$'# Rev Sade Pblica 2004,38(5):695-700

www.!sp.usp.br/rsp
Correspondncia para/ Correspondence to:
Lourdes C Martins
Rua AbrahamBloemaert, 126 Jd. das Vertentes
05541-320 So Paulo, SP, Brasil
E-mail: lourdesc@usp.br
Baseado na dissertao de mestrado apresentada Universidade Federal do Paran, 2003.
Recebido em 3/6/2003. Reapresentado em 8/1/2004. Aprovado em 15/3/2004.
Poluio atmosfrica e doenas respiratrias
em crianas na cidade de Curitiba, PR
Air pollution and respiratory diseases among
children in the city of Curitiba, Brazil
Sonia Maria Cipriano Bakonyi
a
, Ins Moresco Danni-Oliveira
a
, Lourdes Conceio
Martins
b
e Alfsio Lus Ferreira Braga
c
a
Departamento de Geografia. Universidade Federal do Paran (UFPR). Curitiba, PR, Brasil.
b
Laboratrio de Poluio Atmosfrica Experimental. Faculdade de Medicina. Universidade de So
Paulo. So Paulo, SP, Brasil.
c
Programa de Pediatria Ambiental. Faculdade de Medicina. Universidade
de Santo Amaro. So Paulo, SP, Brasil
Descritores
Poluio do ar, efeitos adversos. Sade
infantil (sade pblica). Doenas
respiratrias. Srie de tempo.
Keywords
Air pollution, adverse effects. Child
health (public health). Respiratory
diseases. Time series.
Resumo
Objetivo
Investigar os efeitos causados pela poluio atmosfrica na morbidade por doenas
respiratrias em crianas entre 1999 e 2000.
Mtodos
Foram obtidos os dados dirios de atendimentos por doenas respiratrias para
crianas em unidades de sade no Sistema nico de Sade (SUS) no municpio de
Curitiba, PR, Brasil. Nveis dirios de material particulado, fumaa, dixido de
nitrognio e oznio foram obtidos com o Instituto Ambiental do Paran e Instituto
de Tecnologia para o Desenvolvimento, organizao no governamental. Dados
dirios de temperatura e umidade relativa do ar foram fornecidos pelo Instituto
Nacional de Meteorologia. Para verificar a relao existente entre doenas respiratrias
e poluio atmosfrica, utilizou-se o modelo aditivo generalizado de regresso de
Poisson, tendo como varivel dependente o nmero dirio de atendimentos por
doenas respiratrias e, como variveis independentes, as concentraes mdias
dirias dos poluentes atmosfricos. A anlise foi ajustada para sazonalidade de
longa durao (nmero de dias transcorridos), sazonalidade de curta durao (dias
da semana), temperatura mnima e umidade mdia. O nvel de significncia =5%
foi adotado em todas as anlises .
Resultados
Todos os poluentes investigados apresentaram efeitos sobre as doenas respiratrias
de crianas. Um aumento de 40,4 g/m
3
na mdia mvel de trs dias de fumaa esteve
associado a um aumento de 4,5% (IC 95% 1,5; 7,6) nas consultas por doenas
respiratrias de crianas.
Concluses
Os resultados sugerem que a poluio atmosfrica promove efeitos adversos para a
sade das crianas, mesmo quando os nveis dos poluentes esto aqum do que
determina a legislao.
Abstract
Objective
To assess the effects of air pollution levels on respiratory morbidity among children
from1999 to 2000.
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Poluio e doena respiratria em criana
Bakonyi SMC et al
INTRODUO
Os problemas provenientes da poluio atmosfri-
ca comearam a ser considerados como uma questo
de sade pblica a partir da Revoluo Industrial,
quando teve incio o sistema de urbanizao hoje
conhecido. Na dcada de 80, a taxa de urbanizao
brasileira atingiu a marca de 68,9%. Nessa ocasio, o
crescimento populacional da regio metropolitana
de Curitiba foi de 5,8% ao ano, bem maior que as
demais regies metropolitanas brasileiras.
11,14
Embora esse crescimento tenha diminudo na d-
cada seguinte (3% ao ano), a cidade de Curitiba no
saiu ilesa desse processo. Hoje, esse fato pode ser
