Estudo da associao entre fatores socioambientais e prevalncia de parasitose intestinal em rea perifrica da cidade de Manaus (AM, Brasil)

Study of the association between socio-environmental factors and the prevalence of intestinal parasitosis in the suburbs of the city of Manaus in the state of Amazonas, Brazil

Silvia VisserI; Leandro Luiz GiattiII; Ricardo Augusto Chaves de CarvalhoI; Jose Camilo Hurtado GuerreiroIII
I

Faculdade de Medicina, Escola Superior de Cincias da Sade, Universidade do Estado do Amazonas. Avenida Carvalho Leal 1.777, Cachoeirinha. 69065-001 Manaus AM. silvisser@gmail.com II Instituo Lenidas e Maria Deane - ILMD, Fiocruz Amaznia III Faculdade de Enfermagem, Escola Superior de Cincias da Sade, Universidade do Estado do Amazonas

RESUMO Este estudo teve como objetivo avaliar a associao entre fatores socioambientais e condies de saneamento urbano com a prevalncia de parasitoses intestinais, em uma comunidade na periferia da cidade de Manaus. O estudo consistiu de um levantamento socioambiental e de um inqurito parasitolgico. Foi encontrada uma comunidade heterognea, apresentando diferenas em relao aos nveis socioeconmicos e ambientais entre as micro-reas avaliadas, embora as condies de saneamento bsico da comunidade tenham-se mostrado precrias de uma forma geral. A prevalncia de parasitose intestinal foi de 44,2%. No foi identificada diferena significativa entre as micro-reas com respeito ocorrncia de parasitoses intestinais. Houve associao entre parasitoses intestinais e tipo de construo residencial, faixa etria e procedncia da gua de higiene pessoal e do lar. O despejo do esgoto a cu aberto foi fator de risco associado a parasitoses intestinais (OR=6,72; p=0,034) e a protozorios intestinais (OR=21,87; p=0,004). Foram fatores de risco, apenas para a presena de protozorios, o despejo de esgoto em igarap (OR=12,98; p=0,011) e o uso de fossa rudimentar (OR=9,54; p=0,019). Palavras-chave Parasitoses intestinais, Sade e Ambiente, Sade Coletiva

ABSTRACT This study assesses the association between socio-environmental factors and urban sanitation conditions with the prevalence of intestinal parasitosis in a community on the periphery of the city of Manaus. The study comprised a socioenvironmental survey and a parasitological inquiry. A heterogeneous community was revealed with some socio-economic and environmental differences between the micro-areas evaluated, even though the urban sanitation conditions were found to be predominantly precarious. The prevalance of intestinal parasitosis was 44.2%. There was no significant difference between the micro-areas that could explain the occurrence of intestinal parasitosis. An association was found between intestinal parasitosis and residential building types, age bracket and the quality of the water used for personal hygiene and consumption in the home. Open air sewerage was a risk factor associated with intestinal parasitosis (OR=6.72; p=0.034) and also with intestinal protozoa (OR=21.87; p=0.004). In terms of the presence of protozoa, two risk factors were verified: the dumping of sewage directly into the river system (OR=12.98; p=0.011) and the use of rudimentary cesspits (OR=9.54; p=0.019). Key words Intestinal Parasitosis, Health and Environment, Public Health

Introduo
Sade na Amaznia Na Amaznia, as peculiaridades ambientais exercem grande relevncia para a sade1. Esses aspectos ganham maior evidncia na regio de Manaus, sobretudo na periferia, devido ao acelerado crescimento populacional. Becker2 assinala quanto urbanizao na Amaznia, regio que teve a maior taxa de crescimento urbano do pas nas ltimas dcadas, onde a populao vem concentrando-se sem dispor de servios bsicos adequados. justamente nas reas mais distantes em que h a sinergia dos fatores de risco inerentes aos processos de desmatamento para ocupao, do crescimento urbano desordenado e da precariedade de saneamento do meio. Assim, supe-se que as populaes situadas em reas perifricas da cidade de Manaus esto sujeitas a agravos associveis tanto s paisagens naturais, como quelas antropizadas e construdas1. Sob a perspectiva de um melhor equacionamento de situaes de insalubridade ambiental, considera-se a importncia de medidas de saneamento do meio. Entretanto, quanto implementao de infra-estrutura e real efeito ao combate de doenas infecciosas associadas, supe-se que exista um limiar scio-econmico, abaixo do qual as medidas de saneamento no so suficientemente profilticas, tendo em vista, por exemplo, que estas infeces tambm podem estar ocorrendo em domnio domstico, onde a educao sanitria, as noes de higiene e os aspectos culturais apresentam relevncia no controle dessas doenas 3.

