HISTRIAS DA MEDICINA / MEDICAL HISTORIES

tica Mdica: Factos e Conitos

TICA MDICA: FACTOS E CONFLITOS DA CINCIA MODERNA*

PARTE 2 DA EUGENIA AO HOLOCAUSTO
J. Martins e Silva **

Eugenia: conceito e difuso As polticas de reforma social defendidas no incio do sculo XX por alguns governos ocidentais incluam a melhoria e preservao da pureza da raa e do padro fsico, mental e de comportamento dos seus cidados, inspiradas no movimento cientco criado por Francis Galton1 em nais do sculo XIX (Fig. 1). Os argumentos invocados pelo movimento eugenicista (Caixa 1) tiveram, nas primeiras dcadas do sculo XX, uma rpida aderncia pblica (Fig. 2), em especial por parte de cientistas, mdicos e prossionais de sade mental de diversos pases da Europa Ocidental (sobretudo da Escandinvia, Reino Unido e Alemanha) e da Amrica do Norte (Estados Unidos e Canad)2,3. Entre 1910 e 1930 praticamente todos os livros ento publicados sobre hereditariedade incluam textos sobre a eugenia4, a qual, junto com a higiene racial, era tambm matria de ensino obrigatrio em destacadas escolas mdicas e na formao ps-graduao

mdica na dcada seguinte, particularmente na Alemanha nazi. Nesta mesma poca assistiu-se a profunda interaco entre a investigao desenvolvida em instituies universitrias alems, no mbito da eugenia e higiene racial, e a sua aplicao poltica do III Reich.5,6 Talvez por haver um tal suporte das correntes cientcas e loscas da poca, determinadas prticas mais tarde consideradas atentatrias dos direitos humanos passaram a ser executadas, com apoio legal, por grande nmero de mdicos daqueles pases. Na perspectiva dos eugenicistas norte-americanos, havia um grande risco de degenerescncia da populao norte-americana de origem anglo-saxnica se houvesse cruzamentos com aquele grupo de seres inferiores e portadores de taras hereditrias, e no fosse sustida a sua elevada prolicidade. Em 1910 foi criado o Eugenics Record Ofce para promoo da Eugenia; entre outras iniciativas, traara um volumoso conjunto de rvores genealgicas donde conclura que os indivduos das classes

* Trabalho constitudo por quatro partes. ** Professor catedrtico (aposentado). Foi director (1994-2005) e presidente da Comisso de tica (2005-2007) da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa. professor convidado do Instituto Superior Tcnico, Universidade Tcnica de Lisboa (jsilva@fm.ul.pt).

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Caixa 1 Origens e princpios da Eugenia A moderna Eugenia tem as suas razes no darwinismo. Francis Galton, bilogo britnico e primo de Charles Darwin, visionava a melhoria da raa atravs rejeio dos indesejveis. Curiosamente, foi a redescoberta das teorias de Mendel no incio do sculo XX que conferiu um grande impulso aquele movimento, ao relacionarem-se as caractersticas individuais (biolgicas e comportamentais) com determinados factores transmitidos de pais para lhos. Deste modo, a nova disciplina da Gentica desenvolveu-se a par dos conceitos da Eugenia, sendo esta considerada sob duas vertentes, positiva e negativa. A eugenia positiva pretendia melhorar a qualidade da populao ao favorecer o cruzamento de indivduos com bons genes. Pelo contrrio, a eugenia negativa pretendia extirpar os maus genes da populao. Conservadores e progressistas partilhavam a convico de que a degenerescncia social, a pobreza, a prostituio, a criminalidade e um largo conjunto de outras situaes socialmente indesejveis (por serem ameaas estabilidade e progresso da civilizao), resultavam de defeitos biolgicos, como o atraso mental e outras taras, que afectavam alguns membros da sociedade. Progressivamente, o movimento pressionou os governos a legislarem medidas que restringissem a imigrao, que assegurassem a separao de grupos tnicos e raciais diferentes, e o controlo da proliferao e a eliminao dos indivduos reconhecidamente inferiores, o que seria tambm uma poupana em cuidados a prestar-lhes.

Fig. 1 (A) Sir Francis Galton (1822-1911); (B) Esquematizao das perspectivas de Galton para a estrutura da sociedade britnica, que constituram a base do movimento eugenicista no Reino Unido. (Imagens no domnio pblico A: Wikimedia Commons; B: Wikipedia).

social e economicamente mais desfavorecidas eram inadequados( sociedade norte-americana). Seria entre os imigrantes da Europa do Sul e do Leste, que haviam chegado aos Estados Unidos da Amrica do Norte (EUA) desde o sculo anterior, que existiria maior proporo de anomalias mentais e casos de marginalidade social. Ao invs dos eugenicistas escandinavos e britnicos, que lhes atribuam pouco valor, as caractersticas

Fig. 2 Logotipo da Second International Conference of Eugenics, New York, 1921. (Imagem no domnio pblico - Wikimedia Commons).

