Dose Versus Qualidade de Imagem em TC - João Medeiros

Faculdade de Cincias e Tecnologia da Universidade de Coimbra
Engenharia Biomdica
Tese de Mestrado
2009
Qualidade de imagem versus dose em Tomografia Computorizada

Optimizao dos protocolos de crnio
Joo Medeiros
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Faculdade de Cincias e Tecnologia da Universidade de Coimbra

Engenharia Biomdica
Tese de Mestrado
2009
Qualidade de imagem versus dose em Tomografia Computorizada

Optimizao dos protocolos de crnio
Joo Medeiros
Supervisor/Orientador: Professor Doutor Pedro Vaz Orientadores: Mestre Paula Madeira Professora Doutora Isabel Lopes
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Resumo
A Tomografia Computorizada (TC) actualmente uma das mais importantes prticas radiolgicas em todo o mundo. A tendncia de utilizao crescente da TC verifica-se desde h duas dcadas e tem como consequncia do aumento substancial da exposio de pacientes a doses de radiao ionizantes, comparativamente s doses de radiao que estariam expostos utilizando outras tcnicas de Radiologia. A dose para o paciente e a dose colectiva resultante dos exames de TC para fins mdicos, constituem um problema de Sade Pblica que inquieta decisores e especialistas em diversos pases europeus e nos Estados Unidos da Amrica, entre outros. A optimizao das doses a que esto expostos os pacientes em exames de TC, um dos princpios basilares em Proteco Radiolgica (juntamente com o principio da justificao e da limitao de doses) e a escassez de estudos relativos ao estudo e quantificao do binmio dose qualidade de imagem em protocolos utilizados em exames de TC motivaram a realizao deste trabalho. Neste estudo identificaram-se tcnicas para exames de TC de crnio de que resultam menores doses para o paciente sem degradao significativa da qualidade de imagem. Utilizaram-se quatro tomgrafos (Philips AV Performance Series, Philips AV Expander Series, General Electrics Brightspeed e Siemens Somaton Definition) e determinou-se uma relao quantitativa entre a dose absorvida e a qualidade de imagem atravs de fantomas de qualidade de imagem e de medio de dose. Avaliaram-se os diferentes ndices de qualidade de imagem em funo do produto intensidade de corrente pelo tempo de rotao (mAs), da colimao e da espessura de corte, utilizando-se um fantoma de PMMA e cmaras de ionizao apropriadas para a medio da dose. Obtiveram-se redues de dose at 50% sem perda significativa da qualidade de imagem para fins de diagnstico em relao aos protocolos adoptados pelas diferentes unidades hospitalares em que foi efectuado o estudo, concluindo-se ser possvel a adopo destes protocolos de TC com reduo de dose na maioria dos exames de diagnstico de crnio.
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Abstract
Computed Tomography (CT) is worldwide one of the most important radiological procedures for diagnostic purposes in medical applications. For more than two decades, a trend of increasing utilization and dissemination of the use of CT is observed. As a result, the exposure of patients to ionizing radiation has significantly increased, comparatively to the doses that would result if conventional radiology techniques would be used. The doses of patients as well as collective dose arising from CT exams are topics of major concern for experts and decision makers and became problems of Public Health in several European countries and in the United States of America, among others. The optimization of the doses to which patients are exposed in CT exams, one of the fundamental principles in Radiological Protection (together with the principle of justification and the dose limitation) as well as the scarcity of studies aiming at quantifying the dose versus image quality relationship, were the driving motivations for undertaking this work. In this study the techniques for CT scans of the skull that offer lower doses to the patient without significant loss of image quality were identified. Four types of CT scanners (Philips AV Performance Series, Philips AV Expander Series, General Electrics Brightspeed and Siemens Somaton Definition) were evaluated. The quantitative relationship between the absorbed dose and image quality was investigated using a phantom for image quality, a phantom a of PMMA and appropriate ionizing chambers. These equipments were used to evaluated and assess the different levels of image quality as a function of parameters such as intensity of current (mA), thickness and collimation, for the measurement of dose in CT scans. Dose reductions of up to 50% were found not to result significant loss of image quality for the diagnostic protocols adopted by the different hospitals where the study was conducted. It was found that the use of these CT protocols with reduced doses could be easily adopted in the majority of radiology Services and as Units in hospital.
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Agradecimentos
No mbito deste projecto gostaria de agradecer ao meu supervisor/orientador Professor Doutor Pedro Vaz pelas sugestes, colaborao e constante seguimento dos trabalhos que permitiram a elaborao desta dissertao. Gostaria de agradecer tambm pela dedicao e disponibilidade que sempre evidenciou.
minha orientadora Mestre Paula Madeira pelas trocas de ideias, dedicao e ateno sempre demonstradas ao longo deste trabalho que foram cruciais. Alm disso, gostaria de fazer denotar a motivao que sempre me incutiu. Quero tambm agradecer pelos contactos que manteve com as duas unidades hospitalares em que este trabalho se realizou, e com os diferentes tcnicos de radiologia e engenheiros que auxiliaram a realizao deste trabalho. Professora Doutora Isabel Lopes pelo apoio cientfico prestado e pela possibilidade que me deu para a elaborao desta dissertao.
Aos tcnicos de Radiologia Pedro Coelho, Ruben Teixeira e Fernando Gonalves pela disponibilidade e apoio na realizao da componente experimental.
Aos Engenheiros Lus Matos, Nuno Pereira e Robert Otten pela colaborao e ensinamentos fundamentais para a minha formao no mbito desta dissertao.
Professora Conceio Abreu, pela apoio que conduziu disponibilizao do fantoma imprescindvel para a realizao de parte das medies cujos resultados se reportam nesta dissertao
Um reconhecimento especial para o Instituto Tecnolgico e Nuclear pelo acolhimento e disponibilidade de recursos necessrios. Por fim, mas no menos importante, minha famlia pelo grande apoio e dedicao demonstrado.
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Lista de Figuras
Figura 2.1 Estrutura genrica de um sistema TC Adaptado de [21] ..................................... 25 Figura 2.2 Geometria de primeira gerao de equipamentos TC Adaptado de [12] ............ 26 Figura 2.3 - Geometria de segunda gerao Adaptado de [12] ........................................... 27 Figura 2.4 - Geometria de terceira gerao Adaptado de [12] ............................................. 28 Figura 2.5 Geometria de quarta gerao Adaptado de [12] ................................................ 29 Figura 2.6 Geometria de quinta gerao Retirado de (15) .................................................. 30 Figura 2.7 - Princpio de aquisio helicoidal Retirado de (15) ............................................... 32 Figura 2.8 - Organizao dos detectores em linha para os trs sistemas considerados ............. 34 Figura 2.9 Colimao do feixe de raios X de um sistema mono-corte (esquerda) e um sistema multi-corte (direita). ............................................................................................................... 36 Figura 2.10 Relao entre o campo de viso, tamanho da matriz, voxel (produto pixel pela espessura de corte) e pixel numa imagem tomogrfica retirado de [44] .............................. 38 Figura 3.1 - Funo de Transferncia de Modulao ou curva contraste detalhe Adaptado de [13] ......................................................................................................................................... 44 Figura 4.1 - Estimativa obtida pelos dados da NCRP para os diferentes tipos de provenincia da radiao ionizante para os pases desenvolvidos Adaptado de [2] ........................................ 48 Figura 4.2 Fantoma de PMMA para medio do CTDI. O fantoma de crnio encontra-se inserido no fantoma de corpo. ................................................................................................ 51 Figura 5.1 - Fantoma de medio colocado no centro do tomgrafo com cmara de ionizao tipo lpis inseria no orifcio superior (12 horas) (figura esquerda), imagem tomogrfica correspondente (Figura do meio), e cmara de ionizao utilizada para efectuar medies de dose (figura direita). ............................................................................................................. 62 Figura 5.2 - Fantoma de Qualidade de imagem colocado no tomgrafo (figura esquerda) e imagem obtida por TC (figura direita). .................................................................................. 63 Figura 5.3 - Avaliao do rudo - Situao ideal (esquerda) situao real (direita) .................... 63 Figura 5.4 - Avaliao da resoluo espacial Filtro Standard (esquerda) em que possvel visualizar 4 de 9 seces em que o conjunto de 4 barras esto bem definidas, de 1,00 0,65 mm, (os conjuntos 0,45-0,35 no se encontram na imagem) e com filtro Sharpened (direita) em que possvel visualizar 8 conjuntos de barras de 1,00 - 0,4 mm (os conjuntos 1 a 0,7 mm no se encontram na imagem) ................................................................................................ 64 Figura 5.5 - Avaliao da Resoluo de Baixo Contraste........................................................... 64 Figura 5.6 - Variao do rudo em funo da intensidade do corrente. O valor do SD tal como previamente referido um indicador do rudo da imagem. Como se pode verificar com a linha de tendncia o rudo varia inversamente com a raiz quadrada do parmetro mAs. ...................... 71 Figura 5.7 - Variao do CTDIw em funo do parmetro mAs (a 120 kV). Como se observa na linha de tendncia o ndice de dose em tomografia computorizada varia linearmente com a intensidade de corrente. ......................................................................................................... 74 Figura 6.1 - Variao do rudo (%) em funo do CTDIw para o equipamento AVPS .................. 80 Figura 6.2 - Estudo de diagnstico do Crebro com reduo de dose de 12,5 %. ..................... 82 Figura 6.3 - Estudo de diagnstico do Crebro com reduo de dose de 12,5 % ...................... 83 Figura 6.4 - Variao do rudo (%) em funo do CTDIw para o equipamento Philips AVE1 ....... 84 Figura 6.5 - Estudo de diagnstico do Crebro com reduo de dose de 50 % ......................... 86 xi
Figura 6.6 - Estudo de diagnstico do Crebro com reduo de dose de 50 % ......................... 87 Figura 6.7 Variao do rudo (%) em funo do CTDIw para o equipamento GE Brightspeed .... 88 Figura 6.8 - Estudo de diagnstico do crebro com reduo de dose de 50 %. ......................... 92 Figura 6.9 - Estudo de diagnstico do crebro com reduo de dose de 50 %. ......................... 92 Figura 6.10 - Variao do rudo (%) em funo do CTDIw para o equipamento Siemens Somaton Definition................................................................................................................................ 93
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Lista de Tabelas
Tabela 1 Coeficiente correco para 5 partes anatmicas distintas [1] ................................. 55 Tabela 2 Nveis de Referncia de Diagnstico Europeus para 8 exames de TC [1] ................. 57 Tabela 3 Parmetros de aquisio utilizados no estudo do equipamento TC AVPS (monocorte)............................................................................................................................ 65 Tabela 4 - Parmetros de aquisio utilizados no estudo do equipamento TC AVE1 (monocorte) ............................................................................................................................................... 65 Tabela 5 - Parmetros de aquisio utilizados no estudo do equipamento TC Brightspeed ...... 66 Tabela 6 - Parmetros de aquisio utilizados no estudo do equipamento TC Somanton Definition................................................................................................................................ 66 Tabela 7 Avaliao da resoluo de baixo contraste pata o equipamento TC Somaton Definion para colimaes de 28,8 e 10 mm ............................................................................. 72 Tabela 8 Relao do CTDIw e da tenso para o tomgrafo AVPS........................................... 74 Tabela 9 Medies do CTDI100 na periferia e no centro do fantoma e clculo do nCTDIw ....... 80 Tabela 10 ndices de qualidade de imagem (rudo, resoluo espacial) para os vrios valores de mAs para uma espessura de corte de10 mm (equipamento Philips AVPS) .......................... 81 Tabela 11 Avaliao da Resoluo de baixo contraste........................................................... 81 Tabela 12 Parmetros de aquisio do protocolo optimizado para o equipamento Philips AVPS ....................................................................................................................................... 81 Tabela 13 - Medio do CTDI100 na periferia e no centro do fantoma e clculo do nCTDIw ........ 84 Tabela 14 - ndices de qualidade de imagem (rudo, resoluo espacial) para os vrios valores mAs e para uma espessura de corte de 10 mm (equipamento Philips AVPS) ........................... 85 Tabela 15 - Avaliao da Resoluo de baixo contraste ........................................................... 85 Tabela 16 - Parmetros de aquisio do protocolo optimizado para o equipamento Philips AVE1 ....................................................................................................................................... 86 Tabela 17 - Medio do CTDI100 na periferia e no centro e clculo do CTDIw ............................ 88 Tabela 18 - ndices de qualidade de imagem (rudo, resoluo espacial) e os mAs para uma e espessura de corte de 5 mm (equipamento GE Brightspeed)................................................... 89 Tabela 19 Avaliao da resoluo de baixo contraste (Brightspeed) 5mm............................. 89 Tabela 20 - Relao entre os ndices de qualidade de imagem (Rudo, Resoluo espacial) e os mAs e a espessura de corte 10 mm ......................................................................................... 90 Tabela 21 Avaliao da resoluo de baixo contraste (Brightspeed) 10 mm .......................... 90 Tabela 22 Parmetros de aquisio do protocolo optimizado para o equipamento GE Brightspeed ............................................................................................................................ 91 Tabela 23 - Medio do CTDI100 na periferia e no centro e clculo do CTDIw ............................ 93 Tabela 24 - ndices de qualidade de imagem (rudo, resoluo espacial) para os diversos valores de mAs para uma espessura de corte de 10 mm (equipamento Siemens Somaton Definition) 94 Tabela 25 Avaliao da resoluo de baixo contraste para a espessura de corte de 10 mm (equipamento Siemens Somaton definiton) ............................................................................ 94 Tabela 26 - ndices de qualidade de imagem (rudo, resoluo espacial) para os vrios valores de mAs para uma espessura de corte de 4,8 mm (equipamento Siemens Somaton Definition) 95 Tabela 27 Avaliao da resoluo de baixo contraste (equipamento Siemens Somaton Definition) para um valor de espessura de corte de 4,8 mm .................................................... 95 xiii
Tabela 28 - Parmetros de aquisio do protocolo optimizado para o equipamento Siemens Somaton Definiton .................................................................................................................. 96
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Contedo
Resumo..................................................................................................................................... v Abstract .................................................................................................................................. vii Agradecimentos ....................................................................................................................... ix Lista de Figuras ........................................................................................................................ xi Lista de Tabelas...................................................................................................................... xiii 1. 2. Introduo ...................................................................................................................... 17 Fundamentos Fsicos e Tcnicos da Tomografia Computorizada ...................................... 21 2.1. Escala de Hounsfield ................................................................................................ 22
2.2. Estrutura de um equipamento de Tomografia Computorizada (principais componentes) ..................................................................................................................... 24 2.3. 2.4. 2.5. Diferentes geraes de TC ....................................................................................... 26 TC Helicoidal ............................................................................................................ 31 TC Helicoidal Multicorte .......................................................................................... 32 Detectores ....................................................................................................... 33
2.4.1 2.6.
Factores tcnicos em TC .......................................................................................... 35 Factores de exposio ...................................................................................... 35 Espessura de corte ........................................................................................... 35 Colimao ........................................................................................................ 36 Pitch (Passo) .................................................................................................... 37 Campo de Viso ............................................................................................... 38 Matriz de reconstruo .................................................................................... 38 Filtros .............................................................................................................. 39
2.6.1. 2.6.2. 2.6.3. 2.6.4. 2.6.5. 2.6.6. 2.6.7. 3.
Qualidade de imagem em TC ........................................................................................... 41 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. Linearidade.............................................................................................................. 41 Uniformidade .......................................................................................................... 42 Rudo ....................................................................................................................... 42 Resoluo espacial ................................................................................................... 43 Resoluo de contraste ............................................................................................ 45
4.
Dose em Tomografia Computadorizada ........................................................................... 47 4.1. 4.2. Grandezas dosimtricas ........................................................................................... 48 CTDI......................................................................................................................... 49 CTDIFDA ............................................................................................................. 50 xv
4.2.1.
4.2.2. 4.2.3. 4.2.4. 4.3. 4.4. 4.5. 4.6. 4.7.
CTDI100 ............................................................................................................. 51 CTDIw ............................................................................................................... 52 CTDIvol .............................................................................................................. 52
Produto Dose Comprimento (DLP) ........................................................................... 53 Dose efectiva (E) ...................................................................................................... 54 Medio do CTDI em fantomas ................................................................................ 55 Nveis de Referncia de Dose (NRD) ......................................................................... 56 Factores que afectam a dose sobre o paciente......................................................... 58
5. Relevncia dos ndices da qualidade de imagem para a optimizao da dose em protocolos de tomografia computadorizada do crnio Estudo experimental ........................ 61 5.1. Equipamentos e mtodos ........................................................................................ 61 Equipamentos de Tomografia Computadorizada .............................................. 61 Fantomas ......................................................................................................... 62 Procedimentos experimentais medies efectuadas ......................................... 65 Parmetros de aquisio TC ............................................................................. 65 Medies de dose (CTDI).................................................................................. 67 Avaliao da uniformidade e rudo ................................................................... 67 Avaliao da resoluo espacial ....................................................................... 68 Avaliao da resoluo de baixo contraste ....................................................... 69
5.1.1. 5.1.2. 5.2. 5.2.1. 5.2.2. 5.2.3. 5.2.4. 5.2.5. 5.3.
Estratgia para a comparao de imagens tomogrficas .......................................... 71 Produto Intensidade de corrente pelo tempo de rotao (mAs) vs. Rudo ........ 71 Relao entre a Resoluo Baixo contraste e mAs ............................................ 72 Resoluo espacial ........................................................................................... 73 Relao entre o rudo e o ndice de dose em tomografia computadorizada (CTDI) 74
5.3.1. 5.3.2. 5.3.3. 5.3.4. 5.4. 6.
Referncia clnica..................................................................................................... 77
Estudo experimental de optimizao dos protocolos do crnio ....................................... 79 6.1. 6.2. 6.3. 6.4. Philips A VPS ............................................................................................................ 79 Philips AVE1............................................................................................................. 84 GE Brightspeed 16 cortes ...................................................................................... 87 Siemens Somaton Definition 64 cortes .................................................................. 93
7. 8.
Discusso - Concluso ..................................................................................................... 97 Trabalhos Futuros ......................................................................................................... 101
Bibliografia ........................................................................................................................... 103
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1 - Introduo
1. Introduo
As aplicaes mdicas das radiaes ionizantes nas vertentes de diagnstico e terapia constituem um vasto domnio de actividade que, fruto da rpida evoluo tecnolgica e dos avanos na Medicina, representam actualmente uma das maiores fontes de exposio de indivduos a radiaes ionizantes de origem artificial [1 - 3]. Diversos especialistas, organizaes e instituies internacionais nomeadamente a Comisso Internacional para a Proteco Radiolgica (ICRP)1 tm realado a importncia da justificao e optimizao das prticas associadas, da limitao das doses a que esto expostos os profissionais, pacientes e membros do pblico e para a necessidade da avaliao e quantificao de tal exposio e das implicaes socioeconmicas decorrentes. As doses a que esto expostos trabalhadores, membros do pblico e pacientes nas aplicaes mdicas das radiaes ionizantes so actualmente entendidas, no seio da comunidade cientfica, como um problema emergente de Sade Pblica e de Proteco Radiolgica, merecendo, portanto, uma especial ateno por parte das entidades competentes. Desde a introduo da Tomografia Computorizada (TC) em 1972 como mtodo de diagnstico para aplicaes mdicas, assistiu-se a uma rpida sofisticao da tecnologia empregue, desde os scanners de primeira gerao at aos actuais equipamentos dual-source multi-corte. Estes avanos tecnolgicos tm tido um forte impacto na qualidade das imagens obtidas, no tempo de scan e na versatilidade e exactido de diagnstico. Por tudo isto a Tomografia Computorizada representa actualmente uma das mais importantes tcnicas radiolgicas para aplicaes mdicas em todo o mundo [34]. Como consequncia da disseminao da utilizao desta tcnica nas prticas mdicas a dose a que esto expostos os pacientes ter vindo a aumentar significativamente. Tambm a dose colectiva aumentou significativamente, uma vez que as doses decorrentes da utilizao desta tcnica so muito superiores aquelas decorrentes da utilizao de qualquer outra tcnica de radiologia convencional (RC) [5]. O aumento significativo do nmero de exames mdicos de TC, associado a um aumento de dose conduzir presumivelmente a um acrscimo do risco de cancro em adultos e particularmente em crianas segundo vrios estudos epidemiolgicos [3] [6]. Embora, segundo dados do NCRP2, a percentagem de exames de TC no ultrapassem os 7% na Europa no total de exames radiolgicos efectuados, as doses associadas a esta tcnica ultrapassam os 60% da dose total de um servio de radiologia [5]. Nos EUA a dose atinge mesmo os 67% do total da dose num volume de 10% de
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ICRP International Commission on Radiological Protection National Council on Radiation Protection & Measurements
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1 - Introduo
exames efectuados utilizando TC [2]. A Comisso Europeia tem patrocinado estudos [1] referentes aos vrios procedimentos radiolgicos e s doses a eles associados. Nestas publicaes so estabelecidas normas de conduta para que se estabeleam boas prticas radiolgicas visando um decrscimo da dose. Um total de 10 pases (Reino Unido, Alemanha, Sua, Noruega, Holanda, Sucia, Luxemburgo, Dinamarca, Frana e Blgica) tm bem documentadas as doses assim como o volume de exames radiolgicos efectuados com recurso a radiaes ionizantes. Estes mesmos estudos revelam existir diferenas significativas nas prticas radiolgicas nos diversos pases, em diferentes instituies de um mesmo pas e por vezes entre profissionais. Tais diferenas traduzem-se em variaes de doses efectivas para os pacientes e das doses colectivas. Tambm se evidencia nestes estudos a existncia de diferenas significativas de exposio para obter uma imagem radiolgica com a mesma qualidade para fins de diagnstico. No entanto, em Portugal tais estudos ainda no se encontram disponveis pelo que de grande urgncia estudar e avaliar a realidade nacional relativamente a esta matria. De acordo com as recomendaes da Comisso Internacional para a Proteco Radiolgica (ICRP) os trs princpios bsicos em torno dos quais se articula o sistema internacional da proteco radiolgica so a justificao da prtica a optimizao e a limitao de doses. A justificao prende-se ao facto de nenhuma exposio radiolgica ser efectuada sem que haja indicao clnica. A optimizao da informao que se pode extrair de um exame de radiologia est relacionada com a relao entre a qualidade de imagem e a dose de radiao a que o paciente est exposto [7-8]. O uso ptimo da radiao ionizante para efeitos de imagiologia implica o estudo da relao entre a qualidade do diagnstico traduzida na imagem radiogrfica e a dose de radiao decorrente a que o paciente est exposto. Contudo, a complexidade associada optimizao da dose em TC elevada, vrios factores devem ser considerados. Variaes intrnsecas do equipamento entre modelos e marcas, tais como o design, o nvel de filtrao, diferentes distncias do foco-isocentro, e variaes no colimador e a eficincia dos detectores so algumas das variveis a considerar no exerccio de optimizao da dose. Adicionalmente, existem diversos parmetros tcnicos que influenciam a dose, tais como a escolha a espessura do corte, pitch (passo), tenso (kV), intensidade de corrente (mA), tempo de aquisio, nmero de cortes por exame, etc. Vrios estudos tm vindo a ser publicados com protocolos optimizados para exames de TC, fazendo variar condies tcnicas de aquisio, sem perda da qualidade de imagem [9-11]. O princpio de optimizao estabelece que os pacientes no devem ser submetidos a exposies desnecessrias, devendo as doses obedecer ao princpio ALARA (As Low As Reasonably Achievable). Aspectos proeminentes da qualidade do equipamento como as medies do ndice de dose em TC (CTDI), avaliao da resoluo e do rudo (entre outros) trazem informaes importantes relativamente
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1 - Introduo
qualidade do equipamento assim como dose inerente aos exames efectuados utilizando protocolos especificamente implementados [9]. Uma vez que no existem muitos estudos sobre o panorama da optimizao de dose a adultos no que respeita a exames de Tomografia Computadorizada de crnio este tema serviu de motivao para este estudo. Por sua vez, os estudos existentes no relacionam directamente a dose com os parmetros (mensurveis) da qualidade de imagem, sendo esta relao efectuada exclusivamente pela validao do mdico radiologista. Deste modo os objectivos deste trabalho consistem: Na identificao dos factores tcnicos, em exames de TC do crnio, utilizando modelos padro (fantomas standard ou paciente tipo). Espera-se com este estudo que resultem menores doses para o paciente sem perda significativa da qualidade de imagem, quer em tomgrafos com tecnologia Helicoidal quer em equipamentos de ltima gerao de tecnologia Multicorte. Na determinao de uma relao quantitativa entre o ndice de dose e a qualidade de imagem de modo a estimar as doses em condies optimizadas. Na avaliao do CTDI segundo os parmetros sugeridos em condies clnicas de rotina. Na inferncia, a partir dos protocolos optimizados para TC de crnio, para os diferentes equipamentos de TC, quais as patologias passveis de ser diagnosticadas por estes. O presente captulo enquadra os temas que so abordados nesta tese, mencionando os objectivos propostos e sintetizando os assuntos que sero abordados nos diferentes captulos. O captulo dois foca os fundamentos fsicos e tcnicos da TC. Apresenta a estrutura geral de um tomgrafo e os seus principais componentes. De seguida descreve as diferentes geraes de equipamentos de TC assim como os principais aspectos de aquisio de imagem destes equipamentos. So tambm apresentados os parmetros tcnicos com os quais so efectuadas as imagens de TC. No captulo trs so descritos os diferentes parmetros relativos qualidade de imagem em TC e o modo como podero ser medidos. Foca tambm os principais aspectos de formao da imagem em TC. O captulo quatro dedicado dose inerente da Tomografia Computorizada. Neste captulo so descritas as diferentes grandezas dosimtricas prprias da TC assim como o modo como so efectuadas as suas medies. D-se tambm uma particular ateno aos nveis de referncia de diagnstico em TC e aos factores que afectam directa e indirectamente a dose sobre os pacientes que efectuam exames de TC.
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1 - Introduo
No captulo cinco descrevem-se os mtodos como foram efectuadas as medies da dose e dos ndices da qualidade de imagem, assim como a estratgia adoptada para a comparao das imagens obtidas neste estudo. Neste captulo observa-se a variao da qualidade da imagem relativamente variao dos parmetros de aquisio (intensidade de corrente, tempo, tenso, espessura de corte e colimao) ainda descrito o mtodo para a comparao clnica das imagens. A avaliao quantitativa do desempenho dos protocolos optimizados e dos mtodos sugeridos para a reduo de dose sem compromisso da qualidade de imagem para efeitos de diagnstico abordada no captulo seis. estabelecida uma comparao da qualidade de imagem e da dose para os diferentes aparelhos quantitativamente e de modo clnico pela observao e aceitao das imagens obtidas por parte de dois radiologistas. Por fim o captulo sete descreve sucintamente os principais resultados assim como as concluses retiradas deste trabalho e o captulo 8 descreve propostas para trabalhos futuros.
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2 - Fundamentos Fsicos e Tcnicos da Tomografia Computorizada
2. Fundamentos Fsicos e Tcnicos da Tomografia Computorizada

