153 Paidia, 2004, 14 (28), 153 -167

ALCANCES E LIMITES DO PSICODIAGNSTICO INTERVENTIVO NO TRATAMENTO DE CRIANAS ANTI-SOCIAIS1

Valria Barbieri2 Andr Jacquemin Zlia Maria Mendes Biasoli Alves FFCLRP Universidade de So Paulo Resumo: Embora o Psicodiagnstico Interventivo venha se revelando uma prtica promissora, h poucas investigaes sistemticas sobre seus alcances e limitaes. Nesse sentido esta pesquisa averiguou, em oito crianas, se o sucesso ou fracasso nesse mtodo vincular-se-ia estrutura de personalidade e condies das funes egicas. Para tanto, os sujeitos submeteram-se aplicao clssica da Tcnica de Rorschach, sendo posteriormente encaminhados ao Psicodiagnstico Interventivo, realizado mediante sesses ldicas, entrevista familiar, Bateria Hammer e CAT- A. O folow-up dos casos indicou, em relao melhora dos sintomas, cinco sucessos, dois fracassos e uma desistncia. A Tcnica de Rorschach mostrou que as crianas bem sucedidas apresentavam estrutura de personalidade neurtica e ausncia de comprometimentos severos no Controle Pulsional e nos Relacionamentos Pessoais. Portanto, esses poderiam ser critrios de indicao para esse tratamento, embora as contra-indicaes no sejam claras, dados os bons resultados alcanados por Winnicott com crianas psicticas no procedimento similar de Consulta Teraputica. Palavras-chave: psicodiagnstico interventivo; transtorno de conduta; tcnica de Rorschach; prognstico teraputico. REACHES AND LIMITATIONS OF THE INTERVENTIVE PSYCHODIAGNOSIS IN THE TREATMENT OF ANTI-SOCIAL CHILDREN Abstract: Although the Interventive Psychodiagnosis has been revealing itself as a promising practice, there are few systematic studies about its reaches and limitations. In this sense, this research investigated, in eight children, if the success or failure in this method could be linked to the personality structure and the conditions of the functions of the ego. For that, the subjects were submitted to a classical application of the Rorschach Technique and after that, they were guided to the Interventive Psychodiagnosis, which was accomplished through ludic sessions, family interview, Hammer Battery and CAT-A. The cases follow up indicated, regarding to the symptoms amelioration, five success, two failures and one discontinuation. The Rorschach Technique showed out that the well succeeded children presented neurotic personality structure, and lack of severe handicaps in the Control of the Pulsions and in the Personal Relationships. Therefore, these could be criteria for indicating this treatment, although the contraindications are not clear, due to the good results reached by Winnicott with psychotic children in the similar procedure of Therapeutic Consultation. Key-words: interventive psychodiagnosis; conduct isorder; Rorschach technique; therapeutic prognosis. Psicodiagnstico Interventivo consiste em uma prtica da Psicologia Clnica que integra simultaneamente os processos avaliativo e teraputico.
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Artigo recebido para publicao em 13/10.2003; aceito em 08/12/2003. Endereo para correspondncia: Valria Barbieri, Departamento de Psicologia e Educao, Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto, USP, Av. Bandeirantes, 3900, Monte Alegre, Ribeiro Preto, SP, 14040-901, E-mail valeriab@ffclrp.usp.br
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Nesse mtodo de interveno so utilizados assinalamentos e interpretaes desde a primeira entrevista com o paciente e durante a aplicao de tcnicas projetivas. Sua fundamentao repousa no potencial da situao diagnstica para trazer tona, de maneira concentrada, aspectos centrais da personalidade do indivduo (Cunha & Cols., 2000; Ocampo,

154 Valria Barbieri Arzeno & Piccolo, 1979/1987; Trinca, 1997), essenciais para a compreenso de seus conflitos e tenses, de sua gnese e das experincias necessrias para a retomada da sade ou, nas palavras de Aberastury (1979/1986), as fantasias de doena e de cura. A emerso dessa quantidade de material ocorre porque, principalmente durante aplicao das tcnicas projetivas, o examinando convidado a se defrontar, em um tempo restrito, com etapas variadas do seu desenvolvimento pessoal (e com os conflitos a elas associados), seja revivendo cada uma delas, ou expressando uma viso global de si que traz implcitos, mas reconhecveis, os resultados dessa evoluo afetiva (Barbieri, 2002). Em acordo com essas concepes, Winnicott (1948/1993) afirma que possvel realizar um pequeno tratamento psicanaltico j nas entrevistas iniciais, pois nelas surgem elementos que levariam meses ou anos para emergir novamente em uma psicoterapia, observao que o conduziu ao delineamento das Consultas Teraputicas (Winnicott, 1971/1984). A despeito de sua semelhana com as Consultas Teraputicas, o Psicodiagnstico Interventivo dispe das vantagens proporcionadas pelo uso dos testes psicolgicos, como a maior segurana diagnstica, a possibilidade de verificar com preciso a natureza e profundidade das mudanas que ele acarreta na personalidade (atravs de reteste no follow-up), e a chance de investigar, de maneira objetiva, quais pacientes poderiam se beneficiar com a sua aplicao e as contra-indicaes. Apesar de estar sendo sistematizada apenas nos ltimos anos, a idia de realizar intervenes durante a aplicao de tcnicas projetivas no nova. J no artigo de lanamento do TAT, Morgan e Murray (1935) propuseram o emprego desse teste no tratamento de pessoas levemente comprometidas, questo que foi posteriormente aprofundada por Bellak (1974), embora com variaes no procedimento original. Friedenthal (1976) tambm sugeriu o uso do TRO de Phillipson acrescido de perguntas, pedidos de esclarecimentos e de associaes, bem como de assinalamentos e interpretaes, visando explorar a capacidade de insight do paciente, ou converter a aplicao do teste em uma ao teraputica. Inspiradas em Friedenthal, Ancona-Lopez e Cols. (1995) propuseram o mtodo do Psicodiagnstico Grupal Interventivo, dirigido a crianas, e que inclui a utilizao de sesses ldicas e aplicaes coletivas de testes, sempre acompanhadas por intervenes do examinador. Mais recentemente, Gomes e Bronstein (2000) ilustraram a aplicao de um Psicodiagnstico Interventivo em uma menina obesa de 3 anos de idade, mas no incluram testes psicolgicos em seu mtodo, restringindo-se ao uso de entrevistas e sesses ldicas. Em estudo anterior estabelece-se os fundamentos tericos do Psicodiagnstico Interventivo, conforme foi concebido, e ilustrou-se sua utilizao em uma criana de 10 anos de idade com comportamentos de furto (Barbieri, 2002). Uma compreenso mais profunda sobre os processos envolvidos nessa situao que engendram efeitos teraputicos, e sobre a importncia da participao da famlia no procedimento clnico pode ser obtida nesse trabalho. Embora a literatura seja unnime em afirmar o carter promissor dessa prtica clnica (Bellak, 1974; Friedenthal, 1976; Ancona-Lopez & Cols., 1995; Gomes & Bronstein, 2000), as verificaes a respeito do seu alcance teraputico, especificamente para quais pacientes ele seria indicado ou no, ainda so esparsas e informais. Ancona-Lopez e Cols. (1995), enfatizam que a eficcia do Psicodiagnstico Interventivo da criana depende das caractersticas do ambiente familiar. Nesse sentido, se houver flexibilidade e condies de modificao por parte dos pais, o mtodo pode ser suficiente, sem a necessidade de psicoterapia posterior. Assim, simultaneamente ao atendimento da criana, realizam o grupo de pais para averiguar suas condies de auxiliar o filho, e proporcionar-lhes uma nova percepo dele, no intuito de engendrar formas alternativas de relacionamento. Do mesmo modo Winnicott (1971/1984), em relao s Consultas Teraputicas, afirma ser possvel obter um bom resultado mesmo com crianas seriamente doentes, mas reitera que, se ela retornar para um ambiente familiar e social anormal, no haver proviso alguma da experincia que ela necessita, e o trabalho tenderia a fracassar. A importncia do meio familiar nos resultados do mtodo no deve, contudo, ofuscar a considerao das caractersticas das crianas em tratamento. Shields (1999), criticando a Psicologia do Self, asse-

