AVALIAO DA RESOLUTIVIDADE DO SERVIO DE PRONTO ATENDIMENTO DO CENTRO DE SADE LOMBA DO PINHEIRO DA SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE PORTO ALEGRE

Heloisa Helena Rousselet de Alencar

Fundao Oswaldo Cruz/GHC

Projeto de Pesquisa em Sade

AVALIAO DA RESOLUTIVIDADE DO SERVIO DE PRONTO ATENDIMENTO DO CENTRO DE SADE LOMBA DO PINHEIRO DA SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE PORTO ALEGRE
Orientador: Prof. Dr. Jos Maurcio de Oliveira

Aluna: Heloisa Helena Rousselet de Alencar

Setembro/2005

Este Projeto de Pesquisa est inserido no Programa de Avaliao da Ateno em Sade, que foi estabelecido em 2004, pela Coordenao de Ateno Sade da Secretaria Municipal de Sade de Porto Alegre, e que tem como objetivo avaliar o desempenho dos Servios da rede municipal, em especial a rea de Urgncia e Emergncia, tendo como princpios norteadores as Portarias Ministeriais GM 1.863, de 29 de setembro de 2003, 1.864 de 29 de setembro de 2003, 2.072, de 30 de outubro de 2003 e 2.048, de 5 de novembro de 2002, que tratam da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias. O Projeto aqui apresentado, juntamente com o Projeto intitulado AVALAIAO DA QUALIDADE DO SERVIO DE PRONTO ATENDIMENTO DO CENTRO DE SADE BOM JESUS DA SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE PORTO ALEGRE, de autoria de lvaro Kniestedt, representam a primeira etapa deste Programa de Avaliao, devendo ser aplicados posteriormente nos demais Servio de Pronto Atendimento da Secretaria Municipal de Sade de Porto Alegre.

RESUMO

Este trabalho tem como objetivo avaliar a resolutividade do Servio de Pronto Atendimento do Centro de Sade Lomba do Pinheiro, atravs de um processo participativo, que leve em conta os saberes e experincias dos diversos atores envolvidos: gestores, trabalhadores e usurios. Esta Unidade de Sade faz parte do denominado componente pr-hospitalar fixo do Sistema Municipal de Ateno s Urgncias e Emergncias. A abordagem prope a elaborao de um instrumento de avaliao que considere as aes desenvolvidas, os resultados obtidos e as fragilidades identificadas no cotidiano do trabalho, permitindo uma anlise subjetiva pelas equipes envolvidas. O estudo da resolutividade dessas unidades ser realizado tomando como ponto de partida as portarias do Ministrio da Sade que definem as atribuies desse tipo de unidade.

1. APRESENTAO

O presente trabalho visa avaliar a resolutividade da ateno em sade oferecida pelo Servio de Pronto Atendimento do Centro de Sade Lomba do Pinheiro. Este Centro de Sade foi instalado em 2002, oferecendo atendimento ambulatorial mdico e de enfermagem das 7 s 22 horas, sendo que em junho de 2004 seu horrio de atendimento foi ampliado para as 24 horas, caracterizando-se por atendimento de urgncia. O servio de Pronto Atendimento conta com equipe de profissionais constituda de Mdico Clnico e Pediatra, Enfermeiro, Tcnicos de Enfermagem, Assistente Social e equipe administrativa. Sua mdia de atendimento de 7.000 consultas mdicas por ms. (Secretaria Municipal de Sade, 2004). De acordo com o que est previsto em Portaria Ministerial, os Servios de Pronto Atendimento esto inseridos no conceito da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias como Atendimento Pr-hospitalar Fixo. Meu interesse pelo tema deste projeto de pesquisa decorre da minha experincia profissional, como mdica sanitarista, especialmente no perodo mais recente, onde atuo na assessoria tcnica da gesto do sistema municipal de sade de Porto Alegre. A Portaria Ministerial que aprova o Regulamento Tcnico dos Sistemas Estaduais de Urgncia e Emergncia aprova tambm em seu Anexo, a habilitao e as caractersticas que devem ter as Unidades No-hospitalares de Atendimento s Urgncias e Emergncias, descrevendo sua forma de funcionamento, suas atribuies, dimensionamento e organizao assistencial, o dimensionamento de recursos humanos, sua rea fsica, os materiais e equipamentos que necessariamente devem fazer parte do arsenal da unidade, a lista de medicamentos que devem estar disposio e a estruturao da grade de referncia para garantia de sua retaguarda nas transferncias dos casos de complexidade que estejam alm de sua capacidade de atendimento. Na medida em que a Portaria indica uma estrutura mnima indispensvel, fica claro que essas unidades devem oferecer um elenco de procedimentos populao em sua regio de abrangncia. Nesta questo estabelecido que as Unidades devem estar habilitadas a prestar assistncia correspondente ao Primeiro Nvel de Assistncia da Mdia Complexidade (M1), o que

