Atualizao do cuidar

Vera Regina Waldow1

Atualizao do cuidar
RESUMO O presente artigo tem como objetivo divulgar uma srie de idias acerca do cuidado, a fim de contribuir para uma reflexo sobre a prtica do cuidar no cenrio da enfermagem. uma sntese sobre os aspectos que fundamentam a natureza e o conhecimento do cuidar desde uma perspectiva filosfica e prope algumas definies, como cuidado humano, cuidado na enfermagem, relaes de cuidado, entre outras. PALAVRAS-CHAVE: Enfermagem, cuidado, cuidar.

Nuevas ideas sobre el cuidado

RESUMEN El presente artculo tiene como objetivo difundir una serie de ideas acerca del cuidado, pretendiendo con esto, contribuir para una reflexin sobre la prctica del cuidar en el cotidiano del escenario de la enfermera. Presenta una sntesis sobre los aspectos que fundamentan la naturaleza y el conocimiento del cuidar bajo la perspectiva filosfica y plantea algunas definiciones tales como: cuidado humano, cuidado de enfermera, relaciones de cuidado, entre otras. PALABRAS CLAVE Enfermera, cuidado, cuidar.

New Ideas about Care

ABSTRACT The aim of this article is to circulate a series of ideas on care in the hope of fostering reflection on care practices in everyday nursing scenarios. It offers a summary of the aspects that substantiate the nature and understanding of care from a philosophical point of view, and proposes definitions of human care, nursing care and care relationships, among others.

KEY WORDS Nursing, attention, care

1 Profesora jubilada por la Universidad do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, Brasil. Doctora en Educacin-Enfermera. waldowvr@portoweb.com.br

Recibido: 28 de enero de 2008 Aceptado: 3 de abril de 2008

ISSN 1657-5997 - AO 8 - VOL. 8 N 1 - CHA, COLOMBIA - ABRIL 2008

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Introduo
As idias emitidas no presente texto so de autoria e, portanto, de inteira responsabilidade da autora que, ao longo de quase duas dcadas, vem pesquisando e estudando sobre o tema do cuidado. Primeiramente houve uma preocupao em divulgar o tema cuidar/cuidado (1, 2), inspirado em alguns trabalhos de teoristas e estudiosas do tema, como Madeleine Leininger (3), Jean Watson (4) e Sister Simone Roach (5), entre outras. Aps algum tempo, a autora iniciou a publicar trabalhos nos quais expunha suas prprias idias (6), as quais, por sua vez, evoluram com o passar do tempo. A sua trajetria pode ser constatada nas suas publicaes mais recentes (7, 8, 9). Contriburam para muitas das idias, igualmente, discusses com grupos de colegas de pesquisa, seminrios e cursos realizados, alm de constante investigao sobre a temtica. Atualmente seu trabalho orientado pela linha filosfica, sendo Heidegger (10) seu referencial de partida; assim mesmo com pelas contribuies de outros autores, da mesma linha, como Boff (11); Mayeroff (12); Noddings (13) e Torralba (14, 15). Neste texto, o cuidar ser analisado buscando captar o seu sentido mais amplo: o cuidado como uma forma de ser, de se expressar, de relacionar-se consigo mesmo, com o outro ser e com o mundo (6, 8). O que se prope uma releitura ou uma resignificao do cuidado, visualizando-o como uma ao moral, portanto permeado de valores, e tambm como um sentimento. Envolve, conforme Griffin (16), alm de atividade, o aspecto de atitude em que so expressos os sentimentos. Para a autora, as atividades de cuidar s podem ser realmente cuidado ao serem desempenhadas quando esto acompanhadas de um comportamento emocional. Como se ver a seguir, o cuidado um fenmeno existencial, relacional e contextual. Existencial porque faz parte do ser, lhe confere a condio de humanidade; relacional porque ocorre em relao com outro ser, se revela na co-existncia com outros seres; contextual porque assume variaes, intensidades, diferenas nas maneiras e expresses de cuidar conforme o meio em que ocorre (8).

Gnese do cuidar
Uma curiosidade em saber como se originou, se desenvolveu e como tem se manifestado o cuidar na humanidade, fez com que se investigasse a respeito. Contudo, o que se conseguiu so apenas aproximaes, suposies daquilo que se infere e acredita serem hbitos e comportamentos de cuidar. De modo informal e rudimentar, o cuidar inicia-se de duas formas: como um modo de sobrevivncia e como uma expresso de interesse e carinho em relao com outro ser; portanto, relacional (6, 8). A histria das civilizaes nos brinda alguns registros. Nos diferentes perodos imprimiram, em forma de arte, muitos dos seus hbitos e rituais de seu cotidiano, de sua

