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Universidade de So Paulo Biblioteca Digital da Produo Intelectual - BDPI

Departamento de Epidemiologia - FSP/HEP Artigos e Materiais de Revistas Cientficas - FSP/HEP

2008

O papel das Classificaes da OMS-CID e CIF nas definies de deficincia e incapacidade


Revista Brasileira de Epidemiologia, So Paulo, v. 11, n. 2, p. 324-335, jun. 2008 http://producao.usp.br/handle/BDPI/13401 Downloaded from: Biblioteca Digital da Produo Intelectual - BDPI, Universidade de So Paulo

O papel das Classificaes da OMS - CID e CIF nas definies de deficincia e incapacidade The role of WHO Classifications - ICD and ICF - on definitions of disability

Resumo
A Organizao Mundial de Sade tem hoje duas classificaes de referncia para a descrio dos estados de sade: a Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade, que corresponde dcima reviso da Classificao Internacional de Doenas (CID-10) e a Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF). A utilizao da CIF vem sendo aguardada com grande expectativa pelas organizaes de pessoas com deficincias e instituies relacionadas. A falta de definio clara de deficincia ou incapacidade tem sido apontada como um impedimento para a promoo de sade de pessoas com deficincia. importante que essas definies, especialmente no mbito legislativo e regulamentar, sejam consistentes e se fundamentem num modelo coerente sobre o processo que origina as situaes de incapacidade. Este artigo tem como objetivo apresentar elementos da CID-10 e da CIF, e o papel que desempenham para definir deficincia e incapacidade. Os componentes da CIF podem contribuir para diferentes campos de aplicabilidade no que diz respeito ao entendimento das definies de deficincia ou incapacidade a partir do conceito de funcionalidade e dos fatores contextuais. Palavras-chave: Classificao. CID-10. CIF. Deficincias. Incapacidade.

Heloisa Brunow Ventura Di Nubila Cassia Maria Buchalla


Centro Colaborador da OMS para a Famlia de Classificaes Internacionais em Portugus, Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Sade Pblica Universidade de So Paulo
Correspondncia: Heloisa Brunow Ventura Di Nubila. Av. Dr. Arnaldo, 715 sala 40 subsolo (CBCD). CEP 01246-904 So Paulo, SP. E-mail: hdinubil@usp.br

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Abstract
The World Health Organization has two current reference classifications for the description of health conditions: ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Health Related Problems) and ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health). The utilization of the ICF is being awaited with high expectations by organizations of people with disabilities and related institutions. The lack of a clear definition of disability is being pointed out as a deterrent for promoting the health of people with disabilities. It is important that these definitions, especially for legal and regulatory fields, be consistent and based on a coherent model on the process that leads to situations of disability. This article aims to present elements of the ICD-10 and ICF and their role on definitions of disability. The ICF components could contribute to different fields of applicability regarding the understanding of definitions of disability through functioning and contextual factor concepts. Kewwords: Classification. IDC-10. ICF. Deficiencies. Incapacity.

Introduo
A definio e a mensurao da incapacidade tornaram-se tema de crescente interesse, em especial a partir do momento em que as pessoas comearam a viver mais tempo, quando aumentaram as doenas crnicas e suas conseqncias1. A falta de uma definio clara de deficincia ou incapacidade tem sido apresentada como um impedimento para a promoo da sade de pessoas com deficincia. A vigilncia e a interveno dependeriam da capacidade para identificar as pessoas que deveriam ser includas nesta definio2. Os termos queixas mdicas, molstia, enfermidade, doena crnica, distrbio, limitaes funcionais, deficincia e incapacidade para o trabalho representam fenmenos complexos e mal definidos. A deficincia muitas vezes no pode ser observada diretamente, mas pode ser inferida a partir de causas presumidas (prejuzos, danos) com suas distintas conseqncias, isto , uma restrio ou incapacidade para desempenhar normalmente vrios papis, principalmente de trabalho. Danos sade que causam deficincia precisam ser avaliados medicamente, mas a certificao clnica de dano, embora seja necessria, pode no ser suficiente para atestar a incapacidade para o trabalho ou elegibilidade para benefcios3. O processo de certificao de deficincia ou incapacidade pode s vezes ser bastante litigioso devido a diferenas entre suas definies legais, administrativas, sociais e culturais. Diferentes sistemas definem deficincia ou incapacidade de acordo com suas prprias necessidades e regulaes, mas as definies em geral carecem de critrios especficos, impossibilitando determinaes mais precisas4. Para quem certifica a condio, para fins de acesso a vrios tipos de benefcios, a questo das definies de deficincia apresenta-se de modo constante. Quem e quem no elegvel? Ao utilizar habitualmente os cdigos da CID-10 para cobrir exigncias legais, os mdicos e outros profissionais podem questionar quais so os limites, dentro de um conjunto de

