Convulses e epilepsia Introduo

Convulso: evento paoxistico causado por descargas anormais, excessivas e sincronas de um agregado de neuronios do SNC. 5-10% da populao tem pelo menis uma convulsao e tem maior incidencia na infancia precoce e nos adultos. Epilepsia: descreve uma condio em ue a pessoa tem convulsoes

recorrentes, devido a um processo cronico su!"acente. #sando esta definio, de epilepsia $dois ou mais convuls%es no provocadas& a sua incidencia ronda os 0,'-0,5% e com uma prevalencia de 5-10 pessoas(1000. Classificao das convulses ) determinao do tipo de convulso * essencial para o diagnostico etiologico, para o tratamento e prognostico. + sistema de classificao de epilepsia * !aseado em crrit*rios clinicos das convuls%es e em ac,ados electroencefalogr-ficos. )s convuls%es podem ser. 1. Parciais/Focais: a actividade est- restricta a areas especificas do cortex cere!ral. /stao normalmente associadas a anormalidades estruturais do cere!ro.0ode ser ainda classificada em.

a. Convulso parcial simples. Causa sintomas motores, sensoriais, autonomicos ou psicologicos sem alterao do estado de conscincia. )s convuls%es parciais motoras apresentam certas especificidades. 1ovimentos frequencia tipicamente de 2! "# cl2nicos $podem com tam!em uma ser

puramente tonicos&3 /m alguns doentes, a actividade motora anormal pode comear em regioes restrictas e progredir

gradualmente.-

fenomeno

con,ecido

com

$ac%sonian marc&3 +s doentes podem apresentar paresia locali4ada 5 paralisia de 'odd 5 durante minutos a ,oras na regio envolvida na convulsao. /m raras ocasioes a convulso pode continuar durante ,oras a dias - epilepsia partialis continua e * refrataria ao tratamento. Convuls%es parciais simples podem tam!em manifestar-se por altera%es das sensa%es som-ticas $ex. parestesias&, da viso $ex. ,alucina%es, flas,s de lu4&, do e uili!rio $ex. vertigens& ou ainda das fun%es autonomicas $ sudorese, piloereco&. +utras apresenta%es so possiveis consoante a area do cortex cere!ral afectada. 6uando estes sintomas precedem uma convulso parcial comple(a , ou generali4ada secund-ria, estas convuls%es parciais simples servem como aviso ou aura.

). Convulso parcial comple(a So caracteri4adas por uma actividade focal mas acompan,adas por uma alterao transit*ria da conscincia , na ual o doente * incapa4 de responder apropriadamente a comandos ver!ais e visuais durante a convulso e de se recordar da fase ictal. Normalmente, as convuls%es iniciam-se com uma aura que + esteriotipada para cada doente. + inico da fase ictal * marcado, normalmente, uma s,)ita para-em comportamental, marcada por automatismos, ue so ac%es ue marca e tam!em o inico do per7odo de amnesia. /sta paragem comportamental * involunt-rias automaticas com um vasto le ue de apresenta%es $movimentos de mastigao, de engolir, de morder os la!ios, etc.&. No per7odo pos-ictal, o doente encontra-se confuso, sendo ue a recuperao completa da consciencia pode demorar desde segundos at* uma ,ora. + exame p2s-

ictal demonstra a exist8ncia de uma amnesia anterograda e de uma afasia pos-ictal, esta 9ltima no caso de atingir o ,emisferio dominante. + //: inter-ictal nestes doentes *, fre uentemente, normal ou pode demonstrar !reves descargas con,ecidas como picos epileptiformes $ou s,arp ;aves&.

c. Convulso parcial com -enerali#ao secund.ria Convuls%es focais podem alastrar e envolver am!os os ,emisferios cere!rais, produ4indo uma convulso generali4ada, usalmente do tipo tonico-clonica. ) generali4ao secund-ria surge mais, fre uentemente, uando o foco est- locali4ado no lo!o frontal. ) distino entre uma convulso parcial com generali4ao secundaria e uma convulso generali4ada apesar de, por ve4es, ser dificil, revela-se muito importante uer para o tratamento como prognostico do doente. 0ara esta distino * vital a reali4ao de uma ,ist2ria cuidada, convulso. ue permite ou no a identificao da existencia de uma aura a preceder a

