Colgio Brasileiro de Radiologia

Critrios de Adequao do ACR

AVALIAO DA GESTAO MLTIPLA

Painel de Especialistas em Imagem Ginecolgica: Harris Finberg, Mdico1; Ellen Mendelson, Mdica2; Marcela Bhm-Vlez, Mdica3; Robert Bree, Mdico4; Elliot K. Fishman, Mdico5; Hedvig Hricak, Mdica, PhD6; Faye Laing, Mdica7; Amy Thurmond, Mdica8; Steven Goldstein, Mdico9.

Resumo da Reviso da Literatura

Toda gestao mltipla de alto risco quando comparada a uma gestao nica (1,2). As gestaes gemelares dicorinicas, que tambm so sempre diamniticas, representam a forma mais segura de gestao gemelar. Nelas h um risco de 10% de que um ou ambos os fetos no sobrevivam alm do perodo neonatal. Quando gmeos compartilham a placenta gemelar monocorinica-diamnitica este risco aumenta para 25%. Este aumento da mortalidade devido a complicaes relacionadas comunicao de vasos sangneos entre as circulaes cardiovasculares dos gmeos. Estes estados incluem a sndrome de transfuso feto-fetal, a sndrome da embolizao gemelar e a acardia ou seqncia de perfuso arterial reversa do gemelar. Quando gmeos tambm dividem o mesmo compartimento gravidez gemelar monocorinica-monoamnitica a taxa de perda passa a ser de 50%. Este aumento da mortalidade atribuvel a acidentes por enforcamento pelo cordo umbilical. As principais fontes de morbidade e mortalidade nas gestaes gemelares so a restrio ao crescimento intra-uterino e a prematuridade. Elas podem afetar um ou ambos os fetos. Podem ser precoces as complicaes da ps-maturidade placentria. H tambm um aumento da incidncia de anomalias congnitas nos gmeos, embora malformaes anatmicas sejam 4-5 vezes mais freqentes, tanto nos gmeos monozigticos como nos gmeos dizigticos (3). Todas as categorias de morbidade e mortalidade perinatal entre gmeos ocorrem com freqncia ainda maior nas gestaes com maior nmero de fetos (4). A tarefa deste comit foi determinar, pela avaliao da literatura mdica e pelo uso de tcnicas de consenso, as modalidades adequadas (ultra-sonogrficas e outras) e a periodicidade e freqncia do seu uso para avaliao do estado de sade das gestaes mltiplas. Para simplicidade e clareza, os critrios de adequao foram aplicados a gestaes gemelares inicialmente diagnosticadas no segundo trimestre. Eles so aplicveis a gmeos identificados pela primeira vez no terceiro trimestre com uma pequena alterao (se houver alguma) do esquema. Para gmeos a a identificados no primeiro trimestre, recomenda-se uma ultra-sonografia completa entre a 18 e a 20 semana, para uma avaliao anatmica detalhada e comparativa do crescimento dos fetos. As gestaes de trigmeos ou de mais fetos no so especificamente discutidas, mas devem ser tratadas como gestaes de altssimo risco. Ultra-sonografias devem ser realizadas com freqncia no menor do que 3-4 semanas. Alguma forma de monitoramento fetal, como a avaliao do perfil biofsico fetal (j que muito difcil confirmar qual teste sem estresse examinaria com sucesso cada feto de uma gestao mltipla), deve ser considerada semanalmente ou mais freqentemente, quando a gestao tenha atingido o potencial de viabilidade ps-natal. Uma superviso ainda mais rigorosa pode ser indicada quando houver um par de gmeos monocorinicos ou monoamniticos participando de uma gravidez multifetal, particularmente se houver uma discordncia nos tamanhos dos fetos ou nos volumes de lquido amnitico.

Principal Autor, Phoenix Perinatal Associates, Phoenix, Ariz; 2Presidente do Painel, Western Pennsylvania Hospital, Pittsburgh, Pa; 3Diagnostic Imaging Center, Pittsburgh, Pa; 4University of Missouri, Columbia, Mo; 5The Johns Hopkins Hospital, Baltimore, Md; 6Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, NY; 7Brigham and Womens Hospital, Boston, Mass; 8Legacy Meridian Park Hospital, Tualatin, Ore; 9New York University Medical Center, New York, NY, American College of Obstetrics and Gynecology. O trabalho completo sobre os Critrios de Adequao do ACR (ACR Appropriateness Criteria) est disponvel, em ingls, no American College of Radiology (1891, Preston White Drive, Reston, VA, 20191-4397) em forma de livro, podendo, tambm, ser acessado no site da entidade www.acr.org; e em portugus no site do CBR - Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem www.cbr.org.br. Os tpicos adicionais estaro disponveis on-line assim que forem finalizados.