Coura et al.4 relacionam a presena na Amaznia de grupos populacionais com baixo padro scio-econmico e precrias condies sanitrias, ocasionando determinados agravos, sobretudo um alto ndice de parasitoses intestinais. Parasitoses intestinais As enteroparasitoses ainda constituem grave problema de sade pblica para os pases em desenvolvimento. Segundo Tavares-Dias et al.5, no Brasil, o problema envolvendo as parasitoses intestinais apresenta-se com uma gravidade ainda maior, em virtude da falta de polticas para uma educao sanitria profunda. Porm, sabe-se que, para a erradicao deste problema, necessita-se de melhorias nas condies socioeconmicas, no saneamento bsico e na educao em sade, alm de mudanas em hbitos culturais. Dentre as parasitoses intestinais com maior prevalncia mundial encontram-se: ascaridase, tricurase, ancilostomase, amebase e giardase6,7. No Brasil, faltam dados estatsticos que mostrem a real prevalncia destes microorganismos, sendo a maior parte das informaes decorrentes de estudos pontuais. Face ao exposto, o presente estudo tem como objetivo avaliar a associao entre os fatores socioambientais e as condies de saneamento urbano, com a ocorrncia de parasitoses intestinais em uma comunidade, localizada em rea perifrica e de crescimento desordenado, na cidade de Manaus, no Estado do Amazonas.

Material e mtodos
O estudo teve como alvo a populao da Comunidade Vitria Rgia, localizada na zona norte da cidade de Manaus, capital do Estado do Amazonas. A zona norte de Manaus caracterizada como uma rea de expanso urbana recente e de constante mobilidade populacional. A comunidade encontrava-se dentro da rea de cobertura do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e do Programa Sade da Famlia (PSF), sob a abrangncia da Casa de Sade N. 45. Havia 1125 famlias cadastradas nesta unidade no perodo de realizao do estudo. Por meio deste programa, a comunidade era subdividida em 7 micro-reas, tendo cada micro-rea uma mdia de 160 famlias cadastradas e um Agente Comunitrio de Sade (ACS) responsvel, membro da equipe do PSF. Alm disso, tal comunidade possua uma populao estimada de 4271 habitantes em 2005, segundo os dados da referida Casa de Sade. O estudo se baseou em um inqurito de prevalncia de parasitoses intestinais, associado a uma avaliao das condies socioeconmicas, em conjunto com um diagnstico ambiental, durante o perodo de janeiro a maio de 2007. A fim de analisar as condies socioeconmicas e alguns aspectos ambientais, referentes aos domiclios da populao do estudo, foram realizadas entrevistas baseadas na pesquisa mundial de sade8, acrescidas de questes de ordem habitacional tais como: tipo de moradia, abastecimento de gua e destino de esgoto e resduos slidos9. Responderam entrevista apenas os responsveis por cada domiclio, excluindo os menores de idade. As visitas domiciliares foram acompanhadas por agentes comunitrios de sade.

O nmero de domiclios abordados na realizao das entrevistas foi de 287. Esta amostragem considerou o total de 1125 domiclios cadastrados no PSF da comunidade Vitria Rgia, o erro de 0,05 e o nvel de confiana de 95%. Foi escolhido o mtodo por amostragem estratificada proporcional aleatria, considerando o nmero de domiclios por micro-rea, incluindo os indivduos que estiveram de acordo com a pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), aps terem recebido as informaes referentes aos procedimentos. Foram realizados Exames Parasitolgicos de Fezes (EPF - um exame por pessoa) em uma subamostra obtida dentre os 287 domiclios previamente determinados para entrevista. O tamanho da amostra para realizao do EPF foi de 353 de indivduos, dentro de uma populao total de 4271, dado referente comunidade informado pelo PSF. Seguindo o desenho da entrevista domiciliar, a amostra para a realizao do EPF foi tambm estratificada por micro-reas, obedecendo ao princpio da aleatoriedade. Foram sorteados domiclios dentre aqueles que responderam entrevista e, para cada morador dos domiclios sorteados, foi ofertada a realizao do exame parasitolgico de fezes, at a composio do nmero amostral por microrea. O nico critrio de incluso adotado foi de idade superior a dois anos. Na ocasio da entrega dos coletores para fezes, o responsvel do domiclio respondia breve entrevista sobre dados pessoais, referentes moradia e situao clnica de cada morador. Os coletores contavam com soluo de formol a 10% e etiqueta de identificao, alm de terem sido prestados esclarecimentos para a coleta do material no momento da entrega. Os coletores com as amostras de fezes foram devolvidos pelos participantes na Casa de Sade N 45, onde estes eram armazenados e posteriormente transportados para o laboratrio realizador dos exames. Todas as amostras foram analisadas no laboratrio da Policlnica Monte das Oliveiras, situado no bairro Monte das Oliveiras, pertencente rede municipal de sade de Manaus. A tcnica utilizada foi o mtodo de sedimentao espontnea10, procedimento de rotina do sistema de sade municipal. Durante todo o perodo de coleta foi tambm realizada busca ativa domiciliar, por conta da demora na adeso dos moradores. No total foram realizados 362 exames e, para que se alcanasse esta quantidade de amostras de fezes, foi necessria a solicitao do EPF a 434 moradores, o que demonstra a mencionada dificuldade dos moradores em aderirem pesquisa. Houve, assim, uma perda de 73 moradores, correspondendo a 16,8% do total entrevistado. Foi considerado como perda todo indivduo que respondeu ao questionrio, assinou o TCLE e recebeu o coletor, porm no o devolveu com a amostra de fezes. Contudo, apesar destas perdas ocorridas, verifica-se que o nmero de exames de fezes realizados atendeu ao estipulado inicialmente pelo plano amostral do estudo. Atravs da observao direta da rea foi efetuado um diagnstico ambiental, com carter descritivo, de situaes ambientais que pudessem constituir fatores de risco para a ocorrncia de parasitoses intestinais, tais como: disposio inadequada de resduos slidos, presena de esgoto a cu aberto e presena de lixo domstico no peridomiclio. Este diagnstico ambiental foi registrado por meio de fotografias digitais.