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situaes muito vasto e heterogneo. Estes profissionais podem ainda questionar o uso de definies legais vagas como parmetro, estas fortemente ancoradas em diagnsticos mdicos, com pouqussima orientao quanto a aspectos funcionais. As definies de incapacidade de mbito legislativo e regulamentar tm de ser consistentes e se fundamentar em um modelo coerente sobre o processo que origina a incapacidade, para que o desenvolvimento das polticas seja baseado em dados vlidos e fiveis sobre o estado funcional da populao5. A publicao da CIF neste caminho, como classificao complementar CID, com seu foco na funcionalidade, trouxe o interesse em explorar as sobreposies e interfaces das duas classificaes, no que tange aos prprios limites a serem desenhados para as definies de deficincia. Associar as categorias de diagnsticos de estados de sade da CID-10 com os elementos da recm-apresentada CIF, oferecendo uma discusso sobre a prtica possvel a partir das duas classificaes, pode contribuir para um melhor entendimento de possveis definies de deficincia ou incapacidade. Os autores, atravs de documentao assinada e enviada a RBE, declaram no existir nenhum tipo de conflito de interesses. Breve histrico das duas classificaes A Classificao Internacional de Doenas (CID) veio sendo estruturada, por mais de um sculo, primeiro como forma de responder necessidade de conhecer as causas de morte. Passou a ser alvo de crescente interesse e seu uso foi ampliado para codificar situaes de pacientes hospitalizados, depois consultas de ambulatrio e ateno primria, sendo seu uso sedimentado tambm para morbidade. A sua Dcima Reviso, denominada Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade, ou de forma abreviada CID-10, a mais recente reviso da Classificao de Bertillon de 18936, que era inicialmente uma classificao de causas de morte, e apenas a partir da Sexta Reviso

passou a ser uma classificao que incluiu todas as doenas e motivos de consultas, possibilitando seu uso em morbidade7. O conceito de uma Famlia de Classificaes foi surgindo na medida da percepo dos usurios de que uma classificao de doenas no seria suficiente para todas as questes relacionadas sade. Segundo esse conceito, a CID atenderia as necessidades de informao diagnstica para finalidades gerais, enquanto outras classificaes seriam usadas em conjunto com ela, tratando com diferentes enfoques informaes sobre procedimentos mdicos e cirrgicos e as incapacidades, entre outros. Assim, a partir da Dcima Reviso foi aprovada a idia de desenvolver uma famlia de classificaes para os mais diversos usos em administrao de servios de sade e epidemiologia6,7. A idia de desenvolvimento da CIF partiu da necessidade de cobrir as questes que no eram alcanadas pela CID, a princpio as conseqncias das doenas. Isto foi amplamente publicado, avaliado e revisado. Assim, a CIF pertence famlia8 apresentada acima, e foi desenvolvida a partir da Classificao Internacional das Deficincias, Incapacidades e Desvantagens publicada em 1980 (nesta verso, Classificao Internacional de Deficincias, Incapacidades e Desvantagens ou International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps, conhecidas pelas siglas CIDID em portugus ou ICIDH do nome em ingls), em carter experimental para propsitos de teste, que incorporava categorias que correspondiam s conseqncias duradouras das doenas 9,10. A CIF foi desenvolvida aps estudos de campo sistemticos e consulta internacional que comearam no incio dos anos 90, sendo ento aprovada em maio de 2001 para uso internacional8,11. Foi endossada como segunda edio da ICIDH11, refletindo o conhecimento e o pensamento de uma dcada diferente12,13. Organizaes como a Rehabilitation International (RI) tiveram participao importante em questes conceituais ao longo das revises sucessivas da CIDID/ICIDH at a verso final da CIF9.