Um grupo de trabalho do ACR (American College of Radiology) sobre Critrios de Adequao e seus painis de especialistas desenvolveram critrios para determinar os exames de imagem apropriados para diagnstico e tratamento de estados mdicos especficos. Esses critrios destinam-se a orientar radiologistas e mdicos atendentes na tomada de decises com relao a exames de imagens radiolgicas e tratamento. Geralmente, a complexidade e a gravidade do estado clnico de um paciente devem ditar a escolha dos procedimentos de imagem e tratamento adequados. Apenas aqueles exames geralmente usados para avaliao do estado do paciente esto classificados. Outros estudos de imagem necessrios para avaliar doenas coexistentes ou outras conseqncias mdicas desse estado no so considerados neste documento. A disponibilidade de equipamentos ou pessoal pode influenciar na seleo dos procedimentos de imagem ou tratamentos adequados. Tcnicas de imagem classificadas como investigativas pela FDA (Food and Drug Administration) no foram consideradas no desenvolvimento destes critrios; entretanto, o estudo de novos equipamentos e aplicaes deve ser incentivado. A deciso definitiva com relao adequao de qualquer exame ou tratamento radiolgico especfico deve ser tomada pelo mdico atendente e pelo radiologista luz de todas as circunstncias apresentadas no exame do indivduo.

Imagem Ginecolgica

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Gestao mltipla

So indicaes precisas da ultra-sonografia para diagnosticar gestaes mltiplas, as gestaes com medidas maiores do que as previstas para a data da ltima menstruao e todas as gestaes concebidas com tcnicas de reproduo assistida. Uma indicao menos formal, porm apropriada a gestao acompanhada de histria familiar de gestao gemelar. Alguns argumentam que o diagnstico precoce da gestao mltipla e a conseqente alterao do controle obsttrico podem ser usados para indicar uma triagem ultra-sonogrfica no segundo trimestre de todas as gestaes, mas no foi demonstrado algum benefcio fetal significante no recente ensaio do RADIUS (Routine Antenatal Diagnostic Imaging with Ultrasound) (5). A elevao da alfafetoprotena no soro materno uma indicao para a ultra-sonografia, pois pode ser conseqente uma gestao mltipla. Uma vez diagnosticada a gravidez gemelar, a ultra-sonografia mtodo importante para caracterizar o tipo dos gmeos e para identificar indicadores prognsticos de possveis resultados adversos (6). Durante a ultra-sonografia que diagnosticou gmeos, necessrio que se tente determinar a corionicidade e a amniocidade (7-9); avaliar o tamanho de cada gmeo e o grau de discordncia entre eles, se houver; avaliar a quantidade de lquido amnitico para cada um; e visualizar a crvix para checar eventual presena de dilatao (10). Em cada ultra-sonografia de acompanhamento, continua sendo igualmente importante medir os gmeos para verificar se h discordncia de crescimento, avaliar o lquido amnitico de cada gmeo e o estado do colo uterino. A menos que haja evidncia de uma restrio significativa ao crescimento fetal ou anormalidade no volume do lquido amnitico para um ou ambos os gmeos, provavelmente no ser indicado o estudo com Doppler da artria umbilical, perfil biofsico ou teste sem estresse nos gmeos. Da mesma forma importante que se determine a corionicidade e a amniocidade nas gestaes de trigmeos (11). A periodicidade e a freqncia dos exames ultra-sonogrficos para acompanhamento devem ser ajustadas com base na corionicidade e na amniocidade da gestao gemelar, tentando-se minimizar o nmero de exames realizados, a menos que distrbios de crescimento ou no lquido amnitico indiquem a necessidade de uma superviso mais rigorosa. No houve consenso sobre os intervalos de exames ideais, mas houve tendncias de opinies definitivas para gmeos concordantes sem fatores de complicaes detectados pela ultra-sonografia. Para gmeos dicorinicos-diamniticos, uma nica ultra-sonografia de acompanhamento na primeira parte do terceiro trimestre (26-32 semanas), muito provavelmente suficiente, embora alguns prefiram exames peridicos em intervalos de 6 semanas. Para gmeos monocorinicos-diamniticos, houve uma preferncia clara por exames seqenciais com intervalos entre 3 e 6 semanas e uma preferncia ainda maior para intervalos de 4 semanas. A recomendao da freqncia de exames para gmeos monocorinicos-monoamniticos foi similar, entre 3 e 6 semanas, com uma preferncia por intervalos entre 3 e 4 semanas. Os parmetros necessrios para medir ou calcular a possibilidade de retardo no crescimento intra-uterino incluem a medida da circunferncia abdominal e a determinao do peso fetal (12-14). O dimetro biparietal, a circunferncia ceflica e o comprimento do fmur so todos importantes, mas as propores da cabea ou fmur em relao circunferncia abdominal provavelmente no so necessrias. O uso das mesmas tabelas desenvolvidas para gestaes nicas indicado para as gestaes gemelares, preferencialmente, s tabelas especificamente elaboradas para gmeos (15,16). Nas gestaes gemelares h um risco maior de retardo no crescimento intra-uterino, que pode afetar um ou ambos os fetos. comum a preocupao de que as tabelas de crescimento para gmeos, que mostram medidas menores do que aquelas para fetos nicos no terceiro trimestre, possam estar incorporando tendncias de restrio ao crescimento em seus valores normais. importante lembrar que gmeos podem ter um crescimento reduzido, porm concordante e se ambos demonstrarem, nas ultra-sonografias de acompanhamento, um tamanho pequeno em relao s datas, sero indicados protocolos de monitoramento fetal, da mesma maneira que esto indicados quando exibem crescimento significativamente discordante. A discordncia entre gmeos considerada branda se o peso estimado para os mesmos tiver uma diferena de 15%, moderada se for de 20% e grave se for de 25% ou mais. Para a discordncia branda, ultra-sonografias com intervalos de 3 semanas com o estudo da artria umbilical com Doppler (DAU), esto habitualmente indicadas. Para a discordncia moderada, ultra-sonografias com intervalos de 2-3 semanas devem ser consideradas, estando indicado o estudo da artria umbilical, o perfil biofsico e/ou teste sem estresse. Quando a discordncia grave, so preferidas ultra-sonografias com intervalos de duas semanas; o perfil

