SITUAES ETICAMENTE CONFLITUOSAS VIVENCIADAS POR ESTUDANTES DE MEDICINA Artigo Original

SITUAES ETICAMENTE CONFLITUOSAS VIVENCIAD AS POR ESTUD ANTES DE MEDICINA

STELLA R. T AQUETTE*, S RGIO R EGO, F ERMIN R OLAND S CHRAMM, L UCIANA LOPES S OARES, S IMONE VEIGA CARVALHO Trabalho realizado no Hospital Universitrio Pedro Ernesto, Rio de Janeiro RJ

RESUMO OBJETIVO. Identificar situaes eticamente conflituosas vivenciadas pelos estudantes de medicina da UERJ e dar subsdios a novos contedos de biotica a serem introduzidos no currculo. M TODOS . Realizamos um estudo observacional tipo cortetransversal com estudantes de medicina dos dois ltimos anos do curso, perodo em que se encontram no estgio prtico do internato. Os alunos responderam a um questionrio com dados pessoais e perguntas abertas a respeito de situaes confli tuosas do ponto de vista da tica e como estas foram solucionadas e uma questo sobre os temas de tica que gostariam de ver contemplados no currculo mdico. R ESULTADOS . Cerca de 70% dos alunos (n=128) respon deram ao questionrio e reportaram situaes e sugestes

envolvendo uma grande variedade de temas ticos, que, em sua maioria, no est includa no currculo desta escola. Os conflitos identificados e sugeridos foram catego rizados em trs grandes grupos: situaes do aprendizado da medicina; situaes relacionadas prtica mdica com o pa ciente; e situaes que envolvem questes legais e polticas de atendimento sade. CONCLUSES. fundamental que esses contedos sejam contemplados no currculo mdico para que os profissionais do futuro estejam aptos a dar solues aos novos desafios que se apresentam na ateno sade da populao.
UNITERMOS: Educao mdica. tica mdica. Biotica. O reconhecimento do direito de autodeterminao do indivduo leva, muitas vezes, a eventuais conflitos com o chamado paternalismo mdico que pretende deter a competncia exclusiva do saber sobre o que seria o maior bem para o indivduo, podendo, no entanto, gerar conflitos entre os dois princpios hipocrticos da beneficncia e no-maleficncia. Reconhecendo que o conceito da sacralidade da vida - que tradicionalmente orientava de fato estes dois princpios - incapaz de resolver situaes relacionadas com, por exemplo, a escassez de recursos, outros princpios, no absolutos, passaram a ser considerados para dirimir os conflitos. A sociedade mudou, a cincia no responde a todas as questes e o saber cientfico tambm no domnio exclusivo dos mdicos. Os pacientes mudaram, pois j no so assim to pacientes como outrora.

INTRODUO
O desenvolvimento e a crescente incorporao de tecnologias aplicadas sade trazem para os profissionais que atuam na rea situaes e questionamentos sobre os quais no existe uma reflexo sedimentada em suas corporaes. Particularmente para os mdicos, que muitas vezes so instados a tomarem decises em um momento determinado, a falta de uma diretriz a ser seguida leva a tomarem decises baseadas apenas em seu bomsenso. A falta desta diretriz consolidada a expresso da crise do paradigma da tica mdica tradicional, essencialmente deontolgica, sustentada nos deveres, considerados absolutos, da no maleficncia e da beneficncia, que incapaz de oferecer solues a muitas das novas situaes que se apresentam 1. Como afirmam Almeida e Schramm 2, vivemos um perodo de transio paradigmtica no campo da tica mdica, com dois paradigmas competindo, o deontolgico e o da biotica. As transformaes ocorridas na sociedade no sculo passado, incluindo a maior disseminao e valorizao dos direitos individuais, refletiram-se na assistncia mdica, com os direitos do paciente assumindo uma relevncia
*Correspondncia: Rua Gomes Carneiro, 34 apto. 802 22071-110 Rio de Janeiro RJ Tel/fax: (21) 3813-9694 staquette@globo.com Rev Assoc Med Bras 2005; 51(1): 23-8