percebido por meio de diversos fatores, sendo um
deles a qualidade do ar e sua possvel repercusso
nas doenas respiratrias.
A poluio atmosfrica tem afetado a sade da po-
pulao, mesmo quando seus nveis encontram-se
aqum do que determina a legislao vigente. As fai-
xas etrias mais atingidas so as crianas
3,4,8
e os ido-
sos,
2,9,12,13
grupos bastante suscetveis aos efeitos de-
letrios da poluio. Alguns estudos mostraram uma
associao positiva entre a mortalidade e tambm
entre a morbidade devido a problemas respiratrios
em crianas.
3,4,8
A carncia de informaes no que se refere rela-
o poluio atmosfrica e doenas respiratrias na
cidade instigou a verificao dessa relao. Assim, o
objetivo do presente estudo foi verificar a relao
existente entre os poluentes atmosfricos e a morbi-
dade por doenas do aparelho respiratrio na popu-
lao infantil.
MTODOS
Este trabalho um estudo ecolgico de sries tem-
porais, realizado no municpio de Curitiba, Estado
do Paran.
10
Os dados dirios dos atendimentos
ambulatoriais nas unidades de sade do municpio
foram obtidos na Secretaria Municipal da Sade, e
se referem aos atendimentos de crianas na faixa
etria de 0 a 14 anos. O perodo analisado foi de
primeiro de janeiro de 1999 a 31 de dezembro de
2000. As doenas respiratrias foram codificadas de
acordo com a 9 Reviso da Classificao Interna-
cional de Doenas (CID-9 460 a 519).
Os dados sobre os nveis dirios de material parti-
culado (PM
10
) e fumaa, medidos em uma estao
(Praa Rui Barbosa), foram fornecidos pelo Instituto
Ambiental do Paran (IAP). J os dados referentes ao
dixido de nitrognio (NO
2
) e o oznio (O
3
), medi-
dos em duas estaes (Cidade Industrial de Curitiba
e Santa Cndida, bairro residencial), foram forneci-
dos pelo Instituto de Tecnologia para o Desenvolvi-
mento (Lactec). As mdias dos 24 valores horrios de
NO
2
, PM
10
e fumaa e a maior mxima horria de O
3
foram consideradas como representativas da concen-
trao diria dos poluentes.
5
Braga et al
3
(1999) mos-
traram que as mdias dos valores dirios dos poluentes
em cada estao de monitoramento representam, de
forma adequada, os nveis mdios dos poluentes na
cidade de So Paulo. Com base nesse estudo, foi cal-
culada a mdia dos poluentes NO
2
e O
3
medidos nas
duas estaes como representativa da cidade.
Os dados atmosfricos foram obtidos da Estao
Meteorolgica do Centro Politcnico/Instituto Na-
cional de Meteorologia (INMET), localizada a cerca
Methods
Daily records of health center attendance due to respiratory diseases among children
were obtained fromthe public health systemin Curitiba, State of Paran, Brazil. Daily
levels of particulate matter (PM
10
), smoke, NO
2
and O
3
were obtained fromboth
Paran State Environmental Institute and the Development Technology Institute, a
non-governmental agency. Daily measurements of temperature and relative humidity
were obtained fromthe National Institute of Meteorology. Generalized additive Poisson
regression models were used to assess the relationship between respiratory diseases
and air pollution, controlling for long-termseasonality using loess (a non-parametric
smoothing function), weather and weekdays. A significance level of 5% was adopted
in all the analyses.
Results
All pollutants presented an effect on respiratory diseases among children. An increase
of 40,4 mg/m
3
in the 3-day moving average of smoke was associated with an increase
of 4.5% (95% CI: 1.5-7.6) in the attendance of children with respiratory diseases.
Conclusion
The results suggest that air pollution promotes adverse effects on childrens respiratory
