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Acolhimento e Classificao de Risco nos Servios de Urgncia MINISTRIO DA SADE

Acolhimento e Classificao de Risco nos Servios de Urgncia

Braslia DF 2009

Ministrio da Sade

MINISTRIO dA SAdE Secretaria de Ateno Sade Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS

Acolhimento e Classificao de Risco nos Servios de Urgncia

Srie B. Textos Bsicos de Sade

Braslia DF 2009

2009 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer m comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora Srie B. Textos Bsicos de Sade Tiragem: 1.a edio 2009 50.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS Esplanada dos Ministrios, bloco G, edifcio-sede, sala 954 CEP: 700058-900, Braslia DF Tels.: (61) 3315-3762 / 3315-2782 E-mail: humanizasus@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/humanizasus Coordenador da Poltica Nacional de Humanizao: Drio Frederico Pasche Projeto grco e diagramao: Alisson Sbrana - Ncleo de Comunicao/SAS Reviso: Bruno Arago Fotos: Radilson Carlos Gomes EDITORA MS Documentao e Informao SIA, trecho 4, lotes 540 / 610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 3233-2020 / 3233-1774 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/editora Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrca Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS. Acolhimento e classicao de risco nos servios de urgncia / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS. Braslia : Ministrio da Sade, 2009. 56 p. : il. color. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) ISBN 978-85-334-1583-6 1. Humanizao do atendimento. 2. Sade Pblica. 3. Gesto do SUS. I. Ttulo. II. Srie. CDU 35:614
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2009/0277 Ttulos para indexao: Em ingls: Reception and risk classication in the urgency services Em espanhol: Amparo y clasicacin de riesgo en los servicios de urgencia

Equipe editorial: Normalizao: Vanessa Leito Reviso: Khamila Christine Pereira Silva

Sumrio
Apresentao Acolhimento: postura e prtica para um SUS humanizado Os sentidos do acolhimento nos servios de urgncia do SUS O que entendemos por acolhimento? Qual o sentido destas reflexes para as prticas de produo de sade? O acolhimento como diretriz e dispositivo de interferncia nos processos de trabalho O acolhimento com classificao de risco e as mudanas possveis no trabalho nos servios de urgncia O acolhimento e a ambincia nos servios de urgncia: reinventando os espaos e seus usos Um destaque para a ambincia na urgncia Os eixos e suas reas Os protocolos de classificao de risco Algumas sugestes e reflexes sobre a implantao do acolhimento e da classificao de risco nos servios de urgncia Referncias

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Apresentao
O Ministrio da Sade tem rearmado o HumanizaSUS como poltica que atravessa as diferentes aes e instncias do Sistema nico de Sade, englobando os diferentes nveis e dimenses da ateno e da gesto. A Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS aposta na indissociabilidade entre os modos de produzir sade e os modos de gerir os processos de trabalho, entre ateno e gesto, entre clnica e poltica, entre produo de sade e produo de subjetividade. Tem por objetivo provocar inovaes nas prticas gerenciais e nas prticas de produo de sade, propondo para os diferentes coletivos/equipes implicados nestas prticas o desao de superar limites e experimentar novas formas de organizao dos servios e novos modos de produo e circulao de poder. Operando com o princpio da transversalidade, o HumanizaSUS lana mo de ferramentas e dispositivos para consolidar redes, vnculos e a corresponsabilizao entre usurios, trabalhadores e gestores. Ao direcionar estratgias e mtodos de articulao de aes, saberes e sujeitos, pode-se efetivamente potencializar a garantia de ateno integral, resolutiva e humanizada.

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Por humanizao compreendemos a valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade. Os valores que norteiam essa poltica so a autonomia e o protagonismo dos sujeitos, a corresponsabilidade entre eles, os vnculos solidrios e a participao coletiva nas prticas de sade. Com a oferta de tecnologias e dispositivos para congurao e fortalecimento de redes de sade, a humanizao aponta para o estabelecimento de novos arranjos e pactos sustentveis, envolvendo trabalhadores e gestores do SUS e fomentando a participao efetiva da populao, provocando inovaes em termos de compartilhamento de todas as prticas de cuidado e de gesto. A Poltica Nacional de Humanizao no um mero conjunto de propostas abstratas que esperamos poder tornar concreto. Ao contrrio, partimos do SUS que d certo. O HumanizaSUS apresenta-se como uma poltica construda a partir de possibilidades e experincias concretas que queremos aprimorar e multiplicar. Da a importncia de nosso investimento no aprimoramento e na disseminao das diferentes diretrizes e dispositivos com que operamos. As Cartilhas HumanizaSUS tm funo multiplicadora; com elas esperamos poder disseminar algumas tecnologias de humanizao da ateno e da gesto no campo da Sade.
Braslia, 2009. 5

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Acolhimento: postura e prtica para um SUS humanizado


Muitas so as dimenses com as quais estamos comprometidos no trabalho em sade: prevenir, cuidar, proteger, tratar, recuperar, promover, enm, produzir sade. Muitos so os desaos que aceitamos enfrentar quando estamos lidando com a defesa da vida e com a garantia do direito sade. Participando do percurso de construo do SUS, alcanamos avanos que nos alegram, acompanhamos o surgimento de novas questes que demandam outras respostas, mas tambm vemos problemas e desaos que persistem, impondo a necessidade seja de aperfeioamento do sistema, seja de mudana de rumos. A mudana das prticas de acolhida aos cidadosusurios e aos cidados- trabalhadores nos servios de sade um destes desaos. O acolhimento como postura e prtica nas aes de ateno e gesto nas unidades de sade, a partir da anlise dos processos de trabalho,

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favorece a construo de relao de conana e compromisso entre as equipes e os servios. Possibilita tambm avanos na aliana entre usurios, trabalhadores e gestores da sade em defesa do SUS como uma poltica pblica essencial para a populao brasileira. Apesar de o acolhimento ser constituinte de todas as prticas de ateno e gesto, elegemos os servios de urgncia como foco para este texto, por apresentarem alguns desaos a serem superados no atendimento em sade: superlotao, processo de trabalho fragmentado, conitos e assimetrias de poder, excluso dos usurios na porta de entrada, desrespeito aos direitos desses usurios, pouca articulao com o restante da rede de servios, entre outros. preciso, portanto, repensar e criar novas formas de agir em sade que levem a uma ateno resolutiva, humanizada e acolhedora a partir da compreenso da insero dos servios de urgncia na rede local.