A energia mdia efectiva dos fotes para uso geral, em tomografia computorizada situa-se numa gama de 20 a 70 keV. Quando ocorre interaco do feixe de fotes com uma determinada regio anatmica, o feixe cede parte da sua energia ao meio. Os raios X utilizados em radiologia interagem primeiramente com o corpo e depois com o detector. A interaco da radiao X com a matria depende maioritariamente da energia dos fotes (E) e da constituio da matria (da sua densidade e coeficiente de atenuao por unidade de massa). Neste contexto e consoante a gama de energias empregues em TC, considerarse- apenas, neste estudo, dois tipos de interaco dos raios X com a matria: o efeito fotoelctrico e o efeito Compton. Na interaco fotoelctrica um foto interage com um electro de um tomo. Quando este foto colide com o electro e possui uma energia superior energia de ligao do electro, o foto transfere para o electro toda a sua energia, libertando-o do tomo. Como resultado do efeito fotoelctrico d-se a ionizao do tomo sendo formado um io e um electro livre. A lacuna criada no tomo preenchida por um electro das camadas externas (de menor energia), libertando energia. A disperso de Compton ocorre quando um foto com energia superior energia de ligao do electro interage com um electro libertando-o do tomo sendo este foto deflectido e perdendo alguma da sua energia inicial. A interaco da radiao X em TC d-se maioritariamente por efeito fotoelctrico pois este efeito d-se maioritariamente para baixas energias (< 35 keV). Para a gama de energia dos fotes utilizados em sistemas TC e para o nmero atmico dos elementos que constituem o corpo humano a atenuao por efeito fotoelctrico directamente proporcional Z3 e inversamente proporcional E3. Esta dependncia (do nmero atmico) a principal responsvel pelo contraste existente nas imagens mdicas produzidas por radiao X. Quando a energia dos fotes aumenta o efeito de Compton que se torna preponderante, ou seja, os fotes interagem com os electres livres da matria havendo uma diminuio de energia. Uma vez que o nmero de electres por unidade de massa decresce com o nmero atmico de uma forma muito lenta, a razo a disperso de Compton aproximadamente constante com a energia. Como o foto proveniente do efeito de Compton pode sofrer colises adicionais antes de sair do paciente contribuindo para a radiao dispersa, o efeito de Compton o principal responsvel pelo rudo da imagem.
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Quando os fotes cedem parte da sua energia a todos os elementos de volume do objecto, os restantes so fotes secundrios correspondentes diferena de energia entre os fotes incidentes e emergentes. Em TC ocorre uma sucesso de eventos deste tipo, com perda gradual de energia. A intensidade do feixe incidente no objecto e a intensidade emergente atenuada pelos elementos de volume do objecto so medidas para calcular os valores de atenuao ao longo de cada feixe.
Devido aos diferentes coeficientes de atenuao dos tecidos, ocorrer uma variao da intensidade do feixe emergente, com a distncia percorrida que permitir retirar valores de densidade proporcionais de coeficientes de atenuao linear dos elementos da imagem, correspondente a diferentes anatomias, ou seja os tecidos so descriminados mediante o seu coeficiente de atenuao, que depende, das interaces sofridas na matria.
2.1. Escala de Hounsfield

A escala de Hounsfield quantifica os valores dos coeficientes de atenuao ( ) dos rgos, tecidos e estruturas sseas percorridas pelo feixe de raios X em Unidades de Hounsfield (UH) (ou nmeros TC), de acordo com a seguinte equao [14]:
Onde
o coeficiente de atenuao para um tecido genrico e
coeficiente de atenuao da gua. Os valores de Hounsefield so definidos como -1000 para o ar e 0 para a gua. Deste modo os tecidos pulmonares e a gordura apresentam UH negativos devido sua baixa densidade. A maioria dos rgos e tecidos (msculo, tecidos de ligao, etc.) tm valores positivos. A gama de tons de cinzento que podem existir numa s imagem muito superior capacidade de discriminao do olho humano sendo, deste modo, necessrio proceder a ajustes da imagem (ps-processamento) de acordo com as estruturas em estudo, surgindo os conceitos de:
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nvel de janela - centro escolhido para a escala de cinzentos, cuja escolha depende das estruturas anatmicas representadas pelos tons mdios de cinzento nessa imagem; largura de janela - variedade de tons da escala de cinzentos que se encontram no intervalo em estudo.
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2.2. Estrutura de um equipamento de Tomografia Computorizada (principais componentes)

Um equipamento Tomografia Computorizada tem como objectivo a aquisio de dados relativos aos coeficientes de atenuao dos materiais atravessados pelo feixe de radiao X, o seu processamento e a apresentao das imagens reconstrudas. Em termos gerais a estrutura geral de um equipamento de Tomografia Computorizada est evidenciada genericamente na Figura 2.1 (pg. seguinte) sendo constitudo pelos seguintes elementos: Sistema de aquisio e transferncia de dados: o Gantry - a abertura por onde o paciente se desloca durante um exame. Nela esto montados: A ampola de raios X O gerador de alta tenso O sistema de colimao Os detectores O sistema de refrigerao o Unidade de alta tenso o Mesa o Unidade de transferncia de dados neste componente que se d a aquisio de dados. A emisso dos raios X efectuada pela ampola de dimenses de foco reduzidas e que tem uma elevada capacidade calorfica. As altas velocidades de rotao da gantry atingidas nos tomgrafos actuais so possveis devido s unidades de alta tenso e frequncia que apresentam dimenses reduzidas e se incorporam na parte mvel do sistema junto da ampola de raios X. ainda de frisar que nos actuais equipamentos TC as gantries dispem da tecnologia slipring (escovas deslizantes) que consistem em anis de contacto deslizante em que as partes mveis contm anis condutores sobre os quais contactam escovas fixas. Esta tecnologia permite a transmisso da alta tenso para o tubo, dos dados digitais e da alimentao de baixa tenso. Deste modo no existem cabos a ligar as partes mveis parte fixa permitindo tempos de rotao extremamente curtos como se ver adiante neste captulo. Sistema de computorizao o Controlo do sistema por parte do operador o Processamento dos dados pelo computador o Reconstruo e registo da imagem Sistema de registo de imagem Segunda consola para ps-processamento da imagem
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A converso dos dados que saem da gantry em sinal analgico para sinal digital efectuada por conversores analgico-digital ADC (Analogic-to-Digital Converters). Este sistema permite a transformao de um sinal elctrico proveniente dos detectores em informao digital, passvel de ser corrigida atravs de algoritmos reconstruindo a imagem, que posteriormente pode ser registada em pelcula, CD ou DVD e arquivada, normalmente, em sistemas de P.A.C.S. ( Picture Archiving and Communication System).
Figura 2.1 Estrutura genrica de um sistema TC Adaptado de [21]
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2.3. Diferentes geraes de TC