<. /enerali#adas: simultaneamente.

surgem 0odem

de

am!os de

os

,emisf*rios

cere!rais celulares,

resultar

anormalidades

!io uimicas ou estruturais ue apresentam uma distri!uio mais difusa. /xistem v-rios tipos.

a. Convulso de ausncia 0 Pequeno mal Caracteri4adas por )reves e s,)itos lapsos da

consciencia sem perda do controlo postural. =ipicamente, dura apenas se-undos, e a consciencia volta su!itamente e sem confuso p*s ictal. 0odem ser acompan,adas por sinais motores su)tis e !ilaterais como um r-pido pestane"ar das palpe!ras, movimentos de mastigao ou ainda movimentos clonicos de pe uena amplitude das mos.

Comea

tipicamente

na

infancia

12 3

anos4

ou

adolescencia precoce e constituem o principal tipo de convulso em 15<0 % das crianas com epilepsia. EE/: descargas em pico e onda de !"# -enerali#adas e )ilaterais ue comeam e aca!am su!itamente. ) ,iperventilao tende a procavar estas descargas.

). Convulso tonico clonica -enerali#ada 0 /rande mal )s convuls%es tonico-clonicas generali4adas prim-rias constituem o principal tipo de convulso em 10% de todas os doentes com epilepsia. Constitui tam!em o principal tipo de convulso resulta de altera%es meta!2licas. >nicia-se su!itamente e sem aviso $Nota. alguns doentes descrevem alguns sintomas vagos prodromicos ,oras antes da convulso&, sendo ue a fase inicial caracteri4a-se pela contraco t2nica dos musculos do corpo, ue origina. + ?c,oro ictal@, pela contraco t2nica dos musculos da expirao e da laringe3 Aificuldade respirat2ria e cianose. Contraco do musculo da mandi!ulo, podendo morder a lingua3 )umento do tonus simpatico. aumento da =), BC, e das pupilas. )p2s 10-<0 segundos, entra-se na fase cl2nica, ue

caracteri4ada por periodos de alternanacia entre o relaxamento e contrao t2nica muscular. +s periodos de relaxameto aumentam gradualmente at* ao fim da fase ictal, ue genralmente no dura mais do ue um minuto. ) fase p2s-ictal * caractei4ada pela no responsividade do doente, laxide4 muscular e salivao excessiva ue pode originar uma o!struo parcial das vias aereas. >ncontencia intestinal ou urinaria pode

ainda ocorrer nesta altura.

+ paciente retoma a consciencia

gradualmente ao longo de minutos a ,oras. EE/: durante a fase t2nica da convulso demonstra um aumento generali4ado de actividade r-pida de !aixa voltagem, seguida por descargas poli-picos de grande amplitude. Na fase cl2nica a actividade de grande amplitude *, tipicamente interrumpida por ondas lentas, criando o padrao pico-e-onda

c. Convulses at*nicas So caracteri4adas pela perda s9!ita do tonus muscular postural durante 1 a < segundos $ ue pode levar a apenas uma ueda rapida da ca!ea at* ao colapso do doente&. ) consciencia * ligeiramente afectada, mas no existe, normalmente, confuso no per7odo p2s-ictal. /ncontra-se, normalmente, associada a sindormes epileticos. EE/: mostra !raves e generali4adas descargas em pico-eonda seguidas por ondas lentas e difusas com a perda do tonus muscular. ue esto correlacionadas

d. Convulses miocl*nicas Caracteri4a-se por !reves e s9!itas contrac%es

musculares ue podem envolver uma parte do corpo ou mesmo o corpo inteiro. #ma forma normal de mioclonias * os su!itos movimentos de sacudidelas durante o adormecimento. 1ioclonias patologicas so mais vistas em associao com desordens meta!2licas, doenas degenerativas do SNC ou dano anoxico ao cere!ro. )s convuls%es miocl2nicas so consideradas os verdadeiros eventos epileticos uma ve4 ue so causados por disfuno cortical. :eralmente, coexiste com outras formas de convulso generali4ada, mas so a caracteristica princiapal da epilepsia mioclonica "uvenil.

