CASOS CLINICOS DE NEURO Aula de AVC Juliana Anne Elise Keiccy Catarina CASO 1 Paciente de 25 anos, vtima de acidente

te de motocicleta. O resgate informou que encontrou o paciente desarcordado e com escoriaes na cabea e face, sem outras leses aparente, alm do crnio (estava sem capacete). Presso arterial, FC e FR normais. O paciente trazido rapidamente para o hospital. Qual a sua conduta inicial? R.: ATLS, priorizo vias reas, respirao e circulao(A,B,C). E o D exame neurolgico observar principalmente GW, pupila e EXAME NEUROLGICO: Anisocoria a direita (pupila direita > que a esquerda) No abria os olhos aos estmulos Emitia sons incompreensveis Postura em flexo apenas no dimdio direito Movimentava pouco o dimdio esquerdo EXAME NEUROLGICO: Qual o GW e a proxima conduta? R.: GW: 7, TC de crnio Paciente em coma: intubao, suporte pra manter PCO2 em torno de 30-35mmHg Quais as hipteses diagnosticas? Movimetantava pouco o dimidio esquerdo, tinha anisocoria a direita: hemiparesia Paciente ta herniando, 3 nervo ta comprimido pq o uncus ta comprimindo. Mostra TC Diagnostico: hematoma subdural agudo (subdural pq tem akela forma cobrindo a superfcie do crebro e o septo pelcido ta desviado e tem um pneumoenceflo tb. Conduta (22:13) CASO 2 Criana de 1 ano caiu do bero. Foi trazida imediatamente para o hospital. A me relata que no houve perda de conscincia, mas apresentou 02 episdios de vmitos. Ao exame: consciente, no irritada, sem dficits. Fontanela anterior normotensa. Qual a sua conduta? Faz o rx e no tem nda, da alta pra ela e pede pra me ficar observando em casa, voltar ao hospital em caso de vmitos freqentes, sonolncia, vertigem, dor de cabea, ou caso piore a dor de cabea, irritao, paralisia, fontanela abaulada. CASO 3 Paciente encontrado no meio da rua, trazido para o hospital com aparente trauma no crnio. Ao exame: hlito etlico, desorientado, abre os olhos apenas com estmulo doloroso e localiza bem a dor bilateralmente. Pupilas iguais e fotorreagentes. Qual a sua conduta para o caso? GW 12 TCE moderado Conduta: internar e fazer tomografia. Alguma coisa chama ateno na desorinteo dele? BEBEU mas mesmo assim interna e faz TC

Mostra TC normal

CONTINUAO DO CASO 3 Cerca de 2 horas aps a admisso, a enfermaria observa ao trocar o lenol da cama que o pcte est com a respirao ruidosa e reagiu muito a pouca manipulao. Contacta o neurocirurgio que observa: postura em descerebrao bilateral no abre os olhos aps estmulo doloroso e no emite sons. Pupilas iguais, mas pouco reagente. Qual a sua avaliao sobre o caso e conduta? GW 4 TCE grave Pct piorou prxima conduta repetir a tomografia Mostra tomografia Diagnostico: hematoma extra-dural Tto: cirurgia imediata CASO 4 Pcte vtima de coliso frontal (acidente automobilstico) admitido com desorientao e agitao psicomotora. Pupilas iguais e fotorreagentes. Sem dficit motor. Xinga o mdico quando ele faz um estimulo doloroso no mamilo e empurra a mo do examinador, alm de abrir os olhos. Qual a sua conduta para caso? GW 11 (desorientado: 4, abre os olhos com estmulos doloroso: 2, localiza dor: 5) Conduta: internar e tomografia Mostra TC DIAGNOSTICO: contuso frontal (muito comum nessa colisoes frontais o pct ter contuso frontal ou temporal) O pct com um GW 11 no eh um TCE grave, tem uma contuso que eh contuso-hemorragica vc no vai drenar isso pq contuso, mas se essa contuso evoluir pra edema local, e causa hipertenso intracraniana ou coalesce (forma um cogulo) ai sim eh indicado a cirurgia. Ento por enquanto a conduta s OBSERVAO. CASO 5 Paciente de 60 anos de idade, histria prvia de HAS, apresentou subitamente quadro de desorientao seguido de sonolncia. Foi examinado pelo clnico geral que verificou PA=230/130mmHg. Chamou neurocirurgio. Antes de examinar o pcte qual a sua impresso sobre o caso? Hiptese diag.? AVC hemorrgico ou isquemia maior, encefalopatia hipertensiva ( presso arterial toa alta que altera o nvel de conscincia do pct) Ana lvia perg algo. R.: se ele ta sonolento se ele ta esta em coma e isso se instalou subitamente, oq vai tirar a duvida eh a tomografia mas assim se ele subitamente ficou.... nos primeiros minutos ou horas EXAME NEUROLGICO Pcte apresenta sonolncia intercalada com agitao. Sem dficit motor. Pupilas iguais e fotorreagentes. PA contnua alta, porm no tinha sido feito medicao ainda. Qual a sua conduta para o caso?

