Reviso de Literatura - 239 -

EFICCIA DE INTERVENES QUE UTILIZAM O TELEFONE COMO ESTRATGIA PARA O CONTROLE GLICMICO: REVISO INTEGRATIVA DA LITERATURA
Hrica Cristina Alves de Vasconcelos1, Roberto Wagner Jnior Freire de Freitas2, Niciane Bandeira Pessoa Marinho3, Marta Maria Coelho Damasceno4, Thelma Leite de Arajo5, Francisca Elisngela Teixeira Lima6
Doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Federal do Cear (UFC). Professora da Faculdade Catlica Rainha do Serto. Cear, Brasil. E-mail: hekinha@hotmail.com 2 Doutorando do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da UFC. Professor Assistente I da Universidade Federal do Piau, Campus Amlcar Ferreira Sobral. Piau, Brasil. E-mail: robertowjff@globo.com 3 Doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da UFC. Enfermeira da Estratgia Sade da Famlia. Cear, Brasil. E-mail: nicianebpm@yahoo.com.br 4 Doutora em Enfermagem. Docente do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da UFC. Cear, Brasil. E-mail: martadamasceno@terra.com.br 5 Doutora em Enfermagem. Docente do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da UFC. Cear, Brasil. E-mail: thelmaaraujo2003@yahoo.com.br 6 Doutora em Enfermagem. Docente do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da UFC. Cear, Brasil. E-mail: felisangela@ yahoo.com.br
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RESUMO: Objetivou-se analisar a eficcia de intervenes que utilizam o telefone como estratgia para o controle glicmico de adultos portadores de Diabetes Mellitus tipo 2. Trata-se de uma reviso integrativa da literatura realizada nos meses de abril e maio de 2011 atravs da busca nas bases de dados Cochrane, Pubmed/Medline, Lilacs e Cinahl. Nove estudos atenderam aos critrios de incluso, prevalecendo dentre eles os ensaios clnicos randomizados controlados. Em relao ao tempo de acompanhamento houve variao de oito semanas a doze meses. Participaram dos estudos 1294 pacientes, sendo 671 randomizados para acompanhamento telefnico e 479 para os cuidados habituais. O controle glicmico foi determinado por nveis de hemoglobina glicada (HbA1c) em oito estudos analisados. As informaes encontradas demonstraram que as intervenes so eficazes no controle glicmico dos pacientes que possuem Diabetes tipo 2. O autocontrole esteve melhorado e a diminuio das possveis complicaes da doena esteve potencializada. DESCRITORES: Diabetes mellitus tipo 2. Telefone. Estudos de interveno. Enfermagem.

EFFECTIVENESS OF TELEPHONE INTERVENTIONS AS A STRATEGY FOR GLYCEMIC CONTROL: AN INTEGRATIVE LITERATURE REVIEW
ABSTRACT: The objective of this study was to analyze the effectiveness of telephone interventions as a strategy for glycemic control in adult Type 2 Diabetes Mellitus patients. An integrative literature review was undertaken in April and May 2011 through surveys in the Cochrane, PubMed/Medline, Lilacs and Cinahl databases. Nine studies complied with the inclusion criteria, mainly randomized controlled clinical trials. Concerning the time period analyzed in each study, it varied from eight weeks to twelve months. 1294 patients participated in the study, being 671 randomized to telephone follow-ups and 479 to usual care. In eight studies analyzed, glycemic control was based on the levels of glycated hemoglobin (HbA1c). The information found showed that the interventions are effective for glycemic control in patients who have type 2 Diabetes. Self-management was improved and possible complications of the disease were reduced. DESCRIPTORS: Diabetes mellitus, Type 2. Telephone. Intervention studies. Nursing.

EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES QUE UTILIZAN EL TELFONO COMO ESTRATEGIA PARA EL CONTROL GLUCMICO: REVISIN INTEGRATIVA DE LA LITERATURA
RESUMEN: El objetivo fue analizar la eficacia de intervenciones que usan el telfono como estrategia para el control glucmico de adultos con Diabetes Mellitus tipo 2. Se trata de una revisin integrativa llevada a cabo de abril a mayo de 2011 a travs de la bsqueda en las bases de datos Cochrane, PubMed/Medline, Lilacs y Cinahl. Nueve estudios cumplieron los criterios de inclusin, prevaleciendo entre ellos los ensayos aleatorios y controlados. Mientras al seguimiento, hubo variacin de ocho semanas a doce meses. Participaron 1.294 pacientes, 671 aleatorios para seguimiento telefnico y 479 con atencin habitual. El control de la glucemia fue determinado por niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c) en ocho estudios analizados. Las informaciones que se encontraron sealaron que las intervenciones son efectivas en el control glucmico de pacientes con Diabetes tipo 2. El autocontrol estuvo mejorado y la reduccin de las posibles complicaciones de la enfermedad fue potencializada. DESCRIPTORES: Diabetes mellitus tipo 2. Telfono. Estudios de intervencin. Enfermera. Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2013 Jan-Mar; 22(1): 239-46.

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Vasconcelos HCA, Freitas RWJF, Marinho NBP, Damasceno MMC, Arajo TL, Teixeira FE

INTRODUO
O Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), devido sua cronicidade e a potencialidade para o surgimento de complicaes, necessita de um gerenciamento contnuo por parte dos pacientes e dos profissionais de sade, em busca do alcance do controle glicmico ideal. As principais estratgias para o gerenciamento do DM2 tm sido focadas na educao do paciente, seja atravs de consultas individuais1 ou de abordagens grupais.2-3 Apesar dos resultados satisfatrios alcanados atravs das estratgias supracitadas, a literatura apresenta o uso de novas metodologias,4-12 tais como, o telefone, a internet, as mensagens de celular (Short Messaging System - SMS) e as videoconferncias, reiterando a necessidade de abordagens diferenciadas. O telefone como estratgia de interveno vem sendo usado no mbito da sade desde 1970, em especial pela medicina, seja para a realizao de triagens, para o acompanhamento de pacientes com doenas crnicas como o DM2, ou para aconselhamentos em sade. Nesse contexto, so apontados diversos benefcios do uso do telefone, a saber: a velocidade de acesso do paciente ao profissional de sade, a diminuio do tempo de espera para a consulta, a reduo do tempo e do custo na locomoo dos pacientes, bem como a possibilidade de aumentar a frequncia dos contatos e de facilitar o retorno do paciente.13 No que se refere enfermagem, a utilizao do telefone surge como uma ferramenta potencial para o cuidado integral, que se traduz em uma expanso da ao em sade, representando uma evoluo frente ao tradicional cuidar. Estudos4,10 comprovam que os enfermeiros esto envolvidos nessa estratgia, desempenhando atividades que variam entre a realizao e a superviso das ligaes, bem como o treinamento de pessoas para a sua utilizao. Diante do exposto, o uso do telefone no gerenciamento do cuidado de pacientes com DM2 pode ser uma alternativa eficaz para a promoo da sade, favorecendo a qualidade de vida e minimizando os riscos de complicaes desses indivduos.14 Entretanto, alguns estudiosos15-16 tm encontrado resultados no to satisfatrios quanto ao impacto dessas intervenes sobre os desfechos clnicos. Dessa forma, torna-se necessria a realizao de novos estudos que visem avaliar a real eficcia dessas estratgias, em especial com o uso do telefone como mtodo de incentivo ao controle glicmico.

Assim, interessa, no presente estudo, analisar a eficcia de intervenes que utilizam o telefone como estratgia para o controle glicmico de adultos portadores de DM2.

