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ARTIGOS ORIGINAIS

Prevalncia de fibrilhao auricular na populao portuguesa com 40 ou mais anos. Estudo FAMA [25]
DANIEL BONHORST1, MIGUEL MENDES2, PEDRO ADRAGO1, JOO DE SOUSA1, JOO PRIMO3, EVA LEIRIA4, PEDRO ROCHA4
1 Instituto Portugus do Ritmo Cardaco, Porto Salvo, Portugal Servio de Cardiologia, Hospital de Santa Cruz, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Carnaxide, Portugal 3 Associao Portuguesa de Arritmologia, Pacing e Electrofisiologia, Lisboa, Portugal 4 Key Point, Consultoria Cientfica, Lisboa, Portugal 2

Rev Port Cardiol 2010; 29 (03): 331-350

RESUMO
Introduo: A fibrilhao auricular (FA), a arritmia mantida mais frequente na prtica clnica, constituindo importante causa de morbilidade e sendo factor de risco independente para a mortalidade global e sbita. Neste estudo pretende-se avaliar a prevalncia de FA em indivduos com 40 ou mais anos, de forma a caracterizar a realidade nacional e melhorar o nvel de deteco e manejo desta arritmia. Mtodos: Estudo transversal de uma amostra representativa da populao portuguesa de ambos os sexos, com idade igual ou superior a 40 anos, residentes em Portugal. A amostra foi estabelecida por metodologia de random route. A determinao da prevalncia de FA baseou-se na realizao de electrocardiogramas, sendo o ritmo classificado por um painel de cardiologistas; para caracterizao da populao com FA utilizou-se um inqurito destinado a recolher dados demogrficos, socioeconmicos, clnicos e teraputicos. Resultados: Foram includos 10.447 indivduos, sendo 55% do sexo feminino, com idade mediana de 58 anos (Min=40 anos; Max=101 anos). Identificaram-se 261 casos com fibrilhao auricular (FA), o que corresponde a uma prevalncia de 2,5%

ABSTRACT Prevalence of atrial fibrillation in the Portuguese population aged 40 and over: The FAMA study
Introduction: Atrial fibrillation (AF) is the most frequently encountered arrhythmia in clinical practice, and is an important cause of morbidity and an independent risk factor for overall mortality and sudden death. This study aims to assess the prevalence of AF in individuals aged 40 and over in order to characterize the situation in Portugal and improve the detection and management of this arrhythmia. Methods: This was a cross-sectional study of a representative sample of the Portuguese population including subjects of both genders aged 40 and over, resident in Portugal. The sample was constructed using a random route method. The determination of AF prevalence was based on the results of ECGs, the rhythm being classified by a panel of cardiologists; a questionnaire was used to characterize the AF population by collecting demographic, socioeconomic, clinical, and therapeutic data. Results: Of the 10,447 individuals included, 55% were female and the median age was 58 years (min=40; max=101). Two hundred
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Recebido para publicao: Janeiro de 2010 Aceite para publicao: Fevereiro de 2010 Received for publication: January 2010 Accepted for publication: February 2010

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(2,2%; 2,8%: IC95%). No foram encontradas diferenas entre sexos, constatando-se um incremento da prevalncia de FA com a idade, tendo sido significativamente mais elevada no grupo etrio com 70 ou mais anos (70-79 anos: 6,6%; 80 ou mais anos: 10,4%). De acordo com este estudo o doente tipo com FA tem uma idade mediana de 77 anos, excesso de peso (mediana do IMC =27,7), no pratica exerccio fsico, no fumador nem tem hbitos alcolicos. A anlise de regresso logstica identificou como factores de risco o sexo masculino (OR: 1,689), a idade (OR: 1, 094), o IMC (OR:1,056), a HTA (1, 437), e a absteno de exerccio fsico (OR: 0,436). Apenas 1,6% dos casos tinha diagnstico conhecido de FA, predominantemente realizado por cardiologista (61%) e com recurso a um ECG (97,4%). Relativamente teraputica, menos de metade dos doentes tomava anticoagulantes orais (38%) Concluses: A prevalncia de FA na populao portuguesa com 40 ou mais anos de idade relativamente elevada comparativamente a estudos realizados noutros pases. Sendo a FA uma arritmia frequente, constituindo factor de risco para AVC, torna-se fundamental a dinamizao de estratgias de preveno, sendo importante o controlo da HTA e, a reduo da obesidade bem como rastreios para maximizar o nmero de casos identificados e optimizar o tratamento destes doentes, nomeadamente na preveno do risco tromboemblico associado.
Palavras-Chave Fibrilhao Auricular; Prevalncia; Acidente Vascular Cerebral

and sixty-one cases of AF were identified, representing a prevalence of 2.5% (2.22.8%: 95% CI). No differences were found between genders, but AF prevalence increased with age, the prevalence being significantly higher in the group aged 70 and over (70-79: 6.6%; 80 and over: 10.4%). According to this study, the typical AF patient has a median age of 77, is overweight (mean BMI=27.7 kg/m2), and does not exercise, smoke or consume alcohol. Logistic regression analysis identified male gender (OR: 1.689), age (OR: 1.094), BMI (OR: 1.056), hypertension (OR: 1.437), and lack of physical exercise (OR: 0.436) as risk factors. Only 1.6% of AF cases had known AF, usually diagnosed by a cardiologist (61%) based on an ECG (97.4%). Less than half of the patients were taking oral anticoagulants (38%). Conclusions: AF prevalence in the Portuguese population aged 40 and over is relatively high compared to studies carried out in other countries. As AF is a common arrhythmia and is a risk factor for stroke, it is essential to promote prevention strategies. It is important to control hypertension, reduce obesity, and establish screening programs in order to maximize the number of identified cases and optimize those patients treatment, particularly in preventing the associated thromboembolic risk.

Key words Atrial fibrillation; Prevalence; Stroke

INTRODUO

INTRODUCTION

A
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fibrilhao auricular (FA), a arritmia trial fibrillation (AF) is the most frequentmantida mais frequente na prtica clnily encountered arrhythmia in clinical ca, constituindo uma importante causa de practice, and is an important cause of morbidmorbilidade, quer por si prpria quer pelo ity, both in itself and due to the associated risk risco associado de acidente vascular cerebral for stroke, and has been shown to be a an inde-

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(AVC) emblico, tendo-se comprovado ser um factor de risco independente tanto para a mortalidade global como para a morte sbita de causa cardaca(1). Sendo uma situao directamente associada idade, comprovou-se que a sua incidncia duplica a partir dos 50 anos por cada dcada de vida(2), prevendo-se que o nmero de doentes com FA possa crescer exponencialmente nas prximas dcadas, com o envelhecimento da populao(3, 4). Neste contexto, torna-se fundamental conhecer a prevalncia e incidncia desta situao, de modo a poder-se optimizar as estratgias de sade, especialmente as do mbito cardiovascular. Embora diversos estudos tenham apontado como referncia, prevalncias globais na ordem de 1%, admite-se que esta possa no ser similar em todos os pases. Com efeito, numa reviso sistemtica da literatura disponvel, verificmos que quer para a incidncia quer para a prevalncia os resultados indicados so muito dspares, apresentando importantes variaes geogrficas(5-9). Em Portugal no existem dados robustos relativamente prevalncia ou incidncia de FA. Com base nos estudos mais importantes dentro da literatura consultada, como o caso do de Roterdo(10), poderemos fazer uma estimativa da prevalncia na populao portuguesa, que aponta para valores na ordem dos 3,8% em populaes acima dos 45 anos e dos 6,8% acima dos 60 anos, tendo em considerao os dados e a distribuio por sexo e idade da populao portuguesa em 2009. A importncia de determinar com mais rigor a prevalncia da FA, para alm do interesse em caracterizar a realidade nacional e melhorar o nvel de deteco e manejo desta arritmia, poder ter que ver com a estreita relao entre a FA e o AVC. A incidncia e mortalidade por AVC apresenta em Portugal valores mais elevados que na maioria dos pases europeus, no podendo ser atribuda apenas aos outros factores de risco relacionados com essa situao neurolgica. Uma possvel explicao poderia ser a existncia de uma prevalncia tambm elevada, diagnosticada ou no, mas frequentemente tratada de

pendent risk factor for overall mortality and sudden cardiac death (1). The arrhythmia is directly related to age: from age 50 its incidence doubles every ten years of life(2), and the number of patients with AF is predicted to grow exponentially in the coming years as populations age (3, 4). It is thus essential to determine the prevalence and incidence of this condition, in order to optimize health strategies, especially with regard to cardiovascular health. Although various studies indicate a general prevalence of the order of 1%, there may be differences between countries. In a systematic review of the literature, we found that figures for both incidence and prevalence differ widely, with considerable geographical variations (5-9). There are no reliable data on the prevalence and incidence of AF in Portugal. On the basis of the most important studies that we consulted, such as the Rotterdam study (10), we can estimate its prevalence to be around 3.8% in those aged over 45 and 6.8% in those aged over 60, based on the available data and the gender and age distribution of the Portuguese population in 2009. Besides the importance of characterizing the situation in Portugal and improving the detection and management of this arrhythmia, it is essential to determine AF prevalence more accurately because of the close relationship between AF and stroke. The incidence of stroke and associated mortality are higher in Portugal than in most European countries, which is not accounted for other risk factors. One possible explanation would be a correspondingly high prevalence, diagnosed or not but frequently inadequately treated, of AF in the Portuguese population. Given the almost complete absence of data on the prevalence of this arrhythmia in Portugal, and conscious of how important such knowledge would be for public health, we decided to carry out a large-scale epidemiological study, the FAMA study, in order to determine the relevant figures as accurately as possible.