O primeiro prottipo, apenas para estudo do crnio, foi instalado em 1971. Em 1974, foi instalado o primeiro tomgrafo de corpo inteiro. O progresso na Tomografia Computorizada acompanhado de caractersticas especficas que caracterizam as diferentes geraes. Nos tomgrafos de primeira gerao, a ampola de raios X, realiza um movimento de translao linear, a qual emite um feixe de raios X de forma contnua, sendo conhecidos por sistemas de translao rotao. Estes tomgrafos apresentavam um feixe muito colimado de raios X e apenas um detector [12]. O princpio de funcionamento da aquisio de dados baseia-se primeiramente num movimento linear de translao do conjunto que suporta a ampola de radiao X e o detector de modo a obter um conjunto de medies individuais e adquirir projeces segundo uma dada direco. Aps o movimento de translao o conjunto ampola de raios X/detector roda um pequeno ngulo (1) para a prxima posio angular e estabelece-se um novo movimento de translao em sentido contrrio de modo a adquirir uma nova projeco como mostra a Figura 2.2 [13]. Eram necessrias 180 projeces num tempo de cerca de 4 minutos para a aquisio de um nico corte tomogrfico.
Figura 2.2 Geometria de primeira gerao de equipamentos TC Adaptado de [12]
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Uma vez que os exames clnicos requeriam um tempo de processamento demasiado longo, as imagens apresentavam diversos tipos de artefactos devido aos movimentos efectuados pelos pacientes no desenrolar do exame [13]. Deste modo foi necessrio reduzir o tempo de corte. De modo a combater este problema foram criados os sistemas de 2 gerao como mostra a Figura 2.3. Estes sistemas eram ainda de rotao-translao, mas utilizavam mltiplos detectores, reduzindo o nmero de passos de rotao, e o tempo de corte para 20-60 segundos [14]. O feixe de radiao X em forma de leque sendo a sua abertura, normalmente, de cerca de 10 graus, reduzindo o tempo de corte num factor de 10, uma vez que eram medidas mltiplas projeces em simultneo.
Figura 2.3 - Geometria de segunda gerao Adaptado de [12]
Na terceira gerao de tomgrafos, o movimento de translao eliminado como mostra a Figura 2.4 (pgina seguinte). Nesta configurao, um grande nmero de detectores colocado com um arranjo concntrico que definem um ngulo com vrtice no foco da ampola de raios X o qual est acoplado ao sistema de detectores que rodam em simultneo [12]. O tamanho dos detectores suficientemente grande para enquadrar um objecto inteiro no campo de viso dos detectores. Pa ra a execuo de um corte a ampola de raios X e o conjunto de detectores rodam 360 em torno do paciente. O maior desafio deste design prende-se com estabilidade na resposta dos detectores, no entanto permite a sua calibrao em tempo real pelo facto existir algumas posies para cada detector em que este exposto ao feixe directo. Deste modo a parte do feixe (I0) que incide directamente sobre o detector serve de referncia [13] para a calibrao dos restantes detectores que detectam o feixe emergente do corpo examinado.
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As imensas vantagens ao nvel da tecnologia e da metodologia introduzidas nos equipamentos de TC da terceira gerao, ditaram que a actual gerao de tomgrafos se baseie no estado-de-arte da tecnologia desta gerao.
Figura 2.4 Geometria de terceira gerao Adaptado de [12]
Nos modelos desta gerao de equipamentos de TC, a alimentao da ampola de raios X assim como os sinais dos detectores eram transmitidos por cabos. Limitaes do tamanho dos cabos foravam a gantry a rodar no sentido horrio e antihorrio ao adquirir cortes adjacentes. Deste modo constantes aceleraes e desaceleraes da gantry eram o principal limitador do tempo de corte. Os modelos posteriores a esta gerao introduziram a tecnologia sliprings (anis de contacto deslizantes) para a alimentao e para a aquisio e transmisso de dados. Assim a gantry pode rodar numa velocidade constante durante sucessivos scans, e o tempo necessrio para efectuar um corte foi reduzido para cerca de 1 segundo ou menos. A introduo dos slipsrings uma das peas chaves do sucesso dos equipamentos de TC espirais como se mostra mais frente neste captulo. A velocidade dos exames limitada principalmente pela capacidade de dbito dos raios X da ampola assim como a velocidade de transferncia de dados para o computador.
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Devido s limitaes resultantes do desequilbrio mecnico, que provocam artefactos na imagem (ring artefacts), assim como a estabilidade na resposta dos detectores desta geometria foram criados os sistemas de quarta gerao. Neste design os detectores encontram-se distribudos estacionariamente em anel na gantry s se movendo a ampola de raios X (numa trajectria interna ou externa ao anel de detectores). Contrariamente aos modelos de terceira gerao, a projeco formada pelos dados medidos em cada detector, em que os feixes de raios X abrangem todo o objecto. Assim a projeco faz um leque com vrtice nos sucessivos detectores e para deslocamentos da ampola para arcos que abranjam todo o objecto como se verifica na Figura 2.5. Os problemas relativos estabilidade dos detectores no se colocam neste tipo de arquitectura uma vez que a medio das fraces do feixe que so transmitidas no depende do ganho dos diferentes detectores, como se verificava no caso dos equipamentos de TC terceira gerao, mas sim de cada detector em particular. Os tempos de corte deste design so inferiores a 1 segundo. A maior dificuldade na implementao desta arquitectura est no nmero de detectores necessrios para completar o anel em torno do paciente. Por este facto os equipamentos baseados na concepo da 3 gerao so ainda os mais divulgados, por apresentarem um menor custo e ser mais simples a sua implementao pois a tcnica de reconstruo mais simples [12].
Figura 2.5 Geometria de quarta gerao Adaptado de [12]
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Os tomgrafos de quinta gerao ou tomgrafos de feixe de electres foram construdos em 1980 e 1984 para aplicaes cardacas uma vez que so necessrios tempos de varrimento inferiores a 50 ms. Estes dispositivos no apresentam movimentos de partes mecnicas, e o movimento de rotao do feixe de raios X efectuado por uma focagem magntica do feixe de electres. No design dos equipamentos de 5 gerao, os electres so acelerados e podem ser focados em vrios nodos em forma de arco de cerca de 210. Um feixe de electres emitido e a sua direco controlada por bobinas existentes ao longo do trajecto do feixe e feito rodar de modo a embater nas mltiplas pistas de foco existentes no nodo circular. Assim os electres varrem o alvo produzindo raios X em diferentes direces, e uma vez que o feixe de electres pode ser deflectido muito rapidamente, este tipo de tomgrafos estabelece tempos de varredura extremamente baixos, pelo que tambm so designados de tomgrafos Ultra Rpidos (Figura 2.6) [14].
Figura 2.6 Geometria de quinta gerao Retirado de (15)
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2.4. TC Helicoidal
Toda a discusso previamente apresentada relativamente s geraes de equipamentos, tecnologias e metodologias utilizadas em Tomografia Computorizada foi efectuada considerando apenas num tipo de protocolo designado step-and-shoot mode (sequencial). Neste tipo de protocolo h perodos de aquisio de dados e perodos em que no existe aquisio de dados. Durante a aquisio o paciente mantm-se estacionrio enquanto a ampola de raios X e os detectores rodam sua volta a uma velocidade constante. Uma vez efectuada uma aquisio de dados completa para um corte comea o perodo em que no se d aquisio, em que o paciente colocado na prxima localizao a ser estudada. Para os exames de TC tpicos, este perodo em que no existe aquisio de dados demora alguns segundos por motivos mecnicos assim como por restries inerentes ao paciente (movimentos bruscos da mesa poderiam movimentar os rgos). Como o tempo em que se realiza a aquisio aproximadamente igual ao tempo em que se d o deslocamento da mesa, s 50% do tempo total efectivamente utilizado na realizao do exame. A TC helicoidal, espiral ou volumtrica (nomenclatura diferente dependendo do fabricante) surge no final dos anos 80 e apresenta inmeras vantagens relativamente aos modelos axiais das geraes anteriores [16]. Como j foi referido, enquanto na TC convencional a mesa move-se incrementalmente ao fim de cada rotao, neste tipo de design a mesa move-se a uma velocidade constante. A aquisio de dados contnua, sendo as projeces adquiridas continuamente, enquanto o paciente deslocado com velocidade constante. Deste modo as aceleraes e desaceleraes do paciente durante a alternncia de perodos de aquisio de dados so eliminadas, ou seja o tempo efectivo de exame de 100%. Este modo de varrimento designado por helicoidal ou espiral, pois a combinao de movimentos da mesa e da ampola de raios X originam que as mltiplas projeces axiais definam no espao, a um ponto equidistante do eixo, uma espiral com o eixo coincidente com o eixo do sistema, tal como se pode verificar na Figura 2.7 (pgina seguinte). O modo de rotao da ampola de raios X assim como a configurao dos detectores igual a um dos designs empregues num dos sistemas de terceira ou quarta gerao no entanto a mesa executa um movimento de translao. A imagem pode ser gerada a partir de qualquer segmento do volume, uma vez que a posio em que se encontra a mesa no est directamente relacionada com a reconstruo da imagem. As imagens seccionais podem ser produzidas em nveis arbitrrios, e imagens individuais podero ser sobrepostas sem acarretar um acrscimo de exposio radiao.
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Figura 2.7 - Princpio de aquisio helicoidal Retirado de [15]
2.5. TC Helicoidal Multicorte

Um dos principais problemas relativos TC helicoidal mono-corte a relao inversa entre o comprimento de varrimento do paciente e a resoluo espacial ao longo do eixo dos ZZ (eixo de translao da mesa e do paciente) [17]. De modo a solucionar este problema foram introduzidos os tomgrafos capazes de adquirir mltiplos cortes com velocidades de rotao mais elevadas. Embora j estivessem disponveis em 1992 tomgrafos helicoidais de dois cortes, nomeadamente o equipamento Elscint CT Twin, os primeiros tomgrafos considerados multicorte (4 cortes) so instalados em 1998 por quatro fabricantes (General Electrics, Siemens, Toshiba e Picker (actualmente ligada Philips)) [16]. Os tomgrafos helicoidais multicorte (TCHMC) usam mltiplos detectores muito prximos entre si (em forma de matriz) segundo a direco do eixo dos ZZ (perpendicular ao plano axial) e permitem efectuar diversos cortes em simultneo, numa nica rotao. Os TCHMC actualmente existentes empregam uma geometria semelhante aos equipamentos de TC de terceira gerao em que o arco de detectores e a ampola de raios X rodam em simultneo. Deste modo mltiplas projeces so efectuadas em simultneo podendo ser produzidas vrias imagens. Assim como os tomgrafos com design anterior, os TCHMC dispem da tecnologia slipring que permite uma aquisio
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helicoidal com tempos de rotao em torno do isocentro inferiores a 0,5 segundos [14]. Comparado com os tomgrafos helicoidais mono-detector (TCHMD), os equipamentos multicorte permitem aquisies de um maior volume de dados com maior celeridade, sem sobreaquecimento significativo da ampola de raios X e com uma espessura de corte menor. Este tipo de tomgrafo a nica opo em TC existente na actualidade no mercado. Recentemente surgiram os tomgrafos dual-source, pela Siemens. Este tipo de tecnologia multicorte traz uma ampola de raios X e um conjunto de detectores adicionais ao design multicorte. Como este tipo de equipamentos de TC utiliza simultaneamente duas fontes de raios X, em diferentes nveis de energia, pode-se adquirir dois conjuntos distintos de dados, com informaes diferentes, a partir de um nico exame. Deste modo pode diferenciar-se no s as diferentes anatomias como tambm se pode visualizar a diferenciao e caracterizao dos tecidos que estas possuem. Este tipo de tecnologia usado quase que exclusivamente para exames cardacos, uma vez que o tempo de aquisio extremamente rpido, no entanto, esta arquitectura amplia as possibilidades do procedimento, ao oferecer a diferenciao entre tecidos sseos e vasculares e a identificao das formaes de tumores.
2.4.1 Detectores
Os equipamentos actualmente utilizados em TC multicorte podem adquirir em simultneo mltiplos cortes. Normalmente o nmero real de filas de detectores superior ao nmero de filas de detectores activos permitindo assim ajustar convenientemente a colimao ao protocolo que se pretende efectuar. Este ajuste da colimao conseguido pelo facto de se poder somar os sinais de detectores justapostos [18]. O design dos detectores dividida em trs tipos [14] como mostra a Figura 2.8 (pgina seguinte): Multicorte de matriz fixa que consiste em elementos de detectores iguais. Esta configurao permite a adaptao do sistema aquisio de um maior nmero de cortes por rotao.
Multicorte de matriz adaptativa, assimtrica ou anisotrpica que consiste em elementos de detectores que aumentam em comprimento com a distncia ao
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longo dos ZZ a partir do centro e nos dois sentidos. Este tipo de detectores permite uma maior eficincia, uma vez que dispe de menos elementos possibilitando um menor nmero de espaos mortos entre os detectores.
Multicorte hbrido, elementos iguais com a excepo de alguns elementos centrais de menores dimenses.
Figura 2.8 - Organizao dos detectores em linha para os trs sistemas considerados
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2.6. Factores tcnicos em TC
A qualidade das imagens de TC depende de dois tipos de parmetros: os parmetros relacionados com a dose e os parmetros que esto relacionados com o processamento e visualizao da imagem tomogrfica. Os parmetros relacionados com a dose so os factores de exposio, espessura de corte, a distncia entre os cortes, o pitch e o volume que se pretende investigar. Os factores relativos ao processamento da imagem so o campo de viso, o tamanho da matriz de reconstruo, o algoritmo de reconstruo e as opes relativas janela de visualizao (nvel e largura da janela).
2.6.1. Factores de exposio

Os factores de exposio so definidos pelas linhas de orientao europeias como a tenso da ampola de raios X (kV), a corrente do tubo (mA) e o tempo de exposio (s) [1]. Estes factores so os responsveis pela produo dos raios X. A tenso controla a qualidade do feixe de raios X e situa-se geralmente num intervalo de 80 140 kV. A tenso empregue na produo dos raios X faz variar a energia dos fotes produzidos. Uma alta voltagem no tubo de raios X recomendada para exames em que se pretende uma alta resoluo (pulmes) ou em exames em que se pretende que o feixe de raios X penetrem na matria e no sejam completamente atenuados (estruturas sseas). Para tecidos moles dever ser utilizado uma tenso menor de modo a poder visualizar-se com melhor contraste as estruturas a estudar. O produto intensidade de corrente pelo tempo de exposio, expresso em mAs, define a quantidade (intensidade) do feixe de raios X produzidos pela ampola. Os valores necessrios de intensidade de corrente para a realizao de um exame dependem do tipo de exame que se pretende efectuar, do tamanho do paciente que se pretende estudar (massa corporal), entre outros factores.
2.6.2. Espessura de corte

A espessura de corte tomogrfico definida como a largura a meia altura (FWHM full width at half maximum) da curva de sensibilidade do sistema, no centro do campo de observao [1]. Esta definida pelo operador consoante o tipo de procedimento que pretende efectuar e varia, normalmente, no intervalo 1 10 mm. Nos tomgrafos de corte nico a espessura mnima de corte determina pelas dimenses do foco e pela geometria do aparelho.
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Nos equipamentos multicorte em que se faz uma aquisio em sequencial a largura da aquisio de dados que, geralmente, determina a espessura do corte observado, embora possam ser reconstrudos cortes com espessura mltipla desta largura. Nos sistemas de aquisio multicorte helicoidal a largura nominal do corte no depende da largura de aquisio ou do pitch [17].
2.6.3. Colimao
Os raios X de interesse para a construo da imagem clnica so aqueles que atravessam o corpo do doente em linha recta, sem sofrerem desvios. Para que o detector seja sensvel apenas a esta radiao so utilizados colimadores que permitem seleccionar a direco e o tamanho da abertura do feixe de radiao X. A colimao resulta do efeito do colimador a sada da ampola de raios X e nalguns casos tambm sobre o detector (caso multicorte). Nos equipamentos multicorte a cobertura do eixo dos ZZ por rotao dada pelo produto do nmero de detectores activos pela colimao (Figura 2.9 esquerda). Nos tomgrafos monocorte a largura nominal do corte a usar segundo o eixo dos ZZ determinada pela colimao (Figura 2.9 direita).
Figura 2.9 Colimao do feixe de raios X de um sistema mono-corte (esquerda) e um sistema multi-corte (direita). No sistema monocorte a largura nominal do corte a usar segundo o eixo dos ZZ determinada pela colimao enquanto que no sistema multi-corte dada pelo produto de detectores activos (4 de 8 neste exemplo) pela colimao.
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2.6.4. Pitch (Passo)

O pitch (P) um parmetro extremamente til em exames tomogrficos e corresponde deslocao da mesa durante o exame de TC. Nos equipamentos helicoidais monocorte define-se como a relao entre o deslocamento axial da mesa por rotao do conjunto ampola/raios X (T) e a espessura nominal do corte (h) [14]:
Para os equipamentos multicorte o conceito de pitch tem um significado diferente, uma vez que so usados mltiplas filas de detectores na aquisio de dados. Nestes equipamentos utilizado o conceito de passo efectivo que se define como sendo a razo entre o deslocamento da mesa (T) e o produto da espessura da seco (S) pelo nmero (N) de seces adquiridas em simultneo. A equao abaixo mencionada reflecte o factor pitch ou simplesmente pitch:
A escolha do pitch decidida por consideraes relativas informao clnica situando-se normalmente entre 1 e 2. Se o pitch for igual a 1 a mesa avana uma distncia idntica espessura da seco durante uma rotao de 360. Um pitch superior a 1 recomendado pelas guidelines europeias uma vez que reduz a dose pois aumenta a cobertura do eixo dos ZZ durante uma nica rotao da ampola de raios X. Um pitch menor que 1 faz com que o avano da mesa seja menor que a espessura da colimao, aumentando assim a resoluo sobre o eixo dos ZZ para reconstrues 3D, por exemplo.
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2.6.5. Campo de Viso

O campo de viso (FOV3) definido como o dimetro mximo em que a imagem reconstruda, isto , o dimetro da rea que visualizada. Este valor situase normalmente num intervalo de 12 a 50 cm e seleccionado pelo utilizador. O tamanho dos pixis em TC determinado dividindo-se o FOV pelo tamanho da matriz de reconstruo.
2.6.6. Matriz de reconstruo

