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Carla Alves Costa1 Cristina Santos2 Paula Alves2 Agostinho Costa2

Dor oncolgica Oncologic pain

Recebido para publicao/received for publication: 07.05.29 Aceite para publicao/accepted for publication: 07.06.27

Resumo A dor pode ser definida de vrias formas, sendo habitualmente descrita como uma experincia sensorial e emocional desagradvel associada a leso tecidular real ou potencial, ou descrita em funo de tal leso. No doente oncolgico, a dor pode estar relacionada com a neoplasia, com o seu tratamento, ou no ter relao com a doena neoplsica. A dor tem grande impacto no doente oncolgico, significando agravamento do prognstico ou morte prxima, da a importncia de uma abordagem e tratamento correctos. As opes para o tratamento farmacolgico so vrias, estando disponveis analgsicos no opiides, opiides e co-analgsicos. Os autores pretendem com este artigo rever o tratamento farmacolgico da dor e alertar para a importncia do reconhecimento da dor como doena e da possibilidade de tratar e aliviar os doentes. Rev Port Pneumol 2007; XIII (6): 855-867 Palavras-chave: Dor, dor oncolgica, analgsicos, opiides.
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Abstract Pain can be defined by several ways, but is usually describes as an unpleasant sensorial or emotional experience related to real or potential tissue damage, or described in terms of such damage. The cancer patient may experience pain related to the cancer itself, its treatment or not related at all with the oncologic disease. It has an extreme importance to the patient, as it is interpreted as a worsening of the prognosis or near death. Therefore it is extremely important a correct approach and treatment of cancer pain. Pain can be treated by pharmacologic, non-pharmacologic means and by more invasive procedures. The options for pharmacologic treatment are various, since nonopioid, opioid analgesics and co-analgesics. The authors present a review of the pharmacological treatment of cancer pain and alert to the importance of the recognition of pain as an illness and the possibility to be relieved. Rev Port Pneumol 2007; XIII (6): 855-867 Key-words: Pain, cancer pain, analgesics, opioids.

Interna do Internato Complementar de Pneumologia Assistente Hospitalar Graduado/a de Pneumologia

Unidade de Oncologia Pneumolgica, Responsvel: Maria Jos Melo Departamento de Pneumologia do Hospital de Pulido Valente, EPE (Director: Dr. Jaime Pina) Departamento de Pneumologia Hospital de Pulido Valente, EPE Alameda das Linhas de Torres n. 117, 1769-001 Lisboa rcc.cardoso@sapo.pt

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Dor oncolgica
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Definio A dor pode ser definida de vrias formas, sendo habitualmente descrita como uma experincia sensorial e emocional desagradvel associada a leso tecidular real ou potencial, ou descrita em funo de tal leso1. A dor pode ocorrer sem leso tecidular real e a sua intensidade pode no se correlacionar com a gravidade da leso observada. H outras definies de dor, como sejam: Pain is what the experiencing person says it is, existing whenever he says it does (McCaffery, 1987), Existem poucas coisas que um mdico faz mais importantes do que o alvio da dor (Angel, 1982). Classificao A dor pode ser classificada de acordo com vrios critrios. A sua classificao segundo a patognese e durao tem importncia na orientao teraputica1. a) Patognese 1. nociceptiva somtica visceral 2. neuroptica nervos perifricos SNC raiz nervosa 3. psicossomtica b) Durao 1. aguda 2. crnica c) Local de origem d) Causa 1. oncolgica 2. traumtica 3. ps-operatrio
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No que diz respeito patognese, a dor pode ser classificada como nociceptiva, neuroptica e psicossomtica. A dor nociceptiva consiste no prottipo da dor aguda em que a leso tecidular estimula directamente os receptores da dor; de acordo com o local de origem, pode ser somtica ou visceral. A dor somtica habitualmente descrita como uma picada ou aperto, podendo ser superficial (pele) ou profunda (msculo, osso). A dor visceral habitualmente de difcil localizao, tipo moinha, frequentemente acompanhada por reaces autonmicas, podendo ainda ser irradiada. A dor somtica responde habitualmente bem aos analgsicos. A dor neuroptica resulta de leso de fibras nervosas e o impulso doloroso origina-se nas vias nervosas em vez de nas terminaes nervosas (receptores). projectada para a rea de inervao do respectivo nervo. frequentemente tratada com co-analgsicos ou adjuvantes (antidepressivos, anticonvulsivantes), sendo os opiides tambm utilizados, mas habitualmente menos eficazes. No que respeita durao, a dor pode ser classificada como aguda ou crnica. A dor aguda resulta de leso externa ou interna, geralmente de fcil localizao, funcionando como advertncia/proteco relativamente a um estmulo nocivo (ex.: retirada da mo aps queimadura). A intensidade da dor correlaciona-se com o estmulo desencadeante. A dor crnica tem durao superior a seis meses, sendo considerada por si s como uma doena. Deixou de ter uma funo protectora e a sua intensidade no est relacionada com o estmulo causal. Distingue-se ainda da dor aguda por se associar a alteraD E P N E U M O L O G I A

