Pedido de Indenizao Seguro de Vida - Morte

Tipo de Ocorrncia
Morte Natural [ ]
Morte Acidental [ ]
Dados Cadastrais / Declaraes do Segurado / Estipulante
Nome do Segurado

CPF

Data Nascimento

Nome do Produto

Nmero do Contrato

DDD Telefone

Situao do Participante na data do Sinistro

[ ] Ativo [ ] Aposentado [ ] Afastado
[ ] Outros________________________________

Tipo de Aposentadoria
[ ] Idade [ ] Tempo de Servio [ ] Invalidez

Data do requerimento ____/_____/________

Data da Concesso ____/_____/________

Dados do Reclamante/Beneficirio
Nome

Grau de parentesco com o participante

[ ] Procurador
[ ] Curador

Logradouro (rua, av., etc.)

Complemento

Bairro

Telefone

Telefone para recados

Cidade
E-mail

UF

CEP
Data

Dados para Recebimento do Seguro/Autorizao para Crdito em Conta Corrente

Beneficirio 1:
Autorizo HSBC Seguros (Brasil) S.A. a creditar em minha conta corrente o valor da indenizao do seguro reclamado, desde que cobertura ao evento seja estabelecida.
Nome Beneficirio: _____________________________________________________________ CPF/CNPJ: ______________________________
Nome/Cdigo Banco: _____________________________________ Agncia: _______________ Conta: _________________________________
Assinatura: _________________________________________
Beneficirio 2:
Autorizo HSBC Seguros (Brasil) S.A. a creditar em minha conta corrente o valor da indenizao do seguro reclamado, desde que cobertura ao evento seja estabelecida.
Nome Beneficirio: _____________________________________________________________ CPF/CNPJ: ______________________________
Nome/Cdigo Banco: _____________________________________ Agncia: _______________ Conta: _________________________________
Assinatura: _________________________________________
Beneficirio 3:
Autorizo HSBC Seguros (Brasil) S.A. a creditar em minha conta corrente o valor da indenizao do seguro reclamado, desde que cobertura ao evento seja estabelecida.
Nome Beneficirio: _____________________________________________________________ CPF/CNPJ: ______________________________
Nome/Cdigo Banco: _____________________________________ Agncia: _______________ Conta: _________________________________
Assinatura: _________________________________________
Estou ciente que as informaes prestadas acima so de minha total responsabilidade. O referido crdito somente ser efetuado em minha conta corrente aps a concluso da anlise do processo
de sinistro e constatao da cobertura do evento, a qual fica sujeita s condies que regem o contrato de seguro. Havendo outros beneficirios, o crdito autorizado corresponder somente
minha participao no recebimento. HSBC Seguros no se responsabilizar por encargos e/ou multas que possam ocorrer nos casos de insuficincia ou erro em dados informados pelo emitente.
Observaes: A conta corrente informada acima deve obrigatoriamente pertencer ao beneficirio do crdito. Dever ser preenchida uma autorizao para cada beneficirio. Para beneficirios
menores, poder ser efetuado crdito na conta do representante (desde que exera ptrio poder).

Informaes sobre o Evento/Sinistro

Data
Descrio do evento

Hora

Local

Preenchimento Mdico/ Relatrio Mdico

Morte Natural
O doutor confirma que o caso encerra morte tipo natural? ? [ ] Sim [ ] No. Se no informar o tipo: _____________________________________________________________________
Quais os indicadores mdicos que sustentam a afirmao acima?
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
bito ocorrido em: ? [ ] Hospital [ ] Residncia [ ] Via Pblica [ ] Outro Local. Especifique: ___________________________________________________________________________
Em: ___/____/______., as ______ horas e __________ minutos, atestado por Dr.: ____________________________________________________ CRM: __________________________
De acordo com o atestado de bito, qual foi a Causa Mortis primaria: ____________________________________________________________________________________________
De acordo com o atestado de bito, qual foi a Causa Mortis secundria: __________________________________________________________________________________________
De acordo com o atestado de bito, qual foi a Causa Mortis terciria: ____________________________________________________________________________________________

Doutor, favor informar nas questes abaixo exatamente de modo a retratar as suas documentaes diagnsticas.

Fatores e condies clnicas predisponentes evoluo ao xito letal:

Quando estas se iniciaram? Em: ____/____/_______ e foram documentadas atravs de: ____________________________________________________________ Em: ____/____/_______
Condies clnicas e agravos que concorreram evoluo ao xito letal:

Quando estas se iniciaram? Em: ____/____/_______ e foram documentadas atravs de: ____________________________________________________________ Em: ____/____/_______
Condies clnicas e agravos que foram determinantes no desfecho letal do caso:

