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Desenvolvimento motor na infncia: influncia dos fatores de risco e programas de interveno

Motor development in childhood: influence of the risk factors and intervention programs

Aline Willrich1, Camila Cavalcanti Fatturi de Azevedo2, Juliana Oppitz Fernandes1

RESUMO
Objetivos. Fornecer informaes quanto ao desenvolvimento motor infantil, especificar os fatores de risco ambientais e biolgicos que podem influenciar a seqncia tpica do desenvolvimento, alm de investigar os efeitos de programas de interveno motora. Mtodo. Foi realizada a captao de publicaes atravs de bancos de dados cientficos eletrnicos (Medline, Pubmed e SciELO), alm de livros voltados rea da neuropediatria. Concluso. Diversos fatores podem interferir no curso normal do desenvolvimento motor. Contudo, h diversas pesquisas que demonstram que a interveno adequada pode ser benfica para prevenir, minimizar ou at mesmo reverter o atraso no desenvolvimento. Unitermos: Desenvolvimento Infantil, Fatores de Risco, Estimulao Precoce. Citao: Willrich A, Azevedo CCF, Fernandes JO. Desenvolvimento motor na infncia: influncia dos fatores de risco e programas de interveno.

SUMMARY
Objective. To supply information about the children motor development, to specify the ambient and biological risk factors that may influence the typical development, and to investigate the effect of motor intervention programs. Method. We searched publications in electronic scientific databases (Medline, Pubmed and SciELO), and books about pediatric neurology. Conclusion. Many factors can intervene in the normal course of motor development. However, there are many researches that demonstrate that the adequate intervention could be beneficial to prevent, to minimize, or even to revert the development delay. Keywords: Child Development, Risk Factors, Early Intervention. Citation: Willrich A, Azevedo CCF, Fernandes JO. Motor development in childhood: influence of the risk factors and intervention programs.

Trabalho realizado no Centro Universitrio Metodista IPA, Porto Alegre RS. 1. Acadmica do curso de Fisioterapia do Centro Universitrio Metodista IPA, Porto Alegre RS. 2. Fisioterapeuta, Mestre em Cincias do Movimento Humano - UFRGS, Professora do Centro Universitrio Metodista IPA, Porto Alegre RS.

Endereo para correspondncia: Aline Willrich Rua Honrio Silveira Dias 840/406 90550-150 Porto Alegre, RS fone: (51) 9675-9320 e-mail: aline_willrich@yahoo.com.br Recebido em: 30/10/07 Revisado em: 31/10/07 a 26/01/08 Aceito em: 17/01/08 Conflito de interesses: no