//:. mostra descargas !ilaterais sincronas em pico-eonda simultaneas com os movimentos mioclonicos.

5indromes Epileticos +s sindromes epil*ticos so desordens em caracteristica dominane e em um mecanismo su!"acente comum. ue a epilepsia * a

ue existte evidencias suficientes para sugerir

6. Epilepsia 7iocl*nica $uvenil C uma desordem de convuls%es generali4adas, de causa descon,ecida $Nota. ,- geralmente ,x familiar& ue aparece na adolescencia precoce e * caracteri4ada por movimentos miocl2nicos !ilateriais ue podem ser unicos ou repetitivos. So mais fre uentes de man,a ap2s o acordar e podem ser provocados pela privao do sono. ) consci8ncia *, geralmente, preservada. 1uitos pacientes podem apresentar convuls%es t2nico-cl2nicas e um tero apresenta convuls%es de aus8ncia. Desponde !em a medicao anticonvulsivante.

2. 5indrome de 8enno( /astaut +corre em crianas * * definida pela seguinte tr7ade. 19ltiplos tipos de convulso $tonico-clonica, atonicas, ausencia atipicas&3 //: com descargas em pico-e-onda lentas $E'F4& e outras anormalidades3 Buno cognitiva diminuida em uase todos os casos.

/st- geralmente associada a doenas do SNC ou disfunao por diversas etiologias como anormalidades do desenvolvimento, is uemia peri-natal, trauma, infeco, etc. =em mau progn2stico e * de d7ficil controlo.

!. Epilepsia 7esial 'emporal

C o sindorme mais ,a!itualmente associado a convuls%es parciais complexas. )presenta caracteristicas cl7nicas, electroencefalogr-ficas e patologicas 9nicas. "ist*ria Fist2ria de convuls%es fe!ris Fist2ria familiar de epilepsia )parecimente precoce Convuls%es generali4adas secund-rias raras 0ode ,aver remisso e reapareccimento das convuls%es Convuls%es so ,a!itualmente intrataveis Cl9nica )ura comum 0aragem comportamental )utomatismos complexos Confuso, amnesia e disfasia $se foco no ,emisferio dominante p2s ictal, Estudos la)oratoriais //:. picos uni ou !ilateris no 4ona temporal anterior 0/=. ,ipometa!olismo inter-ictal S0/C=. ,ipoperfuso inter-ictal :c&ados ;7 Fipocampo pe ueno com aumento do sinal em =< Go!o temporal pe ueno Corno temporal aumentado :c&ados patol*-icos 0erda selectiva de popula%es celular especificas dentro do ,ipocampo,

na maioria dos casos.

7ecanismos ).sicos Mecanismos de iniciao e propagao da convulso ) excita!ilidade neuronal * controlada por muitos factores, existindo muitos mecanismos potencialmente explicativos para a alterao da propenso neuronal para ter actividade el*ctrica explosiva. /stes podem ser. >ntr7nsecos. altera%es na conductHncia dos canais i2nicos3 resposta dos receptores da mem!rana3 sistemas de segundos mensageiros, express%es de prote7nas, !uffer citoplasm-tico. /xtr7nsecos. mudanas nas concentra%es ou no tipo de

