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UNIVERSIDADE MOGI DAS CRUZES ALEX DEIZE GIORDANI RAQUEL MAKHLOUF THAS ROSSI

FARMCIA HOSPITALAR

Mogi das Cruzes, SP. 2013

UNIVERSIDADE MOGI DAS CRUZES

FARMCIA HOSPITALAR
Trabalho apresentado ao curso de Farmcia da Universidade Mogi das Cruzes como parte dos requisitos para aprovao da matria de Atividade discente orientada.

Prof. Orientador: Marcos Vinicius

Mogi das Cruzes, SP. 2013

Resumo

A farmcia hospitalar esta ligada a direo do hospital, e completamente dirigida e supervisionada por um farmacutico. Estando tambm voltada para as atividades clinicas e relacionadas a gesto, que so organizadas de acordo com as necessidades caractersticas de cada hospital. Lembrando que alm de trabalhar com pacientes hospitalizados, trabalham tambm com pacientes ambulatoriais, ou seja, atua na dispensao e distribuio de medicamentos. A Farmcia hospitalar tem como funo garantir a qualidade da assistncia prestada ao paciente, atravs do uso seguro e racional de medicamentos e correlatos, adequando sua utilizao sade individual e coletiva, nos planos: assistencial, preventivo, docente e de investigao, devendo, para tanto, contar com farmacuticos em nmero suficiente para o bom desempenho da assistncia farmacutica.O objetivo desse trabalho promover com todas as informaes disponveis a abertura de uma farmcia hospitalar regida pelo corretos mandamentos de rgos fiscais do sistema de sade e com todos os itens necessrios para seu funcionamento legal. Palavras-chave: Farmcia Hospitalar, Abertura, Manual de Abertura, Roteiro.

SUMRIO 1.INTRODUO ................................................................................................ 6 2. OBJETIVO GERAL ..................................................................................... 15

2.1 Objetivo Especfico ....................................................................................................... 15

3. MATERIAIS E MTODOS......................................................................... 16
3.1 Aspectos Regulatrios................................................................................................... 16 3.2 Lista de Equipamentos Bsicos ................................................................................... 17 3.3 Layout do Estabelecimento .......................................................................................... 17 3.4 Fluxograma .................................................................................................................... 18 3.5 Gerenciamento de Resduos ......................................................................................... 18

4. RESULTADOS E DISCUSSO .................................................................. 19

4.1 Roteiro para Abertura do Estabelecimento. .............................................................. 19 4.2 Lista de Equipamentos Bsicos. .................................................................................. 20

4.2.1 Equipamentos ..................................................................................... 20 4.2.2 Tecnologia da Informao (CRF, 2012)........................................... 21 4.2.3 Instalaes Especiais (CRF, 2012) .................................................... 21
4.3 Layout do Estabelecimento .......................................................................................... 25 4.4 Fluxograma .................................................................................................................... 26 4.5 GERENCIAMENTO DE RESDUOS ........................................................................ 27

4.5.1 Identificao do Gerador .................................................................. 27 4.5.2 Identificao dos Resduos gerados .................................................. 28 4.5.3 Quantificao dos Resduos. ............................................................. 29 4.5.4 Acondicionamento e Identificao dos Resduos ............................ 29 4.5.5 Transporte Interno dos Resduos ..................................................... 30 4.5.6 Abrigo dos Resduos .......................................................................... 31 4.5.7 Coleta Externa dos Resduos ............................................................ 31 4.5.8 Tratamento e Destino Final dos Resduos ....................................... 31 4.5.9 Sade e Segurana Ocupacional ....................................................... 32 5. CONCLUSO ............................................................................................... 33 REFERNCIAS ................................................................................................ 34 ANEXO I - Formulrio De Petio Para Anlise De Projeto De Arquitetura

ANEXO II - Termo De Responsabilidade Tcnica ........................................ 41 ANEXO III - Modelo De Alvar Da Vigilncia Sanitria ............................. 43

1. INTRODUO
A profisso farmacutica, tem como princpio fundamental a melhoria da qualidade de vida da populao. O farmacutico deve orientar-se pela tica, apresentando-se como essencial para a sociedade, pois a garantia do fornecimento de toda a informao voltada ao uso dos medicamentos (CRF-SP, 2010). A farmcia um setor do hospital que demanda elevados valores oramentrios, e o farmacutico hospitalar deve estar habilitado a assumir atividades clnico-assistenciais (participao efetiva na equipe da sade), contribuindo para a eficincia administrativa com consequente reduo dos custos. Tem como principal funo garantir a qualidade da assistncia prestada ao paciente, por meio do uso racional dos medicamentos e produtos para sade, adequando sua aplicao sade individual e coletiva, nos planos assistenciais, preventivo, docente e investigativo (CRF-SP, 2010). No segmento hospitalar, no comeo do sculo XX, a farmcia j se mostrava imprescindvel ao funcionamento normal do hospital (CRF-SP, 2010). O Servio Farmacutico Hospitalar um departamento com autonomia tcnica e cientfica, sendo a direo obrigatoriamente assegurada por um farmacutico hospitalar, e constitui uma estrutura importante aos cuidados de sade, dispensados no meio hospitalar. igualmente responsvel pela orientao de pacientes internados e ambulatoriais, visando sempre eficcia teraputica, racionalizao dos custos, o ensino e a pesquisa, propiciando assim um vasto campo de aprimoramento profissional (CRF-SP, 2010). Farmcia hospitalar uma unidade clinica administrativa e econmica dirigida por profissional farmacutico ligada hierarquicamente a direo do hospital e integrada funcionalmente com as demais unidades de assistncia ao paciente (SBRAFH, 1997). Histria da Farmcia Hospitalar A farmcia hospitalar, nasceu na idade media atravs dos gregos, rabes e romanos. A primeira que se tem registro foi no ano de 1752 em um hospital da Pensilvnia nos Estados Unidos. Porem surgiu no Brasil por volta dos anos 50 em hospitais da Santa Casa de Misericrdia e Hospitais Militares, onde o farmacutico manipulava os medicamentos dispensados a pacientes internados. Com a industrializao do medicamento, e o surgimento do frmaco pronto para uso, houve uma crise na profisso farmacutica, atingindo diretamente o farmacutico do mbito hospitalar, afinal o pensamento da poca foi: Por que ter um farmacutico no hospital para produzir medicamentos se este produto pode ser

comprado pronto? ocasionando assim o desaparecimento dos farmacuticos da maioria dos hospitais (SANTOS, 2009). Em pases desenvolvidos a soluo foi a volta da atuao do farmacutico hospitalar nas reas de estabilidade, farmacocintica e farmacodinmica, ou seja, o farmacutico passou a ser um especialista na rea de medicamentos e correlatos. J em pases subdesenvolvidos como o Brasil, a soluo da crise foi a busca de novos caminhos de atuao, como principalmente as analises clinicas (SANTOS, 2009).