sem precedentes na histria da humanidade. Embora seja possvel afirmarmos que o conceito de autonomia s se afirma com o individualismo do sculo XVIII, com o Iluminismo e, como afirma Schramm 3, a primeira formulao sistemtica do conceito de autonomia aplicado ao indivduo, deve-se a Kant, para quem o sujeito moral em questo a pessoa, isto , o indivduo racional e livre, foi no sculo XX, mais precisamente com a Declarao Universal dos Direitos Humanos de 1948, que os indivduos passaram a ser reconhecidos merecedores do respeito autodeterminao, inicialmente em relao participao em pesquisas e depois em relao ao atendimento mdico em geral. Foi a partir da dcada de 60 do sculo XX que o princpio do respeito autonomia de um indivduo passou a ser mais significativo, no tendo sido por acaso que tenha ocorrido contemporaneamente luta pelos direitos civis dos negros norte-americanos e das mulheres e, no campo da assistncia sade, pela descoberta da plula anticoncepcional, da dilise renal e da realizao do transplante cardaco. Durante a dcada de 60 havia um clima cultural, nas palavras do bioeticista italiano Mauricio Mori 4, que possibilitou tantos questionamentos e mudanas dos valores e princpios morais vigentes, a principal sendo, talvez, o reconhecimento progressivo do direito autodeterminao pessoal.

Educao e formao tica A prtica da medicina pressupe o respeito a valores e ao indivduo em todos os seus aspectos5. Nos dias de hoje, uma das queixas mais freqentes dos usurios e dos profissionais de sade est relacionada com a chamada desumanizao da prtica mdica, que pode ser entendida como uma violao do ser humano e de sua humanidade6. O desconsiderar o outro, seja por ignor-lo seja por no valorizar suas demandas, caracteriza uma
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TAQUETTE SR ET AL. prtica que merece uma anlise tica. A no observncia dos princpios ticos pode ser facilmente constatada nos diversos cenrios de atendimento sade e, tambm, na prpria escola mdica, nas relaes entre colegas de classe, entre os professores e seus alunos e entre mdicos e pacientes 7,8,9. Nos ltimos anos, produziu-se uma separao cada vez mais acentuada entre a tica prescrita pelos cdigos e aquela que efetivamente praticada10. Em cenrios de aprendizagem fora da faculdade, os estudantes de medicina tambm se expem a situaes em que no so consideradas, de forma apropriada, as questes morais8,11. Os pacientes que so atendidos pelos estudantes nestes estgios freqentemente no sabem que estes no so ainda mdicos formados e, por no terem superviso adequada, podem provocar danos aos pacientes. Este tipo de prtica pode e deve ser entendido como exerccio ilegal da profisso. Alguns Conselhos Regionais, notadamente o do Esprito Santo e do Rio de Janeiro, parecem estar empenhados em regular as prticas dos estudantes, embora no seja possvel afirmar ainda se as medidas adotadas tero efeito. Geralmente, a escolha do local de treinamento se d exclusivamente pelo aluno, no tendo a escola nenhuma participao nisso. A faculdade parece que ignora este fato, tolerando inclusive as faltas freqentes dos estudantes, porque sabe que estes esto buscando fora o que ela prpria no oferece. Em muitas escolas, no h sequer a tentativa de dissimular a determinao de que seus alunos busquem, por seus prprios meios, plantes em emergncia ou centros de terapia intensiva, no se envolvendo de forma alguma no processo de ensino ou de assistncia nestes ambientes. Troncon12 afirma que a formao mdica no pode prescindir da transmisso de valores humansticos e do aprendizado de conhecimentos prprios das cincias humanas. A escola de medicina deveria ser um espao em que os problemas ticos fossem discutidos 13,14, proporcionando o desenvolvimento da capacidade dos alunos de lidar com os problemas do campo da moral com que eles inevitavelmente se defrontaro durante sua prtica profissional 9. Porm, o atual modelo de ensino da medicina no enfatiza este aprendizado. Sabe-se que a capacidade de julgamento moral uma competncia progressivamente adquirida desde o nascimento e a entrada em uma
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faculdade representa o incio do processo de socializao profissional. Nesta fase, a adoo da moral profissional convencional esperada e ser fortemente determinada pela adoo de modelos e interiorizao de comportamentos e atitudes aceitas pela corporao 15,16,17,9. De fato, o processo de socializao tende a reproduzir os valores e comportamentos de forma heternoma, na medida em que no estimula o estudante a refletir e questionar suas decises no campo da moral. Atualmente, na Faculdade de Cincias Mdicas, assim como na maioria das escolas mdicas18, a grade curricular contempla, no quinto ano mdico, a disciplina de Medicina Legal e Deontologia, cujo objetivo principal mostrar ao aluno a importncia das relaes existentes entre a Medicina e o Direito, provendo-o de recursos para exercer a profisso de mdico, em consonncia com as normas ticas e jurdicas vigentes no pas. Estas disciplinas no privilegiam as questes atuais do campo moral, limitando-se apresentao do Cdigo de tica Mdica com mtodos que no estimulam o desenvolvimento da capacidade de tomar decises no campo da moral de forma autnoma. Estes contedos e o prprio processo de ensino-aprendizagem utilizado so insuficientes para atingir as metas propostas nas novas diretrizes curriculares do curso de medicina19. Alm disso, observam-se atitudes antiticas e desumanas por parte dos profissionais de sade em geral e tambm do corpo docente. E so esses modelos que os alunos esto assimilando como padro de conduta profissional. Este estudo teve como objetivo identificar as situaes em que os estudantes de medicina reconheciam existir uma questo do campo da moral em discusso, de forma que possam vir a ser utilizadas em aulas de tica durante o curso de graduao. Assumimos, conforme discutido anteriormente por Rego9, que a melhor estratgia para o ensino da tica e da biotica nos cursos de graduao inclui significativamente a discusso de casos que estejam relacionados com o cotidiano do estudante e dentro de sua capacidade de decidir efetivamente.

