiroz Marchesan
Diretora do CEFAC Centro de Especializao em Fonoaudiologia Clnica Titulao: Doutor em Educao pela UNICAMP Universidade de Campinas Endereo: Rua Cayowa, 664 CEP 05018-000 So Paulo SP Brasil. Telefone: 55- 11 36751677 E-mail: irene@cefac.br www.cefac.br

As funes orofaciais que, tradicionalmente, interessam ao fonoaudilogo so a suco, mastigao, deglutio e respirao. Com exceo da mastigao, estas funes esto presentes desde o nascimento se desenvolvendo e modificando a partir do crescimento e desenvolvimento craniofacial.

DESENVOLVIMENTO
Ao nascer o beb normal apresenta reflexos e, a partir do exame destes reflexos, j poderemos ter uma idia da maturidade e integridade do sistema nervoso do beb. Os reflexos so importantes, pois muitos deles vo nos dizer sobre o futuro do desenvolvimento da alimentao. Os reflexos mais comumente avaliados e relacionados alimentao so o de suco, deglutio, mordida e vmito. O reflexo de suco pode ser eliciado pelo toque do dedo ou do bico da mamadeira na regio da boca, tendo como resposta a suco. controlado pelo V e VII par enceflico e desaparece como reflexo entre o 6 e 12 ms de vida. Ele importante porque vai auxiliar na amamentao do beb. Para SINGH e KENT (2000), durante a suco o corpo da lngua sobe e desce pela atividade de seus msculos. Os autores diferenciam a suco que ocorre nos primeiros meses de vida dizendo que nesta fase podemos notar movimentos pronunciados tambm do dorso da lngua.

O reflexo de deglutio controlado pelos pares enceflicos, V, VII, IX, X e XII desencadeado pela saliva ou comida na faringe promovendo a deglutio. Quatro pares V, VII, IX e X trazem informaes aferentes de gosto e sensao geral e cinco pares V, VII, IX, X e XII so responsveis pelo controle eferente dos dois primeiros estgios da deglutio. Apesar da deglutio ser um processo contnuo, podemos dividi-la em fases para ser melhor estudada e compreendida. As fases so tradicionalmente conhecidas como oral, farngea e esofgica. O fonoaudilogo trabalha basicamente com a fase oral que consciente e voluntria. Ao trabalhar na fase oral, organiza-se melhor a fase farngea. Podemos, portanto, dizer que, apesar da segunda fase da deglutio ser involuntria, possvel melhor-la a partir do trabalho realizado com a fase oral. A terceira fase, esofgica, totalmente involuntria e inconsciente. A fase oral tambm tem sido dividida em fase preparatria e oral propriamente dita (MARCHESAN, 1999). A fase preparatria, como o prprio nome diz, prepara e posiciona o bolo que vai ser posteriormente enviado para a faringe. Nesta fase, quando h necessidade de mastigao, o alimento ser dividido em partes menores pela ao dos dentes sobre ele at que se transforme em um bolo homogneo para, em seguida, ser posicionado sobre o dorso da lngua e levado para trs. Segundo COSTA (1998), durante a primeira fase da deglutio ocorrem quatro processos: prepara-se o alimento, qualifica-se, em seguida ocorre a organizao e somente aps estas trs etapas que ocorre a ejeo do bolo da cavidade oral para a faringe. O controle da deglutio se d por interao do contedo a ser deglutido com os receptores orais. J que possvel dividir a fase oral da deglutio detalhadamente, o fonoaudilogo precisa conhecer muito bem este processo, pois somente a partir deste conhecimento pormenorizado que poder mudar o padro encontrado.

Para que a mastigao ocorra de forma completa e correta necessrio que os dentes tenham erupcionado por completo. Os dentes decduos comeam a erupcionar por volta dos 6 meses. Em torno dos 24 meses a criana j apresenta 20 dentes sendo 5 em cada hemi-arcada. Fazem parte da dentio de leite: incisivos centrais e laterais, caninos, primeiros molares e segundos molares. A dentio de leite apresenta caractersticas diferentes da dentio definitiva, como por exemplo, cor e inclinao dos dentes. Esta primeira dentio ficar estvel at em torno dos 5 anos de idade quando a troca dos dentes

decduos pelos definitivos se inicia. O trmino do nascimento dos dentes definitivos diferente para homens e mulheres mas em torno dos 16 anos j podemos considerar que a dentio est completa. Na dentio definitiva, composta por 28 peas dentrias, alm dos dentes citados anteriormente, ocorrem a erupo dos primeiros e segundos pr molares. Os terceiros molares permanentes costumam erupcionar por volta dos 20 anos de idade ficando, ento, a dentio completa com 32 dentes. A mastigao tambm dividida em fases. A primeira fase chama-se inciso e realizada pelos dentes de corte, ou seja, com os incisivos e caninos. Aps esta primeira etapa os dentes posteriores iniciam a triturao e pulverizao do alimento transformando as partculas maiores em um bolo uniforme e umedecido pela ao da saliva, facilitando processo da deglutio. Os movimentos da mandbula, durante a mastigao, devem ser rotatrios sem esforo e regulares. A articulao temporomandibular desempenha um importante papel neste processo, pois a partir da biomecnica desta articulao que so possveis os movimentos mandibulares. A correta quantidade de produo de saliva tambm fundamental durante a mastigao. Os diferentes tipos de ocluso e mordida, alm da tipologia facial, causam diferentes padres de mastigao. Como dissemos anteriormente, a funo de mastigar aprendida e depende dos estmulos oferecidos para a criana. Alimentos de maior consistncia permitem um maior exerccio do aparelho mastigatrio enquanto que dietas mais pastosas requerem menor esforo muscular, menor desgaste dentrio e so possveis coadjuvantes de ms ocluses.