A Farmcia Hospitalar e o Farmacutico nos dias atuais Hoje se tem reconhecimento que de suma importncia a existncia da farmcia dentro de uma instituio de sade, pois ela uma unidade que tem dentre outros objetivos, garantir o uso seguro e racional dos medicamentos prescritos e responder a demanda dos medicamentos dos pacientes hospitalizados, melhorar e garantir a qualidade da farmacoterapia, e na reduo de custos para instituio de sade, uma vez que no h mais a politerapia (DANTAS, 2011). O papel do farmacutico no mbito hospitalar, deixou de ser apenas administrativo na programao de medicamentos e organizao de recursos financeiros. A tendncia atual que o medicamento vire instrumento e no seja tratado como o fim do tratamento de cada paciente. Desta forma, o farmacutico promove um suporte tcnico junto a toda a equipe de sade, fazendo assim analise de prescrio, monitorando o tratamento e o quadro clinico do paciente durante sua internao. (DANTAS, 2011). Atualmente, espera-se que a farmcia hospitalar desenvolva atividades clnicas e relacionadas gesto, que devem ser organizadas de acordo com as caractersticas do hospital onde se insere o servio, isto , manter coerncia com o tipo e o nvel de complexidade do hospital (TORRES, 2007). Cabe, ainda, distinguir entre a atuao da farmcia hospitalar para com pacientes hospitalizados daquela para com pacientes assistidos ambulatorialmente. Essa diferenciao existe porque as estratgias e os alvos so distintos. Na dispensao ambulatorial, fundamental orientar adequadamente o paciente com propsito de ampliar as possibilidades de adeso. Em contrapartida, o fornecimento de medicamentos a pacientes hospitalizados distribuio - deve se centrar no contato com a equipe de sade. Da efetividade deste contato depende, em grande parte, o sucesso da teraputica medicamentosa e a resultado dos servios da assistncia farmacutica hospitalar (TORRES, 2007).

rgos regulatrios envolvidos Alguns rgos regulatrios so importantes para o bom funcionamento e fiscalizao da farmcia hospitalar e de todos os outros estabelecimentos relacionados a sade, como por exemplo a ANVISA (Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria) tem como misso promover e proteger a sade da populao e intervir nos riscos decorrentes da produo e do uso de produtos e servios sujeitos vigilncia sanitria, em ao coordenada com os estados, os municpios e o Distrito Federal, de acordo com os princpios do Sistema nico de Sade, para a melhoria da qualidade de vida da populao brasileira. (ANVISA, 2012) A Vigilncia Sanitria tem por objetivo intermediar de forma tica e legal os processos de produo e prestao de servios e o consumo destes com o intuito de diminuir, impedir ou prevenir os riscos inerentes e/ou intencionais, existentes em produtos ou servios relacionados direta ou indiretamente com a sade. um campo onde esto envolvidos interesses diversos dos setores de produo e prestao de servios (econmicos, polticos) e onde se faz necessria a interveno estatal, de modo a regulamentar e disciplinar este mercado em prol da sade dos cidados. A farmcia hospitalar constitui um importante objetivo da vigilncia sanitria, uma vez que o medicamento a tecnologia mais utilizada na recuperao da sade, necessitando de cuidados rigorosos, podendo causar danos, no apenas pelas prticas de produo, mais tambm pela forma de armazenamento, distribuio e utilizao (XAVIER, 2007). O Conselho Regional de Farmcia do Estado de So Paulo - CRF-SP tem como objetivo orientar e fiscalizar o profissional para conscientizao da importncia da conduta tica da profisso com a sade pblica. A fiscalizao do CRF-SP atua de forma a garantir o direito legal da populao de ser atendida pelo farmacutico, profissional de nvel superior, capacitado a orientar sobre o correto uso dos medicamentos (CRF-SP, 2010).

O Hospital De acordo com o regime jurdico, os hospitais podem ser pblicos e privados, tendo os pblicos administrao direta ou indireta, ao governo federal, ao estado, ou ao municpio. J os hospitais privados, assim como o pblico, considerado uma empresa, tendo como objetivo a obteno do lucro. As atividades econmicas tem como objetivos ganhos, o que significa que o resultado entre as despesas e as receitas dos servios prestados deve ser positivo (SANTOS, 2006).

Nos hospitais privados assim como nas empresas comercias, a sobrevivncia se da somente se houver viabilidade, sendo o fator econmico importante. J nos hospitais pblicos isso nem sempre ocorre, ou seja, o subsdio governamental, pode muitas vezes encobrir hospitais inviveis e mal geridos (SANTOS, 2006). Os hospitais privados no lucrativos, so subdivididos em filantrpicos e beneficentes (SANTOS, 2006). Nas entidades filantrpicas, os diretores no so remunerados, parte da lotao deve ser destinada gratuitamente ao atendimento e todo o lucro deve ser investido na prpria instituio (SANTOS, 2006). Os Hospitais beneficentes so aqueles que foram projetados por grupos especficos de pessoas, recebendo contribuies regulares de seus mantenedores e tambm reaplicando os lucros obtidos na instituio. Entre tanto seu atendimento aberto a toda populao (SANTOS, 2006). De acordo com o porte do hospital, pode ser classificado como pequeno, mdio, grande e porte extra, que variam de acordo com a quantidade de leitos e instalaes. E o tipo de servio prestado classifica o hospital como geral ou especializado (SANTOS, 2006).