do Rio de Janeiro que estavam no perodo do estgio prtico do internato, cursando os dois ltimos anos do curso. Este grupo foi escolhido por ser o que possui a maior experincia com a prtica da medicina. Foi uma pesquisa de tipo exploratrio utilizando-se de um questionrio estruturado composto de duas partes: de identificao socioeconmica e de vivncia de questes ticas. A primeira visou colher os dados pessoais do estudante como: idade, sexo, renda familiar, profisso e escolaridade dos pais, estgios prticos realizados fora da faculdade. Na segunda parte contamos com perguntas abertas, que solicitavam ao aluno que expusesse uma situao problemtica do ponto de vista tico j vivenciada por ele durante o curso e, em seguida, que descrevesse como reagiu, se recebeu apoio, se o caso foi discutido com algum, etc. Ao final pedimos ao aluno que oferecesse sugestes de questes ou temas que gostaria que fossem contemplados num futuro curso de tica mdica. Foi feita uma anlise qualitativa dessas perguntas abertas, atravs de leituras e releituras exaustivas, classificando-as por categorias. Todos os estudantes, ao serem convidados a participar da pesquisa, foram esclarecidos detalhadamente sobre ela, incluindo o carter annimo das respostas, e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. Os entrevistadores eram alunos bolsistas de iniciao cientfica de anos diferentes dos entrevistados. A professora da Uerj envolvida na pesquisa no dava aulas para este grupo de alunos. Este projeto de pesquisa foi avaliado e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Hospital Universitrio Pedro Ernesto.

RESULTADOS
Os estudantes foram contactados nos diversos locais em que atuam (ambulatrios, enfermarias e sala de planto). Houve boa adeso pesquisa. Cento e vinte e oito alunos (71 do sexto ano e 57 do quinto ano) responderam ao questionrio, o que correspondeu a 70% do total. A mdia de idade dos sextoanistas foi de 23 anos e 10 meses e entre os quintoanistas de 22 anos e 6 meses. Do total de participantes, 62 (48,4%) eram do sexo masculino e 66 (51,6%) do feminino. Na Tabela 1 podemos observar caractersticas sociofamiliares do grupo estudado.
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MTODOS
A populao estudada foi composta pelos estudantes de medicina da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade do Estado