Um grupo de trabalho do ACR (American College of Radiology) sobre Critrios de Adequao e seus painis de especialistas desenvolveram critrios para determinar os exames de imagem apropriados para diagnstico e tratamento de estados mdicos especficos. Esses critrios destinam-se a orientar radiologistas e mdicos atendentes na tomada de decises com relao a exames de imagens radiolgicas e tratamento. Geralmente, a complexidade e a gravidade do estado clnico de um paciente devem ditar a escolha dos procedimentos de imagem e tratamento adequados. Apenas aqueles exames geralmente usados para avaliao do estado do paciente esto classificados. Outros estudos de imagem necessrios para avaliar doenas coexistentes ou outras conseqncias mdicas desse estado no so considerados neste documento. A disponibilidade de equipamentos ou pessoal pode influenciar na seleo dos procedimentos de imagem ou tratamentos adequados. Tcnicas de imagem classificadas como investigativas pela FDA (Food and Drug Administration) no foram consideradas no desenvolvimento destes critrios; entretanto, o estudo de novos equipamentos e aplicaes deve ser incentivado. A deciso definitiva com relao adequao de qualquer exame ou tratamento radiolgico especfico deve ser tomada pelo mdico atendente e pelo radiologista luz de todas as circunstncias apresentadas no exame do indivduo.

Imagem Ginecolgica

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Gestao mltipla

biofsico fetal e/ou o teste sem estresse, so necessrios e o DAU est tambm indicado. Se ambos os gmeos tem reduo inferior a 10% para a idade gestacional em relao a data menstrual e/ou para a idade estimada pela ultra-sonografia inicial, tem-se uma indicao precisa para a intensificao da superviso do desenvolvimento fetal. O exame do bem-estar fetal pelo perfil biofsico e o teste sem estresse, geralmente so realizados semanalmente, duas vezes por semana ou com freqncia ainda maior, quando h uma forte preocupao clnica de uma iminente descompensao fetal. O Doppler da artria umbilical, em geral, no um parmetro de flutuao ou deteriorao rpida, mas um preditivo a longo prazo do estado da circulao uteroplacentria (18,19). Como tal, ele tem uma importncia prognstica para a probabilidade de retardo do crescimento intra-uterino, morbidade e mortalidade, sendo, provavelmente, uma avaliao que no precisa ser feita mais do que uma vez por ms (20). Oligoidrmnio, em um ou ambos os sacos amniticos, um importante fator de risco para um mau resultado perinatal. Em gmeos monocorinicos, o oligoidrmnio para um feto pode indicar uma restrio de crescimento grave, se o lquido amnitico do outro for normal, ou pode indicar a possibilidade de sndrome da transfuso feto-fetal se o outro gmeo tiver polidrmnio. Com oligoidrmnio as ultra-sonografias de acompanhamento so necessrias a cada 2 semanas, associadas a avaliao freqente do perfil biofsico fetal e/ou teste sem estresse. O DAU com intervalos adequados tambm indicado. Uma superviso mais rigorosa das gestaes gemelares em que um ou ambos os gmeos tm anomalias, tambm indicada, geralmente com intervalos de 3-4 semanas. Os intervalos e o uso potencial do DAU, perfil biofsico e/ ou teste sem estresse devem ser baseados na anormalidade especfica presente e na probabilidade de que ela afete o bem-estar fetal ou o volume de lquido amnitico. A avaliao da gestao mltipla uma tarefa desafiadora e muito importante. A intensidade do controle obsttrico destas pacientes deve ser estabelecida levando em conta os riscos presentes em cada caso. O nmero de fetos, o estado corinico e amnitico e a identificao de fatores de risco, tais como restrio de crescimento de um ou mais fetos, alterao do lquido amnitico e a presena de anomalias fetais devem, todos, ser levados em conta. Estes parmetros afetaro a freqncia da avaliao do crescimento, a intensidade da superviso fetal e a instituio de intervenes farmacolgicas e outras intervenes mdicas teraputicas. A ultra-sonografia, juntamente com tcnicas de monitoramento do sofrimento fetal, serve como principal apoio avaliao de cada gestao gemelar, ajudando o obstetra a estabelecer o curso adequado para o sucesso da gravidez.

