Simpsio:

FUNDAMENTOS EM CLNICA CIRRGICA - 3 Parte Captulo V

Estomas intestinais (ileostomias e colostomias) e anastomoses intestinais

Intestinal stomas (Ileostomy and Colostomy) and intestinal anastomosis
Jos J. Ribeiro da Rocha

RESUMO Estomas intestinais consistem na exteriorizao do leo ou clon para o meio externo atravs da parede abdominal. Anastomoses intestinais so suturas entre dois segmentos do tubo digestivo para a reconstituio do trnsito intestinal. Tipos, classificao, indicaes, complicaes e a tcnica so discutidos. Palavras-chave: Estomas Cirrgicos. Ileostomia. Colostomia. Anastomoses intestinais.

Definio
Exteriorizao do leo ou do clon para o meio externo atravs da parede abdominal por tempo indeterminado

Tipos e classificao dos estomas intestinais Os estomas intestinais podem ser temporrios (transitrios) ou definitivos (permanentes). Quanto ao modo de exteriorizao na parede abdominal, pode-se faz-los de duas maneiras: 1 - em ala (duas bocas), h exteriorizao de toda a ala e abertura apenas de sua parede anterior, ficando duas bocas unidas pela parede posterior; 2- terminal (uma boca), nessa situao exterioriza-se a ala j seccionada com apenas uma boca. Indicaes Obstrues intestinais: agenesias e atresias anorretais, megaclon congnito (doena de Hirschsprung), neoplasias, volvo, doena diverticular, colite isqumica.
Correspondncia: Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP. Hospital das Clnicas da FMRP-USP - 9 andar Avenida Bandeirantes, 3900 / 14048-900 - Ribeiro Preto/SP Artigo recebido em 20/07/2010 Aprovado para publicao em 24/02/2011

Introduo
A confeco de um estoma intestinal um procedimento comum nas cirurgias do trato digestivo. Os estomas do segmento distal do intestino delgado (leo) so denominados ileostomias e os do intestino grosso so as colostomias. Os estomas intestinais so feitos em alas com mobilidade e comprimento adequados, que facilitem sua exteriorizao atravs da parede abdominal. Dessa maneira os segmentos mais apropriados para a confeco de um estoma intestinal so o leo, o clon transverso e o sigmide.
Docente. Disciplina de Coloproctologia. Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da USP.

Medicina (Ribeiro Preto) 2011;44(1): 51-6

Rocha JJR. Estomias intestinais - (ileostomias e colostomias) e anastomoses intestinais.

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Perfuraes do clon: neoplasias, doena inflamatria intestinal (doena de Crhn, retocolite ulcerativa), doena diverticular, colite isqumica. Traumas: penetrante (arma branca ou de fogo), fechado e empalao. Fstulas: anorretais, reto-vaginais, reto-vesicais. Proteo de anastomoses de alto risco : colorretais, colo-anais e ileo-anais.

Complicaes
Precoces: isquemia ou necrose da ala exteriorizada, sangramento, retrao, infeco, edema, dermatite peri-estomal. Tardias: estenose e obstruo, prolapso, hrnia para-estomal, fstulas. Consideraes A confeco adequada de um estoma vital na qualidade de vida do paciente, ao qual deve ser esclarecido com detalhes, as razes de sua necessidade, se ser um estoma temporrio ou permanente, as possveis complicaes e os cuidados no manuseio e manuteno do estoma. Os aspectos psicossociais e sexuais do paciente estomizado so relevantes na rotina de sua vida. Para que haja uma adaptao do paciente frente a esse novo contexto, necessrio uma atividade multidisciplinar composta por mdicos, enfermeiros, psiclogos e estomateraputas, sendo estes, profissionais especializados em estomas, que orientam medidas e cuidados com o estoma desde o perodo pr-operatrio. A colostomia perineal continente uma opo ttica nas resseces do reto e do nus que evita a colostomia abdominal, posicionando-se a boca do clon remanescente no perneo, semelhana de um neo-nus, permite que sejam feitas lavagens peridicas para limpeza do clon e evitar incontinncia do estoma. Nesse procedimento no h necessidade de dispositivos coletores.

2. A inciso na pele, tecido subcutneo e aponeurose transversa, de 4 a 5 cm, localizada 4 cm acima e lateralmente cicatriz umbilical se a colostomia for no clon transverso e 4 cm abaixo e lateralmente se for ileostomia ( direita) ou se for sigmoidostomia ( esquerda). 3. Na ileostomia ou colostomia em ala, ao se exteriorizar a ala ileal ou colnica, faz-se a abertura na face antimesentrica e sutura-se as bordas das duas bocas na pele (Figuras 1, 2). Na colostomia ou ileostomia terminal, o leo ou clon exteriorizado com uma nica boca que suturada pele (Figuras 3,4). 4. Um dos fatores importantes na tcnica das ileostomias a everso da mucosa e protruso da ala, o que a torna saliente, de aspecto mamilar, com 3 a 6 cm da borda cutnea. Dessa maneira, o lquido entrico cai diretamente na bolsa coletora, no provocando dermatite de contato pela secreo alcalina ileal. As colostomias, por sua vez, podem ficar ao nvel da superfcie cutnea, pois as fezes que saem do clon, alm de mais consistentes, no so irritantes devido ao pH neutro (Figuras 5, 6). 5. Para coletar os resduos entricos e fecais das ileostomias e colostomias so utilizados dispositivos chamados bolsas de colostomias, compostas por uma placa adesiva que adere pele em volta do estoma e sobre ela uma bolsa coletora (Figura 7).
Inciso do leo Everso com auxlio de pina de Babcock

Tcnica
1. O local mais adequado para se exteriorizar o intestino est localizado lateralmente linha mdia da parede abdominal, atravs do msculo reto- abdominal. Em todas as operaes abdominais, quando h previso de se fazer um estoma, a inciso deve ser na linha mediana, preservando as laterais do abdmen para possveis estomas.
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Sutura do leo pele

Figura 1. Esquema da confeco da ileostomia em ala.