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cultura. Atravs de algumas disciplinas, como a Arqueologia e a Antropologia, consegue-se deduzir algumas evidncias de como os povos se desenvolveram atravs dos tempos, se movimentando entre hbitos, aes e comportamentos de cuidado e no-cuidado. O ser humano um ser de cuidado; o ser nasce com este potencial, portanto, todas as pessoas so capazes de cuidar (5) e necessitam, igualmente, de serem cuidadas. Porm, esta capacidade ser mais ou menos desenvolvida de acordo com as circunstncias, depender da forma como as pessoas foram cuidadas durante as etapas da vida. Vrios fatores intervm neste processo: ambiente, cultura, economia, poltica, religio, entre outros. Ao pinar alguns momentos da evoluo humana e os sucessivos eventos atravs dos sculos no se consegue caracterizar, de forma fidedigna, o comportamento das pessoas nas suas culturas, em termos de cuidado. Atualmente j possvel resgatar muitas informaes atravs da tecnologia, das descobertas e mtodos exploratrios, assim como de estudos e investigaes utilizando metodologias variadas. No entanto, o que ficou no passado permanece um mistrio e fonte de suposies e especulaes. Muitos segredos, ainda sobre antigas civilizaes, esto sendo descobertos. A autora do presente trabalho oferece uma viso histrica sobre o cuidado, buscando resgatar informaes sobre esta categoria, desde o incio da humanidade, as primeiras civilizaes, antes e aps o cristianismo e nos tempos mais modernos (6, 8). Pode-se considerar que o ser humano foi progredindo nas suas necessidades, atravs dos tempos, as quais lhe exigiram

o desenvolvimento de habilidades e capacidades no s fsicas e biolgicas para a adaptao ao meio e s circunstncias, mas tambm mentais, emocionais e sociais. Os recursos e os comportamentos de cuidado sobrevivncia assumem assim caractersticas estticas, pois os seres humanos imprimem cultura e histria nas suas pinturas e esculturas de figuras e objetos de uso domstico, os quais descrevem eventos do dia-a-dia, crenas, devoes, etc. Alm da expresso artstica, o ser humano tenta comunicar experincia, conhecimento e sentimentos. Dessa maneira, a arte como forma de expresso cultural, de comunicao e de expresso de sentimentos, registra a histria, a cultura de um povo e as formas e rituais de cuidado. O que se pode concluir que o ser humano, infelizmente, em sua histria, apresenta paradoxos e ambigidades entre comportamentos de cuidado e no-cuidado: as guerras, os progressivos e cada vez mais sofisticados arsenais para uso militar, verdadeira obsesso dos homens, so responsveis pela dizimao de milhares e milhares de pessoas. As descobertas cientficas e o avano industrial e tecnolgico, de um lado, tm beneficiado populaes no mundo inteiro, e de outro, acarretam tragdias em funo do prazer do ser humano em exercitar seu poder. Foley (17) recorda que, desde o final do Pleistoceno, h cerca de 10.000 anos, o meio ambiente tem sido transformado pela atividade humana. Ele menciona a destruio de florestas; a modificao do curso ou o desaparecimento de rios em funo das necessidades humanas; o incrvel aumento da populao e a alterao de tamanho e forma das plantas e animais; a criao, inclusive de novas espcies. A engenharia gentica e a biotecnologia tm acelerado esse processo e possibili-

O ser humano um ser de cuidado; o ser nasce com este potencial, portanto, todas as pessoas so capazes de cuidar (5) e necessitam, igualmente, de serem cuidadas.

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tado coisas inimaginveis at certo tempo atrs, como clonagem, entre outras tcnicas. Em outro sentido, observa Foley, o desaparecimento crescente de muitas espcies e a reduo da biodiversidade parece no s uma ameaa, mas sim uma realidade. Em contrapartida, doenas tm sido erradicadas, a mortalidade tem sido reduzida, o trabalho se tornado simplificado, e as oportunidades de realizao parecem ter-se ampliado. A violncia, contudo permanece ou aumenta, ou ainda simplesmente assume nova cara; novas doenas surgem, outras reaparecem. A populao envelhece e os jovens morrem vtimas de acidente, de homicdio e de drogas. Os governos tornam-se cada vez mais corruptos, a tica torna-se questionvel. Considerando-se a idia de caracterizar o cuidar como um modo de sobrevivncia, a humanidade ainda demonstra essa forma de cuidado, agora bastante mais exigente e sofisticada. Por vezes no mede conseqncias, pois a luta agora bem mais competitiva, e o ser humano mais individualista. O bem-estar passou a significar ter, possuir coisas, adquirir bens e, por vezes, no importa a que custo.

O cuidar sob a perspectiva filosfica

O ser humano, alm de atuar no mundo, sente a necessidade de explicar o porqu de suas aes, a razo de seus atos, e pensar as razes de cuidar, assim como justificar tal atividade. Isso constitui uma tarefa bsica no somente para compreender-se a si prprio, mas tambm para exigir de si mesmo e de seus semelhantes uma ao compatvel com sua dignidade moral. A interpretao filosfica do cuidar tem sua fundamentao em Martin Heidegger. Para entender sua interpretao, necessrio falar brevemente antes do ser que habita o cuidar. Ser implica que algum est em vias de tornar-se algo, um vir a ser. O homem entendido como um projeto inacabado, um sendo que se interroga acerca do ser, entidade que est em condies de refletir sobre seu prprio ser. A presena o ente do ser, e o sentido existencial da presena a cura ou cuidado. O ser uma realidade difcil de definir; por exemplo, mais fcil compreender que no se um outro. Sendo-com-os outros a caracterstica fundamental que Heidegger (10) descobre no existir do ser humano. O ser humano s pode definir-se a partir do seu existir, de sua possibilidade de ser ou no ser o que ele .

Considerando-se a idia de caracterizar o cuidar como um modo de sobrevivncia, a humanidade ainda demonstra essa forma de cuidado, agora bastante mais exigente e sofisticada.