remete ao Anexo III da Norma Operacional da Assistncia Sade / SUS 01/2002 NOAS-SUS 01/02. Estando definidos o papel das Unidades No-hospitalares de Atendimento s Urgncias e Emergncias na Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, suas caractersticas do ponto de vista de estrutura fsica, de materiais, equipamentos e recursos humanos, esperado que essas unidades apresentem um determinado produto. Esse produto deve contribuir para a ordenao do atendimento s Urgncias e Emergncias, garantindo o acolhimento, primeira ateno qualificada e resolutiva para as pequenas e mdias urgncias, estabilizao e referncia adequada dos pacientes graves dentro do SUS. Em Porto Alegre existem quatro unidades no-hospitalares de atendimento s Urgncias e Emergncias, que foram instaladas antes da publicao da Portaria 2048 e que, em muitos aspectos, no correspondem ao papel proposto no Sistema Municipal de Ateno s Urgncias e Emergncias. O presente projeto pretende analisar um destes quatro servios. Frente ao colocado estratgica a avaliao dos resultados da Unidade. tradicional a tabulao de resultados de produo dos servios, mas estas informaes tm o vis de prestao de contas, relacionando resultados numricos de produo com os recursos disponibilizados. Este trabalho pretende apontar uma outra maneira de tratar esta questo. A avaliao de que trata este estudo, prope uma metodologia participativa, como forma de estimular a capacidade de problematizar a realidade dos servios e sua responsabilidade no sistema. Essa metodologia dever ser pactuada com o Gestor, os trabalhadores e os usurios.

2.O MOTIVO

A organizao dos sistemas municipais de ateno s Urgncias e Emergncias um dos eixos estruturantes do Sistema nico de Sade (SUS), definido como prioridade pelo Ministrio da Sade, conforme explicita a Portaria 2048, de 5 de novembro de 2002, e as Portarias 1863 e 1864, de 29 de setembro de 2003 e 2072, de 30 de outubro de 2003, que foram editadas em seguimento. Em Porto Alegre, os servios de Urgncia e Emergncia so importantes portas de entrada do sistema de sade, convivendo permanentemente com sobrecarga de demandas, o que, conseqentemente, gera insatisfao, tanto por parte dos trabalhadores e prestadores de servio, como, principalmente, dos usurios. No ano de 2004, em levantamento realizado junto s quatro unidades de Pronto Atendimento da Secretaria Municipal de Sade, constatou-se que no h um padro assistencial estabelecido para estes servios, e que os mesmos ainda no se adequaram s condies propostas na Portaria 2048. (Secretaria Municipal de Sade, 2004) Neste trabalho verificou-se, em primeiro lugar, que as informaes geradas no so organizadas nem sistematizadas. Cumprem a funo de relatrios administrativos de produtividade na sua grande maioria. Os servios no comungam conceitos de resolutividade, eqidade e acolhimento. No compartilham protocolos tcnicos e de fluxos da demanda, bem como no utilizam indicadores para avaliar o seu prprio trabalho. O processo de descentralizao do SUS tem se concretizado atravs da municipalizao da rede de servios de sade, pelo que, os municpios tm, paulatinamente, assumido a responsabilidade de prestar diretamente a assistncia sade da populao. Este processo inaugurou, com fora, as redes de servios de sade sob gesto municipal, instaurando, ao mesmo tempo, a tarefa de gesto da sade na esfera dos governos municipais. Foi necessrio, e ainda o , de fato, capacitar os gestores municipais e suas equipes para o desempenho desse novo papel. O processo de descentralizao, portanto, vem ganhando espao, e a participao crescente e definitiva dos gestores municipais no enfrentamento dos principais problemas de