SITUAES ETICAMENTE CONFLITUOSAS VIVENCIADAS POR ESTUDANTES DE MEDICINA e/ou famlia; eutansia e distansia; erro e negligncia mdica; desrespeito a paciente pobre, e/ou negro, e/ou sujo, e/ou com determinadas doenas repugnantes (sic), e/ou que pratica aborto; esterilizao cirrgica; sigilo mdico e charlatanismo. Os depoimentos a seguir exemplificam algumas dessas situaes. Eu fazia planto na maternidade do X e via as pacientes que chegavam aps tentativa de aborto serem tratadas com grosseria, ironias e deboche. E quando tinham que permanecer internadas, ficavam em macas no corredor, mesmo tendo vagas nas enfermarias. (feminino, 6 ano, 24 anos). Atendimento de emergncia a um baleado. A equipe era terrivelmente despreparada; a sala ficou imunda, com seringas e materiais perfurantes para todos os lados... No houve nenhum tipo de cuidado tambm com os dilogos (falando absurdos do paciente e da situao) sem saber se ele (obnubilado) ou o acompanhante (que tinha acesso sala) estava ouvindo. (feminino, 6 ano, 24 anos). Entre os temas que envolvem questes legais e polticas de atendimento sade (nossa terceira categoria de estudo), encontramos apenas 7% dos relatos. As mais freqentes diziam respeito a relao profissional entre colegas; condies precrias de atendimento sade; corporativismo mdico e cobrana de pacientes em hospitais pblicos. A frase a seguir ilustra o ponto de vista de um estudante que se referiu a situaes classificadas por ns nesta categoria: tico trabalharmo s, ou melhor, aprendermos medicina em um hospital caqutico como o nosso? Ou o mais tico seria fecharmos essa espelunca e irmos a outros hospitais aprender? (masculino, 6 ano, 23 anos). Ao serem inquiridos sobre o desdobramento dos acontecimentos relatados, apenas 44,4% dos que informaram alguma situao tiveram a preocupao ou a possibilidade de discutir com outra pessoa o que haviam passado. No maior nmero de vezes, entretanto, o interlocutor disponvel foi um colega estudante ou um residente. As sugestes de temas a serem desenvolvidos no curso mdico, por sua vez, foram numerosas e foi possvel classific-las nas mesmas categorias anteriormente consideradas. Assim como nas respostas sobre o reconhecimento de problemas ticos vividos pelos estudantes, tambm aqui as respostas
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Tabela 1 Distribuio dos alunos entrevistados segundo o ano do curso e caractersticas sociofamiliares Caractersticas Sociofamiliares Profisso do pai - Mdico - Outras Escolaridade do pai - Ps/sup - Sec/pri Profisso da me - Mdica - Outras Escolaridade da me - Ps/sup - Sec/pri Familiar mdico - Sim - No Quinto ano N=71 %
17 54 59 12 5 66 48 23 37 34 23,9 76,1 83,1 16,9 7,0 93,0 67,6 32,4 52,1 47,9

Sexto ano N=57 %

14 43 45 12 6 51 44 13 33 24 24,6 75,4 78,9 21,1 10,5 89,5 77,2 22,8 57,9 42,1

Total N=128 %
31 97 104 24 11 117 92 36 70 58 24,2 75,8 81,3 18,7 8,6 91,4 71,9 28,1 54,7 45,3