A funo respiratria se torna inadequada quando deixa de ser realizada pelo nariz, e a boca passa a ser a via mais comum de passagem do ar. Isto pode ocorrer basicamente por duas razes: causas mecnicas ou causas fisiolgicas. Os problemas mecnicos, como por exemplo aumento das tonsilas palatinas ou farngea, e as alteraes oclusais que impedem o selamento do lbio so tratados por mdicos ou ortodontistas. Os problemas respiratrios de causa fisiolgica, como por exemplo as rinites ou sinusites, so tratados pelos mdicos. De maneira geral, o dentista em associao com o mdico podem restabelecer a respirao nasal ao eliminarem as causas mecnicas ou fisiolgicas que impedem a passagem do ar ou o selamento dos lbios. O fonoaudilogo tem participado

ativamente da equipe ajudando os respiradores orais que j no apresentam causas orgnicas detectveis, mas que ainda mantm o hbito de respirarem pela boca.

TRATAMENTO
Para que a terapia fonoaudiolgica das funes orofaciais seja eficaz muitos fatores esto envolvidos. O primeiro fator, sem sombra de dvida, o conhecimento detalhado da funo que se pretende organizar. O desenvolvimento das funes relatadas acima tem caractersticas especficas nas diferentes idades, nas diferentes doenas e nas diferentes tipologias faciais. No possvel, por exemplo, comparar a mastigao de um indivduo face curta com a mastigao de um face longa, como tambm de um idoso com a de uma criana. Desta forma, para podermos desempenhar bem o papel de reabilitador, ou mesmo para facilitarmos o desenvolvimento de uma funo orofacial, preciso um conhecimento anatomo-fisiolgico das estruturas que participam da funo que se pretenda trabalhar, assim como conhecer o desenvolvimento desta funo. Habilitar ou reabilitar funes em crianas com paralisia cerebral muito diferente do que fazer o mesmo em crianas com doenas neurolgicas evolutivas ou ainda em crianas que sofreram traumas enceflicos. Apesar de todas estas crianas terem, como base do distrbio das funes orofaciais, a alterao neurolgica, a terapia ser diferente dependendo da causa ou do estgio em que o indivduo se encontra. Podemos imaginar, ento, que as mesmas funes sendo reabilitadas em outras crianas que apresentam como causa das alteraes orofaciais problemas mecnicos, como aumento das tonsilas, cncer de cabea e pescoo, ms ocluses ou fissuras palatinas, onde o desenvolvimento neurolgico normal, no podero ter um programa de terapia igual s anteriores, cujas funes esto alteradas por causas neurolgicas.

O segundo fator para a efetividade da terapia o diagnstico fonoaudiolgico. Neste diagnstico pretende-se saber a causa do problema, se esta causa ainda est presente ou no, se a queixa no uma conseqncia de uma outra causa, fatores mantenedores do

problema, possibilidades de melhora ou de cura, e tempo de terapia. Para que o diagnstico seja efetivo necessrio que a histria da criana e da alterao encontrada seja levantada de forma pormenorizada. Aps este levantamento da histria clnica passamos para o exame propriamente dito realizando testes especficos que, em conjunto com a histria, podero apontar para possveis hipteses e caminhos de terapia. Portanto, somente a partir de uma avaliao precisa que poderemos levantar o diagnstico fonoaudiolgico e tambm traar o percurso da terapia. Para exemplificar melhor estes dois primeiros itens vamos relatar o caso de uma criana de 9 anos que chegou com a queixa de baba e veio encaminhada pelo pediatra. J ao iniciarmos a anamnese com a criana, pudemos perceber que havia uma quantidade aparentemente excessiva de saliva acumulada na cavidade oral. Durante a fala se via mais intensamente este acmulo nos vestbulos e nas comissuras dos lbios. A me, durante esta primeira conversa, j apontou o problema solicitando, por diversas vezes, que a criana engolisse a saliva acumulada para evitar que a expelisse durante a fala. Com o levantamento da histria clnica soubemos que este problema havia sido percebido por volta dos 6 anos de idade e se acentuou durante o crescimento. No existiam dados na histria pregressa que indicassem problemas de ordem neurolgica ou mesmo dados que indicassem rebaixamento de tnus por hbitos deletrios ou mesmo alimentao inadequada. Ao exame fsico pudemos constatar presena de Classe II de Angle com possvel alterao esqueltica (distocluso) por hipodesenvolvimento mandibular. Observamos tambm grande inclinao vestibularizada da bateria anterior o que dificultava ainda mais o selamento dos lbios. A alterao oclusal explicava a manuteno da boca aberta mas, embora contribua, no explica a causa do acmulo de saliva intra-oral. Constatamos diminuio do tnus das estruturas orais que em parte explicada pela manuteno da boca aberta. O fato da criana acumular saliva deglutindo um menor nmero de vezes nos leva a supor que possivelmente existe uma alterao da propriocepo. Sabemos que a m ocluso com permanncia da boca aberta corrobora para um menor nmero de degluties, pois o esforo muscular para deglutir aumenta quando a boca est permanentemente aberta. No encontrando a resposta precisa nos primeiros dados coletados, voltamos para a histria clnica tentando obter maiores informaes que justificassem o excesso de saliva. Como o problema havia iniciado por volta dos 6 anos