Alcances e limites do Psicodiagnstico 155 vera que a nfase excessiva que essa abordagem confere ao papel do espelhamento e ao vnculo com as pessoas reais no fortalecimento da personalidade, traz como corolrio a desvalorizao da necessidade do indivduo de buscar, de modo responsvel e diligente, a experincia que lhe falta. Por outro lado, a teoria winnicottiana, a despeito de valorizar muito o ambiente emocional durante a maturao, tambm sublinha o desenvolvimento vital que ocorre quando o mago do verdadeiro self encontra o caminho para ser ativo em seu prprio benefcio. De acordo com Shields (1999), mesmo quando a expresso do self est comprometida por processos patolgicos, a pessoa sempre se empenha na busca pela cura, ou seja, o valor do potencial vital jamais deixado de lado, independente das circunstncias. Aplicando esse pressuposto definio do prognstico no Psicodiagnstico Interventivo, este estudo visou averiguar a existncia de associaes entre as caractersticas de personalidade de uma pequena amostra de crianas com tendncia anti-social, conforme avaliadas pela Tcnica de Rorschach, e os seus resultados teraputicos. Diante da carncia de pesquisas sistematizadas dessa natureza, a inteno deste trabalho a de contribuir para a definio de uma estimativa mais segura dos alcances e limites desse mtodo de interveno. A opo pelo atendimento de crianas com comportamentos anti-sociais ocorreu em razo de que eles apresentam alta e crescente prevalncia em nossa sociedade (A.P.A., 1994/1995; Rey, 1993; Webster-Stratton, 1993), alm de acarretarem srias conseqncias ao cumprir sua trilha evolutiva (Webster-Stratton, 1993). Os bons resultados obtidos por Winnicott (1971/1984) nas Consultas Teraputicas com esses pacientes, a despeito do prognstico sombrio que lhes geralmente atribudo (Rey, 1993; Thomsen, 1996), completaram as razes da escolha. Maiores detalhes dessa patologia so expostos a seguir. A tendncia anti-social Aspectos psicopatolgicos Na psiquiatria descritiva os sintomas referentes tendncia anti-social so agrupados na categoria de Transtorno de Conduta (CD) ou Transtorno Desafiador Opositivo (ODD) e incluem, segundo a CID-10 (O.M.S., 1992/1993), comportamentos como nveis excessivos de brigas ou intimidaes, crueldade com animais e com os pares, destruio de propriedade, piromania, roubo, mentiras, fugir de casa, ataques de birras freqentes, desobedincia grave e contnua. Segundo essa classificao, para adquirir significao diagnstica suficiente a presena de qualquer um desses comportamentos, desde que marcante, por um perodo mnimo de 6 meses. O DSM-IV (A.P.A., 1994/1995) descreve os indivduos com essas patologias como pouco empticos ou preocupados com os sentimentos, desejos e bem-estar dos outros. Podem no apresentar sentimentos de culpa e remorso, que aprendem a simular para evitar punies. A auto-estima baixa e h reduzida tolerncia frustrao; ocorrem acessos de raiva, irritabilidade e imprudncia, ocasionando um nmero alto de acidentes. Uma diferena entre o DSM-IV e a CID-10 que o primeiro concebe o Transtorno Desafiador de Oposio como uma categoria parte do Distrbio de Conduta, caracterizada pela presena de atitude hostil, desobediente e negativista para com as autoridades e comportamentos como perder a pacincia, discutir, ser rancoroso e vingativo, importunar deliberadamente os outros e responsabiliz-los pelos prprios erros e m conduta. A despeito disso, a literatura cientfica bastante controversa quanto a validade de distinguir os dois quadros, devido a sua alta comorbidade que oscila entre 84 e 96% segundo Hinshaw, Lahey e Art (conforme citados por Flanagan & Flanagan, 1998) ou entre 77 e 84% de acordo com Rey (1993). Webster-Stratton (1993) considera o ODD como uma forma branda do CD, mas passvel de agravamento, na medida em que percorre uma trilha evolutiva. Esta se iniciaria com a emergncia do ODD nos anos pr-escolares, progredindo at os comportamentos dos Transtornos de Conduta na infncia, e finalmente para os sintomas mais srios da adolescncia como a violncia interpessoal e as violaes de propriedade. Contudo, essa continuidade gentica nem sempre existe, pois depende de fatores como a data de incio dos comportamentos prprios ao ODD, os contextos em que eles surgem, sua freqncia, intensidade, cronicidade e diversidade, bem como das caractersticas familiares.