Excees Previstas
Nenhuma.

Informao de Reviso
Esta diretriz foi originalmente desenvolvida em 1996. Uma anlise e uma reviso completas foram aprovadas em 2001. Todos os tpicos dos Critrios de Adequao so revistos anualmente e, sendo necessrio, so atualizados.

Um grupo de trabalho do ACR (American College of Radiology) sobre Critrios de Adequao e seus painis de especialistas desenvolveram critrios para determinar os exames de imagem apropriados para diagnstico e tratamento de estados mdicos especficos. Esses critrios destinam-se a orientar radiologistas e mdicos atendentes na tomada de decises com relao a exames de imagens radiolgicas e tratamento. Geralmente, a complexidade e a gravidade do estado clnico de um paciente devem ditar a escolha dos procedimentos de imagem e tratamento adequados. Apenas aqueles exames geralmente usados para avaliao do estado do paciente esto classificados. Outros estudos de imagem necessrios para avaliar doenas coexistentes ou outras conseqncias mdicas desse estado no so considerados neste documento. A disponibilidade de equipamentos ou pessoal pode influenciar na seleo dos procedimentos de imagem ou tratamentos adequados. Tcnicas de imagem classificadas como investigativas pela FDA (Food and Drug Administration) no foram consideradas no desenvolvimento destes critrios; entretanto, o estudo de novos equipamentos e aplicaes deve ser incentivado. A deciso definitiva com relao adequao de qualquer exame ou tratamento radiolgico especfico deve ser tomada pelo mdico atendente e pelo radiologista luz de todas as circunstncias apresentadas no exame do indivduo.

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Gestao mltipla

Condio Clnica: Gestao Mltipla

Variante 1: Indicaes para uso da ultra-sonografia para diagnosticar gestao mltipla. Exame radiolgico Circunstncia da gravidez Medidas acima da data da gravidez Gravidez como resultado de tcnicas de reproduo assistida Gravidez com histria familiar de gmeos Todas as gravidezes Outros 9 9 6 6 Alfafetoprotena materna elevada pode ser devida a gestao mltipla. Escala dos critrios de adequao 123456789 1=menos apropriado 9=mais apropriado ndice de adequao Comentrios

Variante 2: Durante a ultra-sonografia que diagnosticou gmeos. Exame radiolgico No mesmo exame Determinar a corionicidade e amniocidade Avaliar tamanho e discordncia dos gmeos Avaliar o lquido amnitico de cada um Avaliar a crvix US com Doppler da artria umbilical de cada um Outros 9 9 9 9 3 Avaliao anatmica detalhada de cada feto est, tambm, indicada. Anomalias fetais so mais freqentes em gmeos que em fetos nicos. Escala dos critrios de adequao 123456789 1=menos apropriado 9=mais apropriado ndice de adequao Comentrios

Um grupo de trabalho do ACR (American College of Radiology) sobre Critrios de Adequao e seus painis de especialistas desenvolveram critrios para determinar os exames de imagem apropriados para diagnstico e tratamento de estados mdicos especficos. Esses critrios destinam-se a orientar radiologistas e mdicos atendentes na tomada de decises com relao a exames de imagens radiolgicas e tratamento. Geralmente, a complexidade e a gravidade do estado clnico de um paciente devem ditar a escolha dos procedimentos de imagem e tratamento adequados. Apenas aqueles exames geralmente usados para avaliao do estado do paciente esto classificados. Outros estudos de imagem necessrios para avaliar doenas coexistentes ou outras conseqncias mdicas desse estado no so considerados neste documento. A disponibilidade de equipamentos ou pessoal pode influenciar na seleo dos procedimentos de imagem ou tratamentos adequados. Tcnicas de imagem classificadas como investigativas pela FDA (Food and Drug Administration) no foram consideradas no desenvolvimento destes critrios; entretanto, o estudo de novos equipamentos e aplicaes deve ser incentivado. A deciso definitiva com relao adequao de qualquer exame ou tratamento radiolgico especfico deve ser tomada pelo mdico atendente e pelo radiologista luz de todas as circunstncias apresentadas no exame do indivduo.