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INTRODUO Odesenvolvimentomotorconsideradocomo um processo seqencial, contnuo e relacionado idade cronolgica, pelo qual o ser humano adquire uma enorme quantidade de habilidades motoras, as quais progridem de movimentos simples e desorganizados para a execuo de habilidades motoras altamente organizadas e complexas1. Inicialmente, acreditava-se que as mudanas no comportamento motor refletiam diretamente as alteraes maturacionais do sistema nervoso central. Hoje, porm, sabe-se que o processo de desenvolvimento ocorre de maneira dinmica e suscetvel a ser moldado a partir de inmeros estmulos externos2. A interao entre aspectos relativos ao indivduo, como suas caractersticas fsicas e estruturais, ao ambiente em que est inserido e tarefa a ser aprendida so determinantes na aquisio e refinamento das diferentes habilidades motoras1. Sabe-se que o surgimento de movimentos e seu posterior controle ocorrem em uma direo cfalo-caudal e prximo-distal, porm este processo no se apresenta de forma linear, incluindo perodos de equilbrio e desequilbrio. Apesar disso, costuma cumprir uma seqncia ordenada e at previsvel de acordo com a idade3,4. Diversos fatores, porm, podem colocar em risco o curso normal do desenvolvimento de uma criana. Definem-se como fatores de risco uma srie de condies biolgicas ou ambientais que aumentam a probabilidade de dficits no desenvolvimento neuropsicomotor da criana5. Dentre as principais causas de atraso motor encontram-se: baixo peso ao nascer, distrbios cardiovasculares,respiratrioseneurolgicos,infeces neonatais, desnutrio, baixas condies scio-econmicas, nvel educacional precrio dos pais e prematuridade. Quanto maior o nmero de fatores de risco atuantes, maior ser a possibilidade do comprometimento do desenvolvimento6-8. No caso de crianas nascidas prematuras, para compensaradesvantagemdaimaturidadebiolgica, foi elaborada a correo da idade gestacional para distinguir adequadamente o atraso no desenvolvimento. Para correo da idade subtrai-se o nmero de semanas de sua gestao, de um total de 40 semanas. Esta diferena corresponde ao tempo de prematuridade da criana, que ento descontado de sua idade cronolgica9. O desenvolvimento motor atpico no se vincula, obrigatoriamente, presena de alteraes neurolgicas ou estruturais. Mesmo crianas que no apresentam seqelas graves podem apresentar comprometimento em algumas reas de seu desenvolvimento neuropsicomotor. Estudos descrevem prejuzos mais comumente ligados memria, coordenao visuomotora e linguagem10. Neste sentido, crianas com desenvolvimento motor atpico, ou que se apresentam com risco de atrasos, merecem ateno e aes especficas, j que os problemas de coordenao e controle do movimento podero se prolongar at a fase adulta11. Alm disso,atrasosmotoresfreqentementeassociam-sea prejuzos secundrios de ordem psicolgica e social, como baixa auto-estima, isolamento, hiperatividade, entre outros, que dificultam a socializao de crianas e o seu desempenho escolar12. A Fisioterapia, enquanto rea de conhecimento, tem a responsabilidade de contribuir com as pesquisas envolvendo o desenvolvimento infantil, especialmente as relacionadas evoluo da motricidade, tanto em lactentes saudveis quanto nos expostos a fatores de risco13. Para o planejamento de uma adequada interveno, porm, torna-se necessria uma avaliao criteriosa que exceda a simples impresso clnica. Para a identificao precoce de desvios, tanto do crescimento como do desenvolvimento infantil, diferentes testes esto descritos na literatura. Estes testes de triagem aumentam a taxa de identificao de crianas com suspeitas de atraso e possibilitam o encaminhamento para diagnstico e interveno14. Os testes de avaliao do desenvolvimento motor utilizam critrios de seleo variados, como a idade da criana e a rea a ser avaliada (fora muscular, motricidade fina, motricidade ampla, fala, ou avaliao abrangente das capacidades funcionais) e agem facilitando o planejamento de aes precoces junto aos pais, mdicos e terapeutas. Auxiliam na elaborao de um programa de tratamento podendo, atravs de seus resultados, ajudar os pais a entenderem melhor as limitaes da criana2,15. Assim, as aes preventivas ou corretivas sobre os desvios do desenvolvimento dependem do conhecimento acerca da seqncia normal e regular das aquisies motoras, que consistir na base para a elaborao de propostas adequadamente adaptadas situao de cada criana2. O perodo em que a interveno proposta tambm deve ser considerado. Nos primeiros anos de vida (primeiros 12 a 18 meses) existe uma maior plasticidade cerebral, o que possibilita a otimizao de ganhos no desenvolvi-

