ndice

Introduo.....................................................................................................3 Entrado no campo..............................................................................6 Da contracepo maternidade: primeiras consideraes.............10 Captulo I: Do Parto Medicalizado Normalizao.................................20 O parto normtico............................................................................30 ...S se produz como Me?.............................................................37

Captulo II: Sobre Autoridades e Lugares..............................................40 As tcnicas e a diviso do trabalho: mudanas e reformas..............47 A pacincia e as agncias.................................................................51 Sobre autoridades e lugares de gnero............................................52 Nem sempre se pode ser deus.........................................................54 Captulo III: Ordem das Coisas.................................................................61 Protegendo as mulheres de seus acompanhantes...........................64 Naturalmente...educadas?................................................................68 Concluses.................................................................................................78 Bibliografia.................................................................................................81

Introduo
A pesquisa de campo sobre a qual se desenvolve este estudo tem sido realizada desde Abril de 2002, no Hospital Regional da Asa Sul hospital integrante do Sistema de Sade Pblica do Distrito Federal, sendo parte do trabalho que j vinha sendo desenvolvido dentro do projeto integrado do Ncleo de Estudos e Pesquisa sobre a Mulher (NEPeM) junto ao CNPq, particularmente a parte que se refere Sade, coordenado por Lia Zanotta Machado 1. Ao longo dos primeiros meses, os meus estudos foram financiados pela bolsa de iniciao cientfica do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq), e mais recentemente pelo Programa Institucional de Bolsas de Iniciao Cientfica (PIBIC). Anteriormente conhecido como Hospital Materno-Infantil de Braslia, o HRAS tem como tradio o atendimento peditrico (ou, melhor dizendo, infantil) tendo inclusive recebido, pelo UNICEF, em Outubro de 1996, o ttulo de Hospital Amigo da Criana. Tem tambm sido referncia no atendimento ao parto de altorisco. O reconhecimento do atendimento ao parto de alto risco foi crescente, especialmente a partir de meados dos anos 1980 e, ao longo de sua estria, o hospital foi se sofisticando tanto estruturalmente quanto com propostas e ideais inovadores, suprindo uma demanda cada vez maior por esse tipo de atendimento. A partir desse reconhecimento, tornou-se centro de referncia, recebendo encaminhamentos de partos de diversos outros hospitais e centros de sade. Tornou-se referncia para o atendimento ao Parto de forma geral, recebendo usurias no s de todo o Distrito Federal como de outros estados, exemplos disso so os partos realizados por mulheres de Minas Gerais e Gois, entre outras localidades. As relaes e interaes e a conflitualidade no atendimento realizado nesta maternidade inovadora tornaram-se o meu principal interesse. Encarregado pelo

Olhares Institucionais sobre as Violncias e Conflitos Interpessoais e Intrafamiliares: uma perspectiva comparada entre o Sistema de Sade e o Sistema Policial.

atendimento s gestaes de alto risco, o hospital investiu cada vez mais na aquisio de equipamentos modernos e na capacitao de seus profissionais para possibilidades de atendimento mais modernas e com o tempo, suprindo uma nova demanda ideolgica, investiu tambm num atendimento mais humanizado. A reestruturao dentro da proposta de Humanizao do Parto, promovida neste hospital uma novidade, especialmente se comparado aos demais hospitais pblicos (do Distrito Federal). O atendimento ao parto do HRAS oferece novas possibilidades para os discursos que acreditam em uma normalizao do parto medicalizado, e tambm na diminuio dos partos cesarianos porque partem da idia de que h um excesso sua utilizao, ou utilizao desnecessria desse tipo de parto, que deveria ser realizado segundo indicaes especficas. Com o desenvolvimento tecnolgico e mdico, foi crescendo a idia de que o sofrimento do parto seria evitvel por meio de intervenes mdicas e com a promoo dos chamados partos sem dor, houve um crescimento significativo do parto cirrgico e de intervenes mdicas. A partir da noo de que essas intervenes so abusivas, acredita-se que no garantem maior qualidade para as mulheres e, ao contrrio, geram intervenes desnecessrias, abusivas e invasivas, aumentando os riscos e dificultando a recuperao do ps-parto. Algumas das intervenes consideradas desnecessrias sobre o organismo, tais como anestesias/analgesias, tricotomias2, lavagens intestinais, utilizao do frceps passam a existir como possibilidade, porm no como normas. A proposta humanizada prope ainda novos cuidados alm da preocupao com a qualidade do trabalho de parto, por exemplo, evitando os longos jejuns3 e a manuteno do soro nica e exclusivamente para ter uma veia j preparada para eventuais intervenes medicamentosas. Dentro desse novo discurso humanizado, surge a reestruturao (ou reforma) do HMIB que foi instituda a partir de meados de 1996, significando uma reforma poltica e fsica do Centro Obsttrico como um todo. Novos leitos,

2 3

Raspagem dos plos, utilizada comumente no Parto Medicalizado chamado Normal. Recomendados devido possibilidade da Sndrome de Mendelson, caso a parturiente seja operada numa eventual emergncia, ser anestesiada, correndo o risco de vomitar e aspirar o vmito (informao dada por enfermeira entrevistada).

equipamentos, novas concepes sobre a participao da equipe no momento do parto e at mesmo um bloco novo foram investimentos empreendidos pela reforma, ampliando seu espao e alterando toda sua estrutura de atendimento. A proposta de atendimento humanizado pretende que as mulheres sejam ouvidas, que o nmero de cesreas seja diminudo, que outros/as profissionais capacitados/as possam realizar partos normais, e a garantia de condies fsicas e emocionais para as parturientes. O papel do/a mdico/a seria assistir o parto em que uma interveno cirrgica venha a se fazer necessria. O parto entendido como potencialmente normal de forma que a presena de um mdico tornar-se-ia secundria, ou acessria ao processo, passando para a posio em que s necessria quando h uma complicao, ou pela segurana no caso de aparecer alguma. Esse sentido particularmente inovador se tomarmos o difcil lugar em que se colocaram os mdicos a partir do sculo XVII, tendo de afastar o tradicional atendimento ao parto realizado pelas parteiras e se estabelecer como legtimo campo de atuao mdica, o que s se concretizou no sculo XX. A construo histrica da interveno mdica ao parto desabrochou no sculo XX. Antes disso, apesar de inmeras tentativas, os ndices de mortalidade tendiam a ser maiores em instituies e intervenes mdicas devido inexperincia mdica, alm de ser um campo predominantemente feminino, em que os conhecimentos a respeito de partejar eram compartilhados por mulheres (Ver: Vieira, 2002). O discurso de Humanizao do Parto tem sido defendido por grupos feministas, pela Organizao Mundial de Sade e por grupos organizados de enfermeiras, mdicos e mdicas. No Brasil, tem sido defendido por organizaes tais como a Rede Nacional Feminista de Sade, Sexualidade e Direitos Reprodutivos, as Amigas do Parto (que promovem tambm um trabalho de formao e participao de Doulas4 no parto), o Coletivo Feminista de Sexualidade e Sade e a Rede Pela Humanizao no Nascimento (ReHuNa) e

As doulas so acompanhantes profissionais de parto, promovem o acompanhamento emocional, fsico e afetivo s parturientes antes, durante e aps o parto. A doula no executa qualquer procedimento mdico, tampouco faz deciso pela mulher, seu papel acompanh-la. (Ver stios: www.doulas.com.br, www.amigasdoparto.com.br, daraluz.blogger.com.br).

um dos componentes do Programa de Humanizao do Pr-Natal e do Parto (PHPN) do Ministrio da Sade. A necessidade da reforma, no HRAS, no resulta simplesmente da crescente demanda, mas de uma srie de condies propostas em direo a um modelo de suporte obsttrico caracterizado pelo ideal de promover mudanas institucionais, profissionais e tcnicas que, por meio de evidncias sobre eficcia e segurana possam ser implantadas e da adeso de uma equipe de profissionais liderada por um mdico obstetra5. Essas mudanas no tm ocorrido sem resistncias, afinal, o centro obsttrico do HRAS no novo, um espao tradicional cujo reconhecimento pblico antecedeu as reformas. So essas resistncias que interessam como parte dos conflitos presentes na rotina dessa instituio. Como no um espao novo criado a partir do ideal humanizado, funcionava com a anterior proposta que era a de priorizar a forma de atendimento ao parto de alto risco. Por essa forma de atendimento, altamente medicalizado, que havia se tornado um hospital de referncia. Entrada no campo

Indo ao Hospital, em mdia, uma vez por semana num perodo de dois anos, pude estar perto e observar o fluxo de pessoas e os procedimentos rotineiros do atendimento. Para tanto, foi preciso estabelecer uma relao de mnima confiana, o que significou um processo longo e relativamente lento. Precisei conquistar a confiana da equipe para minha pesquisa; o que no foi imediato, tampouco fcil. No comeo, mantive um contato freqente, para que deixasse de ser uma estranha e passasse a ser uma presena mais comum ao atendimento. Com o tempo foi se tornando possvel estar misturada equipe e no causar tanto incmodo quanto nos primeiros momentos. Acho que no incio, minha presena foi interpretada quase que como um olhar vigilante sobre o desempenho das tarefas dos profissionais, o que gerou uma indisposio observao e
5

Ento Chefe da Ginecologia.

resistncia s entrevistas que procurei realizar. Foi preciso dar tempo ao tempo para que minha presena se tornasse comum ao atendimento e eu no sentisse que estivesse perturbando o funcionamento rotineiro daquele atendimento. A aproximao no se deu sem resistncias, tanto minhas, quanto da equipe, em me acolher no atendimento. As entrevistas que tentei fazer com profissionais no incio no levaram a muito mais que descries tcnicas dos procedimentos, ainda que as perguntas no fossem nesse sentido. Senti claramente que iniciar a pesquisa com perguntas no seria o caminho mais fcil de me aproximar, portanto, procurei participar mais dos eventos, ouvir as explicaes tcnicas, quando essas surgiam, tentando colaborar quando percebia esse tipo de expectativa. Aproximei-me mais das parturientes como uma forma de ser observada e observar. Essa forma de participao permitiu que no s eu tentasse estabelecer dilogos com a equipe, mas que eles/as mesmos/as viessem me perguntar quais eram meus objetivos. Acredito que a curiosidade teve um papel importante, porque percebi que queriam me ajudar me mostrando casos interessantes a serem observados. Claro que eram casos interessantes para o que eles/as [membros da equipe] imaginavam que seria interessante para minha pesquisa, que ficou algum tempo sem sentido claro para a equipe, mas com isso consegui a colaborao necessria para falar com os/as profissionais sobre cada usuria, tornando claro que eu seria melhor aceita se o meu objeto de investigao fosse referente s parturientes. Assim, minha presena desconstruiu a aparente invaso e ameaa, que parecem ter construdo em torno dos objetivos antropolgicos. O HRAS tem sido um hospital muito cobiado pela mdia, ou por ser esse centro de referncia ou pelos casos que acontecem no sistema pblico e so sempre muito explorados pela mdia. Estar dentro do ambiente hospitalar para esta pesquisa no foi uma tarefa de simples entrada, muito menos num momento em que se implantava o novo modelo de atendimento ao parto, ou seja, esse modelo chamado de Humanizao do Parto. Meu objetivo principal em campo foi, inicialmente, criar essa aproximao com os/as profissionais e conseguir um maior acesso ao desenrolar cotidiano das atividades.

Participar dessas atividades to de perto, observando-as, toma muitas vezes a aparncia de uma vigilncia sobre o atendimento, porque o espao hospitalar altamente fechado, quem est l dentro est de uniforme e crach, sendo o uniforme bem especfico, diferentemente do jaleco que utilizei jaleco branco padro. Eu era a marca ambulante de um corpo estranho ao atendimento sade num campo rigorosamente controlado, ou seja, num espao de conhecidos ou esperados, eu era uma estranha, embora tanto o jaleco quanto o crach indicassem que eu estava autorizada. O jaleco branco poderia me confundir com algumas estagirias de enfermagem, ou de auxiliar de enfermagem, no entanto, em muitas das visitas a campo, as estagirias no estavam, portanto, sozinha, eu era, de certa forma um destaque, mesmo que legitimada a estar na maternidade. Como meus objetivos foram sendo construdos no desenvolvimento do trabalho de campo, tornou-se difcil expressar com exatido necessria para a equipe meus objetivos, o que causou certa incompreenso e resistncias iniciais, que se amenizaram. Para adquirir confiana dos informantes, era preciso estabelecer uma espcie de rotina de aproximao, que no podia ser qualquer uma. No podia nem devia desenvolver atividades de aproximao tais como colocar um soro numa parturiente, ou trocar um lenol de maca. O mximo era, de fato, pegar na mo da parturiente e estabelecer uma conversa com ela. A maior parte das tarefas desempenhadas pela equipe muito restrita e demanda conhecimento e especializao na rea. O espao de interao para uma estudante de Antropologia , portanto, muito restrito. Experimentei algumas vezes a dificuldade de acesso tanto ao espao quanto s falas dos/as profissionais. O grupo mdico muito fechado, ou como foi dito por alguns/mas profissionais os mdicos so muito corporativistas, no permitem com facilidade o acesso a suas atividades e, menos ainda, quando parecem temer que a pesquisa sobre as inter-relaes pudesse ser alguma espcie de vigilncia. Contudo, acredito que no incio, por ter acreditado que minha presena perturbava e entendendo que os/as mdicos/as e enfermeiras/o ali temiam que a observao pudesse ser alguma espcie de vigilncia, senti uma

certa hostilidade minha presena, pelo menos inicialmente. Provavelmente essa sensao se fez mais presente quando eu me retirava e, talvez por inexperincia com o trabalho de campo isso acabou acontecendo umas duas ou trs vezes. Ora, eu estava na defensiva tanto quanto eles, comeando a praticar uma atividade qual s tinha tido acesso por leituras, entrando num espao altamente fechado, limpo, seguro para o qual s entram pessoas autorizadas. O que dificultou foi no me sentir autorizada6. Felizmente essa sensao foi mudando, especialmente por sua discusso freqente nas reunies da pesquisa. As fantasias sobre as quais se estabeleceram os primeiros contatos dificultaram as primeiras aproximaes. Penso em uma das visitas em que fui interpelada sobre a legitimidade da pesquisa e da minha presena na maternidade. Depois de um perodo muito tenso de explicaes e justificativas pude ficar, porm sempre sendo observada distncia. A receptividade foi, ento, difcil, foi trabalhoso conquistar alguma empatia em relao ao que fazia e por vezes tive de buscar outros recursos para uma aproximao, como perguntar sobre esse medicamento, ou aquele aparelho, ou como funcionava o teste rpido de HIV. A sensao de desconforto ficou algumas vezes transparente na relao que mantive com a equipe e s com o desenrolar das visitas que passei a ter mais segurana sobre aquilo que estava buscando. A partir de ento, a relao tornouse mais fluida e fiquei mais confiante para me aproximar e conversar. A constante presena da mdia observando falhas, problemas e denunciando abertamente foi certamente uma das imagens que precisei desconstruir em relao ao que estaria no meu relatrio, ou sobre o que uma pesquisa antropolgica. Para que eu pudesse ter a confiana da equipe sobre o meu trabalho e um pouco de colaborao, precisei colaborar e explicar inmeras vezes o que a Antropologia e como um trabalho de campo nessa rea.

A pesquisa foi apresentada em 2001 ao ento diretor da Ginecologia pela Professora Lia Zanotta Machado e pela ento pesquisadora do NEPeM, bolsista do CNPq, Dora Porto e, portanto, devidamente autorizada para que as pesquisadoras do NEPeM tivessem acesso ao Hospital. A relao no era com a autorizao da pesquisa, mas com a sensao que s aos poucos, com o estabelecimento de relaes de confiana entre mim e a equipe pode se desfazer.

No geral, no tinha muito a oferecer em troca, nem fumo, nem nada que pudesse estabelecer essa relao para que os membros me aceitassem l, num espao deles. Por que me dariam ateno ou disponibilizariam tempo daquele atendimento para responder s minhas demandas? Pelo qu, seno por alguma empatia? E quo efmera era a empatia, numa situao cheia de conflitos e denncias. Algumas vezes fui interpelada a respeito da pesquisa: para que serviria, se seria publicada, ou que tipo de informao eu procurava. E outras vezes ouvi: Ela est aqui para nos vigiar, ou algo semelhante. Ficava evidente a importncia de defender o que acontecia. A posio defensiva certamente me afetou, porque mesmo para mim nem sempre estava clara a posio de pesquisadora, j que a anlise scio-cultural demanda um olhar crtico do que acostumamos a pensar como realidade e assim, desnaturalizar os conflitos oscilou entre o sentido de crtica e vigilncia, quando o objetivo final no era construir uma crtica daquilo que estudava, seno compreender valores e significados da inter-relao entre parturientes e equipe, utilizando crtica como um exerccio de estranhamento.

Da contracepo maternidade: primeiras consideraes

Meu primeiro objetivo, nas visitas de campo, foi observar os atendimentos relacionados violncia sexual contra mulheres e, de forma mais abrangente, aqueles relacionados aos mtodos contraceptivos. Era, para mim, uma forma de facilitar a entrada no espao hospitalar (junto a uma outra pesquisadora do NEPeM que j estava h mais tempo em campo) e decidir se trabalharia com o atendimento violncia e seminrios de informao sobre contracepes ou atendimento ao parto. As observaes foram sendo desenvolvidas, portanto, pela busca de programas e atendimentos s mulheres e em especial programas de

10

contracepo. A pesquisa de campo comeou num momento em que o contraceptivo de emergncia (popularmente conhecido como plula do dia seguinte) estava sendo mais abertamente divulgado pela mdia e um dos interesses foi, portanto, observar sua utilizao dentro do atendimento pblico. Minha ento companheira de pesquisa (Cristiane Alarco Fulgncio) continuou envolvida profundamente com a pesquisa a respeito dos atendimentos violncia enquanto eu tendi a me afastar desse tema, ainda que tenha feito algumas observaes e entrevistas informais. Deixei Cristiane continuar essa pesquisa e passei a procurar informaes sobre a anticoncepo, programas informativos e distribuio de preservativos na busca por caracterizar esse servio no Hospital. Antes mesmo de ter ido com a Cristiane, uma secretria7 da Chefia de Ginecologia tinha mencionado uma Reunio do Planejamento Familiar 8 e foi atrs dessa informao que segui. Essa reunio oferecida semanalmente naquele momento aconteceria numa quarta- feira s 09h00. Na quarta-feira da prxima semana fui atrs da reunio e tendo me informado sobre o local da palestra fiquei sentada num longo banco de frmica azul claro, diante da sala e entre outras 20 pessoas. Dessas 20, 11 eram mulheres e as outras 09, homens, sendo, portanto, um grupo relativamente equilibrado, especialmente sendo esse um hospital direcionado ao atendimento de mulheres e crianas. 09h57 fomos convidadas/os a entrar sala. Esta uma sala cuja disposio lembra uma sala de aula: frente dos ouvintes h uma mesa sobre a qual esto alguns moldes plsticos de tero, vagina, algumas tabelas plastificadas grandes com representaes dos rgos reprodutivos humanos e uma caixa branca de papelo. A enfermeira da equipe de Reproduo Humana se apresentou informando em seguida sobre os atestados que, para mim at aquele momento, deveriam ser atestados de comparecimento, e mesmo sem saber muito, assinei a lista para receber um tambm. Imaginava que eram como atestados

7 8

E a quem devo muitos agradecimentos por ter facilitado muito a pesquisa. Tambm conhecida como Palestra da Reproduo.