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Foi um processo com ampla participao internacional, envolvendo mais de 50 pases e 1.800 peritos com todos os centros colaboradores, grupos de trabalho especficos para algumas partes, instituies internacionais representativas e redes internacionais11,13. A verso final da Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade, foi disponibilizada nos seis idiomas oficiais na pgina da famlia de classificaes da OMS e publicada na lngua portuguesa para todos os pases lusfonos em novembro de 2003 tambm disponvel na pgina http://www.fsp.usp.br/~cbcd11,13,14. CID-10 e CIF A OMS agora tem duas classificaes de referncia para a descrio dos estados de sade: a CID-10 e a CIF12. Na famlia de classificaes internacionais da OMS, as condies ou estados de sade propriamente ditos (doenas, distrbios, leses, etc.) so classificados principalmente na CID-10, que fornece um modelo basicamente etiolgico, embora tenha uma estrutura com diferentes eixos ou grandes linhas de construo, entre estes o etiolgico, o antomo-funcional, o antomo-patolgico, o clnico e o epidemiolgico. A funcionalidade e incapacidade associadas aos estados de sade so classificadas na CIF8,11. Uma classificao de doenas definida como um sistema de categorias atribudas a entidades mrbidas segundo algum critrio estabelecido, com vrios eixos possveis de classificao. Um determinado eixo pode ser selecionado, dependendo do uso das estatsticas elaboradas. Em uma classificao estatstica de doenas, todas as entidades mrbidas devem estar includas dentro de um nmero administrvel de categorias6. Como a CID-10 uma publicao oficial da OMS, os pases membros devem adot-la para finalidade de apresentaes estatsticas das causas de morte (mortalidade) ou das doenas que levam a internaes hospitalares ou atendimentos ambulatoriais (morbidade). Hoje a classificao diagnstica padro internacional para propsitos

epidemiolgicos gerais e administrativos da sade, incluindo anlise de situao geral de sade de grupos populacionais e o monitoramento da incidncia e prevalncia de doenas e outros problemas de sade. Embora a CID seja adequada para estas aplicaes, ela nem sempre permite a incluso de detalhes suficientes para algumas especialidades, e s vezes pode ser necessria a informao acerca de diferentes atributos das afeces classificadas6. A CID registra uma condio anormal de sade e suas causas, sem registrar o impacto destas condies na vida da pessoa ou paciente, e hoje uma exigncia legal para todos os benefcios e atestados relacionados ao paciente15. A maioria das leis no Brasil, que concede benefcios a pessoas com deficincia, tem como exigncia a apresentao de laudo mdico, algumas vezes acompanhado da avaliao e assinatura de outros profissionais de equipes multiprofissionais, com o preenchimento de campos especficos para cdigos da CID ou a simples informao destes cdigos em atestados mdicos em receiturio comum assinado por mdico. A CIF, como uma classificao que se prope a retratar os aspectos de funcionalidade, incapacidade e sade das pessoas, o que pode ser entendido como um objetivo geral, adquire um carter multidisciplinar, com possibilidade de aplicao em todas as culturas e trazendo pela primeira vez a incorporao dos aspectos de contexto. Isto a torna um instrumento bem mais complexo que a CID, o que faz com que exija um maior detalhamento. Entre seus objetivos especficos, est o de oferecer um modelo para a compreenso dos estados de sade e de condies relacionadas, bem como de seus determinantes e efeitos, alm de estabelecer uma linguagem comum para a descrio completa da experincia de sade de um indivduo, melhorando a comunicao entre as pessoas interessadas e os profissionais da rea. Como instrumento estatstico, a CIF pode servir para a apresentao e comparao de dados entre pases, disciplinas de cuidados de sade, entre diferentes tipos de servios e longitudinalmente no tempo8,11.