Imagem Ginecolgica

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Gestao mltipla

Condio Clnica: Gestao Mltipla

Variante 3: Primeira ultra-sonografia: gmeos dicorinicos, concordantes. Exame radiolgico Momento dos exames de acompanhamento Apenas em 26 28 semanas, se ainda concordantes Apenas em 30 32 semanas, se ainda concordantes Cada 6 semanas Cada 4 semanas Cada 3 semanas Cada 2 semanas Avaliao nos exames de acompanhamento Avaliar o lquido amnitico de cada um Avaliar a crvix Doppler de artria umbilical de cada um Perfil biofsico de cada feto Teste sem estresse para cada feto ndice de adequao 8 7 6 4 2 1 9 9 3 3 3 Comentrios

Escala dos critrios de adequao 123456789 1=menos apropriado 9=mais apropriado

Variante 4: Primeira ultra-sonografia: gmeos monocorinicos, concordantes. Exame radiolgico Momento dos exames de acompanhamento Cada 4 semanas ndice de adequao 6 Comentrios

Embora no exista consenso do tempo exato para acompanhamento, a tendncia preferida para exames peridicos em intervalos de 3 6 semanas.

Cada 6 semanas Cada 3 semanas Cada 2 semanas Apenas em 26 28 semanas, se ainda concordantes Apenas em 30 32 semanas, se ainda concordantes Avaliao nos exames de acompanhamento Avaliar o lquido amnitico de cada um Avaliar a crvix Doppler de artria umbilical de cada um Perfil biofsico de cada feto Teste sem estresse para cada feto

4 3 2 1 1

9 9 3 3 3

Escala dos critrios de adequao 123456789 1=menos apropriado 9=mais apropriado

Um grupo de trabalho do ACR (American College of Radiology) sobre Critrios de Adequao e seus painis de especialistas desenvolveram critrios para determinar os exames de imagem apropriados para diagnstico e tratamento de estados mdicos especficos. Esses critrios destinam-se a orientar radiologistas e mdicos atendentes na tomada de decises com relao a exames de imagens radiolgicas e tratamento. Geralmente, a complexidade e a gravidade do estado clnico de um paciente devem ditar a escolha dos procedimentos de imagem e tratamento adequados. Apenas aqueles exames geralmente usados para avaliao do estado do paciente esto classificados. Outros estudos de imagem necessrios para avaliar doenas coexistentes ou outras conseqncias mdicas desse estado no so considerados neste documento. A disponibilidade de equipamentos ou pessoal pode influenciar na seleo dos procedimentos de imagem ou tratamentos adequados. Tcnicas de imagem classificadas como investigativas pela FDA (Food and Drug Administration) no foram consideradas no desenvolvimento destes critrios; entretanto, o estudo de novos equipamentos e aplicaes deve ser incentivado. A deciso definitiva com relao adequao de qualquer exame ou tratamento radiolgico especfico deve ser tomada pelo mdico atendente e pelo radiologista luz de todas as circunstncias apresentadas no exame do indivduo.

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Gestao mltipla

Condio Clnica: Gestao Mltipla

Variante 5: Primeira ultra-sonografia: gmeos monoamniticos, concordantes. Exame radiolgico Momento dos exames de acompanhamento Cada 4 semanas ndice de adequao 7 Comentrios

Embora no exista consenso do tempo exato para acompanhamento, a tendncia preferida para exames peridicos em intervalos de 3 4 semanas.

Cada 3 semanas Cada 2 semanas Cada 6 semanas Apenas em 26 28 semanas, se ainda concordantes Apenas em 30 32 semanas, se ainda concordantes Avaliao nos exames de acompanhamento Avaliar o lquido amnitico Avaliar a crvix Doppler de artria umbilical de cada um Perfil biofsico de cada feto Teste sem estresse para cada feto

6 4 3 2 2

9 9 3 3 3

Existe uma cavidade amnitica nica para ambos os gmeos.