sade da populao, construindo e aprimorando os diversos programas e aes estratgicas desenvolvidas, inegvel. No entanto, no mbito da Gesto, ainda so insuficientes os instrumentos disponveis. Os sistemas de informao so, muitas vezes mais voltados aos controles financeiros e menos adequados para medir o impacto das aes desenvolvidas. Os repasses de recursos esto firmados e pactuados objetivando o alcance de metas, que no so adequadamente monitoradas e avaliadas. O processo de aferio das metas e repactuao acaba por se transformar num procedimento burocrtico, que no cumpre a funo de qualificar o planejamento das aes para a soluo de problemas e melhoria de resultados. Os sistemas de informao epidemiolgicos, quase sempre de base quantitativa, tm permitido identificar o comportamento das doenas, medir o impacto dos programas e aes desenvolvidas, mas muito pouco tem contribudo para qualificar o processo de planejamento em sade. Da mesma forma, os relatrios e sistemas de informaes gerenciais pouco interferem na anlise que se possa fazer para a incluso de novas estratgias e aportes tecnolgicos na ateno sade da populao. Ainda que a ateno s urgncias e emergncias tenha sido estabelecida como prioridade pelo Ministrio da Sade, tambm nas proposies de organizao dessa rede no h formulao de ferramenta de anlise da resolutividade dos servios. A Portaria que trata do tema no prope uma metodologia de avaliao. necessrio desenvolver processos de planejamento em sade que, partindo das situaes conhecidas, e dos instrumentos disponveis de informao, possam habilitar os gestores dos diferentes nveis do sistema na sua tarefa cotidiana.

3. OBJETIVOS DO ESTUDO

3.1 Objetivo Geral

Avaliar a resolutividade do atendimento do Servio de Pronto Atendimento do Centro de Sade Lomba do Pinheiro, identificado como um servio no hospitalar de atendimento urgncia e emergncia da Secretaria Municipal de Sade do municpio de Porto Alegre.

3.2 Objetivos Especficos

Identificar e analisar a Estrutura existente de recursos fsicos, materiais e humanos. Identificar e analisar o perfil assistencial da unidade. Identificar e analisar o perfil da demanda atendida. Identificar e analisar o perfil da demanda encaminhada. Identificar e analisar o grau de reconhecimento e apropriao dos trabalhadores sobre a misso da unidade no sistema. Identificar e analisar o potencial e autonomia de encaminhamento de casos que extrapolem sua capacidade resolutiva. Identificar e analisar o grau de articulao da unidade com o restante da rede para garantia da continuidade do cuidado. Conhecer os sistemas de informao existentes. Identificar se o servio produz indicadores. Propor um grupo de indicadores, que traduza o conceito de resolutividade na ateno em urgncia e emergncia.

4.REVISO DA LITERATURA

Tendo como ponto de partida o foco principal deste estudo, isto , diante das demandas mal satisfeitas que sobrecarregam os servios de emergncia e a inexistncia de processos sistemticos de avaliao que possibilitem, e mesmo estimulem, as mudanas necessrias para a superao das dificuldades e melhoria dos resultados alcanados, buscou-se identificar o que j est estabelecido como padro assistencial esperado/desejado para os chamados servios nohospitalares de emergncia. No mesmo sentido, tambm buscou-se compreender e definir o que, para este estudo, o processo de avaliao e seus componentes e desdobramentos. Uma das formas de busca para o referencial terico foi a pesquisa em bases de dados de Literatura Cientfica disponveis na Biblioteca Virtual em Sade www.bvs.br . Para essa busca foi utilizada a associao de descritores que tratam de avaliao de resultados em servio de sade e descritores que tratam de urgncia e emergncia. Desta busca foram localizadas duas referncias que a partir de documentos relacionados, foram selecionadas seis. Com a utilizao da associao de descritores que tratam de indicadores de qualidade em assistncia sade com urgncias e emergncias, foi encontrada uma referncia. A partir dos documentos relacionados foram localizados outros dois trabalhos. Quando utilizamos a associao de descritores que tratam de acesso relacionados com avaliao de processos e resultados foram localizados dois artigos que quando buscados nos documentos relacionados permitiram selecionar outros trs. Desta forma, apresentaremos em dois grandes segmentos, como delineados anteriormente, a reviso terica realizada.

4.1 Organizao do Sistema de Ateno s Urgncias e Emergncias

O Sistema nico de Sade, de acordo com a definio constitucional (Lei 8080), composto por uma rede de servios, que deve estar organizada de forma regionalizada e hierarquizada.

Isto significa que os novos servios a serem constitudos deveriam ser concebidos dentro da lgica de uma rede, com fluxos e demandas definidos. No entanto, os servios que j estavam constitudos, na sua grande maioria, sob gesto estadual e federal, e que passaram, atravs da municipalizao, a serem gerenciados pelas Secretarias Municipais de Sade, tiveram ainda que se adequar a este novo modelo, sistmico, para o qual nem sempre a antiga forma de funcionar, ou mesmo as estruturas tcnicoassistenciais tinham correspondncia, isto , em muitos casos as adaptaes ao novo foram difceis e at mesmo inadequadas. Assim, dentro do que se estabeleceu como servios hierarquizados, ou nveis de complexidade do sistema, temos um conjunto de estabelecimentos que realiza