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es da personalidade, estilo de vida e da capacidade funcional do indivduo, por alteraes do sono, diminuio da capacidade de ateno e irritabilidade. A dor irruptiva definida como uma exacerbao transitria da dor crnica. Fisiologia da dor A estimulao dos nociceptores leva transmisso desse sinal ao corno dorsal da medula atravs das fibras aferentes, essa informao desviada para neurnios motores, suscitando uma resposta reflexa, como seja o retirar a mo antes da percepo consciente da dor provocada por um determinado estmulo. O impulso nervoso transmitido a estruturas supra-espinhais, chegando ao crtex cerebral, onde percebido como dor. Existem ainda reflexos supra-espinhais que activam o sistema nervoso simptico, com aumento da frequncia cardaca e respiratria e libertao perifrica de catecolaminas. Os nociceptores so terminaes de fibras nervosas Ad e C, existindo em grande nmero na pele, msculos, peristeo, cpsulas de rgos internos e paredes de vasos e rgos ocos. So sensveis a estmulos mecnicos, trmicos e qumicos, sendo na sua maioria polimodais, ou seja, respondem a vrios estmulos, havendo alguns unimodais. A transmisso do impulso nervoso feita a partir dos nociceptores pelas fibras Ad e C. As fibras Ad so mielinizadas, de conduo rpida, responsveis pela conduo da dor aguda e pelo reflexo de fuga. As fibras C no so mielinizadas, so de conduo lenta e responsveis pela dor tipo moinha.
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Dor oncolgica Estima-se que 35-45 % dos doentes oncolgicos sentem dor data do diagnstico ou numa fase precoce da doena, que cerca de 70 % apresentam dor na fase avanada e que quase todos tm dor na fase terminal da doena. No doente oncolgico, a dor est relacionada com a neoplasia em 60-90 % dos casos (invaso ou compresso de estruturas), em 5-20 % dos casos est relacionado com o tratamento (radioterapia, fibrose, neuropatia ps-quimioterapia, ps-operatrio) e em 3-10 % a dor no tem relao com a doena neoplsica. A dor tem grande impacto no doente oncolgico, significando agravamento do prognstico ou morte prxima, diminuio da autonomia, diminuio do bem-estar e qualidade de vida, ameaa de aumento do sofrimento fsico e desafio dignidade 2,3. Abordagem do doente com dor Antes de iniciar o tratamento, deve ser feita uma avaliao global do doente e da dor, incluindo a caracterizao rigorosa desta, interferncia da mesma nas actividades da vida diria e relaes interpessoais e, ainda, da histria farmacolgica. Relativamente caracterizao da dor, essencial determinar o seguinte: localizao intensidade tipo (somtica, visceral, neuroptica) incio durao/variao diurna factores de alvio e agravamento sintomatologia acompanhante
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Estima-se que 35-45% dos doentes oncolgicos sentem dor data do diagnstico ou numa fase precoce da doena

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Fig. 1 Escalas de avaliao da intensidade da dor