A Farmcia Hospitar e o Mtodo de Dispensao A Farmcia Hospitalar uma rea farmacutica que esta sempre em ascenso, pois a cada dia o farmacutico vem conquistando seu espao na rea hospitalar, apesar de ter muito o que crescer e melhorar a parte da sade no Brasil, a previso que sempre aumente o nmero de hospitais e consequentemente farmcias hospitalares, visando sempre a preveno, melhoria e segurana da sade da populao brasileira, tanto nos hospitais particulares, quanto nos hospitais que fazem parte da rede pblica (CRF-SP, 2010) Da mesma forma que uma Farmcia pblica, uma Farmcia Hospitalar precisa estar organizada para dispensar adequadamente os produtos que dispe para os pacientes (SANTOS, 2006). A escolha da forma de dispensao a ser adotada deve levar em considerao caractersticas de cada Hospital, e os recursos disponveis para sua implantao (SANTOS, 2006). A distribuio de medicamentos em um hospital pela Farmcia Hospitalar pode ser dividida em interna, a distribuio propriamente dita, e externa, aquela realizada para os pacientes ambulatoriais. Esta ltima designada dispensao (SANTOS, 2006).

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A dispensao aos pacientes ambulatoriais, no se trata apenas do ato mecnico da entrega do medicamento ao paciente, e sim, da valorizao deste ato atravs da participao ativa do farmacutico, onde ser informado ao paciente todo o necessrio para a correta utilizao do medicamento prescrito e o consequente alcance dos objetivos desta terapia (FREITAS, 2004) J a distribuio de medicamentos realizada aos pacientes internos, constitui-se numa das mais importantes etapas que ir caracterizar a Farmcia Hospitalar como um importante setor de apoio logstico daquela unidade de sade. Sem o suporte da farmacoterapia o paciente no poder alcanar plenamente, na maioria das vezes, o restabelecimento por completo de sua sade, ou seja, os objetivos de toda terapia medicamentosa, quais sejam: a cura da enfermidade, reduo ou eliminao de sintomas, interrupo da progresso de uma enfermidade ou a preveno da doena ou de seus sintomas (FREITAS, 2004). Sabemos que os gastos com medicamentos esto entre os maiores custos para o funcionamento de um hospital e para uma prestao de uma assistncia sade com qualidade a populao (FREITAS, 2004). Portanto, torna-se de extrema importncia a existncia de sistemas de distribuio de medicamentos que racionalizem este processo. Os objetivos seriam alm da reduo de custos com este insumo dentro do ambiente hospitalar, tambm uma participao ativa do farmacutico como gestor deste processo, alm do aumento da segurana do sistema para diminuio dos erros de medicao. O Farmacutico ir atuar tambm como dispensador de informaes sobre o uso seguro e racional dos medicamentos, diminuindo assim os erros relacionados ao uso destes e os consequentes agravos decorrentes, que podem incluir leses e mesmo a morte. Ainda, os erros de medicao constituem tambm um fator de aumento de custos, uma vez que geram, muitas vezes, aumento do tempo de internao ou necessidade de tratamento mais graves e caros (FREITAS, 2004). Ainda como outros erros de medicao, temos os erros durante a elaborao da prescrio (utilizao de abreviaes, siglas, sistema de unidades no oficiais); erros durante a preparao do medicamento (manipulao, rotulagem, etiquetagem, envase); erros durante a dispensao/distribuio do medicamento e os erros decorrentes da administrao do medicamento. Desta forma, a ideia predominante a de que se alcancem sistemas de distribuio de medicamentos cada vez mais seguros para o paciente (FREITAS, 2004). Os sistemas de distribuio dispem sobre o trajeto do medicamento at o paciente e sobre a forma como os mesmos so separados, organizados e dispostos para a administrao aos pacientes. O mtodo de distribuio de medicamentos pela farmcia um dos mais

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importantes pontos dentre as atividades realizadas pela mesma. Dependendo do mtodo de distribuio utilizado, podemos antecipar com alguma margem de segurana o funcionamento adequado ou no da farmcia e se o paciente est recebendo os seus medicamentos dentro de critrios que possam assegurar a sua qualidade e segurana (FREITAS, 2004) A moderna Farmcia Hospitalar, com seu objetivo de promover o uso racional de medicamentos, tem entre os seus pilares bsicos de sustentao o estabelecimento de um sistema racional de distribuio de medicamentos (MS, 1994) Pode-se concluir da que os sistemas de distribuio devem consistir de etapas e elementos que possibilitem a integrao entre a Farmcia Hospitalar, a Administrao do Hospital, os demais setores assistenciais envolvidos e seus recursos humanos (mdicos, enfermeiros), de modo a alcanar o objetivo de racionalidade e segurana no uso dos medicamentos, identificado como caracterstica desejvel para um sistema de distribuio de medicamentos (MS, 1994). A evoluo nos conceitos dos sistemas de distribuio at o alcance de fato de sistemas que possibilitem maior segurana, efetividade e diminuio de custos, tem sido uma constante desde a industrializao de medicamentos e a consequente crise do profissional farmacutico que se viu como um mero dispensador de medicamentos dentro da farmcia hospitalar, onde o farmacutico no possua nenhum tipo de participao, a no ser a de separar os medicamentos solicitados pelos enfermeiros a partir da transcrio da prescrio mdica. Este mtodo ainda muito utilizado nas Farmcias Hospitalares Brasileiras, e conhecido como Sistema de Distribuio de Medicamentos Coletivo (MS, 1994). As principais desvantagens no mtodo coletivo seriam: - Aumento de estoques; - Dificuldades no controle logstico dos estoques; - Erros de administrao de medicamentos; - Maior quantidade de perdas; - Dispensao feita pela enfermagem: desvio de atividade. Como vantagens para este mtodo a baixa necessidade de recursos para a infraestrutura da Farmcia. Mas considerado um dos mtodos de distribuio de medicamentos mais ultrapassado. Este sistema caracteriza-se tambm falta de planejamento e gerenciamento no apenas por parte da farmcia, mas de todo o hospital. Os gastos com medicamentos so extremamente altos e tambm no h a preocupao em se estipular uma padronizao mnima de medicamentos a serem utilizados na instituio hospitalar. Tal sistema faz com que