predominantemente a denominada Ateno Bsica, definida e normatizada em Portarias e Normas Operacionais, das quais a Norma Operacional da Assistncia Sade 01/2002 (NOAS 01/02) a ltima verso. Como este elenco de aes e procedimentos faz parte do rol de atribuies e responsabilidades de quase a totalidade dos municpios brasileiros, j est bastante consolidada a sua concepo enquanto corte hierarquizado no fluxo do sistema. Mais recentemente, a partir do acelerado processo de descentralizao (aps a NOB/96 e NOAS 01/02) e da constatao de que a porta preferencial de acesso ao Sistema de Sade no , necessariamente, a dos servios de Ateno Bsica, mas, especialmente nos municpios de mdio e grande porte, so os servios de emergncia, surge a necessidade de redefinir algumas concepes relativas ao perfil assistencial na rede de complexidade hierarquizada do SUS. Assim, na concepo da Ateno Bsica, impe-se a necessidade de incluir a assistncia aos casos agudos, sob pena de estas situaes clnicas continuarem abarrotando as portas das emergncias. Essa incluso no tem se dado de forma tranqila e sem conflitos, uma vez que se indispe ao conceito de Ateno Bsica como sinnimo de preveno s doenas e promoo sade. Essa incluso impe uma nova concepo de acesso e responsabilizao, que tem na estratgia do acolhimento s demandas da clientela a garantia de que os servios de Ateno Bsica possam ser a porta preferencial de acesso ao Sistema de Sade.

Na outra ponta da escala hierarquizada de complexidade do sistema, a ateno hospitalar ocupa, tradicionalmente, um lugar reconhecido, embora muitas vezes descaracterizado do papel de retaguarda, competindo com os servios de menor complexidade, na medida em que os hospitais no atuam como parte integrante da rede, isto , no tem consolidado o seu papel primordial de referncia especializada e de suporte tcnico-assistencial para o restante da rede, preferencialmente de forma regionalizada e pactuada de acordo com as suas capacidades efetivas de responder s demandas do sistema. No mbito da chamada mdia complexidade, encontramos uma das reas mais problemticas do Sistema de Sade. Se por um lado constata-se a escassez de recursos e servios a oferecer para a populao, ao mesmo tempo h uma queixa generalizada quanto qualidade e efetividade do que oferecido. So insuficientes os instrumentos de regulao e gesto dos servios, da resultando urgenciar os atendimentos, como bem descreve a Portaria GM/2048, no seu captulo introdutrio do Regulamento Tcnico, onde se l que:

A assistncia s urgncias se d, ainda hoje, predominantemente nos servios que funcionam exclusivamente para este fim os tradicionais pronto-socorros estando estes adequadamente estruturados e equipados ou no. Abertos nas 24 horas do dia, estes servios acabam por funcionar como porta-de-entrada do sistema de sade, acolhendo pacientes de urgncia propriamente dita, pacientes com quadros percebidos como urgncias, pacientes desgarrados da ateno primria e especializada e as urgncias sociais. Tais demandas misturam-se nas unidades de urgncia superlotando-as e comprometendo a qualidade da assistncia prestada populao. Esta realidade assistencial , ainda, agravada por problemas organizacionais destes servios como, por exemplo, a falta de triagem de risco, o que determina o atendimento por ordem de chegada sem qualquer avaliao prvia do caso, acarretando, muitas vezes, graves prejuzos aos pacientes.

E mais adiante, ainda na Portaria GM/2048:

Outra situao preocupante para o sistema de sade a verificada proliferao de unidades de pronto atendimento que oferecem atendimento mdico nas 24 horas do dia, porm sem apoio para elucidao diagnstica, sem equipamentos e materiais para adequada ateno s urgncias e, ainda, sem qualquer articulao com o restante da rede assistencial. Embora cumprindo papel no escoamento das demandas reprimidas no satisfeitas na ateno primria, estes servios oferecem atendimentos de baixa qualidade e pequena resolubilidade, que implicam em repetidos retornos e enorme produo de consultas de urgncia.

Como se pode perceber, a questo do atendimento s emergncias traduz e representa uma das grandes dificuldades do sistema, pois, se de um lado clara a sobrecarga das emergncias por insuficiente cobertura e resolutividade da Ateno Bsica, por outro lado tambm verdadeira a crescente demanda na ateno ao trauma, resultante do aumento dos acidentes e da violncia urbana. A priorizao deste problema por parte das autoridades sanitrias brasileiras resultou na publicao, em 5 de novembro de 2002, da j citada Portaria 2048, que instituiu e normatizou o Sistema de Ateno s Urgncias e Emergncias, atravs do Regulamento Tcnico, definindo os seus componentes e respectivas atribuies no fluxo hierarquizado do SUS, possibilitando efetivamente a organizao e qualificao desse segmento da assistncia sade, que envolve toda a rede assistencial, como l descrito:

Assim, torna-se imperativo estruturar os Sistemas Estaduais de Urgncia e Emergncia de forma a envolver toda a rede assistencial, desde a rede pr-hospitalar (unidades bsicas de sade, programa de sade da famlia (PSF), ambulatrios especializados, servios de diagnstico e terapias, unidades no-hospitalares), servios de atendimento pr-hospitalar mvel (SAMU, Resgate, ambulncias do setor privado, etc.), at a rede hospitalar de alta complexidade, capacitando e responsabilizando cada

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um destes componentes da rede assistencial pela ateno a uma determinada parcela da demanda de urgncia, respeitados os limites de sua complexidade e capacidade de resoluo.

No captulo III do Regulamento Tcnico da Portaria 2048, descrito o primeiro componente do sistema, denominado Atendimento Pr-hospitalar Fixo, onde enquadram-se os servios de Ateno Bsica e do Programa de Sade da Famlia, e as unidades no-hospitalares de atendimento s urgncias e emergncias, que correspondem ao foco deste projeto de pesquisa, isto , os Servios de Pronto Atendimento municipais. No referido captulo esto definidas as atribuies destas unidades, delineando a sua misso no sistema, o dimensionamento e organizao assistencial, classificado em trs partes conforme a cobertura populacional, ainda o quadro de Recursos Humanos e habilitao dos profissionais, a rea fsica em seus diversos componentes ambientais, os materiais e equipamentos, os medicamentos e a estruturao da grade de referncia. Embora, aps dois anos de sua publicao, a Portaria 2048 ainda no tenha sido implementada na sua plenitude, as definies nela contidas j possibilitam avanar no processo das mudanas necessrias para a qualificao e consolidao da ateno s urgncias e emergncias, processo este que exige uma metodologia capaz de envolver participativamente os atores sociais implicados direta e indiretamente na assistncia sade da populao. Isto significa comprometer trabalhadores, gestores e usurios num processo ativo de anlise dos problemas existentes, e no planejamento das aes para superar as dificuldades, incorporando a avaliao do servio no processo cotidiano do trabalho em equipe.

4.2 Avaliao da resolutividade nos servios de sade:

De acordo com a descrio feita anteriormente, afirmamos que a ateno s urgncias uma das reas mais problemticas do Sistema de Sade. E este conceito deve-se muito mais s decorrncias de sua suposta ineficincia, como o caso do alto custo da prestao desses servios, a insatisfao dos usurios pela baixa qualidade do atendimento oferecido, as longas esperas, a insuficincia do acesso aos meios diagnsticos, a insatisfao dos profissionais de

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sade com sobrecarga de trabalho, insuficincia de insumos e infra-estrutura, capacitao inadequada, baixa remunerao, do que a processos efetivos e sistemticos de avaliao. De acordo com Deslandes (1997),

a avaliao de servios de sade uma rea j consolidada em suas vrias linhas de abordagens. A utilizao de indicadores de avaliao econmica, tecnolgica e de qualidade da ateno em sade (acesso, utilizao, cobertura, eficcia, satisfao do usurio, objetivos, estrutura, processo, resultados, entre outros) hoje reconhecida e amplamente divulgada.

No entanto, embora j se disponha de um arsenal tcnico bem consolidado para medir indicadores e avaliar direta ou indiretamente servios ou programas de sade, os processos de avaliao so ainda muito incipientes, no tendo sido incorporados prtica da gesto em sade. Na maioria das vezes ocorre de forma pontual, assistemtica, com carter prescritivo e burocrtico, destitudo do aspecto de negociao, necessrio para subsidiar efetivamente o planejamento e a gesto. Tambm Malik (1998) refere que a existncia de ferramentas e referencial terico no garante a implantao de processo de avaliao.

A preocupao em avaliar os servios e o sistema de sade h muito consta da agenda das discusses de sade. No entanto, a sistematizao dessa avaliao, a possibilidade de comparar os resultados dessa avaliao com os indicadores desejados, e at mesmo sua implantao prtica, so pontos mais recentes em nossa realidade. H casos em que ainda no saram do discurso.

Em junho de 2003, o Ministrio da Sade, atravs da Portaria GM/MS 676, constituiu a Comisso de Avaliao da Ateno Bsica, que tinha, entre outras atribuies, subsidiar o Pacto da Ateno Bsica, processo que se realiza anualmente para avaliar e pactuar as metas estabelecidas entre as trs esferas de gesto do SUS.