Em relao aos estgios extracurriculares, quase todos os alunos relataram ter freqentado (exceto trs) e 64% informaram j ter vivenciado situaes em que uma questo tica estava colocada. As situaes apontadas foram bem variadas, assim como os temas oferecidos para serem contemplados no currculo mdico, que demonstraram uma certa correspondncia entre si. Optamos por classificar as respostas em categorias semelhantes s utilizadas por Rego9 e que esto descritas a seguir: 1-Temas relacionados ao aprendizado da medicina; 2-Temas relacionados prtica mdica com o paciente; 3-Temas que envolvem questes legais e polticas de atendimento sade. Entre as situaes j vivenciadas pelos alunos, 36,1% puderam ser enquadradas na primeira categoria. A maior freqncia desses episdios esteve relacionada com as seguintes situaes: estudantes de medicina atuando sem superviso em emergncias; professores tratando os pacientes como coisa; ensino mdico prejudicando ou incomodando o paciente; estudantes realizando procedimentos sem preparo; paciente se recusando a ser examinado por estudante e treinamento de procedimentos em pacientes sedados e em pacientes que acabaram de falecer.
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A seguir, apresentamos alguns exemplos extrados dos questionrios e que so representativos das experincias desses alunos: Eu estava no 4 ano mdico em um estgio no remunerado no Hospital X (para atendimentos de emergncias) e, mesmo sem experincia e conhecimento, tinha que atender sozinho os pacientes, ou lutar muito para conseguir um auxlio, que muitas vezes era insuficiente ou no mnimo duvidoso . (masculino, 6 ano, 24 anos). Em algumas situaes em plantes de emergncia voc se depara com situaes em que voc no tem auxlio mdico e o paciente est grave. A dvida fazer algo (sem ter carimbo), ou se omitir e no fazer nada, j que voc no ser responsvel legalmente por nada. (feminino, 6 ano, 23 anos). Vamo s examinar aquela cirro se do leito 2. (masculino, 5 ano, 23 anos). As dificuldades encontradas e suas conseqncias para os estudantes podem ser vistas no depoimento desta jovem estudante: J foram vrias situaes difceis. [Tive] muitos desapontamentos e vontade de largar o curso por isso. (feminino, 6 ano, 24 anos). Entre os temas relacionados prtica mdica com o paciente (nossa segunda categoria), encontramos 56,9% das situaes referidas. As mais freqentes estavam relacionadas a dar diagnsticos de mau prognstico (doena grave, cncer, Aids, etc) ao paciente

TAQUETTE SR ET AL. so mais freqentes em relao ao nosso segundo grupo, a prtica mdica, com 62,7% das sugestes. Os temas sugeridos com mais freqncia foram comunicar diagnsticos de doenas graves; relao mdico-paciente; eutansia; aborto; sigilo mdico; erro e negligncia mdica, iatrogenias, omisso de socorro; doao de rgos; e tica e sexualidade. Note-se que as sugestes nem sempre ficam no campo da tica, mas se referem tambm a dificuldades enfrentadas na prtica clnica e que no so suficientemente consideradas ao longo do curso. Por outro lado, pediam a estrita correlao entre os temas tratados em sala de aula e o que eles estavam vivenciando em suas prticas: Acho que se deve estabelecer ligao entre os grandes temas de biotica e a experincia prtica dos alunos. Considero, tambm, que o curso deveria ser constitudo de 30 minutos a uma hora por semana com longo perodo de durao, sendo administrado concomitantemente ao perodo profissionalizante do curso de medicina, em especial o 4, 5 e 6 anos. (masculino, 6 ano, 24 anos). A segunda categoria mais referida (24,6%) foi a que inclua as sugestes relacionadas s polticas de sade e cdigos de tica. Ressaltando que teoricamente os estudantes tm uma disciplina que est encarregada de abordar ao menos parte desses temas. Mesmo assim, os estudantes solicitavam discusses sobre direitos e deveres dos mdicos; conselhos profissionais e sindicalizao; tica na relao mdico-gestor de sade; tica e corporativismo mdico; atestado de bito; exerccio profissional em hospitais em situao precria; modelo pblico de ateno sade x modelo privado e convnios; tica na poltica de sade; cobrana de pacientes em hospitais pblicos e tica em pesquisa. A lucidez e pertinncia da reflexo dos estudantes de medicina sobre seu processo de formao podem ser bem destacadas com o depoimento a seguir: Eu acho que em um curso de medicina deveria haver aulas, ou at mesmo uma matria, assim como temos anatomia, de tica mdica, visando principalmente as obrigaes e direitos mdicos que constam no cdigo de tica mdica. O s alunos passam seis anos na faculdade e dela saem sem ter a menor idia do cdigo de tica mdica. (masculino, 6 ano, 25 anos).
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Das sugestes apresentadas, 12,7% referiam-se a temas estritamente relacionados ao aprendizado da medicina e, entre os freqentes, incluam: ensino prtico da medicina e tica mdica; direitos e deveres dos estudantes de medicina e relao entre alunos e professores, como afirmou esta aluna do 5 ano, de 21 anos: O curso de tica mdica essencial para a formao dos estudantes de medicina. Porm, no temos este curso, o que pode ser visto nitidamente na atuao dos acadmicos nos estgios mdicos. Um curso deve ser elaborado compreendendo os principais aspectos da prtica mdica.

