JUAZEIRO DO NORTE-CE Rua 15 de Novembro, 15, So Miguel, Juazeiro do Norte, CE CEP 63010-480 Tel.: (88).35115382/ 35115407 EDITAL N 004/2014-SEDUC-JN, DE 19 DE MAIO DE 2014. ESTABELECE AS NORMAS E ORIENTAES DA CHAMADA PBLICA PARA SELEO DE ALFABETIZADOR- COORDENADOR DE TURMA DO PROGRAMA BRASIL ALFABETIZADO 2014 E D OUTRAS PROVIDNCIAS. O SECRETRIO MUNICIPAL DE EDUCAO DO MUNICPIO DE JUAZEIRO DO NORTE, no uso das atribuies legais conferidas pela Lei Complementar n 94, datada de 26 de maro de 2014, RESOLVE: Art. 1: ESTABELECER as normas e orientaes da Chamada Pblica para seleo de Alfabetizador-Coordenador de Turma do Programa Brasil Alfabetizado - PBA, para a prestao de atividade voluntria pelo tempo determinado de 8 (oito) meses, nos termos e nas condies disciplinadas pela Resoluo CD/FNDE n 52 de 11 de dezembro de 2013, conforme disposto no Anexo I deste Edital. Art. 2: Esta Chamada Pblica est sob a Coordenao da Assessoria de Programas e Projetos Educacionais da Secretaria Municipal de Educao de Juazeiro do Norte e reger-se- nos termos previstos nesta Chamada Pblica e na legislao pertinente. Art. 3: O presente Edital entrar em vigor a partir de sua publicao. PUBLIQUE-SE, REGISTRE-SE E CUMPRA-SE. Juazeiro do Norte/CE, Secretaria Municipal de Educao, 19 de maio de 2014. GERALDO ALVES SILVA Secretrio Municipal de Educao Portaria 0794/2014 ESTADO DO CEAR SECRETARIA MUNICIPAL DE EDUCAO JUAZEIRO DO NORTE-CE Rua 15 de Novembro, 15, So Miguel, Juazeiro do Norte, CE CEP 63010-480 Tel.: (88).35115382/ 35115407 ANEXO: AQUE SE REFERE OEDITAL N 004/2014-SEDUC, DE 19 DE MAIO DE 2014. 1. DAS DISPOSIES GERAIS 1.1. A Chamada Pblica ser regida pela legislao vigente sendo executada, desenvolvida e organizada pela Assessoria de Programas e Projetos Educacionais da Secretaria Municipal de Educao de Juazeiro do Norte - SEDUC-JN. 1.2. Esta Chamada Pblica visa o preenchimento de vagas para a prestao de atividade voluntria, pelo tempo determinado de 8 (oito) meses, com atuao no Programa Brasil Alfabetizado - PBA; 1.3. A lotao do candidato que venha a ser selecionado por esta Chamada Pblica se dar em escolas e/ou espaos da comunidade onde ocorram turmas de alfabetizao, conforme a necessidade do PBA; 1.4. A carga horria e as atribuies do candidato so estabelecidas e determinadas pela Resoluo CD/FNDE n 52 de 11 de dezembro de 2013; 1.5. Caber ao Coordenador de Turmas Voluntrio classificado: 1.5.1. Localizar, identificar, mobilizar e cadastrar, junto com os alfabetizadores, os jovens, adultos e idosos no alfabetizados para ingresso e constituio de turmas de alfabetizao; 1.5.2. Aplicar os testes cognitivos de leitura/escrita e matemtica aos alfabetizandos, utilizando a matriz de referncia e os testes oferecidos pela Secretaria de Educao Continuada, Alfabetizao, Diversidade e Incluso (SECADI) do Ministrio da Educao (MEC) disponveis no SBA e impressos na Secretaria Municipal de Educao para aferir desempenho cognitivo dos jovens, adultos e idosos em dois momentos: 1.5.2.1. Teste de Entrada, a ser aplicado at o 15 (dcimo quinto) dia aps o incio das aulas; 1.5.2.2. Teste de Sada, a ser aplicado nos ltimos 10 (dez) dias de aula; 1.5.3. Inserir, obrigatoriamente, nos Sistemas Brasil Alfabetizado (SBA), os resultados dos testes cognitivos de leitura/escrita e matemtica, aplicados aos alfabetizandos junto com a equipe da SEDUC-JN; 1.5.4 Orientar os alfabetizadores a utilizarem os resultados dos testes cognitivos de entrada para diagnosticar o perfil dos alfabetizandos incentivando, quando possvel, o encaminhamento