PLANO DE SADE

Tenha em mos informaes importantes

Guarde junto com o carto do seu plano de sade para consultar quando precisar

A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) a agncia reguladora de planos de sade do Brasil. Vinculada ao Ministrio da Sade, atua em todo o pas na regulao, normatizao, controle e fiscalizao do setor de planos de sade.

Este material foi produzido em formato de perguntas e respostas para esclarecer dvidas que podem surgir no momento em que voc for utilizar seu plano de sade.

Atualizado em dezembro/2011

Contratei um plano de sade. Quando posso comear a us-lo?

Voc poder usar o seu plano aps cumprir a carncia, que o perodo em que o consumidor no tem direito a algumas coberturas. Os prazos mximos de carncia so: 24 horas para urgncias e emergncias; 300 dias para parto a termo (em gestaes com mais de 37 semanas); e, At 180 dias para consultas, exames, internaes e cirurgias.

Os atendimentos dos casos de urgncia/emergncia precisam de autorizao prvia?

No. A operadora de planos de sade no pode utilizar nenhum mecanismo que impea ou dificulte o atendimento nessas situaes. Alm disso, o local de atendimento credenciado ao plano est proibido de exigir de voc chequecauo ou equivalente.

Meu plano de sade obrigado a cobrir todos os atendimentos de que eu precisar?

No. O plano somente obrigado a oferecer o que estiver no contrato, de acordo com a segmentao (referncia, ambulatorial, hospitalar, obsttrica, odontolgica e suas combinaes) e a cobertura para os procedimentos previstos na lista de cobertura mnima obrigatria pelos planos de sade estipulada pela ANS. Esta lista o Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, e pode ser acessada em www.ans.gov.br. Se o seu contrato tiver clusula de cobertura para algum procedimento que no esteja nessa lista, o plano obrigado a cobri-lo tambm.

Posso ser atendido pelo plano de sade em qualquer lugar do pas?

Depende. A operadora obrigada a garantir o atendimento na rea de abrangncia geogrfica prevista no contrato. Por exemplo, se o plano de sade for de cobertura nacional, o atendimento ser obrigatrio em todo o territrio nacional. Verifique a abrangncia geogrfica do plano ela pode ser Municipal, Grupo de Municpios, Estadual, Grupo de Estados ou Nacional.

Se eu precisar marcar consultas, exames e internaes, em quanto tempo devo ser atendido? A ANS estabelece prazos mximos para o atendimento do beneficirio de plano de sade nos servios e procedimentos por ele contratados. Este prazo refere-se ao atendimento por qualquer profissional da especialidade desejada e no por um profissional especfico, da preferncia do beneficirio. A ANS no pode interferir na capacidade de atendimento dos prestadores e sim regular para que haja no mnimo uma alternativa para o atendimento ao beneficirio. Veja alguns prazos mximos:
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 Consulta bsica - pediatria, clnica mdica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrcia em at 07 dias teis; Consulta nas demais especialidades em at 14 dias teis; Exame - laboratrios de anlises clnicas em regime ambulatorial em at 3 dias teis; Internao em at 21 dias teis; Urgncia/Emergncia (determinada pelo mdico assistente) atendimento imediato. Saiba os prazos mximos para outros servios em www.ans.gov.br.

Meu mdico s tem disponibilidade para consulta daqui a um ms. A empresa que me vendeu o plano ser penalizada por isso?
Depende. Mas preciso ficar claro que a operadora obrigada a disponibilizar um profissional (laboratrio/hospital), e no o profissional de sua escolha. Portanto, se o profissional de sade ou estabelecimento (clnica/laboratrio/ hospital) escolhido por voc no puder atend-lo dentro do prazo estipulado pela ANS, e for seu desejo ser atendido somente por este profissional ou estabelecimento de sade, voc deve aguardar a disponibilidade dele. Caso voc abra mo de ser atendido no 10

prestador de sade de sua escolha, a operadora dever indicar outro profissional ou estabelecimento de sade para realizar o atendimento dentro do prazo estipulado pela ANS.

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Existe algum limite para o nmero de consultas ou exames que podem ser feitos?
No pode haver limitao de cobertura para consultas mdicas e fisioterpicas, exames e nmero de dias em internaes, mesmo em leitos de alta tecnologia (UTI/CTI). As excees so somente para: sesses de psicoterapia, terapia ocupacional, consultas com nutricionistas e fonoaudilogos, que podem ser limitadas ao mnimo estabelecido pela ANS.

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O profissional de sade de minha confiana e o laboratrio onde sempre fao exames foram descredenciados e no atendem mais pelo meu plano de sade. Isso possvel?
Sim. A operadora pode substituir ou at excluir um profissional de sade ou um estabelecimento que no seja um hospital, desde que mantenha a garantia de atendimento aos seus beneficirios. Alm disso, qualquer mudana desse tipo deve ser informada ao consumidor.

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O hospital onde eu pretendia fazer uma cirurgia foi descredenciado e substitudo por outro hospital. Isso possvel?
Sim. A operadora de planos de sade pode substituir uma unidade hospitalar de sua rede prestadora por outra equivalente, desde que comunique aos beneficirios e ANS com 30 dias de antecedncia.