156 Valria Barbieri Rey (1993) defende que o ODD e o CD so categorias distintas, argumentando que a anlise fatorial apontou a existncia de duas classes de comportamentos disruptivos, uma consistindo em condutas relativas ao primeiro quadro (agresso branda, brigas e intimidaes) e a outra ao segundo (roubo, absentesmo e fugas). Alm disso, haveria diferenas no padro evolutivo das patologias. Contudo, ao analisar pesquisas sobre a preciso diagnstica do ODD, encontrou correlaes bastante baixas, indicando pouca estabilidade dos sintomas que o definem. Portanto, h poucos elementos que indiquem vantagem em compreender os dois quadros como distintos. Quanto continuidade nem sempre presente entre eles, a explicao de Webster-Stratton (1993) sobre os fatores necessrios para a sua ocorrncia, coerente e satisfatria. Desse modo, a denominao Transtorno de Conduta ser aqui empregada como englobando o ODD, mantendo-se a distino apenas nos casos em que a literatura fornea informaes diferenciadas sobre cada uma das sndromes. Segundo o DSM-IV (A.P.A., 1994/1995), a prevalncia do CD tem aumentado nos ltimos anos. Webster-Stratton (1993) afirma que nos Estados Unidos de 4 a 10% das crianas enquadram-se nos critrios dessa classificao. Rey (1993), coletando informaes de 5 inquritos epidemiolgicos, expe as faixas de prevalncia de 1,7 a 9,9% para o ODD e de 1,5 a 8,7% para o CD. Tanto Rey como WebsterStratton afirmam que aproximadamente um tero das crianas com alguma dificuldade psicolgica recebem o diagnstico de Transtorno de Conduta (ODD includo). A prevalncia em crianas do sexo masculino mais que o dobro do que nas do sexo feminino (Rey, 1993); o DSM-IV refere taxas de 6 a 16% e de 2 a 9% para meninos e meninas, respectivamente. Os sintomas tambm variam: nos meninos so mais comuns as brigas, furtos e vandalismo, enquanto nas meninas prevalecem as mentiras, cabular aulas, uso de drogas e prostituio. Nos casos em que o CD cumpre a sua trilha evolutiva (Webster-Stratton, 1993), essa distino sexual dos sintomas pode conduzir a diferentes diagnsticos na fase adulta. Svrakic e McCallum (1991) afirmam que alguns distrbios neurticos como a somatizao histrica podem ocorrer junto com o comportamento anti-social, o que levaria os clnicos a diagnosticarem as mulheres predominantemente como histricas e os homens como anti-sociais. Entretanto, afirmam que o CD no se vincula a nenhuma estrutura especfica de personalidade, apesar de ser mais comumente sustentado pelas organizaes borderlines. Alm da predisposio aos Transtornos de Personalidade Anti-Social (incluindo os associados ao uso de substncias) e somatoformes, a presena do CD aumenta o risco para o surgimento dos distrbios de humor e de ansiedade. Seus comportamentos caractersticos podem ainda conduzir expulso escolar, dificuldades de ajustamento ocupacional, problemas legais, contgio e difuso de doenas sexualmente transmissveis, conseqncias de altssimo custo social, principalmente quando se considera a prevalncia do quadro. Com referncia etiologia, Silberg e Cols. (1996), em estudo com gmeos homo e dizigotos, concluram que embora o fator gentico seja importante na determinao dessa patologia, os efeitos das influncias ambientais so fundamentais, especialmente para as meninas. Em acordo com essa concluso, vrios estudos demonstraram a existncia de associaes entre os Transtornos de Conduta infantis e prticas educativas inconsistentes (A.P.A., 1994/ 1995), permissividade ou restrio exageradas (Grnspun, 2000), discrdia conjugal (A.P.A., 1994/ 1995; Davies & Windle, 1997; Webster-Stratton, 1993) e psicopatologia parental como distrbios de personalidade anti-social, de humor, de dficit de ateno e hiperatividade, esquizofrenia, abuso de substncias, ansiedade e depresso materna (A.P.A., 1994/1995; Frick e Cols. 1992; Nigg & Hinshaw, 1998; Rey, 1993; Webster-Stratton, 1993). Experincias como falta de superviso, institucionalizao nos primeiros dias de vida e mudanas freqentes dos responsveis pela criana tambm esto associadas com o surgimento do CD (A.P.A., 1994/1995). Coerentemente com essas verificaes Grnspun (2000), ao referir-se teraputica da delinqncia, afirma que prticas como a psicoterapia, atendimento psicopedaggico ou mudana do ambiente da criana devem ser acompanhadas por intervenes com os pais, sendo a profilaxia da doena dirigida principalmente a eles.

Alcances e limites do Psicodiagnstico 157 Rey (1993) comenta que, a despeito da variedade de prticas teraputicas disponveis para as crianas CD, amplamente reconhecido que a sua resposta ao tratamento pobre. Essa observao foi confirmada por Thomsem (1996) que verificou que a chance de uma criana inicialmente diagnosticada como CD ser readmitida em um hospital psiquitrico aps os 18 anos de idade era de 25%. Dentre esses pacientes, aproximadamente 94% foram diagnosticados posteriormente como apresentando abuso de lcool ou drogas. A compreenso psicanaltica Muitos dos aspectos descritivos dos Transtornos de Conduta podem ser melhor compreendidos e esclarecidos se examinados sob a tica psicanaltica, por exemplo, sua etiologia, vnculo com organizaes especficas de personalidade e maior prevalncia no sexo masculino. Alguns autores como Soifer (1992) e Kernberg (2000) sustentam que o predomnio de mecanismos psicopticos se deve existncia de um superego de natureza dbil, lacunar e deficitria. Contudo, as teorias mais tradicionais sobre a criminalidade, como as de Freud, Klein e Winnicott, rejeitam a idia de que o superego do infrator seja mais frgil do que o do indivduo normal, ou que esteja simplesmente ausente. De acordo com Freud (1928/1976), o sentimento de culpa no apenas existe na mente do criminoso, como anterior ao ato anti-social. O crime aconteceria em funo de uma culpa inconsciente e seria usado para racionaliz-la. A psicodinmica do criminoso remeteria ao Complexo de dipo, especificamente ao processo de formao do superego no menino, tal como vivido por uma personalidade com forte disposio bissexual. Nessa ocasio, se o pai foi duro e cruel na realidade, o superego herdar dele esses atributos tornando-se sdico, enquanto o ego se converte em masoquista. Assim, este ltimo desenvolve uma intensa necessidade de punio (castrao), permitindo dessa maneira realizar a atitude passivo-feminina para com o pai. A necessidade masoquista do ego pode ser satisfeita por um castigo aplicado por um agente externo ou pelo prprio superego. Nesse sentido, Freud afirma que as crises histricas constituem uma punio auto-infligida pelo desejo da morte de um pai odiado, em um processo de identificao com o objeto atacado. Esse pressuposto permite compreender a relao entre os transtornos anti-sociais e histricos apontada por Svrakic e McCallum (1991), como centrada na distino entre as principais formas de castigo, incluindo ou no a projeo do superego em um agente externo. As divergncias entre meninos e meninas na maneira de experimentar a ansiedade de castrao e entre as prticas educativas que lhes so dirigidas, explicariam suas diferenas de prevalncia dos transtornos histricos e anti-sociais. Embora Freud considere a intensidade da disposio bissexual como o principal fator na etiologia do comportamento criminoso e atribua uma importncia secundria severidade e rigidez paterna, afirma que as reaes edpicas dessa natureza podem desaparecer se no forem sustentadas pela realidade externa. Klein (1927/1981) tambm aponta o Complexo de dipo como ponto estratgico na etiologia da conduta criminosa, mas refere-se ao precoce. Ela aceita a dinmica descrita por Freud, mas com duas diferenas: a coexistncia entre fantasias genitais e pr-genitais (especialmente as sdico-orais e sdicoanais) e a presena, nesse momento, de um superego primitivo. As fantasias em relao ao casal parental (suj-lo com fezes, arrancar com dentadas, cozinhar e comer o pnis do pai, apropriar-se e destruir os contedos do corpo da me) e ao coito (morder, arranhar e cortar) so empregadas para a formao do superego, e a criana acredita que os pais faro a ela o mesmo que ela quer fazer a eles. A angstia decorrente dessas fantasias obriga o ego a aplicar um poderoso recalque a toda a situao, que permanece ativa na mente inconsciente. A intensidade dessa defesa compromete a capacidade simblica da criana, impedindo-a de brincar e obstruindo importantes canais para a sublimao; com isso a atuao passa a ser o nico meio para expressar o desejo de castigo. Esse bloqueio da capacidade simblica, a existncia de um superego primitivo que funciona em dois nveis (um deles vinculado ao estgio genuinamente alcanado e o outro aos atos efetivamente realizados) e a presena de experincias reais que sustentem o seu carter opressor, seriam atributos da criana anti-social. O valor imputado por Klein s experi-