11

mdicos que se fossem apresentados no trabalho dispensariam da presena, ou abonariam a falta. Considerando que todas as pessoas presentes eram adultas, que o contedo da palestra eram os opcionais mtodos contraceptivos, podemos pensar na importncia do sistema pblico oferecer esse tipo de atestado. Se for do interesse do Estado que as pessoas compaream, elas precisam de alguma espcie de suporte institucional, j que essa uma das dificuldades de funcionamento do sistema. As pessoas no podem ficar esperando pelo atendimento para (quem sabe) serem atendidas ao final do dia, ou no, e s assim receberem a dispensa do trabalho. Esse um dentre outros problemas que levam utilizao dos servios de emergncia dos hospitais para atendimentos no emergenciais9. O comparecimento ao trabalho passa a ser um dos empecilhos para esses programas educacionais necessrios. Apesar do objetivo manifesto da palestra ser a informao e a proposta de reflexo sobre as melhores possibilidades de um planejamento familiar, aqui entendido como planejamento da reproduo, alguns sentidos eram acessrios. O que mobilizaria 20 pessoas para essa palestra? Mais que isso, boa parte das mulheres (seno todas) presentes estavam grvidas. Haveria algo a mais naquela apresentao, uma demanda evidente por informaes, esclarecimentos. Essa dvida foi se ilustrando. Percebi que a palestra tinha um pblico alvo: s pessoas que pretendiam se submeter cirurgia. No era uma palestra destinada a todos os adultos em idade reprodutiva, mas queles que estivessem optando, ou tentando conseguir uma cirurgia de esterilizao, ou melhor, a ligadura tubria 10 ou a vasectomia. A enfermeira logo se antecipou em explicar que o Ministrio da Sade obrigou todas as pessoas que querem se submeter cirurgia a assistirem a uma palestra como aquela antes de se decidirem. Justificou essa determinao no alto ndice de arrependimento, porque apesar ser possvel desfazer essa cirurgia, o resultado quase nunca o esperado, a cirurgia tem de ser pensada como uma opo definitiva porque as pessoas nem sempre recuperam a capacidade

10

Ver MACHADO, Lia Zanotta, 2003. Muito referida tambm como ligadura de trompas e laqueadura.

12

reprodutora e o Ministrio no est disposto a arcar com os custos dos arrependimentos. Resumindo em suas palavras: Quem no est certo deve procurar outros mtodos. A pesquisa, coordenada pelo Ministrio da Sade, por Costa11, indica que enquanto 5,7% dos considerados 5507 municpios a partir do mtodo de amostra expandida de 627 municpios pesquisados, no atendem de forma nenhuma demanda por plulas, 3,8% no atendem a demanda por condom masculino. O no atendimento a outras formas de contracepo muito mais alto. O no atendimento (de forma nenhuma) demanda de diafragma de 77,3%, de condom feminino de 69,3%, de laqueadura de 53,9%, de hormnios injetveis de 55,7% e de DIU de 49%. claro ento, a preferncia do Sistema Pblico do uso do condom masculino seguido pela plula. Mesmo assim, apenas 47,2% dos municpios pesquisados dizem conseguir atender de 75% a 100% da demanda por plula e 53,0% demanda de 75% a 100% por condom masculino. Quanto laqueadura, apenas 10,5% dos municpios dizem atender demanda. A palestra oferecida sempre no sentido de apresentar outras opes aos ouvintes, porque existem, podem e devem ser utilizados mtodos alternativos cirurgia. A apresentao faz parecer que a opo pela cirurgia seria dos ouvintes, mas que no parece ser a realizao final, porque nem sempre se consegue a cirurgia, ainda que se queira muito. uma realidade apresentada como problemtica que diz que h um alto nmero de arrependimentos, que verifica certa tentativa de controle do estado sobre o nmero de cirurgias e um nmero de arrependimentos e tentativas de desfaz-la. Segundo sua fala, o Ministrio da Sade est preocupado com o arrependimento das pessoas, as dificuldades da reverso cirrgica e, por outro lado, est tambm o mesmo ministrio preocupado com a contabilidade, com os gastos pblicos racionalmente redutveis, porque se possvel informar a populao sobre as outras possibilidades anticoncepcionais e se isso pode prevenir arrependimentos, por que no faz-lo? uma alternativa

11

Costa, Guilhem e Silver. Planejamento Familiar: A autonomia das mulheres sob questo mimeo (2004), a ser publicada pela Revista do Instituto Materno-Infantil de Pernambuco.

13

simptica dado que quem determina se haver ou no cirurgia parece ser o hospital, os mdicos, no os/as usurios/as, que estariam optando por ela12. Ao final da palestra fui mesa perguntar qual seria o processo (ou trajeto) para conseguir a cirurgia. Fui informada ser: em primeiro lugar ter um pronturio e um carto de atendimento na rede pblica, e depois procurar um especialista e apresentar os motivos. Ao final da palestra, a enfermeira menciona que ainda que se opte pela cirurgia, o mdico decide se realizar ou no, segundo cada caso. quando a palestra deixa de ser informativa e passa a ser conformativa, h um caminho, h regras, se h uma opo ela tem de ser dentro de algumas regras maiores e institucionais. Dificilmente uma mulher que no tem filhos e que muito jovem ter acesso cirurgia, j que fica a critrio dos profissionais. A esse respeito perguntei se seria possvel explicitar os critrios e de uma maneira vaga ela me disse que as pessoas tm de ter 30 ou 35 anos de idade, no mnimo, e quatro filhos. De forma evasiva e hesitante disse que esses critrios variam. Historicamente, as questes ligadas reproduo da espcie ou se tm configurado como questes femininas ou se convertido em questes mdicas e demogrficas voltadas para a populao feminina. Embora digam respeito sociedade como um todo, o fato de parte do processo reprodutivo ocorrer no corpo das mulheres concepo, gravidez, gestao, parto e amamentao tem servido de base para um conjunto de idias e de prticas sociais que v nas mulheres depositrias e agentes da reproduo em praticamente todas as culturas conhecidas. Neste contexto, a presena masculina restrita, e usualmente recai sobre as mulheres a maior parcela da responsabilidade sobre os processos e atividades ligadas reproduo.(Citeli, Souza e Portella, 2001). O equilbrio numrico das/os ouvintes interessante num contexto em que dentre os mtodos apresentados s um eu chamaria de masculino, que seria o preservativo de ltex mesmo este, utilizado pelos dois na relao, ainda que se coloque no corpo masculino. Ainda que pudesse dizer que este o mtodo

12

O nome desse processo Esterilizao Voluntria.

14

masculino j se criou sua verso feminina os demais so todos para os corpos femininos e o coito interrompido para ambos. Os/as profissionais de sade entrevistados/as falam dessa reunio como uma necessidade de apresentar alternativas cirurgia, que no seria uma necessidade e dificilmente seria uma indicao devido oferta de outros mtodos tais como DIU (alternativa muito recorrente nas entrevistas). A palestra entra no programa no sentido de desviar o desejo da mulher, ou do homem para fazer a cirurgia, segundo uma enfermeira entrevistada. O que identifico aqui um Estado que toma a responsabilidade da escolha, do controle sobre a cirurgia, sobre quem faz e sobre como feita, baseando-se no alto ndice de incidncia e conseqentes arrependimentos, estabelecendo critrios que dificultam e restringem sua realizao precoce e abusiva. No resolve o problema de uma forma total, pelo menos no em relao s mulheres, suas volies sobre seus prprios corpos. Essas volies podem ser questionadas especialmente se pensarmos que muitas vezes as outras possibilidades de contracepo so ou desconhecidas, ou se tem dificuldade de acesso e/ou de utilizao, como as plulas hormonais. No entanto, dentro dos critrios veremos mais adiante na lei que trata do Planejamento Familiar a deciso dessa mulher est vinculada ao conhecimento de mtodos alternativos e menos radicais. claro que esse cuidado estatal est mais do que respaldado e legitimado pelo seu conhecimento sobre sade e pela sua ao financiadora das intervenes, mas os critrios parecem sempre incidir sobre uma incapacidade (ainda que momentnea) da mulher de fazer uma opo to radical sobre seu corpo. Em ltima instncia como na sesso mdica que se determina se ela faz parte ou no dos critrios, h um certo espao para que se pense que ela no est apta a fazer essa escolha. Vejamos esse ponto da Lei N 9.263, de 12 de Janeiro de 1996, que regula o pargrafo 07 da Constituio: Art. 10. Somente permitida a esterilizao voluntria nas seguintes situaes: I - em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde 15

que observado o prazo mnimo de sessenta dias entre a manifestao da vontade e o ato cirrgico, perodo no qual ser propiciado pessoa interessada acesso a servio de regulao da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilizao precoce; (Grifos meus) O aconselhamento parte j da idia de que outros mtodos so mais adequados, devido sua irreversibilidade (ou dificuldade de reverter). So determinaes que partem de problemas com a realizao da cirurgia contra a vontade das mulheres. Porm, penso que a contra-radicalizao desse processo coloca mais uma vez a mulher numa posio em que o intuito final dissuadi-la de realizar o que quer, pensando sempre que ela acredita querer, ou por no ter conhecimento de outros mtodos, ou porque est numa situao de incapacidade devido a estados emocionais. Para evitar isso mesmo estabelecido o prazo de sessenta dias entre a manifestao da vontade e a realizao, que uma opo. Porm, mais adiante na mesma lei encontra-se: 1 condio para que se realize a esterilizao o registro de expressa manifestao da vontade em documento escrito e firmado, aps as informaes a respeito dos riscos da cirurgia, possveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reverso e opes de contracepo reversveis existentes.Ou seja, as informaes tm de ser dadas, contudo, se no ser considerada a manifestao de vontade expressa durante ocorrncia de alteraes na capacidade de discernimento por estados emocionais alterados, relativamente fcil que essa mulher nunca esteja apta a decidir sobre seu prprio corpo. O que so estados emocionais alterados? Se ela pode no saber o que diz por um estado emocional alterado e se a interpretao do feminino est constantemente atrelada a este estado, como ela estar apta a decidir? Quais so os critrios que determinam que ela no est surtada, de TPM, histrica ou tendo piti? Esses estados aparecem

cotidianamente no atendimento da maternidade e seria, portanto, interessante observar as vrias possibilidades de desautorizao da fala feminina. Uma mulher casada precisa tambm da autorizao de seu marido para realizar a cirurgia, porm no para receber plula, colocar um DIU, o qu vincula a 16

cirurgia a um significado de radicalidade enquanto opo. H um risco j que estamos tratando de uma populao carente de informaes e programas de Planejamento Familiar, um papel complicado de saber o que essas mulheres sabem, se essa opo uma opo consciente, dada a dificuldade de acesso s informaes. uma enorme responsabilidade demandada da equipe, em entrevista com a enfermeira ficou claro o risco do mdico ser responsabilizado pela deciso pr-matura de realizar a cirurgia. Por outro lado, no se podem esquecer os tratamentos histricos dados s mulheres, que significam histerias e paixes como as doenas femininas sendo, ao mesmo tempo, expresso de sua natureza que deve representar-se aqui de maneira enftica, porque aparecem nos tratados mdicos a partir do sculo XVIII e principalmente durante o XIX, sendo de se esperar resqucios significativos incorporados culturalmente. Ou, segundo estudo de Fabola Rohden: Na produo mdica editada no Brasil, a associao entre os rgos genitais femininos e as perturbaes mentais aparece sob diversas formas, desde a histeria at a loucura puerperal. No que se refere menstruao, a partir da dcada de 90 do sculo XIX assiste-se a um redescobrimento deste tema marcado pela interpretao da desordem. A menstruao expressa de uma maneira nica o carter instvel e suscetvel da constituio fsica e mental da mulher (...) quase como se a condio de mulher, por sua prpria natureza, beirasse a patologia (Rohden,2001. p.127). Essa associao entre estados psquicos alterados e o feminino se faz presente em vrios mbitos da vida cultural, inclusive relacionando fertilidade, maternidade e sade mental, mas ressalto aqui a utilizao de uma natureza beirando o desvio como meio de desautorizao das falas, opes e razes femininas. As dificuldades de acesso a outros mtodos, ou mesmo informao a respeito de contracepo e a falta de programas e especialistas acaba por gerar uma demanda exacerbada deste mtodo. Durante a palestra so oferecidos alguns mtodos, mas pouco se fala, por exemplo, da dificuldade de acesso ao

17

diafragma, ou ao espermicida. Os outros mtodos ditos menos radicais tampouco so utilizveis. Convm, ainda, lembrar que as possibilidades de escolha, de segurana e eficcia na utilizao de qualquer dos mtodos anticoncepcionais dependem no somente de sua disponibilidade na rede pblica e de informaes. Boa parte dos mtodos requer ateno, conhecimento e controles rigorosos, enquanto outros dos mencionados sequer so opes disponveis no mercado. O prprio modelo de atendimento ginecolgico no Sistema Pblico13 dificulta, por exemplo, a manuteno de um DIU cuja inadaptao e possveis infeces14 so freqentes. A cirurgia est, assim, no como uma opo, mas a opo que no deveria ser, ou seja, que s deveria acontecer em casos muito especficos de risco de vida para a mulher e/ou concepto, mas as dificuldades que os outros mtodos implicam no parecem devidamente contemplados, sequer mencionados. Esse sentido para a cirurgia construdo num abuso dela como segundo mtodo contraceptivo, que, no entanto, para uma populao melhor informada e com melhores condies de escolha seria desnecessria. Porm a esterilizao voluntria no circula entre as opes, e sim num sentido de dever ser evitada, diante dos demais mtodos apresentados na palestra que tem como funo o desencorajamento15. Seja pela radicalidade, seja pela irreversibilidade, no uma opo, mas uma resoluo contraceptiva, razoavelmente definitiva, portanto evitvel, em meio hipottica oferta de outras possibilidades menos definitivas. Tratado pela via da necessidade sempre reafirmado que No teria essa necessidade, uma mulher nova no tem indicao para fazer laqueadura , em termos mdicos ela no teria indicao e respaldado no discurso sobre sade mental que pretende garantir um no sofrimento para essa mulher que pode estar optando num momento em que pode estar vulnervel, como durante ou logo aps uma cesrea. H uma responsabilizao sobre o/a mdico/a porque existe um
13

As dificuldades de utilizao eficaz do atendimento sade para o ponto de vista dos/as usurios/as acaba, por conseguinte, gerando uma utilizao dos Prontos Socorros como via de acesso, mas, no necessariamente significando um atendimento eficaz. A esse respeito ver Lia Zanotta Machado (2004). 14 Ver: Cartilha sobre Programa Sade Integral da Mulher, lanado pelo Conselho Nacional dos Direitos da Mulher. Sorrentino, Sara Romera (1997). 15 Chamo de desencorajamento por ser este o motivo expresso, na lei citada, para realizao dela.

18

risco psicolgico alto e a opo da mulher poderia ser facilmente enquadrada na categoria que determina que a deciso pela cirurgia no pode ser feita quando a mulher estiver nesses estados emocionais alterados, a determinao desses estados suficientemente aberta.16A preocupao com a sade mental est claramente presente nesse aspecto. A possibilidade de um acordo de responsabilidade em que a mulher se comprometa a assumir todas as responsabilidades da cirurgia pode no ter nenhum valor legal, especialmente se ela for casada. Num caso hipottico de arrependimento o/a mdico/a poderia ser responsabilizado/a pela mulher que tem o espao para alegar que no estava totalmente capaz de decidir, portanto, sua assinatura no teria nenhum valor legal. um impasse, especialmente se reconhecermos a questo no Brasil que j passou por vrios problemas. No cabe entrar aqui em maiores detalhes17. Para evitar a m utilizao da laqueadura que existe a legislao, a usuria informada pode requisitar que est dentro dos critrios e o que fica a critrio do mdico a avaliao dos riscos: Eles vo conversar, se ela realmente fizer parte do critrio..., disse a enfermeira. A negociao entre usuria e equipe bvia, o espao est dado, ela precisa estar informada para requisitar e convencer o/a mdico/a de que est apta a decidir. Os recursos so, portanto, oferecidos juntamente com certo controle sobre suas utilizaes.

16

Estou me referindo s mulheres, que o que me interessa especificamente aqui, mas a lei mesma oscila entre mulheres e homens, alguns pontos se referem exclusivamente s mulheres, outros a ambos. 17 A esse respeito pode-se procurar no stio da Comisso em Cidadania e Reproduo.

19

Captulo I Do Parto Medicalizado Normalizao do Parto Natural

A proposta de Humanizao do Atendimento ao Parto uma reconstruo do que seria o atendimento ideal, no como uma nica forma, mas como propostas de mudanas nas prticas do atendimento tradicional, levando em conta os direitos das mulheres e as possibilidades de conforto e prazer dentro da garantia de segurana do parto que a medicina pode oferecer. Os avanos tecnolgicos fizeram um percurso longo na instaurao da Obstetrcia como o campo legtimo de atendimento ao parto. Junto com o avano mdico, algumas noes culturais do momento do parto foram afastadas construindo-se outros valores e crenas em seu lugar. O parto um processo que esteve muito ligado na histria ocidental ao campo feminino, numa percepo de que um evento privado, da esfera do privado e que foi, por muito (at meados do sculo XIX), assistido por outras mulheres experientes, ou seja, as parteiras. No Brasil, a partir desse mesmo sculo estabelecem-se especializaes para as parteiras dentro das escolas mdicas. Com o desenvolvimento da Medicina, tanto esse como outros campos passam a ser dominados pelo conhecimento biomdico. Gravidez e parto, que eram antes partes inerentes experincia humana (mais especificamente experincia feminina), passam a ter solues e tecnologias biomdicas, implicando profundas transformaes nos seus significados e desempenhos. Foi apenas durante o sculo XX que a instituio mdica consolidou seu controle do processo reprodutivo. J em meados de 1970 ela havia alcanado a hegemonia no atendimento obsttrico em todos os paises desenvolvidos (Dossi da Humanizao do Parto, 2002). Assim, passam o parto e a gravidez para o carter de eventos mdicos, exigindo conhecimento especializado dentro de escolas de medicina para que possam ser realizados. Em princpio, so as escolas de cirurgia que se interessam

20

pelo evento do parto e apesar do inicial ndice de mortalidade nas instituies hospitalares, especialmente entre os sculos XVII e XVIII, com o tempo, as tecnologias mdicas passam a significar uma maior garantia ao parto seguro. Com esse processo de medicalizao do parto, muitos dos costumes e maneiras de lidar com o nascimento tomam outros significados e apresentaes. Como foi dito, ele sai de um evento da esfera privada e feminina, passando a ser rigorosamente controlado por mdicos que passam agora a ser os detentores do conhecimento e da atuao legtima sobre os corpos femininos. A sociedade moderna passa a se relacionar com o parto diferentemente do que de costume, mudando inclusive o local da realizao, saindo de casa para os espaos hospitalares, chegando a um nvel de especializao e tecnologizao que so caractersticos do meio mdico e, assim, abandonando caractersticas do mbito familiar. Essas mudanas implicam tambm em mudanas nas concepes a respeito do corpo feminino, operando sobre o risco e imprevisibilidade do evento. A presena masculina era rara no momento do parto, at o incio da Modernidade, quando o parto passa a ser um evento problemtico exigindo a presena de um especialista, detentor de saber. Criaram-se, com esse desenrolar, legislaes que restringiam ou tornavam ilegal a prtica das parteiras. Para que a interveno do obstetra se fizesse necessria, com instrumentos e tcnicas cirrgicas, era preciso que o parto fosse pensado como evento patolgico, ou, pelo menos, iminentemente patolgico. Precisaria ser pensado como um risco sade, no mais como evento inerente condio humana. Oficialmente, a nfase sempre foi aumentar o nmero de obstetras e expandir seu campo de trabalho, trazendo as mulheres para os hospitais, o que tambm possibilitaria o treinamento de alunos (Dossi de Humanizao do Parto, 2002). Construiu-se um atendimento altamente especializado e tecnologizado, com diversas intervenes para o bem das mulheres, dentre as quais as vrias

21

possibilidades de parto sem dor18, muitas vezes cesarianas e/ou medicado com morfina, chegando ao ponto em que, na dcada de 1980, o Brasil recebe o ttulo de campeo mundial de cesreas. O modelo de atendimento ao parto no Brasil chegou a um alto grau de intervenes consideradas, muitas vezes, pelos grupos que defendem a humanizao, como desnecessrias e abusivas. Alm de ter se distanciado muito do que seria um ideal momento de parto para me e feto, o ritual de nascimento da nossa cultura havia se tornado quase que completamente um ritual cirrgico, em que algumas vezes a parturiente sequer est acordada. A recuperao da idia de que o parto um fenmeno normal que vai acontecer independentemente da interveno mdica torna-se um dos princpios da proposta da humanizao, que, com isso, pretende recuperar o lugar de assistncia atribudo parteira, colocando o/a mdico/a obstetra obstetra na posio de ajudar o parto e no mais fazer o parto, ou mesmo substituindo o mdico por uma/um enfermeira/o obstetra. O alto grau de intervenes sobre esse evento, desde a entrada do parto no campo da medicina, est associado ao processo de afastamento da figura da parteira e a implantao do obstetra em seu lugar, trazendo consigo a realocao significativa do sujeito do parto, que passa a ser o mdico obstetra e no mais a parturiente, a masculinizao do espao do ritual do parto, e a tecnologizao do parto incluindo as intervenes cirrgicas, muitas vezes desnecessrias, como se percebe pelo alto ndice de cesreas. No que as parteiras no tenham historicamente utilizado intervenes, manobras e drogas, nem que elas no fossem pensadas como co-sujeitos dos partos, mas diante delas as parturientes continuavam a ser sujeitos do parto, e o parto cirrgico est associado s primeiras escolas que se interessaram pelo evento medicalizado do parto, ou seja, as escolas de cirurgies. A diminuio de cesreas, ou de intervenes cirrgicas no esgota a proposta, parece tambm ser fundamental a esse modelo a busca por uma assistncia ao nascimento e ao parto que respeite e valorize o momento para a

18

A dor do parto foi durante todo o perodo de caa s bruxas, na Europa Ocidental, interpretada pela Igreja como parte da punio ao pecado da mulher. As atividades das parteiras eram tambm julgadas pela utilizao de ervas e medicamentos que a evitassem (Ver Ehrenreich e English, 2003, p. 47). Mesmo no atendimento hoje possvel identificar essa noo de punio pelo pecado da mulher no momento do parto.