health even when pollutant levels are lower than the air quality standards.
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Poluio e doena respiratria em criana
Bakonyi SMC et al
de 6 km do centro da cidade de Curitiba. A partir dos
dados das 9, 15 e 21 horas, pde-se obter os valores
referentes s mdias dirias da umidade relativa do ar
e da temperatura mnima de 1999 a 2000.
Foram calculadas estatsticas descritivas para to-
das as variveis includas no estudo. O coeficiente
de correlao de Pearson foi calculado entre os
poluentes atmosfricos, o nmero de atendimentos
dirios nas unidades de sade e ainda entre as vari-
veis atmosfricas, a fim de que se pudesse verificar se
esses dados estavam linearmente associados.
O nmero de atendimentos ambulatoriais dirios
por doenas respiratrias (CID-9 entre 460 e 519) em
crianas foi considerado varivel dependente e os
nveis mdios dirios dos poluentes PM
10
, fumaa,
O
3
e o NO
2
as variveis independentes. As variveis
de controle foram o nmero de dias transcorridos (t=1,
2, 3, ...., N; onde N o ltimo dia da srie), para ajuste
de sazonalidade de longa durao; dias da semana
(varivel indicadora), para ajuste de sazonalidade de
curta durao; a temperatura mnima diria (C) e a
umidade relativa do ar (%), ambas para controle de
efeito meteorolgico.
O nmero dirio de atendimentos por doenas res-
piratrias em crianas um evento de contagem e,
por isso, apresenta distribuio de Poisson. Como as
relaes entre a varivel dependente e as variveis de
controle no so necessariamente lineares, impor-
tante a adoo de um modelo de regresso que permi-
ta estimar essas relaes de forma mais adequada. Para
satisfazer esses dois princpios, foram adotados mo-
delos aditivos generalizados (MAG)
6
de regresso de
Poisson com funes no paramtricas de
alisamento (loess).
6
Para controle de sazonalidade de longa du-
rao, foi utilizada a funo loess para remo-
ver os padres sazonais bsicos de longa du-
rao, eliminando a variabilidade devido ao
acaso. O parmetro de alisamento para dias
transcorridos foi escolhido de forma a obter
a minimizao da autocorrelao dos res-
duos dos modelos. Para controle de sazona-
lidade de curta durao, adotou-se uma vari-
vel indicadora para dias da semana. Assu-
miu-se uma relao linear entre a varivel
dependente e poluentes atmosfricos, tem-
peratura mnima e umidade mdia.
As manifestaes biolgicas dos efeitos
da poluio sobre a sade, aparentemente,
apresentam um comportamento que mostra
uma defasagem em relao exposio do
indivduo aos agentes poluidores,
3
ou seja, os aten-
dimentos efetuados em um determinado dia prova-
velmente esto relacionados poluio do referido
dia, mas tambm com a poluio existente em dias
anteriores. Assim, optou-se por utilizar os valores
dirios e mdias mveis de dois e trs dias para os
poluentes, onde, por exemplo, a mdia mvel de
trs dias a mdia da poluio do dia em questo e
dos dois dias anteriores.
Quando da definio do modelo de regresso fi-
nal, estimou-se o aumento percentual no nmero de
atendimentos por doenas respiratrias e seus respec-
tivos intervalos de confiana para uma variao
interquartil (a diferena entre o terceiro e o primeiro
percentil) nas concentraes dos poluentes.
O nvel de significncia =5% foi adotado em to-
das as anlises de regresso. Os pacotes estatsticos
utilizados foram o SPLUS for Windows verso 4.5 e o
SPSS 10.0 for Windows.
RESULTADOS
Durante o perodo de estudo foram atendidas
81.229 crianas, por todas as causas respiratrias in-
cludas no Captulo VIII do CID-9.
Pela Figura 1 pode-se observar que em 1999, o PM
10
(150 g/m
3
) ultrapassou o limite dirio de qualidade
do ar duas vezes, a fumaa, seis vezes e o O
3