158 Valria Barbieri ncias reais vai ao encontro das hipteses de Freud (1928/1976) e Grnspun (2000) sobre a severidade e restries exageradas do meio familiar como um dos fatores etiolgicos dos transtornos anti-sociais. No obstante, ela defende que no a austeridade do superego o que distingue a criana anti-social, mas o seu funcionamento distinto. O superego do delinqente conserva uma parte das tendncias proibidas para se livrar de outras mais condenveis, vinculadas ao Complexo de dipo. Assim, cada vez que a criana pratica um delito, est buscando escapar da situao edpica. O castigo real, mesmo severo, confortador se comparado aos ataques assassinos dos pais que ela fantasia. Sobre as possibilidades de tratamento, Klein bastante otimista, argumentando que se no h deficincia no superego mas apenas uma evoluo diferente, a anlise poderia modificar o comportamento criminoso do mesmo modo como remove as neuroses. Em 1934, ela afirma categoricamente a possibilidade de curar crianas anti-sociais por meio da anlise. Distintamente de Freud, Klein, Soifer e Kernberg, Winnicott (1956/1999) postula que a tendncia anti-social no est relacionada ausncia, deficincia ou a um tipo especfico de funcionamento superegico. Segundo ele, a origem desse transtorno repousaria em um complexo de privao ou falha do ambiente em oferecer criana certas caractersticas essenciais da vida familiar. De acordo com sua teoria, aps um perodo em que o meio atendeu s necessidades do beb, ocorreu a perda de uma experincia boa com um objeto, que se manteve por um tempo maior do que a criana pudesse record-la, gerando quebra na continuidade de existncia. Essa privao deve ter acontecido quando a criana j compreende que a causa do desastre externa, e no momento em que realizava a fuso das razes libidinais e agressivas do id (motilidade), o que responde pelas duas vertentes da tendncia anti-social: furto e agressividade. No roubo a criana busca alguma coisa em algum lugar (a experincia perdida) e, no a encontrando, procura-a em outro (aquisio do objeto concreto). J na destrutividade, a busca por uma estabilidade ambiental confivel que tolere a tenso originada do comportamento impulsivo e, assim, permita criana mover-se e exercitar-se mais livremente. A despeito das condies evolutivas necessrias ao desenvolvimento da tendncia anti-social, Winnicott (1956/1999) reitera que ela no um diagnstico em si, e pode ser encontrada tanto em um indivduo normal, como em um neurtico ou psictico. Quanto conduta teraputica, ele sustenta que o seu tratamento no a psicanlise mas a proviso de cuidados estveis por parte do ambiente, que deve dar apoio ao ego e promover oportunidades para a sua integrao. Dessa maneira as chances de sucesso teraputico dependeriam da qualidade do meio em que a criana vive. A comparao entre os referenciais descritivo e psicanaltico sobre a tendncia anti-social mostra que eles apresentam mais pontos de encontro do que divergncias. H certo acordo quanto ao ambiente familiar como fator etiolgico e dificuldade em vincular o quadro a uma organizao especfica de personalidade. Com relao eficcia teraputica, a abordagem psicanaltica mais otimista. Enfim, se as hipteses psicanalticas nem sempre caminham harmonicamente com os estudos descritivos, ao menos fornecem-lhes uma compreenso mais profunda e enriquecedora. Diante do preocupante alastramento da tendncia anti-social, de suas graves conseqncias pessoais e sociais, e das controvrsias em torno do prognstico (desanimador entre os estudos descritivos e otimista entre os psicanalticos), este trabalho investigou as contribuies que o Psicodiagnstico Interventivo poderia oferecer ao seu tratamento. Assim, por meio da aplicao individual do mtodo a um pequeno grupo de crianas com esse quadro, averiguou-se a existncia de associaes entre seus resultados teraputicos e caractersticas de personalidade indicadas por um teste psicolgico, buscando definir mais claramente suas indicaes e contra-indicaes. O instrumento escolhido para essa avaliao foi a Tcnica de Rorschach, devido sua refinada sensibilidade clnica e suas comprovadas validade e preciso (Anzieu, 1961/1988), que permitem alcanar contedos muito profundos e significativos da personalidade preservando, ao mesmo tempo, o rigor cientfico.