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mento motor. Nessa perspectiva, diversas pesquisas demonstraram haver melhora da aquisio de habilidades motoras em crianas que receberam estimulao precoce15-17. O objetivo do nosso estudo foi elaborar uma reviso a respeito do desenvolvimento motor na infncia, especificando os fatores de risco ambientais e biolgicos que podem influenciar a seqncia tpica do desenvolvimento, bem como investigar os efeitos de programas de interveno sobre o desenvolvimento motor. MTODO Foi realizada a captao de publicaes em lngua espanhola, inglesa e portuguesa, relacionadas aostemasdesenvolvimentomotor,fatoresderiscoeintervenoprecoceatravsdebancosdedadoscientficos eletrnicos (Medline, Pubmed e SciELO), alm de livros voltados rea da neurologia peditrica. Foram selecionados 26 artigos, sendo que o ano de publicao dos artigos variou entre 1977 e 2006. Tambm sete referncias de livros foram includas, com publicaes entre os anos de 1998 a 2004. Os textos foram analisados e sintetizados de forma crtica, a fim de discutir as informaes obtidas. RESULTADOS O ambiente em que o lactente vive pode dar diferentes formatos ou moldar aspectos do seu comportamento motor. O ambiente positivo age como facilitador do desenvolvimento normal, pois possibilita a explorao e interao com o meio18. Num estudo onde foi pesquisada a influncia do ambiente na aquisio de habilidades motoras em crianaspr-escolares,foiobservadoqueodesenvolvimento de crianas saudveis sofreu influncias negativas dos fatores de risco ambientais, tais como a utilizao de brinquedos inadequados para a faixa etria e a falta de orientao pedaggica em creches pblicas19. A repercusso do baixo peso ao nascer sobre o desempenho motor de lactentes a termo, pequenos para a idade gestacional, foi avaliada, comparando-os com bebs de peso adequado para a idade gestacional. O peso ao nascimento influenciou o desempenhomotor,favorecendoogrupodebebscom peso adequado13. Em outro estudo, resultados referentes ao desempenho mental e motor de bebs no 24o ms de vida tambm foram atribudos ao baixo peso ao nascer. Alm disso, o desempenho dos bebs foi associado com a pobre estimulao ambiental e condio scio-econmica desfavorvel6. Outro fator associado ao atraso no desenvolvimento infantil a desnutrio. Mesmo crianas que no apresentam seqelas graves podem apresentar comprometimento em algumas reas do seu desenvolvimento neuropsicomotor, o que prejudica o funcionamento intelectual. Uma pesquisa sobre o efeito dadesnutriolevesobreodesenvolvimentoneuropsicomotor de lactentes confirmou uma tendncia de prejuzo nas reas da linguagem e sociabilidade10. Atravs da anlise da interao entre nascimento pr-termo e nvel scio-econmico sobre o desenvolvimento, em termos de independncia funcional, foi possvel verificar que as crianas prematuras de nvel scio-econmico baixo apresentaram desempenho inferior em relao s crianas a termo de mesmo nvel scio-econmico. Porm, as crianas de nvel scio-econmico alto no demonstraram diferenas significativas, quando comparadas crianas pr-termo e a termo20. As intervenes nos primeiros anos de vida podem auxiliar nos ganhos do desenvolvimento humano e prevenir as incapacidades ou condies indesejveis, sendo que os indivduos que mais necessitam de interveno so bebs e crianas de at 3 anos de vida com alto risco de retardo mental e atrasos no desenvolvimento16. Foi aplicado um programa de interveno em bebs provenientes de creches, onde os cuidados bsicos com a criana so higiene e alimentao e, em geral, no existe a preocupao com o estmulo do desenvolvimento. Esse programa inclua exerccios de perseguio visual, manipulao e atividades para ganho de postura, realizados por 15 minutos. Foi possvel observar mudanas positivas no comportamento e na aprendizagem dos bebs aps dez sesses realizadas por uma fisioterapeuta16. J em um programa de interveno domiciliar administrado pelos pais, o qual inclua uma variedade detcnicasdeestimulaottilevestbulo-cinestsica como massagem, movimentos de embalar e abraar, os efeitos em curto prazo se relacionaram ao maior ganho de peso, maturao neurolgica e na melhora do desempenho no teste mental de Bayley (Bayley Mental Test)21. Porm, os programas de interveno motora executados pelos pais demonstram resultados questionveis quanto capacidade de alterar, a longo prazo, o desenvolvimento da criana22. Outro programa de interveno fisioteraputica precoce foi elaborado para crianas com muito baixo peso ao nascer, onde estas foram acompanhadas durante seis anos. Neste estudo, nenhum efeito Rev Neurocienc 2009;17(1):51-56 Rev Neurocienc 2008: inpress