Quanto ao cuidar como uma forma de se relacionar, parece que vivemos um paradoxo. A hostilidade, o dio, a violncia, a desonestidade e o medo convivem com a solidariedade, a afetividade, o amor, a luta pela paz, pelo respeito, pela esperana. No final quem vence? Pensa-se que o cuidado humano uma atitude tica em que seres humanos percebem e reconhecem os direitos uns dos outros. As pessoas se relacionam numa forma a promover o crescimento e o bem-estar dos outros (6: 43). Considerando-se dessa forma, pode se questionar qual a tica que impera atualmente.

Dasein, que significa o ser-a, quer dizer o modo de existir do homem, nico entre os existentes. a compreenso de ser e a sua revelao. Dasein est em relao bsica com o ser, cuja filosofia a explicitao da compreenso do existir

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pelo existente. Na anlise do Dasein, verifica-se que ele essencialmente estar no mundo. O mundo e o Dasein esto em relao interna, no havendo sentido em conceber Dasein fora do mundo. Dasein est sempre criando, cuidando, preocupado e em desassossego com o mundo num estado de busca constante e jamais alcana a totalidade. A existncia autntica sempre uma inquietude de ser, uma luta com o no-ser (10). Ser-no-mundo essencialmente zelar, cuidar, existir ao lado das coisas e dos seres, ter interesse, ser-com-os-outros que encontramos no mundo, o que corresponde ao que Heidegger denomina de solicitude. A relao de ser com os outros se caracteriza pela maneira como age, sente e pensa no convvio com seus semelhantes. O cuidar, o relacionar-se com outro a estrutura fundamental do ser-a. Cuidar se expressa pela relao com o outro dentro do mundo. Existencialmente falando, significa zelar; o desvelar do outro, orientado pela considerao e pacincia. O cuidar pe em evidncia o serlivre. O ser humano sem cuidado no pode ser livre. As duas partes envolvidas na relao, ser cuidado e cuidador, contribuem para ele; existe responsabilidade, compromisso. O cuidado deve ser, de alguma forma, completado no outro para assim ser descrita como uma relao de cuidado. A relao o reconhecimento do encontro humano que implica uma resposta afetiva. O cuidar, o relacionar-se de forma envolvente e significante com o outro ser corresponde solicitude e esta solicitude que representa a preocupao com o

cuidado (10). Concluindo esta parte, podese dizer que o ser-ai-no-mundo se define pelas formas ou maneiras de experienciar cuidado e pelas relaes (de cuidado) que estabelece consigo mesmo, com os outros e com o meio que o cerca (8: 37). A figura abaixo representa, de forma grfica o cuidado humano que para Waldow compreendido como uma forma de viver, de ser e de se expressar: Consiste em uma postura tica e esttica frente ao mundo e contribuir com o bem-estar geral, na preservao da natureza, na promoo das potencialidades, da dignidade humana e da nossa espiritualidade; contribuir na construo da histria, do conhecimento, da vida (8: 89). A figura representada por crculos que se interconectam e por isso se apresentam por linhas abertas, tracejadas, que compem o eu ou self, o outro e o cosmos. Estas dimenses so permeadas por elementos que variam: valores, conhecimento, felicidade, respeito, tica, entre outros. As linhas onduladas representam a dinamicidade dessas variveis; constituem o fluxo energtico entre as dimenses e os elementos que variam.

O cuidado na enfermagem
Em sua trajetria, a enfermagem tem sido associada ao termo cuidar, assim como ao termo assistir. Os termos so utilizados de forma indiferenciada, mas algumas diferenas podem ser observadas (18). O cuidar anterior enfermagem e, atravs da histria, se constata que havia uma estreita ligao com a prtica religiosa no sentido de oferecer conforto, tanto fsico quanto espiritual, aos necessitados (pode-se dizer que mais espiritual), alm de abrigo e alimento. Pessoas que se dedicavam a exercer prticas de caridade tratavam tambm feridas; durante as guerras havia voluntrios para cuidar dos guerreiros. Com a construo dos hospitais, se utilizavam pessoas sem formao para cuidar dos enfermos, e houve poca em que estas pessoas, sendo as religiosas expulsas destes locais, eram de carter duvidoso, prostitutas e bbados. Esta poca foi considerada o perodo negro na enfermagem. Com o movimento reformista de Nightingale, o cuidar assume uma nova face. Higiene, a importncia do ambiente, a preocupao em fazer as aes com conhecimento so caractersticas que Florence Nigthingale imprimiu enfermagem. Assim mesmo, o comportamento e a atitude das enfermeiras eram caracterizados por uma dualidade: obedincia, servilismo, docilidade, mas tambm autoritarismo. Com o advento da revoluo industrial e da era cientfica, as especialidades mdicas adquiriram uma importncia refletida na enfermagem. H uma idolatria pela tcnica. A cura e as atividades de cuidar passam a ter privilgio. Importam aquelas atividades de cunho teraputico,

Figura 1. Representao grfica do cuidado humano conforme Waldow (6, 8).