O acolhimento como postura e prtica nas aes de ateno e gesto favorece uma relao de conana e compromisso entre equipes e servios.

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Pretendemos, neste texto, suscitar algumas reexes, discutir conceitos e apontar caminhos para o desenvolvimento do acolhimento nos servios de urgncia. A experincia dos prossionais, dos gestores e dos usurios muito importante para compor conosco estas pginas, as quais somente tero sentido medida que enriquecidas e reinventadas pelas falas daqueles que apostam no aperfeioamento do SUS, que tornaro este escrito vivo nas discusses cotidianas da prtica prossional.

Os sentidos do acolhimento nos servios de urgncia do SUS


A ideia de acolhimento j acumula uma farta experincia em diversos servios de sade oferecidos pelo SUS. Esta experincia heterognea como o prprio SUS e tem acmulos positivos e negativos. Reconhecer esta longa trajetria ao falar do acolhimento signica legitimar que grande parte do que sabemos hoje se deve a este acmulo prtico. Tradicionalmente, a noo de acolhimento pode se restringir a uma atitude voluntria de bondade e favor por parte de alguns prossionais; a uma dimenso espacial, que se traduz em recepo administrativa e ambiente confortvel; ou tambm a uma ao de triagem (administrativa, de enfermagem ou mdica) com seleo daqueles que sero atendidos pelo servio naquele momento.

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Tais perspectivas, quando tomadas separadamente dos processos de trabalho em sade, reduzem o acolhimento a uma ao pontual, isolada e descomprometida com os processos de responsabilizao e produo de vnculo. preciso no restringir o conceito de acolhimento ao problema da recepo da demanda. O acolhimento na porta de entrada s ganha sentido se o entendermos como parte do processo de produo de sade, como algo que qualica a relao e que, portanto, passvel de ser apreendido e trabalhado em todo e qualquer encontro no servio de sade. O processo de acolhimento deve, portanto, ocorrer em articulao com as vrias diretrizes propostas para as mudanas nos processos de trabalho e gesto dos servios: Clnica Ampliada, Cogesto, Ambincia, Valorizao do Trabalho em Sade.

O que entendemos por acolhimento?


A palavra acolher, em seus vrios sentidos, expressa dar acolhida, admitir, aceitar, dar ouvidos, dar crdito a, agasalhar, receber, atender, admitir (FERREIRA, 1975). O acolhimento como ato ou efeito de acolher expressa uma ao de aproximao, um estar com e perto de, ou seja, uma atitude de incluso, de estar em relao com
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algo ou algum. exatamente no sentido da ao de estar com ou prximo de que queremos armar o acolhimento como uma das diretrizes de maior relevncia poltica, tica e esttica da Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS. Poltica porque implica o compromisso coletivo de envolverse neste estar com, potencializando protagonismos e vida nos diferentes encontros. tica no que se refere ao compromisso com o reconhecimento do outro, na atitude de acolh-lo em suas diferenas, dores, alegrias, modos de viver, sentir e estar na vida. Esttica no que diz respeito inveno de estratgias, nas relaes e encontros do dia-a-dia, que contribuem para a dignicao da vida e do viver e, assim, para a construo de nossa prpria humanidade. Queremos chamar a ateno, neste incio de conversa, para a ideia de que o acolhimento est presente em todas as relaes e encontros que fazemos na vida, mesmo quando pouco cuidamos dele. Entretanto, temos que admitir que parece ter cado difcil exercer e armar o acolhimento em nossas prticas cotidianas. O avano de polticas com uma concepo de Estado mnimo, em sua recongurao da mquina estatal, tem produzido efeitos devastadores tanto no que se refere crescente privatizao dos sistemas de seguridade social, que alijam grande parte da populao

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da garantia das condies de existncia, quanto no que se refere mercantilizao das relaes entre sujeitos- transformadas, muitas vezes, em valor de troca. O acolhimento como diretriz que se alinha aos princpios do SUS torna-se uma estratgia micropoltica de armao de uma poltica pblica universal e redistributiva. Os processos de anestesiamento de nossa escuta, de produo de indiferena diante do outro, tm nos produzido a enganosa sensao de salvaguarda, de proteo do sofrimento. Essa forma de proceder, no entanto, nos mergulha no isolamento, entorpece nossa sensibilidade e enfraquece os laos coletivos mediante os quais se nutrem as foras de inveno e de resistncia que nos constituem como seres humanos. Pois a vida no o que se passa apenas em cada um dos sujeitos, mas principalmente o que se passa entre os sujeitos, nos vnculos que eles constroem e que constroem a eles como potncia de afetar e ser afetados. Podemos deste modo dizer que temos, como um dos nossos desaos, reativar nos encontros nossa capacidade de cuidar e de estar atentos para acolher, tendo como princpios norteadores: O coletivo como plano de produo da vida; O cotidiano como plano ao mesmo tempo de reproduo, de experimentao e de inveno de modos de vida;

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A indissociabilidade entre o modo de nos produzirmos como sujeitos e os modos de estarmos nos verbos da vida (trabalhar, viver, amar, sentir, produzir sade, etc.).

Qual o sentido destas reflexes para as prticas de produo de sade?