neurotransmissores3 modulao dos receptores por i%es ou outras mol*culas extracelulares. +utras c*lulas do SNC, ue no os neur2nios, como por exemplo os astr2citos e os oligodendr2citos podem tam!*m ter um papel activo. Como exemplo, uma pessoa ue tome ?acidentalmente@ -cido domoico $an-logo do glutamato, o principal neurotransmissor excitat2rio do c*re!ro&, causa convuls%es extensas pela activao directa dos receptores excitat2rios cere!rais. ) penicilina, ue pode diminuir o limiar de convulso em ,umanos e * utili4ada em modelos animais de convulso, actua ini!indo o receptor ini!it2rio do N= :)I). Noutras altera%es ainda no esto !em esclarecidos os mecanismos de induo da convulso, como na fe!re, infeco, ,ipoxia, privao do sono e -lcool, contudos provavelmente estar- relacionada com altera%es da excita!ilidade neuronal. Mecanismos de epileptognese /pileptog*nese implica a transformao de tecido nervoso normal em tecido cronicamente ,iperexcit-vel. /xiste um desfa4amento de meses a anos entre o evento inicial $trauma, )JC, infeco& e a primeira convulso. + evento inicia o processo ue gradualmente diminui o limiar de epileptog*nese at* ue uma convulso espontHnea ocorra. /studos revelaram ue nos locais de leso,

ocorrem altera%es no funcionamento neuronal. +utros estudos demonstram tam!*m ue ocorrem altera%es cr2nicas das c*lulas, com modifica%es !io u7micas e dos receptores de glutamato e do :)I). Causas genticas da epilepsia Decentemente identificaram-se muta%es ue esto associadas a

determinados a s7ndromes epil*pticos. /m!ora as muta%es encontradas at* agora se"am respons-veis por tipos raros de epilepsia, elas explicam muitas das epilepsias idiop-ticas. /stas s7ndromes fa4em parte de um largo grupo de canalopatias respons-veis por variadas manifesta%es patol2gicas, como arritmias card7acas, ataxia epis2dica, migraine ,emipl*gico familiar. 0or outro lado, muitas epilepsias esto associados a outras patologias do desenvolvimento cere!ral, o ue indica ue o desenvolvimento do CNS e

mesmo a ,emostase neuronal ten,am um papel importante. Mecanismo de aco dos antiepilpticos /stes actuam ini!indo a iniciao ou !lo ueando a extenso da crise. >sto pode ser conseguido atrav*s de uma pan2plia de mecanismos como a modificao da aco dos canais i2nicos e dos N=s, e na maioria das ve4es, os f-rmacos t8m actividade pleiotr2pica. 1ecanismos. >ni!io dos potenciais de aco dependentes de NaK. fenitoina, lamotrigina, car!amaa4epina, topiramato, 4onisamide. >ni!io dos canais de c-lcio voltagem dependentes. fenitoina Aiminuio da li!ertao de glutamato. lamotrigina 0otenciao do receptor do :)I). !en4odia4epinas e !ar!it9ricos )umento da disponi!ilidade do :)I). -cido valproico, ga!apentina, tiaga!ina 1odulao da li!ertao de ves7culas. levetiracetam )s duas drogas mais efica4es na manuteno da aus8ncia de convuls%es, o -cido valproico e etosuximide, provavelmente actuam ini!indo

um canal de c-lcio tipo = nos neur2nios talHmicos. /m!ora se con,eam actualmente f-rmacos ue consigam atenuar a actividade convulsivante, no existem drogas capa4es de evitar a formao de focos epil*ptog*nicos ap2s in"9ria do SNC. Gesto dos dentes com convulses )s prioridades so. manutenso dos sinais vitais e suporte