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benfico da fisioterapia foi comprovado nem em curto e nem a longo prazo. Porm, a avaliao utilizada pelos autores demonstrou ser eficaz em predizer os prejuzos subseqentes23. Recentemente, um ensaio clnico randomizado desenvolvido para crianas prematuras demonstrou melhora significativa do desempenho motor aps um programa de interveno fisioteraputica, realizado durante a estadia no hospital, alm da interveno dos pais, os quais foram orientados e treinados para continuar a interveno aps a alta hospitalar do beb. Esses resultados positivos no desenvolvimento motor foram observados e comparados com um grupo controle, aos quatro meses de idade corrigida24. A fisioterapia aplicada isoladamente demonstrousermenosefetivanamelhoradodesenvolvimento motor, aps um ano de terapia incluindo brincadeiras apropriadas para aumento das habilidades, em crianas com dificuldades motoras antes dos trs anos de vida25. Em concordncia com estes achados, outros estudos confirmaram que a interveno fisioteraputica associada ao treinamento dos pais gera resultados mais favorveis no desenvolvimento motor do que a interveno fisioteraputica sem a orientao dos pais26,27 (Tabela1). DISCUSSO Dentre os fatores de risco que aumentam a probabilidadededficitsnodesenvolvimentoneuropsicomotordecrianas,sabe-sequealmdascondiesambientaiscomoumnvelscio-econmicobaixo,devem serobservadasascondiesbiolgicas28,destacando-se entre elas a idade gestacional e o peso ao nascimento20. Outros fatores que podem estar relacionados com o desenvolvimento infantil incluem ausncia do pai, depresso materna, baixa escolaridade dos pais, entre outros29. Assim, diversos estudos foram conduzidos para avaliar os efeitos das condies de risco. Paratentarminimizaroatrasonodesenvolvimento motor das crianas com esses fatores de risco, tornase necessria uma avaliao precoce para a deteco do atraso e, a partir desta, propor um plano de tratamento. Aidentificaodedesviosdodesenvolvimento motor e a interveno precoce sobre o mesmo so fundamentais para o prognstico de crianas que apresentam algum distrbio no desenvolvimento28. A avaliao do desenvolvimento, porm, ineficiente quando utilizada somente a impresso clnica. Dentre os instrumentos utilizados em pesquisas brasileiras,destacam-seasBayleyScalesofInfantDevelopment II (BSID-II) e a Alberta Infant Motor Scale (AIMS). Embora no validados para a criana brasileira, ambos tm sido utilizados para avaliao do desempenho motor tanto de lactentes de risco como para lactentes de desenvolvimento tpico14. O desenvolvimento motor tambm pode ser avaliado pelo Teste de Triagem do Desenvolvimento de Denver. Este teste foi criado por Frankenburg et al., em 1967, com o objetivo de suprir a necessidade de um instrumento que auxiliasse na observao do desenvolvimento infantil, diante das dificuldades e inexistncia de avaliaes objetivas e padronizadas de rotina para crianas de 0 a 6 anos de idade. O teste considerado de fcil administrao, interpretao e reprodutibilidade30-32. Uma recente escala padronizada para crianas brasileiras a Escala do Comportamento do Desenvolvimento da Criana no 1o ano de vida, desenvolvida pela psicloga Elizabeth B. Pinto. Este instrumento de avaliao ldico e simplificado, estruturado com mtodos atuais, e rene informaes sobre o comportamento motor e cognitivo do beb33. Quando houver identificao de desenvolvimento motor atpico, deve ser elaborada uma interveno adequada na tentativa de estimular as reas queapresentamatraso.Assim,devemserobservados fatores como o tipo de interveno (por terapeutas de diferentes especialidades ou at mesmo pelos pais), o perodo em que a interveno ser realizada e a durao da mesma. Atualmente, sabe-se que a interveno nos primeiros anos de vida mais eficaz. As experincias durante a infncia so necessrias para alcanar a preciso da maturao cerebral e funo neural16. A capacidade de modificao do sistema nervoso em funo de suas experincias foi reconhecida apenas nas ltimas dcadas. Com isso, conclui-se que o sistema nervoso passvel de alteraes induzidas por estmulos naturais34. Os primeiros anos de vida so o perodo de maior plasticidade cerebral. Aps o nascimento, ocorre a regulao da populao neuronal em momentos consideradoscrticosnodesenvolvimento,sendonesse perodo definidas a sobrevivncia e a manuteno das sinapses. O conceito de perodos crticos usado como justificativa para a existncia de maior plasticidade34. nesse perodo, ento, que as crianas podem desenvolver todas as suas potencialidades. Devido a essa maior plasticidade, as atividades realizadas nos primeiros anos de vida favorecem a integrao entre as diferentes fontes sensoriais, facilitando o surgimento de respostas adaptativas Rev Neurocienc 2009;17(1):51-56 Rev Neurocienc 2008: inpress

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Tabela 1. Programas de interveno sobre o desenvolvimento infantil. Autor Idade das crianas Almeida (2004)16 68 meses Formiga et al. (2004)25 Idade mdia de 3 meses e 6 dias 8 Sim (somente fisioterapia) No Sim Lekskulchai et al. (2001)23 Bebs com idade gestacional menor de 37 semanas 84 Sim (Nenhuma Interveno) No Sim Palmer (1988)26 1219 meses Rice (1977)27 Rothberg et al. (1991)22 Bebs com idade gestacional menor de 34 semanas 80 Sim (nenhuma interveno) Sim Sim