Quando estas se iniciaram? Em: ____/____/_______ e foram documentadas atravs de: ____________________________________________________________ Em: ____/____/_______
O Doutor confirma que o paciente, na poca, tinha pleno conhecimento da existncia da doena que o vitimou? ? [ ] Sim [ ] No ? [ ] Parcialmente
Desde quando o segurado era ento sabedor das ocorrncias e alteraes do seu estado de sade? ____/_____/_____. E os familiares do Segurado ____/_____/________
Quais os indicadores mdicos que sustentam as afirmaes acima? (informar como o segurado e/ou seus familiares tomaram conhecimento dos fatos):
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Quando o doutor comeou a prestar assistncia profissional ao paciente? ____/____/_______. Nesta poca qual era o quadro clnico passvel de ser documentado? ____________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Qual era o tempo de evoluo deste quadro clnico? Como o doutor tomou conhecimento dos fatos?
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Quais os registros que o doutor se baseia para definir esse tempo de evoluo do quadro clnico ento j presente no inicio do seu acompanhamento?
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
J havia avaliao / conduta mdica / investigao mdica / tratamentos anteriores ao seu inicio? Favor informar nomes de profissionais e pocas documentadas no histrico patolgico do
paciente, ento ex-segurado? Esclarea os locais de tratamentos e internaes, datas e registros relacionados:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Morte Acidental
O caso encerra morte do tipo acidental? [ ] Sim [ ] No. Se no informar o tipo: _____________________________________________________________________________________
Tratou-se de morte violenta [ ] No [ ] Sim Se sim especificar o tipo: _____________________________________________________________________________________________
Quais os indicadores mdicos que sustentam as afirmaes acima? ____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

Informar as condies que acercaram o bito e que conferem elementos de certeza concluso de morte acidental:
Houve boletim de ocorrncia? [ ] Sim [ ] No. Informar dados relacionados ao socorro da Vtima?

Chegou a haver exame de corpo de delito? [ ] Sim [ ] No. Informar a descrio do quadro clnico descrito no auto de exame de corpo de delito:

Local do bito: [ ] Hospital [ ] Residncia [ ] Via pblica [ ] Outro local. Especifique: ___________________________________________ [ ] Local desconhecido
Em: __/__/____, as ____horas e ____minutos, atestado por Dr. ___________________________________________________________ CRM _______________
O caso foi indicativo de necropsia? [ ] No [ ] Sim Favor justificar em quaisquer das alternativas:

Necropsia realizada em: __/__/____, as ____horas e ____minutos.

Tendo havido exame necroscpico, foram indicadas / realizadas pesquisas toxicolgicas e/ou de presena de lcool etlico no sangue cadavrico? [ ] No [ ] Sim

Especifique quais as anlises / dosagens realizadas: __________________________________________________________Coleta efetuada s ______horas e ______minutos

Em caso de mais de uma coleta informar os materiais coletados e os horrios: _____________________________________________________________________
Acidente ocorrido em: ____/____/______, as ____horas e ____minutos. Informar o local do acidente: ___________________________________________________________________
Houve atendimento vtima? [ ] Sim [ ] No. Houve remoo / transferncia de local de atendimento? [ ] Sim [ ] No
Especifique detalhes dos primeiros socorros prestados Vtima:

Houve assistncia mdica vtima? [ ] Sim [ ] No. Informar o local do 1 atendimento mdico?: _______________________________________________________________________
Especifique detalhes do 1 atendimento mdico prestado Vtima: ________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1 atendimento prestado pelo Dr. ___________________________________________________________________Em: ____/____/____, as ____horas e ____minutos
Descrever o quadro clnico registrado no 1 atendimento mdico-hospitalar prestado Vtima (descrever o conjunto de leses agudas, suas repercusses imediatas):
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Descrever o tratamento institudo na fase aguda do acidente (descrever o conjunto de medidas teraputicas realizadas no tratamento da Vtima, os locais de
realizao e as respectivas datas):
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Houve fator e/ou condio clnica predisponente interferindo na evoluo ao xito letal:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Quando estas se iniciaram? Em: __/__/____

Foram documentadas atravs de: __________________________________________________________ Em: ____/____/_______

Houve fato mdico, condio clnica e/ou agravo que tivesse precipitado a evoluo ao xito letal:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Quando estas se iniciaram? Em: ___/____/____
Foram documentadas atravs de: __________________________________________________________ Em: ____/____/_______
Quais as condies clnicas e/ou agravos que foram determinantes no desfecho letal do caso:

_____________________________________________________________________________________________________________________
Quando estas se iniciaram? Em: ___/____/______

Foram documentadas atravs de: __________________________________________________________ Em: ____/____/_______

Alguma das condies acima mencionadas est diretamente relacionada a alguma doena? [ ] Sim [ ] No Esta doena era preexistente? [ ] Sim [ ] No
Informe a(s) doena(s) : __________________________________________________________________________________________________________________________________
Quando esta doena teve incio? Desde / Em: ___/___/____ Quando e como foi diagnosticada? Em: ____/____/______ Atravs de: ____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Houve fato mdico no traumtico, iniciado anterior ou posterior ao acidente, que possa ter concorrido para com a evoluo ao xito letal? [ ] Sim [ ] No.
Se sim especificar as relaes desta interao determinante ao xito letal: _________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Em virtude do exposto, seria correto ento alegar que a morte decorreu de complicaes mdicas no exclusivamente relacionadas ao acidente? [ ] Sim [ ] No.

Identificao
Nome do mdico
Endereo
Cidade/Estado
Especialidade

CRM

DDD e Telefone

E-mail
Espao destinado ao reconhecimento de firma (em cartrio)

Assinatura e Carimbo com CRM Local e Data