cardiovascular e respirat2rio. Aepois, se * o primeiro epis2dio, devem ser seguidos tr8s passos. - esta!elecer ue o epis2dio * uma convulso e no outro evento parox7stico - determinar a causa, identificando factores de risco e factores predisponentes - decidir ual o tratamento anticonvulsivante a usar Se se trata de com ,ist2ria con,ecida de convuls%es. - identificar a causa e factores precepitantes - a"ustar o tratamento do doente Histria e Exame Fsico 0rimeiro deve-se garantir ue * uma convulso. /m muitos casos o dx de convulso * unicamente cl7nico, dado ue no raras ve4es, o exame e os estudos la!oratoriais so normais. C dif7cil fa4er o dx, uma ve4 ue na maior parte das ve4es os per7odos ictal e p2s-ictal imediato ocorrem fora do ,ospital. ) ,x deve ser centrada nos factores de risco. Crises fe!ris, auras ou convuls%es ligeiras no recon,ecidas como tal, ,x familiar so factores predisponentes. Bactores epiletog*nicos, como trauma, )JC, tumor ou infeco do SNC devem ser uestionados. Bactores precipitantes como privao de sono, -lcool e outras drogas, doenas sist*micas, altera%es electrol7ticas e infec%es devem ser identificados.

No exame de constar a verificao de sinais de doena sist*mica ou infeco, !em como stigmas $na pele por exemplo& de determinadas doenas, como a esclerose tu!erosa e a neurofi!romatose, ou as insufici8ncias renal e ,ep-tica. +rganomegalias podem sugerir a presena de doenas de dep2sito. Sinais de trauma e de a!uso de -lcool ou drogas il7citas devem ser pes uisados. )uscultao card7aca e carot7dea pode-nos colocar na pista de doena cere!rovascular. + exame neurol2gico deve ser reali4ado em todos os doentes. ) o!servao cuidadosa do estado mental $mem2ria, linguagem e pensamento a!stracto& pode indicar les%es nos lo!os frontal anterior, parietal ou temporal. =estando os campos oculares, verificamos a integridade das vias 2pticas e lo!o occipital. =estes motores e reflexos alterados sugerem les%es no motor $frontal& e altera%es sensitivas indicam leso parietal. Estudos la oratoriais 0odem demonstrar altera%es electrol7ticas como causa $c-lcio e magn*sio&, glucose, insufici8ncias renal ou ,ep-tica. + teste de toxinas na urina e no sangue pode ser 9til em grupos de risco, especialmente se nen,um factor precipitante o!servado.est- indicada 0G se ,ouver suspeita de meningite ou encefalite, e * o!rigat2ria nos doentes com F>J, mesmo na aus8ncia de sintomas sugestivos. Estudos electro!isiolgicos" //:. fa4 o dx uando se o!serva actividade el*ctrica cere!ral anormal durante um evento. )ctividade el*ctrica anormal, repetitiva, r7tmica com t*rmino a!rupto, fa4 claramente o dx. Contudo //: normal no exclui convulso, dado ue a actividade epileptog*nica pode surgir de uma 4ona do c*re!ro no contemplada pelos el*ctrodos no escalpe. C muito pouco fre uente a ocorr8ncia de convuls%es a uando da reali4ao do //:, por isso o v7deo //: tem algumas vantagens. /ste m*todo * "- rotina nos estudos de epilepsias com convuls%es mal caracteri4adas ou de dif7cil controlo. //: interictal. a presena de actividade epileptiforme interictal no * espec7fica da epilepsia, e num indiv7duo com epilepsia pode ser normal at*

L0% do tempo. 0or isso no consegue esta!elecer o dx de epilepsia em muitos casos. + //: tam!*m * utili4ado na classificao das convuls%es e na seleco das drogas anticonvulsivantes. /ste pode ainda ser utili4ado para prever o px. Degra geral , um //: normal indica-nos um !om progn2stico e vice-versa. Contudo, para prevermos o desenvolvimento de epilepsia nos doentes com factores predisponentes, como trauma ou tumor cere!ral, o //: no provou utilidade. 1/: $magnetoencefalografia&. identifica a actividade el*ctrica cere!ral, ue con"ugada com uma imagem de D1 conseguida atrav*s de um soft;are, permite a locali4ao de poss7veis focos epileptog*nicos.