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Estes objetivos esto interrelacionados e envolvem a necessidade de traduzir um modelo terico em um sistema prtico e til para aplicao em diferentes usos, especialmente como base para estatstica. A CIF uma classificao de sade e de domnios relacionados sade e estes so agrupados de acordo com suas caractersticas comuns (tais como origem, tipo ou similaridade) e ordenados de um modo significativo8. Com uma estrutura que obedece a um modelo, sua informao est organizada em trs componentes: O Corpo, compreendendo duas clas sificaes, uma para funes do corpo e uma para estruturas do corpo. Os cdigos usados para funes corporais so precedidos da letra b (de body functions) e as estruturas corporais pela letra s (de structure); Atividade e Participao, que o que o corpo realiza. Representam aspectos da funcionalidade a partir da perspectiva individual e social, includas em uma lista nica que engloba todas as reas vitais, das quais fazem parte desde a aprendizagem bsica at interaes interpessoais ou de trabalho8,9. Os cdigos para atividades e participao so precedidos pela letra d (de domain). O contexto, que a circunstncia em que o corpo realiza suas atividades e participao. Entre os fatores contextuais esto includos os fatores ambientais, que representam o ambiente fsico, social e de atitudes nos quais as pessoas vivem e conduzem suas vidas e que tm um impacto sobre todos os trs componentes. Estes so organizados em uma lista partindo do ambiente mais prximo do indivduo para o ambiente mais geral e so representados pelos cdigos que se iniciam com a letra e (de environment). As definies operacionais da CIF descrevem os atributos essenciais de cada componente e contm pontos de ancoramento para avaliao, de modo que estas podem ser traduzidas em questionrios ou, ao contrrio, os resultados obtidos com o

uso de instrumentos de avaliao podem ser codificados usando-se os termos da CIF. Por exemplo, entre as funes do corpo, a viso definida como a possibilidade de uma pessoa ver objetos com nitidez a distncias variadas, alm do campo visual e da qualidade da viso, enquanto a gravidade da dificuldade de viso pode ser codificada como de nvel leve, moderado, grave ou completo8,11. O uso de qualquer cdigo da CIF deve ser acompanhado por pelo menos um qualificador, que d a medida da gravidade do problema em questo, como apontado acima (leve, moderado, grave ou total). O qualificador apresentado como mais um dgito adicionado ao cdigo e completa a informao fornecida. Sem os qualificadores, os cdigos no tm significado quando usados para avaliar a situao de sade de indivduos ou em estudos de casos8,11. Assim, ao avaliar as condies das pessoas com problemas, deficincias, doenas, quando estas interferem (ou no) na execuo de atividades, os qualificadores permitem mensurar, tanto a interferncia negativa, gerando uma limitao, como a positiva, melhorando a execuo destas atividades. Essa avaliao pode ainda considerar o que possvel fazer em um ambiente padro, de teste, e na vida real. Os domnios de Atividade e Participao so qualificados por dois qualificadores: desempenho e capacidade. O qualificador de desempenho descreve o que um indivduo faz no seu ambiente real. Este ambiente real representa o contexto social e fsico em que o indivduo vive no seu dia-a-dia. Assim, o qualificador desempenho pode tambm ser entendido como envolvimento em uma situao de vida ou a experincia vivida da pessoa no contexto real em que vive. O qualificador de capacidade descreve a capacidade de um indivduo para executar uma tarefa ou ao em um ambiente uniforme e seria o nvel provvel mais elevado que uma pessoa poderia alcanar na execuo de uma determinada tarefa ou ao em um dado momento. Este ambiente uniforme (ou neutro) representa os

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ambientes relevantes para a tarefa ou ao especificada, e no deve ter barreiras ou obstculos, de modo a permitir a avaliao da total capacidade do indivduo8,11. Os fatores ambientais, que so externos ao indivduo, podem ter influncia positiva ou negativa sobre a sua participao como um membro da sociedade, no desempenho de atividades ou mesmo sobre alguma funo ou estrutura corporal8,11. Os fatores pessoais, que ainda no so detalhados na CIF, so as caractersticas individuais de cada pessoa que no so parte de uma condio de sade ou estado de sade, mas influem na maneira como o indivduo lida com a doena e suas conseqncias. Incluem raa, gnero, idade, nvel educacional, experincias, estilo de vida, aptides, outras condies de sade, preparo fsico, hbitos, modos de enfrentamento, condio ou nvel social, profisso e mesmo a experincia passada e atual8,11. A informao sobre a doena e as habilidades funcionais afetadas est includa nas descries de estados de sade. A CIF oferece um perfil ou resumo destas habilidades funcionais, que so definidas de um modo padronizado para permitir de alguma maneira observao e mensurao. As descries de sade, partindo do modelo da CIF, podem oferecer uma ferramenta til para chegar a exerccios de avaliao conceitualmente compreensveis e significantes. Usando o modelo da CIF, pode-se estudar a mudana (adaptao, enfrentamento, ajustamento e acomodao) aps um evento que produz uma determinada condio de sade, uma vez que a CIF permite a codificao e o uso de qualificadores para medidas de capacidade, fatores ambientais e fatores pessoais8,11. Em suma, a CID-10 e a CIF so consideradas classificaes complementares e os usurios so estimulados a utiliz-las em conjunto. A CID-10 fornece um diagnstico de doenas, distrbios ou outras condies de sade e essas informaes so complementadas pelas informaes adicionais fornecidas pela CIF sobre funcionalidade. Em conjunto, as informaes