Alcances e limites do Psicodiagnstico 159 Mtodo Sujeitos Oito crianas (seis meninos e duas meninas), entre 5 e 10 anos de idade, de nvel scio-econmico mdio ou baixo, encaminhadas para atendimento psicolgico devido a queixas relativas tendncia antisocial. Foram excludas da amostra crianas vitimizadas, procedentes de lares desfeitos ou cujos genitores apresentassem graves comprometimentos psiquitricos, devido associao entre os resultados do mtodo e a qualidade do meio familiar (Ancona-Lopez & Cols., 1995; Winnicott, 1971/ 1984). Todos os pais assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, autorizando a sua participao e a do filho na pesquisa. Material No atendimento de cada sujeito foram utilizadas entrevistas de anamnese, a Tcnica de Rorschach, duas sesses ldicas, entrevista familiar diagnstica, Bateria Grfica de Hammer e Teste de Apercepo Infantil (CAT) forma animal, alm de entrevistas devolutivas e de follow-up com os pais. Procedimento Anlise dos resultados Foi feito um estudo de caso de cada criana, cuja primeira parte consistiu na realizao de um diagnstico clssico por meio de entrevistas de anamnese e aplicao da Tcnica de Rorschach, que foi cotado de acordo com o sistema francs representado por Traubenberg (1970/1998) e avaliado segundo as normas brasileiras estabelecidas por Jacquemin (1975). A interpretao do teste foi realizada em termos das funes egicas de Produo, Ritmo, Pensamento, Teste do Real, Controle dos Impulsos, Mecanismos de Defesa e Relacionamentos Interpessoais (alm da Estrutura de Personalidade), definidas a partir de agrupamentos de ndices do psicograma conforme propostos por Loureiro e Romaro (1985), mais significativas para a compreenso integrada da personalidade do que informaes procedentes de indicadores isolados. Cada funo foi classificada em termos de sua integridade ou comOs dados foram analisados de maneira descritiva, comparando-se a estrutura de personalidade e o grau de comprometimento das funes egicas de cada criana indicados na Tcnica de Rorschach, com o sucesso ou fracasso teraputico do mtodo, de acordo com o relato dos pais no follow-up. Resultados e Discusso Breve descrio dos casos 1. Beatrice3 : menina de 10 anos de idade, nvel scio-econmico mdio, residia com o pai, a madrasta e um irmo de 13 anos. A me biolgica faleceu quando ela tinha 4 anos. Foi encamiprometimento em grau leve, moderado ou severo, independente da estrutura de personalidade subjacente, ou seja, crianas neurticas poderiam apresentar prejuzos to graves quanto as psicticas. Finalizada essa etapa, era iniciado o Psicodiagnstico Interventivo propriamente dito, empregando-se sesses ldicas, entrevista familiar diagnstica, aplicao da Bateria Hammer e do CAT, sempre incluindo intervenes do examinador. A aplicao da Bateria Hammer foi dividida em duas sesses, a primeira visando a coleta tradicional do material, enquanto na segunda ele era discutido com a criana, sendo solicitadas associaes e realizadas interpretaes. Esse mesmo procedimento foi seguido na aplicao do CAT. Aps esse processo havia a convocao dos pais para a entrevista devolutiva, seguida de orientaes, e a criana era liberada, com a psicloga colocando-se disposio da famlia caso houvesse necessidade de retomar o atendimento. Todas as crianas foram atendidas pela mesma profissional e responderam s mesmas tcnicas na ordem citada, exceo de um caso (Leonardo) em que se incluiu uma avaliao intelectual (mediante o WISC) devido a suspeitas de comprometimentos cognitivos, que no se confirmaram. O perodo de follow-up variou entre 3 e 8 meses, e foi realizado por meio de entrevistas com os pais ou contato telefnico.

3 Os nomes dos sujeitos foram alterados para fins de preservao de sua privacidade.

160 Valria Barbieri nhada por uma neurologista devido a furtos de dinheiro dos familiares, que deixaram de acontecer aps o trmino do atendimento. O followup se estendeu por 6 meses. 2. Leonardo: menino de 10 anos, nvel scio econmico baixo, residia com o pai, a me e um irmo de 22 anos. Foi encaminhado pela diretora da escola devido a agitao, brigas com os colegas e insubordinao aos professores, comportamentos que no aconteciam em casa. O perodo de seguimento do caso foi de 3 meses, com a me relatando melhora acentuada dos sintomas, no tendo mais recebido reclamaes da escola. Tiago: menino de 8 anos, nvel scio-econmico baixo, residia com os pais, um irmo de 5 anos e uma irmzinha de 3. Foi encaminhado por uma orientadora educacional, amiga da famlia, que descreveu a ele e ao irmo como crianas ms, agressivas e desobedientes. Os pais, no entanto, o apresentaram como um menino doce, tranqilo e inteligente, e se preocupavam com o fato de ele no expressar seus sentimentos, apesar de brigar muito com o irmo. Ao final do trabalho relataram melhoras, afirmando que o filho estava mais chato, exigente e capaz de expressar o que desejava. O follow-up se estendeu por 8 meses. Rafael: menino de 5 anos, irmo de Tiago. Foi descrito pelos pais como desobediente, teimoso, rebelde e muito ciumento em relao irm. Um ano antes do atendimento maltratava seu cachorro e arrancava as folhas de uma planta, da qual agora cuidava. Aps o trmino da interveno, embora os pais relatassem sua melhora significativa, ele solicitou continuidade do atendimento. Foi iniciada ludoterapia que durou apenas 3 meses, porque a famlia se mudou para outra cidade. Paulinho: menino de 8 anos, nvel scio-econmico mdio, residia com os pais, uma irm de 13 anos e outra de 1 ms. Foi encaminhado pela diretora da escola devido a brigas com os colegas, mentiras, uma fuga e um episdio de furto. Foi descrito pelos pais como um menino que irritava e atormentava os demais, embora cuidasse de crianas pequenas. No decorrer do atendimento, o pai demonstrou que no concordava com as queixas, argumentando que havia exagero quanto a elas por parte da me e da escola. No final do trabalho o casal relatou melhora moderada dos sintomas mas, 5 meses depois, a me contatou a psicloga dizendo que eles haviam retornado e solicitando continuidade do tratamento. Paulinho foi atendido por mais 3 anos pela psicloga, tendo posteriormente abandonado a ludoterapia em razo de conflitos entre os pais sobre quem deveria traz-lo s sesses. H um ms a me tentou retomar o atendimento do filho, mas diante da impossibilidade da psicloga em realiz-lo, ele foi encaminhado a um profissional conveniado ao plano de sade da famlia. 6. Daniel: menino de 8 anos, filho nico, adotado com 1 dia de vida. Foi encaminhado pela diretora da escola por ser desobediente e agitado, tendo j recebido um diagnstico de hiperatividade. Os pais contaram que ele destrua brinquedos e os rasgava com estilete, tinha alucinaes visuais e auditivas. Recusava a alimentao, a menos que a me lhe desse a comida na boca. Tambm no aceitava dormir no prprio quarto, que passou a ser ocupado pelo pai, enquanto ele dormia com a me. Ao longo do tratamento, apresentou melhoras e passou a dormir sozinho em seu quarto. Contudo, na ltima sesso estava angustiado e exigiu a presena da me na sala de atendimento. A psicloga ofereceu-se para iniciar tratamento ludoterpico, mas ele no o desejou. O follow-up se estendeu por 4 meses, havendo retorno dos sintomas. Michael: menino de 10 anos de idade, filho nico, nvel scio-econmico mdio. Foi encaminhado pela diretora da escola por desateno, recusa a cumprir as atividades acadmicas e agressividade para com os colegas, queixas compartilhadas pelos pais e pela prpria criana. O casal apresentava srios conflitos conjugais, ten-

3.

4.

7.

5.