MTODO
Com vistas ao alcance do objetivo proposto, optou-se pela reviso integrativa da literatura, mtodo de pesquisa que consiste na construo de uma anlise ampla de publicaes, e que contribui para discusses sobre mtodos e resultados de pesquisas, assim como reflexes para a realizao de futuros estudos.17 Foram percorridas seis etapas para a operacionalizao dessa reviso, tendo como referencial os estudiosos17-19 desse mtodo: 1 - seleo de hipteses ou questes norteadoras para a reviso; 2 - seleo dos estudos que iro compor a amostra; 3 - definio das caractersticas dos estudos; 4 - anlise crtica dos estudos includos; 5 - interpretao e discusso dos resultados; e 6 - apresentao da reviso. Dessa forma, a questo norteadora da pesquisa consistiu em: qual a eficcia de intervenes que utilizam o telefone como estratgia para o controle glicmico de adultos portadores de DM2? A seleo dos estudos foi realizada por trs autores, de forma independente e concomitante, em abril e maio de 2011, atravs do acesso on-line em bases de dados importantes no contexto da sade: Cochrane, PubMed/MEDLINE, LILACS e CINAHL. Realizou-se o cruzamento dos seguintes descritores controlados, presentes no DeCS/Mesh (Descritores em Cincias da Sade/Medical Subject Headings): Diabetes Mellitus [Diabetes Mellitus]; Diabetes Mellitus Tipo 2 [Diabetes Mellitus, Type 2]; Telefone [Telephone]; Estudos de Interveno [Intervention Studies]. A localizao dos estudos ocorreu por meio de acesso a acervos disponveis on-line. Na Cochrane, dois descritores foram cruzados: diabetes mellitus e telephone, sendo encontrados 172 resultados. Posteriormente, aps incluso do descritor intervention studies, o novo cruzamento totalizou 18 estudos. No PubMed/MEDLINE utilizou-se o cruzamento entre os descritores diabetes mellitus, type 2, telephone e intervention studies, totalizando 46 estudos, dos quais apenas 17 estavam disponibilizados na ntegra on-line. O cruzamento utilizado no LILACS foi entre os descritores diabetes mellitus tipo 2 e telefone, sendo selecionados sete estudos.
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No CINAHL os descritores utilizados para o cruzamento foram: diabetes mellitus type 2 e telephone, sendo encontrados, inicialmente, 408 estudos. Destes, 251 estavam disponveis na ntegra. Ao refinar a busca por assunto/ttulo principal, na qual foram utilizadas as palavras Diabetes Mellitus; Diabetes Mellitus, Non-Insulin-Dependent; Telephone e Glycemic Control, obteve-se um total de 12 estudos. Para a seleo da amostra estabeleceu-se como critrio para a incluso artigos cientficos que atendessem questo norteadora, escritos nos idiomas ingls, portugus e espanhol. Por sua vez, foram excludos os relatos de casos informais, os captulos de livros, as dissertaes, as teses, as reportagens, as notcias, os editoriais, os textos no cientficos, e os artigos cientficos sem disponibilidade na ntegra on -line e que constavam em mais de uma base de dados. Com base nas publicaes selecionadas durante a busca e obedecendo rigorosamente aos critrios de incluso e excluso apresentados, realizou-se a leitura do ttulo e do resumo de cada artigo, para a obteno da amostra final, resultando esta em nove publicaes, sendo duas na Cochrane, uma no Pubmed/MEDLINE e seis no CINAHL. Nenhum artigo atendeu ao critrio de incluso na base de dados LILACS. Para obter os dados dos artigos selecionados, utilizou-se um instrumento capaz de assegurar que a totalidade dos dados relevantes fosse extrada, minimizando o risco de erros na transcrio e garantindo preciso na checagem das informaes. Para tanto, foram contemplados os seguintes aspectos: peridico, ttulo, autoria, ano/pas,

objetivo, metodologia, resultados e concluso.20 Para a anlise crtica dos estudos selecionados, os autores recorreram s suas experincias profissionais para apurar a validade dos mtodos utilizados.21,22 Tambm foram feitas categorizaes dos artigos, de acordo com os nveis de evidncia e graus de recomendao,23 a saber: Nveis de evidncia: 1 - Reviso sistemtica com metanlise; 2 - Mega-ensaio [(>1000)] pacientes; 3 - Ensaio clnico randomizado [(<1000)] pacientes; 4 - Coorte (no-randomizado); 5 - Caso controle; 6 - Srie de casos; e 7 - Opinio de especialistas. Graus de recomendao: A - evidncias suficientemente fortes para haver consenso; B - evidncias no definitivas; e C - evidncias suficientemente fortes para contra indicar a conduta. Para a sntese e discusso da anlise dos estudos selecionados utilizou-se um quadro sinptico, que contempla os critrios estabelecidos no instrumento citado anteriormente. A apresentao e a discusso dos resultados foram feitas de forma descritiva, possibilitando a avaliao da aplicabilidade dos resultados encontrados.

RESULTADOS
Na presente reviso integrativa foram analisados nove artigos cientficos que atenderam rigorosamente seleo da amostra previamente estabelecida e, a seguir, ser apresentado um quadro sntese desses artigos selecionados, segundo peridico, ano/pas, ttulo, autoria, tipo de estudo, objetivos, resultados e concluso (Quadro 1).