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forma incorrecta, de FA na populao portuguesa. Foi com base na constatao da ausncia quase total de dados sobre a prevalncia desta arritmia entre ns e da conscincia da grande importncia para a sade pblica do seu conhecimento, que decidimos proceder a um estudo epidemiolgico amplo, que nos oferecesse valores to aproximados quanto possvel da nossa realidade.

METHODS The FAMA study is a cross-sectional study of a representative sample of the Portuguese population including subjects of both genders aged 40 and over, resident in Portugal, who gave their oral informed consent to participation in the study. All subjects underwent 12-lead ECG, which was interpreted automatically by software, and a questionnaire was used to collect demographic, socioeconomic, clinical, and therapeutic data. On the basis of an assumed prevalence of AF of 1%, a margin of error of 0.2% and a level of significance of 0.05, a sample of 10,000 individuals was estimated. The sample was defined in two stages and stratified. In the first stage, the overall sample size was determined in a geographical division based on the three regional levels of the Nomenclature of Territorial Units for Statistics (NUTS). For stratification purposes, the geographical areas considered were the Northern, Central, Lisbon and Tagus Valley, Alentejo and Algarve regions of continental Portugal and the autonomous island regions of Madeira and the Azores, each regional sample being defined on the basis of the resident population of both genders aged 40 and over, using data from the 2001 census (INE National Institute of Statistics). In the second stage, a number of municipalities were selected in each region in proportion to the sample size, according to selection criteria based on empirical knowledge of the national territory and on their demographic and socioeconomic characteristics (including the aging index of the population) indicators that summarize the main divisions within regions. Various locations were selected randomly in each municipality, the sample being constructed by a random route method(11), in which a predefined route is followed in each location starting from a randomly preestablished point. The responses to the questionnaires were collected by members of the study team trained

POPULAO E MTODOS O Estudo FAMA um estudo transversal baseado numa amostra representativa da populao portuguesa, que incluiu indivduos de ambos os sexos, com idade igual ou superior a 40 anos, residentes em Portugal, que tenham dado o consentimento oral informado para a sua participao no estudo. Para caracterizao desta situao arrtmica, foi realizado em todos os indivduos includos um electrocardiograma de 12 derivaes com interpretao automatizada atravs de um software apropriado, bem como um inqurito destinado a recolher dados demogrficos, socioeconmicos, clnicos e teraputicos. Assumindo-se uma prevalncia esperada de fibrilhao auricular de 1%, uma margem de erro de 0,2% e um nvel de significncia de 0,05, foi estimada uma amostra com a dimenso de 10.000 indivduos. Esta amostra foi definida de modo bi-etpico e estratificado. Assim, na primeira fase foi estabelecida a sua dimenso global partindo-se de uma diviso geogrfica consolidada, que combinou os trs nveis da Nomenclatura das Unidades Territoriais (NUTs). Foram consideradas as reas geogrficas (para a estratificao) do Norte, Centro, Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo, Algarve, Madeira e Aores, sendo as amostras regionais definidas com base na populao residente de ambos os sexos, com idade igual ou superior a 40 anos (Instituto Nacional de Estatstica INE, recenseamento de 2001). Na segunda fase, foram seleccionados os concelhos em cada uma das regies, em

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nmero proporcional dimenso da amostra. Os critrios de seleco dos concelhos corresponderam, por um lado, ao conhecimento emprico do territrio nacional e, por outro s suas caractersticas demogrficas e socio-econmicas incluindo o ndice de envelhecimento da populao, indicadores que resumem as principais clivagens intra-regionais. Foram seleccionadas aleatoriamente vrias localidades por concelho, sendo a amostra estabelecida pela metodologia de random route(11) que consiste na realizao, em cada localidade, de um percurso pr-definido, a partir de um ponto inicial estabelecido previamente, de forma aleatria. As respostas aos questionrios foram obtidas por elementos da equipa de estudo com formao especfica sobre a recolha de dados por entrevista directa. No questionrio foram recolhidos dados demogrficos e antropomtricos (a partir dos quais se calculou o ndice de Massa Corporal IMC), histria de doena cardiovascular, presena de factores de risco cardiovasculares, diagnstico mdico de FA, seguimento e medicao associada FA, grau de conhecimento sobre patologias do ritmo cardaco, especificamente sobre FA, e fontes dessa informao. O electrocardiograma de 12 derivaes foi realizado por tcnicos com formao na realizao de ECGs e no aparelho utilizado GE Marquette Mac 400S. A anlise automtica do traado foi realizada com recurso ao software do aparelho Marquette 12SL ECG. Caso o sistema identificasse a presena de alteraes do ritmo, era disponibilizado ao indivduo um carto de participao no estudo, indicando a presena destas alteraes, recomendando-se a sua entrega ao mdico assistente. O grupo de estudo incluiu todas as situaes classificadas como de FA, pelos critrios electrocardiogrficos habituais e nos doentes com pacemaker ventricular pela ausncia de ondas P identificveis; foram ainda includos os traados com flutter auricular. A prevalncia de FA foi determinada a

in collecting data by face-to-face interview. Items on the questionnaire included demographic and anthropometric data (from which body mass index [BMI] was calculated), history of cardiovascular disease, presence of cardiovascular risk factors, diagnosis of AF, follow-up and medication for AF, extent of knowledge of cardiac arrhythmias (specifically AF), and sources of this knowledge. The 12-lead ECG was performed by experienced technicians with training in the equipment used in the study, the GE Marquette Mac 400S. Automatic analysis of the trace was carried out using Marquette 12SL ECG software. When the system detected a rhythm abnormality, the individual was provided with a card confirming participation in the study and indicating the presence of this abnormality, and was advised to show it to his or her physician. All situations classified as AF were included, defined by the standard electrocardiographic criteria, and in patients with ventricular pacemaker by the absence of identifiable P waves; traces showing atrial flutter were also included. AF prevalence was determined through analysis of all the ECGs by a panel of specialists. Each trace was assessed by two cardiologists in succession, the second being unaware of the diagnosis of the first. Whenever there was disagreement in diagnosis, the traces were reanalyzed by at least two more cardiologists and the final diagnosis established by consensus between them. Statistical analysis The descriptive analysis of numerical variables included calculation of the minimum, mean and maximum, as well as median and standard deviation (SD). Categorical variables were expressed as absolute and relative frequencies of each category. Relative frequencies are presented as percentages rounded to one decimal point (and hence the total may not equal 100%). Bivariate analysis of pairs of categorical variables was performed using contingency

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partir da anlise de todos os ECGs registados por um painel de especialistas; assim, cada traado foi avaliado sequencialmente por dois cardiologistas, sem conhecimento do diagnstico estabelecido pelo colega. Nos casos em que no houve concordncia no diagnstico do ritmo cardaco, os traados foram identificados e re-analisados por pelo menos outros dois cardiologistas. O diagnstico final do ritmo foi estabelecido por consenso entre estes ltimos. Anlise estatstica: a anlise descritiva das variveis numricas compreendeu o clculo do valor mnimo, mdio e mximo, bem como da mediana e do desvio padro (DP). As variveis categricas foram descritas quanto s frequncias absolutas e relativas de cada uma das suas categorias. As frequncias relativas so apresentadas sob a forma de percentagem, arredondadas s dcimas, pelo que a soma dos valores pode ser diferente de 100%. As anlises bivariadas de comparao de pares de variveis categricas foram feitas recorrendo a tabelas de contingncia e ao Teste de Qui-quadrado e/ ou Teste Exacto de Fisher. A comparao entre variveis numricas foi efectuada recorrendo a anlises de varincia (ANOVAs) ou a testes t para amostras independentes (ou equivalentes no-paramtricos). Em todas as anlises foi usado um nvel de significncia de 5%, tendo sido realizadas com recurso ao software SPSS verso15.0.

tables and the chi-square test and/or Fishers exact test. Numerical variables were compared using analysis of variance (ANOVA) or t tests for independent samples (or nonparametric equivalents). A level of significance of 5% was used in all analyses, which were performed using SPSS version 15.0.