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Em documento produzido pela referida Comisso, encontramos que

a avaliao em sade um processo crtico-reflexivo sobre prticas e processos desenvolvidos no mbito dos servios de sade. um processo contnuo e sistemtico cuja temporalidade definida em funo do mbito em que ela se estabelece. A avaliao no exclusivamente um procedimento de natureza tcnica, embora essa dimenso esteja presente, devendo ser entendida como processo de negociao entre atores sociais. Deve constituir-se, portanto, em um processo de negociao e pactuao entre sujeitos que partilham co-responsabilidades.

Enquanto um processo de negociao, que potencialmente subsidia e d suporte s tomadas de decises, a avaliao implica mediar relaes de poder, e nesse sentido importante que se possa garantir a participao democrtica de todos os atores envolvidos. Esta concepo compartilhada por outros autores (Guba & Lincoln,1990, apud Contandriopoulus,1997) como citam Uchimura e Bosi (2002) : no estgio emergente (atual) da avaliao, pressupe-se - para a sua realizao um processo de negociao entre os atores envolvidos na interveno a ser avaliada. Trata-se, portanto, de incorporar o processo de avaliao, de forma sistemtica, na prtica da gesto em sade, em seus diversos mbitos. E como faz-lo, compreendendo que avaliao sistemtica pressupe a utilizao de um mtodo, diferente da avaliao de fatos cotidianos, em que baseados em determinados critrios de valor so emitidos julgamentos de forma despreocupada? (Uchimura & Bosi, 2002). De acordo com essas autoras, significa revestir o processo de avaliao de um carter cientfico, utilizando mtodos e tcnicas da pesquisa social, para que a emisso de juzo traduza uma avaliao conseqente. Para fins do presente estudo, utilizaremos o conceito de resolutividade como a capacidade de resolver, isto , estaremos focando os resultados da assistncia oferecida, sob o enfoque da capacidade tcnico-assistencial disponvel para atender as diferentes necessidades que chegam at o servio.

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Desta forma, buscar-se- conhecer, atravs da anlise do perfil assistencial oferecido e da demanda atendida, se a unidade cumpre efetivamente a sua misso no sistema municipal de sade. A anlise buscar responder as seguintes questes: 1. O servio consegue oferecer o atendimento completo para as situaes que se enquadram no seu nvel de complexidade? 2. O servio encaminha para outras estruturas mais complexas os casos que extrapolam sua capacidade resolutiva? 3. O servio encaminha para outras estruturas situaes que deveriam ser resolvidas na prpria unidade? 4. O servio atende situaes que no fazem parte da sua capacidade ou compromisso com a rede? Ao mesmo tempo, importante conhecer as condies existentes que propiciam ou no o alcance dos resultados desejados, o que inclui a anlise da estrutura existente e a forma como esto organizados os processos de trabalho. Para avaliao da resolutividade dos servios de sade so utilizados indicadores, por permitirem o estabelecimento de padres, bem como o acompanhamento de sua evoluo ao longo do tempo. O processo de escolha dos indicadores dever levar em conta os seguintes pressupostos: disponibilidade; simplicidade; qualidade; objetividade; validade; especificidade e sensibilidade. Donabedian estabeleceu um quadro conceitual fundamental que facilita o entendimento da avaliao em sade. Esse autor prope a anlise avaliativa a partir dos conceitos de estrutura, processo e resultado. Considera-se a estrutura, os elementos como recursos fsicos, materiais humanos e financeiros necessrios para a assistncia mdica ou de sade. Inclui financiamento e disponibilidade de mo-de-obra necessria. O processo representa as atividades envolvendo profissionais de sade e pacientes, com base em padres aceitos. Pode ser analisado sob o ponto de vista tcnico ou administrativo. considerado resultado o produto final da assistncia prestada, levando em conta sade, e satisfao de padres e expectativas. Essa pesquisa, partindo desse referencial terico, utilizar os conceitos de estrutura, processo e resultados para avaliar a resolutividade dos servios prestados pelo Servio de Pronto Atendimento do Centro de Sa Lomba do Pinheiro.

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Pretende-se partir das situaes vivenciadas e conhecidas, utilizando-se todo o arsenal de informaes e dados disponveis nos sistemas de informao especficos (SIA e SIH, boletins de atendimento, registros de produtividade e outros), bem como as informaes no sistematizadas e que possam ser organizadas para permitir a leitura mais abrangente da realidade. Considerando a importncia da avaliao no processo de gesto, fundamental que ela no seja delegada, como atribuio, a avaliadores externos, mas que possa ser incorporada ao conjunto de atividades desempenhadas pelos gestores e pelas equipes de sade. Em se tratando de focar os servios de emergncia, este projeto refora o carter formativo e dinmico da avaliao, na medida em que poder formatar uma identidade assistencial, a partir da construo de um perfil tcnico-assistencial consensuado e validado pela participao democrtica de gestores, trabalhadores e usurios. Da mesma forma, poder padronizar indicadores prprios para a avaliao de servios de Urgncia e Emergncia.