procuramos obter dados que justificassem o quadro encontrado. Perguntando mais sobre o que havia ocorrido na vida da criana nesta poca, soubemos que a criana ao nadar havia cado e batido com os dentes anteriores na borda da piscina. Apesar de no haver fratura, a dor foi intensa levando a criana a no morder mais com os dentes anteriores. Tambm passou a permanecer a maior parte do tempo com os lbios entreabertos para no haver contato dos mesmos com outras estruturas, evitando, desta maneira, a dor. Provavelmente, o nmero de degluties tambm diminuiu na poca, pois quando deglutimos o contato dos dentes com outras estruturas existe e isto, no caso desta criana, provocaria a dor. Apesar deste fato ter ocorrido trs anos antes, e a dor no mais existir, o hbito permaneceu, sendo agravado pelo aumento da Classe II que tambm foi se agravando pela boca permanentemente aberta. Este um dos clssicos casos onde a hereditariedade da Classe II acentuada pela funo inadequada. Hipoteticamente, quanto menos ele deglutiu corretamente mais o desuso da musculatura levou a um tnus diminudo, aumentando tambm a dificuldade de percepo da saliva na cavidade intra-oral. Este dado agravado pela anatomia, levou ao quadro descrito na queixa. Usando um cronmetro em uma situao livre contamos o nmero de vezes que a criana deglutia por minuto. O resultado foi de, em mdia, uma deglutio a cada dois minutos, tempo bastante aumentado em relao mdia considerada normal, duas vezes por minuto (DOUGLAS, 1988). Na minha prtica clnica, tenho observado que a mdia de deglutio de saliva para crianas, durante leitura silenciosa, de trs degluties para cada dois minutos. Observamos, tambm, que a forma de deglutir era totalmente compatvel com a hiptese levantada pois, alm da dificuldade anatmica para selar os lbios durante a deglutio, a criana evitava o contato dos dentes superiores com o lbio inferior durante o ato de deglutir posicionando este lbio atrs dos dentes superiores. Neste caso, foi fundamental uma avaliao ortodntica que confirmou nossas suspeitas de Classe II esqueletal por deficincia de mandbula e tambm por projeo discreta da maxila que estava atresiada no sentido transversal. No nosso exame clnico das praxias orais observamos uma diminuio na preciso dos movimentos solicitados. Constatamos ainda que havia dificuldade de percepo de presena e ausncia de saliva na cavidade oral sendo que a mesma era percebida somente quando havia uma quantidade exagerada j depositada nas comissuras dos lbios. Somente neste momento o ato da

deglutio era eliciado reflexamente. Realizamos exame de eletromiografia de superfcie para constatarmos se a fora muscular do msculo masster estava diminuda, se era simtrica e se havia possibilidade de manuteno de fora. Os resultados deste exame mostraram: diminuio, assimetria e dificuldade de manuteno da fora dos msculos massteres. Devido a alterao oclusal, a proposta de terapia foi de favorecer melhores movimentos isolados, aumentar a fora muscular, melhorar a propriocepo e alterar o padro de deglutio criando uma nova adaptao mais favorvel do que a anterior. Como no seria possvel corrigir a deglutio e nem a postura dos lbios, at que o tratamento ortodntico melhorasse a forma, nos concentramos em diminuir a quantidade de saliva aumentando o nmero de degluties atravs da melhoria do tnus e da propriocepo. O trabalho foi dimensionado para quatro meses com reavaliao no final dos dois primeiros meses de terapia. Foi realizado concomitantemente trabalho de conscientizao sobre as alteraes encontradas e tambm sobre as possibilidades de melhora. Em um outro exemplo onde a queixa era a mesma, baba, os procedimentos foram totalmente diferentes do caso anterior, pois as causas do sintoma, baba, eram diferentes. A segunda criana tinha 8 anos e aos 5 caiu em uma piscina. A seqela foi paralisia cerebral ps afogamento. O controle da baba nestes casos mais difcil uma vez que a parte motora funciona com dficit por causa da leso neurolgica. Estes exemplos demonstram quanto importante o diagnstico fonoaudiolgico, pois ser apenas desta maneira que poderemos saber quais procedimentos sero utilizados frente a uma mesma queixa (sintoma aparente) porm vindos de diferentes causas.

O terceiro fator que poderamos levantar como termmetro do sucesso da terapia poderia ser o conhecimento que o terapeuta tem do assunto. Muitos terapeutas acham que sabem trabalhar com as funes orofaciais em qualquer paciente pois acreditam que reabilitar as funes de sugar, deglutir, mastigar e respirar simples e igual para todas as doenas e idades cronolgicas. Uma dificuldade para se alimentar pode ter diferentes causas e a gravidade do problema, alm da causa, vai interferir na nossa conduta teraputica. Os distrbios da deglutio no perodo neonatal podem ser resultantes diretos de uma injria ou ocorrer

como problema associado, secundrio injria ou ainda fazer parte de um quadro de doena sistmica (HERNANDEZ, 2001). Os distrbios da deglutio no perodo de dois a cinco anos, durante a dentio decdua, podem ter como causa, simplesmente, a permanncia de hbitos deletrios, que modificariam o tnus muscular e mesmo a forma da cavidade oral dificultando o ato de deglutir. J, crianas no incio da fase da dentio mista, tendem a deglutir com projeo anterior da lngua pela ausncia temporria da bateria anterior, pelo aumento das tonsilas palatinas e pela desproporo entre o tamanho da cavidade oral e lngua, fatores estes normais nesta faixa etria. Desta forma no poderamos considerar como anormalidade esta projeo, seja na deglutio ou mesmo na fala, e o correto seria apenas acompanhar o desenvolvimento da criana orientando os pais com respeito ao desenvolvimento normal. Esperamos que esta projeo desaparea em torno dos 8 aos 9 anos de idade. Como podemos observar, o conhecimento do terapeuta sobre o tratamento mais adequado a cada caso fundamental.

Como quarto fator poderamos dizer que a observao da aderncia do paciente e de seus familiares ao tratamento tambm pea chave do nosso sucesso. Muitos casos em que a terapia aparentemente falhou foi porque o terapeuta no percebeu que no havia aderncia ao programa proposto. O paciente vai para as sesses, cumpre o que o terapeuta est pedindo na sala de terapia, os pais pagam as sesses em dia, mas se fazemos uma simples pergunta: por que voc est aqui?, muitas vezes nem o paciente ou seus familiares sabem responder adequadamente. Dizem que esto l fazendo exerccios apenas. Em casa nunca se lembram que a fonoaudiloga existe. Aderir ao tratamento mais do que ir s sesses do consultrio. envolver-se com o problema e saber a importncia de minimizar este problema. Muitos terapeutas, envolvidos apenas com as suas excelentes tcnicas, se esquecem de que do outro lado da mesa existe o paciente, que precisa, mais do que cumprir os exerccios propostos, saber para o que eles servem, alm de garantir que h de fato um desejo de modificao da funo avaliada como alterada.