Temos visto que, apesar dos avanos e conquistas do SUS, ainda existem grandes lacunas no acesso e no modo como o usurio acolhido nos servios de sade. O grande desao a ser enfrentado por todos ns trabalhadores da sade, gestores e usurios na construo e efetivao do SUS como poltica pblica transpor os princpios aprovados para o setor Sade e assegurados nos textos constitucionais para os modos de operar o trabalho da ateno e gesto em sade. preciso restabelecer no cotidiano, por exemplo, o princpio da universalidade/equidade para o acesso e a responsabilizao das instncias pblicas pela sade dos cidados. Quando falamos em acesso, preciso entendlo em suas vrias dimenses, quais sejam: Acesso s unidades e servios (garantia do cuidado); Acesso qualidade da/na assistncia (escuta/vnculo/ responsabilizao/resolutividade);

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Os processos de anestesiamento de nossa escuta tm produzido a enganosa sensao de salvaguarda, de proteo do sofrimento.
Acesso continuidade do cuidado; Acesso participao nos projetos teraputicos e de produo de sade (autonomia e protagonismo do cidado usurio e sua rede social); Acesso sade como bem com valor de uso e no como mercadoria (formas dignas/potentes deviver a vida com autonomia). Isso deve ser implementado com a constituio de vnculos solidrios entre os prossionais e a populao, empenhados na construo coletiva de estratgias que promovam mudanas nas prticas dos servios, tendo como princpio tico a defesa e armao de uma vida digna de ser vivida. Essa construo requer, ainda, o envolvimento das trs esferas de governo municipal, estadual e federal e a articulao entre os trabalhadores da sade, os gestores, a sociedade civil e as instncias de participao e de controle social do SUS em cada contexto. O acolhimento traz sua contribuio na medida em que incorpora a anlise

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e a reviso cotidiana das prticas de ateno e gesto implementadas nas unidades do SUS. Os processos de produo de sade dizem respeito, necessariamente, a um trabalho coletivo e cooperativo entre sujeitos e se fazem numa rede de relaes que exigem interao e dilogo permanentes. Cuidar dessa rede de relaes, permeadas como so por assimetrias de saber e de poder, um imperativo fundamental no trabalho em sade. Pois em meio a elas, em seus questionamentos, e por intermdio delas que construmos prticas de corresponsabilidade e de autonomia das pessoas implicadas, armando, assim, a indissociabilidade entre a produo de sade e a produo de sujeitos.

O acolhimento como diretriz e dispositivo de interferncia nos processos de trabalho


O acolhimento no campo da sade deve ser entendido, ao mesmo tempo, como diretriz tico/esttico/poltica constitutiva dos modos de se produzir sade e como ferramenta tecnolgica relacional de interveno na escuta, na construo de vnculo, na garantia do acesso com responsabilizao e na resolutividade dos servios. O acolhimento como diretriz um regime de afetabilidade construdo a cada encontro e por meio dos encontros, que

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se produz, portanto, na construo de redes de conversaes armadoras de relaes de potncia nos processos de produo de sade. O acolhimento tambm um dispositivo de interveno que possibilita analisar o processo de trabalho em sade com foco nas relaes e que pressupe a mudana das relaes profissional/usurio/rede social e prossional/ prossional por meio de parmetros tcnicos, ticos, humanitrios e de solidariedade, reconhecendo o usurio como sujeito e como participante ativo no processo de produo da sade. O acolhimento no um espao ou um local, mas uma postura tica; no pressupe hora ou prossional especco para faz-lo, mas implica necessariamente o compartilhamento de saberes, angstias e invenes; quem acolhe toma para si a responsabilidade de abrigar e agasalhar outrem em suas demandas, com a resolutividade necessria para o caso em questo. Desse modo que o diferenciamos de triagem, pois se constitui numa ao de incluso que no se esgota na etapa da recepo, mas que deve ocorrer em todos os locais e momentos do servio de sade.

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Colocar em ao o acolhimento requer uma atitude de mudana que implica na anlise e reviso cotidiana das prticas de ateno e gesto implementadas nas unidades do SUS, com: Reconhecimento do protagonismo dos sujeitos envolvidos no processo de produo de sade; Valorizao e abertura para o encontro entre profissional de sade, usurio e sua rede social como liga fundamental no processo de produo de sade; Reorganizao do servio de sade a partir da problematizao dos processos de trabalho, de modo a possibilitar a interveno de toda a equipe multiprossional encarregada da escuta e resoluo do problema do usurio; Elaborao de projeto teraputico individual e coletivo com horizontalizao por linhas de cuidado;

O acolhimento no um espao ou um local, mas uma postura tica; no pressupe hora ou prossional especco para faz-lo, mas o compartilhamento de saberes, angstias e invenes.

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Mudanas estruturais na forma de gesto do servio de sade, ampliando os espaos democrticos de discusso, de escuta, de trocas e de decises coletivas. A equipe, neste processo, pode tambm garantir acolhimento para seus prossionais e para as diculdades de seus componentes na acolhida demanda da populao; Postura de escuta e compromisso em dar respostas s necessidades de sade trazidas pelo usurio, que inclua sua cultura, saberes e capacidade de avaliar riscos; Construo coletiva de propostas com a equipe local e com a rede de servios e gerncias de todos os nveis do sistema. O funcionamento do acolhimento se multiplica em inmeras outras aes, e traz a possibilidade de analisar: A adequao da rea fsica, o dimensionamento das equipes e a compatibilizao entre a oferta e a demanda por aes de sade; As formas de organizao dos servios e os processos de trabalho; A governabilidade das equipes locais; A humanizao das relaes em servio; Os modelos de gesto vigentes na unidade de sade;

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O ato da escuta e a produo de vnculo como ao teraputica; A multi/interdisciplinaridade nas prticas. Uma atitude acolhedora uma atitude atenta e porosa diversidade cultural, racial e tnica. Vejamos como esta atitude se expressa num caso concreto: Uma usuria indgena recorre a uma unidade de sade por conta de um agudo mal-estar. Realizado o atendimento e o diagnstico, indicada uma cirurgia urgente, a ser realizada pelo umbigo (laparoscopia). Ao ser comunicada sobre o procedimento indicado, a usuria se recusa a realizar a cirurgia. Argumenta que no pode deixar que mexam no seu umbigo, pois este a fonte de onde brota a vida e, se assim o zesse, sua alma seria maculada. Diante da recusa e em face da urgncia para a realizao do procedimento, a equipe entra em contato com o cacique da tribo onde a usuria vive. Juntos, decidem que a usuria seria levada para uma unidade mais perto de sua tribo e que, antes do procedimento, o paj da tribo realizaria um ritual que garantiria a preservao de sua alma. Sua crena foi considerada pela equipe que, posteriormente, teve sucesso na realizao da cirurgia. O acolhimento um modo de operar os processos de trabalho em sade de forma a atender a todos que procuram os servios de sade, ouvindo seus pedidos e assumindo