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interferncia nas actividades da vida diria etiologia (relacionada ou no com a neoplasia) Sendo a dor difcil de avaliar devido sua subjectividade e grande variabilidade na tolerncia, para determinar a intensidade da dor podem ser utilizadas vrias escalas, como seja a escala visual analgica, a escala numrica, verbal e das faces4 (Fig. 1). A mais frequentemente utilizada a escala numrica, sendo as outras reservadas para situaes especiais, como a escala das faces para a avaliao da dor nas crianas. Tratamento da dor O tratamento da dor pode ser de trs tipos: farmacolgico, no farmacolgico, intervenes mais invasivas. Tratamento farmacolgico analgsicos no opiides analgsicos opiides co-analgsicos Tratamento no farmacolgico interveno psicolgica interveno fsica fisioterapia frio calor acupunctura radioterapia (RT) ablao por radiofrequncia Intervenes mais invasivas analgesia intratecal bloqueio nervoso cirurgia paliativa neurocirurgia
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Tratamento farmacolgico De acordo com a OMS, o tratamento farmacolgico da dor deve ser preferencialmente: por via oral, de modo a proporcionar ao doente um maior grau de independncia e conforto; pelo relgio, de modo a obter alvio constante da dor, os analgsicos devem ser administrados em intervalos fixos, de acordo com a sua durao de aco, sem esquecer a medicao para a dor irruptiva; pela intensidade, de acordo com a escada da dor, por trs degraus (dor ligeira, moderada e severa); para o indivduo, a posologia adequada aquela que permite alvio da dor com o mnimo de efeitos acessrios; com ateno aos pormenores, ou seja, adaptando o tratamento aos hbitos e rotinas do doente1. Em 1983, a OMS desenvolveu um modelo para o tratamento da dor em trs degraus, de acordo com a sua intensidade (Fig. 2). O primeiro degrau corresponde a dor ligeira, devendo ser tratada com analgsicos no opiides (AINE e paracetamol), o segundo degrau corresponde a dor moderada, estando indicados os opiides fracos e, no terceiro degrau, para a dor severa, esto indicados os opiides fortes. Dependendo da intensidade da dor, a teraputica deve ser iniciada no patamar correspondente, com doses adequadas. Se a dor persistir ou agra-

(...) o tratamento farmacolgico da dor deve ser preferencialmente: por via oral, (...) pelo relgio, (...) pela intensidade, (...) para o indivduo, (...) com ateno aos pormenores

Fig. 2 Escada da OMS para o tratamento da dor

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A escada da OMS no explcita relativamente a quando se deve avanar para procedimentos mais invasivos