Por fim, acredito que o tratamento muito mais do que a terapia evidentemente. Por alguma razo observo que grande parte dos fonoaudilogos entende que tratamento

fonoaudiolgico colocar o paciente em terapia. Tambm acreditam que o fonoaudilogo deve resolver o problema no sentido de curar. Aps o diagnstico fonoaudiolgico podemos chegar a diferentes condutas todas devendo ser consideradas como tratamento. Possibilidades de condutas consideradas tratamento fonoaudiolgico para diferentes casos: - no necessrio tratamento fonoaudiolgico; - no necessrio terapia naquele momento; - deve-se iniciar o tratamento por outro profissional antes da terapia fonoaudiolgica; a terapia deve ser mensal; orientaes aos pais seriam suficientes para a resoluo do problema; o paciente vai ser acompanhado at a idade adulta sem possibilidade de cura, objetivando-se a melhora da qualidade de vida; a terapia ser semanal e de curta durao.

Estas so algumas das possibilidades de condutas que o tratamento fonoaudiolgico deve considerar como opes aps o diagnstico fonoaudiolgico. A cura no obrigatria, mas a melhora do quadro obrigatria. Para que se saiba se a melhora est acontecendo avaliaes peridicas devem ser includas na prtica fonoaudiolgica. Comparaes entre estas avaliaes so fundamentais para verificao da evoluo do quadro apresentado anteriormente.

AVALIAO
Talvez cause estranheza ao leitor, o tratamento estar colocado neste texto anteriormente avaliao. Na verdade, pontuo neste momento, que sem avaliao com um bom diagnstico no existe o tratamento. Em geral h uma grande busca por maiores conhecimentos para a realizao do tratamento e quase nada se pergunta de como se realizar um bom diagnstico. Por esta razo, defini que a avaliao, deveria ser neste texto, um ponto forte e final para que possamos refletir sobre a importncia da mesma no nosso tratamento.

Apresentarei a seguir um modelo de histria e exame clnico completos para a avaliao das funes orofacial e cervical, alm de um exame das praxias orofaciais. Nos diferentes casos, nem todos os itens da avaliao so utilizados, pois depende da necessidade do momento, mas sempre usamos os mesmos itens para as reavaliaes seguintes, que so realizadas a cada dois meses com o intuito de comparao das

diferenas obtidas durante o trabalho clnico. Acredito que seja fundamental a padronizao dos exames utilizados em Fonoaudiologia para que se possa, num primeiro momento, comparar resultados em um mesmo paciente, mas acima de tudo, para que se possa comparar pacientes mesmo quando atendidos por fonoaudilogos de servios diferentes. O levantamento de dados, quando tabulados, podem levar o profissional da rea a supor quais as possveis causas dos problemas encontrados agindo na orientao e promoo de sade.

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Histria Clnica
Data da Avaliao: ________________ A - Dados gerais: Nome:_______________________________________________________________ Idade: ______anos e _____meses Data de nascimento: _______________________ Endereo: _______________________________________ N _______ Apt______ Cidade: _________________Estado: ___________CEP __________ Telefones: (_____) ______________________________ e-mail: ___________________________________ Nome, especialidade e telefone de quem encaminhou: __________________________

_______________________________________________________________________
Nome, endereo e telefone do Ortodontista: __________________________________

________________________________________________________________________
B - Queixa Principal: mal posicionamento dos rgos fonoarticulatrios lbios lngua outro _________________ respirao suco mastigao deglutio fala outros Quais:_____________________________________________________________ Qual foi a razo do encaminhamento:_______________________________________ ________________________________________________________________________ C - Dados Pessoais: Se estuda nome da escola e ano em que est: ________________________________ _______________________________________________________________________ Se trabalha, profisso, nome e telefone da firma: ______________________________ _______________________________________________________________________ Caso seja menor de idade: Nome do pai e profisso: ______________________________________________ Nome da me e profisso: ______________________________________________ Nome e idade dos irmos: ______________________________________________ ____________________________________________________________________ D - Histria Pregressa: dados relevantes de gestao: _____________________________________________ _______________________________________________________________________ dados relevantes do parto: ________________________________________________ _______________________________________________________________________ dados da amamentao: no seio: sim at quando: _______ no mamadeira: no sim at quando: _____ tipo de bico utilizado: ________________ dados do desenvolvimento motor: normal alterado (se alterado descrever) _______________________________________________________________________

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_______________________________________________________________________ dados do desenvolvimento intelectual: normal alterado (se alterado descrever) ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ dados de alimentao antes da idade atual:___________________________________ ________________________________________________________________________ doenas anteriores esta idade:____________________________________________ ________________________________________________________________________ hbitos orais: chupeta: no sim at quando______ tipo de chupeta utilizada: _________ dedo: no sim at quando_________ qual dedo______________________ range: sim no apertamento: sim no onicofagia: sim no outros, quais e at quando:__________________________________________ ________________________________________________________________________ tratamentos realizados anteriormente: fonoaudiolgico: quando: __________________ Por que: ________________ ortodntico: quando: __________________ Por que: ____________________ otorrinolaringolgico: quando: __________________ Por que: ____________ neurolgico: quando: __________________ Por que: ____________________ homeoptico: quando: __________________ Por que: ___________________ fisioterpico: quando: __________________ Por que: ___________________ psicolgico: quando: __________________ Por que: ____________________ outros: quais, quando e por que _____________________________________

Para qualquer tratamento que tenha sido realizado anteriormente, anotar quando, durante quanto tempo e porque:
_______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ E - Histria atual:

Dados de alimentao:
ainda toma mamadeira, quantas e o que contm: ______________________________ se alimenta mais de: lquidos, quais:___________________________________________________ pastosos, quais: __________________________________________________ slidos, quais: ___________________________________________________ come bem? O que mais freqentemente:_______________________________ ________________________________________________________________________ mastigao: rpida: sim no s vezes no sabe devagar: sim no s vezes no sabe pouco: sim no s vezes no sabe muito: sim no s vezes no sabe bilateral: sim no s vezes no sabe unilateral: sim no s vezes no sabe boca fechada: sim no s vezes no sabe boca aberta: sim no s vezes no sabe boca entreaberta: sim no s vezes no sabe com rudo: sim no s vezes no sabe

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sobram resduos: sim no s vezes no sabe Local dos resduos: na lateral anteriormente na lngua bebe lquido durante as refeies: sim no s vezes no sabe dor na ATM: sim no s vezes no sabe direita esquerda desvio ao abrir a boca: sim no s vezes no sabe D E estalo ao abrir a boca: sim no s vezes no sabe D E deglutio: com rudo: sim no s vezes no sabe engasga: sim no s vezes no sabe dor ao deglutir: sim no s vezes no sabe apresenta refluxo: sim no s vezes no sabe tem escape anterior/baba: sim no s vezes no sabe tem tosse/pigarro: sim no s vezes no sabe sono: agitado: sim no s vezes no sabe ronco: sim no s vezes no sabe ressona: sim no s vezes no sabe baba: sim no s vezes no sabe apnia: sim no s vezes no sabe acorda com a boca seca: sim no s vezes no sabe dorme de barriga para: baixo cima ou de lado no sabe apia a mo sob o rosto para dormir: sim no s vezes no sabe sade respiratria: resfriados freqentes: sim no s vezes no sabe asma/bronquite: sim no s vezes no sabe alergias: sim no s vezes no sabe de que tipo ____________________________________________ rinite: sim no s vezes no sabe sinusite: sim no s vezes no sabe dor de ouvido/secreo: sim no s vezes no sabe pneumonias: sim no s vezes no sabe cirurgias realizadas: sim no no sabe quais: _________________________quando:_______________________ doenas atuais: __________________________________________________ _______________________________________________________________ medicamentos em uso atualmente:____________________________________ fala: correta: sim no s vezes no sabe bem entendido: sim no s vezes no sabe com salivao excessiva: sim no s vezes no sabe articulao muito trancada: sim no s vezes no sabe ceceio anterior: sim no s vezes no sabe ceceio lateral: sim no s vezes no sabe descreva o problema de fala:________________________________________

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________________________________________________________________________ escolaridade: problemas? de que ordem? _________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ destro canhoto outras atividades que realiza e horrio: ______________________________________ ________________________________________________________________________ Outras informaes que julgar necessrias:_____________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

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Exame Clnico
Data do Exame: _____________________________ A - Dados gerais: Nome:_______________________________________________________________ Idade: ______anos e _____meses Data de nascimento: _______________________ Endereo: _______________________________________ N _______ Apt______ Cidade: _________________Estado: __________CEP ___________ Telefones: (_____) ______________________________ e-mail: ___________________________________ Nome, especialidade e telefone de quem encaminhou: __________________________

_______________________________________________________________________
Nome, endereo e telefone do Ortodontista: __________________________________

________________________________________________________________________
A - Corpo: I - Observar de frente em p sem apoio: cabea em relao ao pescoo: reta inclinada: D E frente trs anteriorizada em relao ao trax ombro: mesma altura: elevado: D E rotao anterior: D E rotao posterior: D E II - Observar de costas em p sem apoio: omoplata: mesma altura: mais alta: D E escoliose: sim no _____________________________________________ III - Observar de perfil em p sem apoio: lordose: sim no ______________________________________________ sifose: sim no ______________________________________________ cabea anteriorizada em relao ao trax: sim no _____________________ IV - Observar a postura da cabea com o indivduo sentado: normal: anteriorizada em relao ao trax: inclinada: frente trs lado D lado E V - Paciente sentado olhar por trs e por cima (craniocaudal) e verificar se existem assimetrias na face: no sim de que tipo: ______________________________________________ B - Face:

I - Olhos:
simtricos: sim no direito: maior que E menor que E direito: mais alto que E mais que baixo E olhar: com brilho sem brilho

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medir com o paqumetro a distncia do canto externo do olho at a comissura do lbio do mesmo lado: lado direito ___________mm lado esquerdo _____________mm II - Nariz: pequeno em relao ao rosto: sim no muito grande: sim no narinas simtricas: assimtricas: D menor D maior com asas desenvolvidas: sem asas desenvolvidas: descrever:___________________________________________________________ ngulo nasolabial: 90 maior que 90 menor que 90 filtro: normal pequeno grande medir em mm ____________ marcas de coceira constante no nariz: sim no desvio de septo: direita esquerda III - Orelhas:

simtricas

mesma altura: sim no D mais alta

E mais alta

IV - Lbios: ocludos entreabertos abertos ocludos com tenso lbio superior: normal fino grosso com everso: sim no o lbio superior cobre os incisivos superiores: nada metade 2/3 tudo lbio inferior: normal fino grosso com everso: sim no lbio superior comparar lado direito e esquerdo: simtricos no simtricos descrever: _________________________________________________________ lbio inferior comparar lados direito e esquerdo: simtricos no simtricos descrever: _________________________________________________________ comparar lbio superior e inferior com relao a espessura: proporcionais no proporcionais descrever:______________________________________________ comissuras: mesma altura D mais alta E mais alta cor dos lbios: normal mais para vermelhos mais para brancos lbios ressecados: sim no com rachaduras: sim no ngulo mentolabial (verificar de perfil): normal muito acentuado pouco acentuado frnulo do lbio: superior: normal curto espessado inferior: normal alterado (mais de um?) tnus lbio superior: normal rgido flcido tnus lbio inferior: normal rgido flcido mobilidade: bico fechado: normal alterado com assimetria sorriso fechado: normal alterado com assimetria se alterado descrever:______________________________________________________ bico aberto: normal alterado com assimetria sorriso aberto: normal alterado com assimetria se alterado descrever: _____________________________________________________ comissuras no sorriso fechado: mesma altura D mais alta E mais alta comissuras no sorriso aberto: mesma altura D mais alta E mais alta V - Bochechas: normais assimtricas marcas internas: D E