(160 g/
m
3
), duas vezes. O NO
2
no ultrapassou o seu limite
(320 g/m
3
). Para o ano de 2000, o PM
10
novamente
ultrapassou o limite duas vezes, a fumaa apenas uma,
e o NO
2
e o O
3
no ultrapassaram os limites aceitveis
Figura 1 - Concentraes mdias dirias para os poluentes analisados na
cidade de Curitiba (1999-2000).
0
50
100
150
200
250
300
0
1
.
0
1
.
9
9
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50
100
150
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80
120
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200
240
280
320
0
50
100
150
200
O
3

(

g
/
m
3
)
2
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u
m
a

a

(

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/
m
3
)
160
240
320
160
240
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N
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2

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m
3
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2
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Poluio e doena respiratria em criana
Bakonyi SMC et al
da qualidade do ar definidos pelo Conselho Nacio-
nal do Meio Ambiente (Conama).
7
A Tabela 1 apresenta a estatstica descritiva dos
nveis dirios dos poluentes do ar, temperatura mni-
ma, umidade relativa do ar e doenas respiratrias.
Todos os poluentes atmosfricos esto positivamen-
te correlacionados entre si (Tabela 2). A correlao
mais acentuada se deu entre o PM
10
e o NO
2
,

indican-
do uma associao linear entre os poluentes.
Observa-se, tambm, uma relao inversamente pro-
porcional entre os poluentes, a temperatura mnima e
a umidade relativa do ar. J para as doenas respirat-
rias verifica-se uma correlao positiva e estatistica-
mente significativa entre essas e PM
10
, fumaa e NO
2
.
A nica correlao estatisticamente no significati-
va foi com o O
3
.
A Tabela 3 apresenta os resultados dos modelos
aditivos generalizados para o perodo em estudo.
Pode-se observar que a associao entre a poluio
do ar e atendimentos por doenas respiratrias foi
estatisticamente significativa para o PM
10
, NO
2
e fu-
maa, tanto para as concentraes dirias quanto para
as mdias mveis de dois e trs dias. Para o O
3
, apenas
a mdia mvel de trs dias apresentou efeito estatisti-
camente significante. De maneira geral, os riscos re-
lativos foram maiores para as mdias mveis de trs
dias, o que mostra um efeito cumulativo da exposi-
o aos poluentes do ar. No caso do O
3
, o efeito tam-
bm foi crescente e cumulativo; porm, apenas a esti-
mativa para a mdia mvel de trs dias apresentou
significncia estatstica.
A Figura 2 mostra o aumento percentual nos aten-
dimentos ambulatoriais devido a aumentos de um
interquartil nas mdias mveis de trs dias dos
poluentes. Nota-se que, para esse perodo de defasa-
gem, todos os poluentes apresentaram associao
positiva e significante com o desfecho adotado.
DISCUSSO
Embora este seja um estudo ecolgico,
10
no qual a
unidade de estudo o grupo de indivduos que pode
representar um bairro, uma cidade ou at mesmo um
pas e no a observao individual, destaca-se que
esses estudos tm-se mostrado eficientes no que se
refere abordagem dos efeitos da poluio sobre a
sade.
1-4,8,9,12,13
Tabela 1 - Estatstica descritiva dos poluentes atmosfricos, temperatura mnima e umidade, Curitiba, PR, 1999-2000.
Variveis Dias (N) Mdia Desvio-padro Mnimo Mximo
MP 687 90,39 37,37 20,00 245,0
Fumaa 548 40,24 26,37 9,00 210,0
NO
2
672 27,17 21,32 5,32 179,19
O
3
688 63,71 24,97 4,86 166,4
Temperatura 727 12,97 4,55 -3,50 21,8
Umidade 728 85,35 7,09 58,70 99,50
Atendimentos* 731 11,12 51,99 0,00 281,0
MP: Material particulado
*O nmero dirio de atendimentos por doenas respiratrias a varivel dependente controlada para temperatura mnima,
umidade mdia, dias da semana e sazonalidade de longa durao.
Tabela 2 - Matriz de correlao entre os poluentes atmosfricos, variveis climticas e doenas respiratrias.
Variveis NO
2
O
3
Temperatura Umidade Doenas respiratrias
MP 0,53* 0,23* -0,35* -0,36* 0,29*
Fumaa 0,46* 0,20* -0,17* -0,08* 0,22*
NO
2
1,00 0,17* -0,30* -0,28* 0,30*
*Correlao estatisticamente significativa (p<0,05)
Tabela 3 - Coeficientes de regresso, riscos relativos e respectivos intervalos de confiana de 95% para os poluentes includos
no modelo.
Poluente Coeficiente Erro-padro Risco relativo IC 95%
regresso
NO
2
0,00087 0,00037 1,0009 1,0001 -1,0016
NO
2
- mdia dois dias 0,00095 0,00039 1,0010 1,0002 -1,0017
NO
2
- mdia trs dias 0,001119 0,00043 1,0011 1,0003 -1,0020
O
3
0,00035 0,000298 1,0004 0,9998 -1,0009
O
3
- mdia dois dias 0,00059 0,00031 1,0006 1,000 -1,0012
O
3
- mdia trs dias 0,0007 0,00033 1,0007 1,0001 -1,0013
MP 0,0008 0,00022 1,0008 1,0004 -1,0012
MP - mdia dois dias 0,001 0,00024 1,0011 1,0006 -1,0016
MP - mdia trs dias 0,001197 0,00025 1,0012 1,0007 -1,0017
Fumaa 0,00074 0,0003 1,0007 1,0002 -1,0013
Fumaa - mdia dois dias 0,00098 0,00033 1,0010 1,0003 -1,0016
Fumaa - mdia trs dias 0,00035 0,00035 1,0011 1,0004 -1,0018
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Poluio e doena respiratria em criana
Bakonyi SMC et al
A opo por se trabalhar com o nmero
total de doenas respiratrias e no por pato-
logia especfica recaiu sobre a probabilida-
de de se diminuir a diversidade de diagns-
ticos entre os vrios servios que forneceram
os dados originais. O uso de modelos de re-
gresso cada vez mais sofisticados permitiu
que fossem controlados com maior eficcia
os fatores de confuso que poderiam interfe-
rir na anlise dos dados. A opo do MAG
para a anlise deu-se pelo fato de esse modelo
permitir que se ajustem funes no lineares
para variveis que apresentam esse comporta-
mento. Utilizou-se a regresso de Poisson, por
permitir que sejam analisados os dados de
contagem como o nmero de atendimentos
por doenas respiratrias.
6
Associaes positivas foram encontradas
entre os poluentes MP, fumaa, NO
2
e O
3
e as
doenas respiratrias em crianas de Curitiba. Esses
efeitos so semelhantes aos encontrados em outras
cidades do Brasil, em especial queles observados na
cidade de So Paulo,
3,4,8
tanto na diversidade de
poluentes associados quanto na magnitude dos efei-
tos estimados.
O aumento da incidncia de doenas respiratrias,
nos perodos mais frios do ano, deve-se a dois fatores
principais: as baixas temperaturas e os aumentos nas
concentraes dos poluentes primrios.
1,2,12,13
O O
3