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raciais constituam para os norte-americanos e canadianos uma grande preocupao. Num primeiro tempo foi proposta, por alguns proeminentes membros do movimento norte-americano, a hipteses de eugenicdio em cmaras de gs letais. Admitindo-se porm que a sociedade no estava preparadapara aqueles procedimentos, foi decidido improvisar outros processos de erradicao dos unt, designadamente pela eutansia mais ou menos passiva praticada em algumas instituies de acolhimento para decientes mentais, como sucedeu na cidade de Lincoln, no estado de Illinois. Todavia, na metodologia posta em prtica em larga escala em grande parte dos estados norte-americanos, prevaleceu a esterilizao coerciva, a segregao racial e a restrio de casamentos.7 Na realidade os EUA foram o primeiro pas a organizar programas concertados de esterilizao humana. Na Conferncia Internacional sobre Eugenia, em 1921foram apresentados resultados daqueles programas (Fig. 3). Em paralelo com aquelas iniciativas de eugenia negativa, de modo a realar as boas qualidades mentais e fsicas da populao desejvel, foram activados programas de eugenia positiva, atravs de concursos (designados Fitter Families for Future Firesides ) que, na dcada de 20, decorriam habitualmente em feiras agrcolas. As famlias poderiam inscrever-se numa de trs categorias (pequena, 1 lho; mdia, 2 a 4 lhos; grande, 5 ou mais lhos). Nalguns estados havia uma 4. categoria para casais sem lhos. As provas, realizadas por mdicos, incluam exames psicolgicos, coeciente de inteligncia, teste de Wasserman para a
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slis e avaliao de outros factores hereditrios em todos os membros das famlias concorrentes, aps o que recebiam uma classicao de sade eugnica. As famlias com maior classicao em cada categoria recebiam uma medalha com a seguinte inscrio:Yea, I have a goodly heritage (Fig. 4). Invariavelmente, os premiados eram brancos e originrios (ou os seus antecessores) do norte ou oeste da Europa8.

Legislao para esterilizao humana Neste cenrio circunstancial e preconceituoso no surpreende que, entre 1907 e 1937, grande nmero de mdicos de 33 estados norte-americanos tivessem participado, com apoio judicial (Caixa 2), na esterilizao de indivduos pr-classicados como atrasados mentais, sifilticos, vadios, criminosos, pervertidos sexuais e alcolicos, entre outras anomalias, a maioria dos quais estava internada em asilos ou outros departamentos estaduais9. Nestas intervenes destacou-se o estado da Califrnia, que em 1933 havia realizado mais esterilizaes compulsivas (9782, na maioria mulheres) do que todos os restantes estados em conjunto. Entre outros motivos para a esterilizao das mulheres era referido serem ms raparigas, apaixonadas, ninfomanacas, promscuas ou, simplesmente, por terem cltoris e grandes lbios volumosos. De 1909 a 1979 foram registadas cerca de 20 000 esterilizaes compulsivas em instituies pblicas do estado da Califrnia, perfazendo quase 1/3 do total registado nos EUA no mesmo perodo10.

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Fig. 3 Programas eugenicistas nas primeiras dcadas do sculo XX: (A) De acordo com o conhecido esquema genealgico publicado pelo psiclogo Henry H. Goddard, em Kallikak Family, um cruzamento ilcito (isto , com um indivduo com decincias consideradas de origem hereditria) numa famlia sem taras seria a causa potencial de uma gerao de imbecis; (B) Demonstrao de avaliaes antropomtricas na Conferncia Internacional de Eugenia, em 1921; (C) Cartaz com os resultados do programa de esterilizao humana nos estados norte-americanos em que havia aprovao legal. (Imagens no domnio pblico, Wikimedia Commons).

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Fig. 4 Concursos sobre sade eugnica: (A) famlia numerosa vencedora (Eastern States Exposition, Springeld, MA, 1925); (B) medalha de bronze atribuda s famlias com classicao igual ou superior a B+ (a famlia mais classicada em cada evento recebia uma medalha idntica em prata); (C) sumrio das pontuaes dos diversos parmetros avaliados em determinada famlia numerosa, vencedora (Texas State Fair, 1925). (Cortesia de American Philosophical Society, Dolan DNA Learning Center e Cold Spring Harbor Laboratory; http:// www.eugenicsarchive.org/eugenics/list3.pl).