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O hospital onde eu pretendia fazer uma cirurgia foi descredenciado e no atende mais pelo meu plano de sade. Isso possvel?
Sim. A operadora de planos de sade pode excluir uma unidade hospitalar de sua rede prestadora, mas, antes dever solicitar e obter autorizao da ANS. Alm disso, qualquer mudana desse tipo deve ser informada ao beneficirio.

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O que fao se tiver algum pedido de consulta, exame ou internao negado pelo plano de sade?
Verifique o tipo de plano que voc possui e a data de contratao. O plano pode ser: ambulatorial, hospitalar, odontolgico, obsttrico e suas combinaes. A data de contratao mostra se foi antes ou depois da Lei n 9.656/98. Para planos contratados antes de 01/01/1999 e no adaptados Lei, devem ser cobertos os atendimentos listados no contrato. J os contratados a partir dessa data ou adaptados Lei, garantem atendimento para, alm do que o plano oferecer no contrato, uma lista de consultas, exames e tratamentos com cobertura obrigatria estabelecida pela ANS. Se voc teve algum procedimento garantido por lei negado, entre em contato com a ANS, em www.ans.gov.br, pelo 0800 701 9656 ou em um dos 12 Ncleos da ANS no pas. 16

Se eu ficar internado, tenho direito a acompanhante?

Voc ter direito cobertura de despesas de diria de um acompanhante no local da internao se for menor de 18 anos ou com idade igual ou superior a 60 anos. Portadores de necessidades especiais tambm tm esse direito. So excees os casos de CTI nesse ambiente, no possvel contar com acompanhante. Nos demais casos, verifique atentamente o que est no contrato.

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So limitadas as quantidades de dias para internaes hospitalares e em UTI?

No. A Lei n 9.656/98 garante aos beneficirios de planos de sade, com planos contratados a partir de 01/01/1999, a internao sem limite de prazo. Cabe ao seu mdico determinar o tempo necessrio de internao. Ateno: Alguns contratos tm previso de coparticipao (pagamento de uma parte da internao pelo beneficirio) depois de passados 30 dias de internao psiquitrica em um ano. Isso objetiva evitar internaes desnecessrias ou por tempo exagerado de pacientes que podem fazer acompanhamento ambulatorial, de acordo com a Reforma Psiquitrica no Brasil. 18

Se meu plano s cobrir acomodao em enfermaria e nela no houver leito disponvel no momento da internao, preciso pagar se a internao for em quarto particular?
No. Nesse caso, o acesso ser garantindo em uma acomodao de nvel superior, sem custo adicional. Esta regra se aplica aos estabelecimentos prprios ou credenciados pelo plano.

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Se passar por uma cirurgia, terei que pagar o anestesista e o instrumentador/auxiliar? O plano de sade deve me reembolsar todo o valor investido?
A cobrana pelos servios de anestesia somente possvel nos planos de livre escolha dos prestadores de servios mdicos. Ou seja, empresas sem rede assistencial prpria ou contratada. Nestes casos, o beneficirio dever ser reembolsado pelas despesas na cirurgia, inclusive com os procedimentos de anestesia, nas condies contratadas. J os planos com rede prpria ou contratada, as operadoras devem

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oferecer servios de anestesia por meio dos hospitais, prprios ou contratados, ou mesmo de anestesistas credenciados, por ser de cobertura obrigatria. Neste caso, ficam responsveis pelo pagamento do procedimento diretamente aos prestadores. No garantir essa cobertura pode configurar infrao passvel de penalidade.

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Eu posso ficar sem atendimento se estiver com a mensalidade atrasada?

Depende. Se nos ltimos 12 meses o atraso for superior a 60 dias corridos ou no, a empresa que vendeu o plano poder suspender ou rescindir o seu contrato. E, com isso, no fornecer o atendimento que voc precisar. Mas, para isso, voc precisa ter sido comprovadamente comunicado at o 50 dia de atraso do pagamento da mensalidade. Nos contratos de planos coletivos prevalecer o que est em contrato. Verifique a data de vencimento de sua mensalidade e evite pagar com atraso. 22

A empresa que me vendeu o plano de sade pode me excluir do contrato?

Nos planos individuais/familiares, somente em dois casos: se voc no pagar as mensalidades por mais de 60 dias nos ltimos 12 meses ou se cometer algum tipo de fraude, por exemplo, se na contratao do plano no informar na declarao de sade que possui alguma doena ou leso preexistente (DLP) de que saiba ser portador. Porm, o contrato somente poder ser suspenso ou rescindido se aps o julgamento administrativo da ANS ficar comprovada a fraude. At l, a operadora no poder suspender nem cancelar os atendimentos. importante saber que ningum pode ser excludo de um plano por causa de sua idade ou condio de sade. Nos contratos de planos coletivos prevalecer o que est em contrato. 23

O preo da mensalidade do plano de sade pode aumentar?

Sim. Ele reajustado em dois momentos: anualmente, na data de aniversrio do contrato e quando voc completar uma idade que ultrapasse o limite da faixa etria em que voc se enquadrava antes.

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Anotaes

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Anotaes

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Preencha os dados abaixo, mantenha este guia junto ao carto de seu plano e, em caso de dvida, ligue para o Disque-ANS 0800 701-9656. Nome: Tipo sanguneo: Operadora: Plano: Matrcula do beneficirio: N do registro da operadora na ANS: Em caso de acidente, avisar a: Nome: Telefone:

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