22

parturiente, resgatando a posio central da mulher no processo do nascimento. Assim, quando se fala em Humanizao do Parto, algumas concepes sobre dignidade da mulher, autonomia, controle e opes aparecem associando a garantia de condies fsicas garantia de boas condies emocionais. Surge assim uma proposta de atendimento total, a preocupao com o que chamam freqentemente de sade mental, oferecendo um atendimento que seja capaz de visualizar muito mais do que a iminncia patolgica do processo, mas outros valores tambm presentes nesse momento. Para tanto, passa a ser fundamental afastar a figura do obstetra como central, garantindo um atendimento interprofissional e interdisciplinar que possibilite conforto e respeito ao momento do nascimento. Dentro do processo de humanizao surge um conflito histrico entre enfermeiras-obstetras (ou obstetrizes) e obstetras, que vo disputar a legitimidade de realizao do parto. As obstetrizes atuariam para garantir a normalidade do processo, enquanto o/a obstetra atuaria nos casos em que uma interveno cirrgica se faa absolutamente necessria. Respaldado pela Organizao Mundial de Sade (OMS), o discurso de humanizao prope essa nova forma de cuidado transformando o objetivo do atendimento mdico no de obter me e criana saudveis com o mnimo de intervenes possveis e ainda compatveis com a segurana implicando que, no parto normal, passa a ser fundamental uma razo vlida para intervir sobre o processo natural que o parto. O que aparece de novo a incluso e promoo de direitos para as mulheres, alm de um espao maior para sua ao no momento do parto. Dentro desse paradigma h, ento a adeso do HRAS, e particularmente do seu, ento, diretor, promovendo a implantao dessa nova proposta, que est se estabelecendo em meio a conflitos polticos e resistncias. Assim, promovemse mudanas, reformas, construo do Bloco Rosa, que passa a ser a maternidade, e at aquisio de equipamentos e mveis que melhor se adeqem a essa proposta.

23

Equipado com camas novas, muito modernas e que possibilitam uma srie de posies para as parturientes (deitadas, sentadas, ou, at mesmo, de ccoras), o espao interno do novo bloco foi distribudo em uma concepo de melhoria para essas mulheres atendidas, evitando que elas tenham de trocar de quarto desde os princpios do trabalho de parto at o final, quando elas so enviadas com seus bebs para uma outra ala, na estrutura tradicional do HRAS19. Nos demais hospitais pblicos, geralmente as mulheres chegam por uma ala do hospital, fazem um primeiro atendimento nos consultrios ou salas de preparo, so transportadas para uma sala em que aguardam o desenvolvimento do parto (em geral deitadas), depois so levadas para o Centro Obsttrico, s ento para a enfermaria no ps-parto, onde aguardam a alta20. Esse tipo de atendimento obriga-as a um trajeto complicado e desconfortvel, sendo precisamente por essas razes que a reforma estrutural do HRAS previa salas de pr-parto, parto e ps-parto num mesmo lugar, ou seja, as famosas PPP, que servem na diminuio da locomoo de mes e bebs. A idia de conforto atrelada privacidade sendo uma das questes mais importantes para a construo dos boxes individuais, eles possibilitariam mulher estar no centro do evento, que o parto e, num espao s para ela (ou seja, no tendo que dividir o quarto com outras) esse box possibilitaria um atendimento mais privado. A maternidade , atualmente, dividida entre Ante-salas, Observao, UTI Neonatal, Centro Obsttrico, Salas Pr, Parto e Ps, sendo essas ltimas subdivididas entre as PPP-simples e as PPP de risco, essas ltimas so salas de parto compartilhadas por 2 usurias, diferentemente dos boxes das PPP simples. H uma recepo geral na entrada do bloco com bancos de madeira (recentemente, foram substitudos por bancos estofados colocados em outra disposio) voltados para uma recepo por meio da qual as pacientes do entrada com seus documentos para que as/os recepcionistas faam uma Guia de

19

Claro que essa concepo sobre a expresso humanizao do parto est apenas esboada aqui. Essa noo implica uma srie de mudanas no tradicional atendimento pblico ao parto (Ver Dossi da Humanizao do Parto, 2002). 20 Este o caso do Hospital Regional da Asa Norte, por exemplo.

24

Atendimento Emergencial (GAE) e as encaminhem para a Sala de Espera que uma sala com bancos estofados, pretos, que ficam ao lado de uma porta para o corredor com os consultrios. Algumas das pacientes chegam a essa recepo j em trabalho de parto avanado e no tm tempo para aguardarem o preenchimento dessas fichas. Nesse caso, elas so encaminhadas enquanto suas guias so feitas e algum acompanhante fica no balco da recepo para oferecer os dados e documentos necessrios. Na Sala de Espera, as pacientes aguardam sentadas at serem chamadas, pelo nome, por alguma das auxiliares que ficam mesa por detrs da porta. Quando entram, so examinadas e preparadas em um corredor de consultrios, cuja primeira sala (das outras cinco) destinada para esse preparo. Ao fundo desse corredor h armrios de frmica cor-de-rosa onde ficam alguns materiais tais como luvas, seringas, etc. A partir da entrada no corredor, a presso medida, feita a tricotomia21, suas roupas devem ser trocadas e deixadas junto com todos os seus pertences (com algum conhecido que possa receb-las pela porta de entrada), enfim, as pacientes so preparadas para ficarem internadas. importante lembrar que nem todas as mulheres atendidas na maternidade do HRAS so gestantes, algumas so vtimas de violncia sexual, algumas sofreram aborto, algumas so portadoras de doenas sexualmente transmissveis e esto l para algum procedimento mdico, assim, o bloco basicamente relacionado ao atendimento no-ambulatorial de mulheres e recm-nascidos (esses somente no momento mais inicial a partir do nascimento, ou seja, no entram recm-nascidos pelo Bloco Rosa para serem atendidos isoladamente, isso feito do outro lado do HRAS, na pediatria). As pacientes que j esto em trabalho de parto so encaminhadas diretamente para alguma das PPP simples, onde se encontra uma srie de equipamentos novos, tal como a cama dobrvel e desmontvel, que possibilita posies, ditas hoje, mais adequadas ao parto chamado normal. As camas tradicionais das salas de parto so horizontais, dificultando a expulso do feto,
21

Essa uma informao que recebi em uma das entrevistas, quando falava com duas auxiliares. importante mencionar porque a tricotomia, ou seja, a raspagem dos plos uma das intervenes que a proposta de humanizao do parto pretende evitar, pelo menos no HRAS.

25

assim, se for possvel uma posio que tenda vertical, as foras e mesmo o peso direcionado para baixo ajudaria a expulso; a episiotomia ( Seco do perneo, praticada pouco antes do parto normal, para aumentar o orifcio vaginal ) tornar-se-ia desnecessria, ou pelo menos, no to indicada, porque a posio vertical (na realidade, a posio mais indicada seria de ccoras) possibilita que a cabea do beb fique mais bem posicionada em relao sada do canal vaginal, evitando laceraes do perneo. As propostas de reforma ideolgica do atendimento ao parto surgem da preocupao com o bem-estar dessas mulheres atendidas pelo sistema de sade e medicina tradicionais e alguns dos procedimentos tradicionais passam a ser repensados e evitados em nome desse bem-estar e da sade total, j que alguns procedimentos so utilizados excessivamente ou indevidamente, como no caso da episiotomia, por exemplo (pelo menos para o discurso que defende a humanizao). As laceraes na regio perianal so um dos principais motivos levantados para, no parto normal/tradicional, ser feita a episiotomia, que uma interveno mdica muito comum no atendimento ao parto ocidentalizado. um procedimento de rotina que se pretende evitar a partir da constatao de que sua eficcia duvidosa. O que se entende por eficcia dessa interveno cirrgica ultrapassa em muitos sentidos o risco fsico de tais laceraes, estando muitas vezes associada a significados sexuais, sexistas e tabus sobre os corpos femininos. A episiotomia , ento essa indicao que facilitaria a sada do beb evitando rupturas e laceraes, particularmente na clssica posio do parto obsttrico, que j na proposta de humanizao poderia ser evitada, ou pelo menos ampliada com a oferta de novas possibilidades para a parturiente. A principal funo da episiotomia seria fazer um corte cirrgico que no lesasse os tecidos, com as laceraes da passagem do feto. Essa ruptura do perneo geraria um suposto afrouxamento do canal vaginal e essa preocupao que, difundida tanto no saber comum quanto no especializado conhecimento mdico, ultrapassa em muito os conhecimentos que se diriam cientficos, objetivos, reafirmando algumas das noes comuns sobre os corpos femininos, como se esses pudessem passar

26

a ser usados, gastos aps a realizao do parto. Essa preocupao com o afrouxamento um dos significados sexuais que estimulam sua realizao, pautada na noo de perda ou dano sexual para essas mulheres. Melhor do que, mais tarde, ter que passar por uma cirurgia de restaurao do perneo. (Fala de enfermeira, a respeito da utilizao rotineira da episiotomia). A opo por esse procedimento est vinculada tambm posio de sua realizao, que dificultando a sada acaba por forar as paredes vaginais. Mas ela acaba sendo usada em muito mais situaes do que as indicadas, reforando a fantasia de rejeio da vagina flcida ou grande, que gera uma outra interveno mdica, a episiorrafia, que com a sutura dos tecidos apertaria o canal de volta ou at mesmo mais apertado22 que antes. Segundo o Dossi da Rede Feminista de Sade (2002): Essa concepo mecnica e passiva da vagina transposta para o parto, dificultando a compreenso, mesmo pelos mdicos, de que esse rgo se distende para o parto e depois volta ao tamanho normal. Mais uma vez, no se trata do que cientificamente correto, mas de sua representao . (Grifos originais. p.33). O dossi aponta tambm que essa noo est difundida tanto no senso comum quanto na literatura mdica, repetindo-se nas falas mdicas a crena de que sem o corte e posterior sutura, os maridos se desinteressariam sexualmente pelas vaginas de suas mulheres. Como a posio tradicional favorece a necessidade desse corte e como se percebe o vnculo dele a essas manifestaes e tabus sexuais, a proposio de uma outra posio e da construo do discurso de humanizao coloca com peso a questo de se pensar a realizao do parto como uma ao prpria mulher. Retoma algumas concepes de naturalidade e de uma quase que prdeterminao funcionalidade e regularidade da maternidade, que o corpo feminino vincularia. Da, a necessidade que identifico de pensar o fluxo dos

22

Ao contrrio do que se imagina, estar mais apertado do que antes pode causar desconforto sexual, ao invs de prazer. Esse desconforto chamado de dispareunia, a substituio de tecido muscular por fibrose pode favorecer aparecimento ou aumento da dor durante a penetrao.

27

significados de gnero, que perpassam todos os campos e no deixaria de lado conhecimentos objetivistas, tal como a medicina. A episiotomia virou uma espcie de rotina, que mesmo no sendo indicada realizada na maioria das vezes em que observei. Cumpre claro ressaltar que no observei nenhum parto feito na posio de ccoras, que seria a posio ideal (dentro das concepes de humanizao no HRAS), ou seja, sobre um banco em que a parturiente tenda posio vertical. Mas em geral, a episiotomia utilizada em quase todos os casos. E de acordo com o Dossi da Humanizao do Parto: (...) a episiotomia tem indicao de ser usada em cerca de 10% a 15% dos casos e ela praticada em mais de 90% dos partos hospitalares na Amrica Latina (...) (p.32). Assim, possvel perceber que mesmo no parto normal mais comum, ou seja, naquele sobre uma cama, ou maca, a episiotomia j no tem tamanha indicao e h uma continuao no seu uso, um hbito continuado dentro do projeto de humanizao que pretende evit-la. importante problematizar tambm o lugar ocupado pelo conhecimento mdico no espao social e sua legitimao como um dos discursos de maior autoridade sobre a natureza, a regularidade, sade e normalidade de processos fisiolgicos. O conhecimento mdico tambm espao de reificao de prnoes, ou de significados culturais naturalizados na prtica. Estrutura-se como interpretao de um modelo, ou seja, de um corpo, mas no do Corpo Humano genrico, cujo paradigma o corpo masculino, mas de um outro corpo, o corpo da diferena, da alteridade, o lugar do desvio, ou seja, o corpo problematizado por uma cincia que a ginecologia23, ou mesmo pela obstetrcia24. A construo medical sobre o corpo da diferena, aquele que interpretado como o desvio, adquire importncia social de controle por meio da educao, disciplinarizao e regulao dos fenmenos entendidos como biolgicos, ou fisiolgicos, em nome de um fenmeno que os ultrapassa, ou seja, a reproduo humana. A fisiologia feminina interpretada cientificamente por meio da

23 24

A esse respeito ver Fabola Rohden (2001). Ver Vieira (2002).

28

construo simblica em que os gneros operam. E ainda, se o masculino estruturado pela negao do feminino e se a estrutura bsica do masculino a de sujeito falante, penso a medicina como um campo originariamente masculino e, em especial, a ginecologia/obstetrcia espaos para a produo de discursos a respeito de um corpo que representa a alteridade. Se o Homem representa prioritariamente o modelo humano, os corpos femininos se instauram, na negao e no desvio desse25. A partir dos sculos XVIII e XIX os sexos biolgicos so interpretados como um e outro, estabelecendo-se a diferena sobre o feminino, que passa a ser o outro, a alteridade26. Por isso a episiotomia precisa ser pensada para alm da funcionalidade prtica expressa e manifesta, ou seja, por meio da identificao de contedos que orientam sua realizao e que atravessam toda construo dos saberes e discursos cientficos, em especial aqueles a respeito do feminino, problematizado j de sada por ser tomado como o corpo da diferena, ou seja, aquele que no o representante primeiro do corpo humano, mas sim o representante da diferena em relao ao corpo humano por excelncia. Assim, os pensamentos predominantemente objetivistas que esto dados podem ser pensados por outra via que no a de neutralidade e racionalidade puras, sendo essas categorias (caractersticas da cincia masculina que se constri) passveis de problematizao. O papel do obstetra e todo o espao masculino de conhecimento racional sobre o qual se constri possibilita o herosmo do parto sem dor, lugar privilegiado da fala masculina27 na qual se encontram os heris do frceps, do DIU, da episiotomia; homens que falam com homens, j que na construo desse conhecimento mulheres foram afastadas, enquanto um outro campo se construiu historicamente como feminino e est numa hierarquia dos saberes associado ao mdico, no sendo ele, mas sendo freqentemente significado como que

25 26

A respeito das estruturaes masculinas e femininas, ver: Segato, Rita Laura (1997). Ver Laqueur (2001). 27 A idia do heromo masculino vem de notas de aula: Lia Zanotta Machado, no curso de Antropologia do Gnero, 2 semestre de 2002.

29

acessrio dele, ou outro que no o principal, se tomarmos o parto como possibilidade de realizao por parte tambm das enfermeiras. O sentido que a proposta de humanizao traz consigo para esse atendimento no HRAS conflituoso, gerando muitas disputas que reificam algumas das noes culturais sobre conhecimentos femininos, atuaes femininas, lugares de fala e atuaes profissionais. Disputas permeadas por alguns conflitos entre saberes femininos e masculinos, em quais as mulheres antes detentoras legtimas dos conhecimentos e da prtica obsttrica, so afastadas desse campo, tornando-se ele campo em que homens se estabelecem para discutir, estudar e estabelecer prticas sobre mulheres, so homens autorizados a debater a condio feminina.

O parto normtico
Have you any notion how many books are written about women in the course of one year? Have you any notion how many are written by men? Are you aware that you are perhaps the most discussed animal in the universe? Virginia Woolf
28

A idia de que no parto normal o corpo se desgasta, ou passa a ser usado, expressa uma medicina preocupada com a normalizao saudvel de um evento limiar, ou seja, de uma situao fisiolgica sim, mas que potencialmente tende ao patolgico. O sentido de assistncia ao parto tambm est neste eixo. Tradicionalmente, o exerccio dessa atividade era prprio a mulheres experientes na funo de partejar, ou seja, as parteiras, mas que passa a ser requerido como funo mdica, especializada, tecnologizada, medida que o campo mdico se estabelece. O sentido de estmulo ao parto normal vincula a naturalidade do processo ao sentido do risco, assim como para o estabelecimento cientfico do atendimento ao parto h os significados de corpo feminino como aquele saturado de sexualidade, histrico e tendente desordem.

28

Fala de Virginia Woolf para uma platia de mulheres, passagem citada em Ehrenreich and English, p.03 (1979).

30

A prtica e os estudos mdicos se constroem em meio a essas noes, de um corpo desviante que devido suposta fragilidade (tanto emocional como fsica) est sujeito a desgovernos sexuais, colocando em risco toda a reproduo da espcie, se no controlado. A questo feminina se estabelece como objeto de discusso, especialmente a partir do sculo XIX, eclodindo na primeira metade do sculo XX, nos tratados cientficos sobre as doenas e paixes femininas. Essa produo s pode ser identificada sobre um corpo feminino a partir da considerao dele como um outro corpo, concepo que segundo Laqueur (2001) pode ser identificada entre os sculos XVIII e XIX, fazendo-se necessrio pensar e estud-lo para desvend-lo. A partir da instituio da Medicina, ou seja, a partir do sculo XVIII, passam a existir condies para que se instaurasse a obstetrcia como disciplina mdica, e s a partir do sculo XIX que se estabelece de fato como atendimento hospitalizado, com a construo de instituies, maternidades. O corpo feminino e suas particularidades passam a ser reas do conhecimento e prticas mdicas, e o parto como realizao final (da gestao) e saudvel vira centro de muitas atenes, na medida em que sai de um campo de atenes quase que exclusivamente feminino e passa a ser evento mdico, objeto de preocupaes e elucubraes masculinas. As especializaes sobre partejar, ou sobre quem tm legitimidade para assisti-lo so fluxos permanentes revistos momentaneamente pelo vis da humanizao, que vinculando procedimentos menos agressivos e invasivos vinculam tambm significados de um suposto atendimento mais amplo, ou total da parturiente. Para tanto, procuram estabelecer uma atmosfera mais confortvel e familiar, propondo a substituio da figura do mdico por algum com um contato entendido como mais humanizado. Assim, ressurgem transformaes profissionais de obstetras, enfermeiras e obstetrizes (ou enfermeiras obstetras), que trazem consigo novas concepes para a atuao mdica no evento ressignificando-o. Retomando assim a noo de parto normal, que tem como sentido a realizao natural, mas que por outro lado precisa ser assistida, preciso pensar o lugar em que se coloca esse atendimento e a legitimidade da atuao mdica. A

31

construo do sentido de assistncia e corpo que opera por sua natureza, mas que , ao mesmo tempo doentia e desviante, se confundem e com a proposta de humanizao do parto quando se busca, por exemplo, o deslocamento da ao dos obstetras para as mulheres. Esse deslocamento possibilita o estabelecimento de uma nova categoria (ou nova neste contexto) para assistir ao parto (e no mais o parto [Objeto Direto], j que a ao passa a ser realizada do parto e no de quem assiste), ou seja, as enfermeiras. Contudo, a realizao no se esgota nessa normalidade. Junto com a demanda por essas novas parteiras, surge o requisito de que sejam treinadas/especializadas29 para essa atividade, de modo que, o parto escapa novamente noo de fenmeno normal, j que precisa de algum altamente especializado que lhe assista. No discurso de humanizao, ressaltada a idia de que o parto realizado por parturiente e concepto, naturalmente, sendo naturalmente um processo que envolve riscos e devendo ser muito bem cuidado. A ateno ao parto ento um lugar de zelo, de tutela, que cuida pela realizao normal, mas potencialmente doentia. O parto , portanto, um fenmeno normal arriscado, sobre o qual fluem outros significados do potencialmente doentio que esse feminino em nossa cultura. Ele hoje realizado em hospitais e mesmo quando fora dos hospitais, os mdicos demandam uma UTI mvel disponvel, expressando o risco iminente que representa. O sentido de normalizao do parto atendido num centro obsttrico, ou maternidade hospitalar, precisa ser tambm pensado como evento normatizado: ensinado, aprendido, realizado, imitado e reproduzido, para que seja possvel entender esse lado do sentido em que ele um risco potencial. O modelo de parto normal a que nos referimos , como imagem, um tipo ideal, ou seja, um evento de tal forma conhecido socialmente que j temos uma idia mais ou menos de sua configurao. Assim, para pensar o evento cultural que o parto, sem seu sentido de tcnica, algo a ser aprendido, vivido e naturalizado na prtica social, tomo

29

Ver Riesco e Tsunechiro, 2002.