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Caixa 2 O caso Carrie Buck Em 1927, na deciso do Supremo Tribunal dos Estados Unidos, a propsito de um processo (Buck vs Bell, 274 U.S. 200, 1927) intentado pelo curador de uma deciente mental (Carrie Buck, de 18 anos de idade, que estaria grvida de um 2. lho) que fora indigitada para esterilizao por conduta irresponsvel, apenas um dos oito jurados votou contra. Havia sido demonstrado que a gravidez resultara da violao por um sobrinho da famlia de acolhimento de Carrie. Apesar disso o juiz Oliver Wendell Holmes, Jr manteve a deciso, armando: We have seen more than once that the public welfare may call upon the best citizens for their lives. It would be strange if it could not call upon those who already sap the strength of the State for these lesser sacrices, often not felt to be such by those concerned, in order to prevent our being swamped with incompetence. It is better for all the world, if instead of waiting to execute degenerate offspring for crime, or to let them starve for their imbecility, society can prevent those who are manifestly unt from continuing their kind. The principle that sustains compulsory vaccination is broad enough to cover cutting the Fallopian tubes. Three generations of imbeciles are enough.

A esterilizao coerciva abrangeu um nmero exageradamente elevado de imigrantes, em particular de origem no anglo-saxnica11. De acordo com uma das interpretaes mais comuns, a lei da esterilizao tinha aco equivalente de uma vacinao contra doenas transmissveis, ainda que no caso fosse para proteger a sociedade contra a difuso de qualidades ou genes defeituosos. Tambm nas provncias canadianas de British Columbia e Alberta foram esterilizados cerca de 3000 indivduos, entre 1927 e 197712. Num perodo equivalente (1934 e 1975) foram esterilizados na Sucia cerca de 63 000 residentes ciganos, alegadamente por comportamento anti-social. Em contrapartida, as provncias orientais do Canad, assim como um tero dos estados norte-americanos, opuseram-se sempre aplicao daquela medida. um facto incontroverso que o nmero de esterilizaes compulsivas aumentou no perodo da grande depresso econmica de nais da d-

cada de 30, quer nos EU quer no Canad e tambm na Escandinvia, sugerindo que no seriam somente motivos de sade mas, primordialmente, razes econmicas a ditarem aquelas intervenes5. Entretanto, naqueles pases tambm se avolumara a contestao pblica, religiosa e cientca ao conceito e s prticas eugnicas. Todavia, na dcada de 50, a esterilizao involuntria continuava a ser entendida como uma medida de sade pblica para proteco da sade e dos ndices de qualidade da populao, ainda que os critrios de interveno estivessem a evoluir, gradualmente, no sentido de uma maior nfase quanto incapacidade parental e dependncia econmica dos indivduos visados. Um nmero indenido de indivduos pobres e de negros, sobretudo dos estados do sul do pas, foi coagido esterilizao com ameaas de que, no aceitando, seriam privados de apoio social. Na dcada de 60 as esterilizaes a decientes mentais cessou virtualmente em todas as instituies pbli37

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cas norte-americanas, embora a legislao continuasse em vigor em 28 estados.13 So conhecidas situaes, nos anos 70, em que os mdicos responsveis por servios de obstetrcia pressionavam os seus colaboradores mais novos a convencerem as doentes mais vulnerveis a aceitarem a esterilizao, como forma de adquirirem treino cirrgico, o que por vezes sucedia horas ou minutos antes ou depois de um parto14.