Os resultados das entrevistas e dos exames de fezes foram armazenados em planilhas do programa Microsoft Excel, e posteriormente foram utilizados os programas EPI INFO, verso 2005, de distribuio gratuita pelo CDC/Atlanta, e Minitab Statistical Software, verso 14.2. Na estatstica descritiva, utilizou-se o nmero absoluto e a frequncia relativa das variveis de maior relevncia para a construo de tabelas. Estas variveis foram: sexo, idade, grau de instruo, tipo de construo de residncia, tipo de piso da residncia, renda per capita, nmero de pessoas por domiclio, procedncia da gua para beber e cozinhar, procedncia da gua para higiene pessoal e do lar, tratamento da gua para beber e cozinhar, destino do esgoto, destino do lixo e, por fim, presena de parasitos intestinais no EPF. A associao entre as variveis foi analisada por meio da regresso logstica binria, considerando como varivel dependente os resultados dos exames parasitolgicos e, como variveis independentes, os fatores scio-econmicos e ambientais. Foi utilizado o teste de X2 para analisar a existncia de associao entre as variveis11, e considerado o nvel de significncia inferior a 0,05 (p < 0,05). O presente estudo atendeu s diretrizes e normas da Resoluo n 196/96 do Conselho Nacional de Sade, e foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas (FMT-AM) em 18 de outubro de 2006.

Resultados
Foram entrevistados os responsveis de 296 domiclios, abrangendo 1351 moradores, e foram realizados 362 exames de fezes, atendendo ao plano amostral inicialmente estipulado do estudo. A distribuio da amostragem nas micro-reas apresentada na Tabela 1. Dos moradores entrevistados, 673 (49,8%) eram do sexo masculino e 678 (50,2%) do sexo feminino. A mdia de idade foi de 22,7 anos 17,5. Sobre o nvel educacional dos moradores, a maioria, 640 (56,8%), possua ensino fundamental incompleto, 41 (3,6%) eram analfabetos, 94 (8,4%) eram alfabetizados, 61 (5,4%) possuam ensino fundamental completo, 84 (7,5%) ensino mdio incompleto, 179 (15,9%) ensino mdio completo, 16 (1,4%) ensino superior incompleto e apenas 11 (1,0%) possuam ensino superior completo. Dos entrevistados, 278 (20,6%) eram crianas em faixa etria no escolar e, do total, 225 moradores no informaram o grau de instruo. Dentre os respondentes das entrevistas domiciliares, 131 (44,3%) possuam ensino fundamental incompleto, 14 (4,7%) eram analfabetos, 22 (7,4%) eram alfabetizados, 24 (8,1%) possuam ensino fundamental completo, 21 (7,1%) ensino mdio incompleto, 74 (25,0%) ensino mdio completo, seis (2,0%) ensino superior incompleto e apenas quatro (1,4%) possuam ensino superior completo. A mdia de renda per capita mensal encontrada foi de R$ 186,78, com desvio padro (DP) de 300,3 (n=1351), sendo o salrio mnimo da poca de R$380,00. A mdia de habitantes por cmodo foi de 1,8 (n=294). E a maioria das casas visitadas (51,7%) possua de 4 a 6 residentes.