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existam medicamentos espalhados por quase todos os setores do hospital e infelizmente o mais usado nos hospitais brasileiros (FREITAS, 2004). Um outro sistema que surge para fazer o contraponto entre o coletivo e o por dose unitria o individualizado (SDMDI). O mesmo pode ser divido em SDMDI direto e indireto. Neste sistema os medicamentos so separados por paciente e para 24 horas (na maioria das vezes), sendo dispensados em suas embalagens originais. Como as embalagens esto identificadas com nome do paciente, leito e demais dados necessrios, diminui-se de forma considervel a possibilidade de erros de medicao no tocante administrao equivocada de medicamentos (SANTOS, 2006). As principais desvantagens do mtodo individualizado seriam: - Custo de implantao e nmero de colaboradores maior, em dose Coletiva; - Farmcia funciona em horrio integral; - Erros de medicao ainda podem ocorrer; Como vantagens para o mtodo individualizado podemos citar: - Diminuio do estoque nas unidades assistenciais; - Reduo potencial de erros de medicao; - Facilidade para devolues Farmcia; - Reduz o tempo do pessoal de Enfermagem quanto s atividades com medicamentos; - Reduo de custos com medicamentos; - Controle mais efetivo sobre medicamentos; - Aumento da integrao do Farmacutico com a Equipe de Sade No Sistema de Distribuio de Medicamentos por Dose Unitria, a solicitao de medicamentos feita a partir da cpia da prescrio (ou por algum tipo de sistema informatizado), por paciente e para 24 horas. A medicao preparada em dose e concentrao determinadas na prescrio mdica, sendo administrada ao paciente diretamente de sua embalagem unitarizada, ou seja, dose prescrita como dose de tratamento a um paciente em particular, cujo envase deve permitir administrar o medicamento diretamente ao paciente (FREITAS, 2004). Segundo o mesmo Guia Bsico para a Farmcia Hospitalar as vantagens para o SDMDU so: - Reduo do estoque nas unidades assistenciais ao mnimo necessrio; - Diminuio drstica de erros de medicao; comparao

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- Otimizao das devolues Farmcia; - Reduo do tempo de pessoal de Enfermagem dedicado s atividades com medicamentos; - Promoo do acompanhamento de pacientes; - Controle mais efetivo sobre medicamentos; - Integrao do Farmacutico equipe de sade; - Oferta de medicamentos em doses organizadas e higinicas; - Aumento de segurana para o mdico; - Otimizao da qualidade assistencial. A diminuio em termos de gastos com medicamentos e a diminuio drstica dos erros de medicao esto entre as vantagens mais ressaltadas. Mas preciso levar em conta que os custos de investimento necessrios para se montar uma estrutura adequada na Farmcia Hospitalar de modo a permitir que o sistema alcance todos os seus objetivos de certa forma um fator a ser considerado. O Farmacutico tambm precisa estar frente do processo, tomando parte com atitudes pr-ativas e de carter gerencial e tcnico bastante marcantes. Alm de todo o conhecimento tcnico necessrio a fim de realizar o que se chama de acompanhamento farmacoteraputico, j que o prprio sistema propicia e estimula a interveno prvia do Farmacutico como forma de se garantir e aumentar a segurana no que diz respeito ao uso dos medicamentos (MS, 1994). Um sistema hospitalar de dispensao de medicamentos deve ter alguns objetivos importantes, dos quais destacamos: - Uso racional de medicamentos; - Reduo de gastos com medicamentos; - Aumentar o controle sobre o uso dos medicamentos, permitindo acesso do farmacutico s informaes do paciente. - Diminuio dos erros de administrao de medicamentos; - Colaborao na Farmacoterapia iniciada pelo mdico; - Aumentar a segurana para o paciente; (FREITAS, 2004). Portanto, com base nas informaes acima, fica fcil identificar na Dose Unitria, um modelo eficaz e capaz de trazer algumas vantagens ao hospital, entretanto, ratificando o que j fora dito, h a necessidade de planejamento e do preenchimento de pr-requisitos, sem os quais fica impossvel a introduo da dose unitria (FREITAS, 2004). A Farmcia Hospitalar de Mtodo de Dispensao Unitrio ser implantada ao Hospital Geral Viver Bem, que faz parte de uma rede de hospitais privados beneficente e sem

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fins lucrativos, com capacidade de 150 leitos, caracterizando como um hospital de mdio porte, fornecendo atendimento ao pblico em todas as especialidades e emergncias, de forma particular, planos de sade e conveniados. Atendendo as exigncias de todos os rgos responsveis, quanto estrutura, limpeza, gerenciamento de resduos, garantindo segurana e qualidade no atendimento.

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2. OBJETIVO GERAL
Propor a abertura de uma Farmcia Hospitalar no Hospital Geral Viver Bem, baseando-se nos segmentos da dose unitria.

2.1 OBJETIVO ESPECFICO Estabelecer um roteiro dos procedimentos regulatrios para a abertura da farmcia hospitalar. Propor uma lista de equipamentos bsicos a serem utilizados para a mesma, tendo como base o sistema de dose unitria. Produzir um Layout para essa farmcia Demonstras o Plano de Gerenciamento de Resduos para essa, seguindo as legislaes vigentes. A partir do layout, promover o fluxograma da Farmcia.

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3. MATERIAIS E MTODOS
Nesse item iremos direcionar certos passos para o processo de abertura de uma farmcia hospitalar, e colocar as devidas informaes sobre como foram feitos os resultados do trabalho. 3.1 ASPECTOS REGULATRIOS Os aspectos regulatrios se iniciam com a abertura do hospital onde a farmcia ser inserida e ir atuar, pois o mesmo precisa da liberao do alvar de funcionamento da prefeitura, e para isso deve levar as devidas documentaes. Esse processo leva em torno de 7-10 dias. Aps a entrega dos documentos, um fiscal ir visitar a farmcia para verificar as instalaes e emitir uma notificao que ser entregue para a Prefeitura Municipal efetuar a liberao do alvar, caso esteja tudo em conformidade. Tambm necessria a vistoria de um representante do corpo de bombeiros, para a inspeo de segurana. A taxa da vistoria depende do tamanho do imvel. Os bombeiros exigem tambm a instalao de sistemas preventivos, que em locais com menos de 200 m2 corresponde instalao do extintor de incndio. O tamanho do imvel analisado de acordo com a planta (FARMAe FARMA, 2008) Para a abertura da farmcia preciso, em primeiro lugar, ter um local definido. Verificar se o local escolhido est de acordo com os critrios de zoneamento, e tambm com a legislao vigente, as quais se encontram no site da ANVISA e do CRF. O primeiro passo do farmacutico levar os documentos necessrios ao Conselho Regional de farmcia, os quais esto especificados na RDC 464/07. Esse processo pode demorar de 15 dias a 2 meses (CRF, 2007). Para a obteno do Alvar Sanitrio Inicial, o primeiro passo buscar a homologao do processo no CRF. Na vigilncia, necessrio um requerimento dirigido ao Diretor de Vigilncia Sanitria, solicitando o Alvar Sanitrio para funcionamento, assinado pelo representante legal da empresa (farmacutico proprietrio) ou pelo Farmacutico Responsvel, caso o mesmo no seja o proprietrio. A Autorizao de Funcionamento tem validade de um ano. Os documentos exigidos pela ANVISA se encontram na Portaria n 114/94 (ANVISA, 2003).