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O acolhimento um modo de operar os processos de trabalho em sade assumindo uma postura capaz de acolher, escutar e dar respostas adequadas aos usurios.
uma postura capaz de acolher, escutar e dar respostas adequadas aos usurios. Ou seja, requer prestar um atendimento com responsabilizao e resolutividade e, quando for o caso de orientar o usurio e a famlia para a continuidade da assistncia em outros servios, requer o estabelecimento de articulaes com esses servios para garantir a eccia desses encaminhamentos. Acolher com a inteno de resolver os problemas de sade das pessoas que procuram uma unidade de urgncia pressupe que todos sero acolhidos por um prossional da equipe de sade. Este prossional vai escutar a queixa, os medos e as expectativas, identicar risco e vulnerabilidade, e acolher tambm a avaliao do prprio usurio; vai se responsabilizar pela resposta ao usurio, a para isso vai necessariamente colocar em ao uma rede multidisciplinar de compromisso coletivo com essa resoluo. Assim, o acolhimento deixa de ser um ato isolado para ser um dispositivo de acionamento de redes internas, externas, multidisciplinares, comprometidas com as respostas s necessidades dos cidados.
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O Acolhimento com Classificao de Risco e as mudanas possveis no trabalho nos servios de urgncia
Muitos servios de atendimento s urgncias convivem com grandes las onde as pessoas disputam o atendimento sem critrio algum a no ser a hora da chegada. A no-distino de riscos ou graus de sofrimento faz com que alguns casos se agravem na la, ocorrendo s vezes at a morte de pessoas pelo no-atendimento no tempo adequado. Esse tipo de organizao do servio reproduz uma certa forma de lidar com o trabalho que privilegia o aspecto da produo de procedimentos e atividades em detrimento da anlise dos resultados e efeitos para os sujeitos que esto sob sua responsabilidade. Os profissionais, na maioria das vezes, encontram-se muito atarefados, mas no conseguem avaliar os seus processos de trabalho e interferir para mud-los. Esses funcionamentos demonstram a lgica perversa na qual grande parte dos servios de urgncia vem se apoiando para o desenvolvimento do trabalho cotidiano, focando a doena e no o sujeito e suas necessidades e repassando o problema para outro ao invs de assumir a responsabilidade por sua resoluo. O acolhimento como dispositivo tecno-assistencial permite reetir e mudar os modos de operar a assistncia, pois
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questiona a clnica no trabalho em sade, os modelos de ateno e gesto e o acesso aos servios. A avaliao de risco e vulnerabilidade no pode ser considerada prerrogativa exclusiva dos prossionais de sade: o usurio e sua rede social devem tambm ser considerados neste processo. Avaliar riscos e vulnerabilidade implica estar atento tanto ao grau de sofrimento fsico quanto psquico, pois muitas vezes o usurio que chega andando, sem sinais visveis de problemas fsicos, mas muito angustiado, pode estar mais necessitado de atendimento e com maior grau de risco e vulnerabilidade. Vejamos um exemplo: A adolescente A.M. de 15 anos de idade, chega a uma unidade de sade sozinha, andando, visivelmente angustiada. Diz estar com muita dor na barriga. A prossional que a recebe avalia que ela pode car na la. Depois de 35 minutos esperando, A.M. volta recepo e diz que a dor est aumentando, mas reconduzida a esperar a sua vez na la. Passados outros 15 minutos, A.M. cai no cho e levada para o atendimento, em coma, por ter ingerido veneno para interromper uma gravidez indesejada. O que a histria de A.M. nos indica a urgncia de reverso e reinveno dos modos de operar os processos de acolhimento no cotidiano dos servios de urgncia, objetivando: A melhoria do acesso dos usurios, mudando a forma tradicional de entrada por las e ordem de chegada;
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A mudana das relaes entre profissionais de sade e usurios no que se refere forma de escutar este usurio em seus problemas e demandas; O aperfeioamento do trabalho em equipe com a integrao e complementaridade das atividades exercidas pelas categorias prossionais; O aumento da responsabilizao dos profissionais de sade em relao aos usurios e a elevao dos graus de vnculo e conana entre eles; A abordagem do usurio para alm da doena e suas queixas; A pactuao com o usurio da resposta possvel sua demanda, de acordo com a capacidade do servio. importante acentuar que todos os prossionais de sade fazem acolhimento; entretanto, nas portas de entrada, os servios de sade podem demandar a necessidade de um grupo de prossionais de sade preparado para promover o primeiro contato com o usurio, identicando sua demanda, orientando-o quanto aos uxos internos do servio e quanto ao funcionamento da rede de sade local. A classificao de risco uma ferramenta que, alm de organizar a la de espera e propor outra ordem de atendimento que no a ordem de chegada, tem tambm outros objetivos importantes, como: garantir o atendimento

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imediato do usurio com grau de risco elevado; informar o paciente que no corre risco imediato, assim como a seus familiares, sobre o tempo provvel de espera; promover o trabalho em equipe por meio da avaliao contnua do processo; dar melhores condies de trabalho para os prossionais pela discusso da ambincia e implantao do cuidado horizontalizado; aumentar a satisfao dos usurios e, principalmente, possibilitar e instigar a pactuao e a construo de redes internas e externas de atendimento. A realizao da classicao de risco isoladamente no garante uma melhoria na qualidade da assistncia. necessrio construir pactuaes internas e externas para a viabilizao do processo, com a construo de uxos claros por grau de risco, e a traduo destes na rede de ateno. Parece bastante coerente pensar que uma unidade de urgncia se relaciona diretamente com todas as outras unidades de um hospital e que os processos de trabalho em um setor como, por exemplo, uma enfermaria, ou mesmo uma unidade de terapia intensiva inuiro diretamente nos processos do pronto socorro e inversamente. Por exemplo: os tempos de permanncia nos setores de internao tm relao direta com o tempo de permanncia no setor de urgncia; uma resposta mais ou menos rpida de setores como laboratrio ou setor de imagens tem relao imediata com a resolutividade das unidades de urgncia e emergncia.