Na Tabela 2 encontra-se a mdia de renda per capita mensal, a distribuio de residncias segundo o tipo de construo e a procedncia da gua para beber e cozinhar, segundo a micro-rea. Dentre os tipos de piso nos domiclios, a grande maioria, 257 (87,4%), informou possuir piso de alvenaria. O cho batido foi encontrado em 21 (7,1%) domiclios, a madeira em 11 (3,7%) e o piso misto de madeira e alvenaria foi referido em quatro (1,4%). Apenas um (0,3%) domiclio possua piso de alvenaria e cho batido e dois (0,7%) no forneceram informao. Quando avaliado o fornecimento de gua, foi encontrada uma comunidade de uma forma geral desprovida de abastecimento, e que utilizava principalmente gua de poo de lenol fretico (cacimba) para beber e cozinhar (Tabela 2). Em relao ao tratamento realizado na gua para beber e cozinhar, 146 (49,8%) domiclios informaram no realizar nenhum tratamento, 113 (38,7%) acrescentavam hipoclorito, e 34 (11,5%) utilizavam mtodos diversos de tratamento da gua, sendo a fervura referida em 11 (3,7%) domiclios e a filtragem em 21 (7,1%) domiclios. O mtodo de decantao foi citado em apenas um (0,3%) domiclio e a associao de fervura e hipoclorito tambm foi citado em um (0,3%) domiclio. Trs (1,0%) domiclios no forneceram informao. Dentre os domiclios que utilizavam o poo tipo cacimba como fonte de gua para beber e cozinhar, 87 (44,6%) no realizavam qualquer tipo de tratamento. A gua utilizada pelos moradores para uso de higiene pessoal e do lar foi referida em 241 (81,4%) domiclios de provenincia de poo tipo cacimba, em 41 (13,9%) domiclios de gua encanada, 12 (4,1%) de poo tipo profundo e dois (0,7%) domiclios no responderam a esta pergunta. Quando questionado sobre o destino do esgoto, a grande maioria dos domiclios utilizava a fossa rudimentar, sendo esta situao declarada em 190 (64,2%) domiclios do total entrevistado. Chama a ateno o nmero de domiclios que despejavam seu esgoto a cu aberto, 22 (7,4%), bem como diretamente no igarap, 65 (22,0%), sem nenhuma forma de tratamento. Apenas 14 (4,7%) dos domiclios referiram possuir rede pblica de esgoto. Em relao ao destino final do lixo domstico, 258 (87,2%) domiclios informaram utilizar a coleta pblica municipal. Queimavam o seu lixo 14 (4,7%) domiclios e 9 (3,0%) despejavam o lixo no entorno. Uma minoria, cinco (1,7%) dos domiclios, relatou mais de um destino para o seu lixo, utilizando a coleta pblica, o despejo no entorno e no igarap e a queima. Nove (3,0%) relataram outros destinos para o lixo domstico. No inqurito parasitolgico, dentre os 362 moradores que realizaram o exame de fezes, 205 (56,6%) eram do sexo feminino e, 157 (43,4%) do sexo masculino. E, em relao idade, a distribuio por faixa etria pode ser verificada na Tabela 3.

A prevalncia de parasitoses intestinais encontrada neste estudo foi de 44,2%, dos quais 55,0% eram monoparasitados e 45,0% poliparasitados. A prevalncia para helmintos foi de 11,0% e de 37,3% para protozorios. Houve infeco mista para helmintos e protozorios em 10,6% dos exames. Em relao faixa etria, encontrou-se a seguinte distribuio de resultados: 1) entre 2 e 6 anos, 37 exames positivos e 45 negativos; 2) de 7 a 14 anos, 47 positivos e 36 negativos; 3) de 15 a 17 anos, nenhum exame positivo e sete negativos; 4) de 18 a 60 anos, 69 positivos e 100 negativos; e 5) maiores de 60 anos, sete positivos e 14 negativos. Foram pesquisadas 13 espcies de parasitos e comensais intestinais, e entre os helmintos a maior prevalncia encontrada foi de Ascaris lumbricoides com 28 (70,0%) exames positivos, seguido pelo Hymenolepis nanacom nove (22,5%); Trichuris trichiura com sete (17,5%); Ancylostoma duodenalis com trs (7,5%);Enterobius vermiculares com um (2,5%); e no foi encontrado exame positivo para Strongyloides stercoralis. Entre os protozorios, a maior prevalncia foi para Entamoeba coli, com 57 (42,2%) exames positivos, seguida por Endolimax nana com 53 (39,3%); Giardia lamblia e E. hystolitica/dspar ambos com 37 (27,4%) positivos; Iodamoeba butschlii com 11 (8,1%) e Balantidium coli e Blastocystis hominis com um (0,7%) exame positivo para cada. Na totalidade de exames realizados, encontrou-se a seguinte prevalncia de comensais intestinais, e entre os helmintos a maior prevalncia encontrada foi de Ascaris lumbricoides com 28 (70,0%) exames positivos, seguido pelo Hymenolepis nana com nove (22,5%); Trichuris trichiura com sete (17,5%); Ancylostoma duodenaliscom trs (7,5%); Enterobius vermiculares com um (2,5%); e no foi encontrado exame positivo paraStrongyloides stercoralis. Em relao diviso das micro-reas da comunidade, obteve-se a seguinte distribuio de resultados positivos para algum parasito intestinal, helmintos e protozorios (Tabela 4).