daqueles que forem considerados em condies para a Fase I da Educao de Jovens e Adultos - EJA e planejar aes de alfabetizao adequadas aos jovens, adultos e idosos; 1.5.5 Coordenar e acompanhar in loco o trabalho desenvolvido em no mnimo 05 (cinco) turmas e no mximo 09 (nove) turmas de alfabetizao de jovens e adultos sob sua responsabilidade, ressalvadas as excees justificadas pela Gesto Local; 1.5.6 Registrar a frequncia dos alfabetizandos no SBA, utilizando as Fichas de Frequncia Mensal de Alfabetizandos encaminhadas pelos alfabetizadores; 1.5.7. Analisar e tomar providncias referentes a ajustes no SBA quanto a possveis ausncias, desistncias e/ou evases, devendo as alteraes ocorridas, serem de imediato comunicadas SEDUC-JN, para evitar pagamentos indevidos; ESTADO DO CEAR SECRETARIA MUNICIPAL DE EDUCAO JUAZEIRO DO NORTE-CE Rua 15 de Novembro, 15, So Miguel, Juazeiro do Norte, CE CEP 63010-480 Tel.: (88).35115382/ 35115407 1.5.8. Desenvolver, em parceria com os alfabetizadores e SEDUC-JN aes relacionadas ao controle e superviso da frequncia dos alfabetizandos, consolidando as informaes; 1.5.9. Acompanhar as atividades de avaliao mensal, arquivadas em portflios, por exigncia do MEC, para registro e acompanhamento da trajetria de cada alfabetizando, emitindo parecer e encaminhamentos para o alfabetizador e a SEDUC-JN; 1.5.10 Identificar, em parceria com os alfabetizadores sob sua coordenao, alfabetizandos com necessidades educacionais especiais associadas a deficincias nas turmas do PBA e solicitar apoio pedaggico para atend-los junto a SEDUC-JN; 1.5.11. Mobilizar esforos, em parceria com os alfabetizadores e a SEDUC-JN, para garantir junto s Secretarias da Sade atendimento oftalmolgico aos alfabetizandos com dificuldades visuais; obteno de Registro Civil (RG), do Cadastro de Pessoa Fsica (CPF) e da documentao bsica todos os alfabetizandos que ainda no possurem junto aos rgos competentes; 1.5.12. Apresentar a Assessoria da EJA da SEDUC-JN a relao dos egressos e/ou alfabetizados do PBA e garantir o ingresso desses nas turmas da EJA, atravs da matrcula; 1.5.13. Encaminhar para EJA - Segmento I - os alfabetizandos que, durante o processo, independente do tempo transcorrido de alfabetizao, estiverem aptos a prosseguir os estudos; 1.5.14. Selecionar, com a equipe da EJA da SEDUC-JN, o material didtico de acordo com as diretrizes do Programa Nacional do Livro Didtico (PNLD) para a alfabetizao de jovens e adultos e guia fornecido pelo FNDE/MEC, quando necessrio e solicitado; 1.5.15. Participar obrigatoriamente, mesmo que j tenha participado de outras formaes em edies anteriores do PBA, juntamente com os alfabetizadores sob sua coordenao, dos eventos, da Formao Inicial e Continuada ofertados pela SEDUC-JN, visando o aprimoramento do trabalho pedaggico dos alfabetizadores por ele coordenados; conforme consta no Termo de Compromisso; 1.5.16. Informar a SEDUC-JN o resultado da situao final dos alfabetizandos em at 30 (trinta) dias aps o trmino das atividades da turma; 1.6. A definio da bolsa dos voluntrios estabelecida e determinada pela Resoluo CD/FNDE n 52 de 11 de dezembro de 2013: 1.6.1. Bolsa Classe IV: R$ 600,00 (seiscentos reais) mensais para o alfabetizador- coordenador que atue coordenando de cinco a nove turmas ativas; 1.6.2. Bolsa Classe VI: R$ 800,00 (oitocentos reais) mensais para o alfabetizador- coordenador que atue coordenando de cinco a nove turmas ativas, sendo pelo menos duas formadas por populao carcerria ou por jovens em cumprimento de medidas socioeducativas. 