RESULTS Of a total of 56,761 individuals who were invited to participate in the study, 30,807 (54.3%) did not meet the inclusion criteria and 15,507 (27.3%) refused. Thus 10,447 subjects were assessed, of whom 55% were female, and the median age was 58 years (min=40; max=101, mean 59.1, SD 13.1). Around 30% were aged between 40 and 49 and only 24% were over 70. Most subjects (69.6%) were married or living with a partner, 42.1% were working and around 40% were retired. Figure 1 shows the distribution of enrolled subjects in each of the NUTS II regions in accordance with the general demographics of the country, based on data supplied by INE.

RESULTADOS De um total de 56.761 indivduos a quem foi solicitada a participao no estudo, 30.807 (54,3%) no reuniam os critrios necessrios para participar e 15.507 (27,3%) recusaram, tendo sido avaliados 10.447 indivduos, dos quais 55% eram do sexo feminino, com idade mediana de 58 anos, variando entre um valor mnimo de 40 anos e um valor mximo de 101 anos (M=59,1 anos; DP 13,1 anos); cerca de 30% tinha entre 40 e 49 anos, e apenas aproximadamente 24% mais de 70 anos de idade. A maioria dos indivduos era casada ou vivia em unio de facto (69,6%), 42,1%

Figura 1 Distribuio dos indivduos por Regio Figure 1. Distribution of study subjects by region LVT: Lisbon and Tagus Valley

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According to the BMI classes defined by the World Health Organization (WHO), around 44% of the study subjects were overweight, 20% were obese and only 1% were underweight (n=10,360). Mean BMI of those studied was 27.7 kg/m2 (SD=4.4).

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exerciam uma actividade profissional e cerca de 40% eram reformados. A Figura 1 mostra a distribuio de indivduos includos em cada uma das regies NUTS II, em conformidade com a demografia geral do pas, segundo a informao oficial fornecida pelo Instituto Nacional de Estatstica (INE). De acordo com as classes de ndice de Massa Corporal (IMC) definidas pela Organizao Mundial de Sade (OMS), aproximadamente 44% dos indivduos tinha excesso de peso, 20% eram obesos e apenas 1% estava abaixo do peso normal (n=10.360), sendo o IMC mdio dos indivduos inquiridos de 26,7 Kg/m2 (DP=4,4 Kg/m2). Prevalncia de Fibrilhao Auricular Foram identificados 261 indivduos com fibrilhao auricular (FA), o que corresponde a uma prevalncia de 2,5% (2,2%; 2,8%: IC95%). No foram encontradas diferenas estatisticamente significativas na prevalncia global de FA entre sexos (p=0.945) nem entre as diferentes regies do pas (p=0,128). J no

Prevalence of atrial fibrillation AF was detected in 261 individuals, a prevalence of 2.5% (95% CI: 2.2-2.8%). No statistically significant differences were found in overall AF prevalence between genders (p=0.945) or between different regions (p=0.128). However, there were marked differences between age-groups (p<0.001), a positive correlation being seen with age: prevalence was significantly higher in those aged 70 or more (6.6% in those aged 70-79 and 10.4% in those aged 80 or more), as opposed to those aged 69 or less, in whom prevalence was significantly lower than the national figure (0.2% between 40 and 49, 1.0% between 50 and 59 and 1.6% between 60 and 69). In a combined analysis of gender and agegroup, statistically significant variations in AF prevalence were found between men and women (p<0.001). Thus, while prevalence was higher from age 70 independently of gender, it was higher in men in the 70-79 age-group, while in those aged 80 or over it was significantly higher in women (p<0.001) (Figure 1).

Quadro I. Prevalncia de FA por Sexo e Grupo Etrio Prevalncia (%) Masculino Feminio 40-49 anos 50-59 anos 60-69 anos 70-79 anos 80 ou mais anos 2,5 2,5 0,2 1,0 1.6 6,6 10,4 CI95% 2,0-2,9 2,1-2,9 0,0-0,4 0,6-1,4 1,1-2,1 5,4-7,8 3,6-17,3 p 0.945

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Table I. Prevalence of AF by gender and age-group Prevalence (%) Male Female 40-49 years 50-59 years 60-69 years 70-79 years 80 years or more CI: confidence interval 2.5 2.5 0.2 1.0 1.6 6.6 10.4

95% CI 2.0-2.9 2.1-2.9 0.0-0.4 0.6-1.4 1.1-2.1 5.4-7.8 3.6-17.3

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que diz respeito distribuio por grupos etrios, a prevalncia de FA foi claramente diferente (p<0,001), mostrando uma correlao positiva com a idade. Assim, no grupo etrio com 70 ou mais anos ela foi significativamente mais elevada (6,6% no grupo 70-79 anos e 10,4% no grupo com 80 ou mais anos), por oposio aos grupos etrios com menos de 69 anos onde o seu valor ficou significativamente abaixo do limiar nacional (0,2% entre os 40 e 49 anos, 1,0% entre os 50 e 59 anos e 1,6% entre os 60 e 69 anos). Numa anlise combinada incluindo a varivel sexo e grupo etrio, foram identificadas variaes estatisticamente significativas na prevalncia de FA entre homens e mulheres (p<0,001). Assim, apesar da sua prevalncia ser mais elevada a partir

Characterization of individuals with atrial fibrillation Of the individuals with AF, 56% were female, but the differences seen in gender distribution were not statistically significant (p=0.901). More than half of the AF patients were aged 70 or more, with a median age of 77 (min=40, max=101). Figure 3 shows the distribution of AF by age-group compared to that of the overall population, and confirms that AF is primarily a disease of the elderly. With regard to anthropometric characteristics, those with AF had a mean BMI of 27.7 kg/m2 (SD=5.3), indicating a significantly higher proportion of obese individuals with AF than in the overall population (28% vs. 20%; p=0.006).

Figura 2. Prevalncia de FA por sexo versus grupo etrio Figure 2. Prevalence of AF by gender and age-group

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Figura. 3 Distribuio de FA por grupo etrio Figure 3. Distribution of AF by age-group

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dos 70 anos, independentemente do sexo, verificou-se que entre os 70 e os 79 anos ela era superior nos homens (Figura 2), enquanto que no grupo etrio com 80 ou mais anos, ela foi significativamente mais elevada nas mulheres (p<0,001). Caracterizao dos Indivduos com Fibrilhao Auricular Dos indivduos com FA, 56% eram do sexo feminino, no sendo as diferenas observadas na distribuio por sexos estatisticamente significativas face amostra global (p=0.901). Mais de metade da amostra com FA tinha 70 ou mais anos, sendo a idade mediana de 77 anos, variando entre um valor mnimo de 40 anos e um mximo de 101 anos. A Figura 3 mostra a distribuio de FA por grupo etrio comparativamente com a populao global, confirmando-se ser a FA uma doena predominantemente de idosos. Relativamente caracterizao antropomtrica, especificamente no que respeita ao valor do IMC, os indivduos com FA tinham em mdia um valor de 27,7 Kg/m2 (DP=5,3 Kg/m2), o que corresponde a um nmero significativamente maior de inquiridos obesos nos indivduos com FA do que na populao global (28% versus 20%; p=0,006). Apurou-se que a prtica do exerccio fsico regular, definida pelas recomendaes da OMS como mais de 30 minutos pelo menos 3 vezes por semana, era realizada apenas por 25% dos inquiridos da populao global (n=10.273) e apenas por 9% nos indivduos com FA. Este valor significativamente mais baixo quando comparado com o valor esperado ou com o valor global (p<0,001). Dos indivduos inquiridos, apenas 16% referiu ser fumador regular, afirmando 17% ser ex-fumador (n=10.360). No entanto, nos indivduos com FA a existncia actual de fumadores era significativamente mais baixa, pois apenas 4% referiu continuar a fumar. Todavia, no que diz respeito ao tempo mediano de consumo tabgico, quer para os fumadores actuais (40,0 anos versus 30,0 anos; p<0,001) quer para os ex-fumadores (30,0 anos versus 20,0 anos; p<0,001), verificou-se

Only 25% of the overall sample (n=10,273) and only 9% of those with AF took regular physical exercise as defined in the WHO recommendations, i.e. more than 30 minutes at least 3 times a week. This figure is significantly lower than expected and than the overall figure (p<0.001). Of those questioned, only 16% stated that they regularly smoked, while 17% claimed to be ex-smokers (n=10,360). In those with AF the number of current smokers was significantly lower (4%), but in terms of median time of smoking, both for current smokers (40.0 vs. 30.0 years; p<0.001) and for ex-smokers (30.0 vs. 20.0 years; p<0.001), the figures were significantly higher in those with AF. Most of those questioned stated that they did not regularly consume alcohol, with a higher percentage among those with AF (63% vs. 70%; p=0.022). The latter also consumed significantly less alcohol per day (0.32 vs. 0.18 liters; p<0.001), the difference being mainly in the quantity of beer consumed (0.25 versus 0.48 liters, p<0.001). Of the concomitant pathologies studied, the most common in the total population were hypertension (43%) and dyslipidemia (37%). Among those with AF, the prevalence of all pathologies assessed (Table II) was significantly higher than in the overall sample. Significant differences were seen between the overall population and those with AF with regard to history of stroke and myocardial infarction (MI) (stroke: 5% vs. 14%, p<0.001; MI: 3% vs. 10%, p<0.001). However, no significant difference was seen with regard to family history of cardiovascular disease (p=0.651). Logistic regression analysis identified age, BMI and hypertension as risk factors for AF (Table III). By contrast, physical exercise showed an inverse relation with AF.