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enfocando a doena; a pessoa passa a ser secundarizada. Aes bsicas de cuidar so menosprezadas e delegadas. A enfermagem tenta auferir status se mirando no modelo biomdico e busca se caracterizar como cincia. A dcada de sessenta se caracteriza pelo incio do desenvolvimento de teorias de enfermagem nos Estados Unidos e se propagam aos outros pases. A maioria dessas teorias foi desenvolvida por enfermeiras norte-americanas, com nfase em aspectos biomdicos, como adaptao, homeostase, necessidades bsicas. Algumas buscam apoio em outras reas de conhecimento e seu enfoque predominante o aspecto psicolgico ou social. comum, mesmo utilizando um enfoque oriundo do paradigma positivista, considerarem-se holsticas, o que revela ambigidade e, inclusive, contradies. O processo de enfermagem uma conseqncia das teorias, o que parece organizar o trabalho de enfermagem e lhe conferir prestgio. Algumas teorias propem o cuidar como foco central, como as de Leininger (3), Watson (4) e de Boykin e Schoenhofer (19). Parece que a fase atual por que passa a enfermagem justamente discutir e questionar seu conhecimento adotando abordagens plurais. H certa diversidade, embora o modelo norte-americano ainda exera certa influncia; a classificao por diagnsticos uma delas. Contudo, j se observam peculiaridades prprias de cada pas. As teorias e modelos fora dos Estados Unidos perdem o seu glamour (9). Uma tendncia observada e j evidenciada nas abordagens das pesquisas mais recentes a de um enfoque mais humanista na enfermagem. Observa-se uma tendncia de privilegiar uma pluralidade de abordagens, o que equivale permitir

que se discuta diferentes maneiras de pensar, fazer e ensinar enfermagem. Em conseqncia visualiza-se uma era de desafios, pois conduz os profissionais a conviverem com uma heterogeneidade de idias nos processos de cuidar. O pluralismo, a diversidade, a interdisciplinaridade so algumas das tnicas para o novo milnio e, entre elas, tambm o resgate do cuidado humano Contrariamente ao que algumas pessoas pensam, o resgate do cuidado na enfermagem no uma rejeio aos aspectos tcnicos, tampouco ao aspecto cientfico. O que se pretende ao relevar o cuidar enfatizar a caracterstica de processo interativo, assim como do componente emocional, da intuio que caracterizam a sua dimenso artstica, alm da dimenso moral que contm (6). Uma das dificuldades no cuidar ser aceito, em seu carter humanstico, reside na idia de que, visto desta forma, no apresentaria caractersticas de cientificidade e de aes sistemticas e tecnologizadas que tragam resultados pertinentes. No entanto, h quem rejeite a compreenso preconceituosa do cuidado que desqualifica o cuidar ao transmitir sentimentos (20). O cuidado compe a linguagem da enfermagem e ao visualiz-lo como um modo de ser, relacional e contextual, caracterizase por ser a nica ao verdadeiramente independente da enfermagem. O cuidado no pode ser prescrito; teraputicas, tcnicas, intervenes e procedimentos podem ser prescritos. No se prescreve um modo de ser, no se ditam ou criam regras ou normas de cuidar, ou maneiras de se comportar. Eles podem ser sugeridos, aconselhados, recomendados, no prescritos (8).

Na enfermagem, o cuidar compreende os comportamentos e atitudes demonstradas nas aes que lhe so pertinentes e asseguradas por lei e desenvolvidas com competncia no sentido de favorecer as potencialidades das pessoas para manter ou melhorar a condio humana no processo de viver e morrer (8: 87). Por competncias entende-se as qualidades necessrias ao desenvolvimento das atividades de enfermagem e se traduzem por conhecimento, habilidades e destreza manual, criatividade, sensibilidade, pensamento crtico, julgamento e capacidade de tomada de deciso (veja-se representao grfica do processo de cuidar e sua descrio). Os comportamentos e as atitudes so entendidos como de cuidado e so compostos por uma vasta lista, onde se destacam: respeito, gentileza, amabilidade, compaixo, responsabilidade, disponibilidade, segurana, oferecimento de apoio, conforto (8).

Momento de cuidar
O cuidar implica um movimento em direo a algo ou algum que motivo de interesse ou preocupao. O exerccio de cuidar , portanto, uma ao que possui direcionalidade concreta e determinada (14). uma ao que nos move a fazer algo, que nos impulsiona. uma ao moral que objetiva, como referido anteriormente, aliviar, satisfazer, ajudar, confortar, apoiar. A ao de cuidar tem sempre uma conotao para prover, favorecer o bem para outro ser. , portanto, uma ao bastante peculiar. A finalidade algo ou algum que necessita a ao de cuidar; na enfermagem, do ser que padece, que