DISCUSSO
A amostra estudada revela que os alunos, em sua maioria, entraram na faculdade no primeiro vestibular, com 17, 18 anos ou seja, muito jovens, como caracterstico em nosso pas. A predominncia feminina tambm confirma dados j observados em outras pesquisas, de acordo com o perfil delineado para a categoria profissional 20. Quase a unanimidade dos estudantes fez estgios extracurriculares fora do hospital universitrio, confirmando os estudos anteriores8,11 e, segundo essas pesquisas apontam, provavelmente sem uma superviso docente apropriada. Os temas sugeridos para serem abordados em sala de aula so semelhantes s situaes que eles prprios j vivenciaram em sua formao. Este pedido de apoio e de orientao, entretanto, ainda no foi adequadamente ouvido pelas escolas mdicas. Foram freqentes as situaes relatadas no atendimento em prontos-socorros. Embora todos ns consideremos fundamental para o estudante a experincia de trabalho em servios de emergncia, no podemos mais deixar que os estudantes sejam deixados nessas situaes, em que esto efetivamente ao sabor da sorte dos acontecimentos, sem direo, sem orientao. A marca que a experincia dessas situaes deixa nos estudantes intensa. Ao analisarmos os relatos, ficamos impressionados com a familiaridade que sentimos ao l-los. No um assunto novo. algo que j ouvimos amigos comentarem, colegas descreverem e muitas vezes j no nos assustamos mais. H uma certa banalizao do desrespeito