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que os valores eram significativamente mais elevados nos indivduos com FA do que na populao global observada. A maioria dos inquiridos referiu no ter por hbito o consumo de bebidas alcolicas, o que foi significativamente mais acentuado entre os indivduos com FA (63% versus 70%; p=0,022). Estes ltimos consomem significativamente menos volume de lcool por dia (0,32 litros versus 0,18 litros; p<0,001), diferenciando-se principalmente no consumo de cerveja (0,25 litros versus 0,48 litros, p<0,001). Das patologias concomitantes estudadas, as mais observadas na totalidade dos inquiridos foram a hipertenso arterial (HTA) (43%) e a dislipidemia (37%). Em relao aos indivduos com FA, a prevalncia de todas as patologias avaliadas (Quadro II) foi significativamente superior, em comparao com a amostra global. No respeitante a antecedentes de acidente vascular cerebral (AVC) ou de enfarte agudo do miocrdio (EAM), verificaram-se diferenas significativas entre a populao global e a com FA (AVC: 5% versus 14%; p<0,001) (EAM: 3% versus 10%; p<0,001). No se verificaram por fim diferenas esta-

Diagnosis of AF, follow-up and medication Only 1.6% (n=161) of those surveyed said they had been diagnosed with AF. This figure did not differ significantly between men and women (p=0.852) or between regions (p=0.222), but there was a direct relation between number of cases of diagnosed AF and age, particularly over the age of 70 (p<0.001). Around half (49%) of those who had been diagnosed with AF stated that the diagnosis had been made more than 5 years previously; in most cases the diagnosis had been by a cardiologist (61%), in 22% by their general practitioner and in 6% by both. More than 25% of those with previously diagnosed AF could not specify which exams had been performed to reach the diagnosis. Most of the others (97.4%) stated that it had been based on an ECG, and 37% that Holter monitoring had been used. According to 58% an echocardiogram had been performed and exercise testing in 35%, presumably in order to investigate a possible underlying pathology. ECG and Holter monitoring were used more often when the diagnosis had been by a cardiologist (p=0.031 and p=0.004, respectively).

Quadro II. Patologias concomitantes Amostra Global Patologia Tem a patologia 43,5% HTA (n=10,131) 36,8% Dislipidmia (n=10.009) 13,1% Diabetes (n=9,946) Hipertiroidismo 5,6% (n=9,790) DPOC 2,7% (n=9,761)

Est medicado 39,2% n=10,131) 27,5% (n=10.009) 11,5% (n=9,946) 3,4% (n=9,790) 1,5% (n=235)

Doentes com FA Tem a patologia 71,0% (n=256) 45,1% (n=246) 26,4% (n=246) 10,1% (n=237) 5,1% (n=235)

Est medicado 66,8% (n=256) 40,7% (n=246) 25,2% (n=246) 8,4% (n=237) 3,4% (n=9,761)

p-value p<0,001 p<0,006 p<0,001 p<0,002 p<0,001

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Table II. Concomitant pathologies Overall sample Pathology With the pathology 43.5% Hypertension (n=10,131) 36.8% Dyslipidemia (n=10,009) 13.1% Diabetes (n=9,946) Hyperthyroidism 5.6% (n=9,790) COPD 2.7% (n=9,761)

Medicated 39.2% n=10,131) 27.5% (n=10,009) 11.5% (n=9,946) 3.4% (n=9,790) 1.5% (n=235)

Individuals with AF With the pathology 71.0% (n=256) 45.1% (n=246) 26.4% (n=246) 10.1% (n=237) 5.1% (n=235)

Medicated 66.8% (n=256) 40.7% (n=246) 25.2% (n=246) 8,4% (n=237) 3.4% (n=9.761)

p p<0.001 p<0.006 p<0.001 p<0.002 p<0.001

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Most patients (69%) who had been diagnosed with AF were unable to characterize it; only 20% knew it was permanent and 11% that it was paroxysmal. Only 37.8% were taking oral anticoagulants (warfarin or acenocoumarol) to prevent thromboembolism; 21.8% were taking antiplatelets. The only antiarrhythmic agent mentioned was amiodarone, reported by 10.1% of patients (Table IV). Of those surveyed, 7% had a pacemaker implanted, most of whom were older (aged 70 Diagnstico mdico de FA, seguimento e or more). medicao associada Apenas 1,6% (n=161) dos inquiridos Patients knowledge of cardiac arrhythmias Around 70% stated that they had heard of afirmou ter-lhe sido alguma vez colocado o diagnstico de FA, no se verificando dife- arrhythmias, but could not distinguish them renas significativas nos valores observados (Table V). The term most commonly used by entre o sexo masculino e o feminino (p=0,852), study subjects whether or not they had AF, nem entre regies do pas (p=0,222). Em termos diagnosed or otherwise was cardiac de idade, verificou-se uma relao directa com arrhythmia (14% of the total). Other terms used were tachycardia (5% of o nmero de casos de FA diagnosticados, designadamente acima dos 70 anos (p<0,001). the total) and bradycardia (2%); only 1.4% Cerca de metade (49%) dos inquiridos que knew of the term atrial fibrillation, but the tisticamente significativas entre os indivduos da amostra global e os com FA relativamente histria familiar de doena cardiovascular (p=0,651). Por anlise de regresso logstica identificaram-se como factores preditores do risco de FA, a idade, o IMC e a presena de HTA (Quadro III). Pelo contrrio, a prtica de exerccio fsico mostrou uma relao inversa com a presena de FA.
Quadro III. Factores de risco de FA OR Sexo Idade IMC Pratica exerccio fsico Hbitos tabgicos Consumo de lcool HTA Dislipidmia Diabetes Hipertiroidismo DPOC Histria de doena cardiovascular AVC Enfarte Agudo Miocrdio Table III. Risk factors for AF OR Gender Age BMI Physical exercise Smoking Alcohol consumption Hypertension Dyslipidemia Diabetes Hyperthyroidism COPD History of cardiovascular disease Stroke Myocardial infarction 1.689 1.094 1.056 0.436 2.221 1.169 1.437 0.824 1.201 1.612 1.366 1.235 1.222 1.622 95% IC 0.002; 2.374 1.079; 1.109 1.024; 1.089 0.261; 0.727 0.997; 4.945 0.832; 1.641 1.038; 1.988 0.611; 1.11 0.848; 1.7 0.954; 2.723 0.69; 2.705 0.921; 1.655 0.785; 1.902 0.966; 2.726 p 0.003 <0.001 <0.001 <0.001 <0.051 <0.368 <0.029 <0.203 <0.302 <0.075 <0.370 <0.158 <0.374 <0.067
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Risco IC 95% 0,002; 2,374 1,079; 1,109 1,024; 1,089 0,261; 0,727 0,997; 4,945 0,832; 1,641 1,038; 1,988 0,611; 1,11 0,848; 1,7 0,954; 2,723 0,69; 2,705 0,921; 1,655 0,785; 1,902 0,966; 2,726

p-value 0,003 <0,001 <0,001 <0,001 <0,051 <0,368 <0,029 <0,203 <0,302 <0,075 <0,370 <0,158 <0,374 <0,067

1,689 1,094 1,056 0,436 2,221 1,169 1,437 0,824 1,201 1,612 1,366 1,235 1,222 1,622

BMI: body mass index; CI: confidence interval; COPD: chronic obstructive pulmonary disease