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se encontra carente, vulnervel. A vulnerabilidade uma condio que solicita o cuidado (14). A cuidadora responde a uma necessidade manifesta ou inferida; ocorre uma troca e o encontro de cuidar entre cuidadora e ser cuidado sempre transformativo. O ser implica em algo mais do que simplesmente estar com. O estar com pode dar-se de forma a no haver um real envolvimento, em no se caracterizar como verdadeira presena. Esta presena real, de corpo e alma, significa ser com. Cuidar um compromisso, ajudar o outro ser a crescer promovendo sua integridade e unidade, mantendo sua dignidade, sua singularidade. O cuidado no exatamente a tcnica que se faz, o procedimento, por exemplo, um curativo, uma troca de decbito. O que diferencia o cuidar de um procedimento a preocupao, o interesse, a motivao, expressos em um movimento, como j mencionado. Consiste em um impulso que nos dirige no sentido de fazer algo para ajudar. A se realiza a ao. No caso de um procedimento, ela s se concretiza plenamente como cuidar na forma como realizada a ao. Esta interativa. Interage-se com o ser, seja atravs de palavras, de gestos, de olhares; h envolvimento no s no que se faz, mas tambm com a pessoa em quem se realiza a ao. Portanto, o que diferencia o cuidar como se faz, ou seja, com gentileza, com respeito, com considerao, pois est se prestando uma ajuda a um ser humano que digno de ateno e para quem se tem um compromisso, uma responsabilidade. Alm disso, existe a inteno de promover o bem-estar, de manter o ser seguro e confortvel, oferecendo apoio e minimizando os riscos, e reduzindo a sua vulnerabilidade. Existe um sentimento, uma ao e uma atitude moral (9).

Processo de cuidar
Por processo de cuidar entende-se todas as atividades desenvolvidas pela cuidadora para e com o ser cuidado com base em conhecimento cientfico, habilidade, intuio, pensamento crtico, criatividade, acompanhadas de comportamentos e atitudes de cuidado no sentido de promover, manter e/ou recuperar sua dignidade e totalidade humanas. Essa dignidade e totalidade englobam o sentido de integridade e a plenitude fsica, mental, moral, emocional, social e espiritual nas fases do viver e do morrer, constituindo-

se, em ltima anlise, em um processo de transformao de ambos, cuidadora e ser cuidado (8: 113). A seguir descreve-se o processo de cuidar, conforme visualizado pela autora (6, 8). Embora a figura privilegie o cuidado no contexto hospitalar, ele pode ser viabilizado em outros contextos e mesmo que no na sua ntegra, mas de acordo como a situao se apresentar no momento do encontro. A cultura organizacional composta por variveis ou fatores que influenciam

Figura 2. Representao grfica do processo de cuidar segundo Waldow (6, 8).

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a forma como se processar o cuidado, as quais foram denominadas de componentes da cultura organizacional. Entre os componentes destaca-se o meio ambiente organizacional, composto, por seu turno, pelo meio ambiente fsico, o meio ambiente administrativo, o meio ambiente social e o meio ambiente tecnolgico. Os dois primeiros constituem os componentes estruturais: o social, o componente afetivo, porque responde pela valorizao do cuidado na instituio. O ambiente tecnolgico responde pela parte tecnolgica, to presente nos dias de hoje nas reas de preveno, diagnstico e tratamento e, inclusive, do cuidado. Por meio ambiente fsico, entende-se a estrutura fsica e suas condies: instalaes adequadas, equipamentos e material suficiente e em condies de uso com segurana. Por meio ambiente administrativo entende-se a direo hospitalar e todas as chefias de servios e equipes. Espera-se dos setores administrativos, a proviso de material e pessoal em todos os locais e nveis, de forma a favorecer o preparo e a atualizao tcnica e cientfica, visando qualidade do atendimento. Inclui, ainda, apoio no planejamento e no desenvolvimento das atividades de enfermagem, um dos servios com maior nmero de funcionrios na prestao do cuidado. Por meio ambiente social, entende-se a socializao e valorizao do cuidado, ou seja, o reflexo, em todos os setores da instituio, de atitudes e relaes harmnicas, ou de cuidado as quais so definidas em outro momento. Representa a polidez, a solicitude, o respeito, a considerao, a boa vontade, o bom humor e a pacincia no encaminhamento de todas as questes da organizao. Por meio ambiente tecnolgico, entende-se todas as atividades que corroboram para o cuidado ao paciente e que incluem desde as de comunicao e

informao na preveno, diagnstico e tratamento, como as de ajuda funcional e processamento de dados e pesquisa*. O momento de cuidar, como pode ser observado na figura, est representado por um movimento ondular, significando tempo e espao indefinidos; um movimento evolutivo, energtico, transformativo, por isso, esttico. Para o cuidado ocorrer, a cuidadora primeiramente percebe a situao e o paciente como um todo. O pensamento crtico, representado pela reflexo, deve ser acionado. Ao refletir sobre a situao, alguns questionamentos e hipteses so levantados; por exemplo, como se caracteriza esta situao? Quem este paciente? O que preciso saber sobre sua histria e sua condio? Como posso ajud-lo? Em seguida, a cuidadora identifica a necessidade de cuidado e verifica os meios disponveis para que o mesmo se realize. Essa fase inclui desenvolvimento da interao interpessoal; deve incluir iniciativas para oferecer um ambiente adequado (limpeza, privacidade, segurana, condies trmicas adequadas, etc.) e expressar reconhecimento do paciente, sua famlia demonstrando aceitao que pode ser por intermdio de palavras, toques, olhares, gestos. A presena importante, demonstrando segurana e eficincia no desempenho das intervenes necessrias. Durante a ao, a cuidadora tambm deve se comunicar, mesmo que no silncio. A ao tambm reflexiva. Enquanto desempenha a ao, levanta questes e hipteses, que sero, ao mesmo tempo, acompanhadas de avaliao do que est ocorrendo no momento: Como se apresenta a situao? Os meios esto sendo adequados? Precisarei modific-los? Como o