2. DOS REQUISITOS MNIMOS PARA PARTICIPAR DA SELEO E DA INSCRIO 2.1. Alfabetizador-Coordenador de Turma: 2.1.1. Ser brasileiro nato, naturalizado ou gozar das prerrogativas previstas no artigo 12, 1 da Constituio Federal; 2.1.2. Ter, no mnimo, 18 anos de idade completos; ESTADO DO CEAR SECRETARIA MUNICIPAL DE EDUCAO JUAZEIRO DO NORTE-CE Rua 15 de Novembro, 15, So Miguel, Juazeiro do Norte, CE CEP 63010-480 Tel.: (88).35115382/ 35115407 2.1.3. Ser preferencialmente professor da Rede Pblica de Ensino; 2.1.4. Ser capaz de manter controle sobre o trabalho em desenvolvimento e desempenhar todas as atividades descritas no Manual Operacional do PBA; 2.1.5. Gozar de aptido fsica e mental para o exerccio das atribuies do posto, expressas no item 1.4 deste anexo; 2.1.6. Cumprir com as determinaes desta Chamada Pblica e demais requisitos da Resoluo CD/FNDE n 52 de 11 de dezembro de 2013; 2.1.7. Ter disponibilidade para mobilizar turmas nas zonas urbanas e rurais do municpio; 2.1.8. Ter disponibilidade para participar da formao inicial e da formao continuada que ocorrer durante a execuo do Programa, conforme Termo de Compromisso assinado pelo voluntrio, assegurando a sua participao; 2.1.9. Ter formao na rea educacional concluda ou em curso, ou formao superior concluda em qualquer rea de atuao; 2.1.10. Ter e comprovar experincia anterior na rea da Educao, preferencialmente em EJA. 3. DAS INSCRIES 3.1. As inscries devem ser realizadas na SEDUC - JN, Rua 15 de Novembro, s/n, Bairro So Miguel, Juazeiro do Norte, no perodo de 26/05 a 30/06/2013, no horrio de 8h as 11h e 14h as 17h; 3.2. Os dados informados na ficha de inscrio sero de responsabilidade do candidato; 3.3. Havendo irregularidade nas informaes prestadas pelo candidato ou na documentao por este apresentada, a inscrio ser indeferida; 3.4. A inscrio implicar na satisfao das exigncias relacionadas no item 2 deste edital, ficando dispensada a imediata apresentao dos documentos ali relacionados, uma vez que os documentos sero exigidos aps a seleo do candidato para a entrevista, sendo convocado os 10 (dez) primeiros classificados na pontuao dos ttulos para cada vaga ofertada; 3.5. A inscrio dever ser realizada pelo prprio candidato ou mediante Procurao, atravs de instrumento de procurao pblica ou particular, com poderes especficos e, em ambos os casos, acompanhada dos documentos obrigatrios. 4. DAS VAGAS ZU- Zona Urbana ZR- Zona Rural POSTO GERAL COM DEFICINCIA TOTAL Alfabetizador- Coordenador de Turma 12 1 13 - ZU e ZR ESTADO DO CEAR SECRETARIA MUNICIPAL DE EDUCAO JUAZEIRO DO NORTE-CE Rua 15 de Novembro, 15, So Miguel, Juazeiro do Norte, CE CEP 63010-480 Tel.: (88).35115382/ 35115407 NOTA: Os valores sero pagos diretamente ao bolsista, mediante depsito em conta beneficio abertas no Banco do Brasil S/A pelo FNDE/MEC em agncia mais prxima do domiclio do bolsista, sob a exigncia do cumprimento de 100% das atividades previstas no ms, aps confirmadas pela entrega dos relatrios pedaggicos e das frequncias mensais Coordenadoria do PBA. 5. DAS VAGAS 5.1. Os candidatos sero chamados para os postos aps a seleo, segundo as vagas declaradas no item 4 deste Anexo. Os demais candidatos formaro um banco de recursos humanos, cuja adeso estar condicionada a possveis desistncias ou substituies no prazo de validade dessa Chamada Pblica. 5. 2. Das vagas destinadas aos candidatos com deficincia. 