var deve-se optimizar as doses do frmaco utilizado. Se mesmo assim no se obtiver controlo adequado da dor, deve-se subir um degrau e no prescrever outro frmaco do mesmo patamar. Na dor severa pode haver necessidade de iniciar o tratamento com opiides fortes. Em qualquer degrau podem ser associados frmacos adjuvantes ou coanalgsicos5. Alguns autores pem em causa a utilizao da escada da OMS, alegando um atraso na obteno de alvio eficaz e rpido da dor. Existem estudos que demonstram que 70-90 % dos doentes com dor tratados segundo a escada da OMS obtm analgesia eficaz, havendo ainda 10-30 % dos doentes que mantm dor no controlada. Um estudo controlado e randomizado avaliou a eficcia e tolerabilidade de opiides fortes comparado com frmacos dos degraus 1 e 2 em 100 doentes terminais com dor ligeira a moderada. Os parmetros avaliados foram a intensidade da dor, necessidade de mudana de medicamento, qualidade de vida, performance status de Karnofsky (PS) e efeitos indesejados. Verificou-se que o grupo de doentes que iniciou partida opiides fortes obteve maior alvio da dor, menor necessidade de mudana de medicamento, sem maior nmero de efeitos indesejados e sem alteraes na qualidade de vida e PS do que o grupo que iniciou o tratamento no degrau adequado intensidade da dor6. A escada da OMS no explcita relativamente a quando se deve avanar para procedimentos mais invasivos. Apesar de no ser um mtodo perfeito, continua a ser utilizado e recomendado pela maioria dos grupos envolvidos no acompanhamento e tratamento do doente oncolgico com dor.
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Tipos de frmacos Analgsicos no opiides (degrau 1) opiides - fracos (degrau 2) - fortes (degrau 3) Co-analgsicos ou adjuvantes antidepressivos anticonvulsivantes corticosterides bisfosfonatos Frmacos do degrau 1 Todos os frmacos de degrau 1 apresentam efeito tecto, ou seja, uma dose mxima a partir da qual no possvel obter mais analgesia. Este grupo inclui o paracetamol e os anti-inflamatrios no esterides (AINE)7,8. O paracetamol apresenta aco analgsica e antipirtica, no tendo no entanto aco anti-inflamatria significativa. O mecanismo de aco no bem conhecido, mas presume-se que tenha aco central. No deve ser ultrapassada a dose de 4 g/24 h administrado cronicamente e 6 g/24 h em situaes agudas, devido ao risco de hepatotoxicidade por depleo de grupos SH. Os AINE actuam por inibio da ciclooxigenase (COX), inibindo a sntese de prostaglandinas (PG) envolvidas no processo inflamatrio e na dor. Podem ser no selectivos ou clssicos, inibindo a COX1 e 2, como o AAS, ibuprofeno, diclofenac, ou ser selectivos, inibindo apenas a COX2, como o celecoxib e o rofecoxib. Os AINE apresentam vrios efeitos secundrios, nomeadamente gastrintestinais (nuseas, epigastralgia, ulcerao, hemorragia), renais (insuficincia renal aguda, nefrite intersticial) hematolgicos (antiagregao plaD E P N E U M O L O G I A

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Quadro I Caractersticas de alguns AINE Incio aco (min) Diclofenac Ibuprofeno Naproxeno 60-120 30 30-60 Durao aco (h) 6-12 4-6 at 7 Dose (mg) 50-100 a cada 8/12 h 400-600 a cada 6 h 250-500 a cada 6/8 h Dose mx/d (mg) 200 3200 1500

quetria, hemorragia), ou reaces de hipersensibilidade. Estes efeitos so mais notrios com os AINE no selectivos. Os inibidores da COX2 apresentam como efeito secundrio principal o aumento do risco cardiovascular, por inibio da prostaciclina. Existem venda combinaes de AINE, paracetamol e cafena que no so recomendadas devido ao maior risco de leso renal. A escolha do frmaco deste grupo deve ser baseada na relao risco/benefcio de cada doente. Os indivduos medicados com AINE com risco acrescido de efeitos secundrios gastrintestinais devero receber proteco gstrica com omeprazole (20 mg/dia)7,8 (Quadro I). Frmacos do degrau 2 Os frmacos do degrau 2 so os opiides fracos, como o tramadol, codena diidrocodena, dextropropoxifeno, entre outros. Estes frmacos tm posologia mxima devido ao aumento de efeitos secundrios com doses elevadas O tramadol um derivado sinttico da codena que actua ligando-se aos receptores opiides e inibindo a recaptao neuronal da serotonina. Tem metabolizao heptica e eliminao renal, logo, se houver insuficincia renal ou heptica, pode ser necessrio reduzir a dose ou prolongar o intervalo de administrao. No deve ser excedida a dose de 400 mg/dia por reduzir o limiar convulsivo7,8,9. A diidrocodena tambm um derivado sinttico da codena e o dextropropoxifeno apreR E V I S T A

senta uma estrutura semelhante metadona. O doente com dor ligeira a moderada deve ser tratado com opiide fraco associado a AINE ou paracetamol. Se sob doses teraputicas a dor no estiver controlada, no se deve mudar para outro frmaco deste grupo, mas passar a opiides fortes. Frmacos de degrau 3 Os opiides actuam ligando-se aos receptores , e , podendo ser classificados de acordo com a sua actividade intrnseca em agonistas, agonista parcial/antagonista, agonista/antagonista (Quadro II). Um agonista puro um frmaco que exerce efeito nos receptores e nos outros receptores. Um agonista parcial/antagonista exerce um efeito agonista parcial num receptor e efeito antagonista em pelo menos um receptor, e um agonista/antagonista exerce um efeito agonista puro num receptor e um efeito antagonista em pelo menos um receptor10,11 (Quadro III).
Quadro II Efeitos dos opiides actuando nos diferentes receptores Efeito Analgesia Depresso respiratria Euforia Obstipao Analgesia Depresso respiratria Disforia Sedao Analgesia Depresso respiratria