Ento um pct apresentaria um AVCH ou AVCI sem dficit motor? Eh muito difcil. Ta mexendo td, ta agitado e desorientado tem q pensar em ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA mesmo assim faz a tomografia. Mostra a TC: no tem nda, ta normal. CONTINUAO DO CASO 5 Aps institudo a conduta de suporte de normohidratao e controle da PA (agora em 160/95) o pacte evolui com melhora da agitao e est acordado, conversando. A evoluo e a forma de apresentao, tem q sempre avaliar o pct de um modo geral, observando os dficits focais, pq AVC igual a dficit focal exceto hemorragia provocada por aneurisma tem um quadro de cefalia intensa,....., e perda de conscincia vc vai drenar o pct, no obriagado ele ter paralisia, o mais comum q ele no tenha paralisia pq eh uma hemorragia difusa, mas pode ter sim qndo ele tem hemorragia com hematoma, mas no comum. Ento vc pega um pct com presso alta demais sem leso focal, pensar q tem algo em relao a presso, mas importante fazer tomografia ate pq na encefalopatia hipertensiva pode ter edema cerebral provocada por causa do fluxo sanguneo muito elevado. CASO 6 Pcte de 40 anos com historia de HAS controlada. Apresentou quadro sbito de cefalia intensa e perda de conscincia. EN no hospital = consciente, refere cefalia intensa Dr. a mais pior dor que j tive na cabea. Tem tambm rigidez de nuca ++++/4. Sem dficit motor. Qual a sua hiptese diagnstica e conduta para o caso? GW 15 Hemorragia subaracnidea, provvel etiologia aneurisma (s confirmado com angiografia, mas 90% das hemorragias subaracnideas so provocadas pro aneurismas pode colocar dessa forma). Conduta: TC Vcs acham q ta d q lado essa aneurisma? Do lado esquerdo pq tem mais hemorragia do lado esquerdo. Dpois mostra uma angiografia confirmando o aneurisma em artria cerebral mdia. Tto: cirurgia ou embolizao. CASO 7 Pacte de 50 anos, sem relato de hipertenso arterial prvia. Foi trazida para o hospital devido a quadro sbito de torpor. Ao exame neurolgico: comatosa, pupila D maior que esquerda e no reagente. Localiza a dor do lado direito. Qual a sua conduta para o caso? Hiptese diagnostica: AVC isqumico pode ser hemorrgico tb q ele ta torporoso e ta com a pupila direita maior q a esquerda isso eh muito comum em hematoma. Ento se ela tem uma paralisia do lado esquerdo, em coma e com anisocoria ate prove o contrario eh hematoma. Mas poderia ser uma isquemia extensa em todo hemisfrio provocando hipertenso intracraniana com herniao. A TC quem vai esclarecer o diagnstico. Mostra TC Ento tem um hematoma, com sangramento no vaso, ai a gnt vai pra historia dela 50 anos, , sem relato de hipertenso arterial prvia com hemorragia intraparinquematosa vc no vai pensar q isso eh presso alta, eh o caso q vc no v bem hemorragia subaracnidea mas tem q imaginar q possa ser por aneurisma no tenho ctz (37:54) Keiccy Catarina

CASO 8 38:00 as 19:52 Paciente de 65 anos, apresentou subitamente perda de fora em dimdio D e alterao na fala. Tem historia de HAS e DM. Ao exame: acordada, hemiparesia a direita de predomnio braquifacial e afasia mista. Onde se localiza a leso, qual o tipo de leso e qual a sua conduta? Qual o diagnstico ETIOLGICO? AVCI Localizao topogrfica? Lado ESQ Que regio? rea temporal Territrio vascular? Art CEREBRAL MDIA Aqui tem vrios fatores a favor de isquemia: quadro sbito, paciente acordada, a proporcionalidade da hemiparesia, o fato de ser diabtica e HAS. TC: isquemia do lado ESQ, territrio da art cerebral mdia. CASO 9 Paciente de 60 anos, hipertenso de longa data. Admitido no hospital apresentando PA= 200/110mmHg. Sonolento, hemiplegia a esquerda completa e proporcionada. Qual o provvel tipo e localizao da leso e sua conduta para o caso? AVC provavelmente hemorrgico, a TC que decide, no tem como saber com toda certeza, mas a historia da uma idia: hipertenso, sonolento. Se hemorrgico, qual seria a causa do AVC pela histria dele? Presso alta Vaso? CEREBRAL MDIA Local? NCLEOS DA BASE por presso alta mais comum nessa localizao. Marclio perg algo e prof fala: Hemorragia lobar mais comum em (angiopatia?40:25 amilide) ou no caso de coagulopatias. Perguntam: e na MAV(m formao arterio-venosa)? Tbm lobar, e mais comum em paciente jovem TODO paciente jovem q apresenta Hemorragia em lobo tem q fazer ANGIOGRAFIA pra procurar MAV. CASO 10 Paciente de 50 anos, alcoolista, hipertenso sem controle. Admitido em coma, anisocoria a ESQ e hemiplegia a DIR. Realizado TC. Onde ta esse sangramento? Dentro do ventrculo Q q pode acontecer com esse ventrculo? Hidrocefalia . Qual a conduta? vc bota um cateter pra drenar o sangue e evitar a hidrocefalia. CASO 11 Paciente de 25 anos, tinha historia de CEFALIA h cerca de 3 meses, porm usava medicao por conta prpria obtendo alvio parcial das dores o que permitia a ele exercer suas atividades normalmente. Sem histria prvia de HAS ou outras alteraes. Subitamente apresentou cefalia intensa e convulso. 1 idade: 2 uma histria de cefalia a 3 meses progressiva, porm usava medicao por conta prpria obtendo alvio parcial, de repente ele apresentou um quadro sbito. Antes de examinar o paciente quais as possibilidades diagnsticas? Uma possibilidade q ele pode ter uma leso prvia q sangrou, pode ser uma MAV tbm.

