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SINAN
SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO FICHA DE INVESTIGAO
CASO SUSPEITO: - Febre prolongada (>7 dias) e quadro clnico sugestivo de DCA, na presena de dados epidemiolgicos compatveis, como: residente ou visitante de rea com ocorrncia de triatomneos; ou antecedente recente de transfuso sangunea ou transplante de rgo; ou ingesto de alimento suspeito de contaminao pelo T.cruzi; ou recm nascido de me infectada. CASO CONFIRMADO: a- Critrio laboratorial: paciente com exame parasitolgico direto positivo com ou sem sintomas OU sorologia positiva com anticorpos anti T. cruzi classe IgM no sangue perifrico OU sorologia positiva com anticorpos da classe IgG, com alterao na concentrao de pelo menos trs ttulos em um intervalo mnimo de 21 dias em amostras pareadas OU achados necroscpicos positivos. b- Critrio clnico-epidemiolgico: vnculo epidemiolgico com casos confirmados de DCA em surtos da doena.
2 - Individual
Dados Gerais
Cdigo (CID10)
3 Data da Notificao
B 57.1
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6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora) 8 Nome do Paciente
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Notificao Individual
1 - Hora 2 - Dia 3 - Ms 4 - Ano
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9 Data de Nascimento
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11 Sexo M - Masculino
F - Feminino I - Ignorado
12 Gestante
13 Raa/Cor
1-Branca 4-Parda 2-Preta 3-Amarela 5-Indgena 9- Ignorado
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau) 3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau ) 6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica
16 Nome da me
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17 UF 18 Municpio de Residncia Cdigo (IBGE) 19 Distrito
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Dados de Residncia 20 Bairro 22 Nmero 21 Logradouro (rua, avenida,...) 23 Complemento (apto., casa, ...) 26 Ponto de Referncia 29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado
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24 Geo campo 1
Cdigo
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Antecedentes epidemiolgicos
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UF
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Municpio
33 Deslocamento (viagens para reas infestadas at 120 dias antes do incio dos sintomas)
34 Presena de Vestgios de Triatomdeos Intra-Domiclio 35 Data de encontro dos vestgios 36 Histria de Uso de Sangue ou Hemoderivados nos ltimos 120 Dias 1 - Sim 2 - No 3 - No Realizado 9 - Ignorado 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado | | | | | | | 37 Existncia de Controle Sorolgico na Unidade de Hemoterapia 1-Sim 2-No 3-No se Aplica 9-Ignorado 39 Menor ou igual a 9 meses de idade: Me com Infeco Chagsica 1-Sim 2-No 3-No se Aplica 9-Ignorado Doena de Chagas Aguda Sinan NET 38 Manipulao/Contato de Material com T. cruzi 1 - Sim 2 - No 3 - No se Aplica 9 - Ignorado 40 Possibilidade de transmisso por via oral 1-Sim 2-No 9-Ignorado SVS 08/10/2009
Dados Clnicos
1 - Sim
2 - No
9 - Ignorado Sinais de Meningoencefalite Sinais de ICC Chagoma de Inoculao/sinal de Romaa Poliadenopatia Taquicardia Persistente/Arritimias Outros_____________________
Exames Realizados
42 Data da coleta 3 - No Realizado Exame a Fresco/Gota espessa/Esfregao Strout/Microhematcrito/QBC Outro
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Dados do Laboratrio
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44 Data da coleta
45 Parasitolgico Indireto 1 - Positivo 2 - Negativo 3 - No Realizado Xenodiagnstico 49 Resultado da Hemoaglutinao 1 - Reagente 2 - No-Reagente 3 - Inconclusivo 4 - No Realizado IgM S1 S2 S1 S2 IgG Hemocultivo
46 Data da coleta S1
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47 Data da coleta S2
48 Resultado da Sorologia para ELISA IgM IgG 1 - Reagente S1 S1 2 - No-Reagente S2 S2 3 - Inconclusivo 4 - No Realizado Titulos
50 Resultado da Imunoflurescncia Indireta - IFI IgM 1 - Reagente S1 1 2 - No-Reagente 3 - Inconclusivo 4 - No Realizado 1 S2 51 Data da coleta do Histopatolgico
IgG
Titulos
: :
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2 - Negativo
S1
1: 1:
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S2
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Especfico Sintomtico
1 - Positivo
3 - No Realizado
9 - Ignorado
53 Tipo de Tratamento 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 56 Medidas Tomadas 1 - Sim 2 - No 3 - No se Aplica 9 - Ignorado 57 Classificao Final
58 Critrio de Confirmao/Descarte 59 Evoluo do Caso 60 Data do bito 1 - Laboratrio 1-Vivo 2-bito por D. Chagas Aguda 2 - Clnico-Epidemiolgico 1-Confirmado 2-Descartado 3-bito por outras causas 9 - Ignorado 3 - Clnico | | | |
61 Modo Provvel da Infeco 1 - Transfusional 2 - Vetorial 3 - Vertical 4 - Acidental 5 - Oral 6 - Outra _______________ 9 - Ignorada 63 O caso autctone do municpio de residncia? 1-Sim 2-No 3-Indeterminado 66 Municpio 69 Doena Relacionada ao Trabalho 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado Cdigo (IBGE)
62 Local Provvel da Infeco (no perodo de 120 dias) 1 - Unidade de Hemoterapia 2 - Domiclio 3 - Laboratrio 4 - Outro 9 - Ignorado 64 UF 65 Pas
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67 Distrito
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Observaes
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Nome Funo
Assinatura
Sinan NET
SVS
08/10/2009