Quadro 1 - Apresentao da amostra de acordo com peridico, ano, pas, ttulo, autoria, tipo de estudo, objetivo, resultados e concluso. Fortaleza-CE, 2011
Peridico Ano Pas Diabetes Care 2005 Reino Unido Advances in Nursing Science 2009 Estados Unidos da Amrica Ttulo Pro-Active Call Center Treatment Support (PACCTS) to improve glucose control in type 2 diabetes Autoria/ Tipo de estudo Young RJ, Taylor J, Friede T, Hollis S, Mason JM, Lee P, et al14 Ensaio clnico randomizado Graziano J, Gross CR24 Objetivo Determinar se o PACCTS pode melhorar o controle glicmico em pacientes portadores de DM2 Resultados Reduo de 0,3% na hemoglobina glicada no grupo interveno Concluso O PACCTS melhorou significativamente o controle glicmico de uma populao urbana branca com HbA1c> 7%

The effects of isolated telephone interventions on glycemic control in type 2 Diabetes

Avaliar o impacto das intervenes telefnicas isoladas no controle Reviso sistemtica da glicmico em literatura adultos com DM2

Melhores nveis de HbA1c nos grupos de interveno dos estudos analisados

As evidncias atuais no confirmam que o uso de intervenes telefnicas melhoram o controle glicmico no DM2

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- 242 Peridico Ano Ttulo Pas Journal of Adherence to Advanced Nursing Diabetes control recommendations: 2003 impact of nurse telephone calls Coreia

Vasconcelos HCA, Freitas RWJF, Marinho NBP, Damasceno MMC, Arajo TL, Teixeira FE Autoria/ Tipo de estudo Kim H, Oh J25 Ensaio clnico randomizado Objetivo Investigar o efeito das chamadas telefnicas na reduo da HbA1c Examinar o efeito de um programa de gerenciamento intensivo ambulatorial (DOIMP) no controle glicmico de pacientes portadores de DM2 Avaliar o impacto de uma interveno telefnica automatizada sobre o controle glicmico em pacientes com DM2 Avaliar a eficcia de um programa, que utiliza como estratgia de interveno o telefone, no controle metablico de pacientes com Diabetes Verificar a eficcia de uma interveno telefnica no controle glicmico de pacientes com DM2 Comparar os efeitos do selfmanagement support no autocuidado de pacientes com Diabetes tipo 2 Avaliar os efeitos de uma interveno telefnica no controle glicmico de pacientes diabticos Resultados Concluso A interveno telefnica realizada por enfermeiras pode melhorar HbA1c

Reduo no valor da HbA1c

Journal of Clinical Effect of the Diabetes Nursing outpatient intensive management 2007 programme on glycaemic control Coreia for type 2 Diabetic patients Advances in Nursing Science 2009 Estados Unidos da Amrica A randomized controlled trial of an automated telephone intervention to improve glycemic control in type 2 Diabetes

Song MS, Kim HS26 Ensaio clnico randomizado

O grupo interveno apresentou O DOIMP pode ser reduo nos eficaz no controle nveis de HbA1c glicmico e das glicemias de jejum e psprandial O contato telefnico regular entre as consultas clnicas melhora a adeso ao comportamento de autocuidado, diminuindo os nveis de HbA1c Um programa de gesto de cuidados de enfermagem pode melhorar significativamente os controles metablicos dos pacientes com Diabetes

Graziano J, Gross CR4 Ensaio clnico randomizado

No houve reduo estatisticamente significante da HbA1c no grupo interveno

Diabetes Care 2003 Reino Unido

Taylor CB, Miller NH, Evaluation of Reilly KR, Greenwald a nurse-care G, Cunning D, Deeter management system A, et al27 to improve outcomes in patients with Ensaio clnico complicated Diabetes randomizado Evidence-based practice protocol to improve glucosde control in individuals with type 2 Diabetes Mellitus

Reduo significativa nos valores de HbA1c nos pacientes que receberam interveno Houve reduo nos valores glicmicos dos pacientes que receberam a interveno Melhora no controle glicmico do grupo que recebeu interveno por telefone Reduo do nvel glicmico no grupo que recebeu a interveno

MEDSURGNursing 2010 Estados Unidos da Amrica Diabetes Care 2009 Estados Unidos da Amrica J Behav Med 2009 Estados Unidos da Amrica