Exames de #magem cere ral

Normalmente todos os doentes com convuls%es fa4em um exame de imagem cere!ral para excluso de altera%es estruturais respons-veis. Nas crianas a excepo a esta regra * o caso de se tratar de uma ,x clara e um exame sugestivo de uma convulso generali4ada !enigna, na aus8ncia de epilepsia. ) D1 mostra-se superior M =)C na identificao de les%es associadas M epilepsia. + uso de novas t*cnicas associadas M D1, como o BG)>D, contri!uiu para o aumento da sensi!ilidade de este m*todo de imagem no ue respeita M identificao de les%es su!tis relacionadas com a epilepsia $esclerose mesial temporal com atrofia do ,ipocampo, anomalias da migrao dos neur2nios corticais&. Neste caso permitia ao m*dico propor ao doente um outro tratamento ao doente ue no a terapia cr2nica com anticonvulsivantes, a cirurgia. 6uando * necess-rio um exame de urg8ncia, a =)C deve ser reali4ada. Contudo mais tarde a D1 deve ser reali4ada. +utras t*cnicas com o 0/= e o S0/C= tam!*m t8m valor em determinados doentes. $x di!erencial Na maioria das ve4es as convuls%es podem ser distinguidas de outras condi%es patol2gicas atrav*s de uma ,ist2ria cl7nica meticulosa de alguns 1CA=s $v7deo-//:, estudos do sono, electrififsiologia card7aca e an-lisesN&. ) ta!ela a seguir mostra os principais ddx. %ncope Features t&at <istin-uis& /enerali#ed 'onic Clonic 5ei#ure from 5=ncope Features 5ei#ure 5=ncope Immediate precipitatin#suallO none /motional stress, factors Jalsalva, ort,ostatic ,Opotension, Premonitor= s=mptoms cardiac etiologies None or aura $e.g., odd odor& =iredness, nausea, diap,oresis, Posture at onset 'ransition to Jaria!le +ften immediate tunneling of vision #suallO erect :radual over

unconsciousness <uration of unconsciousness <uration of tonic or clonic movements Facial appearance durinevent <isorientation and sleepiness after event :c&in- of muscles after event >itin- of ton-ue Incontinence "eadac&e 1inutes '05L0 s COanosis, frot,ing at mout, 1anO minutes to ,ours +ften Sometimes Sometimes Sometimes

secondsa Seconds Never more t,an 15 s 0allor E5 min Sometimes DarelO Sometimes DarelO

&Convulses' psicognicas =ratam-se de comportamentos ue lem!ram convuls%es, no sendo

contudo de origem epileptog*nica. Ba4em parte de um dist9r!io conversivo ue pode ser despoletado em situa%es de stress. /m!ora alguns movimentos corporais se"am associados a estas crises $movimentos da ca!ea de um lado para o outro, movimentos amplas dos uatro mem!ros sem perda de consci8ncia& e o facto de poderem demoras ,oras, muitas ve4es * dif7cil diferenci--las. =am!*m por o //: ser normal em alguns casos de convuls%es parciais complexas, dificulta o ddx. 6uando a ,ist2ria cl7nica no dx, o v7deo //: * muito 9til. ) medio dos n7veis de prolactina pode ser 9til, uma ve4 ue em muitas crises convulsivas $generali4adas e parciais complexas& estaumentada no sangue durante os '0 minutos p2s-ictais imediatos.

Convulses e epilepsia tratamento + tratamento das crises convulsivas passa pelo controlo-eliminao da causa, eliminao dos factores precipitantes, supresso da crise actual e profilaxia de crises posteriores. ) cirurgia tam!*m * uma opo.

+ tratamento das condi%es precipitantes * indispens-vel. No caso de se tratar de um dist9r!io meta!2lico, o tratamento passa pela correco imediata do dist9r!io, no sendo necess-rio muitas ve4es o uso de drogas antiepilepticas. Se a causa * o uso de drogas il7citas ou at* o uso de f-rmacos, estes devem ser descontinuados. + uso de f-rmacos antiepil*pticos deve ser considerado apenas se ocorrerem crises na aus8ncia destes precipitantes. Se a causa for uma leso estrutural do SNC, um tumor, uma alterao vascular ou a!cesso cere!ral, normalmente no regridem ap2s tratamento ade uados destas les%es. + foco convulsivo pode permanecer ap2s remoo da leso, ou pode mesmo formar-se ap2s a reaco de gli2lise ue ocorre. /stes doentes devem ser medicados por um per7odo m7nimo de 1 anos, e esta terapia s2 deve ser descontinuada se estiver livre de convuls%es. Caso as crises se"am refract-rias, a cirurgia pode ter um papel importante )s pessoas em ue se con,ecem factores ue despoletam as crises