Escala dos critrios de adequao 123456789 1=menos apropriado 9=mais apropriado Variante 6a: Primeira ultra-sonografia ou subseqente: 5% de discordncia entre os fetos. Exame radiolgico Momento dos exames de acompanhamento Cada 4 semanas Apenas em 26 28 semanas, se ainda concordantes Cada 6 semanas Apenas em 30 32 semanas, se ainda concordantes Cada 3 semanas Cada 2 semanas Avaliao nos exames de acompanhamento Avaliar o lquido amnitico de cada um Avaliar a crvix Doppler de artria umbilical de cada um Perfil biofsico de cada feto Teste sem estresse para cada feto ndice de adequao 7 6 6 3 2 1 9 9 3 3 3 Comentrios

Escala dos critrios de adequao 123456789 1=menos apropriado 9=mais apropriado

Um grupo de trabalho do ACR (American College of Radiology) sobre Critrios de Adequao e seus painis de especialistas desenvolveram critrios para determinar os exames de imagem apropriados para diagnstico e tratamento de estados mdicos especficos. Esses critrios destinam-se a orientar radiologistas e mdicos atendentes na tomada de decises com relao a exames de imagens radiolgicas e tratamento. Geralmente, a complexidade e a gravidade do estado clnico de um paciente devem ditar a escolha dos procedimentos de imagem e tratamento adequados. Apenas aqueles exames geralmente usados para avaliao do estado do paciente esto classificados. Outros estudos de imagem necessrios para avaliar doenas coexistentes ou outras conseqncias mdicas desse estado no so considerados neste documento. A disponibilidade de equipamentos ou pessoal pode influenciar na seleo dos procedimentos de imagem ou tratamentos adequados. Tcnicas de imagem classificadas como investigativas pela FDA (Food and Drug Administration) no foram consideradas no desenvolvimento destes critrios; entretanto, o estudo de novos equipamentos e aplicaes deve ser incentivado. A deciso definitiva com relao adequao de qualquer exame ou tratamento radiolgico especfico deve ser tomada pelo mdico atendente e pelo radiologista luz de todas as circunstncias apresentadas no exame do indivduo.

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Gestao mltipla

Condio Clnica: Gestao Mltipla

Variante 6b: Primeira ultra-sonografia ou subseqente: 10% de discordncia entre os fetos. Exame radiolgico Momento dos exames de acompanhamento Cada 4 semanas Cada 6 semanas Cada 3 semanas Cada 2 semanas Apenas em 26 28 semanas, se ainda concordantes Apenas em 30 32 semanas, se ainda concordantes Avaliao nos exames de acompanhamento Avaliar o lquido amnitico de cada um Avaliar a crvix Doppler de artria umbilical de cada um Perfil biofsico de cada feto Teste sem estresse para cada feto ndice de adequao 7 6 2 2 2 2 Comentrios

9 9 4 4 3

Escala dos critrios de adequao 123456789 1=menos apropriado 9=mais apropriado Variante 6c: Primeira ultra-sonografia ou subseqente: 15% de discordncia entre os fetos. Exame radiolgico Momento dos exames de acompanhamento Cada 3 semanas ndice de adequao 7 Comentrios

Se existe possibilidade de ambos os gmeos apresentarem retardo de crescimento. Se o feto maior est 10% abaixo do peso para a idade gestacional, pela data da menstruao e/ou uma primeira ultra-sonografia, est indicado um aumento de cuidado com a gravidez, mesmo se os gmeos forem concordantes no final.

Cada 4 semanas Cada 2 semanas Cada 6 semanas Apenas em 26 28 semanas, se ainda concordantes Apenas em 30 32 semanas, se ainda concordantes Avaliao nos exames de acompanhamento Avaliar o lquido amnitico de cada um Avaliar a crvix Doppler de artria umbilical de cada um Perfil biofsico de cada feto Teste sem estresse para cada feto

4 3 3 2 2

9 9 7 5 4

Escala dos critrios de adequao 123456789 1=menos apropriado 9=mais apropriado

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Gestao mltipla

Condio Clnica: Gestao Mltipla

Variant e 6d: Primeira ultra-sonografia ou subseqente: 20% de discordncia entre os fetos. Exame radiolgico Momento dos exames de acompanhamento Cada 3 semanas ndice de adequao 8 Comentrios

Se existe possibilidade de ambos os gmeos apresentarem retardo de crescimento. Se o feto maior est 10% abaixo do peso para a idade gestacional, pela data da menstruao e/ou uma primeira ultra-sonografia, est indicado um aumento de cuidado com a gravidez, mesmo se os gmeos forem concordantes no final.