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5.METODOLOGIA
Este projeto de pesquisa tem como foco a avaliao da resolutividade em servios de sade, situando-se na modalidade de interveno social, de caractersticas qualitativas. A metodologia a ser empregada, com seus instrumentos, processos e desdobramentos, ser, em boa parte, produzida com a participao dos atores sociais envolvidos gestores, trabalhadores e usurios no servio de pronto atendimento do Centro de Sade Lomba do Pinheiro. O projeto ser desenvolvido nas seguintes etapas:

1 etapa: Definio dos atores

No servio de pronto atendimento do Centro de Sade Lomba do Pinheiro devero ser identificadas as pessoas que comporo o grupo de avaliao. Sempre devero estar contemplados os aspectos: -de gesto: pessoas que tm funo de coordenar equipes ou setores de trabalho e que, em alguma instncia, tomam decises gerenciais; -cuidadores/operadores: profissionais de sade e outros trabalhadores, que prestam assistncia direta, indireta ou que tem tarefas meio, contemplando o conjunto das categorias profissionais/funcionais; -usurios: pessoas que utilizam os servios, participantes ou no das diversas instncias existentes de controle social. No caso dos representantes da gesto e cuidadores/operadores, a identificao das pessoas ser realizada atravs de um documento formal, que explicitar o projeto de pesquisa e oferecer a possibilidade de manifestao do interesse das pessoas convidadas. Construda essa grade de interesses, sero negociadas alternativas de participao (horrios, tipos de reunies, entrevistas). No caso dos representantes dos usurios, a composio ser indicada pelo Conselho Municipal de Sade

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No ser estabelecido, a priori, um nmero limite de participantes, ficando esta definio a ser negociada com os gestores do servio, considerando os aspectos de ordem prtica e operacional implicados. a fase de pactuao do grupo da unidade com o trabalho de pesquisa que se pretende desenvolver, no que diz respeito responsabilidade de cada participante e o compromisso com o cumprimento do cronograma da pesquisa. Deve-se estabelecer ainda a forma e os nveis de divulgao e conhecimento dos resultados.

2 etapa: Discusso da Portaria 2048 e anlise documental

Nesta etapa trata-se de dar conhecimento ou re-conhecimento do contedo da Portaria 2048 a todos os participantes, buscando homogeneizar os conceitos, definies e normas estabelecidos na referida Portaria, e identificando o papel assistencial dos servios no sistema. Essa discusso ser realizada atravs de oficina temtica, onde sero apresentados exemplos e experincia de outros servios com perfil semelhante. A anlise documental nesta etapa buscar identificar a existncia ou no de um perfil assistencial definido no mbito do servio, ou da Secretaria Municipal de Sade Neste processo importante identificar o que corresponde e o que no corresponde misso proposta, tanto pela ausncia (no cumpre o papel esperado), quanto pela inadequao (cumpre o papel de outros servios).

3 etapa: A escolha dos indicadores de resolutividade

A partir da identificao da misso, o grupo dever se dedicar a reconhecer de que forma tem conseguido cumpri-la, isto , analisar se o produto do trabalho realizado se aproxima ou se afasta do esperado. Para tal, sero identificados indicadores para avaliao dos resultados, os quais no sero previamente definidos, mas discutidos e consensuados como relevantes, levando em conta os

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saberes dos componentes do grupo e os requisitos formais de obteno dos dados. importante considerar a avaliao emprica que o grupo tem sobre a qualidade dos registros e dos sistemas de informao a serem utilizados, pois a validao do diagnstico que ser realizado importante para o juzo adequado das concluses a que se vai chegar.

4 etapa: Coleta de dados

Ser definido um perodo para a coleta dos dados relacionados produo de servios. A fonte de informaes principal ser o Boletim de Atendimento e os registros de produo. Para os dados adicionais, especialmente os relacionados s condies de estrutura e de pessoal, sero elaboradas planilhas para coleta de informaes, as quais sero submetidas ao grupo para eventuais ajustes. As informaes sobre a organizao dos processos de trabalho, sero coletadas atravs de questionrios pr-elaborados, bem como atravs da observao direta das rotinas de trabalho. A aplicao dos questionrios ser feita, em parte, de forma individual e, em parte, em grupos focais.