devem evitar estas situa%es. 0or exemplo, privao do sono, consumo de -lcool ou outras drogas, monitores de consolas de "ogos, m9sica, vo4es. Se ,ouver um componente de stress associado, t*cnicas de relaxamento podero ter interesse $exerc7cio f7sico, meditao&.

'erapia Farmacol*-ica :ntiepil+ptica ) terapia antiepil*ptica * a principal arma contra a epilepsia na maioria dos casos. + o!"ectivo principal * prevenir completamente as crises sem ual uer efeito secund-rio. ) classificao das crises * um aspecto importante a considerar no plano terap8utico, uma ve4 ue alguns antiepil*pticos t8m diferentes ac%es contra os v-rios tipos de crises.

?uando iniciar a teraputica farmacol*-ica :ntiepil+ptica@ ) terapia dever- ser iniciada em ual uer doente com crises recorrentes $com etiologia con,ecida ou no& ue no conseguem ser evitadas.

Aoentes com crises 9nicas resultantes de uma leso identific-vel $como um tumor do SNC, infeco ou trauma& em ue existem fortes evid8ncias ue a leso * epileptog*nica, devem ser tratados. + risco de recorr8ncia de uma crise, aparentemente no provocada ou idiop-tica, * de '1 a P1% nos 1< meses depois da crise inicial. /xistem factores de risco associados M recorr8ncia das crises. /xame neurol2gico anormal Crises prolongadas ou repetitivas 0aralisia de =odd p2s-ictal Fx familar de crises //: anormal

) maioria dos doentes com 1 ou mais destes factores de risco devero ser tratados. + emprego e a conduo influenciam tam!*m a deciso da iniciao da terap8utica.

Escol&a dos F.rmacos :ntiepil+pticos No mundo em geral, f-rmacos antigos, como a fenito7na, -cido valpr2ico, car!ama4epina e et,osuximide so utili4ados com terapia de 1Q lin,a na maioria das crises.

Escol&a dos F.rmacos antiepil+pticos Crise '*nico cl*nica -enerali#ada prim.ria Primeira 8in&a Rcido valpr2ico Car!ama4epi Rcido Rcido valpr2ico Parciala :usncia :usncia at9picaA 7iocl*nicaA :t*nica

Crise '*nico cl*nica -enerali#ada prim.ria

Parciala

:usncia

:usncia at9picaA 7iocl*nicaA :t*nica

na Gamotrigina Benito7na =opiramato Gamotrigina +xcar!a4epin a Rcido valpr2ico

valpr2ico /t,osuximid Gamotrigina e =opiramato

:lternativas Sonisamide Benito7na =opiramato Car!ama4epina =iaga!ina +xcar!a4epina Sonisamida Beno!ar!ital :a!apentina 0rimidone Beno!ar!ital Bel!amate 0rimidone Bel!amate Gevetiracetam Gamotrigina Clona4epam

Clona4epam Bel!amate

inclu7 parcial simples, parcial complexa e crises generali4adas secund-rias como terapia ad"uvante

Escol&a de :ntiepil+pticos nas Crises Parciais ) car!ama4epina$ ou o f-rmaco relacionado, +xcar!a4epina&, fenito7na, lamotrigina e topiramato so usualmente os f-rmacos de eleio para o tratamento inicial das crises parciais, inclu7ndo as crises secund-rias generali4adas. Gevetiracetam, tiaga!ina, 4onisamida e ga!apentina so f-rmacos

adicionais actualmente usados no tratamento de crises parciais com ou sem generali4ao secund-ria. Beno!ar!ital e outros !ar!it9ricos foram usualmente utili4ados no passado como f-rmacos de primeira lin,a para a epilepsia. No entanto, os !ar!it9ricos fre uentemente causam sedao nos adultos, ,iperactividade nas crianas e outras mudanas cognitivas su!tis, por isso o seu uso dever- ser limitado a situa%es em ue no ,a"a alternativas farmacol2gicas.