A matriz de reconstruo o arranjo dos pixis numa tabela de linhas e colunas na imagem reconstruda. O nmero total de pixis numa imagem o produto do nmero de pixis atribudos dimenso horizontal com atributo dimenso vertical da matriz de reconstruo. Normalmente esta situa-se nos 512 X 512 (Figura 2.10).
Figura 2.10 Relao entre o campo de viso, tamanho da matriz, voxel (produto pixel pela espessura de corte) e pixel numa imagem tomogrfica retirado de [44]
Field of View
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2.6.7. Filtros
Diferentes tipos de filtros (software) podem ser utilizados na reconstruo filtrada das imagens tomogrficas, oferecendo diferentes compromissos entre a resoluo espacial, de baixo contraste e o rudo. Alguns filtros (sharpened) so frequentemente utilizados na reconstruo de imagens em que se pretende detalhes finos no entanto aumentam os nveis de rudo da imagem, tais como os algoritmos para a visualizao do osso. Algoritmos tais como para os tecidos moles (crebro por exemplo) oferecem alguma suavizao (filtros smooth), que diminui o rudo na imagem mas tambm diminui a resoluo espacial. A escolha do melhor filtro efectuada pelo radiologista tendo em conta o objectivo clnico.
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3 Qualidade de imagem em TC
3. Qualidade de imagem em TC
A Qualidade da Imagem (QI) uma caracterstica de uma imagem digital que mede a degradao da imagem. Os sistemas de imagiologia podem introduzir distoro ou artefactos no sinal, de forma que a avaliao da qualidade um problema importante a ser estudado. A qualidade de imagem afecta directamente a capacidade de identificar e delinear volumes alvo e estruturas crticas para o radiodiagnstico. Todas as imagens mdicas geradas por radiao so reconstrudas a partir de informao cuja da natureza est sujeita a flutuaes estatsticas, por natureza, sofrendo flutuaes de modo aleatrio, em torno de um valor mdio, e com um erro previsvel [14]. A finalidade da TC a obteno imagens paramtricas do coeficiente de atenuao linear em cada ponto de uma seco espessa do corpo a partir de um conjunto de projeces obtidas para diferentes ngulos, em torno do objecto. A TC um processo no qual um conjunto de detectores juntamente com a fonte de raios X roda em torno de um objecto. O movimento do objecto em direco perpendicular ao conjunto detectores/fonte permite a obteno de um conjunto de cortes e possibilita uma anlise tridimensional do objecto. A imagem TC reconstruda essencialmente um mapa ponderado da atenuao dos raios X nos tecidos. A sua preciso limitada pelas limitaes fsicas (flutuaes estatsticas de natureza quntica) inerentes ao sistema assim como limitaes de dose impostas do radiodiagnstico. A qualidade de imagem pode ser expressa em termos de parmetros fsicos, tais como a uniformidade, linearidade, rudo, resoluo espacial e resoluo de baixo contraste. Estes parmetros so mensurveis utilizando fantomas adequados.
3.1. Linearidade
A linearidade de sistema de Tomografia Computadorizada define o modo como so respeitadas na imagem as variaes no valor dos coeficientes de atenuao do objecto [14]. Esta caracterstica (linearidade) essencial para a correcta avaliao de uma imagem de TC. A relao entre aos nmeros TC e os coeficientes de atenuao traduz-se uma curva que deve ser linear [13]. A verificao da linearidade crucial, pois estabelece a constncia da escala de contraste ao longo de uma vasta gama de nmeros TC de interesse clnico. Para a energia dos fotes (70 keV em valor mdio) utilizadas na maioria dos aparelhos TC, a gama de atenuao dos tecidos moles est devidamente enquadrada
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para valores de atenuao de plsticos com densidades no intervalo do polietileno e plexiglas e do acrlico [19].
3.2. Uniformidade
A uniformidade, em TC, define-se como a variao dos nmeros TC num objecto homogneo deve ser a mesma, dentro de limites restritos, sobre diversas regies do corte [20]. Traduz as variaes na resposta, pixel por pixel, na imagem do corte de um objecto uniforme [21]. As variaes das UH devem-se maioritariamente ao fenmeno fsico do endurecimento do feixe4 de raios X assim como concepo dos equipamentos e aos algoritmos de reconstruo.
3.3. Rudo
Uma imagem de TC num objecto uniforme revela variaes aleatrias dos valores dos pixis em torno de um valor mdio [19]. As variaes em unidade TC observveis em cortes de objectos uniformes correspondem a rudo na imagem [14]. O rudo uma medida particularmente importante no desempenho do aparelho TC assim como na descriminao dos coeficientes de atenuao entre tecidos normais e patolgicos, isto , coloca um limite menor para o nvel de contraste que o observador consegue distinguir, sendo crtico para avaliaes clnicas de baixo contraste. Os factores mais importantes que condicionam o rudo no pixel (R P) so o rudo quntico (RQ) e o rudo electrnico (RE), relacionados pela seguinte equao [19]:
O rudo electrnico surge como a variao aleatria do sinal antes da digitalizao. inerente ao tomgrafo e praticamente independente dos factores de aquisio. De tal forma, pode ser considerado aproximadamente constante. Na maioria das imagens clnicas o rudo predominante o rudo quntico que directamente afectado pelos factores de exposio. Este decorre da incerteza estatstica no nmero de fotes dos raios X recolhidos na formao da imagem.
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O endurecimento do feixe ocorre quando os fotes de menor energia so absorvidos pelos primeiros tecidos, no chegando aos tecidos que se encontram na regio oposta, pelo que tecidos iguais em regies opostas so atenuados de modo diferente e em mdia o feixe mais penetrante pelo que se diz endurecimento do feixe
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Quando se detectam os fotes que interagem na rea de cada elemento de resoluo durante algum tempo, o nmero de fotes detectados aleatrio, que no entanto pode ser quantificado por [14]:
Onde N representa o nmero de fotes transmitidos e detectados para a formao da imagem. O problema mdico em estudo e a qualidade da imagem exigida dever determinar qual o nvel de rudo que razoavelmente praticvel tomando em conta a dose sobre o paciente.
3.4. Resoluo espacial

A resoluo espacial um parmetro frequentemente utilizado na avaliao de imagens mdicas. geralmente designada como resoluo de alto contraste. A resoluo espacial de alto contraste determina a dimenso mnima de pormenor que possvel visualizar no plano de corte com um contraste superior a 10%. Caracteriza-se pela capacidade de distinguir entre dois objectos separados por espaos muito pequenos. A resoluo espacial tipicamente especificada em termos de pares de linhas por centmetro (lp/cm). Os pares de linhas so barras brancas e pretas de tamanho igual que podem ser medidas em fantomas especficos para o efeito. Uma forma de avaliar a resoluo espacial consiste na determinao da Funo de Transferncia de Modulao (FTM). Esta funo reflecte a capacidade do sistema transferir o contraste do objecto para o contraste da imagem. Existe uma relao directa quer com a resposta pontual h(x) quer com a resposta a uma linha h L(x). A curva FTM descrita pela seguinte equao [12]:
Em que H(u) e HL(u) so as transformadas de Fourier das respostas pontual e a uma linha, respectivamente. H(0) reflecte o valor mdio da imagem. Na prtica a curva FTM calculada recorrendo a fantomas pontuais ou com linhas e efectuando-se as correspondentes transformaes de Fourier das imagens resultantes [15].
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A curva FTM apresenta-se normalmente como mostra a Figura 3.1.
Figura 3.1 - Funo de Transferncia de Modulao ou curva contraste detalhe Adaptado de [13]
Na literatura frequente utilizar-se a FTM 50%, 10 % ou 0% para indicar as frequncias, correspondendo aos pontos onde a magnitude da curva 50%, 10% ou 0% [12]. Outra forma (a empregue neste trabalho) consiste em avaliar subjectivamente5 o nmero de pares de linhas que se consegue identificar com menor espessura num fantoma especfico para o efeito. Este valor assumido como representativo FTM de magnitude de 5%. Esta abordagem encontra-se melhor explicada no captulo 5. A resoluo espacial depende de vrios parmetros tais como a abertura do foco e dos colimadores, o tipo de filtro utilizado, do algoritmo de reconstruo e dos factores de exposio tais como mAs, kV, espessura de corte, etc.
Este tipo de avaliao exige ao operador uma certa destreza de modo a identificar quantos pares de linhas consegue distinguir. No um parmetro que pode ser inteiramente mensurvel.
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3.5. Resoluo de contraste

A resoluo de contraste (geralmente designada resoluo de baixo contraste) determina o tamanho de pormenor que pode ser reproduzido visualmente quando existe apenas uma pequena diferena de densidade de um objecto em relao rea circundante [1]. O contraste relativo simplesmente a diferena da mdia dos nmeros TC entre duas regies adjacentes. Uma vez que os nmeros TC esto directamente relacionados com a gua e os coeficientes de atenuao do material, o contraste relativo (CR) pode ser definido como [19]:
Onde , e so os coeficientes de atenuao linear da gua, material 1 e material 2, respectivamente e k representa a constante da escala dos nmeros TC (1000). Uma vez que os materiais 1 e 2 possuem a mesma composio, deferindo apenas na diferena de densidade , os seus coeficientes de atenuao so iguais e tem-se que [19]:
Os fantomas especficos para o clculo da resoluo de baixo contraste utilizam este princpio. Para o estudo dos tecidos moles a resoluo de baixo contraste , possivelmente, o factor mais importante na qualidade da imagem, relevando a sua importncia em 90% dos estudos clnicos (sendo nos outros 10% a resoluo espacial o ndice mais importante).
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4 Dose em Tomografia Computorizada
4. Dose em Tomografia Computadorizada

Os raios X utilizados para fins imagiolgicos nas prticas mdicas so uma ferramenta vital para o diagnstico de uma vasta gama de patologias. A Tomografia Computorizada um dos procedimentos que tem aumentado nas ltimas dcadas pois oferece um diagnstico preciso e rpido para uma grande variedade de situaes clnicas. Desde que as exposies sejam clinicamente justificadas, so claras as vantagens para a sade do paciente comparativamente aos riscos associados exposio a radiao ionizante a que esto sujeitos [17]. As aplicaes mdicas das radiaes ionizantes, mais concretamente das radiaes provenientes dos exames de TC constituem, de acordo com o NCRP 6 uma das maiores fontes de exposio dos indivduos s radiaes ionizantes de origem artificial, cerca de 50% (origem mdica) como mostra a Figura 4.1 (Pgina seguinte) [2]. Mais especificamente, a utilizao da TC como meio de diagnstico actualmente responsvel, nos Estados Unidos da Amrica, por cerca de um quarto da exposio da populo a radiaes ionizantes. Mesmo com o rpido crescimento do nmero de exames de TC, estes representam ainda uma parte relativamente pequena do nmero total de exames de radiodiagnstico, mas com um montante desproporcionado do total da exposio dos pacientes radiao. Estima-se que nos ltimos anos cerca de 13% de todos os procedimentos de radiodiagnsticos emprega esta tcnica sendo responsvel por 50% da exposio dos pacientes radiao ionizante [23].
Os principais objectivos para a dosimetria em radiodiagnstico so: Determinar a dose inerente a um determinado exame; Avaliar o risco radiolgico para o paciente; Permitir a comparao de protocolos em funo do binmio dose versus qualidade de imagem; Estimar a dose colectiva para populao; Avaliar o desempenho do equipamento como parte da garantia de qualidade do radiodiagnstico. Desenhar as barreiras de blindagem necessrias para efeitos de proteco radiolgica de profissionais e membros do pblico, em instalaes de radiologia
National Council for Radiological Protection, instituio dos Estados Unidos da Amrica.
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Interno Terrestre 3% Consumido 5% Radiografia 2% Convencional 5%
Espao 5%
Fluoroscopia de Interveno 7% Rado e Trio 37%
Medicina Nuclear 12%
Tomografia Computorizada 24%

Industrial Ocupacional <0,1% <0,1%
Figura 4.1 - Estimativa obtida pelos dados da NCRP para os diferentes tipos de provenincia da radiao ionizante para os pases desenvolvidos Adaptado de [2]
4.1. Grandezas dosimtricas

Mltiplas grandezas dosimtricas e correspondentes unidades foram introduzidas desde a descoberta dos raios X. O Roentgen (R) a unidade de medida para a exposio do ar e definido como a quantidade de raios X ou gama necessrios para produzir 2,08 x 109 pares de ies num 1cm3 de ar seco nas condies PTN7. A dose absorvida definida como a quociente entre a energia cedida dE (expressa em Joule) pela radiao ionizante num volume de massa dm (expressa em kilograma):
As condies de temperatura e presso normais (PTN) referem-se condio experimental com temperatura e presso de 273,15 K (0 C) e 1 atm, respectivamente.
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Sendo expressa no SI 8, em unidade de Gray (Gy):
O mesmo valor de dose absorvida, devido a diferentes tipos de radiao ou incidente em diferentes tecidos, pode originar efeitos biolgicos distintos. Para diferentes tipos de radiao foi ento definido o respectivo factor de qualidade (Q), tendo sido introduzido o conceito de dose equivalente [7-8]:
Esta quantidade dosimtrica expressa em Sierverts (Sv). As condies de exposio durante os exames de TC so bastante diferentes dos procedimentos e tcnicas convencionais de raios X. A dose em TC tem caractersticas especficas, uma vez que toda a radiao est confinada espessura do corte tomogrfico, excluindo a radiao dispersa. Apresentam-se seguidamente grandezas dosimtricas cuja utilizao especfica da TC e reflecte as especificidades deste tipo de procedimento.
4.2. CTDI
A principal medida utilizada em TC o ndice de Dose em Tomografia Computadorizada (CTDI) e definida [13]:
Onde representa o perfil de dose ao longo do eixo do ZZ, nmero de cortes tomogrficos de uma nica aquisio tomogrfica e espessura de cada corte.
representa o representa a
Sistema Internacional
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O CTDI representa, deste modo, a dose mdia absorvida, ao longo do eixo dos ZZ, a partir de mltiplas irradiaes contguas num nico corte axial e calculado pela diviso da dose integrada pela colimao total do feixe de radiao. O CTDI tomado como um valor padro e oferece informao sobre a dose para o paciente, para protocolos e equipamentos especficos permitindo, deste modo, compar-los. Na actualidade existem vrias definies do CTDI consoante a sua determinao prtica, pois este pode ser especificado em diversas condies.
4.2.1. CTDIFDA
O CTDIFDA introduzido pela Food and Drugs Admnistration (FDA), agncia federal dos Estados Unidos da Amrica, envolve a integrao do perfil de corte ao longo do eixo dos ZZ num intervalo equivalente a 14 vezes a espessura nominal de corte num simulador padro (fantoma). Como se pode verificar pela equao 4.4 o clculo de CTDI requer que todas as contribuies do feixe de dose de radiao sejam includas na medio do CTDI. A exacta integrao dos limites para cumprir este critrio depende da largura nominal do feixe de radiao e do espalhamento mdio. Uma vez que o infinito no um parmetro exacto nem possvel de medio prtica, a FDA introduziu os limites de 7T, onde T representa a espessura nominal do corte [24]:
Uma das limitaes desta tcnica de medio que os limites de integrao no foram expressos em termos de , visto que esta quantidade dosimtrica foi introduzida em 1984, pelo que o uso deste limite de integrao foi considerado desnecessrio na altura. Deste modo, na actualidade, com os novos equipamentos multicorte, a contribuio da radiao dispersa pode no ser considerada e o seu valor decresce com a espessura de corte [14]. Nesta altura a FDA tambm padronizou os meios com os quais as medies do CTDI deveriam ser efectuadas. Deliberou que deveriam ser utilizados compostos cilndricos de polimetilmetacrilato (PMMA) de 14 cm de comprimento, os quais diferenciam no dimetro consoante fossem para simular o CTDI da cabea (16 cm) ou do corpo (32 cm) sendo normalmente referidos como fantoma de cabea ou de corpo, respectivamente, como mostra a Figura 4.2 [19].
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Figura 4.2 Fantoma de PMMA para medio do CTDI. O fantoma de crnio encontra-se inserido no fantoma de corpo.
4.2.2. CTDI100
As medies de rotina do CTDI so feitas com um auxlio de uma cmara de ionizao tipo lpis com um comprimento activo de 100 mm, de modo a proporcionar uma medio do CTDI100 expresso em termos de dose absorvida no ar (mGy) [1] [19] [25]. O CTDI100 representa a dose acumulada do varrimento ao centro numa largura de irradiao de 100 mm. Tal como o CTDIFDA, o CTDI100 exige a integrao da dose de radiao a partir de um nico perfil axial. Neste caso os limites de integrao so de 50mm o que corresponde s cmaras de ionizao tipo lpis disponveis no mercado [18]:
As medies do CTDI100 podem ser realizadas medindo a exposio livre no ar no centro da gantry (CTDI100,ar) ou em fantomas de PMMA ao centro do fantoma (CTDI100, c) e na periferia, 10 mm abaixo da superfcie do fantoma, (CTDI100, p) [26]. Estas medies so efectuadas utilizando os fantomas de cabea ou corpo, previamente descritos, de modo a fornecer uma indicao da dose mdia, tendo em conta a colimao por rotao (NxT).
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4.2.3. CTDIw
O CTDI varia em todo o campo de viso (FOV), isto , na superfcie do FOV o CTDI maior que no centro. Com base no pressuposto, em que a dose diminui linearmente com a posio radial a partir da superfcie para o centro do fantoma, a mdia do CTDI em torno do campo de viso estimada pelo CTDIw ponderado (weighted), seguindo a seguinte equao [1] [27]:
Deste modo os factores 1/3 e 2/3 aproximam os valores das reas ao centro e periferia do fantoma. Segundo a norma IEC 60601-2-44, o CTDIw dever utilizar o CTDI100 conforme descrito anteriormente. tambm de frisar que a monitorizao do CTDIw para os fantomas de cabea e de corpo, de acordo com o tipo de exame, permite o controlo sobre a seleco dos parmetros de aquisio [28], como se verificar mais frente neste trabalho. Na literatura ainda referenciado o CTDI normalizado nCTDI em que o n utilizado para designar que as medies foram normalizadas para a unidade radiogrfica de exposio (mAs) (C) sendo este representado na seguinte frmula:
Deste modo a partir da intensidade de corrente (mAs) facilmente calculado o CTDIw associado a um determinado protocolo, e nesta base que os tomgrafos actuais calculam o CTDIw.
4.2.4. CTDIvol
A definio de CTDIw e a sua medida so baseadas numa nica aquisio axial. Para representar a dose num protocolo clnico especfico, em que normalmente so adquiridas mltiplas aquisies, essencial ter em conta eventuais lacunas ou sobreposies entre os feixes de raios X das rotaes da ampola de raios X. Deste modo a dose mdia depende tambm do incremento da mesa entre as aquisies
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axiais ou a rotao em espiral da ampola de raios X. Isto realizado pela optimizao do CTDIw levando em conta os parmetros de aquisio dando origem ao CTDI Vol [14]:
Enquanto que o CTDIw representa somente a mdia da dose absorvida no plano xy da seco tomogrfica adquirida numa srie de varrimentos axiais e em que a radiao dispersa insignificante para alm dos 100 mm de limite de integrao de integrao, o CTDIVol representa a dose mdia de radiao absorvida segundo as direces x, y e z [1] [14]. Os novos tomgrafos presentes no mercado exibem este valor na consola do operador, por imposio da legislao. As limitaes desta quantidade dosimtrica prendem-se ao facto de no indicar o total de energia depositada no volume do exame isto porque independente da durao do exame. Alm disso o CTDIVol mostrados nas consolas do operador estima a dose absorvida para objectos semelhantes ao do fantoma em que se realizou a calibrao do aparelho, ele no avalia a dose mdia para objectos com dimenses, formas ou atenuaes diferentes deste fantoma. Muitas vezes os valores mostrados pela consola so distintos dos reais valores de dose a que o paciente sujeito.
4.3.
Produto Dose Comprimento (DLP)9
Para melhor representar o total de dose depositada utilizando um determinado protocolo de TC a dose absorvida pode ser integrada ao longo do comprimento total do exame. O DLP considera o nmero de cortes por rotao e a espessura dos cortes para as sequncias utilizadas [26]:
O DLP reflecte o total de energia absorvida atribuvel para o varrimento completo num exame de TC. Como se pode verificar pelas equaes 4.9 e 4.10, os protocolos em que se utilizam pitch grandes minimizam a dose para o paciente, pois para a mesma cobertura anatmica, reduzindo-se o nmero de rotaes, reduz-se o
9
Dose-Length Product (DLP)
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DLP, uma vez que o CTDIvol menor e o comprimento irradiado o mesmo. Do mesmo modo, protocolos que tenham o mesmo CTDIVol tero o DLP proporcional ao comprimento do exame, sendo esta quantidade dosimtrica a mais fivel para a comparao de protocolos.
4.4. Dose efectiva (E)