Da esterilizao para o extermnio Ainda hoje a eugenia particularmente associada aos crimes imputados ao regime nazi, quer na Alemanha quer em territrios ocupados durante a guerra de 1939-4515. Porm, o movimento eugenicista alemo, que propalava a higiene racial (Rassenhygiene) desde nais do sculo XIX, no teve originalmente objectivos polticos ou raciais. Na linha do darwinismo social, a cincia mdica havia interrompido o curso natural da via, pelo que passara a haver maior nmero de indivduos defeituosos, com o inconveniente acrescido de serem mais prolferos que os saudveis.16 Na viragem do sculo, e semelhana do que acontecera nos Estados Unidos, em que se incentivara e emulao das famlias eugenicamente saudveis, surgiram na Alemanha as primeiras manifestaes de superioridade do arqutipo de raa ariana, em desfavor da inferioridade de outras. Igualmente foi avanada a hiptese de uma comisso que se pronunciaria sobre a eliminao, por envenenamento, de doentes crnicos. Em 1915 foi proposto o m da individualidade a favor no todo nacional, que se comportaria
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como um organismo complexo (Volk) de que fariam parte indivduos normais e outros disfuncionais 17. A implantao do regime nazi extremou a poltica de higiene racial. Em 1935, foram publicadas duas leis, a Reichsbrgergesetz (Lei do Cidado Alemo) e a Gesetz zum Schutze des Deutschen Blutes und der Deutschen Ehre (Lei da Proteco do Sangue Alemo e da Honra Alem) (Fig. 5). No conjunto, ambas as leis retiravam direitos de cidadania a judeus e proibiam os casamentos e relaes sexuais daqueles com cidados alemes18. As condies humilhantes do armistcio e a gravidade da crise poltica e socioeconmica em que se encontrava a Alemanha depois da guerra de 1914-18 geraram uma onda de apoio popular ao modelo social Volk e s medidas eugnicas a aplicar aos elementos indesejveis ou mais decientes da populao. O movimento eugenicista alemo veio a ter, nas duas dcadas seguintes, o apoio directo dos proslitos californianos, sob a forma publicaes, e suporte nanceiro a programas por parte de instituies filantrpicas norte-americanas, designadamente, The Rockefeller Foundation e Carnegie Institution10.Parte deste apoio, suspenso em 1939, permitiu a criao de instituies (como o Kaiser Wilhelm Institute, em Berlim, onde seriam desenvolvidas investigaes psiquitricas, antropolgicas, de hereditariedade, eugenia e biologia racial, com posterior aplicao em experimentao humana e outras prticas homicidas, O regime nazi no fez mais do que apropriar-se das ideias propostas pelos eugenicistas19 e, ao abrigo de uma

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lei de 1933 que impedia a descendncia de indivduos portadores de defeitos genticos, procedeu esterilizao de um total incalculvel de indivduos, condenados por tribunais de sade gentica que integravam jurados mdicos20. Entre as causas que implicavam esterilizao compulsiva faziam parte afraqueza mental, doenas psico-neurolgicas (depresso manaca, epilepsia, esquizofrenia), surdez e cegueira congnitas, alcoolismo, deformaes fsicas e outras situaes de decincia comprovada. Embora no estivesse previsto nem evidenciassem decincias, tambm faziam parte do grupo de esterilizao involuntria os ciganos e judeus que fossem detidos21. Neste perodo inicial, os progressos do programa alemo eram acompanhados com satisfao pela comunidade eugenicista norte-americana10. Um dos mais destacados lderes do movimento norte -americano, ao comparar o ritmo de esterilizaes alcanado pelos mdicos nazis em nais da dcada de 30, conclua que os alemes estavam a vencer o jogo (Caixa 3)10,22. Enquanto nos Estados Unidos e no Reino Unido a aceitao pblica pelos conceitos eugnicos declinara acentuadamente entre a 1. e a 2. guerras, na Alemanha nazi sucedeu o inverso, com acelerada radicalizao e interpretao criminosa de processos, no s pelo poder poltico como pela classe mdica alem5,23. De todos os grupos prossionais, o dos mdicos era o mais representado no partido nazi; em 1942, cerca de metade dos mdicos alemes estava liado naquele partido. Os mdicos actuavam como selectores de indivduos especcos, em nome do esta-

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Fig. 5 Aplicao poltica da higiene racial na Alemanha nazi: (A) Cartaz explicativo da transmisso de caractersticas hereditrias ao longo das geraes, e probabilidades de contaminao por sangue impuro; (B) Enunciado da Lei de Proteco do Sangue. (Imagens no domnio pblico, Wikimedia Commons).

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Caixa 3 Estado de desenvolvimento da poltica de esterilizao (alem vs norte-americana) antes da 2. Guerra Mundial Joseph DeJarnette, mdico e director do Virginia Western State Hospital, ao comparar as realizaes alems e norte-americanas no campo da Eugenia, armou o seguinte: Germany in six years has sterilized about 80 000 of her unt while the United States with approximately twice the population has only sterilized about 27 869 to January 1, 1938, in the past 20 years The fact that there are 12 000 000 defectives in the United States should arouse our best endeavors to push this procedure to the maximum.