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Quadro III Classificao dos opiides de acordo com a sua actividade intrnseca Agonista parcial/ antagonista Buprenorfina Agonista/ antagonista Pentazocina

contraco do esfncter vesical (reteno urinria) analgesia em tecidos inflamados A depresso respiratria o efeito indesejado mais temido, levando por vezes a que os opiides no sejam prescritos em situaes com indicao para tal. O metabolismo e eliminao da morfina so bem conhecidos e previsveis. Existe em mltiplas apresentaes, para administrar por via oral com libertao rpida e libertao lenta, administrao intramuscular e endovenosa, sendo o opiide mais frequentemente utilizado10,11. No tem um tecto posolgico, sendo a dose ideal aquela que oferece o mximo de analgesia com o mnimo de efeitos acessrios, devendo ser titulada essa dose de acordo com as necessidades do doente. A morfina oral de libertao rpida tem incio de aco cerca de 30 minutos aps a administrao e durao de aproximadamente 4 horas. A morfina de libertao lenta tem incio de aco passado cerca de uma hora, com pico s 2-3 horas e durao de aproximadamente 12 horas. O efeito analgsico do fentanil por via transdrmica tem incio aproximadamente 12 horas aps a aplicao do adesivo, pico s 24-48 horas e durao de 72 horas2,12. Quando se prescreve teraputica com morfina num doente que nunca foi medicado com opiides, a dose inicial deve ser 5-10 mg de morfina de libertao rpida de 4/4 h (dose diria 30-60mg). Passadas 24 horas, a dose deve ser titulada de acordo com a eficcia da dose prescrita e necessidade de eventual teraputica de resgate. Num doente com exposio prvia a opiides, a dose deve ser calculada com base numa tabela equivalncia de opiides, reduzindo essa dose em 25-50%, de modo a reduzir a possibilidade de tolerncia cruzada entre opiides (Quadro IV).
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Agonista Opiides Morfina Fentanil Metadona Oxicodona Hidromorfona Petidina

Os agonistas puros apresentam comportamento farmacocintico semelhante entre si, atingindo o pico da concentrao srica aos seis minutos aps administrao endovenosa, 30 minutos aps administrao subcutnea ou intramuscular e 60 a 90 minutos aps administrao oral ou rectal. Tm metabolizao heptica e eliminao renal. A semi-vida de aproximadamente 3-4 horas, atingindo concentraes estveis aps as primeiras 24 horas. A morfina tem efeitos centrais e perifricos. Alguns dos seus efeitos so indesejveis, devendo ser evitados e tratados quando presentes. Efeitos centrais analgesia depresso respiratria nuseas e vmitos euforia sedao miose efeito antitssico hipotenso e bradicardia Efeitos perifricos obstipao contraco do esfncter de Oddi
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Quadro IV Tabela de converso de opiides Tabela de converso de opiides, posologia em mg Tramadol (oral/rectal) Tramadol (sc/im/ev) Morfina (oral) Morfina(sc/im/ev) Fentanil TD Buprenorfina (sl) Buprenorfina TD 0,4 150 100 30 10 300 200 60 20 25 g/h 0,8 35 g/h 1,2 52,5 g/h 450 300 90 30 600 400 120 40 50 g/h 1,6 70 g/h 2,0 87,5 g/h 500 150 50 180 60 75 g/h 2,4 2,8 210 70 240 80 100 g/h 3,2