5 etapa: Anlise dos dados

A anlise dos dados relacionados resolutividade, ou seja, a anlise dos indicadores elencados, deve permitir identificar os aspectos favorveis e desfavorveis, considerando-se para isso alguns padres estabelecidos nacional e internacionalmente, as prescries da Portaria 2048 ou mesmo estabelecendo consensos no prprio grupo, como prope o Manual de Padro de Qualidade do Atendimento ao cidado. (Ministrio da Sade, 2002) importante identificar os fatores determinantes relacionados aos aspectos de estrutura e dos processos de trabalho. importante considerar os aspectos relacionados ao processo histrico de constituio do servio e o quanto isso influencia a sua dinmica prpria.

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Esta a etapa de avaliao propriamente dita, onde os olhares dos diversos atores compem os recortes e enfoques necessrios ao processo de compreenso dos fenmenos presentes e que interferem, de formas e intensidades diversas, na realidade em anlise.

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Cronograma do desenvolvimento das etapas do Projeto

MS 1
1 a 15 16 a 30

MS 2
1a15 16 a 30 1 a 15

MS 3
16 a 30 1 a 15

MS 4
16 a 30

Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5

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BIBLIOGRAFIA

Bobadilla FB 1999. Evaluacin de la calidad: indicadores. Anales de la Faculdad de Medicina. Mxico, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Brasil. Ministrio da Sade 2003. Cem palavras para gesto do conhecimento. Ministrio da Sade, Braslia. Brasil. Ministrio da Sade 2002. Padres de qualidade do atendimento ao cidado. Ministrio da Sade, Braslia. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Departamento de Descentralizao da Gesto da Assistncia, 2002. Regionalizao da assistncia sade, aprofundando a descentralizao com eqidade no acesso: Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS-SUS 1/2), Portaria MS/GM n 373, de 27 fev. 2002, e regulamentao complementar. 2 ed. revisada e atualizada. Ministrio da Sade, Secretaria de Assistncia Sade, Braslia. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade, 2003. Portaria GM n 1.863, de 29 set. 2003. Ministrio da Sade, Braslia. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade 2003. Portaria GM n 1.864, de 29 set. 2003. Ministrio da Sade, Braslia. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade 2003. Portaria GM n 2.072, de 30 out. 2003. Ministrio da Sade, Braslia. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade 2002. Portaria GM n 2.048, de 5 nov. 2002. Ministrio da Sade, Braslia. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade 2003. Portaria GM n 676, de 5 jun. 2003. Ministrio da Sade, Braslia. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Coordenao de Acompanhamento e Avaliao da Ateno Bsica 2003. Documento final da comisso de avaliao da ateno bsica sade, out. 2003. Ministrio da Sade, Braslia. Deslandes SF 1997. Concepes em pesquisa social: articulaes com o campo da avaliao em servios de sade. Cad. Sade Pblica, 13(01): 103-107. Foskett DJ 1980. Informtica, pp. 9-51. In HE Gomes (org). Cincia da informao ou informtica? Calunga, Rio de Janeiro. Francis A 2004. A evoluo do livre acesso informao cientfica. Frana Flash, 40(12-13). Disponvel em: <http://200.136.53.146/francaflash/ff40.pdf>. Acesso em: 25 out. 2004.

21

Lakatos EM & Marconi MA 2003. Fundamentos de metodologia cientfica. Atlas, So Paulo. Laville C & Dionne J 1999. A construo do saber. Editora da UFMG, Belo Horizonte. Malik AM 1996. Avaliao, Qualidade, Gesto... Para trabalhadores da rea de Sade e outros interessados. Senac, So Paulo. Malik AM & Schiesari LMC 1998. Qualidade na Gesto Local de Servios e Aes de Sade. Editora Fundao Petrpolis Ltda, So Paulo. Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. (volume 3, Srie Sade & Cidadania). Minayo MCS 1994. Pesquisa social: teoria, mtodo e criatividade. Vozes, Petrpolis. Porto Alegre. Secretaria Municipal da Sade. Coordenao de Ateno Sade 2004. Levantamento sobre o funcionamento dos servios de pronto atendimento em Porto Alegre, 13 fl. PMPA/SMS, Porto Alegre. (ago. 2004, documento no publicado) Prata A (org.) 1981. Carlos Chagas: coletnea de trabalhos cientficos. Editora da UnB, Braslia. Silva EL & Menezes EM 2001. Metodologia da Pesquisa Elaborao de Dissertao. Universidade Federal de Santa Catarina, Forianpolis. 3ed. Stepan N 1976. Gnese e evoluo da cincia brasileira. Artenova, Rio de Janeiro. Uchimura KY & Bosi MLM 2002. Qualidade e subjetividade na avaliao de programas e servios em sade. Cad. Sade Pblica, 18(6):1561-1569.