Alcances e limites do Psicodiagnstico 161 do sido cogitada a possibilidade de separao. O seguimento do caso estendeu-se por 3 meses, sem melhora. Embora a psicloga se dispusesse a prosseguir o atendimento do menino, no foi mais procurada pela famlia. 8. Alice: menina de 9 anos, baixo nvel scio-econmico, morava com os pais, um irmo de 20 anos e duas irms de 15 e 12 anos. Foi encaminhada pela diretora da escola porque no copiava a lio, brigava com os colegas, era desobediente, distrada e tinha dificuldades de memorizao. Ela compareceu somente a duas sesses, sendo que na primeira preferiu brincar com o prprio corpo e roupas, ignorando a psicloga (o que inviabilizou a aplicao da Tcnica de Rorschach). Na segunda vez exigiu que a irm permanecesse na sala de atendimento e, mesmo assim, no quis continuar o trabalho. afetos na personalidade, ainda que no acentuadas. Dessa maneira, o Psicodiagnstico Interventivo efetivamente enriquece os procedimentos clssicos de avaliao e incrementa sua eficcia e confiabilidade, resultando em encaminhamentos mais compatveis com as necessidades e recursos do paciente. Quanto aos efeitos teraputicos do mtodo, embora ele tenha proporcionado a todas as crianas maior contato com sua realidade interna, mesmo quelas que no desejaram prosseguir o atendimento (Barbieri, 2002), quando sua eficcia foi estimada por meio da melhora dos sintomas, verificou-se diferenas importantes entre os sujeitos. De acordo com esse critrio, os casos de Beatrice, Leonardo e Tiago enquadraram-se na categoria de sucessos teraputicos, enquanto Daniel e Michael foram definidos como fracassos. Rafael e Paulinho tambm foram classificados como sucessos apesar da necessidade de atendimento posterior, em razo das assertivas de Winnicott (1971/1984) e Ody (1993) de que a funo da Consulta Teraputica no apenas a de evitar indicaes intempestivas de anlise, mas tambm a de melhor prepar-las. Assim, se para Winnicott e Ody a pretenso desse mtodo no substituir a psicoterapia quando ela necessria mas quando no o , tambm no seria falha do Psicodiagnstico Interventivo se ele conduzir a outro tipo de tratamento. A incluso de Rafael e Paulinho na categoria sucessos no deve, contudo, obscurecer duas diferenas entre os casos: no primeiro houve demanda da prpria criana para prosseguir o atendimento e as melhoras alcanadas foram mantidas, enquanto no segundo houve resistncia inicial ludoterapia e a atenuao dos sintomas foi provisria. Assim, seria mais correto considerar Paulinho como um caso apenas parcialmente bem sucedido. Portanto, elegendose o critrio de melhora dos sintomas como parmetro da anlise dos dados desta pesquisa, a aplicao do Psicodiagnstico Interventivo conduziu a 5 sucessos e 2 malogros teraputicos. A contraposio desses resultados com as caractersticas e funes egicas das crianas, conforme avaliadas pela Tcnica de Rorschach, indicou que a Estrutura de Personalidade, a acuidade do Controle Pulsional (incluindo o Funcionamento Defensivo) e a qualidade dos Relacionamentos Pessoais

Portanto, dos 8 casos atendidos, 7 foram concludos, que forneceram a base para a anlise dos dados. Em termos do primeiro objetivo da avaliao psicolgica interventiva, de implementar a compreenso diagnstica, incluindo a explorao das reaes do paciente s interpretaes e sua capacidade de insight (Friedenthal, 1976; Santiago, 1995), todos os casos poderiam ser considerados como bem sucedidos. Informaes relativas ao e flexibilidade dos mecanismos de defesa, s resistncias, permeabilidade entre consciente e inconsciente e cooperao do paciente em uma psicoterapia posterior surgem mais claramente do que no procedimento tradicional. Alm disso, o uso de assinalamentos e interpretaes ao longo do processo permite testar as hipteses diagnsticas medida em que elas surgem, conduzindo a uma avaliao final mais segura e fidedigna. Como exemplo, no caso de Rafael, a interpretao de que os negcios coloridos que ele desenhava (uma espcie de arco-ris com soldados no final de cada cor pintada) eram um problema, porque por mais que fossem vigiados, eles conseguiam escapar, foi avidamente aceita pelo menino, demonstrando no apenas sua capacidade de insight, mas tambm confirmando a suposio da psicloga sobre a existncia de dificuldades de integrao dos

162 Valria Barbieri (abrangendo o carter parcial ou total dos vnculos) discriminaram entre os casos bem e mal sucedidos, como pode ser visto na tabela abaixo. Tabela 1: Caractersticas das crianas atendidas que discriminaram entre os sucessos e os fracassos no Psicodiagnstico Interventivo.
Criana Resultado Teraputico Estrutura de Personalidade Controle Pulsional (Comprometimento) Relacionamentos Pessoais (Comprometimento)

Beatrice Leonardo Tiago Rafael Paulinho Daniel Michael

Sucesso Sucesso Sucesso Sucesso Sucesso Fracasso Fracasso

Neurtica Neurtica Neurtica Neurtica Neurtica Psictica Psictica

Preservado Moderado Preservado Leve Moderado Severo Severo

Preservados Moderado Leve Moderado Moderado Severo Severo

Por sua vez, a idade do sujeito, a Produo, o Ritmo, as condies do Pensamento e do Teste do Real no se associaram aos resultados teraputicos, como demonstrado na tabela 2. Tabela 2: Funes egicas das crianas que no se associaram aos resultados no Psicodiagnstico Interventivo.
Criana Resultado Teraputico Idade (anos) Produo Ritmo Qualidade do Pensamento Teste do Real (Comprometimento)

Beatrice Leonardo Tiago Rafael Paulinho Daniel Michael

Sucesso Sucesso Sucesso Sucesso Sucesso Fracasso Fracasso

10 10 8 5 8 8 10

Baixa Baixa Baixa Baixa Alta Alta Baixa

Lento Lento Rpido Mdio Lento Rpido Lento

Inibido Inibido Preservado Inibido Inibido Inibido Inibido

Leve Moderado Leve Moderado Leve Moderado Severo

Com relao estrutura de personalidade, a tabela 1 mostra que todas as crianas com organizao neurtica obtiveram xito total ou parcial no trabalho, ao passo que as psicticas constituram-se nos malogros. Pela mesma tabela verifica-se que o nvel evolutivo do controle pulsional dos sujeitos bem sucedidos foi compatvel com a idade (Beatrice e Tiago) ou, quando houve indicao de imaturidade, seu grau foi leve (Rafael) ou moderado (Leonardo e Paulinho), enquanto nos casos de insucesso o prejuzo foi grave. Acompanhando essa tendncia, a anlise dos Relacionamentos Pessoais mostrou que nos casos de sucesso eles se encontravam preservados (Beatrice) ou mostravam comprometimento leve (Tiago) ou

moderado (Leonardo, Rafael e Paulinho), ao contrrio das situaes de fracasso, em que a intensidade do prejuzo foi severa. No obstante, nenhuma criana apresentou relaes de objeto predominantemente parciais, mesmo as psicticas, cujos vnculos oscilavam entre parciais e totais. Esses resultados, particularmente os referentes organizao da personalidade, vo ao encontro das concluses de Ody (1993) e Brafman (1997 e 1999) sobre os alcances da Consulta Teraputica. Nesse sentido, Ody afirma que se a qualidade estrutural da criana estiver presente, as resolues sintomticas que acontecem durante essa interveno tornam prescindvel uma psicoterapia individual. Por