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No menos importante esta relao para fora do hospital. Desenvolver articulaes com a ateno bsica, ambulatrios de especialidade, servios de ateno e internao domiciliar, etc. Promove uma reinsero do usurio em reas do sistema que qualicam a alta do usurio da unidade de urgncia e emergncia, produzindo possibilidades de vnculo e responsabilizao. A sustentao de uma rede loco-regional de urgncia e emergncia envolvendo unidades hospitalares e ateno pr-hospitalar xa e mvel, alm de todos os outros equipamentos correlatos, promove acesso qualicado a esta rede, induzido pelo planejamento adequado na medida das necessidades que se apresentam e das ofertas possveis.

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Redes de Produo de Sade

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O Acolhimento com Avaliao de Risco congura-se, assim, como uma das intervenes potencialmente decisivas na reorganizao das portas de urgncia e na implementao da produo de sade em rede, pois extrapola o espao de gesto local armando, no cotidiano das prticas em sade, a coexistncia das macro e micropolticas.

O acolhimento e a ambincia nos servios de urgncia: reinventando os espaos e seus usos


A reinveno dos espaos fsicos e seus usos na urgncia, orientada pelas diretrizes do acolhimento e da ambincia, nos convoca de imediato a lidar com alguns desaos tanto conceituais quanto metodolgicos. Um dos desaos trabalhar essa reinveno de modo a contribuir para a produo de sade, compreendendo que a produo (reinveno) de um espao fsico na sade no se separa da produo de sade e da produo de subjetividade. E que, nessa produo, se expressam regimes de sensibilidades em que, antes mesmo da realidade construda, h o processo de construo dessa realidade, da qual esses regimes fazem parte (como digo, como vejo, como uso). uma compreenso que aposta na composio de saberes para a coproduo dos espaos fsicos, entendendo que o
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espao no dado a priori. O espao um territrio que se habita, que se vivencia, onde se convive e se relaciona. um territrio que se experimenta, que se reinventa e que se produz. Uma produo do espao que acontece porque h processos de trabalho, encontros entre as pessoas, modos de se viver e modos de ir reconstruindo o espao. E nessa construo/reinveno se destaca o sentido esttico da inovao criativa, produzida no processo coletivo e com protagonizao dos sujeitos que o vivenciam (PESSATTI, 2008).

Um destaque para a ambincia na urgncia


A orientao da ambincia na urgncia, articulada diretriz do acolhimento, favorece que ao se intervir, criar e recriar os espaos fsicos na urgncia se problematizem tambm as prticas, os processos de trabalho e os modos de viver e conviver nesse espao. E nesse sentido, quando se tem o Acolhimento com Classicao de Risco como guia orientador para a ateno e gesto na urgncia, outros modos de estar, ocupar e trabalhar se expressaro nesse lugar e solicitaro arranjos espaciais singulares, com uxos adequados que favoream os processos de trabalho.

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Para a organizao dos espaos e seus usos e para a clareza no entendimento, a composio espacial aqui sugerida composta por eixos e reas que evidenciam os nveis de risco dos pacientes. A proposta de desenho se desenvolve pelo menos em dois eixos: o do paciente grave, com risco de morte, que chamaremos de eixo vermelho, e o do paciente aparentemente no-grave, mas que necessita ou procura o atendimento de urgncia, que chamaremos de eixo azul. Cada um desses eixos possui diferentes reas, de acordo com a clnica do paciente e os processos de trabalho que nele se estabelecem, sendo que essa identicao tambm dene a composio espacial por dois acessos diferentes.

Os eixos e suas reas


EIXO VERMELHO: Este eixo est relacionado clnica do paciente grave, com risco de morte, sendo composto por um agrupamento de trs reas principais: a rea vermelha, a rea amarela e a rea verde. a) rea Vermelha: nesta rea que est a sala de emergncia, para atendimento imediato dos pacientes com risco de morte, e a sala de procedimentos especiais invasivos;

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Redes de Produo de Sade

b) rea Amarela: composta por uma sala de retaguarda para pacientes j estabilizados, porm que ainda requerem cuidados especiais (pacientes crticos ou semicrticos). Hoje, na maioria das vezes, esses pacientes permanecem na sala vermelha, criando diculdades para o atendimento dos pacientes que chegam com risco de morte, assim como situaes muito desagradveis para os pacientes j estabilizados;

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c) rea Verde: composta pelas salas de observao, que devem ser divididas por sexo (feminino e masculino) e idade (crianas e adultos), a depender da demanda. Nas salas amarela e verde, alm da adequao dos espaos e dos mobilirios a uma funcionalidade que facilite o processo de trabalho, importante que se considere questes relativas a som, cheiro, cor, iluminao, etc., uma vez que o tempo de permanncia do paciente nestas reas mais prolongado que na rea vermelha. Na sala vermelha, mesmo o paciente no permanecendo por um perodo prolongado, tambm importante observar os elementos acima apontados, modicadores e qualicadores do espao, de modo a propiciar um ambiente confortvel e agradvel para os trabalhadores, alm da funcionalidade necessria realizao do trabalho. indispensvel que o posto de enfermagem nestas salas possa propiciar uma viso ampla de todos os leitos e que reas de apoio para os prossionais (conforto, copa, etc.) sejam planejadas na proximidade das reas de trabalho. Questes relativas privacidade e individualidade tambm devem ser observadas, pois repercutem positivamente no processo teraputico do paciente. A privacidade diz respeito proteo da intimidade do paciente e, muitas vezes, pode ser garantida com o uso de divisrias, cortinas ou outros elementos mveis que permitam tanto a integrao e a