32

inicialmente de emprstimo a utilizao clssica de tcnica corporal feita por Mauss (1974). Tcnica corporal a maneira pela qual as pessoas utilizam seus corpos, com sua forma, sua atitude corporal, aprendida social e culturalmente. Toda sociedade tem hbitos que lhe so prprios, que so lentamente aprendidos, de tal forma que os corpos sociais incorporam prticas, gesticulaes, posies especficas, isto , tcnicas que por meio dessa utilizao corporal expressam sentidos e caractersticas culturais especficas. O parto , portanto, muito alm de uma simples atitude corporal e fenmeno fisiolgico, uma tcnica corporal que, entendida no como um fenmeno de ordem natural (ou normal), precisa ser pensada tambm como uma das manifestaes fisiolgicas significadas culturalmente, ou uma das

manifestaes culturais que se expressam no desenrolar de um fenmeno realizado fisiologicamente. Os corpos constituem-se nos campos polticos das inter-relaes que modelam seus sinais, ou significam sinais especficos. Concomitantemente, o corpo existe como manifestao e construo prtica desses significados. O momento do parto a representao social cujos sentidos e razes de ser ultrapassam a racionalidade lgica e funcional que se apresentam como evidncias cientficas. Na representao cotidiana modelam-se significados que condicionam e so condicionados por elas. preciso, assim, desnaturalizar a relao objetivista que se constri sobre as bases do que se costuma chamar de evidncias cientficas e que so, elas prprias, significados culturais germinados em meio a interpretaes que objetivam a objetividade30. Se pensarmos o parto tradicional da medicina ocidental (ou ocidentalizada), veremos que na maioria das vezes ele se d sobre uma cama, tendendo posio horizontal, mais que vertical. O critrio de instrumentalidade das aes

30

Sem contar a objetividade como ideal, se no ela prpria um dos valores simblicos caractersticos da nossa construo cultural-cientfica.

33

durante o parto um entre outros, pela obviedade em que um parto se realizaria numa outra posio, um procedimento mdico se realiza em geral sobre um leito. Na nossa cultura, em qualquer encenao televisiva, ou representao teatral, a parturiente (ou o parto) aparece como um centro de atenes dos assistentes: A parturiente na cama, sentindo muita dor, fazendo uma respirao ofegante, gritando ou chorando. O desenvolvimento do parto uma espcie de repertrio mais ou menos comum, de forma que seus signos sejam relativamente compartilhados e que sua prtica seja relativamente cotidiana, ou esperada. Poucas coisas so expresses abjetas31, talvez o melhor fosse dizer simplesmente que existe uma cerimnia relativamente conhecida e esperada em torno desse ritual do nascimento, na cultura ocidentalizada. Tanto a parturiente quanto a equipe de atendimento esperam uma realizao mais ou menos comum, ou aceitvel do parto e tm concepes relativamente semelhantes em relao ao evento. Mesmo j dentro da nova proposta instrumental para o partejar, existe toda uma construo simblico-cientfica que vai construir o ambiente do parto ideal, ou humanizado. No espao em que se estabelece, alguns elementos, como luminosidade, silncio, maneiras de falar com a parturiente e eficcias simblicas esto muito presentes vinculando o sentido (talvez) mais prtico e funcional de parir a outros, veiculados culturalmente, tais como o momento especial e mgico que o iniciar uma nova vida, dar luz. O parto esse fenmeno cotidiano repleto de valores, sendo especial, ao mesmo tempo em que natural. Excepcional, quando a questo for dor, enfim, tanto na linguagem comum quanto nos discursos mdicos, o parto (quero incluir tambm maternidade, que se confundem momentaneamente nesta

interpretao) oscila entre vrias posies e tem significados fluidos, que muitas vezes se confundem, coexistem e se contrapem. Algumas vezes, quando se ensinava um/a novo/a obstetra, durante o parto, ele/a estava sentado/a extremidade da cama, de frente para a parturiente, um

31

No sentido que Butler (2002) d a abjeto, ou seja, aquilo que escapa s categorias de compreenso, ou que ultrapassa a existncia ontolgica. Elementos excludos da produo de domnios do inimaginvel.

34

professor (ou staff) sugeria: Saia da, desse jeito voc est fazendo efeito contrrio, voc est reprimindo o parto!, querendo dizer que a presena constante do/a obstetra ali exerce um efeito de constrangimento na parturiente, que ao invs de fazer fora para dar luz, ficaria acanhada. A proposta de humanizao vem, assim, com uma srie de demandas num sentido de um atendimento mais holstico, que incorpore outras preocupaes que no a preocupao tradicionalmente mdica, ou seja, a sade fisiolgica do corpo. Na construo da encenao, entre equipe e parturiente, em que se apagam as luzes da sala, em que se fala baixo, com suposta maior privacidade para a parturiente. A sugesto de que outros campos so mais, ou to importantes quanto a sade fsica estabelece tambm muitos medos, muitas fantasias e muitos significados a respeito desse momento para a mulher. Ao tirar o foco do obstetra e recoloca-lo sobre as parturientes, outros valores passam a existir e outras inseguranas surgem, em particular aquelas referentes sade emocional. Ao conversar com uma enfermeira sobre as novas dificuldades do atendimento humanizado, ela me falou que sentia uma enorme dificuldade de falar com a paciente, graas ao medo de causar algum trauma. Ela identifica que o momento do parto um momento em que a me est muito sensvel , portanto, ela sente medo do que possa falar. Falou como exemplo do caso de uma me muito jovem que no queria ter o filho, ela no sabia o qu dizer, nem como. Uma outra enfermeira demonstra o que pensa sobre o momento do parto e a relao emocional da parturiente com ele: a me est carente e insegura, justificando assim a necessidade que acredita ser o acompanhamento durante o parto. Esses sentidos esto relacionados recuperao do evento que dentro da medicalizao foi sendo aos poucos deixado de lado pela medicina tradicional.A humanizao traz consigo novos olhares sobre o parto, antes interpretados quase que exclusivamente pelas implicaes fisiolgicas. O fluxo de sentidos contraditrios que identifico no processo de medicalizao do parto e mesmo nessa posterior humanizao a relao do antes, ou seja, o parto no-medicalizado, aquele realizado em casa, por parteiras,

35

seu vnculo com o natural, ou normalidade e o depois da medicalizao, os rompimentos que parecem ter sido necessrios na construo da medicina como saber legtimo sobre esse evento anteriormente interpretado como do mbito feminino. Afastaram-se paulatinamente as possibilidades de normalidade do evento, tornando-o o risco iminente, criando-se a necessidade de intervenes. Mais tarde, as possibilidades do parto sem dor e mais contemporaneamente, o retorno ao parto como um evento menos medical, menos cirrgico. Como parte desse discurso surgem diversas falas em favor de uma normalizao, contrrias s cirurgias e intervenes, mas que ao mesmo tempo mantm toda a construo da necessidade de acompanhamento e instituies mdicas. Os hospitais continuam como centros de atendimento e o HRAS promove mudanas que tentam incorporar parte das mudanas para dentro do atendimento central, ou seja, medical. Instauram-se, portanto prticas e atuaes dentro da limiaridade construda de significados em torno do evento, sendo sentidos muitas vezes confusos, que ao mesmo tempo em que se preparam enfermeiras para o lugar de obstetrizes, preparam-se mdicos obstetras. Muito importante no desenvolvimento dos discursos mdicos, mesmo no humanizado, a normalidade patolgica, ou a limiaridade entre essas duas posies em que o evento se manifesta. Ao mesmo tempo em que um evento natural, precisa de muitos equipamentos, de uma assistncia altamente especializada, ttulos que se manifestam na determinao de quem ou no autorizado a fazer o papel de obstetra. A especializao rigorosa aponta para esse risco iminente do parto normal. Esse fluxo de significados perpassa toda a interpretao dos conflitos que identifico no HRAS. Como tcnica corporal, o parto possui, repertrios relativamente comuns no atendimento mdico. Elementos que definem a utilizao dos corpos, a apropriao de elementos e gestos para um fim cultural, porm prtico, ou seja, a realizao tima do trabalho de parto normal. Dentre esses elementos h um que pretendo tomar em particular, ou seja, a educao dos corpos para que o parto

36

seja no somente uma imitao, mas tenha um desempenho determinado e esperado, dentro do servio pblico de atendimento. As formas de parir, como quaisquer outras tcnicas corporais, so atos tradicionais, eficazes que naturalizam as atitudes e tcnicas de um processo aparentemente fisiolgico, os moldes definem um padro do que chamar de parto normal, sendo o ato de partejar32 uma maneira adquirida pela experincia, compartilhada na prtica e traduzida pela continuao, que, pela eficcia de sua reproduo, transcende a explicao mecnica na qual o corpo o primeiro instrumento, interpretado culturalmente. Dessa interpretao passa

materialidade de seu desenvolver prtico. No uma interpretao cultural seno uma apropriao cultural em que o corpo produz sentido ao mesmo tempo em que produto dos sentidos. Outro fundamento desses mltiplos sentidos, oscilantes, do parto o das parturientes. O discurso mdico defende o instinto materno, a realizao do parto normal entre me e filho/a, mas essa realizao precisa ser ensinada, de maneira que a parturiente aprenda a dar luz, ou, como comum nas falas profissionais, que me de primeira viagem costuma ser mais difcil, porque no sabe ainda parir . Assim, o parto instintivo ao mesmo tempo em que instinto ensinvel, aprendvel, como qualquer tcnica.

... S se produz como Me?

A gravidez, o parto e a maternidade so aspectos vividos e interpretados no mbito cultural, constitudos nas instituies e significados por meio de um intenso processo educativo.

32

Uso partejar para me referir tanto ao da parturiente, quanto da parteira e/ou obstetra.

37

Em muitos aspectos interpreta-se a maternidade como realizao para a qual tende toda mulher. A natureza feminina oscila entre a enfermidade cclica e a normalidade, docilidade da me. A maternidade o lugar social atribudo s mulheres, tal que desde a infncia preparam-se as meninas para sua realizao. Dentro do espao hospitalar essa preparao fica evidenciada nos discursos e prticas. Um bom exemplo dessa preparao (e desse significado confuso entre a feminilidade por natureza e o risco de escapar a ela) um cartaz, numa ala de ginecologia, sobre amamentao e seus benefcios para a sade da mulher. Um dos benefcios que o cartaz levanta : Estmulo da Feminilidade. A feminilidade um atributo natural, socialmente estimulado. A mulher doce, meiga, frgil, recatada, pronta para a realizao dessa maternidade ideal, porm potencialmente desviante, potencialmente patolgica, depressiva, ciclotmica por natureza, portanto, observvel anualmente, seno semestralmente por um atendimento que lhe prprio e ao mesmo tempo exclusivo. A ginecologia essa cincia que trata da questo feminina, do aparelho reprodutor, sexualidade, hormnios que lhe so prprios. um campo disciplinar interessado fundamentalmente nesse corpo, marca da alteridade cultural, diferena do englobante masculino, ou seja, da norma. Os saberes produzidos sobre sade, sexualidade e maternidade so arraigados dessas noes. O campo do discurso mdico, estudado aqui, no opera revelia desses significados, mas ao contrrio em meio a eles, reproduzindo muitos deles a partir de uma posio de autoridade, legitimidade e neutralidade cientfica, j que se expressa por via de um fisiolgico, biolgico, mas que altamente moral, datado e contextualizado. um campo de conhecimentos que se constri dentro de classificaes, por meio de sistemas simblicos, compartilhados e significativos. Uma lente cultural por meio da qual os fenmenos aparecem e so interpretados. O parto, como qualquer dos eventos biolgicos do mundo social, incorporado e naturalizado na relao e nas expectativas do atendimento. As demandas especficas sobre os comportamentos das parturientes esto

38

arraigadas com as noes de organicidade do aparelho reprodutor feminino, de relao instintiva e normal, de orientaes fisiolgicas para as aes esperadas. uma interpretao na qual a materialidade do corpo funcionaria em funo da reproduo, especialmente nesse momento, de gestao e parto. Nada mais natural, portanto, que chamar ateno das parturientes para que faam uma fora certa, por exemplo, porque deveriam saber fazer, seria uma das reaes naturais e instintivas de seu organismo. A tal fora certa no est esgotada a, nem para esta interpretao, nem para o ponto de vista da equipe. Tanto que ao longo do parto explicado que a fora certa assim ou assado. O que pretendo ressaltar o carter de cobrana que s vezes aparece na relao, quase que como um lapso, no decorrer de um parto complicado, ou quando um clima tenso est em cena. No pretendo explicar a completude orgnica desses fenmenos no seu sentido cultural, ou nos valores e significados sociais, excluindo suas eficcias instrumentais. O que no quero deixar de pensar as explicaes e tcnicas como, tambm, construdas num determinado processo histrico, cultural. Ou seja, como se define a fora certa, a parturiente deitada, fazendo fora por um longo tempo, empenhada num esforo, escuta do obstetra: Ela est fazendo a fora errada!. O que a fora certa? Certa para quem? O biolgico, o fisiolgico, numa cama e numa posio bastante culturais e histricas, que correspondem ao desenvolvimento de uma prtica e de um discurso que se tornaram legtimos e nicos (pelo menos enquanto nicos autorizados institucionalmente) relegando toda uma tradio passada entre mulheres, como no caso das parteiras, para instaurar outra em seu lugar. A medicina oficial estabelece-se como detentora legtima da prtica de assistncia do parto. A poltica dessa interpretao mdica do fisiolgico, esse discurso fluido que momentaneamente diz que h um instintivo, que s vezes apela a ele, em outros momentos vai insistir em valores de construo e cultivo de um modelo de feminino ideal. Interessa-me, ento, o saber mdico tradicional como uma das possibilidades significativas e produtoras e reprodutoras de valores, modelos, atributos, especialmente sobre mulheres, parturientes e mes.

39

40

Captulo II Sobre Autoridades e Lugares

O discurso mdico est num lugar de importncia social, a partir do qual importante ser pensado e categorizado parte do espao social, mas como valorado dentro dele. Tomarei essa perspectiva tanto dentro da hierarquia social em que se estabelece como dentro do conflito das distribuies de poderes e autoridades entre os campos sociais especficos, utilizando dois autores principais para pensa-los, Bourdieu (1990, 2001a, 2001b, 2003) e Dumont (1997). As

distribuies de saberes e de poderes so fundamentais para a compreenso dos valores das suas falas e atuaes no espao social total, e a partir dessa noo que interpreto o campo especfico. As primeiras reflexes a respeito do campo em questo estiveram respaldadas por algumas das principais noes e conceitos de Bourdieu (1990, 2001a e 2001b e 2003). A forma como identifiquei a distribuio dos papis, funes e rupturas dentro da equipe foram marcadas pela idia central de distribuio de capital simblico entre os campos. A noo de Espao Social direcionou minha reflexo sobre os agentes e os lugares sociais ocupados por eles, ou seja, suas funes e reconhecimentos relacionais. O esforo bourdieusiano por incorporar em sua interpretao social a agncia, sobrepondo-se noo de sujeito e aos pressupostos estruturalistas em que o mundo social pensado como espao de relaes objetivas (que ultrapassam as interaes entre os indivduos) serviu fundamentalmente ao meu esforo de interpretar o desenrolar, as atuaes e as interaes naquele espao. A interpretao das aes no poderia se reduzir s posies sociais ocupadas, mas no poderia deixar de contempl-las, j que estavam de alguma forma atreladas s estruturas sociais constitutivas dos esquemas de percepo por meio dos quais os indivduos agem, pelo menos na percepo deste autor.

41

O fato de um agente pertencer a um grupo profissional, por exemplo, exerce efeitos de censura que esto alm das coaes institucionais e pessoais, que orientam sua prtica sem, no entanto, determina-la. Assim, a categoria de habitus, por exemplo, definida como um sistema de disposies adquiridas pela experincia e variveis de acordo com o lugar e o momento em se apresentam, central porque os/as profissionais e as parturientes so socialmente identificveis, consciente ou inconscientemente, pelas posies que ocupam no espao social, tais como: suas classes sociais, gneros, raas, ou seja, pertencentes a grupos relativamente coesos por meio dos quais adquiriram disposies, posturas, gestos que fazem sentido para os demais membros do mesmo espao. O habitus, produzido pelo mundo social, age como um domnio prtico, adquirido de suas regularidades, que, por sua vez, no precisam ser interpretadas em termos de regras simplesmente introjetadas e reproduzidas, mas regularidades que funcionam como condutas orientadas em relao a determinados fins sem serem conscientemente dirigidas a eles. fundamental pensar suas aes construdas de acordo com um sistema de esquemas adquiridos que funciona no nvel prtico como princpios de classificao e simultaneamente como organizadores da prtica. Portanto, os agentes podem ser interpretados como que comprometidos com o espao social, ou seja, com as posies por eles ocupadas e, comprometidos s estruturas mentais por meio das quais eles apreendem e agem nesse espao. Outra noo importantssima para este estudo a de campo social, que, ainda na teoria bourdieusiana, esse espao de mltiplas posies permeado por lutas simblicas que se desenvolvem em seu interior, por uma espcie de distribuio de valores e reconhecimentos, por meio de capitais simblicos. Essas lutas podem ser identificadas tais como lutas por espao de fala, por audibilidade, por respeito. No discurso pela humanizao, pretende-se atribuir um novo lugar para as parturientes no reconhecimento da desigualdade de sua posio no que diz respeito s opes durante o parto, ou mesmo atuao. Parte da proposta

42

recolocar a parturiente no papel central de quem realiza um parto, segundo a constatao de que no atendimento tradicional ao parto, pela lgica de aquisio de autoridade de fala sobre o fenmeno fisiolgico, o/a obstetra quem faz o parto. Portanto, o reconhecimento num campo profissional um objetivo das lutas simblicas pelas diferentes espcies de capitais, ou melhor, por sua acumulao. Essas lutas so estabelecidas de acordo com lgicas especficas da distribuio dos capitais simblicos, de acordo com normas e valores especficos de cada campo. Objetivamente, esse reconhecimento, ou aquisio de capitais simblicos pode ser entendido em termos de honra, reputao e prestgio no campo profissional (por exemplo, quando se diz: Este um mdico renomado, voc tem sorte de ser atendida por ele!). A legitimidade da ao mdica, da prescrio e da solicitao de exames, est diretamente vinculada ao prestgio mdico, no qualquer um33 que pode desempenhar tais aes, ainda que legalmente outros profissionais tenham direito s mesmas aes, h um poder simblico estabelecido que de maneira implcita define quem faz o qu num ambiente hospitalar. Com o desenvolvimento do atendimento mdico e hospitalar ao parto, as parteiras foram afastadas de seu papel tradicional, ora acusadas de bruxarias e, mais recentemente, desqualificadas segundo um discurso de segurana e evidncia cientfica que trabalha em favor do conhecimento mdico e sua legitimao social, como nico atendimento capaz de prestar esse tipo de assistncia. O atendimento ao parto mais comum foi se tornando um campo masculino (pelo menos at o sculo XX) e mdico. O campo mdico, assim como qualquer outro, internamente constitudo por jogos de poderes, reconhecimentos e lutas simblicas. um espao de posies cujos valores so distribudos por uma srie de variveis nele validadas e legitimadas no espao social total. Ainda que existam atendimentos alternativos, esses no tm hoje a mesma legitimidade da medicina dita oficial. A distribuio

33

Este um exemplo em que a parturiente requeria um exame especfico (ecografia) para saber se seu beb estava j morto em seu ventre. Est mais completo adiante.

