Trabalho acadmico referente disciplina de Introduo Cincia Biomdica, ministrada pelo professor Armando Marsden. Primeiro perodo do curso de Biomedicina, Universidade Federal de Pernambuco.
RECIFE PE 2013
RESUMO
Esse trabalho aborda a sndrome de Hughes (tambm conhecida como sndrome dos anticorpos anti-fosfolipdicos ou SAF) - doena crnica que afeta diretamente a coagulao sangunea e indiretamente os outros sistemas do corpo humano - assim como sua relao com a gestao humana. Palavras-chave: Sndrome. Gestao. Coagulao.
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SUMRIO Pginas
1 Introduo ......................................................................................................................... 4 2 Desenvolvimento ................................................................................................................5 2.1 SOBRE A SNDROME DE HUGHES........................................................................5 2.1.2 Diagnstico ...............................................................................................................6 2.1.3 Consequncias...........................................................................................................7 2.1.4 Tratamentos e riscos..................................................................................................9 2.2 SAF na gestao...........................................................................................................10 2.2.1 Complicaes da SAF...............................................................................................10 2.2.2 Tratamento para gestantes.........................................................................................10 3 Concluso ...........................................................................................................................13 4 Anexos ................................................................................................................................14 5 Referncias. ........................................................................................................................16
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1. INTRODUO A sndrome do Anticorpo Antifosfolipdeo (SAF), apesar de ter sido identificada em meados da dcada de 60 principalmente por testes falso-positivo de sfilis - foi primeiramente descrita na dcada de 80 pelo mdico Graham Hughes. A SAF uma doena que afeta diretamente a coagulao do sangue, causando a ocorrncia de efeitos trombticos e abortos de repetio. Este trabalho tem como objetivo informar sobre a SAF, tema escolhido devido ao interesse despertado por uma leitura cotidiana, explicitando possveis origens da sndrome, seu diagnstico e consequncias, tomando como base artigos e trabalhos publicados at o ano de 2013, e aprofundando-se na parte que se refere a gestao em mulheres com SAF, seus riscos, possibilidades e profilaxia.
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2. DESENVOLVIMENTO 2.1 SOBRE A SNDROME DE HUGHES
A Sndrome do Anticorpo Antifosfolipdeo uma doena crnica auto-imune hereditria que predomina no sexo feminino, onde o organismo produz anticorpos os mais comuns so mais freqentemente detectados so o anticorpo anticoagulante lpico, o auto- anticorpo anticardiolipina e o auto-anticorpo anti- 2 glicoprotena - que afetam a coagulao do sangue, aumentando a propenso a coagular, resultando em obstrues nas veias e artrias (formando trombos, o que explica a tendncia a desenvolver os chamados eventos trombticos, como trombose; infarto; embolia pulmonar; abortos de repetio; etc). A SAF pode ser primria (ocorre isolada, maioria dos casos) ou secundria (possui outra doena autoimune ao mesmo tempo). Estudos observando a freqncia de positividade dos anticorpos antifosfolpides, demonstram a presena deles entre 5% e 10% da populao sadia, aumentando a prevalncia com a idade e, chegando a 30%-50% nos pacientes portadores de LES - lpus eritematoso sistmico (doena autoimune). Existe um ambiente que favorece a formao de ateromas (placas formadas por lipdeos e tecido fibroso na parede dos vasos) na SAF, desse modo: as clulas endoteliais esto ativadas (diretamente relacionado ao anticorpo anti- 2 glicoproteina 1), expressando um maior nmero de molculas de adeso; o tnus vascular est maior e com mais vasoconstrictores circulantes; as plaquetas agregam-se entre si e se aderem mais ao endotlio vascular; fatores de coagulao como a protrombina esto ativados e favorecem a formao da trombina e, conseqentemente, a quebra do fibrinognio em fibrina. A manifestao clnica trombtica mais comum a presena de trombose venosa dos membros inferiores, que pode evoluir para embolia pulmonar. A segunda manifestao mais comum o acidente vascular cerebral. A SAF catastrfica, que ocorre em menos de 1% dos casos e cuja mortalidade chega a 50% e, sendo caracterizada pela trombose de trs stios distintos num perodo de at uma semana (com presena de anticorpos antifosfolpides) - e diferindo no envolvimento vascular da SAF normal pois tende a ser do territrio da microcirculao -, tem como principal manifestao clnica a insuficincia renal em 78, em seguida, a ARDS a manifestao
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mais prevalente, ocorrendo em 66% dos casos, bem como o AVC (56%) e o envolvimento da pele com necrose cutnea (50%); por fim, vem o acometimento cardaco, com disfuno miocrdica em 50% dos casos. 2.1.2 DIAGNSTICO Em 1998, durante o 8 Simpsio Internacional sobre SAF, critrios preliminares para classificao e diagnstico da SAF foram discutidos e elaborados, onde divide-se em dois tipos de critrios: os clnicos e os laboratoriais, sendo necessrio pelo menos um de cada tipo para que a doena seja apontada. A determinao da presena de lpus anticoagulante se d por uma srie de testes de coagulao que pode incluir o teste de tromboplastina ativada (TTPA), o do veneno da vbora ussel diludo (dRVVT) e o procedimento de neutralizao plaquetria (PNP). J a determinao dos outros dois se d atravs de imunoensaio de fase slida. Tambm, o exame de sangue para diagnstico sfilis pode ser positivo na SAF sem, no entanto, o
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paciente possuir a doena.