do, visando a melhoria sade da populao ( Voksgesundheif ). Com interveno directa de mdicos foi activado um programa de eutansia, que abrangeu centenas de milhar de crianas que haviam nascido com defeitos congnitos, atraso mental e doenas genticas24,25, sendo-lhes ainda associado um conjunto de prticas condenveis, como a experimentao in vivo e o extermnio em massa de prisioneiros de guerra e de indivduos que pr-classicavam de inumanos ou inferiores26,27,28. Entre outras prticas de experimentao forada em prisioneiros nos diversos campos de internamento nazi que, no geral, visavam a obteno de solues que beneciassem a capacidade de combate e sobrevivncia dos militares nazis, foram demonstradas as seguintes: inoculao com microrganismos, injeces de petrleo, imerso prolongada em gua gelada, permanncia prolongada em cmaras de hipopresso, induo de ferimentos e leses prprias de guerra, exposio a agentes fsicos e qumicos variados. Adicionalmente, decorriam projectos de investigao mais sosticados, que constituam extenses da investigao cientca decorrente nas instituies universitrias alems, agora possibilitadas pela disponibilidade, ilimitada e sem qualquer tipo de res40

ponsabilidades, de cobaias humanas. Na verdade, alguns dos intervenientes directos nesses estudos eram respeitveis cientistas e acadmicos pertencentes a instituies com prestgio internacional, como o Kaiser-Wilhelm-Institut fr Anthropologie, menschliche Erblehre, und Eugenik, em Berlim. Surpreendentemente, no m da guerra, a maioria foi reabilitada e recuperou as funes iguais ou equivalentes s que exercera (vide exemplos em Caixas 4,5 e 6)29,30. A recordao daqueles actos explica que, actualmente, 60 anos passados, a populao alem ainda demonstre reservas na aceitao de determinados processos teraputicos, designadamente de fertilizao,31 que constituem intervenes banais em outros pases. Por outro lado, no deixa de ser paradoxal e surpreendente que tal conjunto de vilanias tenha ido cometido por mdicos educados sob os mais exigentes padres de formao universitria e tendo por docentes reputados cultivadores da tica profissional. Acresce que a Alemanha havia sido pioneira, em 1900, na denio de um conjunto de normas ticas que estabelecia a obrigatoriedade de os investigadores terem a aprovao prvia dos indivduos seleccionados para estudos mdicos especiais32, alm de permane-

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Caixa 4 As experincias antropolgicas de Josef Mengele em Auschwitz Josef Mengele (1911-1979?), natural da Bavria, acadmico e principal colaborador de Otmar Freiherr von Verschuer (director do"Kaiser-Wilhelm-Institut fr Anthropologie, menschliche Erblehre, und Eugenik" e do "Institut fr Erbbiologie und Rassenhygiene"), foi destacado em 1943 para a posio de mdico SS do campo de concentrao de Auschwitz. Naquelas funes supervisionava a chegada de transportes de prisioneiros para a seleco dos que eram exterminados, ou seguiam para trabalhos forados ou para experimentao humana. Esta participao valeu-lhe o epteto de Anjo da Morte. Mantendo o contacto com von Verschuer, deu continuidade aos projectos de investigao sobre hereditariedade em gmeos e anes, desenvolveu um tenebroso programa de experimentao antropolgica em humanos (com autorizao do Reichsfhrer-SS Himmler) e dedicava-se a um conjunto de outras intervenes condenveis, como a castrao sem anestesia de determinados grupos-alvo; os prisioneiros hospitalizados que no recuperavam to rapidamente quanto se pretendia, eram, por sua ordem, mortos por injeco letal de fenol Cadveres inteiros ou parte ( p. ex., olhos) e amostras de sangue de prisioneiros de vrias etnias eram enviados com alguma frequncia para Berlim., para projectos de investigao que mantinha em colaborao com colegas locais, designadamente o seu antigo patrono.. No m da guerra fugiu e, sob outras identidades, viveu escondido em diversos pases. Ter morrido afogado no Brasil, aps acidente vascular cerebral. Por seu lado, von Verschuer, que obteve autorizao especial de Heinrich Himmler para investigar em Auschwitz desde 1944, e conhecia (e partilhava) a natureza das actividades de Mengele, no foi condenado. Pelo contrrio, foi reintegrado na carreira acadmica e, em 1950, no (ento inaugurado) Instituto de Gentica Humana (onde veio a ser director). Retomou contactos com os grupos de eugenicistas da Califrnia e integrou como membro honorrio, especialmente convidado, diversas sociedades cientcas de gentica e antropologia de prestgio internacional. Quando Auschwitz foi libertado restavam cerca de 7000 prisioneiros vivos, dos quais 180 eram crianas que haviam sido submetidas a experincias mdicas.