paciente e sua famlia esto reagindo? O que mais posso fazer para tornar a situao, condio do paciente mais confortvel? Durante e aps a ao, a cuidadora checa a reao do paciente e, nessa fase a reflexo bem mais objetiva. A cuidadora reflete sobre o que foi feito, como foi feito, quem executou a ao, as reaes do paciente e condies do meio ambiente, do material, assim como reflete tambm sobre seus valores e sentimentos em relao ao paciente e ao cuidado. Faz uma avaliao geral do evento e v como se comportou cada componente envolvido: paciente, equipe de enfermagem, famlia, equipe de sade. O objetivo dessa avaliao reflexiva auxiliar no aprendizado, na atualizao dos cuidadores e na melhoria do cuidado. As respostas e as atitudes em relao ao cuidado so analisadas para verificar se o paciente obteve algum benefcio ou bem-estar. As aes de enfermagem de ordem tcnica, planejadas pela prpria enfermagem ou prescritas pela equipe mdica, so avaliadas de forma objetiva, em geral por meio de reaes fsico-qumicas de praxe, valores e nveis padronizados de monitorizao das funes vitais e das informaes obtidas pelo prprio paciente. As aes de ordem expressiva, tais como aes educativas, apoio emocional, conforto espiritual, entre outras, so averiguadas junto do prprio paciente ou da famlia e pela observao de sinais subjetivos, tais como: relaxamento muscular, diminuio da dor, desconforto e ansiedade, expresso facial e corporal, tom de voz, etc. De forma geral, o processo de cuidar envolve transformao de ambos: o ser cuidado e os cuidadores. No que se refere

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cuidadora, o crescimento traduz-se por satisfao, sensao de dever cumprido, realizao, melhora da auto-estima, mais segurana e confiana, prazer e bem-estar. Mesmo constatando que o cuidado possibilita crescimento para o ser cuidado e para a prpria cuidadora, freqente esta vivencie estresse, o qual, dependendo da situao, do envolvimento e da responsabilidade, pode ser maior ou menor. Se as condies do meio ambiente no forem favorveis, pode haver insatisfao, e a vulnerabilidade aumenta, tornando a profisso fonte de frustrao. Em relao ao ser cuidado, possvel perceber que est vivenciando uma experincia nica. Ele reflete sobre sua situao e vrios questionamentos, dvidas e hipteses so levantadas, mesmo que nem sempre verbalizadas: O que estou fazendo aqui? O que est acontecendo comigo? Estou com algo grave? O que faro comigo? Como vou fazer com a minha famlia, minha casa, meu trabalho? Ser que vai doer? Estas pessoas sero competentes? E assim por diante. A hospitalizao um evento bastante atemorizante para algumas pessoas. A doena uma ameaa; o sentir-se doente ou estar doente caracteriza-se por uma ruptura na relao do ser humano com o mundo. O paciente se v privado de uma srie de elementos, inclusive de sua prpria identidade, privacidade e autonomia. A primeira fase que o ser cuidado apresenta, conforme pode ser acompanhado pela figura, a percepo de sua condio de paciente. A aceitao est relacionada disponibilidade do paciente e sua deciso de hospitalizar-se, aceitar o tratamento, o cuidado, a sua situao. Essa aceitao torna-se mais fcil se o paciente possuir conhecimento e for in-

formado sobre seu estado, assim como na confiana que deposita em seus cuidadores. O fato de aceitar o cuidado uma deciso, no querendo significar que o paciente aceite passivamente tudo o que faam com ele. Nesse sentido, a colaborao outro fator que pode denotar a aceitao ou no, e evidentemente depende do nvel de compreenso, da conscincia, do quanto foi informado e solicitado para tal, assim como pela maneira como foi abordado e do seu desejo e motivao para vencer as adversidades. A resposta do ser cuidado pode ser observada atravs de vrios sinais subjetivos, tais como queixas, dvidas e perguntas, ou pelo silncio, alm das respostas objetivas. A reflexo tambm est presente, assim como em todos os demais momentos, relacionada a dvidas e questes concernentes sua futura condio e ao seu desempenho. O crescimento considerado, por parte do ser cuidado, uma atitude mais positiva e serena frente s experincias de doena, perda, incapacidade ou morte. O conhecimento de si e de suas potencialidades traz melhor auto-estima, confiana em si e na situao que est vivenciando e coragem, trazendo auto-satisfao. Alm desses, ocorre o alvio da dor, o conforto, a tranqilidade, o relaxamento, a preservao da identidade, o bem-estar, entre outros. O sentir-se bem cuidado e acolhido ir influenciar, sobremaneira, para que a experincia se torne positiva, possibilitando que o paciente enfrente melhor a sua situao. As variveis circunstanciais do ser cuidado constituem fatores importantes para que o processo de cuidar ocorra, e a cuidadora deve ter, na medida do possvel, conhecimento dessas variveis ou circunstncias.