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Rev Port Cardiol Vol. 29 Maro 10 / March 10 Quadro IV. Princpios activos mais frequentes utilizados nos doentes com FA n Anticoagulantes orais Antiagregantes Plaquetrios Digoxina Bloqueadores beta Amiodarona Diurticos IECAS 45 26 17 15 12 11 4

% 37,8 21,8 14,3 12,6 10,1 9,3 3,4

Table IV. Most commonly used drug classes in patients with diagnosed AF n Oral anticoagulants Antiplatelets Digoxin Beta-blockers Amiodarone Diuretics ACE inhibitors
ACE: angiotensin-coverting enzyme

% 37.8 21.8 14.3 12.6 10.1 9.3 3.4

45 26 17 15 12 11 4

Quadro V. Conhecimento sobre arritmias Global (n=6,425 n 4358 890 356 156 93 75 74 44 36 32 % 67,8 13,9 5,5 2,4 1,4 1,2 1,2 0,7 0,6 0.5 Com FA (n=168) n 96 17 4 9 1 % 57,1 10,1 2,4 5,4 0.6 Risco clnicio de FA (n=89) n % 59 66,3 19 21,3 5 5,6 1 1,1 6 6,7 0,0 0,0 0,0 0,0 2 2.2
With previous diagnosis of AF (n=89)

No sabe Arritmia Cardaca Taquicardia Bradicardia Fibrilhao Auricular Alterao do ritmo cardaco Enfarte Taquiarritmia Palpitaes Extrassstoles

Table V. Knowledge of arrhythmias Total (n=6425) n 4358 890 356 156 93 75 74 44 36 32 % 67.8 13.9 5.5 2.4 1.4 1.2 1.2 0.7 0.6 0.5 With AF (n=168) n 96 17 4 9 1 % 57.1 10.1 2.4 5.4 0.6 With previous diagnosis of AF (n=89) n % 59 66.3 19 21.3 5 5.6 1 1.1 6 6.7 0.0 0.0 0.0 0.0 2 2.2

No knowledge Cardiac arrhythmia Tachycardia Bradycardia Atrial fibrillation Cardiac rhythm abnormality Infarction Tachyarrhythmia Palpitations Extrasystoles

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referiram ter diagnstico de FA, afirmaram que o mesmo tinha sido efectuado h mais de 5 anos, sendo na maior parte dos casos o diagnstico realizado por um cardiologista (61%); em 22% das situaes o diagnstico foi feito pelo mdico de famlia e em 6% por ambos. Mais de 25% dos indivduos com diagnstico de FA no sabia especificar os exames que

figure was higher among those who had been diagnosed with AF. The groups with most knowledge about arrhythmias were women (58%, p<0.001), those aged between 40 and 49 (32%, p<0.001) and those with a higher level of education (14%, p<0.001). Almost all those who had heard of the subject stated that their source of information was the media.

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tinham realizado para determinao do diagnstico. A quase totalidade dos restantes referiu que este tinha sido realizado com base num ECG (97,4%), e 37% com recurso a um registo de Holter. Foi referido por 58% dos doentes terem realizado um ecocardiograma e 35% uma prova de esforo, certamente para caracterizao de uma eventual patologia de base. A realizao de Holter e ecocardiograma foi mais frequente quando o diagnstico foi realizado por um cardiologista do que pelo mdico de famlia (p=0,031 e p=0,004, respectivamente). A maioria dos doentes (69%) que referiu ter diagnstico de FA, no sabia caracterizla; assim s 20% referiu ser permanente e 11% intermitente. Apenas 37,8% dos indivduos com FA fazia preveno do tromboembolismo com anticoagulantes orais do grupo das anticoagulantes orais (varfarina e acenocumarol), fazendo 21,8% um antiagregante plaquetrio. O nico antiarrtmico mencionado foi a amiodarona, referido por 10,1% dos doentes (Quadro IV). Sete por cento dos indivduos avaliados tinha um pacemaker implantado, predominantemente os indivduos mais idosos (70 ou mais anos). Conhecimento sobre patologias do ritmo cardaco Cerca de 70% dos indivduos referiu j ter ouvido falar sobre arritmias, no sabendo no entanto distingui-las (Quadro V). Os termos genricos mais referidos pelos inquiridos, independentemente de terem ou no FA, com ou sem diagnstico, foram os de arritmia cardaca (14% no global). Outros termos referidos com alguma frequncia foram taquicardia (5% no global) e bradicardia (2%); s 1,4% dos inquiridos conhecia o termo FA, sobretudo os que tinham esse diagnstico. Os grupos que mostraram maior conhecimento sobre arritmias foram: o sexo feminino (58%, p<0,001), os indivduos entre os 40 e os 49 anos (32%, p<0,001) e os com um nvel de escolaridade superior (14%, p<0,001). Paralelamente, a quase totalidade dos respondentes que disse j ter ouvido falar sobre o assunto (96%), referiu como fonte de

DISCUSSION AND CONCLUSIONS In a systematic review of epidemiological studies on the incidence and prevalence of atrial fibrillation in various countries, we found that the figures differ widely, with considerable geographical variations. This is due to the different methodologies used, particularly age of inclusion, the lower limit of which varied between 18 and 65 years. In one of the most important studies, the Rotterdam Study (10), covering the period 1990-2000 and including 7983 subjects aged 55 or over (mean age 69.3 years) assessed by 12-lead ECG, AF prevalence on baseline assessment was 5.5%. This figure was lower than that found in a Spanish study by Cea-Calvo et al(12). in a population aged over 60 (8.5%), but was higher than in two similar studies in the United Kingdom, which found prevalences in individuals aged over 65 in primary health care of 4.7% (Northumberland, 1977)(13) and 3.7% (Sheffield, 1998)(14). Studies in the USA (8, 9, 15, 16) also found high prevalences, around 4 to 6%, in populations aged over 65. At the opposite extreme was a French study in over 150,000 subjects aged over 30 (5), in which the overall AF prevalence was 0.3%, and a study in the Spanish province of Girona, including 1748 individuals aged between 25 and 74, in which the figure was 1.1%(6). Finally, studies in Asian countries(17-25) have generally found lower prevalences than those in the west. Given the well-known close link between AF and stroke, it may be relevant that considerable differences are also found in the latter pathology within Europe, with Portugal having higher values than most other countries. This does not appear to be due solely to other risk factors for stroke such as hypertension or hypercholesterolemia, since studies have shown that the prevalences of these conditions in Portugal are similar to those of other countries. A possible explanation for this high rate of stroke could be a correspondingly high prevalence, diagnosed or not but frequently inadequately

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informao sobre o assunto, um meio de treated, of AF in the Portuguese population, comunicao social. and underuse of anticoagulant therapy. In view of the high mortality from stroke in Portugal, and assuming that AF is the cause in DISCUSSO E CONCLUSES 15% of cases (3), we considered that accurate knowledge of AF prevalence in different ageNuma reviso sistemtica da literatura groups would be important not only to improve relativa incidncia e prevalncia da FA a nvel control of this arrhythmia but also to prevent de populaes de variados pases, verificmos such vascular complications. que os valores encontrados pelos diversos There are no reliable data on the estudos epidemiolgicos eram muito dspares, prevalence of AF in Portugal, the available apresentando importantes variaes geogrficas. figures being estimates from published As discrepncias explicam-se pela diversa international studies. Thus, on the basis of the metodologia utilizada e sobretudo pela idade Rotterdam study, we can estimate its da incluso, cujo limite inferior variava entre prevalence to be around 3.8% in those aged os 18 e os 65 anos. over 45 and 6.8% in those aged over 60, based Assim, num dos estudos mais importantes, on the available data and the gender and age o Rotterdam Study(10), realizado entre 1990 e distribution of the Portuguese population in 2000, que incluiu 7.983 pessoas com 55 ou 2009. The number of individuals with AF in the mais anos (idade mdia 69,3 anos), avaliadas com recurso colheita de um electrocar- Portuguese population aged 60 or more would diograma (ECG) de 12 derivaes, os valores thus be between 172,704 and 215,146, based on de prevalncia encontrados foram de 5,5% the prevalence estimates in the Rotterdam para a avaliao basal. Este valor foi infe- study(10) and that of Cea-Calvo et al., respecrior ao encontrado num estudo espanhol de tively(12). Cea-Calvo e colaboradores(12) numa populao This lack of data and variability of com mais de 60 anos (8,5%), sendo pelo estimates prompted us to carry out a crosscontrrio superior ao registado em dois sectional community study, the FAMA study, trabalhos semelhantes realizados no Reino which set out to obtain a representative Unido, a nvel dos cuidados de sade sample of the Portuguese population aged 40 primrios, em que a prevalncia encontrada and over and stratified by gender, age and em indivduos com mais de 65 anos foi de region. After specification of a protocol and 4,7%, (Northumberland, 1977)(13) e de 3,7% mobilization of the resources required to (Sheffield, 1998)(14). Do mesmo modo, estudos implement it, the results of an ECG and a realizados nos Estados Unidos(8, 9, 15, 16), questionnaire were obtained for a significant apontam para prevalncias elevadas, na sample of over 10,000 subjects selected ordem dos 4 a 6%, em populaes acima dos randomly from all regions of the country, 65 anos. No extremo oposto situa-se uma reflecting the demographic distribution investigao francesa realizada em mais de revealed by the last census. The study had certain methodological 150 mil indivduos acima dos 30 anos(5), em que a prevalncia global de FA se situou nos limitations, particularly the need to perform the 0,3%, ou os resultados de um estudo espanhol ECG at the subjects home(26). However, the fact da provncia de Girona, englobando 1.748 that this was a community-based study gave it indivduos com idades entre 25 e 74 anos, em some advantages over previous studies, which que o valor encontrado foi de 1,1%(6). Por fim, were mainly performed in hospitals or primary estudos realizados em pases asiticos(17-25), health care centers, even given the sampling encontraram prevalncias de FA de um modo bias inherent in any community study. Our criteria included patients with atrial geral inferiores s registadas nos pases flutter in the group with AF, since this is a ocidentais.