Alcances e limites do Psicodiagnstico 163 outro lado, Winnicott (1971/1984) afirma que possvel realizar Consultas Teraputicas eficazes mesmo com crianas muito doentes, o que ilustra mediante o relato de sua utilizao em vrios casos de psicose infantil. A desavena entre os resultados de Winnicott e os desta pesquisa passvel de compreenso, pelo menos em parte, quando se considera as diferenas entre as tcnicas utilizadas nos dois mtodos, pois os testes projetivos, mais estruturados que o Jogo dos Rabiscos, podem forar a emerso de material inconsciente de modo abrupto e nem sempre condizente com o ritmo e as capacidades da criana. Assim, para fazer frente quantidade e natureza desse material, seria necessrio dispor de uma personalidade razoavelmente integrada e capaz de abarc-lo sem correr o risco de desorganizar-se. Essa hiptese, contudo, no definitiva, tanto em funo do pequeno nmero de crianas psicticas da amostra, quanto da existncia de outras suposies igualmente viveis de explicar os fracassos. Nesse sentido, Daniel estava preso em um vnculo simbitico com a me, e no caso Michael havia presena de caractersticas paranides no menino e de conflitos conjugais entre os pais, fatores de risco dos Transtornos de Conduta e empecilhos boa evoluo do caso (Davies & Windle, 1997; WebsterStratton, 1993; Winnicott, 1956/1999). Portanto, no possvel afirmar com segurana se a organizao psictica , em si mesma, obstculo para o sucesso do Psicodiagnstico Interventivo, ou se isso ocorre apenas quando est associada a outros elementos prognsticos negativos. Os resultados referentes ao Controle Pulsional dos casos bem sucedidos revelam capacidade de integrao das pulses no self. Em Beatrice, Tiago e Rafael essa habilidade, que permite usufruir mais livremente das pulses, confirmada pela ressonncia afetiva introversiva das duas primeiras crianas e extratensiva da ltima. Em Leonardo, contudo, o controle restritivo-inibidor dos afetos, acompanhado pela ressonncia atual e latente coartativas, sugere maior rigidez, que o impede de vibrar afetivamente com a realidade ou de se deixar levar pela imaginao, aspectos condizentes com o maior uso da represso. Discutindo sobre a psicoterapia de crianas com dificuldades semelhantes, Ody (1993) sustenta que nesses casos as intervenes do analista so pouco mobilizadoras e somente o trabalho de Consulta Teraputica possvel, com ou sem tratamento complementar. Essa observao, todavia, mais til como critrio para a contra-indicao dessas crianas anlise do que para sua indicao Consulta, deixando ainda distante uma compreenso satisfatria da questo. De qualquer maneira, os resultados aqui obtidos indicaram ser possvel a uma criana com certa rigidez defensiva se beneficiar com o Psicodiagnstico Interventivo. Quanto aos Relacionamentos Interpessoais, dentre os sujeitos bem sucedidos somente Paulinho no apresentava predomnio do vnculo com o objeto integral, devido ao emprego de defesas obsessivas (Dd) que levavam sua concepo a oscilar entre total e parcial. A natureza dos comprometimentos leves e moderados nessa funo referiram-se dificuldades de empatia (Leonardo e Rafael) ou percepo fantasiosa do outro (Tiago e Paulinho), mas no a ponto de ocasionar srias distores perceptivas, como indicado nos protocolos de Daniel e Michael. Abordando a capacidade de se vincular afetivamente a partir de indicadores da Tcnica de Rorschach, Halpern (1953) sinaliza que difcil alcanar o contato com uma criana que fornece somente uma resposta cor, pois ela teria se afastado do ambiente, sendo minimamente responsiva s suas presses emocionais. Contudo, dentre os sujeitos desta pesquisa a emisso de respostas FC e CF no se associou ao resultado teraputico, havendo casos de fracasso em que o protocolo exibia maior quantidade delas do que em alguns sucessos. Portanto, a avaliao integrada dos ndices da tcnica referentes aos Relacionamentos Interpessoais foi mais significativa para o prognstico do Psicodiagnstico Interventivo, do que a considerao isolada deles. Em suma, de acordo com a Tcnica de Rorschach, uma criana que apresente tendncia antisocial no contexto de uma organizao neurtica de personalidade, na qual seja vivel certo grau de integrao das pulses no self, que no empregue a represso de modo excessivo, e tenha capacidade estrutural para vincular-se afetivamente nos termos de uma relao de objeto total, tem boas possibilidades de se beneficiar de um trabalho como o Psicodiagnstico Interventivo.