As expectativas incluem a histria de vida do paciente, sua histria de sade, seus valores, hbitos, enfim, tudo aquilo que possa interessar para o processo de cuidar no momento. Porm, convm saber discernir que dados sero realmente necessrios, principalmente tendo em conta o tempo que se dispe com o paciente. Mais importante de tudo saber sobre as condies atuais e o que motivou a internao, e como o paciente est se sentindo, ou seja, encorajando-o a verbalizar seus sentimentos e o que relaciona sua condio atual. O conhecimento da cuidadora sobre o paciente contribuir para o processo de cuidar, influenciando as respostas do mesmo no presente, assim como a motivao e suas expectativas. O conhecimento do paciente outra varivel importante quanto a sua situao atual, seu tratamento e sobre os exames e procedimentos a que ser submetido. Ao identificar que o paciente no est informado suficientemente, a enfermeira poder sanar essa falha. A motivao considerada como a disposio para ser cuidado, para ajudar, colaborando na medida do possvel, e o seu desejo de crescer, incluindo desejo e vontade de viver, aumento de conhecimento e aceitao frente ao inevitvel, aos mistrios da vida e da morte. As expectativas e a motivao esto intimamente relacionadas ao conhecimento das experincias prvias do ser cuidado: com sade, doena, hospitalizao e cuidadores. Elas podem ajudar ou dificultar o cuidado, e o seu conhecimento poder auxiliar a amenizar estados de ansiedade, medo e angstia no caso de terem sido negativas. Serenidade, bom humor, carinho, competncia, entre outros, contribuem para as expectativas positivas e

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como resultado, uma melhor aceitao e colaborao com respostas bem mais rpidas no sentido de restabelecimento. Os rituais de cuidado constituem os hbitos de sade e de cuidado, de higiene corporal, mental e englobam os valores pessoais e aqueles que fazem parte de sua histria, sua cultura; conhec-los importante para assegurar que o cuidado atual seja significativo e personalizado. A famlia outra varivel de extrema importncia. Sua presena junto do paciente e o seu carinho so fundamentais, e a equipe deve estar atenta, esclarecendo, informando, dando apoio, pois assim haver grande ajuda para o crescimento do ser cuidado. Famlias ansiosas, em funo da gravidade da situao do paciente, ou por falta de informao, por vezes provocam reaes negativas por parte da equipe de sade e podem prejudicar o processo de cuidar. Na verdade, na maioria das vezes, a famlia tambm necessita de cuidado e pode, atravs de seu comportamento, estar expressando e solicitando isso. Se a organizao valoriza o cuidado, pacientes e familiares reconhecem isso e comportam-se de forma bastante tranqila, pois se sentem seguros, respeitados, informados e sabem que sero tratados com dignidade e considerao. As variveis da cuidadora, so as competncias, como pode se ver pela figura e incluem a motivao, a experincia, o conhecimento, as habilidades tcnicas, a capacidade para cuidar e o pensamento crtico. A motivao consiste no desejo de cuidar, nos valores, no comprometimento e na tica da cuidadora. Est bastante relacionada experincia e pode ser influenciada pelo meio ambiente da organizao, pelas relaes, pela valorizao

e pelo apoio dado enfermagem, assim como pela valorizao do cuidado e pela remunerao, etc. A experincia conformada pela experincia educacional acerca do cuidado, fornecida pela instituio formadora, que influenciar a maneira de cuidar; pelas experincias anteriores adquiridas em relao ao sistema de sade, a relao com superiores imediatos e com a equipe, ou seja, o manejo com a autoridade; experincias prvias de cuidar (e tambm como ser cuidado, quando o caso). No concernente ao tempo de prtica, a experincia relevante. Estreitamente relacionado a ela, menciona-se o desenvolvimento da intuio como um componente essencial. O conhecimento representa no s aquele adquirido na academia, como tambm a relao deste com a experincia e o interesse em manter-se atualizada. As escolas fornecem o conhecimento bsico, sendo sugerido que cuidadoras busquem a complementao do conhecimento, atualizando-o e aprimorando-o. A reflexo que ocorre antes, durante e aps a ao de cuidar revela esse comprometimento com o conhecimento. A cuidadora, a cada novo encontro, se enriquece e sua experincia torna-se mais rica, pois cada ser um universo com singularidades prprias. Por isso importante cuidar fora dos parmetros do modelo tradicional, das estandardizaes e classificaes, para perceber que cada ser reage experincia vivida e no patologia e a ela de forma bastante peculiar. As habilidades tcnicas compem uma das competncias com a qual a cuidadora est bastante familiarizada. No entanto, vale lembrar que realizar procedimentos no paciente diferente de realizar procedimentos para e com o paciente, interagindo com o mesmo.

A capacidade para cuidar inclui o autoconhecimento da cuidadora. Somente com o conhecimento do que se pode-se mostrar o que se quer ser. Em adio a isso, o autoconhecimento favorece conhecer o outro ser. Outras capacidades envolvem a responsabilidade, a obrigao moral e a energia. As cuidadoras necessitam de energia para cuidar, pois, alm de se fortalecerem a si prprias, podem atuar como meios facilitadores para mobilizar as energias dos pacientes e de seus familiares. A honestidade um atributo importante que capacita para o cuidado, alm de sentimentos; entre estes, podese mencionar a compaixo, o amor, o respeito, a tolerncia e a solidariedade. O pensamento crtico uma competncia que se sugere que seja desenvolvida no perodo de formao, contudo pode tambm ser desenvolvida em qualquer momento. O pensamento crtico compreende a capacidade de questionar, analisar, emitir hipteses, refletir e criticar alternativas, alm de facilitar a criatividade, a flexibilidade, a confiana e a intuio.