Evans MM28 Ensaio clnico randomizado

A interveno telefnica foi eficaz para reduo nos nveis glicmicos As chamadas telefnicas realizadas pelos enfermeiros influenciaram positivamente no autocuidado dos pacientes com Diabetes Melhora em relao dieta, ao aumento da atividade fsica, inspeo dos ps e reduo de sintomas clnicos

Effects of selfmanagement support Schillinger D, Handley M, Wang F, Hammer on structure, process, H29 and outcomes Ensaio clnico among randomizado vulnerable patients with Diabetes Sacco WP, Malone JI, Effect of a brief, Morrison AD, Friedman regular telephone A, Wells K30 intervention by paraprofessionals Ensaio clnico for type 2 Diabetes randomizado

Conforme se percebe, entre os trabalhos selecionados, dois foram realizados no Reino Unido, dois na Coria e cinco nos Estados Unidos. No que se refere ao tipo de peridico, cinco foram publicados em revistas de enfermagem geral e quatro em revistas mdicas. No tocante ao delineamento da pesquisa, oito eram ensaios clnicos randomizados controlados e

um se tratava de reviso sistemtica. Com relao ao nvel de evidncia, um artigo possua nvel um, por se tratar de reviso sistemtica da literatura e oito nvel trs, por se tratarem de ensaios clnicos randomizados com <1000 pacientes. Trs publicaes possuam recomendao A (evidncia suficientemente forte para haver consenso) e seis recomendao B (evidncias no definitivas).
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Em relao ao tempo de durao de cada interveno, houve variao de oito semanas a doze meses. O tamanho da amostra dos estudos includos variou de 12 a 508 pessoas. Ao todo, participaram dos estudos 1294 pacientes, sendo 671 randomizados para acompanhamento telefnico e 479 para os cuidados habituais, sendo estes os prestados rotineiramente pelos mdicos e/ou enfermeiros dos centros de sade frequentados pelos pacientes. O controle glicmico foi determinado pelos nveis de hemoglobina glicada (HbA1c) em oito estudos, comparando-se a variao mdia dos seus nveis entre os grupos interveno e controle e/ou mdias finais de HbA1c aps a interveno. O primeiro estudo14 avaliou a eficcia do Pro-Active Call Center Treatment Support, programa no qual telefonistas devidamente treinados efetuavam chamadas a pacientes diabticos, uma vez a cada trs meses se HbA1c 7,0%, a cada sete semanas se HbA1c estivesse no intervalo de 7,1 a 9,0%, e mensalmente se HbA1c > 9,0%. Cada ligao tinha a durao de vinte minutos e as orientaes abrangiam controle do peso, alimentao saudvel, atividade fsica, controle do estresse e do tabagismo, prontido para a mudana, adeso medicao e controle de glicose no sangue. Estabeleceu-se uma meta de reduo mdia da HbA1c de 1% no grupo interveno que, aps doze meses de acompanhamento, no foi atingida. No entanto, identificou-se melhora de 0,3% na HbA1c no grupo interveno quando comparado ao grupo controle (p=0,003). Em busca de avaliar o efeito de uma interveno telefnica no controle glicmico de 119 pacientes com DM2 durante trs meses, estudiosos4 recorreram a mensagens telefnicas automatizadas, sendo estas destinadas a influenciar as crenas e atitudes dos pacientes em relao autogesto do DM2. O contedo das mensagens era focado na gravidade da doena, na relao da hiperglicemia com as complicaes e nos benefcios de autogesto do controle glicmico. Os participantes do grupo controle receberam os cuidados habituais. Foi observada uma reduo de 1,13% nos nveis de HbA1c no grupo interveno (p=0,89). No mesmo ano, em reviso sistemtica da literatura24 sobre o efeito da interveno telefnica no controle glicmico, esses mesmos pesquisadores evidenciaram, em oito estudos, melhores nveis de HbA1c nos grupos interveno. Outra pesquisa25 investigou o efeito das ligaes telefnicas na reduo da HbA1c e na adeTexto Contexto Enferm, Florianpolis, 2013 Jan-Mar; 22(1): 239-46.