105 g/h 122,5 g/h 140 g/h

Deve ser oferecida em simultneo teraputica de resgate para a dor irruptiva, na dose de 1/6 da dose diria total, de preferncia o mesmo opiide utilizado em esquema (que corresponder dose utilizada a cada 4h). Se passadas 24 horas o doente mantiver dor, a dose de morfina deve ser aumentada em quantidade equivalente dose de resgate utilizada nas 24 horas, habitualmente 25-50 % da dose diria. Aps a titulao da dose diria necessria, deve-se passar para morfina de libertao lenta, que dever ser iniciada no horrio de administrao de uma das tomas de morfina de libertao rpida. fundamental a manuteno da teraputica de resgate e o ajuste frequente da dose diria. Quando se pretende passar de uma teraputica de via oral para administrao transdrmica atravs de adesivos (ex.: fentanil TD), devem sobrepor-se as administraes nas primeiras 24 horas, pois o adesivo apenas atinge o pico de analgesia s 24-48 horas. A administrao de opiides por via parentrica, por perfuso contnua, deve ser reservada para situaes em que no possvel a via oral, por nuseas e vmitos ou alteraes do trnsito intestinal que afectem a absoro gastrintestinal da morfina. Pode ser utilizada a via endovenosa
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ou subcutnea. A via endovenosa exige cuidados especficos, devendo ser utilizada apenas em regime de internamento. A via subcutnea utiliza bombas infusoras portteis, com sistemas de segurana. A dor no controlada, s por si, no indicao para administrao de morfina por via parentrica, apesar de por vezes ser utilizada em casos de dor intensa, visto o alvio e a titulao da dose serem mais rpidos. Para converter a dose de morfina por via oral para via endovenosa, somar a dose total das 24 horas de morfina oral, dividir essa dose por 3 e calcular a velocidade de perfuso. Atendendo a que a preparao de morfina para perfuso numa proporo de 1:1 (diluio de 50 mg/50 ml de soro fisiolgico; 1 mg/ml), a velocidade de administrao fcil de determinar. Exemplo: se a dose diria de morfina oral de 120 mg, a dose diria por via endovenosa ser de 40 mg. Assim, deve administrar-se 1,6 mg/h, logo, 1,6 ml/h. Efeitos indesejados dos opiides Os opiides tm efeitos secundrios indesejveis previsveis, que se no forem evitados ou minimizados podem dificultar a titulao da dose e a aderncia do doente teraputica. Os efeitos mais frequentes so
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nuseas e vmitos, obstipao, secura da boca, sedao e tolerncia. Outros efeitos menos frequentes so depresso respiratria, alteraes cognitivas (alucinaes, ideias delirantes), hiperalgesia, mioclonias, dispepsia e prurido. Obstipao Os opiides reduzem o peristaltismo do tracto gastrintestinal, havendo uma permanncia mais prolongada das fezes no intestino, logo maior absoro de gua das fezes que consequentemente leva obstipao. No habitual o desenvolvimento de tolerncia para a obstipao. consensual a prescrio de laxantes aquando do incio do tratamento com opiides, para prevenir este efeito acessrio (ex.: sene, lactulose, leite de magnsia). fundamental manter uma hidratao adequada e exerccio fsico regular. Nuseas e vmitos As nuseas e vmitos ocorrem em aproximadamente 30-60% dos doentes sob teraputica com opiides. O mecanismo por estimulao da trigger zone , cujo neurotransmissor a dopamina, e por atraso no esvaziamento gstrico por reduo do peristaltismo. A maioria desenvolve tolerncia aps a primeira semana de tratamento. Esto habitualmente indicados a metoclopramida ou domperidona, pelo seu efeito no peristaltismo e efeito antidopaminrgico. Sedao Pode ocorrer sedao nos primeiros dias de utilizao de opiides ou quando se aumenta a dose. Este efeito pode ser potenciado quando se utilizam outros frmacos com efei864