No de casos estudados Presena de grupo controle Doena neurolgica de base Antecedente de prematuridade Teste utilizado para avaliao do desenvolvimento

40 Sim (nenhuma interveno) Escala do Desenvolvimento do Comportamento da criana no 1o ano de vida Exerccio de perseguio visual, manipulao e atividades para aumento da postura (Interveno mediada por fisioterapeuta)

48 Sim (somente fisioterapia) Sim

15 Sim (nenhuma interveno) Sim

Inventrio Portage Test of Infant Motor Operacionalizado Performance(TIMP) (IPO) e Alberta Infant Motor Scale (AIMS)

Bayley Scale of Neurodevelopmental InfantDevelopment Score (NDS) e Griffiths Mental DevelopmentScale

Mtodo de estimulao utilizado

Estmulos psicoUm total de 12 Atividades cogniTcnicas de estiAs crianas foram motores, tcnicas atividades foram tivas, sensrio-mo- mulao ttil e ves- inicialmente trade facilitao do divididas na idade toras e de lingua- tbulo-cinestsicas tadas no hospital, desenvolvimento de 40 semanas, gem (fisioterapia como massagens, porfisioterapeutas, motor, preconiza- 1, 2 e 3 meses de e estimulao movimentos de e seus pais recebedas pelo mtodo idade corrigida. domiciliar) embalar e abraar ram um programa Bobath e estmulo A interveno (Interveno me- de exerccios para das coordenaes iniciou com diada pelas mes) realizar em casa, sensrio-motorase atividades simples com o objetivo de tnus postural de manuteno da de estabelecer o (Fisioterapia e trei- postura simtrica, correto manuseio namento dos pais at o fortalecimencom as crianas com explicaes to da musculatura e desenvolver e orientaes por do pescoo e padres normais escrito) tronco superior. de movimentos (Fisioterapia em durante todas as bebs internados AVDs (alimene interveno dos tao, banho, pais aps a alta brincar etc.) hospitalar) 4 meses 4 meses 1 ano 1 ms 6 anos

Tempo de seguimento das crianas

3 meses

s diferentes situaes experienciadas. Os estmulos sensrio-motores concebidos pelo treinamento de diferentes tarefas fornecero, inicialmente, respostas mais restritas ao domnio motor. Porm, as experincias geradas formaro a base para o aprendizado de habilidades mentais e sociais da criana15,35. Os programas de interveno podem ter como foco a ao direta sobre a criana, com atividades que favorecem seu desenvolvimento motor e que podem vir a ser executadas por pais treinados, visitantes domiciliares treinados ou efetuadas em centros especficos21. A interveno mediada pelos pais ainda apresenta efeitos controversos, e a interveno executada por um profissional capacitado tende a ter efeito benfico sobre o desenvolvimento motor, porm ambos os tipos de interveno ainda precisam ser melhor investigados.

Os programas oferecidos por centros especializados tm como vantagem a atuao de profissionais capacitados e com formao especfica. Entretanto, crianas com risco de atraso no desenvolvimento, muitas vezes, esto impossibilitadas de receber alguma interveno como esta, devido a condies econmicas desfavorveis que limitam seu acesso aos servios7. Ao contrrio do que se pensava h algumas dcadas, sabe-se hoje que o beb tem capacidade de interagir com o meio em que vive e tomar decises em relao ao seu contexto nos primeiros meses de vida16. O tratamento das crianas com inabilidades motoras e as intervenes teraputicas podem melhorar a funo e a participao social. Assim, deve haver um trabalho em conjunto com os profissionais, a famlia, as crianas e seus educadores26.

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CONSIDERAES FINAIS muito importante considerar o desenvolvimento motor infantil, pois atrasos motores acarretam prejuzos que podem se estender at a fase adulta. Sendo assim, os fatores de risco para atraso no desenvolvimentodevemsereliminadossemprequepossvel. Com a identificao precoce de distrbios no desenvolvimentomotor,realizadaatravsdeumaavaliao criteriosa nos primeiros anos de vida, possvel determinar uma interveno adequada, a fim de que as crianas com diagnstico de atraso possam seguir a mesma seqncia que as crianas com desenvolvimento normal. Esta interveno tem demonstrado mais benefcios para as crianas quando a participao dos pais associada com a atuao do terapeuta. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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