164 Valria Barbieri Quanto s demais funes egicas avaliadas, de especial interesse o fato de a qualidade do pensamento - preservada ou inibida por problemtica afetiva - no ter se associado aos resultados teraputicos (tabela 2), pois obriga a refletir sobre o valor do insight nessa prtica clnica. A anlise das respostas de movimento humano (K), indicadoras da criatividade, maturidade e conscincia da vida interior, mostrou que sua freqncia foi elevada nos protocolos das crianas classificadas como sucesso teraputico total, com exceo de Leonardo. O caso de sucesso parcial (Paulinho) e um dos insucessos (Daniel) apresentaram poucas respostas desse tipo. Quanto a Michael, embora ele exibisse uma porcentagem maior de K (10%) em relao norma para sua idade e sexo (7,1%), isso ocorreu em funo de uma nica resposta dessa natureza em um protocolo completo de 10, no se tratando, portanto, de aumento genuno. Essa tendncia associao entre o nmero de K e os resultados teraputicos confirma em parte a acepo de Halpern (1953) sobre o prognstico negativo de crianas com pouca capacidade de internalizar seus sentimentos. Segundo ela, esse tipo de paciente costuma se relacionar sob bases de muita exigncia e dependncia dos demais, sendo difcil transport-los para um nvel mais auto-suficiente. Portanto, os resultados desta pesquisa revelam que a maturidade do sujeito em relao sua vida interior, passvel de conduzi-lo ao insight, desempenha um papel importante na obteno da melhora no Psicodiagnstico Interventivo, mas no condio sine qua non para ela. Em relao ao Teste do Real, embora no tenha se vinculado aos resultados teraputicos, sua importncia para o Psicodiagnstico Interventivo precisa ser investigada em amostras maiores, pois o contato acurado com a realidade permitiria criana perceber mudanas nas atitudes parentais (tambm decorrentes dos efeitos do mtodo), estabelecendo um crculo benigno de influncia mtua entre pais e filhos. O perfil dos casos bem sucedidos confirma as concluses de Anzieu (1961/1988) de que, se um protocolo do Rorschach exibe uma estrutura de personalidade intacta, exceo de um ou dois pontos, isso significa que o sintoma temporrio ou parcial. Da mesma maneira Halpern (1953) sustenta que se a personalidade retratada pelos testes relativamente estvel e bem integrada, o sintoma uma manifestao passiva e no indicao de transtorno profundo subjacente. Embora as afirmaes de Halpern e Anzieu sugiram que as melhoras dos sujeitos desta pesquisa foram espontneas, Winnicott (1971/1984) assevera que se os furtos de uma criana cessam aps a Consulta Teraputica, isso significa que o trabalho realizado foi efetivo. Essa verificao, aliada natureza no situacional dos sintomas das crianas, diminui a chance de ter sido espontnea a interrupo deles logo aps a aplicao do mtodo. De fato, apesar de ser vivel ao Psicodiagnstico Interventivo auxiliar sujeitos com comprometimentos situacionais, seu alcance parece ser bem maior, incluindo patologias que esto em processo de organizao, mas no totalmente sistematizadas. Concluso A anlise dos dados do psicograma da Tcnica de Rorschach revelou que crianas com organizao neurtica de personalidade, que apresentavam no mximo comprometimentos moderados nos Relacionamentos Interpessoais e no Controle Pulsional (incluindo o Funcionamento Defensivo) foram mais propensas a se beneficiar com o Psicodiagnstico Interventivo. A despeito desses resultados, a simplicidade do caso no deve ser o nico critrio para a indicao da criana a essa forma de atendimento. Devido importncia do papel dos pais em intervenes dessa natureza (Ancona-Lopez & Cols., 1995; Barbieri, 2002), fundamental considerar tambm, mesmo em situaes complexas, o efeito que o encaminhamento do filho a uma psicoterapia clssica e prolongada pode ter sobre a famlia. O sentimento de fracasso, passvel de emergir nessa situao, pode comprometer a estabilidade ambiental que a criana necessita para ter um desenvolvimento saudvel, e arruinar mesmo uma bem intencionada ludoterapia. No mesmo sentido, os xitos alcanados por Winnicott (1971/1984) na aplicao da Consulta Teraputica a crianas seriamente comprometidas, faz com que os resultados desta pesquisa, embora relativamente seguros com relao s indicaes ao

Alcances e limites do Psicodiagnstico 165 Psicodiagnstico Interventivo, sejam preliminares com referncia s contra-indicaes. Portanto, embora a presente investigao preencha uma lacuna importante no conhecimento dos alcances e limites desse novo mtodo de atendimento, necessria a sua complementao por trabalhos que averiguem, e em amostras maiores, os seus efeitos sobre pacientes psicticos, e que empreguem outros instrumentos para conferir a preciso dos indicadores prognsticos da Tcnica de Rorschach. Referncias Bibliogrficas Aberastury, A. (1986). Psicanlise da criana. (A.L.L. Campos, Trad.) Porto Alegre: Artes Mdicas. (Trabalho original publicado em 1979). American Psychiatric Association - A.P.A. (1995). Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais DSM-IV. (D. Batista, Trad.) Porto Alegre: Artes Mdicas. (Trabalho original publicado em 1994). Ancona-Lopez, M. & Cols. (1995). Psicodiagnstico: processo de interveno. So Paulo: Cortez. Anzieu, D. (1988). Os mtodos projetivos. (M.L.E. Silva, Trad.) Rio de Janeiro: Campus (Trabalho original publicado em 1961). Barbieri, V. (2002). A famlia e o psicodiagnstico como recursos teraputicos no tratamento dos transtornos de conduta infantis. Tese de Doutorado. Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo, So Paulo. Bellak, L. (1974). The TAT, CAT and SAT in clinical use. New York: Grune & Stratton. Brafman, A.H. (1997). Winnicotts Therapeutic Consultation revisited. International Journal of Psycho-Analysis, 78, 773-787. Brafman, A.H. (1999). Tirando partido das influncias mtuas entre pais e filhos. Revista Brasileira de Psicanlise,33(2), 339-361. Cunha, J.A. & Cols. (2000). Psicodiagnstico V. Porto Alegre: Artes Mdicas. Davies, P.T. & Windle, M. (1997). Gender specific pathways between maternal depressive symptoms, family discord and adolescent adjustment. Developmental Psychology, 33 (4 ), 657-668. Flanagan, J.S. & Flanagan, R.S. (1998). Assessment and diagnosis of Conduct Disorder. Journal of Counseling and Development. Spring, 76, 189197. Freud, S. (1976). Dostoievski e o parricdio. Em Edio Standar das Obras Completas de Sigmund Freud. (Trad. sob a direo geral de J., Salomo) (pp. 203-223). vol. XXI, Rio de Janeiro: Imago (Originalmente publicado em 1928). Frick, P.J., Lahey, B.B., Loeber, R., Loeber, M.S., Christ, M.A. & Hanson, K. (1992). Familial risk factors to Oppositional Defiant Disorder and Conduct Disorder: parental psychopathology and maternal parenting. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60(1), 49-55. Friedenthal, H. (1976). Interrogatrio, test de limites y sealamientos en el Test de Relaciones Objetales. Em R.F. Verthelyi (org.), El Test de Relaciones Objetales de H. Phillipson (pp. 6195). Buenos Aires: Nueva Vision. Gomes, I.C. & Bronstein, M.(2000). O psicodiagnstico como forma teraputica: o uso da hora ldica num caso de obesidade infantil grave [Resumo]. Em Sociedade Brasileira de Rorschach e Outros Mtodos Projetivos. Resumos e Programas (p.74). Porto Alegre: SBRO. Grnspun, H. (2000). Distrbios Psiquitricos da Criana. So Paulo: Atheneu. Halpern, F. (1953). A clinical approach to childrens Rorschach. New York: Grune & Stratton. Jacquemin, A.A. (1975). O Teste de Rorschach em crianas brasileiras: pesquisa e atlas. So Paulo: Vetor. Kernberg, P.L. (2000). Lenfant anti-social. Em C. Geissman & D. Houzel (orgs.), Lenfant, ses parents et le psychanalyste (pp. 849-864). Paris: Bayard ditions. Klein, M. (1981). Tendncias criminais em crianas

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