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Figura 5. Ileostomia terminal.

Figura 2. Esquema da confeco da colostomia em ala.

Figura 6. Colostomia terminal.

Figura 3. Esquema da confeco da colostomia terminal.

Figura 7. Bolsa de colostomia (placa e coletor).

Figura 4. Esquema da confeco da ileostomia terminal.

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Anastomoses intestinais
Introduo As anastomoses intestinais so suturas realizadas entre dois segmentos intestinais com o fim de reconstituir o trnsito intestinal regular. Habitualmente esto indicadas e so confeccionadas aps resseco de algum segmento do tubo digestivo. Essas resseces, como por exemplo, enterectomias, colectomias, gastrectomias, ocorrem em razo de neoplasias, isquemia intestinal por toro de ala, embolia, trombose ou hrnias estranguladas, nos traumas, nas doenas inflamatrias intestinais e na doena diverticular. Como uma anastomose intestinal uma emenda entre dois segmentos do tubo digestivo, ao descrevla citamos primeiramente o segmento proximal e depois o distal, por exemplo: gastro-ntero anastomose, anastomose leo-clica ou colorretal. Fundamentos Ao se realizar uma anastomose intestinal, so pr-requisitos essenciais: Vascularizao (irrigao sangnea) em boas condies na linha de sutura, no pode estar isqumica. No haja tenso na linha de sutura Boas condies sistmicas do paciente (no estar em choque hipovolmico, anmico ou desnutrido). Outros requisitos importantes: Hemostasia no local da sutura. Remover tecidos desvitalizados. Coagulao adequada de todas as camadas da parede intestinal No haja nenhuma compresso ou obstruo a montante da anastomose Boas condies loco-regional da cavidade peritoneal

Manuseio delicado da ala com as pinas de sutura Uso de material adequado (porta agulhas, agulhas finas e no traumticas e fios com calibre e material corretos). Tcnica So muitas as tcnicas utilizadas, assim como os materiais empregados. As suturas podem ser feitas em um ou dois planos. Os pontos que so passados de 3 a 4 mm de distncia um do outro podem ser separados ou em uma sutura contnua. A sutura pode envolver todas as camadas (pontos totais) ou evitar a mucosa (ponto subtotal extramucoso) ou ser apenas na seromuscular (Figuras 8, 9, 10, 11, 12). O material (agulhas e fios) varivel, sendo utilizados fios absorvveis ou inabsorvveis, com agulhas no traumticas, 3-0 ou 4.0 de calibre, se possvel, monofilamentares. Outro material utilizado para as anastomoses intestinais so os grampos metlicos, atravs dos grampeadores circulares ou retos, indicados em anastomoses especiais como as colorretais baixas na pelve, as esfago-gstricas e as entero-anastomoses de maior risco de deiscncia e estenose ou em que haja dificuldade tcnica na sutura manual (Figuras 13, 14). Para se descrever as anastomoses intestinais quanto emenda dos dois segmentos, cita-se inicialmente o segmento proximal e depois o distal. A sutura pode ser feita entre as duas bocas terminais do segmento ressecado, chamada de anastomose trminoterminal, ou entre as bordas laterais dessas extremidades, conhecida como anastomose ltero-lateral. Quando a boca terminal do lado proximal e de outro lado a borda lateral, denominada anastomose trmino-lateral, se oposto, ser anastomose ltero-terminal (Figura 15).

Figura 8. Ponto separado total - plano nico (n externo)

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Figuras 9 e 10 . Ponto separado extramucoso plano nico (n externo)

Figura 11. Ponto separado - dois planos de sutura (total e seromuscular).

Figura 12. Sutura contnua em plano nico.

Figura 13. Grampeadores circulares.

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Figura 14. Anastomose colorretal com grampeador circular.

Trmino-terminal

Ltero-terminal

Trmino-lateral Ltero-lateral

Figura 15. Tipos de anastomoses quanto emenda dos segmentos.

ABSTRACT Intestinal stomas consist of ileum or colon exteriorization through the abdominal wall. Intestinal anastomosis are sutures between two segments of the digestive tract to replenish the intestinal tract. Types, classification, indications, complications, and techniques will be discussed. Keywords: Surgical Stomas. Ileostomy. Colostomy. Intestinal anastomosis.

Referncia Bibliogrfica
1. Rocha JJR. Coloproctologia - princpios e prticas. Editora Atheneu; 2 ed. 2011. 2. Virgnio C Tosta de Souza. Colo-proctologia. Editora MEDSI; 4 ed. 1999.

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