Caixa 5 Os mtodos de esterilizao coerciva de Carl Clauberg O professor Carl Clauberg (1898-1957) era um respeitado ginecologista e investigador da Universidade de Koesnigsberg que, como muito outros mdicos alemes na poca, ingressara em 1933 no partido nazi. Entre os seus interesses estava a recuperao da fertilidade feminina, tendo participado em estudos pioneiros sobre a progesterona humana. Em 1942 disponibilizou-se junto de Heirich Himmler para pr em prtica um programa de esterilizao feminina no cirrgico, rpido e econmico. Nestas condies foi admitido como mdico de Auschwitz, sendo-lhe conado o Bloco 10 para as suas actividades. O mtodo de Clauberg consistia em injectar cido directamente no tero das suas vtimas, sem anestesia (Fig. 7B). Outro processo consistia em aplicaes repetidas de raios X nos rgos sexuais de homens e mulheres. O objectivo era o de induzir cicatrizes irrecuperveis que impedissem a fertilizao. No caso de as leses provocadas nos sobreviventes causarem incapacidade para o trabalho, seguia-se eliminao por gaseamento. Ao avizinhar-se a libertao de Auschwitz, Clauberg foi deslocado para o campo de concentrao de Ravensbrck, onde prosseguiu as suas experincias, at ser preso e depois condenado a 25 anos de priso. Sete anos mais tarde foi libertado, reingressando na actividade clnica em Kiel. Em 1955 foi novamente preso, e o processo reaberto para julgamento. Morreu em 1957 antes de o julgamento ter incio.

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Caixa 6 Os estudos anatmicos de Hermann Stieve em prisioneiras O professor anatomista Hermann Stieve (1886-1952), da Universidade e do Charit Hospital de Berlim, tinha como um dos temas de pesquisa a funo dos ovrios. Utilizou cadveres de prisioneiros exterminados em campos de concentrao para estudos do aparelho reprodutor feminino. A data de execuo das prisioneiras era combinada antecipadamente com a Gestapo, de modo a que Stieve pudesse estudar os efeitos do stress psquico no ritmo menstrual. Os rgos sexuais das executadas eram removidos para estudo histolgico, sendo os seus resultados publicados em artigo. Em alternativa, era observado o trajecto do esperma em presas sujeitas a violao enquanto nos calabouos . Depois da guerra, Stieve leccionou e dirigiu a Faculdade de Medicina da Universidade Humbolt, em Berlim, ensinando os resultados daquelas observaes nas suas aulas. Foi-lhe dedicado o nome de uma sala de aula e um busto no Charit Hospital.

cer em vigor, desde 1931, uma determinao em que toda a experimentao humana tinha de ser precedida de observaes equivalentes em animais. Porm, ao serem classicados na categoria de sub-humamos, alguns tipos de prisioneiros passaram para a escala de espcimes experimentais, sendo inclusivamente privados dos direitos reservados aos animais.33 Entretanto, em 1939, foi emanada uma ordem do III Reich para que todos os gmeos se inscrevessem nos servios de sade pblica para estudos de hereditariedade. Esta determinao foi um sinal claro de que qualquer indivduo, em particular os que fossem presos, estava potencialmente sujeito a servir de cobaia humana em experincias mdicas aventureiras34. Uma situao semelhante ocorreu na ustria30, envolvendo em particular os mdicos e acadmicos da Faculdade de Medicina de Viena35. Algumas semanas aps a anexao daquele pas, em 1938, quase 80% dos docentes haviam sido compulsivamente demitidos, quer por no serem arianos ou no terem aderido ao partido nazi. Os lugares em aberto foram rapidamente preenchidos por mdicos nazis, de qualicao aca42

dmica e prossional inferior (recrutados entre os 10% de clnicos que haviam permanecido na cidade) prontos a seguir as instrues e o curso dos acontecimentos. A partir do primeiro dia de 1940 entrou em vigor uma lei que estipulava a esterilizao coerciva a todos os indivduos sem valor para terem descendentes, depois extensiva aplicao da eutansia a crianas com decincia mental, internadas no hospital peditrico. Acrescem outras atrocidades, tais como tortura e experimentao, praticadas em prisioneiros retidos no campo de Dachau, sob a liderana de docentes daquela Faculdade. Os responsveis por aqueles crimes foram julgados em Nuremberga e alguns foram condenados. Porm, a maioria veio a ser ilibada ou reabilitada nos cargos anteriormente exercidos36. O julgamento decorreu em tribunal militar (International Military Tribunal), em Nuremberga, 1945, constitudo por representantes dos governos britnico, francs, sovitico e norte-americano. Aps o julgamento dos principais arguidos polticos e militares alemes, foi organizada uma srie de julgamentos adicionais, especialmente destinados a crimes