sobre o diagnstico e sobre a funcionalidade fornecem uma imagem mais ampla e mais significativa para descrever a sade das pessoas ou de populaes, que pode ser utilizada, entre outros, para propsitos de tomada de deciso8,11. Enquanto a CID-10 fornece os cdigos para mortalidade e morbidade, a CIF fornece os cdigos para descrever a variao completa de estados funcionais que capturam a experincia completa de sade16. O modelo mais amplo de funcionalidade, incapacidade e sade oferecido pela CID-10 e pela CIF, quando aplicado para a construo de instrumentos para levantamentos de sade e incapacidade, poderia reforar o campo da pesquisa em sade e incapacidade, na infncia17 , mas tambm nas outras etapas do ciclo de vida. Definies de deficincia ou incapacidade da CIF O desenvolvimento de uma terminologia formal relacionada funcionalidade e incapacidade constitui um desafio, especialmente devido ambigidade conceitual dentro deste campo. A CIF uma grande fonte de termos relevantes, conceitos e relaes necessrias para o desenvolvimento de terminologias formais, e assim oferece um importante ponto de partida neste desafio18. Durante dcadas foram disponibilizadas ferramentas teis para coletar dados sobre causas de morte e modos de estimar a mortalidade da populao. Embora as disciplinas da reabilitao tenham produzido inmeros instrumentos de avaliao e medidas de qualidade de vida, faltava uma completa classificao que pudesse assegurar coleta de dados confiveis e comparabilidade internacional. Esta foi a primeira motivao que levou ao desenvolvimento da CIF, que agora serve como modelo da OMS para sade e incapacidade, como base conceitual para a definio, medidas e formulaes de poltica para todos os aspectos da deficincia ou incapacidade19,20. Ao construir as definies das categorias da CIF, foram consideradas caractersticas ideais das definies operacionais. So

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consideradas caractersticas ideais das definies elas terem um significado e consistncia do ponto de vista lgico, identificando unicamente o conceito mencionado pela categoria; e serem exclusivas e precisas, apresentando as caractersticas ou qualidades essenciais do conceito e obedecendo s regras de taxonomia. Os termos utilizados devem ser neutros, sem conotaes negativas. Cada definio contm, como tambm se observa na CID, notas de incluso com sinnimos e exemplos, bem como notas de excluso para alertar sobre possveis confuses com termos relacionados11. A seguir so alistadas as definies dos componentes da CIF. Funes Corporais: so as funes fisiolgicas ou psicolgicas dos sistemas do corpo. Estruturas Corporais: so as partes anatmicas do corpo tais como rgos, membros e outros componentes. Deficincias: so problemas na funo ou estrutura corporal, tais como um desvio ou perda significativos. Funcionalidade: refere-se a todas as funes do corpo e desempenho de tarefas ou aes como um termo genrico. Incapacidade: serve como um termo genrico para deficincias, limitaes de atividades e restries participao, com os qualificadores de capacidade ou desempenho. A CIF tambm alista