importante reconhecer que os potenciais efeitos biolgicos da radiao, detrimentais e nocivos para a sade, dependem no s da dose depositada no paciente como tambm da radio-sensibilidade do tecido ou rgo irradiados. A dose efectiva, grandeza dosimtrica, expressa em unidades de Sievert (Sv) foi concebida para proporcionar uma estimativa genrica do dano global causado pela exposio do paciente radiao ionizante [3], e genericamente [7]:
Onde o factor de ponderao tecidular que leva em considerao diferentes sensibilidades dos rgos/tecidos (T) induo de efeitos estocsticos da radiao e o equivalente de dose para cada rgo ou tecido. Os valores dos factores correctivos encontram-se listados [7]. Os valores dos factores de ponderao tecidular so determinados atravs da mediao da dose em dosmetros termoluminescentes (TLD) que so colocados no interior de um fantoma antropomrfico constitudos por material equivalente ao tecido e expostos a campos de radiao. Adicionalmente, simulaes utilizando mtodos de Monte Carlo com a descrio da anatomia de rgos e tecidos utilizando fantomas antropomrficos computacionais tambm so um mtodo precioso de estimao dos factores de ponderao tecidular de rgos e tecidos para diversos campos e tipos de radiao [30]. Existem ainda outros valores especficos de dose efectiva que podem ser ainda calculados por software que so baseados na utilizao de dados do NRPB 10 do Reino Unido e do instituto GSF da Alemanha. De modo a uniformizar o mtodo e a fonte de dados, o Grupo Europeu com Orientaes relativas ao Controlo de Qualidade em Tomografia Computadorizada props um mtodo genrico para o clculo da dose efectiva. Este mtodo prope que os valores dos coeficientes de ponderao dos rgos calculados por mtodos de
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National Radiological Board, actualmente Health Protection Agency, do Reino Unido
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Monte Carlo pelo NRPB sejam escritos em funo dos valores do DLP correspondentes a exames clnicos para determinar os coeficientes de correco (EDLP), onde estes valores so apenas dependentes da regio do corpo onde efectuado o exame. Estes valores encontram-se na Tabela 1. Empregando esta metodologia, a dose efectiva estimada a partir do DLP atravs de [1]:
Tabela 1 Coeficiente correco para 5 partes anatmicas distintas [1]
Regio do corpo Cabea Pescoo Trax Abdmen Plvis
Dose efectiva normalizada, EDLP (mSv.mGy-1cm-1) 0,0023 0,0054 0,017 0,015 0,019
4.5. Medio do CTDI em fantomas

O CTDI medido, como j referido anteriormente, em fantomas de formato cilndrico de polimetilmetacrilato (PMMA) de densidade de 1,19 0,01 g/cm3, de 14-16 cm de altura e dimetros de 15 e 32 cm, para a cabea e corpo respectivamente. Foram sugeridos fantomas infantis, para uso peditrico dos exames TC. Estes fantomas so idnticos aos j existentes mas com um dimetro inferior (8 cm) [20]. Todos os fantomas apresentam orifcios que permitem a colocao de cmaras de ionizao em diferentes locais (1 orifcio ao centro e 4 na periferia). A cmara de ionizao tipo lpis emprega o princpio de volume mdio. Estas cmaras so concebidas para serem introduzidas no fantoma ao centro e na periferia.
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4.6. Nveis de Referncia de Dose (NRD)

O conceito de Nveis de Referncia de Diagnstico (NRD) para exames de raios X foi introduzido no Reino Unido em 1990 pelo Royal College if Radiologists (RCR) e pelo NRPB11 [31]. A obrigatoriedade de definio dos NRD em exames mdicos de radiodiagnstico foi instituda nos Estados-membros da Unio Europeia atravs da Directiva 97/43/EURATOM. A transposio desta Directiva para o quadro legislativo portugus foi efectuada atravs do Decreto-Lei n 180/20002, que estabelece as regras relativas proteco da sade das pessoas contra os perigos resultantes das radiaes ionizantes em exposies radiolgicas mdicas. Este Decreto-Lei define os NRD, semelhana da definio Europeia, do seguinte modo: Os Nveis de Referncia de Diagnstico so valores de referncia em prticas de radiodiagnstico mdico () para exames tipo em grupo de pacientes de tamanho mdio ou em modelos-padro para equipamentos de definio alargada. Estes nveis de referncia no devero ser ultrapassados para procedimentos standard em que um bom e normal desempenho tcnico em matria de radiodiagnstico aplicado. Estes nveis no devem ser ultrapassados nos procedimentos habituais quando so aplicadas as boas prticas correntes relativas ao diagnstico e qualidade tcnica. Os NRD devero ser aplicados com flexibilidade para permitir doses mais elevadas quando necessrio para uma melhor avaliao clnica. Os princpios orientadores para a fixao de um NRD so [1]: Objectivos nacionais, regionais ou locais bem definidos incluindo o grau de especificao dos exames clnicos e condies tcnicas para a tarefa de imagiologia mdica; O valor dos NRD baseado nos dados da legislao nacional, regional ou local; Os valores dos NRD devem ser bem definidos e obtidos de uma forma simples praticamente; Os NRD tm uma ligao directa com as doses efectivas de radiao ionizante a que esto expostos os pacientes no mbito de exames de radiodiagnstico. Devem ser aplicveis a todos os actuais e novos tipos de equipamento e todas as tcnicas comuns de aquisio, incluindo o varrimento em modo helicoidal; Os NRD so uma forma de referncia para que o profissional de sade se possa situar em relao a um conjunto de prticas com orientaes optimizadas
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National Radiological Protection Board
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estabelecidas para exames padro no devendo ser ultrapassados sem justificao. Estes so designados para permitir a comparao de desempenho [1]. Como sugere a Directiva 97/47/EURATOM os valores dos NRD devero ser revistos periodicamente, isto , quando uma prtica mdica conduza a valores distintos dos fixados, esta diferena dever ser identificada e essa prtica dever ser optimizada para garantir que a distribuio de dose alterada e consequentemente os valores dos NRD possam ser corrigidos a longo prazo. Portanto os prprios valores dos NRD no so fixos e esto sujeitos a um ajustamento de acordo com a evoluo. Os valores doses de referncia iniciais, para oito exames tipo, esto apresentados na Tabela 2, e a sua reviso deve ser encarada como um processo contnuo, a fim de promover a melhoria ao longo do tempo.
Tabela 2 Nveis de Referncia de Diagnstico Europeus para 8 exames de TC [1]
Nvel de Referncia de Dose CTDIw (mGy) DLP (mGy cm) Cabea 60 1050 Face e Peri-nasais 35 360 Trax 30 650 Pulmo HRCT 35 280 Abdomn 35 780 Fgado e Bao 35 900 Plvis (Rotina) 35 570 Plvis ssea 25 520 Exame
Um NRD um valor de referncia estabelecido para um procedimento padro, para grupos de pacientes com tamanho padro (70 kg 3 kg de massa corporal, 20 2 cm de espessura de tronco) ou fantoma antropomrfico padro e no para exposies individuais de cada paciente e no constituem limites de dose ptimos, no sendo portanto limitadores de dose. Os NRD no so estimados por uma mdia. Para cada exame, em cada regio, local ou Pas, correspondem ao valor da dose para o qual 75% dos exames de radiodiagnstico de uma determinada tcnica so efectuados com valores de doses inferiores para o paciente. Como j referido no existe uma abordagem realidade nacional sendo os valores dos NRD nacionais adoptados dos j existentes na Unio Europeia. As medies necessrias para estabelecer os valores CTDIvol e DLP, embora no sejam complexas, podem ser tornar morosa. No entanto, os novos equipamentos de TC calculam e exibem estes valores uma vez que os parmetros de aquisio sejam seleccionados. de extrema importncia que estes valores calculados pelo
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equipamento sejam verificados em testes de aceitao, de modo a tomar estes valores fidedignos, tornando a implementao dos NRD mais acessvel.
4.7.
Factores que afectam a dose sobre o paciente
So mltiplos os factores que afectam a dose a que so expostos os pacientes. Variaes intrnsecas ao equipamento, tais como o design do equipamento entre modelos e marcas, assim como o nvel de filtrao, diferentes distncias do focoisocentro, variaes no colimador e a eficincia do detector podem, entre outros factores, ter um importante impacto na dose, o que torna a avaliao destes factores um exerccio bastante complexo. Deste modo a avaliao dos factores de exposio inerentes de cada equipamento TC ter de ser efectuada para cada tipo de mquina individualmente. Depois existe um conjunto de parmetros tcnicos que tambm influenciam a dose e sua relao com a dose, tais como: Tenso (kV) O aumento da tenso endurece o feixe de raios X penetrando mais facilmente na matria. No entanto, um aumento da tenso acompanhado por um aumento exponencial da dose sobre o paciente. Intensidade de Corrente (mA) e tempo de exposio (s) a seleco da intensidade de corrente da ampola e do tempo de exposio para determinar a exposio radiogrfica de uma importncia crucial. Para um exame de TC a dose a que o paciente exposto varia linearmente com o produto da corrente da ampola pelo tempo de exposio. Pitch o aumento do pitch faz com que a dose sobre o paciente diminua, pois h um nmero menor de rotaes para a mesma distncia. No caso do pitch ser igual a 1, a mesa, move-se o equivalente espessura do corte por revoluo e a energia cedida ao objecto num volume duplo. Colimao A eficincia geomtrica dos detectores deteriorada com colimaes muito finas. Este efeito leva a um aumento indirecto da dose pois levar a um tempo de exposio maior. A colimao dever ser efectuada de acordo com o comprimento do detector, pois uma maior cobertura do eixo dos ZZ permite a aquisio de dados com um Pitch maior e consequentemente uma reduo de dose significativa.
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Espessura de corte - A dose no directamente afectada pela espessura do corte. No entanto mudanas na espessura do corte so acompanhadas por um amento de mAs, por rotao, havendo portanto um aumento efectivo de dose.
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5 Relevncia dos ndices da qualidade de imagem para a optimizao da dose em protocolos de tomografia computorizada de crnio
5. Relevncia dos ndices da qualidade de imagem para a optimizao da dose em protocolos de tomografia computorizada de crnio Estudo experimental
Teoricamente qualquer factor de exposio pode ser variado para avaliar a sua influncia sobre a dose total. A dose de radiao varia linearmente com o produto corrente da ampola de raios X e do tempo de rotao. A relao entre a dose e a tenso (kV) no linear, no entanto a diminuio do kV normalmente resulta num aumento do rudo da imagem. Pretendeu-se, nesta dissertao, determinar at que ponto a exposio radiao ionizante pode ser reduzida com uma razovel preservao da qualidade de imagem. O objectivo do presente captulo avaliar e comparar os diferentes ndices mensurveis inerentes qualidade de imagem de modo a fornecerem informaes que orientem a reduo de dose em exames de tomografia computadorizada. Deste modo pretende-se estabelecer uma relao quantitativa entre os factores de exposio e a qualidade de imagem.
5.1. Equipamentos e mtodos

5.1.1. Equipamentos de Tomografia Computadorizada
Para a realizao deste estudo foram analisados quatro equipamentos TC: Philips AV Performance Series (AVPS) monocorte Philips AV Expander Series (AVE1) monocorte General Electrics (Brightspeed) multicorte Siemens Somaton Definition - dual source multicorte
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5.1.2. Fantomas
Os fantomas de teste so utilizados para efectuar a calibrao e avaliao da performance dos equipamentos de tomografia computorizada. So tambm exigidos para o estabelecimento de protocolos padro. Foram utilizados dois fantomas distintos, um para a avaliao da dose e outro para a avaliao da qualidade de imagem:
Fantoma de medio de dose em TC O CTDI medido, como j referido anteriormente, utilizando um fantoma cilndrico de polimetilmetacrilato (PMMA) de densidade de 1,19 0,01 g/cm3, com comprimentos de 16 cm e dimetro de 15 cm, para a cabea (Figura 5.1).
Figura 5.1 - Fantoma de medio colocado no centro do tomgrafo com cmara de ionizao tipo lpis inseria no orifcio superior (12 horas) (Figura esquerda), imagem tomogrfica correspondente (Figura direita).
O fantoma apresenta orifcios atravs o seu comprimento para a colocao de cmaras de ionizao em diferentes locais (1 furo ao centro e 4 na periferia a 1 cm da superfcie exterior do cilindro equidistantes do centro do fantoma). O ngulo entre os orifcios consecutivos de 90. A cmara de ionizao tipo lpis (Figura 5.1 esquerda) emprega o princpio de volume mdio. Estas cmaras so concebidas para se disporem atravs do fantoma (ou no centro ou na periferia) dando o perfil de dose do CTDI.
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Fantoma de qualidade de imagem (QI) Foi utilizado para a avaliao dos diferentes ndices da qualidade de imagem. O simulador de teste Philips, modelo Phanton C 45205310, tem quatro seces distintas, que permitem a avaliao dos diferentes ndices referentes qualidade de imagem, nomeadamente a avaliao do rudo, da resoluo espacial e da resoluo de baixo contraste. Possui 165 mm de dimetro e 210 de comprimento (Figura 5.2).
Figura 5.2 - Fantoma de Qualidade de imagem colocado no tomgrafo (figura esquerda) e imagem obtida por TC (figura direita).
Rudo a seco do fantoma QI referente avaliao do rudo inteiramente preenchida por gua. A avaliao do rudo dada pela flutuao estatstica dos nmeros TC para uma determinada rea deste objecto uniforme (Figura 5.3):
Figura 5.3 - Avaliao do rudo - Situao ideal (esquerda) situao real (direita)
Uma vez que os valores da UH para a gua so 0, numa situao ideal (Figura 5.3 esquerda) o valor de todos os pixis deveria ser 0, no entanto numa situao real (Figura 5.3 direita), tal no acontece devido ao rudo quntico e electrnico.
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Resoluo espacial esta regio do fantoma contm um 9 seces discretas, em que cada uma contm quatro barras finas de alumnio com espessuras de 1,00 mm, 0,75 mm, 0,70 mm, 0,65 mm, 0,55 mm, 0,45 mm e 0,35 mm, separadas por uma fina camada de polister com os mesmos tamanhos com evidencia a Figura 5.4.
Figura 5.4 - Avaliao da resoluo espacial Filtro Standard (esquerda) em que possvel visualizar 4 de 9 seces em que o conjunto de 4 barras esto bem definidas, de 1,00 0,65 mm, (os conjuntos 0,45-0,35 mm no se encontram na imagem) e com filtro Sharpened (direita) em que possvel visualizar 8 conjuntos de barras de 1,00 - 0,4 mm (os conjuntos 1 a 0,7 mm no se encontram na imagem)
Resoluo de baixo contraste - esta seco contm trs discos circulares com diferentes valores especficos de contraste, estando envolvidos por gua. Cada disco contm um nmero de orifcios de diferentes dimetros e contraste. Todos os discos, assim como os orifcios neles inseridos tm o mesmo nmero atmico do material envolvente. Apenas diferem na densidade, dando origem a diferenas nos coeficientes de atenuao eficazes. O dimetro dos orifcios varia entre 1,5 mm e 5 mm (Figura 5.5).
Figura 5.5 - Avaliao da Resoluo de Baixo Contraste
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5.2. Procedimentos experimentais medies efectuadas
5.2.1. Parmetros de aquisio TC