5.2.1. Das vagas destinadas a cada posto e das que vierem a ser criadas durante o prazo de validade desta chamada pblica, 5% (cinco por cento) sero providas na forma do Decreto n 3.298, de 20 de dezembro de 1999, e suas alteraes; 5.2.2. Caso a aplicao do percentual de que trata o subitem 5.2.1. deste Anexo resulte em nmero fracionado, este dever ser elevado at o primeiro nmero inteiro subsequente, desde que no ultrapasse 20% (vinte por cento) das vagas oferecidas por posto; 5.2.3. O primeiro candidato com deficincia classificado na Chamada Pblica ser convocado para ocupar a 5 vaga no posto, nos termos do subitem 5.2.2. deste Anexo; 5.2.4. O candidato que se declarar com deficincia concorrer em igualdade de condies com os demais candidatos postulantes ao posto expresso no item 4; 5.3. Para concorrer a uma das vagas reservadas, o candidato dever: a) No ato da inscrio, declarar-se com deficincia; b) Encaminhar cpia simples do Cadastro de Pessoa Fsica (CPF) e laudo mdico (original ou cpia autenticada em cartrio), emitido nos ltimos doze meses, atestando a espcie e o grau ou nvel da deficincia, com expressa referncia ao cdigo correspondente da Classificao Internacional de Doenas (CID-10), bem como provvel causa da deficincia, na forma do subitem 5.3.1. deste Anexo. 5.3.1. O candidato com deficincia dever entregar, no ato da inscrio, a cpia simples do CPF e o laudo mdico (original ou cpia autenticada em cartrio) a que se refere a alnea b do subitem 5.3 deste Anexo; 5.3.2. O fornecimento do laudo mdico (original ou cpia autenticada em cartrio) e da cpia simples do CPF, por qualquer via, de responsabilidade exclusiva do candidato; 5.3.3. O laudo mdico (original ou cpia autenticada em cartrio) e a cpia simples do CPF tero validade somente para esta Chamada Pblica e no sero devolvidos, assim como no sero fornecidas cpias dessa documentao. 5.4. A relao dos candidatos que tiveram a inscrio deferida para concorrer na condio de pessoa com deficincia ser divulgada na internet, no endereo eletrnico http://seducjuazeirodonorte.blogspot.com.br/ e afixados na sede da SEDUC-JN. ESTADO DO CEAR SECRETARIA MUNICIPAL DE EDUCAO JUAZEIRO DO NORTE-CE Rua 15 de Novembro, 15, So Miguel, Juazeiro do Norte, CE CEP 63010-480 Tel.: (88).35115382/ 35115407 5.4.1. O candidato dispor de 1 (um) dia para contestar o indeferimento na sede da SEDUC-JN. Aps esse perodo, no sero aceitos pedidos de reviso. 5.5. A inobservncia do disposto no subitem 5.2 deste Edital acarretar a perda do direito ao pleito das vagas reservadas aos candidatos com deficincia e o no atendimento s condies especiais necessrias. 6. DA FORMAAO INICIAL E DA FORMAO CONTINUADA 6.1. Os candidatos classificados devero participar da Formao Inicial e Formao Continuada, com carga horria de 40 horas/aula e 64 horas/aula presenciais, respectivamente, as quais sero realizadas em dia, hora e local definidos pela Gesto Local do PBA, em tempo hbil, tendo para isso, a assinatura de um Termo de Compromisso que assegure sua participao nas formaes citadas; 6.2. A Formao Inicial e Formaes Continuadas para Coordenadores de Turma so obrigatrias, com frequncia mnima de 75% (setenta e cinco por cento) em cada uma; 6.3. A no participao nas formaes poder acarretar no desligamento do PBA imediatamente. 7. DA VALIDADE Esta Chamada Pblica ter validade de 8 (oito) meses, a contar da data de inicio das aulas previstas para o ms de julho de 2014. 