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direita mais alta: sim no direita com maior volume: sim no tnus direita: normal rgido flcido tnus esquerda: normal rgido flcido capacidade de inflar direita: normal com dificuldade no consegue capacidade de inflar esquerda: normal com dificuldade no consegue capacidade de contrair direita: normal com dificuldade no consegue capacidade de contrair esquerda: normal com dificuldade no consegue VI Msculo Mentual: normal: desviado: D E tnus do mentual: normal rgido flcido A alterao de mentual por compensao: do lbio inferior aberto: sim no de possvel discrepncia maxilo/mandibular horizontal: sim no de possvel aumento vertical do tero inferior da face: sim no VII - Mandbula: postura de repouso mandibular: normal aberta desviada: D E solicitar movimento sem contato dentrio para: direita: normal no consegue desvia rudos dor esquerda: normal no consegue desvia rudos dor protruir: normal no consegue desvia rudos dor lateraliza melhor para a: D E lateraliza com maior amplitude para: D E solicitar lateralizao com contato dentrio: direita: no consegue desocluso: em canino em grupo outra esquerda: no consegue desocluso: em canino em grupo outra protruso: normal no consegue desvia: D E lateraliza com contato dentrio melhor para a: D E abrir e fechar: normal com dor: D E com rudo: D E com desvio: D E mensurar a abertura mxima: __________ mm mensurar boca aberta com a ponta da lngua na papila: __________ mm masseter: palpar: iguais D maior E maior solicitar apertamento: ambos os lados contraem ao mesmo tempo sim no D contrai primeiro: E contrai primeiro: D maior tamanho: E maior tamanho: tamanhos iguais: temporal: solicitar apertamento dentrio mesma fora D maior E maior ambos os lados contraem ao mesmo tempo: sim no D contrai primeiro: E contrai primeiro: VIII - Lngua: normal grande para a cavidade geogrfica fissurada com marcas nas laterais: direita esquerda com marcas no corpo da lngua: sim no frnulo: normal anteriorizado curto: posio habitual da lngua: anteriorizada posteriorizada

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ponta da lngua: alta baixa dorso da lngua: alto baixo lngua: simtrica assimtrica descrever ____________________________ com tremor: parada no movimento: com fibrilao (casos neurolgicos): sim no tenso: normal aumentada diminuda simtrica assimtrica mobilidade: protruir e verificar se o frnulo segura formando um corao na ponta: sim no 4 pontos cardeais: normal alterada descrever as dificuldades: ____________________________________________ __________________________________________________________________ sugar: normal com assimetria descrever: __________________________ olhar debaixo da lngua e verificar a musculatura supra-hiidea: tnus: normal flcido rgido IX Tonsilas palatinas (amgdalas): presena ausncia hipertrficas: D E hiperemiadas: D

E

X - Palato: duro: normal atrsico largo estreitado baixo alto vula: normal curta longa desviada D E palato mole mobilidade (usar a x ) : boa ruim palato mole funcionalidade: solicitar a repetio do /pa/ continuadamente e ocluir as narinas com os dedos. O som se mantm oral apresenta escape de ar palato mole: simtrico assimtrico descrever ___________________________ XI - Dentes: dentio: decdua mista permanente nmero de dentes: hemiarcada superior D _____ hemiarcada superior E _______ hemiarcada inferior D ______ hemiarcada inferior E ________ presena de crie: sim no aonde ________________ diastemas: sim no aonde__________________ estado de conservao: bom mdio ruim gengiva: normal alterada linha mdia dentria: normal desviada D E linha mdia ssea: normal desviada D E alterao de ocluso segundo Angle: Classe I Classe II diviso 1 diviso 2 Classe III mordida aberta anterior: no sim medir em mm _______ mordida aberta posterior: D E ambos mordida cruzada: no sim D E ambas mordida em topo: sim no sobremordida: sim no sobressalincia: no sim medir em mm _________ uso de prteses: no sim descrever_______________________________

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uso de aparatologia: mvel: no sim qual _________________________________________ fixa: no sim qual_________________________________________ XII - Tipo Facial (anlise clnica): altura da face: mais para meso mais para curto mais para longo mensurar os teros da face: superior:________ mm mdio: _________mm inferior: ________mm tendendo a: Tipo I Tipo II Tipo III se Tipo II: por deficincia de mandbula por excesso de maxila por ambos se Tipo III: por excesso de mandbula por deficincia de maxila por ambos

C - Funes Orais:
I - Respirao: Observar durante todo o exame se predominantemente: nasal oral oronasal Registrar com o espelho de Glatzel: ao chegar: ambas narinas com a mesma sada de ar mais D mais E aps assoar: ambas narinas com a mesma sada de ar mais D mais E II - Mastigao: Utilizar po francs: Solicitar ao paciente que morda o po em cada uma das provas. 1 Prova

Solicitar que coma de modo habitual. O entrevistador deve observar se mastiga:


de boca aberta: sim no com amassamento da lngua: sim no com movimentos exagerados da musculatura perioral: sim no mais de um lado do que do outro: no sim especificar o lado mais utilizado: D ou E com dificuldade: sim no muito rpido: sim no muito devagar: sim no mastiga muito pouco: sim no mastiga demais antes de engolir: sim no tem dor durante a mastigao: sim no solicita lquidos durante a mastigao: sim no utiliza os dedos para juntar o alimento: sim no faz rudo na mastigao: sim no

Perguntar ao paciente se foi fcil ou difcil mastigar, qual lado tem preferncia e se ele notou alguma dificuldade.
________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________