Este estudo apresenta os resultados do estudo em fantomas para investigar a relao entre a qualidade de imagem e a dose em exames de TC de crnio. No estudo foram utilizados tomgrafos mono e multi-corte com as seguintes especificaes relativamente aos parmetros de aquisio: Tomgrafo AVPS
Tabela 3 Parmetros de aquisio utilizados no estudo do equipamento TC AVPS (monocorte) Parmetros de aquisio Tenso Intensidade de corrente x tempo de rotao Colimao do feixe Espessura de corte Matriz Filtro 100 kV; 120 kV [300:700] mAs 10 mm 10 mm 512 Smooth
Tomgrafo AVE1
Tabela 4 - Parmetros de aquisio utilizados no estudo do equipamento TC AVE1 (monocorte) Parmetros de aquisio Tenso Intensidade de corrente x tempo de rotao Colimao do feixe Espessura de corte Matriz Filtro 120 kV [200:700] mAs 10 mm 10 mm 512 Smooth
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Tomgrafo GE Brightspeed (multicorte)
Tabela 5 - Parmetros de aquisio utilizados no estudo do equipamento TC Brightspeed Parmetros de aquisio Tenso Intensidade de corrente x tempo de rotao Colimao do feixe Nmero de imagens x Espessura de corte Matriz Filtro 120 kV [100:400] mAs 16 x 0,625 mm e 16 x 1,25 mm 2 x 5mm e 2 x 10 mm 512 Smooth
Tomgrafo Siemens Somaton Definition (dual-source multicorte)
Tabela 6 - Parmetros de aquisio utilizados no estudo do equipamento TC Somaton Definition Parmetros de aquisio Tenso Intensidade de corrente X tempo de rotao Colimao do feixe Nmero de imagens x Espessura de corte Matriz Filtro 120 kV [100:400] mAs 24 x 1,2 mm e 10 mm 6 x 4,8 mm e 1 x 10 mm 512 Smooth
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5.2.2. Medies de dose (CTDI)

O CTDI foi medido no fantoma PMMA utilizando uma cmara de ionizao tipo lpis de 10 cm de comprimento. O procedimento adoptado para as medies constitui dos seguintes passos: Alinhou-se o fantoma de cabea no eixo de rotao da gantry. Posicionou-se a cmara de ionizao no centro do fantoma de teste (e de seguida na periferia) e alinhou-se o centro da mesma com auxlio do indicador luminoso interno do gantry. Seleccionaram-se parmetros de aquisio j previamente definidos. Realizaram-se vrios cortes no centro do volume sensvel da cmara para os diferentes parmetros de aquisio. Registaram-se os valores do CTDIw e normalizaram-se para 100 mAs.
5.2.3. Avaliao da uniformidade e rudo
Idealmente a aquisio de uma imagem tomogrfica de um objecto homogneo (inteiramente constitudo por gua por exemplo) teria um valor dos pixis uniforme. Na realidade tal no se verifica, a variao na intensidade do pixel tem valores aleatrios e sistemticos [21]. A diferena na mdia do valor dos pixis entre duas regies de interesse (ROI12) de uma imagem tomogrfica num fantoma uniforme (seco 4 do fantoma de performance Philips previamente descrito) reflecte a uniformidade dessa mesma regio, enquanto o desvio padro (SD) dos valores dos pixis nessa ROI uma indicao do rudo da imagem [33]:
Onde N representa o nmero de pixis, o valor nominal de cada pixel e o valor mdio dos pixis da ROI. O rudo pode ser expresso em termos do valor dos nmeros TC em unidades de Hounsfield (HU), ou como percentagem dos coeficientes de atenuao linear da gua corrigindo-se para a escala de contraste da aquisio:
12
Region of Interest
67
No caso do fantoma de gua (em que HUmdio = 0, HUar = -1000) vem que:
O rudo de uma imagem determina o limite inferior a parir do qual um detalhe pode ser distinguido pelo operador, tendo, portanto, uma significativa importncia na qualidade de imagem tomogrfica. O rudo dever ser examinado para ambas as regies centrais e perifricas numa imagem TC [19] e dever ser medido numa rea superior a 10% do fantoma [1]. O rudo um parmetro muito sensvel uniformidade, pelo que se devem testar estes ndices de qualidade em simultneo. ainda de frisar que o rudo est intimamente relacionado com os outros ndices de qualidade de imagem, como se verificar mais frente neste captulo. Para a avaliao do rudo procedeu-se do seguinte modo: Alinhou-se o fantoma de performance Philips no centro da gantry. Para cada equipamento efectuou-se um corte utilizando os parmetros j referidos. Registou-se o valor mdio do nmero de TC e o desvio padro para 5 ROI com tamanho aproximado de 7% do fantoma, sendo um na zona central da imagem, e quatro na periferia (perfazendo uma avaliao de 35% da rea do fantoma). Nos casos dos equipamentos multicorte tambm se efectuaram as mesmas medies nas duas imagens adjacentes ao corte central, de modo a verificar a uniformidade longitudinal do aparelho. O valor do rudo e da uniformidade foram calculados pela mdia aritmtica dos trs cortes.
5.2.4. Avaliao da resoluo espacial

A resoluo espacial caracteriza-se pela capacidade de distinguir dois objectos muito pequenos colocados numa distncia muito prxima. As medies da resoluo espacial foram realizadas na seco 2 do fantoma de qualidade de imagem. Nesta seco existem nove conjuntos de barras com alto contraste entre elas (a diferena de contraste entre as barras superior a 12%). A espessura das barras varia entre 1,0 mm e 0,35 mm o que corresponde a uma gama de frequncias de 5 a 14,3 pares de
68
linhas/cm, como mostra a equao 5.4. A resoluo espacial determinada pelo conjunto menor de pares de linhas que se consegue evidenciar [26].
Para a avaliao da resoluo espacial procedeu-se do seguinte modo: Alinhou-se a seco 2 do fantoma de performance Philips no centro do gantry. Para cada equipamento efectuou-se um corte utilizando os parmetros j referidos. Registou-se o valor de pares linhas que era possvel ser distinguido, isto , verificou-se qual o conjunto de barras em que foi possvel discriminar 4 barras distintas com menor espaamento entre elas
5.2.5. Avaliao da resoluo de baixo contraste

A interpretao dos diferentes nveis de cinzento numa imagem tomogrfica proporciona a sua anlise clnica permitindo inferir sobre possveis patologias. Por este facto a resoluo de baixo contraste um dos parmetros a ter em conta na avaliao da qualidade de imagem. A resoluo de baixo contraste frequentemente determinada usando objectos muito pequenos, de dimenses variveis, com um contraste muito pequeno relativamente ao fundo em que esto inseridos (normalmente entre 4-10 HU) [22]. O rudo um factor predominante da aceitao deste teste, pois a diferena do sinal extremamente pequena entre o fundo e o objecto. Este teste mede a capacidade do sistema de distinguir objectos com dimenses cada vez menores aumentando, portanto, as frequncias espaciais. Vrios mtodos puramente quantitativos tm sido sugeridos, no entanto os mtodos mais frequentemente utilizados so aqueles que exigem ao observador a capacidade de diferenciar subjectivamente os objectos distintos. A resoluo de contraste influenciada pelos mesmos factores que o rudo. Os resultados reais dos ensaios tambm podero ser influenciados pelo nvel da janela, pelo monitor assim como pelo observador. Uma vez que os alvos do contraste so nominais, o verdadeiro contraste dado pelo equipamento (contraste efectivo) do alvo necessita de ser determinado. Os verdadeiros nveis de contraste (dado pela imagem tomogrfica)so medidos numa
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ROI na regio central da imagem tomogrfica (parte constituda inteiramente por gua) e no centro do disco. Para a avaliao da resoluo de baixo contraste procedeu-se do seguinte modo: Alinhou-se a seco 1 do fantoma de performance Philips no centro da gantry. Para cada equipamento efectuaram-se vrios cortes utilizando os parmetros j referidos. Registaram-se os nmeros de TC para uma ROI de 7% na regio central do fantoma (A) e no disco de referncia (B) que neste caso o disco com um contraste nominal de 0,4%. O contraste Dado pela imagem de TC entre o disco e o fundo em que est inserido determinado por:
Registou-se o mnimo orifcio visvel, que dar o mnimo de resoluo de baixo contraste visvel. Uma vez que este ensaio subjectivo, dependendo do observador, os orifcios mnimos foram determinados por dois observadores distintos sob as mesmas condies, sendo o resultado a mdia dos orifcios lidos por ambos.
70
5.3. Estratgia para a comparao de imagens tomogrficas

De modo a comparar e avaliar a qualidade de imagem para diferentes valores de dose, procedeu-se ao estudo da variao dos parmetros que permitem caracterizar a qualidade de imagem (rudo, resoluo de baixo contraste, resoluo espacial, etc.) e das grandezas dosimtricas associadas (CTDI) com os parmetros de operao dos equipamentos (mAs, espessura de corte, entre outros)
5.3.1. Produto Intensidade de corrente pelo tempo de rotao (mAs) vs. Rudo
Um dos parmetros que mais influencia o rudo na imagem o produto da intensidade de corrente pelo tempo de rotao (mAs). O rudo determinado pelo nmero de fotes detectados. Como de prever quanto maior for o nmero de fotes detectados menor ser o rudo, logo a intensidade de corrente o factor de exposio que mais condiciona este indicador de qualidade de imagem. A Figura 5.6 mostra a curva do rudo em funo da intensidade de corrente para o tomgrafo Brightspeed da GE.
SD 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 100 150 200 250 mAs 300 350 400 y = 28,202x-0,5 R = 0,9812
Figura 5.6 - Variao do rudo em funo da intensidade do corrente. O valor do SD tal como previamente referido um indicador do rudo da imagem. Como se pode verificar com a linha de tendncia o rudo varia inversamente com a raiz quadrada do parmetro mAs.
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Como se verifica no grfico acima, a variao do rudo com a variao do parmetro mAs aproximadamente a seguinte:
O rudo varia com a espessura de corte do mesmo modo, visto que maiores espessuras de corte requerem uma maior intensidade de corrente, pelo que:
5.3.2. Relao entre a Resoluo Baixo contraste e mAs
A relao entre a resoluo de baixo contraste e o produto da intensidade de corrente pelo tempo de rotao (mAs) influenciada pelo rudo. Veja-se o exemplo, na tabela 7, da variao da resoluo espacial do tomgrafo Siemens Somaton Definition em funo do parmetro mAs:
Tabela 7 Avaliao da resoluo de baixo contraste pata o equipamento TC Somaton Definition para colimaes de 28,8 e 10 mm
mAs 150 200 350 400
Espessura de corte de 4,8 mm Dimetro do mnimo orifcio Contraste13 visvel no disco de 0,4% efectivo (mm) 3,5 0,74% 3 0,56% 2,5 0,48% 2,5 0,38%
Rudo associado 0,35% 0,3% 0,25% 0,22%
13
Contraste medido de modo prtico e calculado atravs da equao 5.6. de notar que o contraste efectivo diferente do contraste nominal (Real) do disco que de 0,4%.
72
Tabela 7 (cont.) Espessura de corte de 10 mm Dimetro do mnimo orifcio Contraste visvel no disco de 0,4% efectivo (mm) 4 0,31% 3,0 0,35% 2,5 0,34% 2,5 0,39%
mAs 150 200 350 400
Rudo associado 0,3% 0,25% 0,21% 0,19%
A melhor resoluo de baixo contraste aquela que oferece um menor valor do produto do dimetro do mnimo orifcio pelo contraste efectivo. Dever no entanto ter-se em ateno o rudo associado a estas medies e o valor de dose associado (CTDIw). Como era de prever, ocorre um aumento do rudo com o decrscimo da dose. Tambm possvel verificar-se que o aumento da espessura de corte, embora desa o rudo, piora a avaliao da resoluo espacial. Deste modo poder afirmar-se que o rudo o principal limitador deste ndice de qualidade de imagem mdica. de realar que a observao dos orifcios foi efectuada por dois observadores, havendo 100% de concordncia quanto dimetro dos orifcios visualizados.
5.3.3. Resoluo espacial

Para alm dos factores de exposio a resoluo espacial tem como principal limitador o filtro escolhido para a reconstruo da imagem tomogrfica. Em teoria [34], sendo f a frequncia espacial dada em pares de linhas por centmetro (lp/cm), a resoluo espacial varia com o rudo (o valor SD previamente introduzido o desvio padro do valor dos pixis numa dada ROI e um indicador do rudo da imagem) do seguinte tipo:
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5.3.4. Relao entre o rudo e o ndice de dose em tomografia computadorizada (CTDI)
Como j foi referido anteriormente o CTDI varia linearmente com a intensidade de corrente e com a espessura de corte. A Figura 5.7 mostra a variao do CTDIw para o equipamento AVPS.
CTDIw 35 30 25 20 15 10 5 0 0 100 200 300 400 mAs CTDIw/mAs - AVPS - 120 kV y = 0,0914x R = 0,9991
Figura 5.7 - Variao do CTDIw em funo do parmetro mAs (a 120 kV). Como se observa na linha de tendncia o ndice de dose em tomografia computorizada varia linearmente com a intensidade de corrente.
No entanto o CTDIw no varia linearmente com a tenso (kV), como se pode inferir das medies efectuadas no mesmo equipamento e representadas na Tabela 8:
Tabela 8 Relao do CTDIw e da tenso para o tomgrafo AVPS
kV 100 120 130
CTDIw/100mAs 6,22 9,12 14,16
74
Uma vez que o CTDI proporcional intensidade de corrente, pode ento inferir-se a seguinte relao:
Conjugando todas equaes 5.8, 5.9 e 5.10, possvel estabelecer a seguinte relao para o tipo de variao do rudo (factor SD) com todos os outros factores (resoluo espacial (f), espessura de corte (T), e ndice de dose TC (CTDIw)):
O rudo, a resoluo espacial a espessura do corte so parmetros fundamentais para descrever e quantificar a qualidade de imagem. A dose de exposio dos raios X pode ser considerada como o custo dessa informao. O factor Q2, incorpora a dose, o rudo a resoluo espacial e largura do corte. um ndice que estabelece uma relao dose - qualidade de imagem. A organizao IMPACT14 define o ndice Q2 como um instrumento para comparar equipamentos de TC pela seguinte equao [34]:
Este ndice em parte emprico e deve ser usado com precauo. No absoluto, pois baseia-se no pressuposto da forma de convulso do filtro utilizado. A comparao entre protocolos dever ser efectuada com protocolos/equipamentos semelhantes variando apenas um dos parmetros e mantendo os filtros de reconstruo semelhantes. A incerteza deste valor de cerca de 15%, com uma estimativa conservadora de 10% [34].
14
www.impactscan.org
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Optimizao de protocolos Depois de calculado o factor ( ) relativo a cada equipamento (pela mdia dos ensaios efectuados com diferentes parmetros) estabeleceu-se qual a dose necessria para manter a qualidade de imagem segundo os seguintes parmetros: f 8 lp/cm e %Rudo 0,3%
Seguindo a seguinte equao:
A maioria dos sistemas de TC efectua as suas imagens (cabea) com uma resoluo espacial de 0,65 mm (8 lp/cm). Estes mesmos valores so recomendados pelos fabricantes dos equipamentos em estudo para os seus controlos de qualidade. Mullins et al. [38] no seu estudo de optimizao de protocolos do crnio em exames TC obteve imagens para fins de diagnstico aceitveis com valores de rudo superiores a 0,3%. No presente estudo foi escolhido manter o rudo inferior a 0,3%. No mesmo estudo, Mullins et al, efectuou a avaliao do contraste entre a grey matter (matria cinzenta) e white matter (matria branca) sendo que a diferena de contraste entre estas duas era, em todos os casos medidos, superior a 10 Unidades de Hounsfield (correspondendo a um contraste de 1%). Depois de calculado o CTDIw terico (utilizando a equao anterior) verificou-se se para esse valor a resoluo de baixo contraste se encontrava abaixo de: 3 mm @ 0,4% de contrate nominal 4 mm @ 0,3% de contrate nominal
Deste modo com os protocolos utilizados possvel distinguir no mnimo, objectos com diferenas de contraste superiores a 0,4% com um dimetro superior a 3 mm (ou contraste superior 0,3% com dimetros superiores a 4mm). Deste modo a despistagem de uma grande variedade de exames mdicos efectuados por TC pode ser efectuada. Os protocolos que correspondam a estes critrios sero designados de protocolos optimizados.
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5.4. Referncia clnica