fatores ambientais que interagem com todos estes construtos8. Na CIF, o termo deficincia corresponde, como descrito acima, a alteraes apenas no nvel do corpo, enquanto o termo incapacidade seria bem mais abrangente, indicando os aspectos negativos da interao entre um indivduo (com uma determinada condio de sade) e seus fatores contextuais (fatores ambientais ou pessoais)11, ou seja, algo que envolva uma relao dinmica. Um indivduo pode apresentar uma deficincia (no nvel do corpo) e no necessariamente viver qualquer tipo de incapacidade. De modo oposto, uma pessoa pode viver a incapacidade sem ter nenhuma deficincia, apenas em razo de estigma ou preconceito (barreira de atitude). A CIF faz um deslocamento paradigmtico do eixo da doena para o eixo da sade, trazendo uma viso diferente da sade, que permite entender a condio ou estado de sade dentro de contextos especficos. Como classificao de sade, a CIF introduz um novo modo de compreender a situao de sade de indivduos ou populaes, mais dinmico e mais complexo, compatvel com o quadro multidimensional que envolve a experincia completa de sade. O modelo dinmico da CIF mostrado abaixo, na Figura 1, incluindo os fatores contextuais.

Fonte: OMS, CIF, 200311 / Source: WHO, ICF, 2003 Figura 1 Interaes entre os componentes da CIF Figure 1 Interactions between ICF components
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Uma importante caracterstica da abordagem que foi adotada na CIF a universalizao do entendimento de deficincia ou incapacidade, pois reconhece a populao inteira como sendo passvel de apresentar uma doena crnica, deficincia ou incapacidade, como uma condio humana compartilhada21. O esquema da CIF no fornece limites para definir quem deficiente e quem no ; em vez disso, ela reconhece aspectos e graus de deficincia ou incapacidade ao longo de toda a populao. Muitos usos estatsticos de dados de deficincia ou incapacidade no requerem o estabelecimento de limites, no existindo necessidade, nestas abordagens, de uma definio de quem se conta como deficiente e quem no. Assim, a comparao internacional de estatsticas de deficincia no requer necessariamente pontos de limite para serem resolvidos21. A CID-10 e a CIF so classificaes amplas, que podem descrever qualquer estado de sade ou de funcionalidade, sem definir limites. Na realidade, a CID-10 faz parte do modelo da CIF, estando colocada no primeiro mdulo da Figura 1, que representa o seu modelo dinmico, no lugar reservado s condies ou estados de sade, que incluem os distrbios ou doenas. este modelo que se mostra como o mais aproximado da descrio da experincia de incapacidade vivida pelos indivduos em qualquer condio de sade, e portanto til para apreender as variveis envolvidas nesta situao dinmica de interao do indivduo com um determinado contexto. Seus componentes descrevendo as experincias relacionadas sade substituem os termos deficincia, incapacidade e desvantagem, usados anteriormente, permitindo estender seus significados para incluir tambm, e principalmente, as experincias positivas. Os novos termos so definidos e detalhados dentro da classificao. importante lembrar que estes so usados com significados especficos e podem diferir do seu uso corriqueiro8. Assim, possvel observar o uso intercambivel das palavras deficincia e incapacidade, tanto na lngua portuguesa, como na inglesa e em outras.

Na descrio de desfechos de sade no fatais, a CIF pode funcionar como uma Pedra de Rosetta, assim como aponta stun (2002), ou seja, como uma matriz de traduo para permitir a interlocuo entre vrios instrumentos usados para descrever ou avaliar diferentes estados de sade. Segundo esta idia, quase todos estes instrumentos poderiam ser mapeados dentro da CIF, que representaria um modelo comum11. Tanto no setor da sade como em outros setores que necessitam avaliar o estado funcional das pessoas, como o caso da previdncia social, do emprego, da educao e dos transportes, entre outros, a CIF pode desempenhar um papel importante5. Segundo Frank Mulcahy (2005), secretrio da Disabled Peoples International (DPI), por muitos anos, esta organizao e muitas de outras organizaes nogovernamentais (ONGs) internacionais no adotaram uma definio de deficincia ou incapacidade. Isto se deveu a muitas circunstncias, incluindo as seguintes, mas no restritas a estas: muitas definies diferentes usadas na legislao em diferentes pases; a maioria das definies em uso eram definies mdicas; havia problemas com tradues de diferentes definies; aceitao em alguns pases de termos rejeitados em outros; a CIDID/ICIDH22. A CIDID/ICIDH, como um dos motivos, defendidos por Mulcahy, para no adotar uma definio de deficincia ou incapacidade, possivelmente se deve ao modelo mdico no qual se baseava. Neste, a falta de mudana ao longo do tempo e o fluxo unidirecional da deficincia para incapacidade e para desvantagem foi alvo de muitas crticas11. A adoo de representaes grficas alternativas resultou no modelo dinmico multidirecional e interativo da CIF11, apresentado na Figura 1. Para Mulcahy, pode-se ter qualquer nmero de definies usadas para diferentes legislaes, e isto cabe, particularmente, para definies de deficincia ou incapacidade usadas para Pagamentos de Benefcios em comparao com as definies Educacionais, de Treinamento e Emprego22.