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Com relao aos medicamentos controlados, as farmcias e drogarias devem declarar quais medicamentos pretendem comercializar como, por exemplo, entorpecentes,

psicotrpicos, anorexgenos, entre outros (FARMAeFARMA, 2008). As farmcias podem preencher o formulrio de petio pela internet. Os pedidos e os documentos devem ser encaminhados para a ANVISA, em Braslia, no endereo SEPN 515 Bloco B Edifcio Omega, trreo ou para a Caixa Postal 6184, CEP 70770-502 (FARMAeFARMA, 2008). As entidades pblicas regulatrias como a ANVISA, tambm exigem um plano de gerenciamentos de resduos do hospital, onde isso exige que para sua elaborao necessrio ter o conhecimentos de quantos quilos de lixo o hospital produz, e dentro desses, quais so contaminantes, perfuro cortantes ou comuns. A legislao que contm as devidas explicaes e a qual foi usado no nosso plano se encontra na Portaria Minter n53, de 01/03/1979 (ANVISA, 2006). Dentre as polticas nacionais e legislaes ambientais existentes que contemplam a questo de resduos slidos, destacam-se aquelas que dispem sobre: a Poltica Nacional de Meio Ambiente (Lei n 6.938 de 31/08/1981), a Poltica Nacional de Sade (Lei Orgnica da Sade no 3.080 de 19/09/90), a Poltica Nacional de Educao Ambiental (Lei n 9.795 de 27/04/1994), a Poltica Nacional de Recursos Hdricos (Lei n9.433 de 08/01/1997), a Lei de Crimes Ambientais (Lei n9.605 de 12/02/1998), o Estatuto das Cidades (Lei n10.257 de10/07/2001); a Poltica Nacional de Saneamento Bsico (Projeto de Lei n5.296/05) e a Poltica Nacional de Resduos Slidos (projeto de lei) (ANVISA, 2006).

3.2 LISTA DE EQUIPAMENTOS BSICOS Destacando que nossa unidade de farmcia dentro do hospital tem como regimento o sistema de Dose Unitria, descrito na introduo, a lista de equipamentos foi feita seguindo as necessidades desse sistema, que esta disponvel no site da Sociedade Brasileira de Farmcia Hospitalar (SBRAFH, 2012).

3.3 LAYOUT DO ESTABELECIMENTO Seguindo as exigncias referentes a localizao, infra estrutura e segurana estabelecidas pela ANVISA, Cdigo Sanitrio, Ministrio da Sade, e Vigilncia Sanitria

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citadas na RDC n 33/2000, n 50/2002, que dispe sobre o regulamento tcnico para planejamento, programao, elaborao e avaliao de projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade, foi feito o projeto (planta baixa) no Programa AUTOCAD verso 2012 (ANVISA, 2002).

3.4 FLUXOGRAMA
Estabelecer os principais fluxos de atividades atravs do fluxograma, como recebimento e armazenamento do material no almoxarifado e dentro da Farmcia Hospitalar, chegada da prescrio, separao do medicamento e matrias, e dispensao. Sendo feito no programa AUTOCAD verso 2012 (NRI, 2011).

3.5 GERENCIAMENTO DE RESDUOS O Gerenciamento de Resduos proposto nesse trabalho teve como base a a seguinte resoluo proposta como ANVISA, n 306, enfatizando o Apndice 1, que nos da orientaes sobre o que deve conter em um plano co o esse. (ANVISA, 2004)

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4. RESULTADOS E DISCUSSO

4.1 ROTEIRO PARA ABERTURA DO ESTABELECIMENTO. O nosso estabelecimento farmacutico far parte de um Hospital particular cujo nome VIVER BEM, para que o nosso hospital tenha da prefeitura o desejado alvar de funcionamento, necessrio que tenha os seguintes documentos (PORTAL BRASIL, 2010): Cpia do CNPJ; Cpia do Contrato social; Habite-se; Vistoria do bombeiro; Viabilidade preenchida; Endereo da contabilidade. Taxa do Alvar: Varia conforme a legislao vigente no municpio. Taxa de petio do Alvar (para posterior vistoria): Varia conforme legislao municipal. O segundo passo a procura do CRF pelo farmacutico responsvel, que deve ter em mos os seguintes documentos (CRF, 2007): Cinco vias do Contrato Social da Empresa; Solicitao de responsabilidade tcnica e requerimento preenchido pelo Farmacutico proprietrio, ou Farmacutico contratado devidamente inscrito no Conselho Regional de Farmcia do seu estado (assinaturas com firma reconhecida em cartrio); Declarao do horrio de funcionamento da farmcia em papel timbrado ou com carimbo do CNPJ da farmcia (assinaturas com firma reconhecida em cartrio);

Ter Farmacutico(s) em nmero suficiente para cobrir o horrio de funcionamento da(s) farmcia(s); Cpia do CNPJ e Inscrio Estadual; Taxa referente tramitao; Taxa referente inscrio; Taxa referente solicitao de responsabilidade tcnica.

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Para obteno do Alvar de Licenciamento Inicia, necessrio que o requerimento seja preenchido corretamente, e o mesmo deve conter (SECRETARIA da SADE, 2010): Nome completo do profissional; Nome fantasia do estabelecimento; Contrato social ou firma individual, com registro na JUCESC e homologada no CRF; Endereo completo do estabelecimento, com ponto de referncia e telefone; CNPJ e IE; Croqui de localizao do endereo da Farmcia.