to depressor do SNC. A maioria dos doentes desenvolve tolerncia aps a primeira semana de tratamento. Tolerncia e dependncia A tolerncia define-se como a necessidade de aumentar a dose do frmaco para obteno do mesmo efeito. Pode ocorrer na utilizao crnica de opiides, sendo favorvel a tolerncia aos efeitos adversos. A tolerncia analgesia rara em doentes com dor crnica, sendo frequente a manuteno da mesma dose de frmaco quando o estmulo doloroso se mantm estvel. Habitualmente, a necessidade de aumentar a dose est relacionada com agravamento da dor e no com a tolerncia ao frmaco. A dependncia fsica caracteriza-se por aparecimento de sndroma de abstinncia com a suspenso brusca da medicao. Pode ser evitado com a reduo gradual da dose. A dependncia psquica (adio) caracteriza-se pela utilizao compulsiva e continuada do frmaco, adoptando comportamentos inadequados para a obteno do mesmo. O medo da dependncia psquica pode ser responsvel em parte pela subprescrio de opiides e pela m aderncia ao tratamento. Depresso respiratria A depresso respiratria dos efeitos acessrios mais temidos dos opiides. Este efeito deve ser tido em conta, mas no sobrevalorizado, pois a dor s por si um estimulante do centro respiratrio, e verifica-se desenvolvimento de tolerncia rapidamente para este efeito. A depresso respiratria habitualmente no se desenvolve se o aumento da dose for gradual. A sonolncia precede sempre a depresso respiratria. Se necessrio, pode utilizar-se
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um antagonista dos opiides (naloxona) para reverter esse efeito. Outros efeitos A secura da boca devido ao efeito anticolinrgico dos opiides. Pode ocorrer prurido devido libertao de histamina. Tratamento da dor irruptiva A dor irruptiva pode ser definida como uma exacerbao passageira da dor que se sobrepe a um fundo de dor persistente estvel (Fig. 3). Os doentes com dor crnica moderada ou intensa podem apresentar dor irruptiva em 52 a 64% dos casos. habitualmente uma dor de intensidade moderada a grave, de incio rpido (< 3 minutos em 43 % dos doentes), com durao relativamente curta (aprox. 30 minutos) e frequncia de 1 a 4 episdios por dia. Pode ser de dois tipos13: Incidental: tem um evento precipitante identificvel (ex., pr-se em p, andar, tossir)

Espontnea: surge sem causa precipitante identificvel. Alguns doentes apresentam agravamento da dor relacionado com a diminuio da concentrao srica dos analgsicos de manuteno. Nestes casos, o ajuste dos analgsicos de manuteno mediante um aumento da dose ou uma reduo do intervalo de administrao poderia ser mais adequado do que as restantes abordagens. A dor irruptiva incidental pode ser minimizada com a evico dos eventos precipitantes ou com a administrao do frmaco de resgate antes do evento. A evico dos eventos precipitantes pode limitar a autonomia, diminuindo a qualidade de vida. A dor irruptiva espontnea no previsvel, logo ter de ser tratada quando surge. Uma estratgia possvel para eliminar a dor irruptiva seria aumentar a dose da medicao de base, mas esse aumento de dose implica um aumento dos efeitos indesejveis, perdendo-se o equilbrio ptimo entre analgesia e efeitos indesejveis (Fig. 4). Assim, a forma de tratar esta dor ser fornecer ao doente medicao de resgate ou SOS
A dor irruptiva pode ser definida como uma exacerbao passageira da dor que se sobrepe a um fundo de dor persistente estvel

