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RAZÃO SOCIAL:
___________________________________________________________________________________________
NOME FANTASIA:
_________________________________________________________________________________________
PORTE DO ESTABELECIMENTO: ( ) MICRO ( ) PEQUENO ( ) MÉDIO ( ) DEMAIS
POSSUI PROJETO ARQUITETÔNICO APROVADO: ( ) SIM ( ) NÃO
CNPJ: _______________________ CÓDIGO/CVS/SMS: __________________
EMAIL para contato:
________________________________________________________________________________________
ALVARÁ SANITÁRIO: ( ) EMISSÃO ( ) RENOVAÇÃO
DATA ENTREGA CVS/SMS: _____________________
Observação:
- Todos os campos de toda documentação deverão ser preenchidos e assinados.
- Em caso de qualquer alteração da firma, novos documentos devem ser
encaminhados a esta Coordenadoria de VISA/São João del-Rei/MG.
Agendamento da inspeção:
PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO JOÂO DEL REI
Secretaria Municipal de Saúde DROGARIA 17
COORD. DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA
PEDIDO DE VISTORIA
Ilmo. Sr.
DD. Coordenador de Vigilância Sanitária/SMS
Sr. Coordenador:
Nestes termos,
Pede deferimento.
___________________________________ ___________________________________
Responsável Técnico Proprietário
PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO JOÂO DEL REI
Secretaria Municipal de Saúde DROGARIA
COORD. DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA
17
REQUERIMENTO
Ilustríssimo Senhor,
Coordenador de Vigilância Sanitária,
Eu ________________________________________________________,
portador dos documentos e dados cadastrais abaixo:
RG: CPF: CTPS:
Nº: SÉRIE:
PROFISSIONAL
Nº INSCRIÇÃO:
CONSELHO REGIONAL DE __________________________________________
ENDEREÇO (Rua/Av, número, Bairro):
RAZÃO SOCIAL:
E-MAIL: TELEFONE:
renovação
Venho requerer do alvará sanitário para o corrente exercício.
emissão
________________________________________________
Assinatura do Responsável Técnico
__________________________________________________
Assinatura do Proprietário/Representante Legal
PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO JOÂO DEL REI
Secretaria Municipal de Saúde DROGARIA
COORD. DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA
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TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu ______________________________________________________, portador dos documentos
e dados cadastrais abaixo:
RG Nº: ÓRGÃO EXPEDIDOR: DATA EXPEDIÇÃO:
______ / ______ / _________
CPF: CTPS: NÍVEL DE ESCOLARIDADE:
Nº: SÉRIE: - GRADUAÇÃO
PRO F I SS IO NA L
NOME FANTASIA:
________________________________________
Assinatura do Responsável Técnico