Relaes de cuidado
O sucesso no processo de cuidar deve-se, em grande parte, s relaes de cuidado que so travadas em todas as instncias da cultura organizacional, ou seja, desde a recepo at a unidade de internao e em todos os setores. Engloba no s as relaes entre cuidadora e ser cuidado, mas de todas as pessoas que entram em contato com o paciente e sua famlia, assim como entre as equipes (7). As relaes de cuidado compreendem aquelas que se distinguem pela expresso de comportamentos de cuidar, que as pessoas compartilham, tais como con-

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fiana, respeito, considerao, interesse, ateno, entre outros (7: 133). As relaes de cuidado podem se caracterizar por relaes em nvel de sujeito-sujeito e sujeito-isto ou sujeito-coisa, considerando-se que no se cuida apenas de pessoas, mas de coisas, objetos, animais, plantas. As relaes de cuidado na dimenso sujeito-sujeito podem se apresentar de duas formas: sujeito-self e sujeito-outro. O sujeito-self se caracteriza pelo cuidado pessoal e compreende o cuidar de si. Esse cuidar de si inclui o conhecimento de si, de suas potencialidades, necessidades e limitaes. Compreende tambm o cuidar da sade, do esprito, do intelecto, de seu tempo, do lazer e assim por diante. Ainda no mbito pessoal ou privado, encontra-se a forma de relao sujeito-outro e que incluem as relaes genunas ou de cuidado natural e que se caracterizam por relacionamentos mais ntimos, com a famlia e amigos. A forma de relao sujeito-outro pode ser de tipo social ou pblico e compreende as relaes dirigidas a pessoas com as quais no existe nenhum vnculo de parentesco ou afetivo, mas nelas se evidenciam o respeito, a considerao e a solidariedade, por exemplo. Tambm neste tipo de relao encontram-se as relaes de cuidado profissional, caracterizadas por ocorrer entre ser que necessita de cuidado e ser que tem, legalmente, a obrigao moral de cuidar, implicando um comportamento de responsabilidade e o uso de conhecimento e habilidades aprendidas formalmente em uma instituio formadora. Pode ocorrer uma forma de relao sujeito-objeto e nesta, o ser que cuida no estar visualizando o ser cuidado como um ser integral, genuno e digno. Nesta forma pode ocorrer uma relao de no

cuidado, j que o ser est sendo considerado um objeto. Ao se criarem relaes de cuidado e ao serem exercitadas, cria-se automaticamente, um ambiente ou clima de cuidado, no qual os valores de cuidado so enaltecidos. Em um ambiente de cuidado, as pessoas sentem-se bem, reconhecidas e aceitas como so; conseguem se expressar de forma autntica e se preocupam umas com as outras no sentido de atualizar informaes, fornecendo e trocando idias, oferecendo apoio e ajuda e se responsabilizando e comprometendo com a manuteno desse clima de cuidado (7: 131-2).

que previsto por lei e engloba uma srie de competncias, entre as quais: habilidades manuais ou tcnicas, pensamento crtico, alm de conhecimento e intuio. Contudo, estas competncias no so suficientes para que o profissional seja um verdadeiro cuidador, dado que ele necessita um componente afetivo, relacional, de maneira que interaja, se relacione com o ser cuidado, seja atravs de palavras, seja atravs do silncio, por meio do toque, de um olhar, de um gesto. O cuidado prescinde a preocupao, o interesse, o envolvimento, a solicitude, conforme Martin Heidegger. Como visto no texto, a ao de cuidar tem, ou deveria ter sempre, uma conotao no sentido de prover, de favorecer o bem para o outro ser. necessrio, todavia, discernir o que melhor para o paciente, pois nem sempre coincide com o que ele gostaria. Por vezes, a necessidade de cuidado no reconhecida pelo ser e quem est prximo ou habilitado para cuidar identifica a necessidade e se movimenta em direo satisfao da mesma. Para que o cuidado ocorra necessrio conscincia de cuidado (9). A conscincia de cuidado engloba discernimento, intuio, pensamento crtico, deciso e sensibilidade. O ser que cuida precisa conquistar a confiana do paciente para que ele aceite e colabore no cuidado. Como tambm apresentado no texto, o cuidado, no seu real sentido, promove o crescimento de ambos: o ser que cuida e o ser que cuidado. Na enfermagem, o cuidado como sua ao primordial, pode ser considerado sua essncia.

Consideraes finais
Exposto neste artigo, uma sntese das idias da autora acerca do cuidado humano, processo de cuidar e cuidado em enfermagem. O cuidado humano visto como uma forma de cuidar que os seres humanos expressam, consigo mesmos, entre si e com o Universo. Para a autora o ato de cuidar humaniza o ser, significando com isso, que atravs do cuidado que o ser se distingue como humano. O cuidado, visto dessa forma, pressupe valores e elementos que so imprescindveis no sentido de ser exercido de forma plena, tais como o respeito pelo outro, pela Natureza, pela vida, a compaixo, a solidariedade, entre outros que compem atitudes ticas. Tambm so imprescindveis a busca, a criao e o aprimoramento do conhecimento, a valorizao da cultura e da histria, o amor, a fraternidade, e assim por diante. Na enfermagem o cuidado se profissionaliza e exercido, tendo em vista aquilo

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