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Atendendo estreita relao, bem conhecida, entre a FA e a ocorrncia de acidente vascular cerebral (AVC), poder ser relevante o facto de tambm nesta patologia se observarem grandes assimetrias a nvel da Europa, apresentando Portugal valores mais elevados do que a maioria dos pases europeus. Este facto no parece poder ser atribudo apenas presena de outros factores de risco de AVC nomeadamente hipertenso ou hipercolesterolemia, j que estudos de prevalncia destas situaes mostram que Portugal tem valores semelhantes aos dos restantes estados europeus. Uma explicao plausvel para uma taxa to alta de AVC poderia ser a existncia na populao portuguesa de uma presena elevada, diagnosticada ou no, de FA, com uma taxa reduzida de utilizao de teraputica anticoagulante. Dada a elevada mortalidade por AVC em Portugal e assumindo-se que a FA est na base de 15% destes acidentes(3), considerou-se que o conhecimento da prevalncia de FA nas diversas faixas etrias, poderia ser importante no s na melhoria do nvel de controlo desta arritmia, como na preveno dessas complicaes vasculares. Em Portugal no existem dados fiveis relativamente prevalncia de FA, tendo os nmeros vindo a ser avaliados com base nos valores de prevalncia decorrentes dos estudos internacionais publicados. Assim, considerando os resultados do estudo de Roterdo e a distribuio por sexo e idade da populao portuguesa em 2009, poderia ser feita uma estimativa na ordem dos 3,8% acima dos 45 anos e dos 6,8% acima dos 60 anos. Assim, o nmero de doentes com FA na populao portuguesa com 60 ou mais anos, poder variar entre 172.704 e 215.146, considerando respectivamente a prevalncia estimada no estudo de Roterdo(10) e no de Cea-Calvo e colaboradores(12). Esta carncia de dados relativos populao portuguesa e a variabilidade das estimativas, conduziu-nos iniciativa de realizar um estudo transversal a nvel da comunidade, o estudo FAMA, procurando-se obter uma amostra representativa da populao portuguesa com 40 ou mais anos de idade, estrati-

similar arrhythmia and often precedes or alternates with it, presents a similar risk for stroke, and has the same prophylactic treatment. The number of such patients was very small (only 12 cases) and thus had virtually no effect on the overall results (excluding atrial flutter would cause AF prevalence to fall by only 0.1%). The prevalence of AF in the sample of the Portuguese population in the present study was 2.5%. Assuming that the Portuguese population aged 40 or more is 4,873,029 (on the basis of INE data), we can extrapolate that the number of cases of AF in Portugal is around 121,825. Bearing in mind that in our survey only 1.6% of subjects stated that their AF had already been diagnosed, this implies that there may be at least 43,857 undetected cases in the Portuguese population aged 40 and over. The estimated point prevalence for the population aged 55 and over was 4.1%, and 4.8% for those aged 60 or more, both figures being lower than in the Rotterdam study (10) (5.5% for those aged 55 or over) and in the study by Cea-Calvo et al. (12) (8.5% in those aged over 60). The use of these figures as a reference thus overestimates the number of cases of AF. On the other hand, in the only study on AF prevalence in Portugal(27) found a prevalence of only 0.5%, which is a considerable underestimate. This may be explained by the fact that the study population consisted of primary health care users and was based on a retrospective chart review. In agreement with the literature(3), AF prevalence increased with age, the rise being more pronounced after the age of 70. Below this age it was less than 2% but thereafter was around 10%, in agreement with the figures in the 2006 ACC/AHA/ESC guidelines on AF(3). In the present study age was one of the risk factors for AF (OR 1.094). Most studies show that AF prevalence is around 1.5 times higher in males(28, 29). In our study we found no significant difference between genders in overall AF prevalence,

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ficada por sexo, idade e regio do pas. Foi assim elaborado um protocolo e mobilizados os meios necessrios para a sua implementao, conseguindo-se com base na realizao de um ECG e na obteno de respostas a um inqurito, recolher dados relativos a uma amostra considerada significativa - mais de 10.000 indivduos com 40 ou mais anos, seleccionados de forma aleatria e provenientes de todas as regies do pas, espelhando a proporo detectada na distribuio demogrfica do ltimo censo. Deparmo-nos com algumas limitaes do ponto de vista metodolgico, nomeadamente a necessidade de realizao de um ECG domicilirio para deteco da arritmia(26). No entanto, a implementao de um estudo baseado na comunidade pareceu-nos vantajosa relativamente a outros anteriormente publicados, predominantemente realizados em ambiente hospitalar ou baseados em consultas de centros de cuidados primrios, mesmo perante o vis de amostragem inerente a qualquer estudo de cariz comunitrio. Foi nosso critrio incluir no grupo de FA os doentes com flutter auricular, por se tratar de uma situao arrtmica afim, que muitas vezes precede ou alterna com esta, apresentando risco semelhante de AVC e idntica teraputica profilctica. O nmero encontrado foi alis extremamente reduzido (12 casos), no interferindo praticamente nos resultados globais (a excluso deste grupo condicionaria uma descida da prevalncia de FA de apenas 0,1%). A prevalncia de FA na amostra estudada da populao portuguesa com 40 ou mais anos encontrada no presente estudo foi de 2,5%. Assumindo que a populao nacional com 40 ou mais anos de 4.873.029, com base nos dados oficiais publicados pelo INE, poder extrapolar-se que o nmero de casos com FA dever rondar em Portugal os 121.825. Considerando que no inqurito realizado, apenas 1,6% de doentes afirma ter-lhe sido diagnosticada FA por um clnico, tal significa que podero existir pelo menos 43.857 casos no identificados na populao portuguesa com mais de 40 anos de idade. A prevalncia pontual estimada para a po-

although after adjustment for age, it was higher in men aged between 70 and 79 but higher in women over the age of 80. This contradicts findings in the literature, which indicate that from age 70 on, AF prevalence in men is twice as high (3, 10). One possible explanation could be the lower life expectancy of men in Portugal, which according to INE data is 75 years, while for women it is 82. As AF doubles risk of death, this would affect mainly men in their 70s, and would select for women aged over 80, in whom AF prevalence would be higher. According to the ACC/AHA/ESC guidelines (3), the median age of individuals with AF is 75, which is close to that found in this study (77). In the analysis by region, AF prevalence was similar all over the country, with no statistically significant differences between regions. In the present study, there were some demographic differences between the group with AF and the overall population, which enable us to characterize the profile of those with AF as not only being older but also being overweight (high BMI) and not exercising, although they are no more likely to be current smokers or to drink more alcohol. Although the proportion of smokers at the time of the survey was lower in individuals with AF, the total smoking load appears to have been greater over their lifetime, even in those who had ceased smoking. With regard to physical exercise, the studys findings are comparable to those in the literature(30), in that those who take regular exercise are less likely to develop AF (OR 0.436). However, we cannot be sure of this, since the questionnaire could not determine whether those with AF had exercised before the onset of the arrhythmia, and therefore many of those surveyed may not have exercised because of the disabling effect of the arrhythmia. Several pathologies were more prevalent in the AF group than in the total population, particularly hypertension, dyslipidemia, diabetes, hyperthyroidism and chronic obstructive pulmonary disease, as well as a history of stroke or MI.