Os protocolos optimizados foram aplicados num conjunto de pacientes, nos quais foi apenas efectuado um corte com o protocolo optimizado e com o protocolo padro do Hospital em que este trabalho foi realizado. Os pacientes seleccionados para este estudo encontravam-se todos num patamar etrio superior a 65 anos, aos quais foi devidamente explicado os perigos inerentes radiao ionizante e foi pedido o seu consentimento para a realizao deste estudo. As imagens adquiridas foram avaliadas por dois mdicos radiologistas quanto sua qualidade de diagnstico, porque a opinio foi consensual no havendo necessidade de uma terceira validao como recomenda o controlo de qualidade do acto mdico.
77
78
6 Estudo dos protocolos optimizados de crnio
6. Estudo experimental de optimizao dos protocolos do crnio
As doses a que esto expostos os pacientes em exames mdicos de TC, dependem dos parmetros de funcionamento dos equipamentos de TC e do tipo de varrimento efectuado durante os mesmos. Alterar o valor do produto intensidade de corrente x tempo de aquisio (mAs) uma estratgia comummente adoptada pois as doses resultantes tm uma relao linear com este parmetro [35]. No entanto alteraes na tenso, no pitch e da espessura de corte contribuem tambm para a variao da dose [11]. O objectivo a minimizao ou pelo menos a reduo de dose sem perda significativa da qualidade de imagem. Foi escolhida a varivel mAs para este estudo experimental no s por ser um parmetro que influencia a dose linearmente, mas tambm porque o parmetro que o tcnico de radiologia geralmente ajusta antes do exame. Descrevem-se seguidamente os ensaios e medies efectuados para os quatro equipamentos previamente descritos utilizando o fantoma adequado, previamente descrito.
6.1. Philips AVPS

um equipamento com arquitectura de helicoidal mono-corte. A colimao feita apenas sada da ampola de raios X. Num dos hospitais em que foi efectuado o estudo o protocolo padro para o crnio efectuado a 120 kV, 400 mAs com um filtro standard. efectuado um corte de 10 mm de espessura. O CTDIw associado a este protocolo foi medido com o fantoma de medio de dose e tem um valor de 47,8 mGy. A Tabela 9 apresenta o CTDIw para os cortes de 10 mm, tenses de 100 e 120 kV. Os valores de CTDIw esto normalizados para 100 mAs, depois de efectuadas duas medies no fantoma de medio de dose (como previamente descrito), a 200 e 400 mAs. Deste modo foi possvel traar uma recta com origem no ponto (0,0) e que cruzasse os pontos medidos, dando o declive desta recta o CTDI w normalizado.
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Tabela 9 Medies do CTDI100 na periferia e no centro do fantoma e clculo do nCTDIw
CTDIp /100 mAs CTDIc, 100/100 mAs CTDIw/100 mAs (mGy/100 mAs) (mGy/100 mAs) (mGy/100 mAs) 100 7,9 7,5 7,78 120 12,77 10,31 11,95 A Figura 6.1 apresenta a relao dose/rudo para este equipamento para os 2 valores de tenso.
kV
0,3 0,25 0,2 % Rudo 0,15 0,1 0,05 0 0 20 40 CTDIw 60 80 100 120 kV 100 kV
Figura 6.1 - Variao do rudo (%) em funo do CTDIw para o equipamento AVPS
Verificar-se que o rudo maior para os cortes efectuados de 100 kV. Isto seria de prever uma vez que os fotes de menor energia tm menor poder de penetrao nos tecidos, resultando num rudo maior. Como evidencia a tabela 10 (pgina seguinte), que apresenta os diferentes parmetros de qualidade de imagem referentes a este equipamento assim como o clculo do factor Q2, s possvel encontrar uma resoluo espacial igual a 8 lp/cm para os protocolos com valores superiores a 400 mAs. No servio de radiologia onde se efectuou este estudo os exames so efectuados com este protocolo.
80
Tabela 10 ndices de qualidade de imagem (rudo, resoluo espacial) para os vrios valores de mAs para uma espessura de corte de10 mm (equipamento Philips AVPS)
ndices de qualidade
% Rudo CTDIw (mGy) fav (lp/cm) Corte (cm) Q2
mAs
300 0,2274 35,85 7,14 350 0,1848 41,825 7,14 400 0,16 47,8 8 1 14,01239 15,96347 20,45507 19,41175 18,32812 17,85002 500 0,1508 59,75 8 600 0,1458 71,7 8 700 0,1386 83,65 8
No entanto optou-se por avaliar a resoluo de baixo contraste para 350 mAs e verificou-se que no existe grande degradao desta com este protocolo como se verifica na tabela 11.
Tabela 11 Avaliao da Resoluo de baixo contraste
mAs 350 40015
Dimetro do mnimo orifcio visvel no disco de 0,4% (mm) 2 1,5
Contraste efectivo 0,25 % 0,30 %
Deste modo, os parmetros do protocolo optimizado sugerido para este equipamento encontram-se listados na Tabela 12:
Tabela 12 Parmetros de aquisio do protocolo optimizado para o equipamento Philips AVPS Parmetros de aquisio Tenso Intensidade de corrente x tempo de rotao Espessura de corte Matriz Filtro 120 kV 350 mAs 10 mm 512 Smooth
15
Protocolo Padro empregue na unidade hospitalar.
81
Procedeu-se avaliao clnica do protocolo optimizado. A Figura 6.2 representa esquerda a imagem obtida utilizando o protocolo padro do servio de radiologia (400 mAs) e direita a imagem obtida com o protocolo optimizado.
Figura 6.2 - Estudo de diagnstico do Crebro com reduo de dose de 12,5 %. Protocolo standard 400 mAs (esquerda) e Protocolo Optimizado 350 mAs (direita). No so visualizadas patologias nos dois protocolos
O protocolo sugerido por este estudo para este equipamento oferece, na opinio dos dois mdicos radiologistas, uma imagem com qualidade de diagnstico aceitvel embora apresente um pouco mais de rudo, mantendo-se um nvel de resoluo (alto e baixo contraste) aceitvel. O paciente da Figura 6.2 no evidenciava nenhuma patologia, pelo que no foi possvel inferir a qualidade da imagem para pequenas patologias. A Figura 6.3 apresenta duas imagens efectuadas sob as mesmas condies (parmetros) das imagens anteriores, em que possvel visualizar-se uma regio de higroma, resultante de uma hemorragia intra-craniana.
82
Figura 6.3 - Estudo de diagnstico do Crebro com reduo de dose de 12,5 % Protocolo standard 400 mAs (esquerda) e Protocolo Optimizado 350 mAs (direita). Visualizao de uma regio de higroma nos dois protocolos
Nestas imagens no existem, na opinio dos mdicos radiologistas inquiridos, diferenas significativas entre os dois protocolos existindo at uma preferncia pela imagem efectuada a 350 mAs com uma reduo de dose de 12,5%. Em servios de radiologia em que comum serem efectuados de exames neurolgicos a acidentes vasculares cerebrais ou traumatismos, estes protocolos optimizados para reduo de dose podero ser efectuados sem reduzir a qualidade de imagem.
83
6.2. Philips AVE1

um aparelho com arquitectura helicoidal mono-corte. A colimao feita apenas sada do tubo de raio X. No hospital em que foi efectuado o estudo o protocolo padro para o crnio efectuado a 120 kV, 400 mAs com um filtro standard. efectuado um corte de 10 mm. O CTDIw medido para este protocolo foi 47,8 mGy. A tabela 13 apresenta o CTDIw medido para os cortes de 10 mm e tenses de 100 kV e 120 kV. Os valores do CTDIw esto normalizados para 100 mAs.
Tabela 13 - Medio do CTDI100 na periferia e no centro do fantoma e clculo do nCTDIw
CTDIp, 100/100 mAs CTDIc, 100/100 mAs CTDIw/100 mAs (mGy/100 mAs) (mGy/100 mAs) (mGy/100 mAs) 100 7,9 7,5 7,78 120 12,77 10,31 11,95
kV
A Figura 6.4 apresenta a relao entre a dose (mGy) e o rudo (%) para este equipamento, para a tenso de 120 kV.
0,25 0,2 0,15 % Rudo 0,1 120 kV
0,05
0 0 20 40 CTDIw 60 80 100
Figura 6.4 - Variao do rudo (%) em funo do CTDIw para o equipamento Philips AVE1
84
Comparativamente com o modelo anterior este modelo apresenta valores de rudo menos elevados para os mesmos ndices de dose (CTDI). Este facto dever-se- ao facto de uma melhoria da eficincia do detector.
Tabela 14 - ndices de qualidade de imagem (rudo, resoluo espacial) para os vrios valores mAs e para uma espessura de corte de 10 mm (equipamento Philips AVPS)
ndices de qualidade
mAs
200 0,213 23,9 300 0,199 35,85 400 0,182 47,8 8 1 21,72983 21,73821 20,5843 20,30807 20,95121 21,1341 500 0,165 59,75 600 0,146 71,7 700 0,134 83,65
Como se pode verificar a melhor relao dose qualidade de imagem obtida a 200 mAs embora apresente valores de rudo ligeiramente superiores ao protocolo padro (400 mAs). Tambm de frisar a melhoria do factor Q 2 relativamente ao equipamento Philips AVPS, o que reala a melhor qualidade deste equipamento, e tambm se verificou que este equipamento o que possibilita valores menos elevados de rudo para mAs baixos. O protocolo que parece evidenciar um perfeito equilbrio entre a qualidade de imagem e a dose o que efectuado a 200 mAs, com uma reduo de dose de 50%. A tabela 15 apresenta a avaliao de baixo contraste para o protocolo optimizado.
Tabela 15 - Avaliao da Resoluo de baixo contraste
mAs 200 40016
Dimetro do mnimo orifcio visvel no disco de 0,4% (mm) 1,5 1,5
Contraste efectivo 0,15% 0,32%
O protocolo optimizado oferece os mais rigorosos critrios de qualidade equiparando-se ao protocolo original embora com um rudo mais elevado. No
16
Protocolo padro em uso no hospital
85
justificativo, independentemente da patologia um aumento do produto intensidade de corrente x mAs para este equipamento pois este protocolo tem qualidade de imagem suficiente para os mais altos critrios de diagnstico. Em conformidade, os parmetros do protocolo optimizado sugerido para este aparelho encontram-se listados na Tabela 16.
Tabela 16 - Parmetros de aquisio do protocolo optimizado para o equipamento Philips AVE1 Parmetros de aquisio Tenso Intensidade de corrente x Tempo de rotao Espessura de corte Matriz Filtro 120 kV 200 mAs 10 mm 512 Smooth
As Figuras 6.5 e 6.6 apresentam imagens clnicas referentes aos protocolos de rotina e protocolos optimizados.
Figura 6.5 - Estudo de diagnstico do Crebro com reduo de dose de 50 % Protocolo standard 400 mAs (esquerda) e Protocolo Optimizado 200 mAs (direita)
86
Figura 6.6 - Estudo de diagnstico do Crebro com reduo de dose de 50 % Protocolo standard 400 mAs (esquerda) e Protocolo Optimizado 200 mAs (direita). Nas imagens encontra-se assinalado uma regio de higroma.
Tal como se verificou para o equipamento AVPS as imagens adquiridas neste equipamento com os protocolos optimizados exibem uma qualidade de diagnstico aceitvel apesar do aumento significativo do rudo. Ambos os mdicos radiologistas avaliaram positivamente a qualidade das imagens geradas pelos protocolos sugeridos por este estudo.
6.3. GE Brightspeed 16 cortes

Este aparelho permite a aquisio de 16 cortes em simultneo (16 x 0,625 mm ou 16 x 1,25 mm). um aparelho com arquitectura de helicoidal multicorte. Possui um detector de matriz hibrida com um comprimento total efectivo de 20 mm tendo um conjunto de 16 detectores de 0,625 mm na regio central e 2 conjuntos de 4 detectores cada um de 1,25 mm nas regies contguas central possibilitando mltiplas geometrias de aquisio. No hospital em que foi efectuado o estudo o protocolo padro para o crnio efectuado a 120 kV, 330 mAs com um filtro standard. efectuado um corte de 10 mm. Este protocolo tem um CTDIw associado de 64,05 mGy.
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As medies efectuadas do CTDIw esto expressas na tabela 17. Procedeu-se medio de do CTDI na periferia e no centro para 100 e 330 mAs, procedendo-se depois ao clculo do CTDIw e do CTDIw normalizado.
Tabela 17 - Medio do CTDI100 na periferia e no centro e clculo do CTDIw
Colimao CTDIp,100/100 mAs CTDIc,100/100 mAs (mGy/100 mAs) (mGy/100 mAs) 10 mm 20,13 17,97 20 mm 17,33 15,87
nCTDIw/100
mAs (mGy/100 mAs) 19,41 16,84
A Figura 6.7 apresenta o comportamento do rudo em funo da dose para 2 valores diferentes de colimao.
0,45 0,4 0,35 0,3 %Rido 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0 0 20 40 CTDIw 60 80 100 2*5 mm 2*10 mm
Figura 6.7 Variao do rudo (%) em funo do CTDIw para o equipamento GE Brightspeed
Como era de prever o rudo menos elevado para os cortes de maior espessura. No entanto com apenas um corte de 10 mm no se obtm uma boa eficincia segundo o eixo dos ZZ do detector (apenas 50% do detector utilizado para a aquisio de dados), pelo que prefervel uma maior cobertura no plano dos ZZ de modo a cobrir um maior volume da regio a ser estudada e diminuir o nmero de revolues do tubo sobre o paciente diminuindo assim a dose da totalidade de exame. Por outro lado, a diminuio da espessura de corte das imagens tomogrficas deve-se ao facto da resoluo de baixo contraste ser melhor para cortes mais finos.
88
A Tabela 18 apresenta os ndices de qualidade de imagem referentes a este equipamento assim como o clculo do factor de qualidade para a colimao de 10 mm.
Tabela 18 - ndices de qualidade de imagem (rudo, resoluo espacial) e os mAs para uma e espessura de corte de 5 mm (equipamento GE Brightspeed).
ndices de qualidade
mAs
100 0,3984 19,41 150 0,3566 29,115 200 0,2908 38,82 250 0,2804 48,525 300 0,2758 58,23 350 0,2216 67,935 400 0,2032 77,64
8 0,5 18,23131 16,63069 17,66151 16,38284
15,20486 17,51997 17,87243
O factor Q2 para este equipamento com uma colimao de 10 mm igual (para a mdia das medies) a 17,07. Deste modo para manter os ndices de qualidade de imagem pr-estabelecidos, f 8 lp/cm e %Rudo 0,3% Pela equao 5.13 temos que:
Pelo que seriam necessrios 39 mGy o que corresponde a 200 mAs. Efectuou-se a avaliao da resoluo de baixo contraste e verificou-se que esta se encontra abaixo do nvel pr-estabelecido (3mm @ 0,4% contraste nominal) para a qualidade das imagens, como mostra a tabela 19.
Tabela 19 Avaliao da resoluo de baixo contraste (Brightspeed) 5mm
mAs 200 33017
Dimetro do mnimo orifcio visvel no disco de 0,3% (mm) 2,5 1,5
17
Protocolo empregue no hospital em que se realizou o estudo
89
Em comparao com o protocolo padro da unidade hospitalar em que se realizou este trabalho verifica-se que existe perda da resoluo de baixo contraste, no entanto no parece que estes valores sejam crticos. A tabela 20 apresenta os ndices de qualidade de imagem referentes a este equipamento assim como o clculo do factor de qualidade para a colimao de 20 mm.
Tabela 20 - Relao entre os ndices de qualidade de imagem (Rudo, Resoluo espacial) e os mAs e a espessura de corte 10 mm
ndices de qualidade
mAs
100 0,2934 16,84 150 0,229 25,26 200 0,2164 33,68 250 0,1848 300 0,1772 50,52 350 0,152 58,94 400 0,1464 67,36
42,1 8 1 18,79333 19,65997 18,01738 18,87087
17,96551 19,39038 18,83184
O factor Q2 (mdio) deste equipamento, calculado como anteriormente, para a colimao de 20 mm igual 18,8. Deste modo para manter os ndices de qualidade de imagem pr-estabelecidos seriam necessrios apenas 17 mGy (calculado atravs da equao 5.3), o que corresponde a 100 mAs. de frisar que o factor Q2 (mdio) aumenta para a colimao de 20 mm, reflectindo uma melhor relao dose-qualidade de imagem. Efectuou-se a avaliao da resoluo de baixo contraste (tabela 21) e verificouse que somente a 200 mAs a resoluo de baixo contraste se encontra dentro dos padres mnimos anteriormente estabelecidos (3 mm @ 0,4% contraste nominal).
Tabela 21 Avaliao da resoluo de baixo contraste (Brightspeed) 10 mm
mAs 150 200 330
Dimetro do mnimo orifcio visvel no disco de 0,3% (mm) 3,5 3,0 3,0
Contraste efectivo 0,378% 0,486% 0,44%
Como se pode verificar a melhor relao dose qualidade de imagem obtida nos cortes de 0,5 mm embora apresente valores de rudo ligeiramente maiores. O protocolo que parece evidenciar um perfeito equilbrio entre a qualidade de imagem e a dose o que efectuado a 200 mAs (para os dois tipos de colimao).
90
Verificou-se tambm que o aumento da espessura de corte origina a deteriorao da resoluo de baixo contraste. Assim o protocolo que parece apresentar melhores resultados ser o de cortes de 0,5 mm a 200 mAs, embora haja perda da resoluo de baixo contrate em relao ao protocolo original de 1,5 mm @ 0,4% para 2,5 mm @ 0,4%. Os parmetros do protocolo optimizado sugerido para este equipamento esto listados na Tabela 22:
Tabela 22 Parmetros de aquisio do protocolo optimizado para o equipamento GE Brightspeed Parmetros de aquisio Tenso 120 kV Intensidade de corrente x tempo de rotao 200 mAs Colimao 16 x 1,25 mm Nmero de imagens x espessura de corte 4 x 5 mm Matriz 512 Filtro Smooth
As Figuras 6.8 e 6.9 (pgina seguinte) mostram a comparao entre as imagens adquiridas com os protocolos optimizados e os protocolos standard da unidade hospitalar em que se realizou esta componente deste trabalho. Como se verificou nos outros equipamentos, apesar de um aumento significativo dos nveis de rudo na imagem, esta exibe na opinio dos mdicos radiologistas inquiridos, uma qualidade de diagnstico aceitvel. Utilizando o protocolo optimizado verifica-se uma reduo de 52% de dose relativamente ao protocolo standard.
91
Figura 6.8 - Estudo de diagnstico do crebro com reduo de dose de 50 %. Protocolo standard (330 mAs esquerda) e Protocolo Optimizado (200 mAs direita)
Figura 6.9 - Estudo de diagnstico do crebro com reduo de dose de 50 %. Protocolo standard (330 mAs esquerda) e Protocolo Optimizado (200 mAs direita)
92
6.4. Siemens Somaton Definition 64 cortes