Dentre os indivduos que realizaram o exame de fezes, 227 (62,7%) residiam em casa de alvenaria, 90 (24,9%) residiam em casa de madeira e 45 (12,4%) em casa de alvenaria e madeira. A maioria dos participantes, 249 (68,8%), afirmou que utilizava gua proveniente de poo tipo cacimba para beber e cozinhar, 58 (16,0%) utilizava o poo tipo profundo, 53 (14,6%) a gua encanada e dois (0,6%) a gua mineral. Quando avaliados em conjunto a procedncia da gua utilizada para higiene e lar e o resultado do exame de fezes, verificou-se que a maioria dos participantes, 315 (87,0%), respondeu ser usuria da gua proveniente de poo tipo cacimba e, entre estes, 146 (46,3%) tiveram seus exames positivos para algum parasito intestinal. Em relao faixa etria, observou-se que crianas de idade escolar apresentaram maior prevalncia de parasitoses intestinais do que adolescentes e adultos. Essa diferena, de acordo com a faixa etria, foi estatisticamente significante (X2= 12,55; p=0,01369). Porm, a anlise de tendncia linear no mostrou diferenas significativas (X2= 2,995; p=0,0835). Quando analisado o tipo de construo, observou-se uma maior prevalncia de parasitos intestinais em moradores de residncia de madeira (X2= 10,17; p=0,00619). Em relao associao entre a prevalncia de parasitos intestinais com a procedncia da gua para higiene e do lar, encontrou-se um nmero maior de resultados positivos nos indivduos que utilizavam gua proveniente de poo cacimba (X2= 7,6; p=0,02288). Na regresso logstica binria, o despejo do esgoto a cu aberto (OR=6,72; p=0,034) se mostrou um fator de risco para parasitoses intestinais. O despejo do esgoto em igarap (OR=12,98; p=0,011), em fossa rudimentar (OR=9,54; p=0,019) e a cu aberto (OR=21,87; p=0,004) se mostraram fatores de risco para a infeco por protozorios (Tabela 5). A construo da residncia de alvenaria-madeira foi fator de proteo para parasitoses intestinais (OR=0,31; p=0,005), helmintoses (OR=0,14; p=0,032) e protozooses (OR=0,31; p=0,005).

Discusso
A prevalncia das parasitoses intestinais encontrada neste trabalho foi um pouco inferior quando comparada a outros estudos realizados na cidade de Manaus, como aquele de Martins et al.12, com uma prevalncia de 58,4% no bairro Parque das Naes, rea tambm atendida pelo PSF. Chagas et al.13 encontraram uma prevalncia de 89,5% em uma comunidade rural nas proximidades da cidade de Manaus. Outras pesquisas tambm demonstraram alta prevalncia das parasitoses intestinais, como as realizadas por Martins et al.14, que encontraram 74,3% na comunidade de Nossa Senhora de Ftima, e por Tavares et al.15, que acharam uma prevalncia de 87% no assentamento Tarum-Mirim.