Cada 2 semanas Cada 4 semanas Cada 6 semanas Apenas em 26 28 semanas, se ainda concordantes Apenas em 30 32 semanas, se ainda concordantes Avaliao nos exames de acompanhamento Avaliar o lquido amnitico de cada um Avaliar a crvix Doppler de artria umbilical de cada um Perfil biofsico de cada feto Teste sem estresse para cada feto

7 3 1 1 1

9 9 8 8 8

Escala dos critrios de adequao 123456789 1=menos apropriado 9=mais apropriado

Um grupo de trabalho do ACR (American College of Radiology) sobre Critrios de Adequao e seus painis de especialistas desenvolveram critrios para determinar os exames de imagem apropriados para diagnstico e tratamento de estados mdicos especficos. Esses critrios destinam-se a orientar radiologistas e mdicos atendentes na tomada de decises com relao a exames de imagens radiolgicas e tratamento. Geralmente, a complexidade e a gravidade do estado clnico de um paciente devem ditar a escolha dos procedimentos de imagem e tratamento adequados. Apenas aqueles exames geralmente usados para avaliao do estado do paciente esto classificados. Outros estudos de imagem necessrios para avaliar doenas coexistentes ou outras conseqncias mdicas desse estado no so considerados neste documento. A disponibilidade de equipamentos ou pessoal pode influenciar na seleo dos procedimentos de imagem ou tratamentos adequados. Tcnicas de imagem classificadas como investigativas pela FDA (Food and Drug Administration) no foram consideradas no desenvolvimento destes critrios; entretanto, o estudo de novos equipamentos e aplicaes deve ser incentivado. A deciso definitiva com relao adequao de qualquer exame ou tratamento radiolgico especfico deve ser tomada pelo mdico atendente e pelo radiologista luz de todas as circunstncias apresentadas no exame do indivduo.

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Condio Clnica: Gestao Mltipla

Variante 6e: Primeira ultra-sonografia ou subseqente: 25% de discordncia entre os fetos. Exame radiolgico Momento dos exames de acompanhamento Cada 2 semanas ndice de adequao 8 Comentrios

Se existe possibilidade de ambos os gmeos apresentarem retardo de crescimento. Se o feto maior est 10% abaixo do peso para a idade gestacional, pela data da menstruao e/ou uma primeira ultra-sonografia, est indicado um aumento de cuidado com a gravidez, mesmo se os gmeos forem concordantes no final.

Cada 3 semanas 7 Cada 4 semanas 1 Cada 6 semanas 1 Apenas em 26 28 semanas, se ainda 1 concordantes Apenas em 30 32 semanas, se ainda concordantes 1 Avaliao nos exames de acompanhamento Avaliar o lquido amnitico de cada um 9 Avaliar a crvix 9 Doppler de artria umbilical de cada um 8 Perfil biofsico de cada feto 9 Teste sem estresse para cada feto 9 Escala dos critrios de adequao 123456789 1=menos apropriado 9=mais apropriado Variante 7: Primeira ultra-sonografia ou subseqente: Oligoidrmnio em um ou ambos os sacos gestacionais. Exame radiolgico ndice de adequao Comentrios

Momento dos exames de acompanhamento Cada 2 semanas 9 Cada 3 semanas 2 Cada 4 semanas 1 Cada 6 semanas 1 Apenas em 26 28 semanas, se ainda 1 concordantes Apenas em 30 32 semanas, se ainda 1 concordantes Avaliao nos exames de acompanhamento Avaliar o lquido amnitico de cada um 9 Avaliar a crvix 9 Doppler de artria umbilical de cada um 8 Perfil biofsico de cada feto 9 Teste sem estresse para cada feto 9 Escala dos critrios de adequao 123456789 1=menos apropriado 9=mais apropriado
Um grupo de trabalho do ACR (American College of Radiology) sobre Critrios de Adequao e seus painis de especialistas desenvolveram critrios para determinar os exames de imagem apropriados para diagnstico e tratamento de estados mdicos especficos. Esses critrios destinam-se a orientar radiologistas e mdicos atendentes na tomada de decises com relao a exames de imagens radiolgicas e tratamento. Geralmente, a complexidade e a gravidade do estado clnico de um paciente devem ditar a escolha dos procedimentos de imagem e tratamento adequados. Apenas aqueles exames geralmente usados para avaliao do estado do paciente esto classificados. Outros estudos de imagem necessrios para avaliar doenas coexistentes ou outras conseqncias mdicas desse estado no so considerados neste documento. A disponibilidade de equipamentos ou pessoal pode influenciar na seleo dos procedimentos de imagem ou tratamentos adequados. Tcnicas de imagem classificadas como investigativas pela FDA (Food and Drug Administration) no foram consideradas no desenvolvimento destes critrios; entretanto, o estudo de novos equipamentos e aplicaes deve ser incentivado. A deciso definitiva com relao adequao de qualquer exame ou tratamento radiolgico especfico deve ser tomada pelo mdico atendente e pelo radiologista luz de todas as circunstncias apresentadas no exame do indivduo.