Os seguintes documentos tambem sero exigidos (FARMAeFARMA, 2008): Prova de relao contratual entre a empresa e o Farmacutico responsvel (apenas no caso deste no integrar a empresa, na qualidade de scio ou proprietrio). Contrato homologado pelos rgos oficiais: Conselho Regional de Farmcia; Sindicato dos farmacuticos. Fotocpia do diploma de farmacutico, no caso de alvar inicial. Prova de constituio da empresa: Cpia do contrato social ou firma individual; Ficha de atualizao cadastral FAC registrados na JUCESC. Comprovante de recolhimento das taxas documento de arrecadao DAR Municipal quitado (SECRETARIA DA SADE, 2010): Alvar de licena para funcionamento

4.2 LISTA DE EQUIPAMENTOS BSICOS.

4.2.1 Equipamentos Seguindo o Sistema de Dose Unitria, para cumprir todos os processos desejados e necessitados da farmcia, sero necessrios os seguintes equipamentos (CIPRIANO, 2009): Termmetros digitais para controle de temperatura do armazenamento de medicamentos termolbeis; Termmetros digitais para controle de temperatura ambiente

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Maquinas para envelopamento de medicamentos slidos para embalagem em dose unitria com nome, lote, validade e cdigos de barras; Mquinas para fracionamento de medicamentos lquidos para embalagem em dose unitria com nome, lote, validade e cdigo de barras; Balanas eletrnicas de preciso;

4.2.2 Tecnologia da Informao (CRF, 2012) Sistema de Informao e Gesto Hospitalar-SIGH Sistema de Administrao Hospitalar-SAM Sistema de Gesto Documental-SGD Comunicao de Acidente de Trabalho Banco de Dados para Cadastro de Funcionrios Banco de Dados da Distribuio de Formulrios de Notificao de Receitas de Medicamentos Sujeitos a Controle Especial Banco de Dados de Cadastro de Clientes para Solicitao de Pedidos e Nota Fiscal Sistema Farmanet

4.2.3 Instalaes Especiais (CRF, 2012) Estaes de trabalho para separao de medicamentos em dose individualizada e unitria; Cabines especficas por forma farmacutica para manipulao de

medicamentos; Rede de frios (cmara fria e refrigeradores) ligada a geradores para armazenamento de medicamentos termolbeis.

Seguiremos agora com uma sequncia de imagens que demonstraro o uso de alguns equipamentos citados nessas listas, demonstrando o cotidiano de uma farmcia que segue o segmento de Dose Unitria.

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Figura 1: Separao de medicamentos que devem estar em um suporte como os containers acima (SBRAFH, 2010).

Antes da separao necessrio preencher uma etiqueta com o nome do paciente e sua localizao, unidade de internao, quarto e leito. Essa etiqueta ser anexada a prescrio do paciente de onde se retirou os dados. A preparao da fita por dose unitria feita utilizando uma bandeja de acrlico ou plstico onde j contm os horrios padronizados pelo hospital, essa bandeja contm 12 divises numeradas com o horrio, a primeira diviso indica o primeiro horrio de administrao da dose que dever estar de acordo com a prescrio do paciente (RIBEIRO, 1993)

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Figura 2: Bandeja com respectivas divises e horrios (RIBEIRO, 1993),

Em seguida aps a separao dos medicamentos, a bandeja encaminhada para outro auxiliar de farmcia que ser responsvel por realizar a selagem da fita plstica. Os medicamentos contidos na bandeja so transferidos para o plstico e procede-se a selagem, esse procedimento repetido com todos os demais horrios e com as medicaes contidas na bandeja de forma organizada (RIBEIRO, 1993)

Figura 3: Processo de selagem da fita utilizando uma seladora termoplstica (SBRAFFH, 2010).

Aps a confeco da fita contendo as medicaes, o farmacutico ser responsvel por conferir as medicaes separadas com as que esto na prescrio do paciente, caso encontre

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algum erro ser solicitado que se refaa a fita. O mesmo procedimento ser realizado com os materiais e correlatos solicitados na prescrio (RIBEIRO, 1993)

Figura 4: Fita pronta com os medicamentos j separados por horrio .

A fita do paciente assim como todo o material separado, ser transferido para um carrinho de transporte, onde cada unidade de internao ter sua prpria caixa (RIBEIRO, 1993)

Figura 5: Carrinho com todas as medicaes

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4.3 LAYOUT DO ESTABELECIMENTO

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4.4 FLUXOGRAMA

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4.5 GERENCIAMENTO DE RESDUOS Segundo a RDC 306, todo gerador deve elaborar um Plano de Gerenciamento de Resduos de Servios de Sade PGRSS, baseado nas caractersticas dos resduos gerados e na classificao constante do Apndice I, estabelecendo as diretrizes de manejo dos RSS (ANVISA, 2004).

PLANO DE GERENCIAMENTO DE RESDUOS DE SERVIOS DE SADE PARA FARMCIA DO HOSPITAL GERAL VIVA BEM

Objetivos:

O gerenciamento dos PGRSS constitui-se em um conjunto de procedimentos de gesto que visa: Prevenir e reduzir riscos sade e ao meio ambiente, por meio de correto gerenciamento de resduos gerados pela farmcia. Reduzir o volume de resduos perigosos e a incidncia de acidentes ocupacionais. Revisar rotinas j estabelecidas, buscando o aprimoramento contnuo dos profissionais e reas.

4.5.1 Identificao do Gerador Hospital e Pronto Socorro Viva Bem CNPJ: 99.999.999/9999-99

Nome Fantasia: Hospital Geral Viva Bem Endereo: Rua Carmela Dutra, 210 CEP: 08770-490 Centro Cvico Mogi das Cruzes - So Paulo SP Telefone: (011) 4796-4459 Fax: 4796-9387

Horrio de Funcionamento: 24 horas Nmeros de Funcionrios: 12 Colaboradores Nmeros de Leitos:150

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Responsvel Tcnico pelo Plano de Gerenciamento de Resduos: Nome: Alex Carvalho Arantes RG: 42.595.299-X Profisso: Farmacutico Registro no Conselho: CRF-SP 77.9999

4.5.2 Identificao dos Resduos gerados A classificao dos resduos de servios de sade segundo a Resoluo n. 306, que divide os resduos em 5 grupos (CFF, 2004): GRUPO A: Resduos com a possvel presena de agentes biolgicos que, por suas caractersticas, podem apresentar risco de infeco (CONAMA, 2005). GRUPO B: Resduos contendo substncias qumicas que podem apresentar risco sade pblica ou ao meio ambiente, dependendo de suas caractersticas de inflamabilidade, corrosividade, reatividade e toxicidade (CONAMA, 2005). GRUPO C: Quaisquer materiais resultantes de atividades humanas que contenham radionucldeos em quantidades superiores aos limites de iseno especificados nas normas do Conselho Nacional de Energia Nuclear e para os quais a reutilizao imprpria ou no prevista (CONAMA, 2005). GRUPO D: Resduos que no apresentem risco biolgico, qumico ou radiolgico sade ou ao meio ambiente, podendo ser equiparados aos resduos domiciliares (CONAMA, 2005). GRUPO E: Materiais perfurocortantes ou escarificantes (CONAMA, 2005).