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facilidade de monitoramento pela equipe como momentos de privacidade dos pacientes e seus acompanhantes. Lembremos, ento, de uma diretriz importante para essas reas: criar espaos que favoream o direito ao acompanhante e a visita. importante que usurios e visitantes no sejam recebidos por um porto gradeado e com horrios de visita rgidos e restritos, mas que existam para eles recepo, lugares de espera e ambientes de escuta, para que possam aguardar com conforto e receber informaes sobre o estado clnico dos pacientes quando no for possvel a presena deles junto ao leito. So tambm importantes espaos onde os pacientes possam receber visitas fora do leito e ter momentos de conversa que sejam diferentes daqueles que tm para falar com os mdicos e demais prossionais responsveis. No basta, portanto, garantir o direito ao acompanhante, mas preciso que existam espaos capazes de acolhlos e acomod-los, no s nas salas aqui referidas como amarela e verde, mas nos diversos ambientes das unida-

preciso criar novas formas de agir em sade que levem a uma ateno resolutiva, humanizada e acolhedora a partir da insero dos servios de urgncia na rede local.

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des, de maneira que possam tambm ter momentos de encontros, dilogos, relaxamento e entretenimento, como assistir televiso ou ouvir msica. EIXO AZUL: o eixo dos pacientes aparentemente nograves. O arranjo do espao deve favorecer o acolhimento do cidado e a classicao do grau de risco. Esse eixo composto por ao menos trs planos de atendimento, sendo importante que tenha uxos claros, informao e sinalizao. a) Plano 1: espaos para acolhimento, espera, recepo, classicao do risco e atendimento administrativo. A diretriz principal, neste plano, acolher, o que pressupe a criao de espaos de encontros entre os sujeitos. Espaos de escuta e de recepo que proporcionem a interao entre usurios e trabalhadores, entre trabalhadores e trabalhadores equipes e entre os prprios usurios, que sejam acolhedores tambm no sentido de conforto, que pode ser produzido pelo uso de vegetao, iluminao e ventilao naturais, cores, artes, entre outros exemplos possveis. Tambm devemos estar atentos para o fato de que, ao entrar em um ambiente de trabalho em sade, tanto os usurios como os trabalhadores deixam do lado de fora tudo que relativo ao seu mundo, e podem perder as referncias sobre seu cotidiano, sua cultura e seus desejos. Nesse sentido, importante que, ao criar essas

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ambincias, se armem valores culturais da populao usuria, sendo um dos modos possveis a incluso de trabalhos artsticos criados, elaborados, coproduzidos pela comunidade. O tratamento das reas externas, incluindo jardins e bancos, bastante interessante j que, alm da entrada, estas reas constituem-se muitas vezes em lugares de espera, de descanso e de estar. Recomenda-se tambm a utilizao de mobilirios que sejam confortveis e em nmero suciente, dispostos de maneira a promover a interao entre os usurios. So sugeridos balces baixos e sem grades, que no sejam intimidadores, possibilitando que o paciente seja atendido sentado, e que de alguma maneira permitam privacidade para o usurio que chega ali para falar do seu problema sem que os demais precisem ouvir. No podemos esquecer tambm de equipamentos que permitam transmitir informaes para o usurio em espera. tambm neste plano que est a sala (ou as salas) para classicao de risco, devendo cada uma delas ser ampla o suciente para facilitar o processo de trabalho e manter uxo fcil com consultrios e com a rea vermelha. b) Plano 2: rea de atendimento mdico, lugar onde os consultrios devem ser planejados de modo a possibilitar a presena do acompanhante e a individualidade do paciente.
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Para pensar o espao nesse plano, necessrio levar em conta a existncia ou no de especialidades e repensar os processos de trabalho, em especial a relao que se estabelece na equipe. No caso destes especialistas realizarem apoio aos clnicos, pediatras ou cirurgies, importante que a arquitetura contribua para esse funcionamento, ao se projetar salas multifuncionais ou espaos que sejam contguos e agrupados, ao invs de compartimentos com usos restritos e especcos que consolidam verdadeiros feudos nos espaos de sade a fragmentao do trabalho expressa na fragmentao do espao. c) Plano 3: reas de procedimentos mdicos e de enfermagem (curativo, sutura, medicao, nebulizao). importante que as reas de procedimentos estejam localizadas prximas aos consultrios, ao servio de imagem e que favoream o trabalho em equipe. Neste plano, o acompanhante poder estar presente em todos os momentos, sendo necessrio prever espaos internos para espera tanto para eles quanto para os usurios que aguardam diagnsticos e reavaliaes. A sala de sutura dever ter fcil acesso e estar mais prxima da entrada, evitando que pacientes sangrando tenham que circular por grandes distncias. As reas para atendimento peditrico devero ser separadas, com a criao de um ambiente ldico. possvel, no entanto, para a otimizao de recursos,
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Interferir nos espaos fsicos favorece problematizar as prticas, os processos de trabalho e os modos de viver e conviver nesse espao.
que se compartilhe a recepo administrativa e a sala vermelha, desde que esta tenha espao preservado especial para a criana. Alguns pontos importantes devem ser ressaltados: Caracterizao do espao por cores, para maior clareza e facilidade na compreenso das reas e seus usos quando as cores escolhidas fazem alguma referncia ao sistema adotado na classicao de risco. As cores podem estar como detalhes em faixas, piso, parede do ambiente, contribuindo tambm para a sinalizao; Sinalizao e identificao clara dos espaos e usos de modo a incluir todos os usurios, sendo importante que esta orientao j se inicie no entorno do equipamento de sade; reas de apoio para os trabalhadores sempre prximas do espao de trabalho (copa, conforto, banheiros, etc.).

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importante ressaltar que no se pretende aqui criar normas ou estabelecer parmetros rgidos, sendo que estas consideraes e propostas devem ser adaptadas, repensadas e recriadas de acordo com as singularidades de cada situao, local, diferentes demandas, numa construo coletiva pelos sujeitos envolvidos trabalhadores, arquitetos, engenheiros, gestores e usurios.