Fig. 3 Dor irruptiva sem tratamento adequado

Fig. 4 Dor irruptiva com tratamento incorrecto

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tir reduo das doses de opiides, assim como tm um papel importante no tratamento da dor neuroptica, que habitualmente difcil de tratar mesmo com opiides. So utilizados para este feito antidepressivos anticonvulsivantes, corticosterides, bisfosfonatos, anestsicos locais, entre outros. Antidepressivos Os antidepressivos tricclicos so os adjuvantes mais utilizados. O mecanismo de aco ainda no bem conhecido, mas provavelmente deve-se ao aumento da concentrao de monoaminas no corno dorsal da medula, por inibio da sua recaptao. So particularmente teis na dor neuroptica, sendo at por vezes considerados com teraputica de primeira linha neste tipo de dor. Existe evidncia que suporta a utilizao da amitriptilina, nortriptilina e desipramina, e mais recentemente da paroxetina. Devido aco anticolinrgica, apresentam como efeitos acessrios obstipao, secura da boca, reteno urinria e taquicardia. A desipramina o que provoca menos efeitos acessrios. Atendendo a que os opiides apresentam alguns destes efeitos, o seu aparecimento deve ser vigiado de forma mais apertada quando se associam estes frmacos. Anticonvulsivantes Os anticonvulsivantes so utilizados para o tratamento da dor neuroptica h mais de 50 anos, como a carbamazepina para o tratamento da nevralgia do trigmeo. Os frmacos mais utilizados so a carbamazepina, a fenitona, o valproato, a gabapentina e o clonazepam. A carbamazepina e a fenitona podem causar toxicidade heptica, leucopenia e trombocitopenia, devendo ser usados com cuiD E P N E U M O L O G I A

Fig. 5 Dor irruptiva com tratamento adequado

(Fig. 5). O frmaco ideal tem de ter incio de aco rpido com curta durao. O que est preconizado utilizar preferencialmente 1/6 da dose diria total do medicamento para a dor crnica de base. O ideal utilizar o mesmo opiide. Assim, num doente medicado com morfina de libertao lenta, deve-se utilizar morfina de libertao rpida. Num doente medicado com fentanil transdrmico pode utilizar-se o fentanil via transmucosa (TM). O fentanil via transmucosa tem incio de aco aos 3-5 minutos. Num doente medicado com morfina, para utilizar o fentanil TM tem de ser calculada a dose equianalgsica. Assim, 200 mcg de fentanil TM correspondem a 2 mg de morfina endovenosa e a 6 mg de morfina oral. Frmacos adjuvantes ou co-analgsicos Os frmacos adjuvantes podem ser utilizados em qualquer degrau da escada da OMS1,2,12. No apresentam efeito analgsico eficaz quando utilizados isoladamente, mas em combinao com analgsicos podem permi866

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dado em doentes oncolgicos, necessitando de monitorizao de nveis sricos. A gabapentina tem menos efeitos indesejveis e aparentemente no apresenta interaces medicamentosas, pelo que tem tido uma utilizao crescente. O clonazepam utilizado habitualmente na dor neuroptica paroxstica e lancinante, devendo ser utilizado com cuidado, pois o anticonvulsivante com maior efeito sedativo. Corticosterides Este grupo de frmacos utilizado habitualmente em indivduos com doena avanada, em situaes de compresso/infiltrao nervosa aguda, aumento da presso intracraniana, dor ssea (habitualmente por metastizao) e dor visceral (distenso capsular). Melhoram as nuseas, o apetite e o humor. Alteraes gastrintestinais, sndromas neuropsiquitricas, miopatia proximal e hiperglicemia so alguns dos efeitos acessrios indesejados possveis com a utilizao prolongada. Atendendo a que este grupo de frmacos utilizado habitualmente em indivduos com doena avanada, a probabilidade de surgirem menor. O frmaco mais utilizado a dexametasona devido a ter uma semivida prolongada (> 36 h) e aco mineralocorticide mnima. Bisfosfonatos So utilizados no tratamento de dor ssea geralmente causada por metastizao ssea, da hipercalcemia devido destruio ssea ou paraneoplsica e na preveno de fracturas patolgicas em doentes com metastizao ssea. Os bisfostonatos inibem a aco osteoclstica. Os mais frequentemente utilizados so o pamidronato e o cido zoledrnico.
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Concluses A dor um sintoma subjectivo e de difcil avaliao por terceiros. No entanto, possvel trat-la de forma eficaz, com tratamento farmacolgico, em 80 a 90 % dos casos. um dos sintomas mais valorizado, temido e incapacitante para o doente, sendo sinnimo de sofrimento. Assim, fundamental a valorizao, avaliao e quantificao correctas da dor, de forma a escolher e implementar o tratamento adequado. Bibliografia
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