Predomina nestes estudos a indicao das condies do saneamento bsico, principalmente aquelas referentes coleta e ao armazenamento da gua utilizada para consumo, ao destino do lixo caseiro e a hbitos de higiene, como fatores que no s favorecem a elevada prevalncia das parasitoses intestinais, mas tambm contribuem para a manuteno destas. Quando avaliamos a infeco por alguns parasitos intestinais transmitidos por penetrao de larvas, como o ancilostomdeos e Strongyloides stercoralis, foi encontrada uma baixa prevalncia no presente estudo. No caso do S. stercoralis nenhuma amostra foi positiva para este helminto. Este fato pode ser justificado pelo mtodo utilizado, j que a sedimentao espontnea no a metodologia adequada para o diagnstico desta espcie. Para tal finalidade, o mtodo de escolha o de pesquisa de larvas, ou mtodo Baermann- Moraes e de Rugai16. Podemos afirmar que a metodologia empregada para o estudo tambm no foi apropriada para o diagnstico de E. vermiculares, visto a baixa prevalncia encontrada deste helminto. O melhor mtodo para encontrar ovos deste parasito o de Graham (mtodo da fita gomada)17. Contudo, o mtodo de sedimentao foi o escolhido para este estudo, por ser o mtodo utilizado na rede pblica de sade. Em virtude destas situaes, podemos julgar que muitas infeces podem no estar sendo diagnosticadas devido tcnica da rede de sade pblica. Neste estudo encontrou-se uma populao com baixo grau de escolaridade, onde a maioria dos moradores no possua o ensino fundamental completo (56,8%). Entre os participantes do inqurito parasitolgico, foi encontrada diferena relativa no nvel educacional destes quando avaliados conforme a micro-rea. Apesar disso, no houve associao entre o nvel educacional e a ocorrncia de parasitoses intestinais, nem diferena de prevalncia de parasitoses intestinais entre as microreas. Todavia, importante salientar que o nvel educacional, enquanto uma caracterstica geral da populao, um fator importante para a compreenso das doenas, das formas de transmisso e de sua preveno. Somado baixa escolaridade, outro fator importante para a compreenso, a transmisso e, principalmente, a preveno das doenas, vem a ser o papel exercido pelos Agentes Comunitrios de Sade junto comunidade, por meio de promoo da sade18, e tambm atravs de mudanas nas concepes das populaes acerca de suas necessidades de sade e de melhorias em seu bemestar19. Quanto preveno de infeces por parasitos intestinais, foi observado nessa comunidade que quase a metade dos domiclios questionados no utilizava nenhum mtodo de tratamento da gua consumida. E, dentre os domiclios que utilizavam gua do poo, cacimba para beber e cozinhar, quase a metade tambm no realizava nenhum tratamento da gua. O resultado encontrado nesta pesquisa no condiz com a prtica da educao continuada em sade, proposta pela estratgia Sade da Famlia do PSF. Este fato demonstra, em parte, o descumprimento do objetivo da promoo da sade, podendo este ser decorrente de uma precria capacitao do agente comunitrio para a funo exercida, ou por outros aspectos associados no insero do mesmo na comunidade, seja por inadequao profissional, por fator cultural de uma no aceitao de sua presena pela prpria comunidade ou, ainda, pelo fato do agente no residir na rea de trabalho.

No que diz respeito ao destes agentes, foi observada neste trabalho uma variao entre as micro-reas em relao adeso dos participantes ao inqurito parasitolgico. Na micro-rea 6, quase a totalidade dos entrevistados realizaram o exame de fezes, havendo apenas um (1,9%) desistente. J na micro-rea 7, para atingir a meta amostral de 31 exames, foram necessrias 46 entrevistas, o que revelou um ndice de 33,6% de desistncia. Uma provvel explicao para esta variao pode ter sido a representatividade de cada agente comunitrio em sua micro-rea de atuao, visto que as visitas foram realizadas com a presena destes. Portanto, podemos, com estes dados, ressaltar a importncia da insero do agente de sade na comunidade para o efetivo exerccio de sua funo na educao e na promoo da sade. Em relao avaliao do nvel social e econmico, foi encontrada uma comunidade de baixa renda familiar, onde a renda per capita mensal era menor do que um salrio mnimo em mais de 90% dos moradores. A composio das residncias era em grande parte formada por um ncleo familiar constitudo por um grupo de 4 a 6 pessoas, e a mdia de habitantes por cmodo foi de 1,8. Deste modo, verifica-se, de uma forma geral, uma comunidade constituda por um congestionamento domiciliar, no qual os espaos domsticos podem ser de uso mltiplo e, assim, facilitadores de doenas que possuam transmisso interpessoal. Neste contexto, ao se analisar o estudo realizado por Souza et al.20, em um assentamento agrcola em Granada no Estado do Acre, verifica-se que a mdia de habitantes por cmodo encontrada foi de 1,1, e a prevalncia de parasitose intestinal foi de 53,4%. Fortes et al.21 demonstraram em seu estudo que indivduos residentes em domiclios que possuam mais de um morador por cmodo, alm de renda familiar abaixo de um salrio mnimo, apresentaram maior chance de ocorrncia de A. lumbricoides. Pedrazzani et al.22 analisaram a prevalncia de helmintos intestinais e sua associao com renda e tamanho da famlia, anemia e estado nutricional em escolares em So Paulo. Destas associaes, houve resultado estatisticamente significante apenas para o tamanho familiar. Vale ressaltar que o salrio mnimo per capita um ndice scio-econmico no qual o tamanho familiar essencialmente figura em sua conceituao. Em relao condio de moradia, observou-se que a maioria das residncias era construda em alvenaria, e 33,9% das casas era de madeira ou de construo mista de madeira e alvenaria. Cerca de 87,0% das casas possuam piso de alvenaria; o cho batido esteve presente em 7,1%, e madeira em 3,7% do total. Na anlise de associao entre parasitoses intestinais e piso das residncias, no foi encontrada diferena significativa em relao aos tipos de piso. Contudo, diferena estatisticamente significante foi encontrada entre parasitoses intestinais e residncias construdas em madeira, assim como o estudo de Basualdo et al. 23, realizado numa rea rural da Argentina, o qual demonstrou a associao entre a presena de parasitos e algumas variveis ambientais, entre as quais: casas de madeira, piso de cho batido, bomba d'gua comunitria e fossa rudimentar. Sabe-se que o conceito de saneamento bsico compreende o abastecimento de gua e a disposio de esgotos, a coleta e a disposio de lixo, a drenagem urbana e o controle de vetores24. No presente estudo foram avaliados a procedncia da gua, o destino de esgoto e do lixo e sua associao com a ocorrncia de parasitoses intestinais. A comunidade apresentava um sistema precrio de rede pblica coletora de esgoto, onde a maioria das casas utilizava a fossa rudimentar como destino final de seu