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A DPI foi representada no processo de reviso da CIDID/ICIDH para se chegar ao documento final, a CIF, que adota tambm o modelo social de deficincia ou incapacidade, em comparao com o modelo mdico previamente usado. Mulcahy22 afirma que a DPI se viu requisitada a declarar, em vrias ocasies, qual definio de deficincia ou incapacidade gostaria de ver utilizada e que a definio apresentada pelo modelo da CIF poderia ser utilizada para os seus propsitos, ou seja. o resultado da interao entre uma pessoa com uma deficincia e as barreiras ambientais e de atitudes que possa enfrentar. Assim, Mulcahy prope que esta poderia ser utilizada para o momento como definio preferida esperando que se possa ter uma definio melhorada quando o Conselho Mundial da DPI permitir um debate sobre esta questo22. Esta opo pela definio da CIF, com os argumentos apresentados, possivelmente se deve ao importante apoio e participao das ONG de pessoas com deficincia na mudana do modelo da CIDID/ICIDH at o modelo atual da CIF, descrito como um modelo bio-psico-social, mais adequado para o entendimento das situaes de incapacidade vividas em diferentes contextos. Para Chaterji e col. (1999), definies de deficincia ou incapacidade no deveriam ser determinadas pelo modo como os dados sero usados. Elas deveriam ser determinadas por um modelo conceitual claro e coerente que se prestasse a testagem emprica. As definies poderiam ser baseadas em pontos de ancoramento e limites, no meramente aqueles que se referem a dificuldades e assistncia, mas aqueles que capturam o impacto na vida do indivduo e incorporam medidas individuais e sociais. Referindo-se ao processo de reviso que veio a resultar na CIF, o processo de medida para avaliar a situao de incapacidade multidimensional: envolve funes e estruturas corporais, bem como as atividades de uma pessoa e o contexto ambiental ou social da pessoa cuja funcionalidade est sendo avaliada. No existe consenso sobre que componentes deveriam ser emprega-

dos no desenvolvimento de medidas para situaes de incapacidade. A maioria dos instrumentos mede uma mistura de experincias que incluem sintomatologia, apoio social, carga sobre a famlia, satisfao, bem-estar subjetivo e qualidade de vida. O modelo da CIF dever servir como base para futuras definies de referncia para o fenmeno da incapacidade e deve constituir o padro para medidas que possam melhor informar a poltica pblica, a alocao de recursos, o gerenciamento de cuidados de sade e muitos outros aspectos de uma necessria resposta social situao de incapacidade1. Quando a definio de deficincia precisa ser aplicada para a infncia, a questo adquire uma complexidade prpria. A experincia de uma condio de sade crnica e a incapacidade para crianas e jovens no a mesma dos adultos, em especial devido natureza varivel do desenvolvimento. Este torna particularmente difcil medir ou mesmo diagnosticar a incapacidade em crianas muito pequenas. Neste ciclo da vida, tradicionalmente, a incapacidade tem sido igualada morbidade, e esta ambigidade de definies faz com que os dois conceitos, de condio de sade crnica e de deficincia ou incapacidade sejam, com freqncia, medidos e identificados de modo incorreto. Levantamentos incluindo instrumentos baseados na CID-10 e na CIF, que possam medir de modo distinto condies de sade crnicas, os domnios de incapacidade e fatores ambientais que tm impacto sobre a incapacidade, poderiam facilitar o entendimento da incapacidade e sade nas crianas, no contexto do modelo de sade internacional oferecido pela OMS 17. O uso combinado da CID-10 e da CIF oferece o compromisso de uma linguagem comum para documentar a natureza e distribuio da incapacidade em crianas em sistemas de servios de interveno precoce ou outros servios mais gerais para crianas23. Na CIF sugerida uma lista mnima para sistemas ou pesquisas de informaes de sade ideais e mnimos, que podem ser

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pontos de partida para a explorao de categorias da CIF para definies de deficincia ou incapacidade.