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cometidos pelos mdicos nazis. Todos os juzes e prossecutores eram norte-americanos, pelo que o processo cou ocialmente conhecido por United States v. Karl Brandt et al.37 Quando do julgamento muitos foram os apoios e testemunhos de idoneidade cientca ento apresentados por colegas, mesmo depois de os factos de acusao serem provados27. Um dos argumentos de reabilitao utilizados pelos acadmicos que testemunharam a favor dos seus pares, quer alemes quer austracos, arguidos no processo de Nuremberga, foi a de que a cincia pura estava acima da participao poltica, pelo que os autnticos cientistas (que, naturalmente, eram o que se procurava reabilitar) no poderiam ser nazis; as acusaes pendiam sobre pseudo-cincia, da responsabilidade dos polticos e terceiros, pelo que no poderia ser confundida com a cincia qualicada desenvolvida pelos acusados. Tambm foi alegado pelos acusados que as experincias realizadas diferiam pouco das que realizavam antes da guerra, alm de no haver legislao que diferenciasse a experimentao ilegal da legal. Um outro argumento em que se baseou a defesa dos acusados foi o do programa eugnico que, ento, ainda decorria na Califrnia, desenvolvido por mdicos norte-americanos. Porm, o sosma da defesa caa pela base, j que as provas conhecidas apontavam para interaces concretas, entre mdicos do campo de extermnio e cientistas e mdicos responsveis das referidas instituies de investigao em Berlim, em que se fazia uso de terminologia e mtodos cientcos e mdicos na prossecuo das actividades criminosas, por serem feitas em seres humanos e sob coero absoluta.

Aps a guerra de 1939-45 e na sequncia do julgamento de Nuremberga, que terminou em Agosto de 1947, a Eugenia foi considerada um malefcio contra a Humanidade e a causa indirecta do Holocausto (Fig. 6).

Fig. 6 (A) Memorial s vtimas dos genocdios nazis em Yad Vashem (Imagem no domnio pblico, Wikimedia Commons); (B) Sala de intervenes ginecololgicas do Bloco 10 do campo de Auschwitz, onde era aplicado o mtodo de esterilizao desenvolvido por Carl Clauberg (1. esquerda). (Courtesy of the United States Holocaust Memorial Museum Photo Archives).

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Cdigo de Nuremberga e Declarao de Geneva Ter sido a reconhecida implicao de mdicos e de outro pessoal da sade nos crimes imputados ao regime nazi dos quais s uma minoria foi levada a julgamento (23 acusados) e condenada (apenas 15, dos quais 7 a pena capital) pelo tribunal de Nuremberga38 que maior inuncia exerceu na denio de um conjunto de recomendaes e normas universais que passaram a enquadrar, desde ento, todos os procedimentos e estudos mdicos e biomdicos. Toda a investigao clnica passou a ser regida por um conjunto de normas e deveres do investigador perante o sujeito da observao, com expresso consentimento informado deste39. O primeiro daqueles documentos sobre princpios ticos e condu-

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ta a ser observada em experimentao humana, foi o Cdigo de Nuremberga, elaborado por quatro dos juzes norte -americanos que haviam presidido ao julgamento dos mdicos nazis. Aquele normativo inclui dez artigos, que so apresentados resumidamente, no Quadro I (sem dispensa da verso integral40, muito mais exaustiva e particularizada). Um ano aps a publicao de Nuremberga, decorreu na cidade sua de Geneva uma reunio magna da Associao Mdica Mundial, que tinha por objectivo simblico o de rearmar publicamente a dedicao dos mdicos aos princpios humanitrios da Medicina. As concluses nais, conhecidas por Declarao de Genebra, foram entendidas como uma reviso do Juramento de Hipcrates, adaptado tempos actuais.

Quadro I Resumo das recomendaes estipuladas pelo Cdigo de Nuremberga A participao em estudo depende do consentimento pessoal, expresso e voluntrio do indivduo seleccionado, depois de devidamente informado sobre os seus objectivos, natureza e durao, sem qualquer forma de coero ou fraude; A experincia deve ser til e necessria para a sociedade; O estudo em humanos deve ser baseado em resultados prvios de experimentao animal e no conhecimento de doena ou problema sob observao que justique a experimentao em humanos; A experimentao humana a realizar deve evitar o sofrimento fsico e mental e qualquer forma de leso; Nem a morte nem a invalidez devem ser resultados previsveis da experimentao humana; O risco em que incorre a experimentao no deve ser superior ao benefcio expectvel; A experimentao humana deve rodear-se de medidas que evitem qualquer risco de leso, invalidez ou morte do sujeito sob observao; A experimentao mdica deve ser realizada somente por investigadores qualicados e habilitados a prestar cuidados apropriados em todas as fases do processo; O sujeito do estudo deve ter a liberdade de o suspender em qualquer momento; O investigador responsvel deve estar preparado para suspender o estudo em qualquer momento, sobretudo quando souber ou antever que a respectiva continuao originar leses, invalidez ou a morte do sujeito.