2.1.3 CONSEQUNCIAS As consequncias da SAF se espalham por todos os sistemas do corpo humano, sendo resumidos na tabela abaixo.
Alteraes: 1. No Sistema Nervoso Central (SNC)
Acidente vascular cerebral (AVC), demncia, a amaurose fugaz, a coria e a psicose; a epilepsia e a mielite transversa, sndrome de Guillan-Barr, enxaqueca, polineuropatia desmielinizante, pseudotumor cerebri, surdez neurossensorial e esclerose mltipla. 2. Alteraes Hematolgicas Anemia hemoltica e em 10%-20% dos casos pode se acompanhar de teste de Coombs positivo. Quando ocorre associao de anemia hemoltica Coombs positiva plaquetopenia , essa combinao denominada sndrome de Evans. 3. Alteraes Cardacas
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Acometimento das valvas (mais a mitral do que a artica) mas os vasos coronrios tambm podem ser acometidos, levando ao espessamento dos folhetos e recebendo o nome de endocardite assptica de Libman-Sachs -, aterosclerose acelerada e precoce nos animais com deficincia de receptores de LDL. 4. Alteraes Pulmonares Tromboembolismo pulmonar, com possvel a ocorrncia de trombose no territrio da artria pulmonar ou da microcirculao pulmonar; hipertenso arterial; sndrome da angstia respiratria aguda (ARDS); e raramente, hemorragia alveolar. 5. Alteraes Cutneas Livedo reticular, que quando associado a AVC, recebe o nome de sndrome de Sneddon; isquemia de extremidades com lceras; gangrena infartos periungueais; atrofia branca de Millian ou vasculite livedide; anetoderma. 6. Alteraes Renais O sistema vascular renal pode ser envolvido com trombose em qualquer dos seus ramos, desde a artria renal na sua origem da aorta at a entrada no rim, os ramos arteriais renais segmentares e subsegmentares at o tufo de capilares glomerulares; atrofia cortical; hiperplasia fibrosa da ntima vascular e duplo contorno da membrana basal glomerular, caracterizando todos esses achados a microangiopatia trombtica.
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2.1.4 TRATAMENTO E RISCOS A SAF no possui tratamento, mas seus sintomas podem ser amenizados por terapia de anticoagulantes que inibem a vitamina K (cumarnicos/warfarina) por via oral, prevenindo novos eventos ao impedir que o sangue permanea espesso. O tratamento atual visa a manter o valor do INR (ndice Internacional de Normatizao - medida da atividade da medicao anticoagulante oral) estvel e evitar oscilaes - se o INR estiver abaixo do alvo teraputico, (2,0 - 4,0) dependendo do caso, o paciente no esta protegido contra novos eventos, quando esta acima de 6,0, pode estar propenso a sangramentos. Os pacientes que fazem uso de cumarnico devem ser monitorados atravs de exames de sangue peridicos chamados de TAP (Tempo de Atividade da Protrombina), com controle do valor de INR. Recomenda-se que o indivduo consuma quantidades dirias fixas de alimentos ricos em vitamina K (pois o excesso de vitamina K, pode influenciar na anticoagulao), cujas principais fontes so os laticnios e as folhas verdes escuras. Algumas pessoas, no entanto, podem ter altas taxas de anticorpos antifosfolipdeos sem apresentar qualquer manifestao. Esses indivduos podem ser tratados com aspirina (ou outro agente antiplaquetrio), que reduz o risco de trombose ao diminuir a adesividade plaquetria - esse tambm o tratamento que preconizado para as mulheres que s tiveram eventos obsttricos. Riscos para portadores de SAF incluem sedentarismo (inatividade fsica), obesidade, fumo, colesterol e os triglicerdeos altos, alguns hormnios e certas medicaes. As terapias de reposio hormonal, o uso de plula anticoncepcional combinada (estrognio e progesterona) est formalmente contraindicado nas pacientes com SAF.
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2.2 SAF NA GESTAO 2.2.1 COMPLICAES DA SAF
Portadoras de anticorpos antifosfolipdeos que j tiveram um aborto prvio, tem 80% de risco de sofrer novo aborto em uma gestao futura, caso no seja feito o tratamento (com ele o risco de aborto cai para menos de 20%, mesmo com o alto risco da gravidez).
Nas mulheres grvidas, a SAF pode causar trombose nos vasos sanguneos da placenta, e, levando a circulao sangunea a diminui e consequentemente o oxignio que levado para o beb tambm, provocando hipoxia. A perda fetal recorrente resulta dessas anormalidades na coagulao, principalmente no que diz respeito circulao tero- placentria. Alm de abortamentos no incio da gestao e perdas fetais (no segundo e terceiro trimestre de gestao), a SAF est relacionada a crescimento intrauterino restrito - que ocorre com a insuficiencia placentaria com diminuio da oferta de nutrientes, e leva a utilizao de glicognio heptico e diminuio do figado fetal -, oligohidrmnia (diminuio do volume do lquido amnitico), descolamento prematuro de placenta e baixo peso fetal. A forma mais tpica de perda da gravidez por SAF o bito fetal tardio: A gravidez est indo bem e, sem sintomas, o beb para de se mexer. A morte do feto interrompe silenciosamente a gravidez.