Comentrios finais
A CIF foi desenvolvida ao longo de duas dcadas que compem o pano de fundo de importantes mudanas de concepes e no modelo da classificao, com a aprovao e publicao de documentos de extrema relevncia para o movimento de direitos das pessoas com deficincia no mundo. A utilizao da CIF pode contribuir de forma positiva para o estabelecimento de polticas pblicas voltadas para as pessoas com deficincia ou incapacidade. O novo modelo trazido pela CIF, ao ser utilizado, pode fornecer informaes que ajudem a estabelecer polticas de sade, a promover a igualdade de oportunidades para todos e a apoiar a luta contra a discriminao das pessoas com deficincia ou incapacidade. A CIF foi includa, mesmo antes da sua edio, como padro para caracterizao da deficincia na proposta do Estatuto da Pessoa com Deficincia, apresentada em consulta pblica ao Senado Federal, embora esta meno tenha desaparecido e reaparecido em minutas subseqentes. Este pode ser o reflexo da grande expectativa com a qual aguardada, no Brasil, a utilizao da CIF em portugus, em especial pelas organizaes de pessoas com deficincias e instituies relacionadas. Outro exemplo de uso em nosso meio, mesmo reconhecendo a complexidade prpria da classificao, a aplicao da CIF em um instrumento de avaliao para a concesso do Benefcio de Prestao Continuada (BPC). O Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome criou um Grupo de Trabalho Interministerial, para propor novos parmetros e procedimentos de avaliao das pessoas com deficincia para acesso ao BPC, que optou por elaborar novos instrumentos de avaliao com base no modelo da CIF, tendo j realizado estudo piloto com grupos de mdicos peritos do INSS, com boa aceitao.

A CIF, ao ser usada de uma forma mais ampla ou mais consistente, permitir que se adote uma nova terminologia, que se padronizem conceitos e que se reflita sobre o tema, podendo contribuir para tornar mais claro o uso das palavras, para conseguir um entendimento e uma comunicao mais uniforme entre as pessoas interessadas nesta rea, buscando alcanar as vantagens de sua terminologia padronizada. No Brasil, algumas leis j contm elementos de definio da CIDID/ICIDH, mas ainda pouco se avanou para a incorporao da CIF. Algumas discusses ainda so pautadas nas definies da CIDID/ICIDH, com o uso do seu modelo linear negativo e da idia de handicap ou desvantagem. Isto possivelmente se deve ao fato de o modelo experimental da CIDID/ICIDH ter vigorado por muitos anos antes de ser revisado resultando na CIF, sendo o modelo desta ainda pouco conhecido e entendido. Isto aponta para a necessidade de que seja apresentado aos profissionais da rea, grupos de pessoas com deficincia, ativistas de direitos, enfim a quantos grupos mais possam se tornar interlocutores e agentes multiplicadores com especial senso crtico, para elaborar polticas mais justas e mais claras para pessoas com deficincia ou incapacidade. Para o futuro, espera-se o desenvolvimento de algoritmos que determinem direitos para benefcios e penses, utilizando um melhor entendimento das definies de deficincia ou incapacidade da CIF para as questes de elegibilidade. Definies e limites desenhados a partir da classificao devem conter elementos de deficincia (no nvel do corpo) associados com incapacidade (aspecto negativo de interao entre a condio de sade e fatores contextuais), com qualificadores de gravidade. importante que o poder pblico e os formuladores de polticas participem da discusso para a obteno de definies e avaliaes mais claras e mais justas da deficincia ou incapacidade. A CIF de propriedade de todos os seus usurios. A sociedade interessada, em especial as pessoas com deficincia, as organiza-

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es sociais e os formuladores de polticas, devem se apropriar do conhecimento sobre os usos potenciais da CID-10 e da CIF. O uso destas classificaes como instrumentos pode contribuir para que as reais condies

de vida das pessoas com deficincia venham a fazer parte das estatsticas, permitindo guiar aes e decises, delinear polticas, definir intervenes e destinar oramentos, entre outras.

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