Escol&a de :ntiepil+pticos nas Crises /enerali#adas Rcido valpr2ico e a lamotrigina so actualmente considerados a mel,or escol,a inicial no tratamento das crises generali4adas prim-rias e crises t2nicocl2nicas. Benito7na, seguida de topiramato, car!ama4epina e 4onisamida so alternativas aceit-veis. + -cido valpr2ico * particularmente efica4 nas aus8ncias, crises miocl2nicas e crises at2nicas, logo * o f-rmaco de eleio em doentes com s7ndromes epil*pticos generali4ados com diferentes tipos de crises. ) car!ama4epina e a fenito7na podem piorar certos tipos de crises generali4adas, incluindo a aus8ncia, crise miocl2nica, t2nica e at2nica. + /t,osuximide * efica4 no tratamento de crises de aus8ncia no complicadas, mas no * to efica4 nas crises t2nico-cl2nicas e parciais.

) lamotrigina aparenta ser efica4 no tratamento de s7ndromes epil*pticos com crises epil*pticas generali4adas, na epilepsia miocl2nica "uvenil e no s7ndrome Gennox-:astaut.

?uando descontinuar a teraputica@ No geral, P0% das crianas e L0% dos adultos completamente controladas com antiepil*pticos descontinuar a terap8utica. Aoentes com os seguintes factores t8m maior pro!a!ilidade de se manterem livres de crises ap2s o descontinuar dos antiepil*pticos. Controlo farmacol2gico das crises durante 1-5 anos Tnico tipo de crise, parcial ou generali4ada /xame neurol2gico normal //: normal ue t8m as crises eventualmente

podem

Na maioria dos casos * prefer7vel redu4ir a dose dos antiepil*pticos gradualmente durante <-' meses. ) maioria das recorr8ncias das crises ocorre nos primeiros ' meses ap2s a descontinuao da terap8utica.

'ratamento da Epilepsia ;efract.ria )proximadamente 1(' dos doentes com epilepsia no respondem ao tratamento com um 9nico antiepil*ptico, sendo necess-rio com!inar antiepil*pticos para controlar as crises. Na maioria dos casos a com!inao inicial * com antiepil*pticos de 1Q lin,a, isto *, car!ama4epina, fenito7na, -cido valpr2ico e lamotrigina. /m caso de insucesso, * indicado a com!inao de novos antiepil*pticos, tais como o levetiracetam ou topiramato.

Aoentes com crises miocl2nicas resistentes ao -cido valpr2ico podem !eneficiar com a adio de clona4epam. / a ueles com crises de aus8ncia podem !eneficiar com a com!inao de -cido valpr2ico e et,osuximide.

'ratamento Cir,r-ico da Epilepsia ;efract.ria )proximadamente <0-'0% dos pacientes com epilepsia so resistentes ao tratamento m*dico. 0ara alguns, a cirurgia * particularmente importante para redu4ir as fre u8ncias das crises e mesmo controlar totalmente as crises $ex. P0% dos doentes su!metidos M lo!ectomia temporal ficam sem crises&.

+ procedimento cir9rgico mais comum em doente com epilepsia do lo!o temporal envolve a resseo do lo!o temporal anteromedial $ lo)ectomia temporal& ou uma remoo mais limitada, em ,ipocampo $ami-dalo&ipocampectomia&. ) resseo do corpo caloso $Calosectomia& mostrou ser efica4 para controlar as crises t2nicas ou at2nicas, usualmente fa4endo parte de s7ndromes$ex. Gennox-:astaut&. ue envolve a am7gdala e o