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Os protocolos de classificao de risco


A classicao de risco vem sendo utilizada em diversos pases, inclusive no Brasil. Para essa classicao foram desenvolvidos diversos protocolos, que objetivam, em primeiro lugar, no demorar em prestar atendimento queles que necessitam de uma conduta imediata. Por isso, todos eles so baseados na avaliao primria do paciente, j bem desenvolvida para o atendimento s situaes de catstrofes e adaptada para os servios de urgncia. Uma vez que no se trata de fazer um diagnstico prvio nem de excluir pessoas sem que tenham sido atendidas pelo mdico, a classicao de risco realizada por prossional de enfermagem de nvel superior, que se baseia em consensos estabelecidos conjuntamente com a equipe mdica para avaliar a gravidade ou o potencial de agravamento do caso, assim como o grau de sofrimento do paciente. Os protocolos de classicao so instrumentos que sistematizam a avaliao que, em muitos casos, feita informalmente pela enfermagem e devem ter sempre respaldo mdico. O protocolo de classicao de risco uma ferramenta til e necessria, porm no suciente, uma vez que no pretende capturar os aspectos subjetivos, afetivos, sociais, culturais, cuja compreenso fundamental para uma efetiva avaliao do risco e da vulnerabilidade de cada pessoa
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que procura o servio de urgncia. O protocolo no substitui a interao, o dilogo, a escuta, o respeito, enm, o acolhimento do cidado e de sua queixa para a avaliao do seu potencial de agravamento. A construo de um protocolo de classicao de risco a partir daqueles existentes e disponveis nos textos bibliogrcos, porm adaptado ao perl de cada servio e ao contexto de sua insero na rede de sade, uma oportunidade de facilitao da interao entre a equipe multiprossional e de valorizao dos trabalhadores da urgncia. tambm importante que servios de uma mesma regio desenvolvam critrios de classicao semelhantes, buscando facilitar o mapeamento e a construo das redes locais de atendimento. A elaborao e a anlise do uxograma de atendimento no pronto-socorro, identicando os pontos onde se concentram os problemas, promovem uma reexo profunda sobre o processo de trabalho. A ferramenta do uxograma analisador bastante til: trata-se de fazer o desenho dos

O Acolhimento com Avaliao de Risco extrapola o espao de gesto local armando, no cotidiano das prticas em sade, a coexistncia das macro e micropolticas.
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uxos percorridos pelos usurios, das entradas no processo, das etapas percorridas, das sadas e dos resultados alcanados, identicando a cada etapa os problemas no funcionamento. A anlise de casos que ilustrem os modos de funcionamento do servio tambm uma ferramenta importante. Ambas promovem a reexo da equipe sobre como o trabalho no dia-a-dia. Quando esta elaborao e anlise so realizadas conjuntamente por representantes de todas as categorias prossionais que trabalham no servio, a identicao de problemas torna-se muito mais ampla e as propostas de mudana mais criativas, mais legtimas e mais aceitas. Sugerimos, para essa anlise e construo, levar em conta os seguintes fatores: Capacidade instalada de acordo com o nmero de atendimentos dirios a serem prestados nestas unidades; Horrios de pico de atendimentos; Fluxos internos, movimentao dos usurios, locais de espera, de consulta, de procedimentos, de reavaliao e caminhos entre eles; Anlise da rede e do acesso aos diferentes nveis de complexidade; Tipo de demanda, necessidades dos usurios, perfil epidemiolgico local;

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Redes de Produo de Sade

Pactuao interna e externa de consensos entre as equipes mdicas, de enfermagem e outros prossionais; Capacitao tcnica dos profissionais. Propomos tambm algumas orientaes para a implementao da classicao de risco nos servios de urgncia: A finalidade da classificao de risco a definio da ordem do atendimento em funo do potencial de gravidade ou de agravamento da queixa apresentada; O protocolo uma ferramenta para auxiliar a avaliao da gravidade e do risco de agravamento;
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O protocolo de classicao de risco uma ferramenta de incluso, ou seja, no tem como objetivo reencaminhar ningum sem atendimento, mas sim organizar e garantir o atendimento de todos; A classificao de risco atividade realizada por profissional de enfermagem de nvel superior, preferencialmente com experincia em servio de urgncia, e aps capacitao especca para a atividade proposta; O protocolo deve ser apropriado por toda a equipe que atua na urgncia: enfermeiros, tcnicos de enfermagem, mdicos, psiclogos, assistentes sociais, funcionrios administrativos; O protocolo deve explicitar com clareza qual o encaminhamento a ser dado uma vez que o risco classicado; Recomenda-se que o protocolo tenha no mnimo quatro nveis de classicao de risco; Recomenda-se o uso preferencial de cores, e no de nmeros, para a classicao de risco (exemplo no caso de quatro nveis de classicao, do mais grave ao menos grave: vermelho, amarelo, verde, azul); Recomenda-se identificar a classificao na ficha de atendimento, e no diretamente no usurio (pulseira, por exemplo), uma vez que a classicao no permanente e pode mudar em funo de alteraes do estado clnico e de reavaliaes sistemticas;
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Caso que denido que nem todos os usurios passaro pela classicao de risco, os casos que no sero classicados devem ser caracterizados de acordo com as especicidades e a pactuao feita em cada servio (exemplos: sutura, gestantes, ginecologia, oftalmologia, etc.); A classificao de risco dinmica, sendo necessrio que, periodicamente, se reavalie o risco daqueles que ainda no foram atendidos ou mesmo daqueles cujo tempo de espera aps a classicao maior do que aquele que foi estabelecido no protocolo; muito importante que a organizao do atendimento na urgncia por meio do acolhimento com classicao de risco seja divulgada com clareza para os usurios.