43

das diferentes formas de capitais significativa dentro das lgicas especficas e constroem, a meu ver, atuaes legtimas. Assim, no h dvidas da importncia simblica de se dizer que quem faz o parto a me e o beb, na tentativa de implantar o modelo humanizado, porque dentro do hospital mais do que comum que os/as mdicos/as (e a equipe como um todo) sintam-se responsveis por sua realizao. O atendimento ao parto pressupe assim, um conjunto de transformaes nos lugares de fala e posies de atuao entre mdicos/as e parturientes, mas tambm alguns paralelismos nas funes de alguns profissionais de sade: o parto no funo exclusiva do mdico, mas pode ser assistido por enfermeirasobstetras34. Contudo, estes jogos de transformao se fazem a partir de um campo simblico definido por uma hierarquia de valores de longa durao entre saberes mdicos e saberes populares e entre saberes mdicos e saberes de enfermeiros/as. Para pensar esta valorizao hierrquica de longa durao na histria da medicalizao da sade e que pensada como um todo, apio-me na teoria sobre hierarquias de Louis Dumont. Louis Dumont (1997), em seu trabalho Homo Hierarchicus, pretendia construir um arcabouo terico que lhe permitisse uma sociologia comparativa, de modo que, com este estudo extremamente localizado sobre a hierarquia na ndia, fosse possvel pensar outros grupos humanos, mesmo o seu prprio Ocidente. por meio de uma aproximao como essa que penso que essa teoria pode ajudar a apensar a organizao do espao hospitalar, que como se sabe tambm est distribudo em uma hierarquia das categorias profissionais que sustenta e se desdobra numa hierarquia funcional: chefes e auxiliares. A ndia, pensada por ele, um todo coeso, internamente nivelado aonde h uma relativa estabilidade

34

Segundo Costa, Guilhem e Walter Ateno s mulheres gestantes (2004), mimeo, artigo a ser publicado na Revista de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, 78,6% dos 5507 municpios brasileiros pesquisados por amostra aleatria segundo regio e tamanho, no empregam enfermeiras/os obstetras nas redes municipais, indicando que essa inovao rara e est longe de ser generalizada.

44

porque suas partes, ainda que diferentemente valorizadas no conjunto, so reciprocamente dependentes, ainda que, assimtricas. Para Dumont, a sociedade indiana em seu carter mais ideal de funcionamento profundamente hierarquizada, sendo essa hierarquia

necessariamente uma gradao social que dificilmente poderia ser simplificada num modelo de distribuio de autoridade e poder como poderia ser numa sociedade de classes, como neste caso. A utilizao que fao de Dumont pensar a diviso dos papis dos agentes no HRAS como se dando a partir de uma prvia e naturalizada hierarquizao dos valores , dos saberes e seus representantes profissionais. Parece haver distribuies de tarefas que faz com que as diferentes categorias, ainda que estejam em relaes hierrquicas funcionem como um todo, como Dumont defende que no sistema de castas, a hierarquia uma forma consciente de referncia das partes ao todo, essa referncia das categorias de profissionais entre si que faz com que cada uma delas tenha suas funes, autonomias e legitimidades para agirem. O sistema de castas requer especializao e interdependncia dos grupos que constitui (por exemplo, varnas e castas simultaneamente). A especializao est, portanto, orientada para as necessidades do conjunto e no individuais. Nessa teoria, o indivduo parece desaparecer enquanto agente no sistema, transformando-se num locus social caracterstico, no qual ir desempenhar funes motivadas pelo contexto totalizador que o seu conjunto. A estrutura aparece em seu modelo hierrquico no qual a comunidade entendida como o conjunto inserido numa ordem necessria e historicamente construda. Esse conjunto ordenado dividido em subnveis. As castas so interdependentes assim como todas as partes do todo, e a sociedade depende dessa diviso, pois nesse modelo hierrquico em que se estrutura. Os indivduos estabelecem relaes pessoais com os membros de castas superiores e desempenham cargos e funes considerados necessrios. Nesses termos foi estabelecida a diviso do trabalho no como uma mera justaposio de tarefas, religiosas ou econmicas, mas funes sociais.

45

Dumont defende que no sistema social indiano, a supremacia do esprito no , nessa ordem, de forma alguma expressa em poderio poltico, so campos coexistentes com variaes de autoridade, mas englobadas no binmio pureza/impureza que regula o todo. Essa teoria do puro e do impuro pressupe as relaes entre sacerdcio e realeza, sendo uma oposio de tipo ritualista que no se esgota na relao hierrquica, tampouco se resolve pela interpretao que s percebe um poder na composio hierrquica. Para que essa hierarquia opere no seu ideal, fundamental o distanciamento de estatuto do poder, e, conseqentemente, a submisso ao estatuto. A teoria das castas recorre implicitamente s varnas estabelecendo entre seus representantes uma solidariedade e mtua dependncia, assim, poderiam ser pensadas as categorias de profissionais e as parturientes, funcionando num conjunto, onde cada membro depende do desempenho das tarefas dos demais. Ainda nessa teoria, o todo, mais importante que as partes ou elementos, faz com que a ao individual no seja a principal preocupao, ela quase que parte na operao do sistema, ou do todo coeso. A estrutura da sociedade indiana gera os lugares, as posies, tais como varnas e castas e no seu centro que eles existem. Na anlise dumontiana, as ordens religiosa, poltica e econmica coexistem, enquanto estatuto e poder, autoridade espiritual e autoridade temporal so absolutamente distintos. As diferentes formas de autoridade servem para pensar que o Centro Obsttrico, ou melhor, a maternidade do hospital vivida por agentes dos diversos campos sociais sendo que cada um desses campos funciona em lgicas prprias, ainda que dentro do sentido de capitais simblicos, autoridades prprias. As autoridades, legitimidades, podem ser reconhecidas no campo e no espao social em que eles se inserem, sendo as autoridades relacionais, contextuais e no excludentes, porque se em um campo um determinado capital mais valorizado, nos demais outros tipos de capitais esto em jogo, ainda que aqueles tambm se faam presentes. Dumont oferece um arcabouo terico da hierarquia que permite pensar na existncia de autoridades diferentes e coexistente que dependem entre si para a

46

realizao significativa no todo, ou seja, as posies tm de coexistir, atribuindose mutuamente valores, portanto, serem relacionais e, enfim, dependentes. Nesse ponto, torna-se importante situar o modo como me apoio na teoria de hierarquia dumontiana e na idia de um espao social cujos agentes competem pela aquisio de capitais simblicos. A hierarquia dos saberes mdicos de longa tradio parece colocar o saber mdico na posio extrema e superior do saber mais puro sobre a arte e a cincia de curar. Os saberes das/os enfermeiras/os, psiclogos/as e assistentes sociais aparecem sempre como secundrios, complementares, sendo sempre mais incompletos e impuros, at chegar aos mais impuros e distanciados que so os saberes populares. Sobre estes valores que funcionam como uma totalidade hierrquica, complementar e dependente, um conjunto de manifestaes simblicas tem se realizado a partir das vrias concepes de ateno sade, integralidade do atendimento, cuidados e dilogos com as/os usurias/os, que tem sido resultado de amplo investimento preventivista, sanitarista e feminista com efeitos nas organizaes internacionais de sade e na elaborao de polticas pblicas. No Brasil, o Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM) foi criado em 1983 e em 1990 foi implementado o Sistema nico de Sade (SUS). Os agentes refletem a respeito de suas posies e funes, alm de muitas vezes critic-las no sentido da implantao do modelo humanizado. Posies conflituosas se estabelecem na reorganizao dessas funes. A funcionalidade da distribuio hierrquica inspirada no modelo de Dumont parece estar em jogo dentro do contexto hospitalar. A implantao e a

redistribuio dos papis entre profissionais de sade mudam as configuraes originais da distribuio hierrquica. Num momento anterior, o/a obstetra estava no papel central do parto, que passa a ser da parturiente, passando obstetriz (ou enfermeira obstetra) o papel de assistncia ao parto.

47

As tcnicas e a diviso do trabalho: mudanas e reformas

Com a nova forma de atendimento ao parto, as atividades que seriam desempenhadas pelos/as mdicos/as, passam agora a serem compartilhadas pelas enfermeiras-obstetras, produzindo-se, assim, uma redistribuio das atuaes em funo de um ideal de satisfao das parturientes em relao ao atendimento. uma proposta que parte da instituio estabelecendo as novas distribuies, sem que atinja a todas as categorias e os valores de seus componentes. Por esse vis, identifico rupturas dentro da equipe, que na busca por esse atendimento humanizado integral procura capacitar enfermeiras-obstetras, mas que ao mesmo tempo continua a integrar e capacitar mdicos e mdicas. O estresse aqui no problema entre pacientes, com vaga, voc que o problema maior aqui relacionamento. Se voc quiser entrevistar os R1s [Residentes de Medicina] que acabaram de chegar, eles esto sentindo muito isso, esse ambiente pesado, energia pesada, as pessoas so pesadas. Eles esto se queixando muito disso. Tem uma menina, R1 que tem acho transtorno bipolar, o tempo todo descompensada. Mas aqui no to ruim assim, a gente tem material, a gente tem material mo, um lugar bom de trabalhar, tem gente que trabalha com morte, com doena, com cncer, a gente no tem, a gente trabalha com vida. O que os meus colegas passam to difcil (...) porque este hospital ele muito poltico, ento, existe uma outra questo, assim, de poder, uma questo poltica, porque tem classe, tem mdico, tm hierarquias dentro da classe mdica, uns tm prerrogativas(?) O funcionamento deste ambiente ajustado em conformidade com essa diferenciao de papis, das reas de atuao e funes especficas dos agentes que seguindo suas categorias profissionais fazem delas relacionais e

interdependentes. Quem prepara a sala para o parto, por exemplo, quem colhe o sangue, quem faz a episiotomia so profissionais diferentes (respectivamente: enfermeiras, auxiliares e mdicos), mas que dependem entre si para o desenrolar

48

ordinrio do processo35. Cada uma das diferentes funes desempenhada por um/a profissional, determinando a quais responsabilidades cada um/a deve dedicar-se, num ciclo de funcionamento mais ou menos definido. Essas categorias de atuao no so rigorosamente fechadas nem, tampouco, excludentes, ou seja, nenhuma delas age unicamente em sua funo sendo impedida ou incapaz de atuar em outras. Auxiliares de enfermagem trocam o soro, geralmente, enquanto a enfermeira responsvel pelo turno vai controlar o livro ata e fazer os relatrios. Se outras atuaes so necessrias, as funes passam a ser freqentemente cumulativas, ou seja, uma enfermeira pode tambm realizar o parto, desde que no seja cirrgico, esse cabe ao/ obstetra. Mas as atuaes cumulativas, tipo instrumentao da sala ou mesmo a realizao do parto (que seria da parturiente) podem ser realizadas por uma mesma profissional, ou seja, uma enfermeira, fluxo de funes possveis principalmente a partir da proposta de humanizao e de atendimento holstico ao parto (ou s usurias de maneira geral). Na concepo humanizada, as parturientes passam a depender talvez mais de ateno do que de atuao, o parto vai acontecer, como ou sem a presena do mdico, do obstetra, mas o que fundamental que a parturiente esteja confortvel com o atendimento para que possa ter um desempenho timo. A lgica de atendimento humanizado vem com propostas que ultrapassam a organizao tradicional dessa hierarquia, propondo (ou impondo) a redistribuio e novas funes para esses profissionais. No entanto, a distribuio primordial aquela tradicional, que opera para alm do atendimento nesta maternidade, e que pode ser identificada no espao social total, onde as categorias tm valores e reconhecimentos especficos. Essa distribuio contemplada pela proposta medida que se pretende mudar essa ordem e estabelecer novas. Tomemos como exemplo a seguinte passagem de uma entrevista defendendo um atendimento mais humanizado:

35

Refiro-me a distribuies na ordem hierrquica como um tipo ideal, no quela observada no HRAS, que devido ao projeto de humanizao j tem se modificado.

49

(...) Porque a medicina focaliza muito na patologia, estudar a patologia, e na enfermagem temos uma caracterstica mais holstica, a gente tem aula de psicologia, de sociologia, antropologia, sade mental, e todas so abordadas por uma viso holstica, voc v que muito diferente. Na medicina tudo que se fala da patologia, dos problemas, da anlise de laboratrio, ento eles no tm... (...) A gente tem que estar passando essas coisas porque... eu passo para as minhas alunas, porque essa viso holstica, de estar respeitando a mulher. Eu acho que isso no s uma questo acadmica no, acho que isso questo de personalidade, de muita coisa, n? Eu entrei em enfermagem sabendo que era obstetrcia, eu entrei no curso de enfermagem porque eu nunca aceitei a idia de mulher ter dor no parto, eu acho que uma coisa que est na cabea desde criana(...) Alm de esses papis serem reconhecidos, distribudos e dotados de valores no Centro Obsttrico em questo, se possvel entend-los no espao social como uma totalidade, importante observar que os valores novos que se traduzem na proposta de humanizao esbarram naqueles tradicionais, que impem a distribuio hierrquica clssica:

Obstetra>Enfermeira>Auxiliar>Parturiente, especialmente se a parturiente for pobre e estiver num atendimento como este, ou seja, num hospital pblico. A distribuio dos papis e valores relativos ultrapassa, portanto, a maternidade, os/as agentes trazem consigo valores e seguranas ou inseguranas que so constitudos alm do atendimento no seu contexto imediato. Correspondem a lugares de fala e lugares sociais especficos, com valores prprios dentro da totalidade do espao social, ou seja, as parturientes atendidas podem ser donas-de-casa, vendedoras ambulantes, negras, pobres, brancas, enfim, ocupam lugares de prestgios sociais que significam posies relacionais, ultrapassando os sentidos contextuais neste campo, mas que so operantes tambm nele. Com isso, entendo que os significados so partes, ao mesmo tempo, constituintes e constitutivas das estruturas objetivas que operam no espao social

50

e se vo ser res-significadas na nova proposta no vo ser sem as resistncias dos valores antigos que ainda se fazem presentes. Portanto, se pretendo pensar a distribuio dos papis em campo, preciso que se coloque o devido efeito do agente na distribuio dos valores, nas atuaes e decises a serem tomadas, de forma que no possvel pensar num indivduo produto das estruturas seno produtor e reificador delas. medida que o gnero, a cor de pele, a classe social, o cheiro significam e, como classificaes tambm funcionam no campo (mesmo que revelia da vontade36 dos agentes), so significados imbricados nas relaes, orientando tambm as prticas e as representaes em campo. possvel pensar, assim, as posies relacionais como diferenciadas socialmente pela aquisio de poderes simblicos. Neste sentido, interessa-me, principalmente, o que pode ser compreendido como hierarquia dos saberes mdicos e dos demais saberes sobre os corpos porque entendendo que essas posies ocupadas dentro do espao social tm valores trazidos no momento do atendimento ao parto e que ajudam a definir as relaes que nele se estabelecem, mas que se estabelecem tambm fora dele. Quero dizer com isso, que as interaes na maternidade so tanto construdas e definidas no momento de atuao dos agentes quanto pelas caractersticas, valores e significados que representam socialmente. Identifico, tambm, que dentro do ambiente hospitalar algumas formas de discursos, ou falas, so predominantes (pelo menos contextualmente, sendo que mesmo fora do hospital possvel identificar discursos e temticas

predominantes) de forma que observo a distribuio de poderes e legitimidades das aes por meio de uma hierarquia que no esgota a distribuio dos poderes. Uma vez ocupando lugares especficos, cada um dos agentes tem mais ou menos autoridade em relao a assuntos diversos, ou porque alguns procedimentos so dominados por uma categoria profissional ou porque se

36

Vontade significa aqui que as aes no precisam e nem so sempre pensadas como produto reflexivo, considerando assim, as demais formas de ao no mundo social, que so orientadas, mas que no precisam ser, necessariamente, fruto de clculos racionais. Especialmente se estiver falando de gnero, raa, classe social, enfim, classificaes que operam em cena, mas que no aparecem de maneira explicita, reflexiva e consciente.

51

estabelecem autoridades de status37. Os agentes tm lugares de legitimidade, espaos de atividade diferenciados e reconhecidos pelos demais.

A pacincia e as agncias

O termo comumente utilizado para referir-se aos/s usurios/as do sistema de sade paciente, ou seja, pessoa sobre quem recai ou sobre quem se exerce uma ao. No caso especfico, paciente uma pessoa na dependncia da ao mdica. Tomando como referncia o Dicionrio Michaelis38, uma de suas definies dadas paciente diz: "Aquele que recebe a ao praticada por um agente". Essa denotao do termo permite pensar os papeis sociais esperados dos agentes de sade e dos usurios do sistema de sade. Qual seria a interao modelo entre esses atores? Possivelmente uma atuao mono-direcional em que o detentor do saber aplica seu saber sobre seu objeto de estudo, ou trabalho. Claro que isso de forma metafrica, mas no deixa de fazer sentido no contexto tradicional de atendimento ao parto, especialmente se tomarmos os mdicos e as mdicas das instituies de sade como tipos ideais que pretendem desempenhar suas funes. Mdicos e mdicas determinaro o que deve ser e o que ser feito sobre os corpos e a sade dos/as pacientes que sero atendidos/as. Neste tipo ideal das relaes do atendimento pblico sade, a agncia parece mesmo estar com os/as mdicos/as, que so detentores/as legtimos/as do saber sobre o corpo. Por outro lado, o verbo parir no mesmo dicionrio definido como dar luz, expelir, arremessar, ou mesmo, causar, produzir, ou seja, tem um sentido de agncia. No parto normal, espera-se das mulheres que faam fora, que respirem dessa ou daquela maneira, enquanto da/o mdica/o espera-se que seja paciente

37

que certamente podemos identificar autoridades distribudas em relao a outras classificaes no meio social, independente dos significados atribudos aos profissionais dentro da equipe, mas aos atores sociais localizveis e significados no espao social. 38 Michaelis: moderno dicionrio da lngua portuguesa So Paulo: Companhia Melhoramentos, 1998.

52

para aguardar a expulso natural (ainda que em decorrncia de uma ao e esforo) do feto e interveno, caso seja necessria (e, em geral parece ser). A dubiedade desses sentidos, relacionada aos papis e funes a que se referem, indica a possibilidade de uma interpretao que contemple menos a bipolaridade de poderes, em que, de um lado a ao da equipe que recebe as parturientes, de outro, o conflito em que agir para as usurias agir em funo de um molde, ou seja, uma expectativa da ao ideal da parturiente. Entre esses dois modelos, a agncia, ou o papel do desempenho de funes parece oscilar, a parturiente no um corpo que reage revelia de sua vontade, seus msculos no atuam simplesmente, mas h uma orientao, uma fora a ser feita num determinado momento.