2.2.2 TRATAMENTO PARA GESTANTES Antes de 14 semanas de gestao os anticoagulantes podem induzir malformaes congnitas, mas aps esse perodo, durante a gravidez e aleitamento, os medicamentos utilizados para tratamento da SAF (AAS infantil e heparinas no fracionadas) no apresentam risco para a gestante ou para o feto.
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Durante o uso prolongado de heparina, especialmente na gestao, importante usar suplemento de clcio e vitamina D, tomar sol trs vezes por semana durante 15 minutos e fazer atividade fsica para evitar ocorrncia de osteopenia (diminuio da densidade mineral dos ossos). Baixas doses de AAS previnem a perda fetal em mulheres com SAF por inibio da atividade da ciclo-oxigenase, sem afetar a sntese de prostaglandina I2, que exerce as funes de vasodilatao e antiagregao, prevenindo a trombose placentria (Vinatier et al., 2001). Em recentes estudos, o sucesso da gestao aumentou de 19 para 70% ps a utilizao de AAS, sendo que o uso dessa medicao como monoterapia demonstrou 42% de viabilidade fetal, comparado aos 71% quando em associao com baixas doses de heparina (Vinatier et al., 2001). A dose de AAS preconizada de 100 mg/dia, sendo que a associao desse medicamento heparina parece reduzir em 50% as perdas fetais (Duarte et al., 2003). A administrao de heparina no fracionada gestante considerada o tratamento de escolha, normalmente iniciado no primeiro trimestre de gestao. Alm de seus efeitos anticoagulantes, a heparina inibe a atividade plaquetria. Caso a paciente que for submetida cesrea for obesa, tiver mais que 35 anos ou tiver pr-eclampsia, a profilaxia anti-trombtica ps-parto deve ser realizada, utilizando heparina SC, 5.000 UI, de 12 em 12 h, at 3-6 dias aps o parto. A utilizao de heparina por perodos prolongados durante a gestao tem como efeitos colaterais a diminuio da massa ssea e trombocitopenia, sendo essas condies reversveis com a suspenso do uso da droga. A heparina fracionada (dessas, a enoxaparina a mais utilizada) pode ser utilizada como opo heparina no fracionada, pois melhor tolerada sendo administrada uma vez ao dia. Obtido a partir do fracionamento da heparina no-fracionada, de alto peso (12.000 a 40.000 daltons), por clivagem qumica, resultando em fragmentos de peso molecular entre 4.000 e 5.000 daltons. Sua biodisponibilidade chega a 90%, apresentando meia-vida de 150 min, contra apenas 10% de biodisponibilidade e meiavida de 30 min da heparina convencional ou no-fracionada. Alguns estudos evidenciaram que os efeitos de perda de massa ssea e trombocitopenia so menores quando se utiliza HBPM comparada heparina no-fracionada. Observou-se que 75% das gestantes tratadas com enoxaparina tiveram recm-nascidos vivos, ao passo que para gestantes no tratadas apenas 20% tiveram filhos vivos. Os estudos revelaram que a enoxaparina segura e eficaz na preveno de perdas gestacionais em mulheres com trombofilia herdada ou adquirida (Brenner et al., 2000).
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No caso de risco de parto pr-termo, o cumarnico deve ser suspenso e administrado vitamina K. Se a paciente ainda estiver com o INR entre 2 e 3 e necessitar de interveno cirrgica, deve ser administrado plasma fresco congelado, 10 a 20 mL/kg de peso, a cada 6 h, at 48 h aps o procedimento cirrgico.
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3. CONCLUSO
A sndrome atinge quase todos os sistemas do corpo humano, causando uma srie de problemas em todos eles. Por ser crnica, destina seus pacientes um tratamento vitalcio, a fim de evitar piores consequncias. Na gestao, os riscos so ainda maiores, envolvendo duas vidas e limitando por nove meses a me a um tratamento especfico. Os perigos gestacionais da SAF so imensos. Em caso de falta de tratamento, as chances de morte fetal passam a ser muito expressivas (por obstruo de vasos sanguneos placentrios, por exemplo). Se o tratamento comear antes do perodo correto pode ocorrer a m formao fetal. Mesmo em caso de tratamento, possveis imprevistos podem chegar a ocorrer, tais como acidentes cotidianos aos quais estamos expostos diariamente, aborto por outra causa que no seja a sndrome ou parto prematuro. Alm disso, pode haver o risco de morte da me por hemorragia, causada pelo aborto ou pelo parto prematuro.
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4. ANEXOS
Esquema de como funciona a SAF
Perna de um portador de SAF
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Placenta de uma portadora de APS que teve obstruo nos vasos esquerda e placenta normal direita
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