Na farmcia do Hospital Geral Viva Bem so gerado resduos do tipo B, D e E, descritos abaixo: GRUPO B: Resduos Qumicos So resduos que quando descartados podem apresentar risco sade pblica ou ao meio ambiente (ANVISA, 2003): Substncias hormonais e antimicrobianos, imunossupressores, digitlicos,

imunomoduladores, anti-retrovirais e os resduos e insumos farmacuticos dos medicamentos controlados pela portaria MS 344/98. Resduos de saneantes, desinfetantes, desinfestantes; resduos contendo metais pesados.

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GRUPO D: Resduos comuns So resduos que no apresentam risco biolgico, qumico ou radiolgico sade ou ao meio ambiente, podendo ser equiparados aos resduos domiciliares (ANVISA, 2003). Papel de uso sanitrio e fralda, absorventes higinicos, peas descartveis de vesturio. Sobras de alimentos. Resduos provenientes de reas administrativas. Resduos de varrio, flores, podas e jardins.

GRUPO E: Materiais perfurocortantes ou escarificantes. So resduos que apresentam risco biolgico (ANVISA, 2003). Agulhas, ampolas e fracos de vidros, lminas de bisturi, lancetas. Outros similares.

4.5.3 Quantificao dos Resduos. A quantidade de resduo gerado registrada em litro ou Kg por semana. GRUPO B: Resduos Qumicos: 7 Kg por semana. GRUPO D: Resduos comuns: 25 Kg por semana. GRUPO E: Materiais perfurocortantes ou escarificantes: 21 litros por semana.

4.5.4 Acondicionamento e Identificao dos Resduos Os resduos gerados por essa farmcia ser acondicionado de acordo com a Resoluo n 306/2004 e normas da ABNT (ANVISA, 2004). ACONDICIONAMENTO - Consiste no ato de embalar os resduos segregados, em sacos ou recipientes que evitem vazamentos e resistam s aes de punctura e ruptura baseado na NBR 9191/2000 da ABNT. A capacidade dos recipientes de acondicionamento deve ser compatvel com a gerao diria de cada tipo de resduo. IDENTIFICAO Consistem no conjunto de medidas que permite o reconhecimento dos resduos contidos nos sacos e recipientes, fornecendo informaes ao correto manejo dos RSS, os parmetros de referncia so as normas NBR 7.500 da ABNT, segue abaixo os smbolos obrigatrios que identificam cada grupo.

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GRUPO: A

GRUPO: B

GRUPO: D

GRUPO: C

GRUPO: E

4.5.5 Transporte Interno dos Resduos O transporte interno dos resduos devem seguir os procedimentos de acordo com as resolues da RDC n 306/2004 (ANVISA, 2004).

Transporte interno Transporte interno consiste na retirada dos resduos dos pontos de gerao at local destinado ao armazenamento com a finalidade de apresentao para a coleta, deve ser realizado atendendo roteiro e horrios definidos evitando fluxo de pessoas, distribuio de roupas, alimentos, medicamentos, visitas e outras atividades. Deve tambm ser feito separadamente de acordo com o grupo de resduos em recipientes especficos a cada grupo de resduos (ANVISA, 2004)..

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4.5.6 Abrigo dos Resduos O abrigo dos resduos devem seguir os procedimentos de acordo com as resolues da RDC n 306/2004 e devem atender a NBR 12235 da ABNT (CONAMA, 2001 e ANVISA, 2004).

Deve ser constitudo de um local fechado, exclusivo para guarda temporria de resduos de servios de sade e devidamente acondicionado em recipientes resistentes. As dimenses do abrigo devem ser suficientes para armazenar a produo de resduos de at trs dias, sem empilhamento dos recipientes acima de 1,20m. O piso, paredes, porta e teto devem ser de material liso, impermevel, lavvel e de cor branca. A porta deve ter o smbolo de substncia infectante.

4.5.7 Coleta Externa dos Resduos A coleta externa a remoo dos resduos do abrigo at o local de tratamento ou destino final. Ao serem transportados os resduos devem seguir os procedimentos de acordo com as resolues da RDC n 306/2005, CONAMA n 237/97 e normas NBR 12.810 e NBR 14652 da ABNT (ANVISA, 2004 e CONAMA, 2005).

4.5.8 Tratamento e Destino Final dos Resduos So mtodos ou tcnicas de processos que modifique as caractersticas dos riscos inerentes aos resduos, reduzindo ou eliminando o risco de contaminao, de acidentes ocupacionais ou de dano ao meio ambiente. Esse tratamento pode ser feito por empresa privada, esse sistema de resduos de servio de sade devem ser feito com licenciamento ambiental seguindo a Resoluo CONAMA N 237/1997 (CONAMA, 2001).

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4.5.9 Sade e Segurana Ocupacional Os colaboradores que participam de qualquer processo envolvendo resduos devem ser imunizados e fazer exames mdico admissional, peridico e demissional obedecendo ao estabelecido no PCMSO da Portaria 3214 do MTE ou em legislao especfica para o servio pblico (CFF, 2004). Ao manusear os resduos, os colaboradores devero utilizar equipamentos de proteo individual EPIS: Luvas de cano longo antiderrapante, impermevel e de cor clara sendo constituda de PVC ou borracha, Avental tamanho mdio, constitudo de PVC e impermevel. Mscara, culos e Botas.

Esses colaboradores devem receber treinamentos de reciclagem sobre manejo de resduos incluindo a sua responsabilidade com higiene pessoal, dos materiais e do ambiente.