Autoridades e lugares de gnero

A maternidade (ou o centro obsttrico) de um hospital um lugar em que se desenrolam algumas situaes muito significativas especialmente no que se refere s relaes de gnero. um espao de produo e reproduo de significados sobre maternidade, feminilidade e moralidades. Como nesse ambiente o corpo feminino o principal foco de intervenes e, principal objeto passvel da ateno mdica, as mulheres so orientadas por discursos que, respaldados no conhecimento medical, ultrapassam-no indo para campos da moralidade, do direito, da construo dos papis sociais de gnero, papis familiares e sexualidade. A importncia da fala mdica nos campos que transcendem patologia e corpo fisiolgico (ou seja, nesses demais campos do espao social) ultrapassa uma suposta materialidade da gestao e do parto, no foco do atendimento, vinculando ao discurso, do que seria biologicamente recomendvel, papis, atitudes e comportamentos. Considero importante pensar esses papis pelo lugar social da fala mdica, que conhecidos como doutores esto num ponto de altssimo reconhecimento na distribuio hierrquica dos campos sociais tanto, que comumente ao se

53

desculparem por erros dizem: Somos humanos!, como quem retorna do lugar mais prximo de uma divindade para se assemelhar humanidade fraca e falhada, passvel de erros alm, claro de serem os nicos detentores autorizados do conhecimento mdico. A especificidade do conhecimento mdico mal distribudo , por isso mesmo, caracterizado por uma espcie de respeito distanciado, quase reverencial, j que como mdico o sujeito fala para alm de seu campo, e como doutor, est socialmente autorizado para isso. A distribuio dos lugares de ao deixa a difuso desse conhecimento quase que incua porque ainda que se conheam efeitos, ainda que se estude bioqumica, ainda que se saiba muito sobre medicina, no se pode medicar, receitar, demandar qualquer exame especialmente no na rede pblica se no se mdico. Por intermdio de uma legitimidade social determinam (por exemplo, nas frases tais como: Meu mdico me proibiu...) comportamentos e moralidades, sexualidades e mtodos contraceptivos, mas, o que mais fundamental aqui: maternidade como ideal. Esse problema, discutido por vrios autores e autoras, seno pelo vis de gnero, pelo menos a respeito da legitimao da fala mdica autorizada faz parte considervel do discurso que desenvolvo aqui. A maternidade e a feminilidade aparecem juntas e muitas vezes confusas, essa confuso um dos aspectos construdos sobre um fenmeno que ora biolgico, ou seja, a reproduo humana, ora social, ou seja, a maternidade como desempenho de um papel. Esse papel est construdo no atendimento mdico mulher antes mesmo da gestao, nos programas de contracepo, nos consultrios ginecolgicos, nas palestras sobre reproduo isso tudo aparece como instinto materno. A medicalizao do parto, ou seja, a transformao desse evento num objeto mdico, est vinculada ao processo de institucionalizao das prticas e intervenes sobre os corpos femininos. O corpo feminino a experincia da diferena, o estabelecimento de um outro discursivo que, portanto, pensado como desviante. Nesse sentido, a reproduo e a gestao, que alm de estarem vinculadas ao atendimento sobre a sade, sobre os sintomas e sobre patologias

54

passa a ser um atendimento da normalidade patolgica, ou da patologia potencial que o corpo feminino. Esse cuidado com a gravidez (com os exames ginecolgicos, suas freqncias e particularidades) constitui o atendimento ao processo que embora normal, ou natural, requer ateno e espaos especiais, tal como a ginecologia. A reproduo humana dependente desse corpo cujas funes-padro representam historicamente um corpo enfermo, desviante, anormal, passvel de estudos e descobertas (Ver Enhrenreich e English, ou mais precisamente sobre Ginecologia, Fabola Rohden). importante esclarecer que a proposta de Humanizao do atendimento ao parto traz consigo uma srie de condutas desejveis, que, por sua vez, apontam as indesejveis. Portanto, os conflitos se situam por excelncia no contraste entre o funcionamento cotidiano dessa instituio pr-existente s reformas e o funcionamento cotidiano a partir da implantao do programa de humanizao. Nem sempre se pode ser Deus As negociaes entre os agentes e a manipulao das novas e das tradicionais normas ficaram assim no centro das minhas atenes, buscando entender um campo de um lado era constitudo por mulheres, exclusivamente, ou seja, pelas parturientes e pelas usurias de alguma emergncia ginecolgica ou obsttrica e, do outro, por uma equipe com respaldo institucional para atend-las. Focalizando casos exemplares dessas negociaes entre agentes, penso em um caso particular, muito interessante; A parturiente est deitada em uma das salas de PPP-simples. Em torno de sua cama esto os profissionais da equipe (cerca de cinco ou seis) que lem e discutem seu pronturio em voz alta, porm, em siglas, nomes e classificaes especficas de um linguajar mdico. um momento em que, apesar de sua presena, a informao que est sendo discutida entre os membros da equipe no atinge a mulher, objeto da fala e do tratamento dispensados. As informaes so transmitidas diante dela, porm no a acessam, ainda que esteja presente na situao.

55

Por membros, que utilizei no pargrafo anterior, entendo uma apropriao do conceito etnometodolgico, que prope que o membro algum filiado a um grupo, a uma instituio, cujo progressivo domnio da linguagem institucional comum demandado. Essa filiao repousa sobre a particularidade de cada um, sua maneira singular de enfrentar o mundo, de estar no mundo nas instituies sociais da vida cotidiana. Uma vez ligados coletividade, os membros no tm necessidade de se interrogar sobre o que fazem. Conhecem as regras implcitas de seus comportamentos e aceitam as rotinas inscritas nas prticas sociais.(Coulon p. 48) Essa noo de membro importa, especialmente aqui, porque j passa a ser um habitus incorporado, essa leitura do pronturio, assim como o entendimento da relativa incompreenso dos/as usurios/as no atendimento sade,

rotineiramente. a espcie de conhecimento prtico da situao em que parece natural que a leitura de algo sobre um sujeito no seja compreendida por ele, ainda que formalmente seja na mesma lngua, mas so cdigos de pertencimento a um grupo, ou outro. Em princpio, entendo que a cena descrita seria comum e sem sentido especial, do ponto de vista dos profissionais de sade, j que pela praticidade do atendimento cotidiano e sua dificuldade material (por ser num hospital pblico, que como sabemos, em geral realiza atendimento em meio a condies precrias), algumas vezes preciso discutir um caso de forma objetiva entre a equipe e passar adiante para outros. Por outro lado, essa usuria, no apenas objeto de cuidado e ateno da equipe. Do seu ponto de vista, no se v apenas como objeto de ateno, tem conscincia de si e do que se passa, alm de ter opinio, ou sobre seu estado, ou sobre o tratamento que lhe est sendo oferecido. Assim, podemos entender do ponto de vista de Boltanski (1989), que os membros das classes populares, conscientes de sua relativa ignorncia em relao ao conhecimento mdico legtimo sobre corpo e sade, no so livres para desenvolver o discurso seguro sobre suas condies. Ainda que se utilizem por vezes de termos mdicos, no o fazem sem reticncias. Quando o fazem, suas tentativas de explicao so freqentemente seguidas de alguma constatao de

56

no saber ou terminam por um apelo ao/ especialista autorizado/a a falar da doena, ou seja, o/a mdico/a, ou a/o enfermeira/o. Contudo entendo que essa situao se abre em uma negociao a partir desse lugar de fala, ultrapassando a disposio dos saberes mdicos e suas utilizaes pelas/os usurias/os . A mulher aqui o objeto da discusso que se passa ao seu redor e da qual, no entanto, no considerada participante da cena que protagoniza, a no ser quando a palavra lhe dirigida em forma de perguntas simples. A equipe, ao ouvir silenciosamente a leitura do relatrio pela enfermagem, est sendo informada sobre a qualidade e gravidade de seu estado. A paciente fica excluda da integralidade desse conhecimento compartilhado pelos membros da equipe, ainda que possivelmente entenda parte do que est sendo dito, mas no tem legitimidade suficiente para tomar parte na discusso da equipe. Por outro lado, ela no se coloca como objeto da discusso, ao contrrio, assim que o mdico lhe estende o brao em um gesto amigvel para perguntar como est, ela se vira de maneira agressiva acusando-o (juntamente com toda a equipe) de desejar matar seu beb. Depois de falar um pouco com ela no quarto, fui at a mesa no centro para perguntar qual era o seu caso, ao que fui respondida (por uma auxiliar): um surto psictico! Ela acha que est no inferno e que todo mundo aqui monstro!. Voltei PPP e conversei um pouco mais com ela, percebi que havia algo mais naquela fala que um surto psictico. O que acontecia era que a equipe tinha concludo, por meio de exames realizados e com a leitura do pronturio, estava diante de um caso de aborto inevitvel, enquanto ela conclua, ouvindo a fala da equipe, que seu beb no estava morto, mas que teria de aguardar para abort-lo. Dizia repetidas vezes que seu beb estava vivo e que queria uma ecografia para que provassem que seu beb estava morto, para que pudesse ser abortado. A diferena fundamental era para ela a vida do beb, para a equipe, o aborto inevitvel. Para ela, eles no faziam o possvel, queriam tirar seu beb, mat-lo. Para a equipe, diante do aborto inevitvel, no havia nada a fazer. Sua alternativa seria aguardar o aborto. Ainda que o feto estivesse com sinais vitais, no haveria

57

possibilidade de prosseguir com a gestao. Mais cedo ou mais tarde o aborto ocorreria. A minha tentativa de aproximao foi para ela o espao para desabafar. Sentia medo de que estivessem oferecendo um tratamento irresponsvel. Gritava: Vocs so uns assassinos! Esse hospital s tem monstro! Vocs querem matar meu filho!. No h um consenso, isso obvio, de um lado est a mulher irredutvel, agressiva, gritando e do outro, a equipe e seu diagnstico legtimo, apresentado sempre com uma falsa cordialidade para uma mulher surtada. Legtimo que seja, lcido que possa parecer, esse diagnstico desacreditado e confrontado por ela, desafiado por sua fala que exige acima dos exames j oferecidos, um que do seu conhecimento: a ecografia. A demanda pela ecografia o auge do conflito instaurado, em que ela se recusa a seguir os passos oferecidos e passa a exigir os seus. Numa lgica de cuidado, em que o profissional de sade (ou pelo menos idealmente seria) algum que acolhe, cura, que se utiliza seus conhecimentos para salvar os pacientes de seus estados de per turbao e sofrimento, esse questionamento dela parece ser uma afronta ao tratamento. As usurias so recebidas, no hospital pblico, para um atendimento que lhes oferecido. Uma vez dentro do atendimento, recusar-se a atender, ou ser atendida pode significar uma ofensa para qualquer uma das partes. Vejamos, o HRAS pblico e, como tal, tem como dever atender todas as parturientes que chegarem nele em trabalho de parto, emergncia ginecolgica ou obsttrica, alm dos casos que forem mandados de outros hospitais. As usurias que chegarem ao atendimento devem seguir o tratamento que lhes foi recomendado, ou melhor, oferecido pela equipe. A prestao de servio, ou a oferta de um atendimento, especialmente um que seja humanizado, estabelece uma demanda por respeito, reconhecimento por parte das usurias. H uma espcie de reciprocidade de ddivas de reconhecimento39 entre equipe e usurias, o servio hospitalar "prestado" e

39

Ver: Machado, Lia Zanotta. Entre o Inferno e o Paraso. 2004, que estabelece a relao entre a no reciprocidade do reconhecimento e a ecloso de conflitos.

58

"recebido". Mas neste caso, por mais que se esforce em faz-lo da melhor forma possvel, h uma recusa em receb-lo, em acredit-lo. A usuria se recusa a aceit-lo como lhe est sendo oferecido. Numa prestao de servios ideal, nem a equipe pode recusar-se a oferecer o tratamento, nem a usuria recusa-se a ser atendida daquela forma. uma espcie de doao obrigatria, se a paciente rejeita o tratamento ela est desprezando uma ddiva/servio que lhe est sendo concedido, instaurando-se uma situao de conflito. Ora, claro que neste caso, a recusa porque a usuria entende que o servio devido e reconhecvel no foi feito: nem ela nem seu beb vivo foram atendidos. Vejamos: ao recusar-se a aceitar o tratamento oferecido, ela no est simplesmente desautorizando-o, ela est grvida, preocupada com a gestao e com a vida do seu filho, que aparentemente sua maior preocupao. Durante a entrevista ela me diz que h 15 dias ela j tinha vindo ao hospital sentindo dores e foi mandada de volta para casa porque no tinha nada, agora, retornava num estado mais grave, ao que foi dito que teria de ser abortado. Fica manifesta a desconfiana instaurada no atendimento, ela no acredita no diagnstico e est com medo. Sente que os mdicos no querem tratar do seu beb, da sua gravidez, como se fosse desimportante. Para o ponto de vista dos profissionais, estar ou no estar morto no significa possibilidade de continuao da gestao, portanto, no haveria nenhuma necessidade para tal ecografia, tampouco entendem como seu desinteresse. O atendimento que lhe oferecem uma prestao de servios, pensvel como um dos melhores disponveis do sistema pblico, o HRAS um hospital de prestgio e certamente, sua equipe tambm, de forma que a oferta desse atendimento em si uma espcie de demanda por reconhecimento do outro. No entanto, neste caso, tanto o diagnstico, quanto o tratamento sugerido, so desautorizados e rejeitados pela usuria a medida em que se recusa a acreditar e a seguir o procedimento recomendado. Neste caso, a questo da humanizao est presente, pelo menos uma interpretao de humanizao. Essa usuria j est conhecida entre a equipe como o caso do surto psictico, aparentemente, desde sua entrada na

59

maternidade teve problemas com a equipe. Entretanto, nem por isso, deixou de haver uma espcie de cordialidade40 que viria a dissimular o conflito evidente tambm em seu atendimento. Essa cordialidade sempre est presente, no importando muito qual tipo de conflito estabelecido na relao, como se com o discurso da humanizao fosse traduzido por um atendimento que deve ser cordial e simptico. Por mais que o pronturio estivesse sendo lido em termos tcnicos, quando algum lhe dirigia a palavra, ela era chamada pelo seu primeiro nome, ou por querida, meu bem como uma espcie de aproximao simblica. Contudo, essa cordialidade est na forma, no no contedo da fala, porque se por um lado utilizam-se esses vocativos, por outro se diz Aqui a gente trata com educao, t?. Dessa forma, a aparncia do convvio polida, quando o seu contedo essa quebra que distancia os atores. Ela no acessa as informaes sobre o seu caso, nem a equipe percebe que sua agressividade refere-se ao medo de estar sendo mal atendida, no ao estar sendo realmente mal atendida, mas o dilogo no se estabelece, a ruptura maior que a possibilidade de mtuo entendimento. Sobretudo a forma hostil em que se apresenta utilizada como veculo de inaudibilidade, que determina Ou voc nos trata de uma maneira polida ou ningum vai te escutar, ao que ela responde sendo cada vez mais agressiva. Assim, mantm-se o ciclo de incompreenso, ela surtada e a equipe assassina. O mdico no est pensando em no oferecer o atendimento ao dizer isso, ao contrrio, est diante de uma dificuldade presente, mas que pode e deve (idealmente) ser ultrapassada. Parece ser uma angstia, para ele, no poder tambm garantir quela mulher gestante que ela ser me. Apesar do seu papel (digamos) curador, daquele que cuida e garante o bem estar, no ser possvel salvar aquela gravidez. Essa angstia certamente se faz presente nessas falas, porque a interveno mdica sobre o corpo limitada, como qualquer outra atividade humana, e aqui, lidar com esse limite significa envolver a vida do outro no risco de impotncia41 do tratamento. precisamente a reivindicao da fala

40 41

No sentido de Srgio Buarque de Holanda em Razes do Brasil. Ver Lia Zanotta Machado(2003).

60

mdica recorrente, ou seja: Eu no sou Deus. Essa fala uma espcie de capa protetora que se coloca entre usurios (ou usuria, no caso) e mdicos, na impossibilidade de responder a essa gigantesca demanda por salvao. Ao mesmo tempo, por ter optado por uma profisso reconhecida por essa mstica salvacionista que o mdico fica na lacuna do no ser capaz de salvar em todas as situaes, apesar disso lhe ser demandado cotidianamente e constituir tambm parte de sua insero no mundo vivido. A usuria est muito enfurecida com a idia de que o possvel no est sendo feito para a vida de seu beb, ela sente uma negligncia, que , em minha interpretao, uma dificuldade prtica de mtua compreenso. Se a hierarquia de valores de saberes est presente em todo este processo conflitual e se expressa no poder de no fazer a ecografia. A dificuldade de comunicao e compreenso est presente tanto para a equipe quanto para a usuria. A partir de seus significados no vislumbram resolv-la, no estou certa sequer que percebem a fissura comunicativa que os separa. Assim, encerram a conflitualidade na mtua acusao de surto (linguagem mdica) e assassinos (linguagem popular), restando a angstia de nem sempre ser possvel ser deus.

61

Captulo III Ordem das Coisas

As regras do jogo foram em tal medida aprendidas pelos agentes sociais (de forma geral) que passaram a um nvel de naturalidade rotineira, ou prtica. Viver em sociedade conhecer as regras do jogo, jog-lo. O que no significa ter acesso reflexivo a elas com a mesma naturalidade com que se aplicam. Portanto, um dos objetivos da anlise de campo foi identificar, neste sistema simblico, alguns dos valores correspondentes lgica especfica de atendimento a parturientes, e que so na maioria das vezes valores que a ultrapassam, constituindo-se como valores culturais que desabrocham num contexto definido. A separao que problematizo entre a situao social e a construo do conhecimento advm da percepo de que os atos no so desinteressados, significa mobilizar os sentidos e razes dos atos integrados na cultura em que operam, ou seja, a reflexo que proponho a de uma tentativa de superao da iluso de transparncia dos atos, mas ao mesmo tempo a observao de que nem sempre eles so reflexivos, ou tm seus sentidos claros, apesar de fins bvios. Para tanto, a utilizao da teoria da ao de Bourdieu 42 est na percepo de que a prtica, as representaes e a noo de experincia se devem insero dos indivduos no espao social e em posies especficas deste espao. Contudo, utilizo noes que identificam as aes em seus contextos e significados indiciais, j que as conflitualidades so o cerne da observao de campo. O campo estudado um campo de rupturas, de quebras e de lutas pela distribuio de poderes. As prticas dos agentes no so sempre estratgias orientadas para fins explicitamente formulados pelos sujeitos, de forma que esta interpretao pretende identificar as orientaes prticas das aes. O que no significa dizer que os agentes no sejam capazes de refletir seus prprios atos, prestar contas sobre suas aes, ao contrrio, mas que essa reflexividade tambm constituda para alm de sua manifestao.
42

Ver Martins (2002).

62

Insistentemente,

nas

entrevistas

com

parturientes,

apareceram

reclamaes a respeito do toque ginecolgico. Nas primeiras vezes, observei que o incmodo estava relacionado dor que ele causava. Mas pude perceber que ao longo do tempo existiam outros incmodos relacionados, mas que no eram ditos, pelo menos no nas entrevistas. E na hora do toque, quando est doendo!? A que di mesmo, que o nenm parece que fica mais agitado.(Usuria no AlCon) Sabe o que que di? Para dar os toques, di muito! (Parturiente na mesa de parto) Alm da dor, outros valores esto em jogo. No s para as pacientes, mas para a equipe o toque tambm uma das questes que aparecem com muito peso, muito significado no s em si, mas em situaes relatadas. A seguir retirei uma das passagens de uma entrevista com uma enfermeira falando a respeito do toque, de como ouviu uma discusso a respeito do toque quando era criana: (...) ele estava contando as peripcias dele como ginecologista para os irmos(...) O que eu mais me lembro, que mais tenho na memria, de um parto de anelar Ah, eu tava l tocando e eu no ti nha noo ainda de tocar, de vagina,(...) e ele falou assim, no tinha nada de mais, falando toquei tinha um p, no tinha nada de mais, mas eu fiquei, acho que eu fiquei mais impressionada com a linguagem corporal dele.(...), mas no fundo eu acho que eu sabia de alguma coisa, tinha conhecimento de alguma coisa e aquilo me incomodou muito A eles ficavam perguntando Como que vocs fazem? Pe o dedo, estimula, abre, assim, fecha?. Com violncia, entendeu? No sei se eu pensei assim, mas a msica que eu guardo, a escuta essa, uma violncia. Uma violncia que ... Em um outro momento tocar o objeto de competio entre enfermeiras e mdicos: s vezes a gente est passando de enfermaria em enfermaria e a vem ele correndo, tem mais dois que so assim, correndo para tocar logo a paciente, na nossa frente e uma coisa chata assim, no comeo fazia questo de brigar, de mostrar, mas hoje no tem mais essa necessidade.