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2 Prova

Solicitar que mastigue s direita e observar se :


de boca aberta: sim no com amassamento da lngua: sim no com movimentos exagerados da musculatura perioral: sim com dificuldade: sim no muito rpido: sim no muito devagar: sim no mastiga muito pouco: sim no mastiga demais antes de engolir: sim no tem dor durante a mastigao: sim no solicita lquidos durante a mastigao: sim no utiliza os dedos para juntar o alimento: sim no faz rudo na mastigao: sim no

no

Perguntar se foi fcil ou difcil, se o alimento tendia a ficar daquele lado ou a mudar e se notou alguma dificuldade.
________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________ 3 Prova

Solicitar que mastigue s esquerda e observar se :


de boca aberta: sim no com amassamento da lngua: sim no com movimentos exagerados da musculatura perioral: sim no com dificuldade: sim no muito rpido: sim no muito devagar: sim no mastiga muito pouco: sim no mastiga demais antes de engolir: sim no tem dor durante a mastigao: sim no solicita lquidos durante a mastigao: sim no utiliza os dedos para juntar o alimento: sim no faz rudo na mastigao: sim no

Perguntar se foi fcil ou difcil, se o alimento tendia a ficar daquele lado ou a mudar, e se notou alguma dificuldade.
________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________ 4 Prova

Solicitar que mastigue de forma habitual novamente. Esta prova ser utilizada para verificar a deglutio.
III - Deglutio: 1 Prova A partir da segunda mastigao habitual observar se a deglutio foi:

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normal com projeo de lngua anterior com contrao de periorbicular com contrao do mentual com movimento de cabea com rudo com boca aberta com dificuldade com engasgos com interposio de lbio inferior com dor se sobram alimentos aps deglutir se apresentou tosse aps deglutir 2 Prova

Colocar gua em um copo transparente e solicitar que o paciente beba a gua normalmente como est acostumado. O entrevistador deve observar se a deglutio :
normal com projeo de lngua anterior com contrao de periorbicular com contrao do mentual com movimento de cabea com rudo com dificuldade com engasgos com interposio de lbio inferior com dor se apresentou tosse aps deglutir se coloca muita gua na boca de uma vez se toma direto ou pega gole a gole 3 Prova

Solicitar que o paciente coloque gua na boca mantendo-a at que o terapeuta solicite que engula. O entrevistador deve observar se a deglutio :
normal com projeo de lngua com contrao de periorbicular com contrao de mentual com movimento de cabea com rudo com boca aberta com dificuldade com engasgos com interposio de lbio inferior com dor se apresentou tosse aps deglutir Perguntar ao paciente se normalmente ele tem dificuldade para deglutir: no sim

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Pedir para descrever a dificuldade: _________________________________________ _____________________________________________________________________

Perguntar qual normalmente a posio da lngua dele ao deglutir:


no assoalho com toque nos dentes? no arco superior com toque nos dentes? com a lngua entre os dentes no tem idia IV - Fala: Normal Alterada

Observar a fala espontnea e classificar as alteraes em:


omisses: ____________________________________________________ substituies: _________________________________________________ distores: ___________________________________________________ imprecises: __________________________________________________

Usando figuras temticas, figuras simples, listas de palavras, repetio ou leitura observar:
omisses: ____________________________________________________ substituies: _________________________________________________ distores: ___________________________________________________ imprecises: _________________________________________________

Pedir para repetir todos os fonemas, dando o modelo, e anotar os que no consegue ou distorce:_________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Durante a fala observar:


presena de baba: sim no excesso de salivao: sim no acmulo nas comissuras: sim no se a articulao muito trancada: sim no se existem movimentos exagerados de mandbula: sim no desvio de mandbula: D E para frente se existem movimentos exagerados de lbios: sim no se a lngua fica posicionada em baixo a maior parte do tempo: sim no se fala muito baixo: sim no alto: sim no se fala muito rpido: sim no devagar: sim no se existem problemas de voz: sim no se existem problemas de linguagem: sim no se h distoro nos sibilantes: descrever__________________________________

_____________________________________________________________
Outras observaes:_______________________________________________________ _______________________________________________________________________

_____________________________________________________________

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Diagnstico e Condutas
Hiptese Diagnstica Fonoaudiolgica:________________________________________
________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Prognstico:______________________________________________________________________________ ______________________________________________________ Exames Solicitados: _______________________________________________________ ________________________________________________________________________ Encaminhamentos:_________________________________________________________________________ ________________________________________________________ Dados coletados de exames recebidos de outros profissionais:______________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Melhores dias e horrios para a terapia: ________________________________________ Foram realizadas fotos? sim no Quais___________________________________________________________________ Foi realizada filmagem? sim no

Plano Teraputico: ________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________ ________________________________________________________________________ Orientaes: _____________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Fonoaudilogo que realizou a avaliao: _______________________________________

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Em alguns casos, onde h apenas interesse de avaliar as praxias orofaciais do paciente, aplicamos o seguinte teste por ns elaborado.

Avaliao das praxias orofaciais


Nome:___________________________________________________________________ Idade:___________ Data de nascimento: ____________ Data do Exame:___________ SOLICITAO Movimentos Sim de No Lngua
Movimento aproximado