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5. CONCLUSO
A partir do trmino desse trabalho o grupo pode concluir que o ambiente hospitalar um local com extremas exigncias, devido a cobrana de rgos relacionados a sade, e que tambm tem um crescimento notvel a cada ano, pois a expectativa do hospital sempre de avanar em qualidade e servio para que sua recompensa tenha esse mesmo segmento. Por esse mesmo motivo que a farmcia hospitalar tambm cobrada, pois ela faz parte desse crescimento do hospital, o farmacutico deve, dentro de suas limitaes, cumprir com suas obrigaes da melhor maneira e com isso trazendo para o hospital novas oportunidades para auxiliar no seu avano. De tambm cumprir com suas obrigaes sanitrias, farmacoteraputicas e farmacovigilantes, pois dessa maneira faz tambm com que o ambiente em que ele trabalha tenha uma qualidade em sade pois com esses seguimentos da farmcia possvel prever acontecimentos e assim tomar as devidas atitudes a tempo. Concluindo, o grupo percebe que em tudo necessrio seguir resolues e legislaes, para que o espao de trabalho esteja de acordo e tudo que nele compete, por isso necessrio a atualizao diria de ns, profissionais da sade, para o completo seguimento dessas normas fiscais.

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REFERNCIAS
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TORRES, M. R. Rio de Janeiro. Atividades da farmcia hospitalar brasileira para com pacientes hospitalizados: uma reviso da literatura. 2007. Disponvel em http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232007000400019, acessado em 05/10/2012 s 13:05h. ANVISA, Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. A Agncia. 2012. Disponvel em http://portal.anvisa.gov.br/wps/portal/anvisa/anvisa/agencia, acessado em 05/10/2012 s 13:35. FREITAS, R. A., Rio de Janeiro. Vigilncia Sanitria na Farmcia Hospitalar: o Sistema de Distribuio de Medicamentos por Dose Unitria (SDMDU) em foco. 2004. Disponvel em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/ct/pdf/alessandra_russo2005.PDF, acessado em 05/10/2012 s 13:43h. XAVIER, F. M. R., Salvador. Vigilncia Sanitria em Servio de Sade: controle sanitria da farmcia hospitalar. 2007. Disponvel em http://www.bibliotecadigital.ufba.br/tde_busca/arquivo.php?codArquivo=900, acessado em 05/10/2012 s 14:10h. CRF-SP, Conselho Regional de Farmcia de So Paulo. Atuao da Fiscalizao. 2010. Disponvel em http://portal.crfsp.org.br/atuacao-fiscalizacao.html, acessado em 05/10/2012 s 15:05h. SANTOS, A. A. G., So Paulo. Gesto de Farmcia Hospitalar. 2006. Disponvel em http://books.google.com.br/books?id=N55l2kkEs5QC&printsec=frontcover&hl=ptBR&source=gbs_vpt_buy#v=onepage&q&f=false, acessado em 06/10/2012 s 9:25h. MS, Ministrio da Sade. Braslia. Guia Bsico para Farmcia Hospitalar. 1994. Disponvel em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/partes/guia_farmacia1.pdf, acessado em 05/10/2012 s 11:10h. CRF, Conselho Regional de Farmcia. Documentos Necessrios Para Inscrio De Farmacuticos. 2007. Disponvel em http://www.crf-ba.org.br/formularios2007/doc_far.pdf em 10/10/2012 s 9:23h.

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d outras providncias. http://www.mma.gov.br/port/conama/res/res05/res35805.pdf.

Disponvel

em:

Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n. 33, de 25 de fevereiro de 2003. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para o gerenciamento de resduos de servios de sade. Disponvel em: http://elegis.anvisa.gov.br/leisref/public/showAct.php?id=7869&word=#. Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n. 306, de 7 de dezembro de 2004. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para o gerenciamento de resduos de servios de sade. [citado2006 Jul 20]. Disponvel em: http://elegis.anvisa.gov.br/leisref/public/showAct.php?id=13554&word. Brasil. Conselho Federal de Farmcia. Resoluo CFF n. 415, de 29 de junho de 2004. Dispe sobre as atribuies do farmacutico no Gerenciamento dos Resduos dos Servios de Sade. Disponvel em: http://www.cff.org.br/userfiles/file/resolucoes/415.pdf

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ANEXO I - Formulrio de Petio para Anlise de Projeto de Arquitetura

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ESTADO DE SANTA CATARINA SECRETARIA DE ESTADO DA SADE

ANEXO I FORMULRIO DE PETIO PARA ANLISE DE PROJETO DE ARQUITETURA

USO DO RGO RECEBEDOR

REQUER AO SENHOR DIRETOR DA DIRETORIA DE VIGILNCIA SANITRIA

TIPO DE PETIO

ASSUNTO

CONCESSO CANCELAMENTO ALTERAO AUTENTICAO TRANSFERNCIA

ALVAR SANITRIO REVALIDAO DE ALVAR SANITRIO RESPONSABILIDADE TCNICA PARECER TCNICO LIVROS CERTIDO OUTROS
(DISCRIMINAR)

CAMPOS ALTERADOS:

IDENTIFICAO DA EMPRESA 01 - RAZO SOCIAL:

02- NOME DE FANTASIA:

03 - ALVAR SANITRIO: N. : 04 CNPJ: 05 ENDEREO: (Rua/Avenida/Praa)

SRIE:

CD SVS:

CPF:

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N. :

Complemento: (Casa/Apto/Bloco/Sala) (Edifcio)

BAIRRO:

MUNICPIO:

CEP :

UF:

DDD:

FAX:

FONE:

E-MAIL:

06 - HORRIO DE FUNCIONAMENTO:

CARACTERIZAO DA EMPRESA 07 - PAS DE ORIGEM E/OU ESTADO:

REPRESENTAO LEGAL

10 (Representante Legal) (CPF)

___________________________________ (ASSINATURA REPRESENTANTE LEGAL DO ESTABELECIMENTO)

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RESPONSABILIDADE TCNICA

11 - NOME:

CPF:

PROFISSO:

SIGLA DO CONSELHO:

UF:

N. DE INSCRIO NO CONSELHO:

__________________________________________ (ASSINATURA DO RESP. TCNICO PELO PROJETO COM CARIMBO)

FLORIANPOLIS,

de

de

OBS: PETIES DE CONCESSO, PREENCHER COM " X " , PETIES DE ALTERAO, PREENCHER COM " I " PARA INCLUSO E/OU " E " PARA EXCLUSO.

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ANEXO II - Termo de Responsabilidade Tcnica

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ANEXO III - Modelo de Alvar da Vigilncia Sanitria

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