63

E ainda, no s objeto de competio, mas mais uma vez ruim para a mulher que est sendo tocada, de forma vaga, mas que demonstra um tocar moral quando diz: Descontar no, mostrar que ns podemos, que ns somos iguais a voc. Tem toda a questo de gnero, a estria de gnero, tudo isso colocado agora, a gente v isso nas meninas, quando elas brigam Olha, no gostei dele ter vindo aqui e ter tocado a mulher de novo. Ele no precisava. A voc vai submeter a mulher, s vezes eu brinco, falo Se fosse com as mes de vocs, vocs no iam gostar,..., pode dar infeco, no pode!. s vezes eu falo, eu brigo mesmo.(...) no tem indicao no tem que fazer, ainda mais que um hospital escola, eles vo aprender, no tem como no aprender num hospital como esse. No justifica essa violncia, eu acho que uma violncia, entendeu? O sentido da violncia do toque, que supera a noo de infeco, de dor fsica fica explicitado especialmente se pensarmos que antes de se alegar que pode dar infeco, na brincadeira, com o mdico, diz: Se fosse com as mes de vocs, vocs no iam gostar. O toque excessivo uma das violncias qual as mulheres so submetidas por essa ou aquela razo e que poderia ser evitado. consensual que as mulheres no gostam de serem tocadas e ao mesmo tempo, que a equipe deveria (como um todo) tocar menos. H um sentido de agresso relacionado ao toque. A penetrao masculina do corpo feminino. Da, vem a requisio das enfermeiras que querem legitimar suas atuaes no momento do parto, mas tambm querem demonstrar que no s podem fazer, mas esto tambm habilitadas. Isso tudo dentro do discurso de humanizao, de uma proposta de cooperao e trabalho em equipe, que respeite as mulheres, sobretudo. As prticas dos agentes no so sempre estratgias orientadas para fins explicitamente formulados pelos sujeitos e certamente os mdicos ao tocarem uma paciente no querem significar uma violncia, mas um exame necessrio. A relao do toque com a carga sexual presente nas falas, quando a enfermeira relata o que j ouviu, traz esse ante-sentido para um exame que num contexto

64

hospitalar deve se resumir a um atendimento ao corpo. Porm, corpo que significa tanto como objeto para outro quanto conscincia de si. O toque passa a ter o sentido violento tambm para as enfermeiras, no porque elas tocam, seus toques so desrespeitados quando, logo aps tocarem uma paciente, seus colegas mdicos re-tocam as pacientes transformando o delas em acessrio, insignificante, ou no confivel. Dessa forma ficam ofendidas e competem pelas parturientes a serem tocadas, disputam poderes com os mdicos. Os residentes competem tambm, esto ali para aprender e passam frente para tocarem antes delas, j que no recomendado tocar muitas vezes. um fluxo de significados que permanece no ambiente de atendimento ginecolgico, quando se pretende tratar da reproduo de maneira total. A enfermeira j traz um novo sentido para o toque excessivo, as usurias reclamam dele e o sentido fica flutuando sobre a ao do toque, em que a sade mental (ou sade holstica) sempre lembrada no contexto de humanizao e respeito ao processo de partejar. Muitas vezes esses valores se confundem no atendimento, que por vezes est focado sobre o corpo, o objeto de olhar mdico, mas que flui lado a lado com os demais significados do cuidado e da ateno ao sujeito integral. Protegendo as Mulheres de seus Acompanhantes

A proposta de humanizao do parto pretende que as mulheres possam estar acompanhadas no momento do parto. No entanto, no espao do HRAS, apesar de (como descrito na introduo) os quartos, ou salas de PPP serem individuais, homens no podem entrar, portanto, cada uma pode trazer uma acompanhante. Em geral, as explicaes dadas pela equipe so as mesmas: homens tirariam a privacidade das outras mulheres e so mais agressivos. Em uma das entrevistas, quando perguntada a respeito do acompanhamento da parturiente, a enfermeira respondeu: O ideal seria algum o tempo todo. Mas quando perguntei sobre a obrigatoriedade da acompanhante ser uma mulher ela disse:

65

O homem no informado no entende a ausncia do profissional o tempo todo, ele muito desinformado. Ou ainda: At que ponto podemos garantir a segurana das pacientes aqui dentro? (Isso no caso de um homem entrar como acompanhante, seria uma exposio das outras mulheres) O espao , portanto, caracterizado por uma tica que determina o gnero das acompanhantes, que em funo de preceitos sobre as formas de comportamento que podem ou no podem estar dentro de um determinado espao. Do processo de humanizao, surge essa idia de permitir s parturientes trazer acompanhantes. Para o HRAS, isto interpretado como cada uma tendo o direito de trazer consigo uma mulher. Esta a verso do discurso, tornada prtica para esse espao com suas particularidades. O sentido de que as acompanhantes sejam mulheres no est s no espao para as demais usurias, est tambm justificado sobre a imagem do homem ignorante, agressivo e pouco compreensivo, que estando ali poderia dificultar o atendimento. esperado, mas ao mesmo tempo no aceito que o masculino fique indignado com o atendimento e se torne agressivo, causando brigas. O que interessa em especial aqui a imagem desse espao como feminino, que por um lado parte da demanda da humanizao do parto e, por outro, misto porque a demanda mdica a de que a assistncia ao parto seja regularizada, assistida tanto por mdicos/as quanto por enfermeiras. dito que as mulheres seriam entre si mais compreensivas do momento do parto, idia tambm presente nas falas de enfermeiras: Acho que porque a mulher entende o p rocesso da parturio, quando voc v um homem falando Faz fora direito! Voc no est fazendo fora direito!, ela nunca vai saber qual a fora direito e s vezes ela est seguindo o instinto dela e sabe muito mais do que a gente, e a mulher compreende isso, a mulher tem mais pacincia e a mulher mdica deveria ser assim tambm, mas eu acho que o que atrapalha a a formao acadmica, n?(Enfermeira do C.O.)

66

Ela privilegia um espao profissional feminino que entende ser mais compatvel com o momento do parto, mas aponta que a formao acadmica das mdicas, feita a partir de uma profisso tradicionalmente masculina, tendendo a afast-las dos valores das enfermeiras, cuja profisso tradicionalmente feminina. A questo de gnero problematizada pelos profissionais de sade no que se refere ao parto, por diversos ngulos. A preocupao com a privacidade das parturientes muito valiosa para pensarmos a construo simblica de atendimento ao parto: atendimento ginecolgico e obsttrico, porque no ambiente hospitalar onde o corpo o objeto de tratamento e que, com o desenrolar da histria da medicina, passa a ser investigado, tocado, apalpado, auscultado, sondado, no permitida uma forma no objetiva (uso essa expresso por me faltar alguma que expresse melhor a idia sem cair diretamente em outra significao) de lidar com ele. H um esforo constante de distanciamento da prtica mdica de qualquer outra possibilidade de interpretao, seja ela sexual, moral, pessoal, ou afetiva. O conhecimento e a investigao clnica devem ser sempre o olhar neutro sobre o corpo que deve ser tratado com objetividade. Determinar que, naquele acompanhamento, homens no entram como acompanhantes significa entre outras coisas fazer divises simblicas dos papis de gnero, dizendo que mulheres so diferentes e que essas diferenas importam (ou geram efeitos diversos) no atendimento, por outro lado existem diferenas que ultrapassam as diferenas de gnero, mas que no so expressas nas entrevistas, mas que permitem mdicos homens, mas no homens leigos. Ao perguntar a respeito das diferenas obtive respostas diversas, mas que pelo menos em alguns significados se repetem. Vejamos: As outras mulheres ficariam incomodadas com homens andando pelos corredores..., Os homens so menos compreensivos, so mais agressivos..., As mulheres ficam expostas, no esto vestidas, A estrutura do hospital ainda no permite, j que no temos quartos individuais, as PPP so juntas e isso no permite privacidade suficiente para as mulheres..., enfim, dos vrios motivos apresentados perceptvel o

67

carter moral de que a privacidade das mulheres deve ser preservada, sendo os maridos das outras possveis invasores dessas privacidades. O acompanhante um, porque a______ o ideal seria o pai. A gente no tem como colocar o pai aqui por causa de privacidade das outras mulheres. Talvez aqui [referindo-se s PPP simples], por serem boxes individuais a gente possa colocar, mas restringindo o homem passando de l para c, para evitar problema, o marido de outra poderia achar ruim, a a gente colocou a questo de ser uma mulher. Mas por exemplo em So Sebastio, que so poucos partos, eu acho que l pode entrar o pai, entendeu?(...) No entanto, mdicos do gnero masculino no invadem essa privacidade, nem padioleiros, nem o enfermeiro, porque diferente. Eles esto acostumados, ou outras respostas evasivas que configuram um sentido neutro para a equipe, despregado do papel social de gnero que esses homens teriam, como se no estivessem incorporados a essa lgica. Tampouco so pensados como menos compreensivos, ou mais agressivos, porque se fossem, talvez fosse inclusive necessria a presena dos maridos (homens acompanhantes) porque quem sabe, nessa lgica, os maridos estariam ali justamente para proteger suas mulheres da agressividade masculina da equipe. Mas os mdicos no so vistos como agressivos pela lgica popular, porque mdico j tem um papel razoavelmente naturalizado no atendimento ao parto. Se homens no so permitidos naquele ambiente por essas razes, por que alguns so? H uma moralidade dominante que define o espao, que determina o que e o que no adequado, que esquadrinha e fabrica comportamentos, mas que opera segundo ponto de vista da equipe. Metade do staff composto por homens. Os boxes so individuais e foram criados no intuito expresso de oferecer maior privacidade para as usurias. O contexto hospitalar representaria, portanto, esse lugar neutro onde os profissionais no vivenciam contatos no cientficos. Os homens que, por estarem atendendo no espao no so os mesmos homens que entram para acompanhar as parturientes, tampouco so pobres, negros, ou pardos, esto num grupo

68

socialmente constitudo, com capitais e poderes simblicos suficientes para serem legtimos nesse espao. As camas so viradas para dentro da sala, as cabeas das mulheres ficam em direo porta43, dificultando esse olhar. A prpria criao desses boxes de atendimento ao parto foi justificada sobre o argumento de oferecer maior privacidade para a mulher que estivesse nele, privacidade que seria invadida pelos outros maridos, mas no pelas outras mulheres, nem pelos mdicos. Aqui o sentido da privacidade mostra um feminino que deve ser preservado do olhar maculador masculino, olhar invasor, que est fora, so outros no legtimos para aquela forma de olhar. O sentimento expresso sobre o olhar desses homens supostamente ignorantes sobre essas mulheres quase que um retrato do medo expresso em relao a esse mesmo olhar sobre as atividades mdicas cotidianas. Lembrando as dificuldades apresentadas para uma pesquisadora vista como vigia, algum mais igual, digo, que vivencie um masculino crtico (talvez at mesmo agressivo) uma ameaa a mais ao atendimento profissional. Com isso, pretendo retomar uma discusso levantada sobre o papel das bruxas, parteiras e mulheres que tinham esse lugar de atendimento ao parto anterior legitimao do atendimento mdico e masculino. Toda a rede de trabalho por meio da qual as mulheres aprendiam entre si, passa a ser desacreditada e por meio de evidncias cientficas instauram -se novos conhecimentos legtimos e autoridades hospitalares. O parto passa a ser um evento realizvel nesse ambiente e preferencialmente s nele.

Naturalmente...educadas?

No projeto de humanizao do parto est presente a idia de corpo fisiolgico, de posio, da fora de gravidade, enfim, noes entendidas como naturais do processo. A experincia cultural do corpo, assim como qualquer interpretao sobre o que chamado de biolgico, ou natural, feita com base em um universo cultural determinado. So manifestaes corporais, que no podem
43

Refiro-me s PPP-simples. Nas PPP de Alto Risco so duas camas e a porta fica na lateral.

69

ser compreendidas simplesmente por seus efeitos mecnicos. O corpo fsico esquadrinhado pela cultura, dessa maneira, o parto normal, normalizado (ou naturalizado), e os discursos (mesmo os mdicos oriundos do cientificismo, ou da crena nele) tambm. No possvel entender as foras demandadas das parturientes (no momento do parto) sem lembrar que so foras que devem ser aprendidas, trocadas como experincias. Durante o parto, pede-se que as parturientes faam posies especficas, que segurem e se apiem de determinada maneira na cama, que posicionem os ps sobre as pranchetas, que faam tudo como demandado, mas que faam certo, que respirem direito. fundamental que obedeam ou que saibam fazer o que demandado que faam, o espao est dado, o material especfico e aps a reforma, tudo novo, inclusive as posies em que as parturientes ficam nas camas. Raras vezes esse tipo de explicao oferecida nos pr-natais da rede pblica. Exceto as mulheres que so de fato atendidas por algum dos postos de sade da Asa Sul (regional da qual o HRAS parte), todas as outras no passam pela palestra sobre parto humanizado antes de chegarem ao ambiente hospitalar. Os movimentos e posies so e devem ser aprendidos por elas, para que o parto normal ocorra. A exigncia de sua ao alta, elas esto num momento difcil, sentem dor (na maioria das vezes), no tm disposio analgesia, ainda que estejam sentindo muita dor. Por vezes o trabalho de parto demora horas a fio e ficam sem ingerir nada, no h oferta de gua, ainda que durante as visitas a campo tenha visto bebedouros, h alguns meses eles foram todos retirados, inclusive o filtro que ficava entre as PPP de risco44. Durante a gravidez, as mulheres seriam educadas para as aes adequadas no parto, mas isso no acontece com a maioria, que acabam sendo informadas ao longo do parto pelas enfermeiras, auxiliares e/ou mdicas/os, por meio de uma suposta adequao da fora para o trabalho, incentivos sobre os corpos (que j deveriam no acontecer, ou quando muito, num trabalho de parto
44

Uma das justificativas comuns o risco de possveis complicaes e necessidade de operar durante o trabalho de parto, devendo, assim, estarem em jejum. Alguns profissionais discordam desse risco e so favorveis oferta de lquidos s parturientes.

70

excessivamente complicado), de manipulaes calculadas de instrumentos, ou elementos dos seus corpos, apropriao dos gestos em favor do qu parece contribuir expulso, alm de sugestes sobre os comportamentos e at mesmo de suas falas, que so permitidas ou no dentro do ambiente hospitalar ( aqui no lugar para gritar, desmaiar, chorar...). O treinamento para essa nova tcnica de parir existe, no se espera das mulheres que saibam fazer o parto de ccoras, mas que saibam em princpio parir deitadas. Sob esse aspecto, preciso entender o papel feminino e a maternidade como realizao naturalizada dele45. O corpo feminino grvido no seria mais que um corpo cumprindo com o seu papel de reprodutor e a reproduo como uma das funes primordialmente femininas, uma esfera que essencialmente maternal, sensual e reprodutiva pertence s mulheres. Gravidez no doena, mas ao longo do tempo significou risco de vida, portanto, se quanto menos medicalizada melhor, um esforo em re-signific-la faz se necessrio. A gravidez em alguns dos novos discursos sobre humanizao interpretada como um fenmeno natural que ocorrer entre a mulher e o beb, com ou sem interveno mdica. O corpo pensado como que, se afastadas as possveis complicaes, capaz de realiz-lo. Essa concepo parece colocar a participao do obstetra em segundo plano, o seu tradicional papel de estar acompanhando todo o processo deixa de ser fundamental e ele passa a ocupar a posio final, quando e se for preciso corte, ou outra interveno qualquer. Se levada a rigor, essa concepo de humanizao seria permitir que o parto ocorra, reconhecendo sua natureza: um fenmeno que em geral ocorre com ou sem um mdico. O ideal na proposta humanizada seria tornar o seu atendimento uma estrutura de apoio e no mais de interveno direta. O parto seria esse fenmeno fisiolgico que se realiza revelia da posio da parturiente, com maior ou menor dificuldade (em alguns grupos as mulheres ficam de p, em outros, deitadas, ou ainda, sentadas), o processo de expulso do feto esperado

45

Utilizo feminino no singular por tentar entend-lo como um tipo ideal de feminino, como um modelo.

71

e a obstetrcia pretende torn-lo o menos penoso possvel, tanto para as mulheres quanto para os bebs. As concepes culturais e cientficas sobre corpo feminino, sensualidade, hormnios e ciclos so elementos entendidos como uma espcie de apelo natural (ou mesmo, saudvel) de realizao da maternidade. Assim, estar preparado para dar luz seria uma das facetas desse feminino, a realizao da maternidade algo para que as mulheres so preparadas desde a infncia, alm de seus corpos serem interpretados como biologicamente capazes e inclinados realiz-la, sendo o suposto instinto materno constantemente cobrado, inclusive durante o parto e posterior recebimento do beb e amamentao. A definio do sexo feminino , ainda, tradicionalmente referida a uma essncia natural, a uma biologia, que est, por sua vez, associada vida familiar, reproduo e ao principal interesse aqui, a maternidade. Entendidos como intrnsecos fmea da espcie humana, a reproduo, a maternidade, o cuidado com a cria so funes desempenhadas principalmente pelas mulheres, ou, pelo menos, demandadas delas, que se no forem mes desnaturadas iro receber, cuidar e amar suas crias (mesmo quando vtimas de violncia sexual). Enquanto do macho esperada a capacidade de fecundar mulheres, delas esperado todo o desempenho excelente do papel materno. Aps o parto, observo que h uma insistncia para que a mezinha (como chamada) cuide de seu beb, se esforce por amament-lo, porque fantstica a natureza, o beb j sabe instintivamente o que fazer ao estar em contato com o seio. Aps o parto, o beb mostrado para a me e colocado sobre o campo cirrgico, sobre seu colo, como uma forma de estmulo da maternidade. Para Sherry Ortner, o status secundrio das mulheres um fenmeno universal que pode ser entendido pela separao entre dois mbitos, um que seria a natureza e outro, a cultura. As mulheres estariam mais facilmente ligadas natureza por terem fisiologia, corpo e funes, especialmente a reprodutiva, muito vinculadas a fenmenos naturais. O processo de lactao, por exemplo: o corpo materno a matria da qual o filhote humano depende para sobreviver e essa caracterstica dos mamferos como se fosse um elo natural que une me e

72

filhote (pelo menos num primeiro momento) enclausurando-as a uma experincia naturalmente limitadora. O contexto familiar-domstico seria um confinamento motivado pelo processo de lactao, assim como de gestao. Para a autora, estar mais distante da natureza seria estar mais livre, sendo essa possibilidade mais presente no masculino, cujo corpo no determina o mesmo tipo de aprisionamento. A cultura seria, ento, uma possibilidade alcanada mais plenamente pelo masculino, por essa suposta liberdade material, fisiolgica ou corprea. Mas alm de ser mais alcanada pelos homens, a cultura mais dignifican te que a experincia menos cultural, ou seja, mais natural. O corpo feminino por natureza tende a associ-las a papis sociais considerados de ordem inferior, ou seja, maternidade, reproduo, cuidados com a prole/famlia. O corpo feminino seria essa matria altamente confinadora que condena as mulheres mera reproduo46 da vida humana. Para ela, esses papis femininos no so prexistentes, so naturalizados nas relaes desiguais e reforados historicamente. So classificaes estruturais-sociais que fazem das mulheres culturalmente mais prximas natureza e dos homens, mais distantes dela. Entendo que a construo social de gnero arbitrria e no determinada pela natureza da diferena sexual47 e no pretendo aceitar uma ideologia determinista que pretenda justificar a diferenciao dos valores atribudos para os papis masculinos e femininos. Contudo, entendo que os elementos apontados por Ortner so aqueles incorporados culturalmente e reforados institucionalmente na nossa cultura. Utilizo a interpretao de Ortner como expresso de parte constitutiva dos significados identificveis em campo, ou como elucidao de um imaginrio presente em relao feminilidade. Por exemplo, penso num cartaz sobre os benefcios da amamentao, entre os quais est como tpico: Aumento da feminilidade. Essa frase vincula, necessariamente, o ato de amamentar ao de ser mulher, ou mais que isso, realizao e extenso da feminilidade via amamentao.

46 47

Para Ortner, a mera reproduo parece ser um papel objetivamente inferior e secundrio. Ver: Machado, Lia. Gnero, um novo paradigma?. In: Cadernos Pagu (II) 1998, pp. 107-126.

73

 precisamente esse reforo institucional que me interessa no discurso de Ortner, porque certamente, tanto nos pr-natais, quanto nas salas de parto e nos acompanhamentos mdicos do ps-parto, h a tentativa de vender uma ideologia da boa me e de mulher (realizada) por meio de discursos comuns que misturam conhecimento a noes comuns, que se instauram e reificam via discurso mdico legtimo. Esses discursos instauram, pautados em evidncias cientficas, uma expectativa social da boa me. Alguns aconselhamentos sugerem deliberadamente como deve ser o tratamento das mulheres em relao aos bebs. Pretendem educar as mulheres, disciplin-las a fazerem o melhor para algum que no so elas, mas cujo bem deve ser uma de suas principais preocupaes. Tais aconselhamentos esto presentes em diversas situaes e o que esperado das parturientes demandado como se fosse aquilo que de mais natural possuem (ainda que em potencial), ou seja, a capacidade de serem mes ideais, em funo do cuidado com um outro (representado aqui pelo beb). No toa que a equipe (como um todo) refere-se s usurias como mezinhas, mesmo que estejam ainda em trabalho de parto. uma sugesto sutil de que devem cumprir com esse papel, devem agir conforme uma expectativa social que demanda que sejam boazinhas com seus bebs. So constantemente censuradas por no estarem fazendo a coisa certa (quando no esto fazendo aquilo que deveriam) para seus filhos. A indicao do feminino que encontra completude na maternidade parte do discurso que produz uma responsabilidade biolgico-moral da me, como se a funo reprodutora fosse (e neste caso ) por definio feminina. A idia que no est explicita na censura, mas que integrante dela a de que a mulher deve se preocupar com esse beb, afinal de contas ela est se tornando me dele (a) ainda que no seja exatamente esse o seu desejo! A representao de boa me est presente tambm em relao ao ato mdico, quando este reprimido pelas enfermeiras, por exemplo. Aparece tambm: Ele esquece que tem me!, Aposto que se fosse a me dele, ele no faria.