um poluente secundrio que depende da presena de
luz solar e de precursores com xidos de nitrognio e
hidrocarbonetos.
5
Invernos secos e com dias ensola-
rados propiciam todas as condies para elevao
dos nveis desse agente fotoqumico, assim como
acontece em outras estaes do ano. Desse modo, o
O
3
no apresenta alta correlao com as outras vari-
veis analisadas no presente estudo, pois sua concen-
trao no varia da mesma forma que outros poluentes
primrios. Apesar disso, sua atividade oxidante e ca-
pacidade de induzir processos inflamatrios do a
esse poluente o papel de vilo causador ou agravante
de doenas respiratrias como tem sido reportado por
outros estudos.
4,8
O NO
2
foi o nico poluente atmosfrico que no ul-
trapassou os limites estabelecidos da qualidade do ar,
embora tenha sido correlacionado positivamente com
as doenas respiratrias. Esse fato refora a hiptese de
que mesmo quando os poluentes no ultrapassam o li-
mite permitido
5
podem provocar efeitos nocivos sa-
de. A associao entre poluio e mortalidade/morbida-
de no exibe um nvel de segurana para os poluentes,
ou seja, no foi caracterizado um nvel seguro de polui-
o abaixo do qual no haveria efeito.
3,9,12
Apesar das anlises trabalharem com modelos que
incluem um ou, no mximo, dois poluentes, difcil
atribuir a apenas um deles os efeitos deletrios da
poluio do ar na sade. A mistura desses elementos
na atmosfera pode modificar toxicidades individuais,
potencializando os efeitos individuais.
Com base nos resultados encontrados, pode-se in-
ferir que os nveis de poluio do ar em Curitiba,
apesar de no serem to altos ou mesmo quando no
ultrapassam o padro de qualidade do ar, como no
caso do NO
2
, interferem no perfil da morbidade respi-
ratria da populao infantil da cidade.
Espera-se que os resultados encontrados sejam
teis, pois permitem mensurar os riscos a que a popu-
lao est exposta e fornecem subsdios para a elabo-
rao de medidas que visem a minimizar esses riscos,
contribuindo ainda com o planejamento de sade
ambiental ou urbana e no aperfeioamento de polti-
cas pblicas.
AGRADECIMENTOS
Ao Instituto Ambiental do Paran e ao Instituto de Tec-
nologia para o Desenvolvimento, pelo fornecimento dos
dados referentes aos poluentes do ar. Secretaria Munici-
pal da Sade, pelo fornecimento dos dados referentes aos
atendimentos dirios por doenas respiratrias.
Figura 2 - Aumento percentual nas consultas por doenas respiratrias de
crianas devido a aumentos nas mdias mveis de trs dias de NO
2
(27,17
g/m
3
), O
3
(63,71 g/m
3
), MP (90,39 g/m
3
) e Fumaa (40,24 g/m
3
).
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
MM3 NO
2
MM3 O
3
MM3 MP MM3 Fumaa
Mdias Mveis dos Poluentes
%
% Rev Sade Pblica 2004,38(5):695-700
www.!sp.usp.br/rsp
Poluio e doena respiratria em criana
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