8. DO CRONOGRAMA DA CHAMADA PBLICA 8.1. Divulgao da Chamada pblica: 23/05/2014; 8.2. Perodo de inscrio: 26/05 a 30/05/2014, das 8h s 11h e das 14h s 17h, na SEDUC-JN; 8.3. Divulgao do resultado dos candidatos classificados para a entrevista: 06/06/2014; 8.4. Entrevistas: 09/06 a 13/06/2014, das 8h s 11h e das 14h s 17h; 8.5. Divulgao da lista dos candidatos classificados e aprovados: 17/06/2014; 8.6. Entrega da documentao: 18 e 20/06/2014, no horrio das 8h s 11h e das 14h s 17h. na SEDUC-JN. 9. DA PONTUAO UTILIZADA PARA A CLASSIFICAO FINAL DO CANDIDATO O processo de classificao dos Coordenadores de Turmas voluntrios consistir na anlise da documentao apresentada pelo candidato e pontuado conforme critrios estipulados neste Anexo e entrevista. 9.1. A pontuao se dar pelos critrios, a saber, sendo considerado para fins de pontuao, apenas a maior titulao: 9.1.1. Mestrado na rea da Educao - 3,0 pontos; ESTADO DO CEAR SECRETARIA MUNICIPAL DE EDUCAO JUAZEIRO DO NORTE-CE Rua 15 de Novembro, 15, So Miguel, Juazeiro do Norte, CE CEP 63010-480 Tel.: (88).35115382/ 35115407 9.1.2. Especializao na rea da Educao - 2,0 pontos; 9.1.3. Graduao na rea da Educao (Completa) - 1,5 pontos; 9.1.4. Graduao em outras reas (Completa) - 1,0 ponto; 9.1.5. Graduao na rea da Educao (Incompleta) - 0,5 pontos. 9.2. Tempo de docncia em escolas da Rede Pblica ou Particular (a partir de um ano e comprovada atravs de declarao): 9.2.1. At 5 anos - 0,5 pontos; 9.2.2. Mais de 5 anos- 1,0 ponto. 9.3. Tempo de docncia na EJA da Rede Pblica ou Particular (a partir de um ano comprovada atravs de declarao): 9.3.1. At 5 anos - 0,5 pontos; 9.3.2. Mais de 5 anos - 1,0 ponto. 9.4. Cursos na rea de Alfabetizao de Jovens e Adultos (Carga Horria mnima de 100 horas/aula) - Apresentao de no mximo 2 (dois) sendo 1,0 ponto para cada curso, totalizando o mximo de 2 (dois) pontos. 9.5. Entrevista - 0,0 a 10,0 pontos. 10. DOS CRITRIOS DE DESEMPATE 10.1. Em caso de empate na nota final, ser classificado o candidato com maior pontuao na entrevista; 10.2. Caso persista o empate, ser classificado o candidato com maior pontuao na prova de ttulos; 10.3. Caso persista o empate, ser classificado o candidato que apresentar maior tempo de experincia na rea da EJA; 10.4. Caso persista o empate, ser classificado o candidato que tiver maior idade; e, 10.5. Persistindo o empate, a comisso de avaliao promover sorteio para o preenchimento do posto. 11. DO PROCESSO DE SELEO O processo de seleo ser realizado por Comisso constituda por 5 (cinco) profissionais da Educao, designada pelo Secretrio Municipal de Educao atravs da Portaria n 008/2014-SEDUC-JN e presidida pela Assessora de Programas e Projetos Educacionais da SEDUC-JN. 12. DA DIVULGAO DOS RESULTADOS Os resultados dos candidatos selecionados sero publicados pela Secretaria Municipal de Educao por meio do site: http://seducjuazeirodonorte.blogspot.com.br/ e afixados na sede da SEDUC-JN. ESTADO DO CEAR SECRETARIA MUNICIPAL DE EDUCAO JUAZEIRO DO NORTE-CE Rua 15 de Novembro, 15, So Miguel, Juazeiro do Norte, CE CEP 63010-480 Tel.: (88).35115382/ 35115407 13. DO PREENCHIMENTO DOS POSTOS 13.1. O preenchimento dos postos dar-se- conforme as necessidades do PBA e de acordo com as vagas existentes, seguindo a ordem de classificao, dentro do prazo de validade desta Chamada Pblica; 13.2. Os candidatos selecionados e chamados para atuar no PBA, firmaro Termo de Adeso de Voluntariado de natureza jurdico-administrativa, no gerando qualquer vnculo permanente, estabilidade ou efetividade, e tampouco quaisquer direitos e vantagens dispostos na CLT. 14. DO LOCAL E DO PRAZO DE ENTREGA DE CURRCULOS E DOCUMENTAO DOS SELECIONADOS 14.1. A Ficha Cadastral disponvel no site: http://seducjuazeirodonorte.blogspot.com.br/ dever ser impressa, preenchida e entregue pelo candidato selecionado, no ato da entrega da documentao