so ao controle do Diabetes. A interveno consistiu de 12 semanas de contnua educao em sade com reforo da dieta, recomendaes de exerccios e de ajustamento da medicao, bem como monitoramento frequente dos nveis de glicose no sangue. Ao final do acompanhamento, observou-se uma mudana significativa no percentual de HbA1c para os pacientes do grupo interveno (p<0,05), com uma variao percentual mdia de 1,2%. No intuito de examinar o efeito de um programa de gerenciamento intensivo ambulatorial de Diabetes (DOIMP) que utilizava o telefone como estratgia para melhorar o controle glicmico, estudiosos26 realizaram um ensaio clnico com 49 indivduos portadores de DM2. Os pacientes randomizados para o grupo interveno eram includos no DOIMP e recebiam educao em Diabetes pela equipe multidisciplinar, acompanhamento de complicaes da doena e aconselhamento por telefone durante 12 semanas. Ao final do acompanhamento, constatou-se que os nveis de HbA1c decresceram 2,3% no grupo interveno (p=0,001). Em um ensaio clnico27 avaliou-se a eficcia de um sistema de gesto de cuidados de enfermagem destinado a melhorar os parmetros clnicos de pacientes com Diabetes. Participaram do estudo 169 pacientes, divididos em dois grupos. O programa de interveno inclua chamadas telefnicas como uma estratgia de repassar orientaes aos pacientes. Aps doze meses, os pesquisadores constataram reduo de 1,14% nos valores de HbA1c no grupo interveno e 0,35% no grupo controle (p=0,01). Outro ensaio clnico,28 realizado por um perodo de oito semanas, contou com a participao de 12 pacientes. As ligaes telefnicas duravam, em mdia, de 15 a 20 minutos e continham orientaes baseadas na American Diabetes Association.31 Esse estudo, dentre os nove que compuseram esta reviso, foi o nico que no utilizou como parmetro de controle glicmico a HbA1c. Diferentemente, foi utilizada a glicemia de jejum, sendo observado que o grupo interveno apresentou melhores nveis de glicose, quando comparado ao grupo controle. Os efeitos de uma estratgia de Self-Management Support29 (SMS) na mudana de comportamento foram testados em 339 pacientes, acompanhados por um perodo de 12 meses. O controle metablico foi avaliado atravs da mensurao da HbA1c antes e aps a interveno, havendo uma diminuio de 9,3 para 8,7% na HbA1C do grupo interveno (p=0,8). O estudo concluiu que

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o grupo do suporte telefnico desencadeou melhoras consistentes, sugerindo que esta forma de SMS particularmente eficaz para as populaes vulnerveis. Por fim, outra investigao30 utilizou uma interveno em que eram feitas sesses de coaching com os objetivos de garantir a compreenso do paciente sobre as recomendaes do seu tratamento e a monitorizao da adeso, entre outros. A interveno incluiu 62 pacientes que receberam as sesses atravs de ligaes telefnicas por um perodo de seis meses. Em relao ao controle glicmico, houve uma diminuio de 8,4% para 7,4% no grupo interveno.

DISCUSSO
Estudos desenvolvidos usando o telefone como estratgia para promover os cuidados contnuos em pacientes com Diabetes tem demonstrado redues significativas na HbA1c.13,32 No que concerne a essa evidncia, todos os estudos dessa reviso integrativa apresentaram reduo nos valores da HbA1c, havendo significncia estatstica em quatro deles.14,25-27 Com o passar dos anos, a hiperglicemia prolongada promove o desenvolvimento de leses orgnicas extensas e irreversveis, afetando os olhos, os rins, os nervos, os grandes e pequenos vasos, assim como a coagulao sangunea.33 Achados do United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) confirmam que, em pacientes com DM2, o controle glicmico ideal reduz o desenvolvimento e a progresso das inmeras complicaes advindas da doena.34 Diferentemente dos testes de glicemia, que refletem o nvel glicmico no momento exato da mensurao, os testes de HbA1c indicam a glicemia mdia pregressa dos ltimos dois a quatro meses.35 Observou-se, portanto, que nessa reviso integrativa, a maioria dos estudos4,14,24-27,29-30 utilizou a HbA1c para avaliar o controle glicmico dos participantes. Apesar da glicao da hemoglobina ocorrer ao longo de todo o perodo de vida do glbulo vermelho, que de aproximadamente 120 dias, dentro deste perodo, a glicemia recente a que mais influencia o valor da HbA1c.33 Sendo assim, ao mensur-la, deve-se considerar os ltimos dois a trs meses, sendo essa recomendao importante para testar a eficcia dos tratamentos oferecidos.35 Levando em considerao a mensurao da HbA1c ao final das intervenes de cada estudo