1. Protruso da lngua 2. Lateralizao da ponta da lngua para a comissura do lbio direito 3. Lateralizao da ponta da lngua para a comissura do lbio esquerdo 4. Lateralizao da ponta da lngua internamente para a direita 5. Lateralizao da ponta da lngua internamente para a esquerda 6. Elevao da ponta da lngua na papila com a boca aberta 7. Abaixar a ponta da lngua internamente com a boca aberta 8. Colocar a ponta da lngua no lbio superior 9. Colocar a ponta da lngua no lbio inferior 10. Lngua para dentro e para fora rapidamente 11. Lngua de uma comissura para a outra rapidamente 12. Lngua para cima e para baixo tocando os lbios rapidamente 13. Elevao e manuteno da ponta da lngua na papila durante 3 segundos 14. Estalo de ponta de lngua contra a papila 15. Estalo de ponta de lngua contra a papila rapidamente 16. Sugar a lngua contra o palato e estalar 17. Sugar a lngua contra o palato e estalar rapidamente 18. Vibrao da ponta da lngua 19. Elevar o dorso da lngua seguidamente como para o /ka/ sem som (boca aberta) 20. Elevar o dorso da lngua seguidamente estalando como um /ka/ (boca aberta) SOLICITAO Movimentos Sim

de No

palato
Movimento aproximado

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21. Movimentao provocada do palato mole SOLICITAO 22. Protruso dos lbios para anterior formando um bico fechado 23. Protruso dos lbios para anterior formando um bico aberto 24. Retrao dos lbios como um sorriso fechado 25. Retrao dos lbios como um sorriso aberto 26. Recolher os dois lbios para dentro da cavidade oral 27. Fazer o bico fechado e levar para a direita sem movimentar a mandbula 28. Fazer o bico fechado e levar para a esquerda sem movimentar a mandbula 29. Levar o bico fechado alternando para a direita e para a esquerda rapidamente sem movimentar a mandbula 30. Vibrar os lbios 31. Estalar os lbios em bico 32. Estalar os lbios esticados 33. Morder o lbio inferior com os dentes superiores 34. Morder o lbio superior com os dentes inferiores 35. Soprar 36. Assobiar SOLICITAO 37. Encher as bochechas de ar e manter trs segundos 38. Encher de ar a bochecha da direita 39. Encher de ar a bochecha da esquerda 40. Passar o ar de uma bochecha para a outra SOLICITAO Movimentos Sim de No lbios
Movimento aproximado

Movimentos Sim

de No

bochechas
Movimento aproximado

Movimentos Sim

de No

mandbula
Movimento aproximado

41. Abrir e fechar a boca 42. Levar a mandbula para a direita 43. Levar a mandbula para a esquerda 44. Levar a mandbula para a frente Examinador: ______________________________________________________________ Local aonde foi realizado o exame:_____________________________________________

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fundamental lembrar que qualquer destas provas ou exames s tero valor quando quem aplica sabe porque est aplicando, como interpretar os dados encontrados, e reaplicar periodicamente para comparar os resultados obtidos entre a avaliao inicial e o trabalho realizado.

Em resumo, para avaliar e tratar das funes orofaciais fundamental que o terapeuta: 1. Conhea detalhadamente o desenvolvimento normal da funo que pretende organizar. 2. Conhea detalhadamente a anatomo-fisiologia das estruturas envolvidas na funo com a qual vai trabalhar. 3. Conhea detalhadamente o material que estar empregando para avaliar, assim como saiba interpretar os dados encontrados, utilizando-os para construir o diagnstico fonoaudiolgico sobre a queixa trazida. 4. Ao finalizar o diagnstico fonoaudiolgico tenha hipteses sobre tempo de tratamento e possibilidades de cura ou de melhora. 5. Planeje o seguimento do caso e reavalie periodicamente as condutas tomadas. No caso de no haver melhora, estabelecer outras metas e reiniciar o trabalho. 6. Saiba que nem sempre conseguimos chegar a um resultado de cura completa e, se necessrio, interrompa o processo teraputico para que o mesmo possa ser retomado em um momento mais adequado. 7. Durante o percurso do tratamento, se envolva no processo de terapia, e lembre de estimular e verificar a adeso ao tratamento, tanto do paciente como de sua famlia. 8. Organize os dados encontrados em todos os casos atendidos, pois isto facilita a construo do diagnstico fonoaudiolgico dos prximos casos. 9. Leve seu paciente, e a famlia do mesmo, a estar consciente do problema, o que implica o conhecimento das possibilidades de melhora ou cura, do tempo de trabalho e da importncia do envolvimento do mesmo no processo teraputico, ter muita dificuldade para desenvolver suas propostas de interveno e atingir suas metas.

Se avaliarmos adequadamente, saberemos quais so as possibilidades do paciente e onde iremos chegar. Surpresas no final da terapia, como a constatao de que foram obtidos somente resultados parciais, no so desejveis, uma vez que demonstram que o terapeuta

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no tinha conhecimento e controle do que estava acontecendo no desenrolar do seu trabalho. A Fonoaudiologia no um conjunto de tcnicas apenas, mas sim um conhecimento cientfico que tem uma viso abrangente das manobras necessrias para o manejo do caso, as quais so definidas a partir do diagnstico fonoaudiolgico. O trabalho fonoaudiolgico tem sempre que partir da necessidade do paciente assim como de sua famlia, que devem estar conscientes de qual o problema e das possibilidades de melhora ou cura.

BIBLIOGRAFIA
COSTA, M.M.B. Dinmica da Deglutio: Fases Oral e Farngea, em COSTA, M.M.B.; LEMME, E.M.O.; KOCH, H. A. I Colquio multidisciplinar deglutio e disfagia do Rio de Janeiro. PAEDD Programa Avanado de Estudos em Deglutio e Disfagia, Rio de Janeiro, 1998. Cap. 1 pg. 1-11 DOUGLAS,C.R. Fisiologia aplicada prtica odontolgica. Pancast, So Paulo, 1988. Vol. 1, 566 p. HERNANDEZ, A. M. Atuao fonoaudiolgica com recm-nascidos e lactentes disfgicos, em HERNANDEZ, A.M; MARCHESAN, I. Q. Atuao fonoaudiolgica no ambiente hospitalar. Revinter, Rio de Janeiro, 2001. Cap. 1 pg. 1-37 MARCHESAN, I.Q. Deglutio Normalidade, em FURKIM, A. M. & SANTINI, C.S. Disfagias Orofarngeas. Pr Fono, Carapicuiba SP, 1999. Cap. 1 pg. 3-18 SINGH, S. & KENT, R.D. Illustrated of Speech-Language Pathology. Singular Publishing Group San Diego, Califrnia, 2000. 287p.

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