 EXAME NEUROLGICO: Consciente, hemiparesia a ESQ( diminuio da fora do lado ESQ). Sem outras alteraes. No tem queixa nenhuma (tentei, mas no deu! 42:50)... ta consciente, no tem queixa nenhuma, so da ___________ do lado ESQ. TC: tem esse sangramentozinho aqui! Sangramento heterogneo, diferente dos demais conhecidos. Pac JOVEM!!! Conduta? RNM mostra sangramento e um tumor ao redor, tu q sagrou. Ventrculo desviado, ta imprensado. Todo tu q sangra maligno, no crebro. Vcs vo ver na aula de tu: Tu q sangrou ou (rinoblastoma?43:44) ou metstase de melanoma q sangra muito. Ou o pac tem distrbio de coagulao e tbm pode sangrar o tu. Cirrgico: tanto por conta do sangramento, como pelo tu q tem q retirar. Tem q calcular o local de entrada pq na superfcie parece tudo normal, vc tem q escolher um local, bem q o caso dele a DIR, ento no tem problema de fala, compreenso, vc no pode entrar em rea motora, ento vc evita lobo frontal por conta da rea motora, sempre temporal, lobo temporal direita.vc pode abrir aqui e vai dar de cara com o tu! Depois q vc faz a resseco, fica a cavidade; depois faz a TC fica isso preto o local onde tava o tu, as vezes, entra ar no crebro qdo vc fecha, mas no tem problema nenhum, reabsorve. O tu foi ressecado completamente e o paciente ficou sem dficit. CASO 12 Paciente de 72 anos, admitido em coma. Histria de HAS. Ao EN= pupilas iguais, GW= 6. hemipelgia a DIR. solicitado TC. Q q vc pode esperar dessa TC? AVC! I ou H? Hemorrgico! TC: NCs DA BASE Conduta? Pelo tamanho da hemorragia vcs acham q tem q fazer alguma coisa? Prof: EU ACHO Q TEM! Embora seja no lado esquerdo.Vc ver q o osso ta aqui, qqr local q vc faz um orifcio__________ so vc entrar aqui e aspirar esse vaso...(46:00) Agora aquelas hemorragias catastrficas e pac ta com GW 4,5,6, no tem mto o q fazer, mas esse aqui tem condio! CASO 13 Paciente de 55 anos, hipertenso, apresentou cefalia sbita, hemiparesia ESQ e torpor. TC: por esse quadro pode ser o q? AVCH De q tipo? ouvi! (46:25) Aki tem algo q no da pra escutar, acho q ele fala algo e depois diz: cefalia sbita? Uma possibilidade!(46:34) Pac q tenha hemorragia lobar c hist de cefalia sbita iniciando o quadro e q no local comum de presso alta, tem q pensar em ANEURISMA!Vc faz ANGIOGRAFIA e mostra l o ANEURISMAZINHO! Na bifurcao da art CEREBRAL MDIA. Aki a CARTIDA INT, CEREBRAL ANT, MDIA q sempre vem pra fissura silviana e aki ta o aneurisma. Ento nesse caso como tem hematoma e aneurisma, melhor operar,pq vc drena o hematoma e tira ou clipa (47:15) o aneurisma. melhor do que embolizar - pq no tem como vc drenar o hematoma. So q a estratgia cirrgica q vc usa tirar o coagulo primeiro. Ento vc tenta dissecar o aneurisma, coloca o clip, deixa ele... (47:40). Ele tem hematoma, j q vc vai drenar o hematoma vc faz a cirurgia do aneurisma dele!

 VDEO: isso aki lobo frontal, temporal, fissura silviana, veias silvianasviso microscpica. Vc trabalha c um aspirador de um lado e um dissector do outro. aki a art cerebral mdia, isso aki vindo pra c o aneurisma. A art vem e aki ta a bolhinha. Aki coagulo q a gente no mexe. Ai tem q dissecar o colo do aneurisma, tem q clipar o vaso q passa perto, livrando o vaso, tem q rodar pra ver se no ta pegando a art. O aneurisma j foi fechado. (De 49:45 50:00 no da pra entender nada!) aki o lobo temporal, vermelho assim por causa da hemorragia q ele teve, tem sempre algum jogando um sorinho! FIM! AMM!!!