analisado na presente investigao, oito4,24-30 deles estiveram de acordo com as recomendaes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), sendo a HbA1c mensurada aps dois,28 trs a seis4,25-26,30 e doze meses de interveno.14,27,29 Valores da HbA1c aps as intervenes confirmam que, ao associar a reduo desta com o tempo de acompanhamento, no houve uniformidade nos estudos, no podendo haver uma generalizao quanto ao perodo recomendado. Da mesma forma, numa reviso sistemtica da literatura,24 cujo perodo das intervenes variou de trs a doze meses, encontrou-se reduo na HbA1c significante na metade dos estudos. Dentre as pesquisas que tiveram um acompanhamento de apenas trs meses, duas tiveram reduo significativa da HbA1c.25-26 A nica com acompanhamento de seis meses no encontrou associao significativa30 e, das trs cujo acompanhamento foi de doze meses, duas encontraram diminuio estatisticamente significante na HbA1c.14,27 Vale ressaltar que o tempo de acompanhamento foi citado como limitao em alguns estudos.14,28-30 Com base no estudo UKPDS,34 estabeleceuse que os nveis de HbA1c acima de 7,0% esto associados com risco maior de complicaes crnicas, sendo, dessa forma, alvo de tratamentos mais intensivos. Na presente reviso, oito estudos4,14,24-27,29-30 incluram pacientes que possuam a HbA1c com nveis maiores que 7,0% no incio das intervenes. Porm, aps estas, apesar de ter havido reduo da hemoglobina em todos eles, nenhum conseguiu atingir valores menores que 6,5% como recomendado.35 Os estudos analisados permitiram a identificao de que em apenas dois deles no foi o enfermeiro o profissional responsvel pelo fornecimento das informaes atravs das ligaes telefnicas. Em um deles27 a ligao foi feita por telefonistas devidamente treinados por enfermeiros e no outro30 as ligaes eram realizadas por acadmicas do curso de psicologia, sendo estas tambm devidamente treinadas. No que diz respeito maneira como as intervenes foram repassadas utilizando o telefone, foi possvel perceber que, em dois estudos,4,29 as ligaes eram automatizadas, diminuindo o contato em tempo real com os pacientes. Vale salientar que em um deles,29 alm da ligao automatizada, era possvel o contato direto com o enfermeiro, quando necessrio. No foi possvel afirmar, quanto ao tipo de profissional que fazia a ligao e maneira como essas ligaes eram disponibilizadas,
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a melhor eficcia de um em relao aos demais, j que os resultados dos estudos permitiram a identificao de melhora da HbA1c em todos eles.

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CONCLUSO
As informaes encontradas demonstraram que, realmente, houve reduo, muitas vezes de forma significativa, dos nveis de hemoglobina glicada e da glicemia venosa de jejum nos pacientes que estavam includos no grupo de interveno, permitindo a concluso de que as intervenes que utilizam o telefone como estratgia so eficazes no controle glicmico dos pacientes que possuem DM2. Dessa forma, o autocontrole dos pacientes esteve melhorado e, consequentemente, a diminuio das possveis complicaes da doena esteve potencializada. Vale salientar que a utilizao da reviso integrativa como mtodo de pesquisa nessa investigao proporcionou enfermagem um saber fundamentado e uniforme que oferece suporte para a tomada de deciso e a melhoria da prtica clnica, possibilitando a implementao de intervenes efetivas na assistncia sade. Uma das limitaes do presente estudo est no fato do nmero reduzido de bases de dados consultadas, sendo quatro no total. Sugere-se, portanto, a incluso de novas bases com a finalidade de buscar mais estudos que abordem a temtica em questo. Com isso, novos estudos devem ser realizados para se ter maior confiabilidade da real eficcia desses programas que utilizam o telefone como estratgia de interveno. Considera-se que a utilizao da reviso integrativa como mtodo foi pertinente para o alcance do objetivo proposto. Ademais, possibilitou a identificao de lacunas que apontam a necessidade de novas investigaes.

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Correspondncia: Hrica Cristina Alves de Vasconcelos Universidade Federal do Cear- Departamento de Enfermagem Rua Zuca Acioly, 633, ap. 201, Bl H 60191-335 Dunas, Fortaleza, Cear, Brasil E-mail: hekinha@hotmail.com

Recebido: 10 de Outubro de 2011 Aprovao: 06 de Agosto de 2012

Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2013 Jan-Mar; 22(1): 239-46.