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Quadro II Resumo da Declarao de Helsnquia para todos os tipos de investigao mdica

O mdico deve proteger a vida, sade, privacidade e dignidade de cada indivduo humano includo em estudos de investigao; A investigao mdica deve fundamentar-se em princpios e conhecimentos cientcos estabelecidos, em outras informaes disponveis, incluindo laboratoriais e em experimentao animal; O ambiente deve ser preservado e o bem-estar dos animais de experincia deve ser respeitado; Os procedimentos da experimentao humana devem ser claramente formulados, serem aprovados por comisso de tica independente, estarem de acordo com a lei do pas em que decorre, e os seus resultados e informaes pertinentes serem disponibilidades a todo o momento em processo de avaliao externa; O protocolo de investigao deve explicitar as consideraes ticas em que decorre e que est conforme os princpios desta Declarao; A investigao mdica em humanos deve ser conduzida exclusivamente por pessoal qualicado e sob a superviso de mdico com competncia clnica; Os riscos e encargos de qualquer investigao em humanos(no excluindo que seja em indivduos saudveis) devem ser pr-avaliados em funo dos benefcios potenciais, quer para o sujeito ou outros, devendo o desenho do estudo manter-se disponvel para apreciao pblica; Os mdicos devem evitar desenvolver experincias em humanos, a menos que estejam certos de que os riscos foram calculados e esto sob controlo. Os mdicos devem interromper imediatamente a investigao quando os riscos reais ultrapassam os possveis benefcios ou quanto os resultados positivos so conclusivos; A investigao em humanos justicvel somente quando se antev que a populao em que decorre venha a beneciar dos resultados obtidos; Os sujeitos da experimentao devem ser informados e participarem voluntariamente; Deve ser salvaguardada a integridade e a privacidade pessoal, a condencialidade das informaes individuais e minimizar o impacto fsico e psquico que a investigao possa ocasionar; A experimentao em humanos requer que estes sejam previamente informados sobre os objectivos, mtodos, nanciamentos, aliaes dos investigadores, conitos de interesses, fontes de nanciamento, riscos, incmodos e possveis benefcios da experimentao, aps o que esto em condies de dar o seu consentimento ao estudo, no pressuposto de que podero recusar ou retirar aquele consentimento em qualquer sendo obtida a aceitao no estudo, deve o mdico obter a conrmao por escrito momento, sem que da advenham represlias; nestas condies e ou, no sendo possvel, em acto documentado e testemunhado; o consentimento informado no deve ser obtido sob constrangimento ou quando existam relaes de dependncia; No caso de o sujeito da investigao ser menor de idade, no possuir competncia legal ou ser fsica ou mentalmente incapaz de dar consentimento, deve o investigador obter consentimento informado do respectivo representante legal; sempre que possvel dever evitar-se a incluso daquele tipo de sujeitos em investigao, excepto quando indispensvel para promover a respectiva sade e o mesmo estudo no pode ser desenvolvido em indivduos com competncia legal; Sempre que o indivduo legalmente incompetente capaz de formular opinio sobre o assunto, deva esta ser anotada juntamente do consentimento pelo representante legal; No caso de a investigao ter por objectivo caractersticas fsicas ou psquicas prprias de indivduos em que no possvel obter consentimento, as razes para o estudo devem ser documentadas e , logo que possvel, assegurara obteno desse consentimento, quer do prprio ou seu representante legal; Os resultados exactos de investigao em humanos, quer positivos quer negativos, devem ser publicados ou publicitados pelos investigadores, em conjunto com informaes sobre conitos de interesses, nanciamentos e aliaes dos seus responsveis.

Declarao de Helsnquia Seis anos mais tarde a Associao Mdica Mundial comeou a preparar um documento que viria a ser apro-

vado, em 1964, sob a designao de Declarao de Helsnquia (Quadro II). Eram mantidos os princpios gerais do Cdigo de Nuremberga, ainda que numa perspectiva de experimen45

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tao com ns teraputicos ou sem ns teraputicos. Porm, era admitida a possibilidade de a investigao com objectivos teraputicos recrutar sujeitos que no tivessem dado consentimento. Acresciam mais duas originalidades: primeiro, reconhecia representantes legais de determinados indivduos (p. ex., inimputveis ou menores) para consentimento em seu nome e, em segundo, denia a

obrigatoriedade de o consentimento informado ser expresso por escrito. Estas alteraes originaram alguma celeuma internacional, quer no momento da sua publicao original quer na actualidade, sendo inclusivamente sugerido que a obrigatoriedade do consentimento informado, estabelecido pelo Cdigo de Nuremberga, havia sido suavizada em ateno ao legado nazi38,41.

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