ao indivduo em muitos ambientes de prtica profissional, fruto da coisificao do ser humano, apontada anteriormente9. No se referir sobre pacientes usando o nome de suas enfermidades, por exemplo, um dos alertas que mais freqentemente so feitos em todas as escolas mdicas do pas e que, aparentemente, no so eficazes. o caso de questionarmos sobre o que seria preciso ser feito para impedir que esse comportamento seja to sistematicamente repetido. Segundo os relatos apresentados, apenas em rarssimas ocasies houve superviso ou discusso do caso com o chefe de planto, staff ou docente da faculdade. Onde estavam os supervisores nesses momentos? Como entender esse processo de formao em que o supervisor, que deveria estar orientando o estudante tanto nos aspecto tcnicos como ticos, no est presente ou atento para discutir os aspectos ticos da assistncia? Isso demonstra tanto a falta de espaos formais para esse tipo de discusso como a pouca disponibilidade dos professores ou ento a terrvel situao em que o preceptor ou professor est diretamente envolvido com os fatos geradores do relato do estudante. Apesar dos contedos do cdigo de tica mdica fazerem parte do currculo mdico das escolas, o perfil dos mdicos no Brasil 20 j demonstrava que mais de 10% deles admitiam desconhecer o Cdigo de tica Mdica e a maioria atribua ao desconhecimento do cdigo de tica a causa dos problemas ticos que eles observavam no exerccio profissional. No Congresso da Rede Unida de 2003, realizou-se uma oficina de trabalho sobre A biotica nos processos de formao de profissionais de sade, na Universidade de Londrina. Participaram da oficina 28 profissionais vinculados a cursos de graduao e servios de sade do SUS. Seu relatrio final demonstra a pertinncia e a relevncia do que foi observado atravs desta pesquisa, na medida em que a apia e apoiado pelos seus resultados. Naquele relatrio, concluiu-se que o ensino da biotica deve ter dupla funo: a) fornecer aos estudantes capacidade de anlise tica e, conseqentemente, de tomar decises ticas; e b) estimular o desenvolvimento sociomoral dos estudantes 21. Para que o ser humano adquira capacidade de tomar decises no campo da moral, segundo os estudos de Jean Piaget e Lawrence Kohlberg, necessrio
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SITUAES ETICAMENTE CONFLITUOSAS VIVENCIADAS POR ESTUDANTES DE MEDICINA haver um conflito cognitivo, ou seja, situaes conflitivas do ponto de vista tico que estejam acima de seu prprio estgio de desenvolvimento moral. Assim, como afirmam Duska & Whelan22, criar um estmulo cognitivo num processo de educao moral significa perturbar o equilbrio do indivduo, criando u ma situao na qual ele, diante de um problema a resolver, experimente um conflito tal que o leve percepo de que as estruturas atuais do seu raciocnio so limitadas demais para incluir as novas perspectivas que o conflito apresenta. Enfatizou-se, neste trabalho, a perspectiva da percepo, pelos estudantes, de conflitos ticos. Tivemos a preocupao de no avaliar se os problemas apresentados configuravam ou no um conflito tico e se havia ou no um dilema. Em nosso entendimento a percepo do estudante o aspecto mais relevante. o indivduo, reconhecido como agente moral, que deve ser valorizado e respeitado em sua sensibilidade aos problemas morais. Esta uma de nossas obrigaes com nossos alunos e que to freqentemente so desconsideradas. uma responsabilidade estratgica na perspectiva de que desejamos que eles tambm respeitem seus pacientes e seus familiares, como atitude indispensvel para o bom profissional. Como contribuir para o desenvolvimento moral de nossos alunos e ajud-los a serem capazes de tomar decises autonomamente sobre quando revelar ou no revelar informaes sobre diagnsticos de doenas com prognstico ruim, se no estivermos permanentemente atuando na perspectiva de reconhec-los como agentes morais? No h mais dvida de que a chamada doutrinao, ou seja, as aulas magnas e conferncias, ainda que proferidas por profissionais de grande respeitabilidade ou por professores emritos, so pouco efetivas para a formao da competncia moral e para as tomadas de deciso dos futuros mdicos. O curso atual de tica mdica da Faculdade de Cincias Mdicas no aborda as situaes conflituosas vivenciadas pelos estudantes, assim como provavelmente a maioria dos cursos de graduao na rea da sade. Entendemos que este estudo aponta para a necessidade de uma mudana profunda nos contedos e mtodos de ensino utilizados pelos cursos de tica mdica e, muito provavelmente, a criao de espaos formais para o ensino e o debate sobre a
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biotica. O que certamente no pode continuar e que no podemos permitir que continue, por nosso compromisso com esses alunos, com a sociedade em geral e com as geraes futuras, que o modelo de ensino e a compreenso das responsabilidades da universidade com a educao moral sejam mantidos nos moldes de como sempre foi feito. A medicina mudou, a sociedade mudou e o papel social do mdico tambm mudou precisamos estar sintonizados com o nosso tempo! Ser, ento, que os cursos devem abolir as aulas magistrais e passar a incluir discusses em pequenos grupos para debater casos que envolvam situaes percebidas pelos estudantes como eticamente controversas? Entendemos que no. Os contedos e mtodos da filosofia aplicada, da biotica, precisam ser apresentados para que no sejam reforados raciocnios da chamada tica espontnea. Para isso, muitas vezes o modelo de aula tradicional pode ser tambm indicado. O debate sobre os chamados dilemas ticos clssicos da prtica mdica (eutansia, aborto, o caso das testemunhas de Jeov, por exemplo) dever sempre ter o seu espao, mesmo porque so bons exemplos, ou at exemplos paradigmticos, para apresentar os mtodos de anlise e de reflexo. Mas necessrio, sim, possibilitar aos estudantes a reflexo e a discusso sobre situaes que estejam presentes no seu cotidiano e sobre as quais eles tenham efetivamente influncia nas decises. No devemos debater apenas opinies tericas, mas envolver os alunos em discusses sobre situaes nas quais eles j se viram e sobre as quais foram (ou sero) brevemente responsveis por uma deciso. Isso pode estar relacionado tanto com a cola ou a fraude acadmica em geral, ou com atender um paciente sem superviso. Mas, alm disso, fundamental apresentar aos estudantes o como pensar e refletir sobre problemas concretos abordados pela filosofia moral aplicada, e no pretender que cada aluno refaa a trajetria filosfica da histria da humanidade por sua prpria conta. Assumindo que a universidade pode e deve ter um papel na educao moral, preciso que se pense no significado dessa proposio. Est claro que no ter nada a ver com a antiga educao moral e cvica ou com aulas de catequese, na medida em que no pretender apresentar uma moral externa como a nica vlida ou como a melhor e

mais adequada. A educao moral na universidade deve ser laica e pluralista, buscando formar pessoas autnomas e comprometidas com o dilogo com o outro, respeitando este outro e suas convices. Este no um problema brasileiro. Em vrios pases, como Canad, EUA, Japo e Chile, profissionais envolvidos com a biotica concordam em afirmar que o ensino da tica em sade, na atualidade, no atende s necessidades das sociedades em seus pases 23. Glick24, por exemplo, defende uma posio semelhante que defendemos aqui ao ressaltar a necessidade de se dar nfase aos aspectos ticos da prtica mdica do dia-a-dia e no somente aos difceis dilemas que surgiram com a tecnologia moderna.