Este equipamento permite a aquisio de 64 cortes em simultneo (64 x 0,6 mm) em modo helicoidal e 24 cortes de 1,2mm em modo sequencial. um aparelho com arquitectura multicorte helicoidal dual-source. Possui um detector de matriz hibrida com um comprimento total efectivo de 28,8 mm tendo um conjunto de 32 detectores de 0,6 mm na regio central e 2 conjuntos de 4 detectores cada um de 1,2 mm nas regies contguas central. No hospital em que foi efectuado o estudo o protocolo padro para o crnio efectuado a 120 kV, 400 mAs com um filtro smooth. So efectuados 6 cortes de 4,8mm. Este protocolo tem um CTDIw associado de 49,76 mGy. A tabela 23 apresenta o CTDIw para os cortes de 10 e 4,8 mm, devidamente normalizado para 100 mAs como anteriormente.
Tabela 23 - Medio do CTDI100 na periferia e no centro e clculo do CTDIw
Colimao CTDIp,100/100 mAs CTDIc,100/100 mAs CTDIw/100 mAs (mGy/100 mAs) (mGy/100 mAs) (mGy/100 mAs) 10 mm 11,25 10,4 10,97 28,8 mm 12,6 12,13 12,48 A Figura 6.10 mostra a relao dose rudo deste equipamento.
0,6 0,5 0,4 % Rudo 0,3 6*4,8 mm 0,2 0,1 0 0 10 20 30 CTDIw 40 50 60 1*10 mm
Figura 6.10 - Variao do rudo (%) em funo do CTDIw para o equipamento Siemens Somaton Definition 93
Tal como se verificou no equipamento da GE, observa-se que a diminuio da espessura de corte deteriora o rudo da imagem. A Tabela 24 apresenta os diferentes ndices de qualidade de imagem referentes a este equipamento assim como o clculo do factor de qualidade.
Tabela 24 - ndices de qualidade de imagem (rudo, resoluo espacial) para os diversos valores de mAs para uma espessura de corte de 10 mm (equipamento Siemens Somaton Definition)
ndices de qualidade
mAs
100 0,36 10,97 150 0,3 16,455 200 0,25 21,94 250 0,24 27,425 300 0,22 32,91 350 0,21 38,395 400 0,19 43,88
8 1 18,97707 18,59366 19,32309 18,00323
17,92868 17,38915 17,97828
O factor de Qualidade inerente a este equipamento para a colimao de 10 mm Q2 = 18,3 (mdio). Deste modo para manter os ndices de qualidade de imagem prestabelecidos seriam necessrios apenas 17 mGy, o que corresponde a 150 mAs. A tabela 25 apresenta a avaliao da resoluo espacial.
Tabela 25 Avaliao da resoluo de baixo contraste para a espessura de corte de 10 mm (equipamento Siemens Somaton definiton)
mAs 150 200 400
Dimetro do mnimo orifcio visvel no disco de 0,4% (mm) 4 3,0 2,5
Contraste efectivo 0,31% 0,35% 0,39%
Como mostra a tabela 25 apenas a 200 mAs a resoluo de baixo contraste se encontra dentro dos padres mnimos anteriormente estabelecidos (3mm @ 0,4% contraste nominal)
94
A Tabela 26 apresenta os diferentes ndices para a colimao de 28,8 mm.
Tabela 26 - ndices de qualidade de imagem (rudo, resoluo espacial) para os vrios valores de mAs para uma espessura de corte de 4,8 mm (equipamento Siemens Somaton Definition)
ndices de qualidade
mAs
100 0,39 12,44 150 0,35 18,66 200 0,3 24,88 250 0,29 31,1 300 0,27 37,32 350 0,25 43,54 400 0,22 49,76
23,74322 21,60183
8 0,48 21,82569 20,19464 19,80067 19,7984 21,04512
Para a colimao de 28,8 mm com cortes de 4,8 mm tem-se que Q2= 21,1 (mdio) a que se associa um CTDI, necessrio para manter o rudo inferior a 0,3% e uma resoluo espacial acima de 8 lp/cm, de 26,5 mGy. Avaliou-se a resoluo de baixo contrate, como mostra a Tabela 27 e verificouse que para 200 mAs a resoluo de baixo contrate encontra-se dentro dos parmetros mnimos de qualidade de imagem sugeridos para este estudo.
Tabela 27 Avaliao da resoluo de baixo contraste (equipamento Siemens Somaton Definition) para um valor de espessura de corte de 4,8 mm
mAs 200 40018
Dimetro do mnimo orifcio visvel no disco de 0,4% (mm) 3 2,5
O protocolo que parece evidenciar um bom equilbrio entre a qualidade de imagem e a dose aquele efectuado a 200 mAs com cortes de 4,8 mm, resultando numa reduo de dose de 50% com uma ligeira deteriorao dos ndices de qualidade em relao ao protocolo original.
18
Protocolo padro empregue na unidade hospitalar em que se realizou o estudo
95
Os parmetros do protocolo optimizado sugerido para este equipamento encontram-se listados na Tabela 28:
Tabela 28 - Parmetros de aquisio do protocolo optimizado para o equipamento Siemens Somaton Definiton Parmetros de aquisio Tenso Intensidade de corrente Colimao Nmero de imagens x espessura de corte Matriz Filtro 120 kV 200 mAs 24 x 0,6 mm 6 x 4,8 mm 512 Smooth
96
7 Discusso - Concluso
7.
Discusso - Concluso
O objectivo de uma imagem obtida para efeitos de diagnstico mdico ser clinicamente relevante permitindo a identificao de patologias com a reconstruo precisa de rgos e estruturas anatmicas. Nos ltimos anos tem se verificado uma utilizao crescente de exames mdicos por Tomografia Computorizada. Na rotina de prtica clnica, cerca de 30 a 40% de todos os exames de TC so efectuados cabea, com uma dose efectiva de 1 a 5 mSv [4]. Esta disseminao da utilizao da TC contribui para um aumento da exposio de pacientes a doses significativas de radiaes ionizantes, cujos potenciais efeitos nocivos e deletrios para a Sade no devem ser ignorados ou subestimados. O binmio risco-benefcio decorrente de tal exposio deve ser cuidadosamente avaliado luz dos princpios da Proteco Radiolgica dos pacientes atravs da avaliao e optimizao das doses dos protocolos e prticas clnicas. Apesar da introduo da ressonncia magntica na prtica clnica a frequncia com que os exames de TC (especialmente em neuro-imagem) so efectuados no decresceu, contrariamente ao esperado [36]. Isto deve-se ao facto do custo financeiro mais elevado associado aos exames de Ressonncia Magntica, menor disponibilidade do equipamento e ao tempo de durao dos exames efectuados utilizando esta tcnica. Portanto a TC continua a ser o mtodo de escolha para o diagnstico de ps-leses-traumticas. Assim tem-se gerado um crescente interesse na avaliao e optimizao da dose em exames de TC nos ltimos anos. Torna-se claro que a reduo de dose em exames das estruturas cerebrais uma questo importante, uma vez que pacientes a que so prescritos exames de diagnstico de certo tipo de doenas crnicas (malformaes, tumores e doenas cerebrovasculares) necessitam que lhes sejam efectuados mltiplos exames ao longo do tempo. Os factores tcnicos para os protocolos padro so, normalmente, recomendados pelo fabricante dos equipamentos e privilegiam a obteno da melhor qualidade de imagem, a fim de satisfazer os mais altos critrios de diagnstico. Os tcnicos de radiologia so geralmente formados pelos aplicadores, que por sua vez no exibem, normalmente, imagens com doses mais reduzidas pois as imagens geradas teriam um rudo superior [37]. Como demonstrado em vrios estudos [16] [19] o risco global das radiaes ionizantes depende do produto intensidade de corrente pelo tempo de rotao da ampola de raios X e pela frequncia em que so efectuados os exames de TC. Deste modo este foi o principal parmetro escolhido para varivel nesta investigao.
97
So poucos os estudos referentes optimizao de dose em exames de tomografia computadorizada do crnio. Baseado na sua experincia pessoal e no artigo e nos dados publicados Mulkens et al [4] recomenda que o uso de um CTDIw de 30 mGy no sendo justificativo, segundo o sua opinio, um valor superior de dose. Mullins et al. [38] realizaram um estudo a 20 idosos submetidos a exames de TC do crnio. Controlando o volume a ser coberto assim como a reduo do parmetro mAs e mantendo fixos os outros parmetros obtiveram uma reduo de dose de quase 50%. Britten et al. [10] obtiveram resultados semelhantes, tambm com um grupo de idosos, conseguindo tambm uma reduo de dose at 50% custa de um ligeiro aumento do rudo da imagem. Os mesmos autores utilizaram a presena de leses peri-ventriculares de baixa densidade para estudarem o efeito da reduo de dose na exactido do diagnstico, tendo concludo no se verificar uma degradao significativa da qualidade do diagnstico mesmo para as imagens adquiridas com 50% da dose inicial. No estudo relatado por Karla et al. [39] em exames de TC abdominal, variando somente os mAs, mantm a qualidade de imagem para diagnstico para valores de reduo de dose de 50%. Neste estudo: - Foram considerados protocolos padro de TC de crnio - Foi avaliada a influncia da reduo da dose em exames de TC utilizando protocolos correspondentes optimizados para efeitos de reduo de dose, por diminuio do parmetro mAs relativamente ao valor correspondente em protocolos standard. O estudo permite concluir que a qualidade da imagem para efeitos de diagnstico pode ser obtida para valores de 200 mAs (contra os 330 e 400 mAs nos protocolos padro) para os equipamentos AVE1, GE Brightspeed e Siemens Somaton Definition, com uma reduo significativa da dose de radiao ionizante resultante. O tomgrafo Philips AVPS tem uma boa qualidade de imagem para 350 mAs. Os protocolos optimizados sugeridos resultaram numa diminuio da exposio radiao de 50% para os equipamentos da Siemens Somaton Definition e Philips AVE1, 48% para o equipamento da GE e 12,5 % para o equipamento Philips AVPS. Cohene et al [40] avaliaram as alteraes da qualidade da imagem tomogrfica na cabea de um cadver variando os parmetros mAs e kV e obtiveram uma reduo de dose at 40% sem perda significativa da qualidade de imagem diagnstica. O estudo constitui numa avaliao subjectiva realizada por cinco radiologistas sem correlao com a situao clnica, isto , no estudo no possvel verificar-se qualquer patologia no cadver (possua um crebro morfologicamente normal) no sendo
98
possvel identificar quais as patologias que podero ser ou no descriminadas pelos protocolos propostos. No entanto, no presente trabalho, apenas se avaliou a influncia da diminuio do parmetro kV para o equipamento Philips AVPS no sendo evidenciadas significativas melhorias na reduo de dose pois, para manter a qualidade de imagem, foi necessrio um aumento da intensidade de corrente levando a uma dose superior estabelecida com os protocolos optimizados a 120 kV. As concluses destes estudos evidenciam: Que clinicamente vivel diminuir a dose relativamente aos exames do crnio efectuados utilizando protocolos padro, Que mesmo uma reduo de dose de at 50% permite obter imagens sem degradao significativa da respectiva qualidade para efeitos de diagnstico mdico. A sua principal limitao prende-se com o facto da avaliao ser feita apenas para reas cerebrais morfologicamente normais; a questo permanece em como a reduo da dose poder afectar a resoluo de baixo contraste. Neste estudo foi tambm efectuada a avaliao da resoluo de baixo contraste, e embora se verifique uma degradao desta com a reduo de dose, os valores resultantes so ainda prximos dos valores correspondentes utilizando protocolos padro. No entanto no foi possvel estudar e avaliar in vivo os efeitos da reduo de dose em situaes pequenas leses de baixo contraste. A comparao subjectiva das imagens geradas pelos protocolos optimizados foi efectuada por dois mdicos radiologistas sendo classificadas, de modo unnime, como aceitveis para fins de diagnstico, apesar do aumento rudo. O diagnstico de hemorragias intra-cranianas, rupturas de aneurismas, acidentes vasculares cerebrais, hidrocefalias so alguns dos exames que podero ser avaliados com os protocolos optimizados sugeridos neste estudo. Apesar do aumento dos nveis de rudo na imagem tomogrfica, este no representa um impedimento ao diagnstico. Porm o factor mais limitativo do estudo so os elevados valores de rudo obtidos para baixos valores de mAs. Estes protocolos com valores de mAs reduzidos podero limitar a capacidade de detectar minsculas leses de baixo contraste. Deste modo a avaliao de pequenas leses poder no ser indicada para estes protocolos, necessitando-se, portanto, de um estudo mais aprofundado numa populao tipo que disponha destas patologias.
99
100
8 Trabalhos Futuro
8. Trabalhos Futuros
Um futuro trabalho ser de complementar a metodologia de avaliao quantitativa em exames num grupo de pacientes a fim de ultrapassar os obstculos que ocorram pontualmente em algumas imagens. Pretende-se avaliar se existe compromisso de pequenas leses que podero, ou no, ser despistadas por estes protocolos. Avaliar os protocolos optimizados em modo helicoidal ser tambm uma maisvalia para a reduo de dose sobre o paciente com alternncias do pitch. Relacionar a dose e a qualidade de imagem com as dimenses, peso e idade dos pacientes de exames TC. Estudos adicionais sero necessrios de modo a maximizar o efeito dos protocolos sugeridos num perfeito equilbrio entre a qualidade de imagem e a dose sobre o paciente.
101
8 Trabalhos Futuro
102
Bibliografia
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Bibliografia
106

Dose Versus Qualidade de Imagem em TC - João Medeiros

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Dose Versus Qualidade de Imagem em TC - João Medeiros

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Faculdade de Cincias e Tecnologia da Universidade de Coimbra

Qualidade de imagem versus dose em Tomografia Computorizada

Faculdade de Cincias e Tecnologia da Universidade de Coimbra

Qualidade de imagem versus dose em Tomografia Computorizada

2.6.1. 2.6.2. 2.6.3. 2.6.4. 2.6.5. 2.6.6. 2.6.7. 3.

4.2.2. 4.2.3. 4.2.4. 4.3. 4.4. 4.5. 4.6. 4.7.

5.1.1. 5.1.2. 5.2. 5.2.1. 5.2.2. 5.2.3. 5.2.4. 5.2.5. 5.3.

5.3.1. 5.3.2. 5.3.3. 5.3.4. 5.4. 6.

Discusso - Concluso ..................................................................................................... 97 Trabalhos Futuros ......................................................................................................... 101

Bibliografia ........................................................................................................................... 103

2 - Fundamentos Fsicos e Tcnicos da Tomografia Computorizada

2. Fundamentos Fsicos e Tcnicos da Tomografia Computorizada

2 - Fundamentos Fsicos e Tcnicos da Tomografia Computorizada

2.1. Escala de Hounsfield

o coeficiente de atenuao para um tecido genrico e

2 - Fundamentos Fsicos e Tcnicos da Tomografia Computorizada

2 - Fundamentos Fsicos e Tcnicos da Tomografia Computorizada

2.2. Estrutura de um equipamento de Tomografia Computorizada (principais componentes)

2 - Fundamentos Fsicos e Tcnicos da Tomografia Computorizada

Figura 2.1 Estrutura genrica de um sistema TC Adaptado de [21]

2 - Fundamentos Fsicos e Tcnicos da Tomografia Computorizada

2.3. Diferentes geraes de TC

Figura 2.2 Geometria de primeira gerao de equipamentos TC Adaptado de [12]

2 - Fundamentos Fsicos e Tcnicos da Tomografia Computorizada

Figura 2.3 - Geometria de segunda gerao Adaptado de [12]

2 - Fundamentos Fsicos e Tcnicos da Tomografia Computorizada

Figura 2.4 Geometria de terceira gerao Adaptado de [12]

2 - Fundamentos Fsicos e Tcnicos da Tomografia Computorizada

Figura 2.5 Geometria de quarta gerao Adaptado de [12]

2 - Fundamentos Fsicos e Tcnicos da Tomografia Computorizada

Figura 2.6 Geometria de quinta gerao Retirado de (15)

2 - Fundamentos Fsicos e Tcnicos da Tomografia Computorizada

2 - Fundamentos Fsicos e Tcnicos da Tomografia Computorizada

Figura 2.7 - Princpio de aquisio helicoidal Retirado de [15]

2.5. TC Helicoidal Multicorte

2 - Fundamentos Fsicos e Tcnicos da Tomografia Computorizada

2 - Fundamentos Fsicos e Tcnicos da Tomografia Computorizada

2 - Fundamentos Fsicos e Tcnicos da Tomografia Computorizada

2.6. Factores tcnicos em TC

2.6.1. Factores de exposio

2.6.2. Espessura de corte

2 - Fundamentos Fsicos e Tcnicos da Tomografia Computorizada

2 - Fundamentos Fsicos e Tcnicos da Tomografia Computorizada

2.6.4. Pitch (Passo)

2 - Fundamentos Fsicos e Tcnicos da Tomografia Computorizada

2.6.5. Campo de Viso

2.6.6. Matriz de reconstruo

2 - Fundamentos Fsicos e Tcnicos da Tomografia Computorizada

2 - Fundamentos Fsicos e Tcnicos da Tomografia Computorizada

3.4. Resoluo espacial

A curva FTM apresenta-se normalmente como mostra a Figura 3.1.

3.5. Resoluo de contraste

4 Dose em Tomografia Computorizada

4. Dose em Tomografia Computadorizada

4 Dose em Tomografia Computorizada

Interno Terrestre 3% Consumido 5% Radiografia 2% Convencional 5%

Fluoroscopia de Interveno 7% Rado e Trio 37%

Medicina Nuclear 12%

Tomografia Computorizada 24%

4.1. Grandezas dosimtricas

4 Dose em Tomografia Computorizada

Sendo expressa no SI 8, em unidade de Gray (Gy):

4 Dose em Tomografia Computorizada