esgoto (64,2%). Apenas uma minoria (4,7%) dispunha de rede pblica de esgoto, e o despejo a cu aberto, ou diretamente em igaraps sem nenhuma forma de tratamento, foi reportado em 29,4% dos domiclios. O uso de gua sem tratamento, contaminada por dejetos humanos, considerado uma forma frequente de contaminao por alguns parasitos intestinais, como por exemplo pela E. hystolytica25 e a G. lamblia26. Alm disso, um fator determinante para o alto ndice de parasitos de veiculao hdrica. A via de contaminao ocorre no s atravs da ingesto de gua contaminada, mas tambm atravs do banho, na higiene pessoal ou por alimentos contaminados. Este estudo demonstrou uma prevalncia para E. hystolytica (23,1%) compatvel com outros estudos realizados em reas semelhantes na cidade de Manaus, como o de Martins et al.14, que encontrou uma prevalncia de 29,5% deste protozorio. Entretanto, avaliando a prevalncia de G. lamblia (23,1%), encontrou-se uma maior comparada com o resultado de Martins et al.27, que foi de 14,1%. Outros estudos tambm mostraram prevalncia menor de G. lamblia, como o de Coura et al.4, com 5,7%, Rios et al.28, com 8,6% e Souza et al.20, com 0,5%. importante salientar que o resultado encontrado poderia ser maior, uma vez que o ideal seria a execuo de trs exames de fezes com intervalo de sete dias entre cada um26. Um dado que pode ser usado como indicador de contaminao fecal da gua consumida a infeco por comensais intestinais. Neste estudo, a prevalncia da infeco pela Entamoeba coli e pela Endolimax nana foi de 35,6% e 33,1%, respectivamente. Este resultado pode indicar a contaminao da gua utilizada por dejetos humanos. E, por observao direta, constatou-se que alguns domiclios tinham sua fossa rudimentar prxima ao poo cacimba, o que poderia ser fonte de vazamento e contaminao da gua. A infeco por alguns geohelmintos, por exemplo, pelo A. lumbricoides, tambm ocorre atravs do uso de gua sem tratamento, contaminada com ovos 29. Porm, esta ocorre primordialmente atravs da contaminao do ambiente com ovos de helmintos no solo ou no piso das habitaes. As precrias condies ambientais decorrentes da insalubridade das habitaes so descritas como fatores favorveis para o aumento das infeces por helmintos. No que se refere procedncia da gua, foi encontrada uma comunidade com crticas condies de abastecimento, onde apenas 17,4% dos domiclios utilizavam gua proveniente do sistema pblico para beber e cozinhar, e 65,9% utilizavam gua de poo cacimba para este consumo. Quando questionada a procedncia da gua para higiene pessoal e do lar, o percentual de domiclios que utilizavam o poo cacimba aumentou para 81,4%, e os que utilizavam gua encanada do sistema pblico diminuram para 13,9%. Avaliando a procedncia da gua por microrea, foi visto que quatro delas (microrea 1, 2, 3 e 4) eram completamente desprovidas de abastecimento pblico, fazendo a grande maioria uso da gua do poo cacimba. J a micro-rea 7 possua satisfatria rede de abastecimento pblico de gua, onde 88,2% das residncias utilizavam esta fonte de gua para beber e cozinhar, e 85,2% tambm a utilizavam para higiene pessoal e do lar. Apesar dos resultados demonstrarem diferenas entre as micro-reas quanto origem da gua, tanto para beber e cozinhar, quanto para higiene pessoal e do lar, no houve diferena no estudo quanto prevalncia de parasitoses entre estas. Contudo, foi encontrada diferena significativa na ocorrncia de parasitoses intestinais quando avaliada a procedncia da gua para higiene pessoal e do lar. Este fato demonstra a existncia, neste estudo, de uma