CONCLUSES
Este artigo discutiu a importncia das escolas mdicas voltarem sua ateno e preocupao para a formao tica dos estudantes de medicina, de forma a adequar seu processo de formao s exigncias contemporneas. Reconhecemos que essas novas obrigaes tanto esto relacionadas com a crescente incorporao de biotecnologias prtica em sade quanto com a diversidade cultural presente em nossa sociedade. Defendemos que o ensino da tica nos cursos de graduao, em particular para a medicina, deve ter como objetivo tanto formar profissionais que conheam e saibam utilizar os fundamentos, os princpios, as diretrizes e os mtodos da biotica quanto contribuir para que estes se tornem pessoas capazes de tomar decises que envolvam aspectos morais com autonomia e com respeito pessoa. Nossa pesquisa demonstrou que os estudantes dessa escola mdica percebem a necessidade de uma formao especfica em biotica, que contribua para que adquiram esta competncia moral. Alm disso, os alunos identificaram, nas situaes que esto vivenciando em seus cotidianos na facul dade ou em seus estgios, os exemplos e temas que gostariam de ver tratados nos cursos. De fato, expressaram a falta que sentem de um espao formal que discuta os problemas de ordem moral que eles vm identificando, alm de no reconhecerem em seus professores pessoas disponveis a quem gostariam ou poderiam recorrer para discutir essas questes.
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TAQUETTE SR ET AL. Em concluso, as situaes aqui identificadas pelos estudantes entrevistados so uma valiosa contribuio escola mdica, no sentido de repensar suas estratgias de ensino e mesmo os contedos para os seus cursos de tica mdica ou biotica. mais uma oportunidade para que reflitamos sobre nossas prticas e possamos, efetivamente, atuar no sentido de dar um salto em qualidade na chamada humanizao da assistncia mdica e, especialmente, nas relaes entre estudantes, docentes, profissionais de sade e gestores do sistema de sade. broad groups: medical learning situations; situations related to medical practice w ith the patients and situations which involved legal and political health care matters. C ONCLUSIONS . it is fundamental that these contents be included in the medical curriculum thereby enabling future professionals to better face new challenges arising in health care for the population. [Rev Assoc Med Bras 2005; 51(1): 23-8] KEY WORDS: Medical education. Medical ethics. Bioethics.
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AGRADECIMENTO
Agradecemos Faperj pela concesso de bolsas de iniciao cientfica s alunas de graduao em medicina, Simone Veiga Carvalho e Luciana Lopes Soares.

REFERNCIAS
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Conflito de interesse: no h.

18.

SUMMARY
ETHICALLY
EXPERIENCED BY CONFLICTING MEDICAL SITUATIONS STUDENTS

19. 20. 21.

P URPOSE. to identify ethically conflicting situatio ns experienced by medical students of UERJ and recommend new bioethic contents to be incorporated in the curriculum. METHODS. we have carried out an observatio nal, cro ss sectio nal study with medical students in the last two years of the course, the period when the practice pro bation of interns o ccurs. The students had to fill out a questionnaire w ith personal data and open questions about conflicting situations from the point of view o f ethics and ho w these situations had been solved, In addition there w as a questio n about ethical issues which they would like to be included in the medical curriculum. R ESULTS. Nearly seventy per cent of the students (n=128) filled out the questionnaire and reported situations and suggestions involving a wide variety of ethical issues, which, in most cases, are not a part o f the school curriculum. Conflicts w ere identified and suggestions were separated into three

22. 23.

24.

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Artigo recebido: 06/11/2003 Aceito para publicao: 27/04/2004

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