Algumas sugestes e reflexes sobre a implantao do acolhimento e da classificao de risco nos servios de urgncia
Levando em considerao que o Acolhimento com Classicao de Risco um dispositivo de melhoria da qualidade dos servios de urgncia que permite e instiga diversas mudanas nas prticas e que um importante instrumento na construo de redes de ateno, sugerimos que sua implementao no Sistema de Urgncia do SUS contemple algumas etapas que podero favorecer a participao e o envolvimento dos gestores, trabalhadores e usurios, garantindo maior legitimidade e perenidade ao processo:
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1. Sensibilizao dos gestores, gerentes, chefes, dirigentes, demais trabalhadores e usurios dos sistemas de urgncia e emergncia e ateno hospitalar, em todos os nveis de ateno e gesto locais, por meio de encontros amplos e abertos, para construir a adeso ao processo de Acolhimento com Classicao de Risco e de Construo de Redes; 2. Realizao de ocinas de trabalho para implementao do Acolhimento com Classicao de Risco, direcionadas aos trabalhadores de todas as reas direta ou indiretamente envolvidas com o servio de urgncia nas unidades hospitalares e no hospitalares; 3. Realizao de capacitao especca da enfermagem para a utilizao do protocolo de classicao de risco; 4. Acompanhamento, monitoramento e avaliao sistemticas das aes para melhorias e correes de rumo que se faam necessrias. Alm disso, a implementao do Acolhimento com Classicao de Risco pode ser potencializada pela adoo das seguintes iniciativas: 5. Elaborao de um Manual de Informaes sobre o SUS Local, atualizado sistematicamente, que servir de apoio aos prossionais que orientam os uxos entre servios diversos;

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6. Capacitao tcnica - incluindo suporte bsico e suporte avanado de vida - para todos os prossionais que atuam na urgncia, inclusive aqueles que no so prossionais de sade estritamente (assistentes sociais, administrativos, porteiros e outros). Nas unidades de atendimento s urgncias, as ocinas de trabalho devem ter os seguintes objetivos: Compreender a articulao entre o dispositivo de acolhimento com classicao de risco e os princpios e diretrizes do SUS; Refletir sobre a organizao do processo de trabalho e o trabalho em equipe; Apreender o conceito de acolhimento nas dimenses relacional, tcnica, clnica e de cidadania; Promover a apropriao das tecnologias de classificao de risco; Elaborar propostas para a implementao do acolhimento com classicao de risco nos servios e para a construo de redes que garantam a continuidade do cuidado em sade;

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Envolver as equipes e gerentes dos servios no processo de reexo crtica sobre as prticas. Neste sentido, importante a montagem de grupos multiprossionais com a participao dos prossionais que atuam diretamente na rea de urgncia (mdicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, pessoal administrativo, psiclogos, assistentes sociais, entre outros), dos gestores e gerentes da rea de urgncia, assim como dos gestores e tcnicos implicados nas reas que tm interface direta com o servio de urgncia: gesto de pessoal, reas de apoio, regulao, representao da rede externa. Nos servios de urgncia, onde as equipes trabalham na maior parte das vezes em regime de planto, indispensvel a construo de estratgias de mobilizao, de cronograma de rodas de conversa com a equipe multidisciplinar a serem realizadas em diversos horrios diurnos e noturnos, visando coletivizao da anlise e a produo de estratgias conjuntas para o enfrentamento dos problemas. Apresentamos a seguir alguns exemplos de questes a serem consideradas e analisadas pelo grupo nas rodas:

Acesso e caracterizao da demanda do servio


Como acontece o acesso do usurio ao atendimento em seu servio?

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Quem procura o servio ? Quem encaminha para o servio, e como so esses encaminhamentos ? O que se configura como necessidade de atendimento no servio?

Fluxos e critrios adotados para a organizao da ateno ao usurio


Ao chegar unidade a quem/para onde o usurio se dirige? Quem o recebe? De que modo? Qual o caminho que o usurio faz at ser atendido? Como voc percebe a escuta demanda do usurio? Como se d o acolhimento no servio? O processo de trabalho est organizado de forma a possibilitar o acolhimento? Por qu? Quem define quem ser atendido? Quem no atendido e por qu? Que tipos de agravo sade so imediatamente atendidos? Em quanto tempo? O que os define como prioritrios?
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H em seu servio uma ordenao do atendimento? Qual? O servio adota critrios de classificao de cisco? Como est esse processo? Qual a resolutividade do servio?

Relaes de trabalho, espaos de troca, ambincia, relaes com usurios e familiares


Como so compostas as equipes de atendimento em sua unidade? Por grupo-classe prossional? H trabalho de equipe multiprofissional? Em que setores? H reunies ordinrias? Qual a periodicidade? Qual a composio do grupo? Quais as maiores dificuldades encontradas no funcionamento por grupo-classe ou equipe multiprossional? Como se do as relaes de trabalho entre as pessoas da equipe e destas com os usurios e familiares? Existem espaos de discusso sobre os processos de trabalho entre gerentes e trabalhadores?

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Como so tomadas as decises em sua unidade? Pelas chefias, pelo gestor geral da unidade, por colegiados? Como seu ambiente de trabalho? Como se d a participao dos trabalhadores e usurios nos processos de mudana do espao de trabalho? Como o ambiente e no que ele interfere nas prticas de acolhimento? (conforto, privacidade, informao, sinalizao). Em que medida a ambincia tem contribudo para a promoo do Acolhimento com Classicao de Risco? Existem formas e canais de comunicao com os usurios? Quais? Do que e como a rede social do usurio informada? Que prossionais participam desse processo?

Relaes com outros servios, internos e externos


Quais so as responsabilidades das portas de urgncia no SUS na sua cidade/regio/estado? Como a porta da urgncia do seu servio se relaciona com os outros servios do Sistema de Sade (hospitais, Ateno Bsica, Samu, Pronto Atendimentos, Caps, etc.)?

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Como a unidade de urgncia se relaciona com as demais unidades do hospital (UTI, enfermarias, servios de apoio, transporte, etc.)? Como feito o encaminhamento dos casos no atendidos na unidade? Quem responde por eles? H articulao com a rede de servios de sade (sistema de referncia/contrarreferncia)? Como funciona?

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