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Gestao mltipla

Condio Clnica: Gestao Mltipla

Variante 8: Primeira ultra-sonografia ou subseqente: anomalia em um feto. Exame radiolgico Momento dos exames de acompanhamento Cada 3 semanas ndice de adequao 8 Comentrios

A freqncia de exames de seguimento depende do tipo e severidade da anomalia. As tabelas de classificao so para anomalias srias, que podem afetar o bem estar de um ou ambos os fetos.

Cada 4 semanas 7 Cada 2 semanas 4 Cada 6 semanas 2 Apenas em 26 28 semanas, se ainda 2 concordantes Apenas em 30 32 semanas, se ainda 2 concordantes Avaliao nos exames de acompanhamento Avaliar o lquido amnitico de cada um 9 Avaliar a crvix 9 Doppler de artria umbilical de cada um 4 Perfil biofsico de cada feto 4 Teste sem estresse para cada feto 3 Escala dos critrios de adequao 123456789 1=menos apropriado 9=mais apropriado Variante 9: Parmetros de medidas para gmeos discordantes. Exame radiolgico ndice de adequao Comentrios

Parmetros de medidas Peso 9 Circunferncia abdominal 9 Dimetro biparietal 8 Circunferncia ceflica 8 Fmur 8 Razo de circunferncia ceflica-abdominal 4 Razo de circunferncia femoral-abdominal 3 Escala dos critrios de adequao 123456789 1=menos apropriado 9=mais apropriado Variante 10: Tabelas usadas para medidas de gmeos. Exame radiolgico ndice de adequao Comentrios

Tabelas de medidas As mesmas tabelas usadas para fetos nicos 8 Tabelas especficas para gmeos 3 Escala dos critrios de adequao 123456789 1=menos apropriado 9=mais apropriado
Um grupo de trabalho do ACR (American College of Radiology) sobre Critrios de Adequao e seus painis de especialistas desenvolveram critrios para determinar os exames de imagem apropriados para diagnstico e tratamento de estados mdicos especficos. Esses critrios destinam-se a orientar radiologistas e mdicos atendentes na tomada de decises com relao a exames de imagens radiolgicas e tratamento. Geralmente, a complexidade e a gravidade do estado clnico de um paciente devem ditar a escolha dos procedimentos de imagem e tratamento adequados. Apenas aqueles exames geralmente usados para avaliao do estado do paciente esto classificados. Outros estudos de imagem necessrios para avaliar doenas coexistentes ou outras conseqncias mdicas desse estado no so considerados neste documento. A disponibilidade de equipamentos ou pessoal pode influenciar na seleo dos procedimentos de imagem ou tratamentos adequados. Tcnicas de imagem classificadas como investigativas pela FDA (Food and Drug Administration) no foram consideradas no desenvolvimento destes critrios; entretanto, o estudo de novos equipamentos e aplicaes deve ser incentivado. A deciso definitiva com relao adequao de qualquer exame ou tratamento radiolgico especfico deve ser tomada pelo mdico atendente e pelo radiologista luz de todas as circunstncias apresentadas no exame do indivduo.

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Um grupo de trabalho do ACR (American College of Radiology) sobre Critrios de Adequao e seus painis de especialistas desenvolveram critrios para determinar os exames de imagem apropriados para diagnstico e tratamento de estados mdicos especficos. Esses critrios destinam-se a orientar radiologistas e mdicos atendentes na tomada de decises com relao a exames de imagens radiolgicas e tratamento. Geralmente, a complexidade e a gravidade do estado clnico de um paciente devem ditar a escolha dos procedimentos de imagem e tratamento adequados. Apenas aqueles exames geralmente usados para avaliao do estado do paciente esto classificados. Outros estudos de imagem necessrios para avaliar doenas coexistentes ou outras conseqncias mdicas desse estado no so considerados neste documento. A disponibilidade de equipamentos ou pessoal pode influenciar na seleo dos procedimentos de imagem ou tratamentos adequados. Tcnicas de imagem classificadas como investigativas pela FDA (Food and Drug Administration) no foram consideradas no desenvolvimento destes critrios; entretanto, o estudo de novos equipamentos e aplicaes deve ser incentivado. A deciso definitiva com relao adequao de qualquer exame ou tratamento radiolgico especfico deve ser tomada pelo mdico atendente e pelo radiologista luz de todas as circunstncias apresentadas no exame do indivduo.

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