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Municpio_______________________________________________________________________
Regional de Sade_____________________________________ Data_______/_____/_________
Nome completo da pessoa fsica ou jurdica responsvel_________________________________
________________________________________________________________________________
CNPJ/CPF__________________________________________Placa do veculo_______________
Endereo________________________________________________________________________
Telefone________________________E-mail___________________________________________
Nome do condutor________________________________________________________________
Carro- Pipa: Marca_____________________________ Modelo___________________________
Capacidade do tanque__________________Ano de Fabricao___________________________
2.Possui inscrio GUA POTAVEL de forma legvel na lateral do tanque com a expresso?
a.( )Sim b.( )No
3.O tanque possui dados visveis de endereo e telefones para contato do responsvel?
a.( )Sim b.( )No
9. A torneira ou registro de sada de gua do tanque tem vedao, que evite a entrada de insetos e
roedores, dentre outros contaminantes.
a.( )Sim b.( )No c.( )No soube informar
10.O acesso destinado ao descarte da gua que sobra da lavagem e desinfeco de rotina possui vedao e
fechamento
a.( )Sim b.( )No c.( )No soube informar
15.Possui nota fiscal ou documento emitido pela prestadora de compra da carga de gua a ser distribuda?
a.( )Sim b.( )No c.( )No soube informar
16.Possui documento da prestadora (EMBASA, SAAE,etc) com o registro do valor do cloro residual livre
da gua adquirida na estao de tratamento
a.( )Sim b.( )No c.( )No soube informar
19.Qual o valor do Cloro Residual Livre em mg/litro na gua da carga transportada no momento da
inspeo?___________________________
Observao:
I-Caminho-pipa transportador de gua potvel no pode transportar gua bruta, proveniente diretamente
de audes, rios, diques, represas, etc. S pode transportar gua tratada que satisfaa aos padres de
potabilidade previstos na Portaria de potabilidade da gua, em caso contrrio medidas sanitrias devero
ser adotadas.
II-Caminho-pipa transportador de gua potvel deve transportar gua com o Cloro residual Livre de no
mnimo 0,5 mg/litro e mximo de 2,0 mg/litro de cloro residual livre, caso seja detectado apenas o valor
de cloro abaixo do limite e os demais padres como cor, turbidez dentro do padro, orientar o uso da
pastilha.
III- A Vigilncia poder realizar medidas de cor, turbidez e cloro residual livre utilizando kit porttil.
Poder ainda coletar gua para anlise de rotina e verificar em laboratrio a Turbidez, Cor, Coliforme
total e E. coli.
MEDIDAS ADOTADAS:
Local:_____________________________________-Ba,__________de____________________20_____
Assinatura do Tcnico da Vigilncia Sanitria responsvel:____________________________________
Assinatura do Tcnico da Visa Municipal: _________________________________________________
Assinatura do tcnico da Dires:__________________________________________________________