associao entre a ocorrncia de parasitoses intestinais e a utilizao de gua proveniente de poo cacimba para uso na higiene pessoal e do lar. Alguns fatores ambientais foram estudados e associados a helmintos intestinais em crianas por Teixeira et al.30, sendo evidenciado que o fator de maior risco para estas infeces est associado disposio dos esgotos no terreno ou nas ruas (OR=3,474; p=0,002). No presente estudo foi demonstrado um maior risco para parasitoses intestinais quando associado disposio do esgoto a cu aberto (OR=6,72; p=0,034). E houve tambm evidncias do risco elevado para protozorios intestinais quando o esgoto domstico teve como destino final o igarap (OR=12,98; p=0,011), a fossa rudimentar (OR=9,54; p=0,019) e o despejo a cu aberto (OR=21,87; p=0,004). Estes dados evidenciam que a falta de saneamento constitui risco para parasitoses intestinais. Por meio do diagnstico ambiental, foi constatada a presena de grande quantidade de lixo em reas peridomiciliares, porm 87,2% dos entrevistados responderam utilizar o servio municipal de coleta de lixo para a destinao final de seus resduos. Uma vez havendo tal servio de coleta de lixo disposio dos moradores, a disperso de dejetos ao redor dos domiclios tambm um elemento que indica inadequadas prticas sanitrias, contribuindo para um ambiente peridomiciliar no saudvel, e tambm para a proliferao de vetores que contribuem na disseminao de doenas infecciosas, tais como as parasitoses intestinais. O estudo de Rios et al.28 analisou a qualidade da gua de abastecimento na populao indgena de Iauaret, no municpio de So Gabriel da Cachoeira, no Estado do Amazonas, e realizou exames parasitolgicos na populao e em amostras de solo. Das amostras de gua analisadas, 89,2% estavam contaminadas com coliformes termotolerantes. A prevalncia de A. lumbricoides em exames de fezes foi de 64,8% e, em amostras de solo contaminadas, foi de 52,6% para ovos deste parasito, demonstrando a contaminao do solo e da gua por contaminantes fecais, bem como a exposio da populao aos riscos de infeco.

Consideraes finais /Concluses

Diante dos resultados, constatamos claramente a existncia de uma comunidade exposta a riscos de infeco por enteroparasitos, principalmente em decorrncia da falta de saneamento bsico. Como provveis principais causas de infeco, verificamos a ocorrncia de contato direto da populao com solo contaminado por resduos slidos e fezes, bem como a utilizao de gua proveniente de fontes de captao prximas a lenol fretico possivelmente contaminado. A presena de residncias construdas com paredes e pisos de madeira, assim como piso de cho batido, propicia o acmulo de poeira e a possvel contaminao do ambiente por ovos de geohelmintos. No que se refere aos aspectos scio-econmicos, esperava-se encontrar uma maior prevalncia de parasitoses intestinais em comparao com outros estudos, assim como tambm era esperada diferena nas prevalncias entre as micro-reas, considerando os distintos aspectos de renda, moradia e abastecimento de gua. Entretanto, esta diferena no foi encontrada no presente estudo, fato que pode ser decorrente de outros aspectos comportamentais e ambientais no explorados nesta pesquisa, como por exemplo, o hbito de lavagem de mos, o uso prvio de

medicao anti-helmntica e anti-protozoria e a presena de animais e insetos no domiclio. Concordando com Possas31, que considera a complexidade de fatores de exposio e de tolerncia de populaes humanas a doenas infecciosas, somada s limitaes das cincias socioeconmicas e ecolgicas, h uma necessidade de serem estabelecidas alternativas de estudos sob a perspectiva transdisciplinar de sade no ecossistema social. Alm desta complexidade, ressaltamos a importncia de uma equipe de sade de famlia ativa e representativa, que exera a funo de educao na concepo e na promoo de sade e bem-estar. Diante da realidade estudada, e considerando que as parasitoses intestinais so relativamente bem compreendidas em relao aos seus mecanismos de transmisso, entende-se que o controle das mesmas vai alm das questes meramente sanitrias, demandando aes no campo referentes s condies de vida. Alm disso, faz-se necessria uma mudana do perfil de trabalho em sade, visando o efetivo envolvimento da comunidade em torno da promoo da sade e da melhoria da qualidade de vida, culminando em um processo de desenvolvimento scio-cultural19. De fato, abordagens participativas e intersetoriais vm sendo frequentemente aplicadas na implementao do PACS e do PSF19. Contudo, polticas de sade pblica, bem como necessidades de implantao de infraestrutura de saneamento bsico, fazem-se prementes para o enfrentamento das precrias condies socioambientais da comunidade apresentadas e analisadas neste trabalho. Alm disso, estas aes devem ser complementadas atravs do desenvolvimento de uma equipe de sade de famlia ativa e devidamente capacitada, a qual, de fato, exera sua funo de promoo da sade e bem-estar da populao.

Colaboradores
S Visser e LL Giatti trabalharam no delineamento da pesquisa, coleta de dados, elaborao do artigo e reviso do texto; RAC Carvalho participou na reviso crtica do texto; JCH Guerreiro trabalhou na interpretao de dados, anlise estatstica e reviso crtica do texto.

Agradecimentos
A Eduardo Guimares Meron, por seu apoio na reviso do texto.

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