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pulao com 55 anos ou mais foi de 4,1%, e acima dos 60 anos de 4,8%, valores inferiores aos do estudo de Roterdo(10) (5,5% para uma populao com 55 anos ou mais) e do de CeaCalvo e colaboradores(12) (8,5% para uma populao com mais de 60 anos), pelo que a utilizao destes valores como referncia sobrevaloriza o nmero de casos de FA. Por outro lado, no nico trabalho realizado em Portugal que abordava este assunto(17), a prevalncia encontrada de FA foi de apenas 0,5%, subestimando largamente o nmero de casos com esta patologia arrtmica, o que pode ser explicado por se tratar de uma populao de utentes de centros de sade, baseando-se o estudo numa reviso de processos clnicos. Em concordncia com o referido na literatura(3), a prevalncia de FA aumentou com a idade, verificando-se a subida mais pronunciada a partir dos 70 anos. Assim, se abaixo dessa idade ela foi inferior a 2%, acima dela subiu acentuadamente, atingindo valores da ordem dos 10%, consonantes com os publicados nas guidelines da American Heart Association de 2006(3). No presente estudo a idade foi um dos factores de risco para o aparecimento de FA (OR 1,094). A generalidade dos estudos indica que a prevalncia de FA mais elevada no sexo masculino, estimando-se que o rcio seja de 1.5 vezes(18, 19). Neste estudo no encontrmos diferenas significativas na prevalncia global de FA entre os dois sexos; no entanto, procedendo-se ao ajustamento para a idade, verificou-se que esta foi mais elevada nos homens entre os 70 e 79 anos e, pelo contrrio, inferior nos acima dos 80 anos. Este resultado contraditrio com o descrito na literatura, que indica que a partir dos 70 anos a prevalncia de FA duplica no sexo masculino(3, 10). Uma explicao para este resultado poder advir da menor esperana mdia de vida para os homens no nosso pas, que de acordo com os dados oficiais do INE de 75 anos, em contraste com os 82 para as mulheres. Duplicando a FA o risco de morte, esta atingir na dcada dos 70 sobretudo os homens o que poder explicar uma seleco de indivduos do sexo feminino depois dos 80, nos quais a prevalncia de FA se tornar superior.

Since the data were self-reported and collected by team members without medical training, it was not possible to obtain adequate information to characterize the presence of heart failure in the study sample. Logistic regression analysis showed that besides age, hypertension was a significant risk factor (OR: 1.437). High BMI was also associated with a greater risk of AF (OR: 1.056), while hyperthyroidism and a history of MI approached statistical significance, and probably only failed to reach it due to their low frequency. According to the international guidelines(3), an ECG (or Holter monitoring) is required to confirm a diagnosis of AF. The results of this study reveal that this recommendation is generally followed in Portugal; in most cases the diagnosis was made by a cardiologist, and Holter recording was the third most common exam, also usually requested by a cardiologist. With regard to therapy, a quarter of patients with AF were receiving no specific treatment for the condition, and even more of those aged under 60. According to the international guidelines (3), most patients with AF should take an oral anticoagulant, with the possible exception of those aged less than 75 with no other thrombotic risk factors. Oral anticoagulants were prescribed for slightly over a third of patients with AF, a figure in line with published studies that have highlighted the underuse of these drugs in AF, which is attributed mainly to concern about their hemorrhagic effects(31). Antiplatelet agents, which are less effective and generally used in patients with low thrombotic risk, were prescribed less often in the study population. The only antiarrhythmic drug mentioned was amiodarone, prescribed in 10% of AF patients. The use of digoxin was unexpectedly high, given its known limitations for rate control. In conclusion, as AF is a common arrhythmia, an important cause of morbidity and a risk factor for stroke, it is essential to promote prevention strategies in order to control its risk factors, as well as to establish screening programs in order to minimize the

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De acordo com as guidelines da American Heart Association(3), a idade mediana dos indivduos com FA de 75 anos, valor que no se afasta do encontrado neste estudo (77 anos). Na anlise por regies, a prevalncia de FA foi homognea no pas, no se verificando qualquer diferena estatisticamente significativa entre elas. No presente estudo o grupo de indivduos com FA diferiu do global no respeitante a alguns dados demogrficos, permitindo traar um perfil caracterizado para alm de uma idade mais avanada, por excesso de peso (IMC elevado) e inexistncia de prtica de exerccio fsico regular, no se observando maior incidncia actual de tabagismo nem maior consumo de bebidas alcolicas. Se o nmero de fumadores na altura do inqurito era inferior nos indivduos com FA, a carga total tabgica parece ter sido superior ao longo da vida, mesmo nos que tenham deixado de fumar. Em relao questo do exerccio fsico, os dados do estudo so compatveis o descrito na literatura(30), isto , que as pessoas que praticam exerccio fsico tero menor probabilidade de desenvolver a arritmia (OR 0,436). Contudo no o podemos afirmar com segurana pois o inqurito no permite definir se essa prtica era anterior ao aparecimento da arritmia; assim muitos dos inquiridos com FA podero no fazer exerccio fsico dada a incapacidade determinada pela arritmia. Diversas patologias foram mais prevalentes no grupo com FA do que na populao global, nomeadamente a HTA, a dislipidemia, a diabetes, o hipertiroidismo e a DPOC; tambm os antecedentes de AVC ou de enfarte do miocrdio foram mais frequentes no grupo com FA. Em funo da metodologia de recolha de dados ser de auto-relato, por tcnicos sem formao mdica, no foi possvel obter-se informao consistente para a caracterizao de Insuficincia Cardaca Congestiva, na presente amostra. Pela anlise de regresso logstica dos dados recolhidos, verificou-se que para alm da idade, a HTA mostrou-se um preditor significativo de risco, com um ndice de risco de 1,437. Tambm a presena de um IMC elevado se associou a maior probabilidade de aparecimento de FA (OR

number of undiagnosed cases. It is also necessary to alert the population to the risks associated with this arrhythmia, since our survey demonstrates that there is little awareness in Portugal of arrhythmias in general and AF in particular. The main limitation of the present study is the inherent subjectivity of self-reported responses to the questionnaire, which may have led to recall bias, especially with regard to medication. Another limitation, common to all studies on this subject, is that AF prevalence is inevitably underestimated, since some individuals may have paroxysmal AF that was not present and therefore not detected when the ECG was performed. In order to determine the real prevalence, we would have to know the prevalence of paroxysmal AF, on which data are scarce and refer mainly to symptomatic forms around 50% in the Framingham study (32), and 35 to 60% in other studies (4, 33, 34). On the other hand, this may be balanced by the fact that paroxysmal AF is less common in older populations such as ours. It would be necessary to calculate the probability of an episode of paroxysmal AF occurring at the time of assessment, which is impossible to determine.

ACKNOWLEDGEMENTS The authors are grateful to Sanofi-Aventis for an unrestricted grant to perform this study, and to KeyPoint, Consultoria Cientfica Lda., for their invaluable assistance in collecting and processing the data.

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1,056); o hipertiroisdismo e os antecedentes de enfarte do miocrdio aproximam-se da significncia estatstica, no a atingindo provavelmente pela sua baixa frequncia. De acordo com as recomendaes internacionais(3), para se confirmar o diagnstico de FA necessria a realizao de um ECG, podendo ser tambm utilizado para esse fim um registo de Holter. Os resultados do presente estudo mostraram que estas recomendaes so maioritariamente seguidas entre ns, sendo o diagnstico realizado maioritariamente por um cardiologista; o registo de Holter foi o terceiro exame mais pedido, sendo requisitado tambm em geral por um cardiologista. Relativamente teraputica, cerca de um quarto dos doentes com FA no fazia qualquer tratamento dirigido a esta situao arrtmica, sobretudo indivduos com menos de 60 anos. De acordo com as recomendaes internacionais(3) a grande maioria dos doentes com FA deveria receber um agente antitrombtico por via oral, podendo ser excepo os doentes com menos de 75 anos sem outros factores de risco tromboemblico. Os anticoagulantes orais foram administrados apenas a pouco mais de um tero dos doentes com FA, valor que est em linha com o de diversas publicaes, em que os autores ressaltam a subutilizao destes frmacos na FA, atribudo o facto essencialmente ao receio dos seus efeitos pr-hemorrgicos(31). Os antiagregantes plaquetrios, menos eficazes e utilizados em geral em grupos de baixo risco tromboemblico, foram menos prescritos na populao em estudo. Dos frmacos antiarrtmicos, apenas est representada a amiodarona, administrada em 10% dos doentes com FA; destaca-se tambm o uso inesperadamente elevado de digoxina, frmaco com limitaes conhecidas no controlo da frequncia. Em concluso, sendo a FA uma das arritmias mais frequentes e constituindo uma importante causa de morbilidade, sobretudo pelo risco associado de AVC, fundamental a dinamizao de estratgias de preveno atravs do controlo dos seus factores de risco, assim como rastreios para minimizar o nmero de casos no identificados, bem como o alertar