74

Em uma das entrevistas perguntei parturiente o que ela entendia como boa me e, ao longo da resposta ela apontou que no se sentia uma boa me por no ter conseguido parar de fumar durante a gravidez. A culpa em relao a um papel idealizado pelo servio mdico, que espera uma resposta moral das mulheres um dos pontos centrais deste estudo, porque pautados sobre uma legitimidade adequados. Ainda a respeito da concepo da maternidade ideal, o qu se espera que a me-ideal faa? Aparentemente a fora certa para no machucar o beb, sendo aquela que no se encaixa a ele chamada a "me desnaturada". Essa expresso interessante porque ela remete manifesto e objetivamente o papel da me a uma condio natural, como se a maternidade (assim como concebida) fosse uma determinao quase que exclusivamente instintiva, porm, de um instinto que deve ser controlado e educado, que tende historicamente ao patolgico, ao histrico. As formas de partejar so muito variveis, de cultura para cultura, e graas sociedade que h uma interveno consciente para o processo pelo qual se opta, ainda que exista a prtica incorporada, os agentes sociais so capazes de refletir e prestar contas a respeito de suas opes e num discurso que se pretende neutro, cientfico h uma cobrana constante de objetividade nas escolhas. No entanto, percebemos como diferenas biolgicas, ou caractersticas fisiolgicas so tambm orientadas por interpretaes construdas numa espcie de lente cultural. A medicina como um conjunto de atividades cientficas e tcnicas no escapa ao contexto em que se insere, por mais objetiva que intente ser. Ora, sabemos que as identidades e os papeis sociais so manipulveis, construdos contextual e historicamente pelas atoras e atores envolvidos, a presena de questionamentos feministas sobre o cuidado cientfico desse corpo se espelha na construo do discurso de humanizao e se faz presente em cada um dos movimentos por instaurao de novas prticas. Nem todas as motivaes so manifestas pelos/as atores/as sociais, ou claras para eles/as, sendo que eles, mesmo sem formularem fins explicitamente nica, os discursos mdicos determinam comportamentos

75

racionais, desenvolvem aes lgicas, ou com sentidos interpretveis (o que Bourdieu48 chamaria de lgica prtica), assim, os conhecimentos cientficos e medicais so tambm obra da razo prtica coletiva e individual. As aparncias biolgicas e seus efeitos tornam-se aparentemente reais, por meio de um processo tradicional de interpretao do biolgico via instrumentos conhecidos, os sentidos so pensados por meio de categorias ou noes histricas que correspondem ao sistema simblico compartilhado, que significa categorias, classes e caractersticas. As instituies servem tanto como lugares de elaborao de conhecimentos, como de reificao do que est dado. H, portanto, um espao em que a cincia e o conhecimento esbarram no que h para ser dito, no que pode ser dito e no lugar em que possvel construir verdades. O discurso mdico est, de tal forma, legitimado na hierarquia social que possvel identificar normatizaes do comportamento via saber mdico. Assim, parto normal nada mais seno uma das construes sociais naturalizadas pela utilizao do corpo e conhecimentos cientficos, da a necessidade da promoo de palestras educativas, discursos engajados no ps-parto e toda a rede de humanizao. Ao longo do parto as mulheres so cobradas que faam fora, ou mais que isso, que seja feita a fora correta. Quando o obstetra diz: Voc est fazendo a fora errada!, Meu bem, desse jeito voc est machucando sua (seu) filha (filho) ele afirma que h uma fora correta e no aquela que est sendo feita. Enquanto por um momento se espera o instinto, por outro se espera que a mdia no seja incorporada, que a representao do parto na TV no nem real, tampouco educativa, mas ao contrrio, faz com que mulheres aprendam a fazer uma fora inadequada. Para tanto, uma reeducao da fora, dos movimentos se faz necessria, para que se ensine a ser mulher, isto , para que se aprenda o instinto. A noo de fora que utilizo faz referncia ao que dito, porque no pedida s parturientes qualquer espcie, mas a fora demandada pela equipe uma especfica que sirva expulso do feto. As demais foras so consideradas
48

Ver Bourdieu (2003).

76

erradas, no servem ao propsito em questo, se so gritos, ou se, prende-se a respirao so foras que cansam e no contribuem para a expulso do feto. No entanto, no necessariamente essas foras servem para isso, no h de fato uma determinao de que o grito por dor, medo, ansiedade no significam eficcia mecnica, ou til ao propsito da equipe, mas so manifestaes das parturientes e tm, para elas, significaes. Para a equipe e para algumas usurias entrevistadas aps o parto, o grito durante o parto atrapalha, desconcentra a fora, enfim, no deve acontecer, no naquele ambiente, gritar no ajuda a nascer. Parece, que nem importa, o grito deliberadamente reprimido, as parturientes so sempre repreendidas porque gritar no adianta, no serve e no deve acontecer. Neste caso especfico, a funo, que para mim estaria manifesta nesta fala a de motiv-las a fazer uma fora para a qual estariam biologicamente (e potencialmente) prontas, essa fora que no seria, portanto, uma exigncia absurda, o esperado nada mais do qu uma mulher enquanto reprodutora (normal) deveria ser capaz de fazer. O terocomo determinante de funes normais, que ao mesmo tempo historicamente a anormalidade expressa, a diferena. Como o repreendimento uma tentativa de disciplinarizao dos corpos aos modos que encontro como sugesto de Foucault (2002), ou seja, impondo um modelo em que se pretende ensin-las a aumentar as foras dos corpos (em termos econmicos de utilidade) estabelecendo tipos de comportamentos, tons de voz, modos de falar adequados naquele ambiente, diminuindo tambm suas foras, s que dessa vez, em termos polticos de obedincia. A disciplinarizao que identifico aqui sutil, como os detentores de legitimidade de fala sobre os corpos e sobre o parto so os membros da equipe, eles tambm se tornam legitimados sobre como os corpos devem se comportar idealmente, ou seja, que tipo de fora devem e no devem fazer. claro que a distribuio dos poderes no igual, assim como, se fossemos pensar em termos de pertena, quem est no ambiente h mais tempo e se sente autorizado a falar por ele (a falar pela instituio) so seus agentes, sua equipe. Dessa maneira possvel determinar

77

quem tem o poder de dizer quais so os comportamentos ideais e quais so permitidos. Por outro lado, esse poder no mono-direcional, h tambm, e no so raros repreendimentos por parte das usurias sobre profissionais, elas tambm reclamam do tipo de atendimento que tm recebido, discordam dos diagnsticos, reclamam do comportamento da equipe, das aes que so dirigidas sobre seus corpos, enfim, elas tambm tem uma definio do que seria o comportamento adequado da equipe e se manifestam freqentemente a esse respeito. Esses repreendimentos49 que partem das usurias so feitos diretamente aos profissionais, ou seja, no estou falando aqui do que as parturientes falaram sobre a relao com profissionais, mas das cenas que presenciei de interao direta, em que reclamam melhor atendimento. Por outro lado, no identifico o mesmo tipo de poder disciplinar nelas, possivelmente pela falta de um olhar hierrquico de suas partes sobre a equipe, como se fossem usurias e estivessem recebendo um modelo de tratamento legtimo j que institucionalizado. O modelo requisitado pensado, reformado, ou pelo menos significado como que pautado na ideologia de humanizao. Ainda que receber os/as usurias/os seja obrigatrio, quem providencia o tratamento adequado, excelente (porque ocupa, de fato, o lugar de excelncia em relao ao atendimento ao parto no DF, como j foi dito) quem o define, a instituio hospitalar e seus membros, que ainda que tenham conflitos polticos em relao ao modelo e as tcnicas propostas pela humanizao atuam como equipe. O tratamento se reconhece como vanguarda de atendimento humanizado. Assim, o tratamento adequado e vanguardista no , nem tampouco, deveria ser solicitado pela parturiente, dever da equipe receber as parturientes e fornec-lo, mas no cabe a elas demandarem ou definirem qual adequao.

49

Por exemplo: Voc est rasgando!, Voc est lidando com gente! , Voc esquece que j teve me?.

78

Concluses
A idia de natureza quando se trata da mulher torna-se um argumento poderoso para escraviz-la s vicissitudes de seu corpo Condorcet
50

A medicina um campo de conhecimentos e atividades que se construiu num processo longo e contnuo como detentor legtimo dos discursos sobre sade. Tornou-se o saber oficial por meio da aquisio de capitais e poderes simblicos para ser detentor da utilizao de algumas das intervenes sobre os corpos. Do sculo XVIII em diante, passa a requisitar para si um campo de atendimento at ento reconhecido como feminino, ou seja, o atendimento ao parto. Estabeleceu-se, a partir do sculo XIX, como campo de homens estudando, teorizando e praticando sobre corpos femininos. J em fins do sculo XIX e incio do XX, surgem os tratados mdicos, filosficos e psicolgicos escritos em sua grande maioria por homens, sobre a Questo Feminina, tomada como problemtica. No mesmo sculo (XIX), surge a Ginecologia, disciplina interessada em tratar dos problemas femininos, ou ramo da medicina preocupado com os rgos, aparelhos, sistemas e patologias das mulheres. As caractersticas e disposies das mulheres so tomadas como partes de sua natureza, mas que devem ser rigorosamente controladas e domadas porque so partes de um feminino natural, portanto, problemtica. Atribui-se um lugar social s mulheres, a partir do qual se pensa sua sade e por meio do qual se constrem seus desvios: esse lugar a maternidade. A maternidade passa a ser interpretada como a realizao final e saudvel de um corpo integralmente saturado de sexualidade, portanto, intrinsecamente patolgico. tambm interpretado mesmo em meados do sculo XX como corpo mais prximo natureza, justificando-se a partir da maternidade (funes reprodutivas e amamentao) os lugares culturais aleatoriamente atribudos s mulheres.
50

Filsofo feminista da revoluo francesa. Citado em Kehl, Maria Rita (1998).

79

Pensada pelos homens de cincia, especialistas em mulheres, como momento natural de resoluo do feminino doentio, a maternidade (to natural!) tratada como algo a ser cultivado, juntamente com outras virtudes da feminilidade, tais como docilidade, recato, receptividade, passividade, enfim, caractersticas maternas a serem domadas para que se cumpra o destino a que as mulheres estariam naturalmente designadas. A diferena sexual interpretada pelo olhar mdico uma vinculao insistente da mulher maternidade, mesmo dentro da proposta de humanizao do parto. Assim, concordando com Maria Rita Kehl (1998), h uma construo discursiva qual se espera que as mulheres correspondam, essa construo conhecida como feminilidade. Com esta etnografia pretendi demonstrar fraturas e conflitos dentro do atendimento em uma maternidade, rupturas e recusas presentes na ordem do dia das inter-relaes. A retomada do parto como ao das mulheres e conseqente

deslocamento do papel do obstetra estabelece focos de disputas dentro do atendimento. Os lugares de fala, ainda que estejam relativamente dados dentro de uma hierarquia dos saberes, atualizam-se cotidianamente, medida que as usurias questionam o que lhes oferecido como para o seu prprio bem, recusando o recebimento dessa ddiva que seria o conhecimento mdico oferecido em forma de diagnstico e tratamento. Os conflitos no esto resolvidos, as dificuldades de compreenso e dilogo so maiores j que h uma dificuldade de visualizar a demanda do outro, estabelecendo-se como conflito qualquer rejeio do que oferecido. Assim, as dificuldades esto estabelecidas no contexto de inter-relaes frgeis que se estabelecem naquele espao. O parto humanizado ainda o parto medicalizado, apenas agora, apresenta-se com uma nova roupagem. uma tentativa englobante de transformar o parto tradicionalmente medicalizado num parto medicalizado com tradies que ultrapassam os conhecimentos mdicos, buscando por meio da

80

ressignificao da distribuio das aes redistribuir os valores e ressignificar o espao, ou seja, a instituio hospitalar. O acolhimento que se pretende traz consigo uma srie de concepes histricas sobre os femininos, tanto no que se refere s parturientes e usurias do sistema, como nas relaes mdicos-enfermeiras, ou mdicas/os-usurias. Entendo que as falas e suas distribuies no atendimento esto vinculadas s construes dos papis de gnero e distribuies valorativas das atividades desempenhadas. As intervenes e decises dentro da instituio hospitalar partem ainda dos/as mdicos/as, sendo seguidas suas sugestes quase sempre como leis mdicas, aparecendo nas falas das usurias no formato: Meu mdico me proibiu.... A distncia scio-cultural se apresenta, agora, por meio de conflitos que so interpretados por vezes como hierarquia de saberes e por outras como m vontade da equipe em oferecer o atendimento adequado. Identifico, por meio das anlises da etnografia, dificuldades de acesso aos significados (vrios) postos em cena durante as inter-relaes. Cada um dos sujeitos traz consigo significados e valores que, muitas vezes, passam incompreendidos, ou at mesmo despercebidos para os demais agentes no contexto. Essa situao gera desentendimentos que eclodem em conflitos, tais como analisados, que por sua vez terminam no na resoluo da cena, mas numa espcie de silenciamento dos mais fracos (entendidos como aqueles com a menor quantidade de poder simblico relativo, portanto, menor legitimidade de fala).

81

Bibliografia
ALVES e RABELO, Mriam Cristina. Repensando os estudos sobre representaes e prticas em sade/doena. In: Antropologia da Sade: Traando Identidade e Explorando Fronteiras. Relume Dumar, Rio de Janeiro, 1998. BANDEIRA, Lourdes. Relaes de Gnero, Corpo e Sexualidade. In: Galvo ; Daz (orgs.). Sade Sexual e Reprodutiva No Brasil. BEAUVOIR, Simone de. O Segundo Sexo. So Paulo. EDIPE, 1961. BOLTANSKI, Luc. As Classes Sociais e o Corpo. Rio de Janeiro, Ed. Graal, 1989. BORDO, Susan. O corpo e a reproduo da feminidade: uma apropriao feminista de Foucault. . In: BORDO, Susan; JAGGAR, A. Gnero, Corpo, Conhecimento. Rio de Janeiro, Ed. Rosa dos Ventos, 1997. BOURDIEU, Pierre. A dominao Masculina. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil, 1999. _____Coisas Ditas. So Paulo, Editora Brasiliense, 1990. _____O Conhecimento pelo Corpo. In: Meditaes Pascalianas. So Paulo, Bertrand Brasil, 2001a. _____Espao Social e Gnese das Classes. In: O Poder Simblico. Rio de Janeiro, Bertrand Brasil, 2001b. _____O mercado de bens simblicos. In: A economia das trocas simblicas. Perspectiva, So Paulo. 1999. _____Razes Prticas. Papirus Editora. So Paulo, 2003. BUTLER, Judith. Introduction. In: Bodies that Matter. Routledge. Nova York, 1993. _____Como os corpos se tornam matria: entrevista com Judith Butler. In: Revista Estudos Feministas, Vol: I. UFSC. 2002. COSTA, Suely Gomes. Proteo social, maternidade transferida e lutas pela sade reprodutiva. In: Estudos Feministas Vol. 10 n2 (Julho a Dezembro), Florianpolis, UFSC. 2002.

82

COULON, Alain. Etnometodologia. Petrpolis. Ed. Vozes. 1995. DUARTE, Luiz Fernando Dias; LEAL, Ondina Fachel (orgs.). Doena, Sofrimento, Perturbao: Perspectivas Etnogrficas. Rio de Janeiro. Ed. Fiocruz. 2001.

DUMONT, Louis. Homo Hierarchicus. So Paulo, Edusp, 1997. EHRENREICH, Barbara; ENGLISH, Deidre. For her own good: 150 years of the experts advice to women. London, Pluto Press, 1979. FOUCAULT, Michel. Cincia e Saber. Concluso. In: A Arqueologia do Saber. Forense Universitria. 5 edio. HATCHER, R.A., RINEHART, W., BLACKBURN, R., GELLER, J.S. e SHELTON, J.D. Pontos Essenciais da Tecnologia de Anticoncepo. Baltimore, Escola de Sade Pblica Johns Hopkins, Programa de Informao de Populao, 2001.

HESS, David. Other ways of knowing and doing: the ethnoknowledges and non-western medicines. ______Cosmopolitan tecnologies, native peoples, and resistance struggles. Ambos In: Science and Tecnology in a multicultural world: the cultural politics of facts and artifacts. Columbia University Press. Nova york. 1995.

HOLANDA, Srgio Buarque de. Razes do Brasil. So Paulo, Companhia das letras, 2001. JAPIASS, Hilton. O projeto masculino-machista da Cincia Moderna.In: Da revoluo cientfica big (business) science: Cinco ensaios de histria da cincia e tecnologia. Hucitec. So Paulo. 2001.

KEHL, M Rita. Os homens constroem a feminilidade. In: Deslocamentos do Feminino. Rio de Janeiro. Imago. 1998. _____A Mnima Diferena. Rio de Janeiro. Imago. 1996.

LAQUEUR, Thomas. Nova Cincia, uma s carne. In: Inventando o Sexo: Corpo e Gnero dos Gregos a Freud. Relume Dumar. Rio de Janeiro. 2001.

MACHADO, Lia Zanotta. Entre o Inferno e o Paraso: Sade, Direitos e Conflitualidades. Srie Antropologia n342, Braslia, 2003.

83

_____Sexo, Estupro e Purificao. In: SUAREZ e BANDEIRA (orgs.) Violncia, Gnero e Crime no Distrito Federal. Ed. UnB, Braslia. 1999. _____Gnero, um novo paradigma? In: Cadernos Pagu (II) 1998. MARTINS, Carlos B. Notas sobre a noo de prtica na obra de Pierre Bourdieu. In: Novos Estudos CEBRAP, n62. 2002. MAUSS, Marcel. As tcnicas corporais. In: Sociologia e Antropologia. Edusp, So Paulo, 1974. NASCIMENTO, Wanderson Flor do. O Corpo como Objeto de um Discurso. Texto ainda no publicado. ______ A Mulher Como Experincia: um olhar foucaultiano. Texto ainda no publicado. NUNES, Maria Jos Fonteles Rosaldo. De mulheres, sexo e igreja: Uma pesquisa e muitas interrogaes. In: AMADO e COSTA (orgs.) Alternativas Escassas. Fundao Carlos Chagas. Edio 34. Rio de Janeiro, 1994. PAIM, Helosa Helena Salvatti. Marcas no corpo: gravidez e maternidade em grupos populares. In: Duarte; Leal. Doena, Sofrimento, Perturbao: perspectivas etnogrficas. Rio de Janeiro, Ed. Fiocruz, 2001. PETERS, Gabriel Moura. A tentativa de superao da dicotomia ao/estrutura nas obras de Anthony Giddens e Pierre Bourdieu: um estudo comparativo. Dissertao de Graduao em Sociologia. Departamento de Sociologia da UnB. 2002. FOUCAULT, Michel. Microfsica do Poder. So Paulo. Ed. Graal. 2003. _____O nascimento da clnica. Ed. Florense Universitria, 5 Edio. _____Vigiar e Punir. Petrpolis. Ed. Vozes. 2002. REDE FEMINISTA DE SADE. Dossi: Humanizao do Parto. So Paulo, 2002. RIESCO, M Luiza Gonzalez e TSUNECHIRO, M Alice. Formao Profissional de Obstetrizes e Enfermeiras Obsttricas: Velhos Problemas ou Novas Possibilidades?. In: Estudos Feministas Vol. 10 n2 (Julho a Dezembro), Florianpolis, UFSC. 2002.

84

ROHDEN, Fabola. Uma Cincia da Diferena: Sexo e Gnero na Medicina da Mulher. Rio de Janeiro. Ed. Fiocruz, 2001. SEGATO, Rita Laura. Os percursos de gnero na antropologia e para alm dela. In: Sociedade e Estado (Vol. XII N 2). Ed. UnB. Braslia. 1997. VIEIRA, Elisabeth Meloni. A medicalizao do corpo feminino. Rio de Janeiro. Ed. Fiocruz. 2002.

85