na SEDUC-JN, expressa no item 8.6, apostos em envelope pardo, tamanho Ofcio, devidamente acompanhada de 01 (uma) foto 3x4 e da cpia dos seguintes documentos a) CurriculumVitae; b) Documento comprobatrio da escolaridade especfica; c) Carteira de Identidade; d) CPF. 15. DAS DISPOSIES GERAIS 15.1. de inteira responsabilidade do candidato, acompanhar a publicao de todos os atos, editais e comunicados referentes a esta Chamada Pblica; 15.2. A qualquer tempo, poder-se- anular a inscrio e a convocao do candidato se verificada qualquer irregularidade nos documentos ou declaraes apresentadas; 15.3. O candidato dever manter sempre atualizado seu endereo e telefone na Secretaria Municipal de Educao, sendo de exclusiva responsabilidade do candidato os prejuzos advindos da no atualizao de seus dados; 15.4. Ser responsabilizado legalmente o candidato que em qualquer instncia desta Chamada Pblica cometer falsa identificao pessoal; 15.5. Para todos os efeitos, o conhecimento prvio das normas contidas nesta Chamada Pblica requisito essencial para a inscrio e participao em qualquer das fases deste processo seletivo. O candidato que, por qualquer motivo, deixar de atender s normas ora estabelecidas ser eliminado; 15.6. As turmas de alfabetizao devero ser formadas na rea urbana por no mnimo 14 (quatorze) e, no mximo 25 (vinte e cinco) alfabetizandos, na rea rural por no mnimo 7 (sete) e, no mximo 25 (vinte e cinco) alfabetizandos; ESTADO DO CEAR SECRETARIA MUNICIPAL DE EDUCAO JUAZEIRO DO NORTE-CE Rua 15 de Novembro, 15, So Miguel, Juazeiro do Norte, CE CEP 63010-480 Tel.: (88).35115382/ 35115407 15.7. No caso de evaso e diminuio do nmero de alfabetizandos na turma de alfabetizao, durante o perodo de vigncia do programa, alcanando nmero inferior ao mnimo estabelecido, a gesto local dever analisar a viabilidade da permanncia do atendimento e, se for o caso, justificar o cancelamento da mesma, podendo o alfabetizador ser dispensado ou redistribudo nas turmas do Alfabetizador-Coordenador de turma; 15.8. O pagamento poder ser automaticamente interrompido, caso no seja cumprida quaisquer das condies estabelecidas neste anexo da Chamada Pblica; 15.9. As atividades desenvolvidas pelos alfabetizadores, no mbito do PBA so consideradas Prestao de Servios Voluntrios, no gerando vnculo empregatcio, nem obrigao de natureza trabalhista, previdenciria ou afim; 15.10. Caso os candidatos aprovados no sejam suficientes para preenchimento das vagas, os candidatos classificados por ordem de pontuao sero chamados de acordo com a necessidade da demanda; 15.11. A desistncia do Alfabetizador-Coordenador no PBA, sem justificativa legal, dever ser feita com antecedncia mnima de 30 (trinta) dias; 15.12. Os casos omissos sero dirimidos pela Comisso desta Chamada Pblica, observando-se os preceitos legais. ESTADO DO CEAR SECRETARIA MUNICIPAL DE EDUCAO JUAZEIRO DO NORTE-CE Rua 15 de Novembro, 15, So Miguel, Juazeiro do Norte, CE CEP 63010-480 Tel.: (88).35115382/ 35115407 CHAMADA PBLICA PARA SELEO DE ALFABETIZADOR-COORDENADOR DE TURMA FICHA DE INSCRIO DADOS PESSOAIS Nome: Data de Nascimento: Sexo: RG: rgo Emissor: Data de Expedio: CPF: Naturalidade: Nome Me: Nome Pai: Escolaridade: Estado Civil: Situao Ocupacional: ENDEREO Rua: N: CEP: Bairro: Cidade: Telefone Residencial: Celular: E-mail: EXPERINCIA PROFISSIONAL TEMPO DE DOCNCIA Em carter regular: _____ano ______meses Em EJA: ______ano ______meses Assinatura:___________________________________________________ Local e Data:__________________________________________________