da populao para os riscos associados a esta arritmia, dada a notria falta de informao existente entre ns. Neste sentido merece destaque no inqurito realizado, o baixo grau de conhecimento da populao sobre as arritmias em geral e a FA em particular. Como limitao do presente trabalho, temos a subjectividade inerente s respostas ao inqurito dado a recolha de dados ser de auto-relato, o que poder condicionar uma limitao decorrente de vieses de memria, nomeadamente sobre a medicao utilizada. Outra limitao, alis comum a todos os trabalhos publicados na literatura mdica sobre este tema, que os nmeros reais de prevalncia de FA so necessariamente subestimados, na medida em que uma percentagem de doentes poder ter FA paroxstica, no tendo esta sido detectada por no estar presente no momento da realizao do ECG. Para termos valores mais aproximados dos reais, teramos de conhecer a prevalncia da FA paroxstica, da qual as estimativas existentes so escassas, referindo-se essencialmente s formas sintomticas - cerca de 50% no estudo de Framingham(32), 35 a 60% noutros estudos (4, 33, 34). Por outro lado, este facto poder at certo ponto ser compensado por a prevalncia deste tipo de FA ser inferior nos idosos, como ser o caso da nossa populao. Dentro das formas paroxsticas, teramos ainda de saber qual a probabilidade de ocorrer ou no um episdio na altura da colheita, o que impossvel de determinar. AGRADECIMENTOS Os autores agradecem Sanofi-Aventis a concesso de uma bolsa (no condicionada) para a realizao do estudo e KeyPoint, Consultoria Cientfica Ld pelo inestimvel apoio a nvel da colheita e tratamento dos dados. Pedido de separatas: Address for reprints: Instituto Portugus do Ritmo Cardaco Lagoas Park - Edifcio 8, 2740-268 PORTO SALVO Tel: 21 421 15 30 - Fax: 21 421 15 32 e-mail: iprc@iprc.pt web-site: www.iprc.pt

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BIBLIOGRAFIA / REFERENCES
1. Pedersen OD, Abildstrm SZ, Ottesen MM, et al., and on behalf of the TRACE Study Investigators. Increased risk of sudden and non-sudden cardiovascular death in patients with atrial fibrillation/flutter following acute myocardial infarction. Eur Heart J. 2006 Feb;27(3):290-5. Epub 2005 Nov 2. 2. Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, et al. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort. JAMA 1994;271:840-4. 3. Fuster V, Rydn LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: Circulation 2006;114;e257-e354. 4. Feinberg WM, Blackshear JL, Laupacis A, et al. Prevalence, age distribution, and gender of patients with atrial fibrillation. Arch Intern Med 1995;155:469-73. 5. Guize L, Thomas F, Bean K, Benetos A, Pannier B. Atrial fibrillation: prevalence, risk factors and mortality in a large French population with 15 years of follow up. Bull Acad Natl Med 2007; 191(4-5):791-803. 6. Masi R, Sala J, Marrugat J, Pena A; Investigadores del Estdio REGICOR. [Prevalence of atrial fibrillation in the province of Girona, Spain: the REGICOR study]. [Article in Spanish] Rev Esp Cardiol 2001;54(10):1240. 7. Murphy NF, Simpson CR, Jhund PS, et al. A national survey of the prevalence, incidence, primary care burden and treatment of atrial fibrillation in Scotland. Heart 2007;93;606-612. 8. Phillips SJ, Whisnant JP, OFallon WM, Frye RL. Prevalence of cardiovascular disease and diabetes mellitus in residents of Rochester, Minnesota. Mayo Clin Proc 1990; 65(7):1030. 9. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) study. JAMA 2001; 285(18):2370-2375. 10. Heeringa J, van der Kuip DA, Hofman A, et al. Prevalence, incidence and lifetime risk of atrial fibrillation: the Rotterdam study. Eur Heart J 2006; 27: 949-953 11. Lopes JL. Fundamental dos Estudos de Mercado. Ed. Slabo Lda. Lisboa 2007. 12. Cea-Calvo L, Redn J, Lozano JV, et al. Prevalence of atrial fibrillation in the Spanish population aged 60 years or more. The PREV-ICTUS study. Rev Esp Cardiol 2007;60(6):616-24. 13. Sudlow M, Thomson R, Thwaites B, et al. Prevalence of atrial fibrillation and eligibility for anticoagulants in the community. Lancet 1998; 352:1167-8. 14. Wheeldon NM, Tayler DI, Anagnostou E, et al. Screening for atrial fibrillation in primary care. Heart 1998;79(1):50-5. 15. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: The Framingham Study. Stroke 1991;22:983-8. 16. Furberg CD, Psaty BM, Manolio TA, et al. Prevalence of atrial fibrillation in elderly subjects (the Cardiovascular Health Study). Am J Cardiol 1994;74(3):236-41. 17. Chien KL, Su TC, Hsu HC, et al. Atrial fibrillation prevalence, incidence and risk of stroke and all-cause death among Chinese. Int J Cardiol 2010 Mar 4;139(2):173-80. Epub 2008 Nov 29 18. Uyarel H, Onat A, Yksel H, et al. Incidence, prevalence, and mortality estimates for chronic atrial fibrillation in Turkish adults. [Article in Turkish] Turk Kardiyol Dern Ars. 2008 Jun;36(4):21422. 19. Lok NS, Lau CP. Prevalence of palpitations, cardiac arrhythmias and their associated risk factors in ambulant elderly. Int J Cardiol 1996 Jun;54(3):231-6. 20. Nakayama T, Date C, Yokoyama T, et al. A 15.5 year follow-up study of stroke in a Japanese provincial city. Stroke 1997;28:45-52. 21. Jeong JH. Prevalence of and risk factors for atrial fibrillation in Korean adults older than 40 years. J Korean Med Sci 2005;20:26-30. 22. Suzuki S, Yamashita T, Ohtsuka T, et al. Prevalence and prognosis of patients with atrial fibrillation in Japan: a prospective cohort of Shinken Database 2004. Circ J 2008;72:914-20. 23. Iguchi Y, Kimura K, Aoki J, et al. Prevalence of Atrial Fibrillation in Community-Dwelling Japanese Aged 40 Years or Older in Japan: Analysis of 41436 Non-Employee Residents in Kurashiki-City. Circ J 2008;72:909-13. 24. Imanaka S. Epidemiological study on atrial fibrillation among aged members of a Japanese community. [Article in Japanese]. Nippon Ronen Igakkai Zasshi. 2008 Nov;45(6):634-9. 25. Yap KB, Ng TP, Ong HY. Low prevalence of atrial fibrillation in community-dwelling Chinese aged 55 years or older in Singapore: a population-based study. J Electrocardiol. 2008 MarApr;41(2):94-8. Epub 2007 May 24. 26. Bonhorst D, et al. Epidemiologia da fibrilhao auricular. (artigo submetido Rev Port Cardiol) 27. Ascenso P. Fibrilhao auricular e preveno do tromboembolismo. Estudo numa populao de utentes de Centros de Sade. Rev Port Clin Geral 2006;22:13-24. 28. Stewart S, Hart CL, Hole DJ, et al. Population prevalence, incidence, and predictors of atrial fibrillation in the Renfrew/Paisley study. Heart 2001;86:516-21. 29. Healey JS, Connolly SJ. Atrial fibrillation: hypertension as a causative agent, risk factor for complications, and potential therapeutic target. Am J Cardiol. 2003 May 22;91(10A):9G-14G. 30. Mozaffarian D, Furberg CD, Psaty BM, et al. Physical Activity and Incidence of Atrial Fibrillation in Older Adults: the Cardiovascular Health Study. Circulation 2008;118(8):800-7. 31. Reis, PC et al. Fibrilhao auricular: das guidelines realidade. Medicina Interna. 2006; vol 13, n13; 155-161. 32. Kannel WB, Abbott RD, Savage DD. Coronary heart disease and atrial fibrillation: the Framingham study. Am Heart J 1983; 106: 389-96. 33. Aboaf AL, Wolf PS. Paroxysmal atrial fibrillation. A common but neglected entity. Arch Intern Med 1996; 146: 362-7. 34. Page RL, Wilkinson WE, Clair WK, McCarthy EA, Pritchett ELC. Asymptomatic arrhythmias in patients with symptomatic paroxysmal atrial fibrillation and paroxysmal supraventricular tachycardia. Circulation 1994; 89: 224-7.

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