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Experincia do paciente:
Comunicao e seu impacto na inovao pelos olhos de um paciente
(e ex-gestor de sade snior)
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Stephen Prosser
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Introduo
Quando eu trabalhava no National Health Service (NHS Servio Nacional de Sade) do
Reino Unido, uma de minhas colegas, que havia iniciado sua carreira como gerente de hotel trainee,
costumava contar histrias divertidas sobre seu perodo no setor da hotelaria. Uma de suas
responsabilidades era verificar se as camareiras e faxineiros haviam deixado cada quarto em
condies impecveis. O gerente geral do hotel informou que s havia um meio de inspecionar se os
padres estavam sendo observados: voc tinha que deitar na cama e na banheira para ter a mesma
viso dos hspedes e poder verificar se havia quaisquer manchas, teias de aranha ou sujeiras
desagradveis em algum lugar. E l foi ela se deitar em 50 ou 60 banheiras e camas, dia aps dia.
Essa histria se aplica at hoje.
Entre 1996 e 2006, estive internado como paciente em seis hospitais da Inglaterra e Gales e
utilizei os servios ambulatoriais de dois outros. Posso ter sido funcionrio do NHS por 20 anos, mas
somente quando passei algum tempo em leitos e banheiras de hospitais consegui adquirir uma viso
valiosa que s os pacientes conseguem obter. Vi de tudo: o bom, o mau e o meramente aceitvel, e
este pode ser o relato de um ex-gestor de sade e atual acadmico, mas acima de tudo o relato de
um paciente um paciente capaz de examinar os servios de sade por uma lente de diagnstico
relevante.
Este artigo opinativo o relato de um paciente que um ardoroso defensor do NHS. O que
escrevi justo e equilibrado: a dedicao e as realizaes de clnicos, gerentes e demais
funcionrios so reconhecidas afinal, duas vezes me salvaram a vida. Este estudo de caso
tambm reconhece que, na maioria dos casos, seria errado culpar indivduos. Os sistemas que
foram instalados criam as condies nas quais esse comportamento o resultado racional dos
incentivos.




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Traduo de: Stephen Prosser (2010). Being patient: Communication and its impact on innovation through the eyes of a
patient (and former healthcare snior manager). J ournal of Management & Marketing in Healthcare. Vol. 3, n.1, pp 13
20, April, 2010.
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Professor de Liderana e Desenvolvimento da Organizao da Escola de Negcios da Universidade de Glamorgan (UK).

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A maldio da variao
Qualquer um responsvel por prestar servios de qualidade concordar que o maior
obstculo prestao de servios de primeira sistemticos a maldio das variaes inaceitveis
e no planejadas: s vezes o servio excelente, outras vezes adequado; s vezes o pessoal tem
um timo desempenho, outras vezes seu desempenho normal ou mesmo deficiente. Em todas as
organizaes, os gerentes percebem a necessidade de enfrentar a variao inaceitvel a anttese
da conformidade ao padro, em vez da variao aceitvel que d graa vida.
Como paciente, fiquei surpreso com as variaes inaceitveis e no planejadas entre os
hospitais, dentro do mesmo hospital, ocasionalmente entre e dentro das mesmas profisses e s
vezes na mesma enfermaria. A variabilidade do servio pode ser ilustrada fazendo algumas
perguntas baseadas em minha experincia:
Por que alguns hospitais possuem servios administrativos altamente eficientes (por
exemplo, em termos das cartas enviadas ao paciente) enquanto outros so
sistematicamente fracos?
Por que os exames no so realizados por pessoas com as mesmas habilidades?
Por que nem todos os funcionrios percebem quo vulnerveis os pacientes se sentem,
quo preocupados esto e quo necessitados esto do apoio do pessoal do hospital?
Por que alguns mdicos acreditam que, quanto menos se contar ao paciente, melhor?
Por que alguns banheiros so limpos e razoveis e outros esto em estado deplorvel?
E, acima de tudo, por que num servio de sade cujos cirurgies e outros profissionais
trabalham sistematicamente dentro de padres classe mundial outras dimenses do
servio so meramente de boas a adequadas ou, ainda pior, de medocres a ruins?
Se a variao no planejada e inaceitvel fosse erradicada sempre que possvel, a qualidade
dos servios de sade melhoraria substancialmente e o paciente muito se beneficiaria. A maioria
das melhorias no aumentaria os custos, j que grande parte do que observei e recomendo envolve
prticas gerenciais sensatas, o tipo de prtica sensata que os bons hospitais, ou mesmo as boas
enfermarias dentro de hospitais moderados, j praticam. Categorizei essas observaes sob seis
questes-chave:

Questo-chave 1: O registro das informaes
As informaes nos servios de sade so uma fonte de espanto ao paciente. Os hospitais
so muitas vezes controlados por sistemas e procedimentos administrativos arcaicos, incluindo
pilhas de papis, arquivos abarrotados e um sem-nmero de comentrios manuscritos e s vezes
indecifrveis. Tudo isso seria aceitvel se os sistemas fossem altamente eficientes nesse caso, o
paciente daria seu sorriso aprovador a essas prticas arcaicas. Mas a preocupao do paciente
que os sistemas carecem da robustez e eficcia experimentadas em outras reas da vida e
necessrias aos melhores interesses do paciente. Sem um tal sistema, o paciente precisa descrever
no apenas os sintomas atuais o que parece perfeitamente razovel e sem outra alternativa
mas tambm o histrico de tratamentos em outros hospitais. A descrio de seus tratamentos
anteriores precisa ser repetidamente fornecida a diferentes clnicos, j que parecem incapazes de
compartilhar a primeira descrio. Repetir sua histria num momento em que pode estar com dor
forte, possivelmente confuso e definitivamente preocupado com o futuro no uma experincia
agradvel para o paciente. Existe tambm a sensao preocupante de que a eficincia dos cuidados
recebidos possa depender, de algum modo, da capacidade de memria e de comunicao, num
momento de grande carncia e tenso.

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Questo-chave 2: Servios interligados
Constitui uma experincia de primeira classe quando os diferentes componentes do sistema
hospitalar esto coordenados, permitindo ao paciente passar automaticamente de um departamento
para outro. Haver atrasos ocasionais, mas geralmente o paciente se sente aguardado em cada
departamento, e os membros do departamento sabem qual exame ou tratamento ministrar ao
paciente.
Embora a maioria dos hospitais receberia uma avaliao "suficiente" pela conectividade dos
seus servios, tambm fcil demais pressupor falsamente que cada servio individual no hospital
funciona com preciso. Isso claramente no ocorre. Embora os profissionais e servios hospitalares
operem eficientemente dentro de seus domnios especficos (como fisioterapia, radiologia, cirurgia,
enfermagem especializada etc.), nem sempre asseguram que os servios individuais esto
plenamente interconectados. Em outras palavras, servios demais esto dissociados, e o paciente
no experimenta as partes como propriamente unidas.
Minha pior experincia ocorreu num hospital conceituado, com clnicos e gerncia de
primeira classe. Eu precisei de um exame urgente e fui levado para o local de diagnstico na cama
por dois carregadores. Quando cheguei, fui informado de que havia um atraso de uns 40 minutos.
Os carregadores deixaram minha cama no corredor, fora da sute, e partiram, pois tinham outro
paciente para carregar. Fiquei abandonado no corredor que era, na verdade, uma passagem
pblica, com muitos pacientes ambulatoriais e visitantes percorrendo. Eu tinha recebido analgsicos
na enfermaria e, aps pouco tempo, adormeci, acordando uns noventa minutos depois, ainda
abandonado, com minha esposa ao p da cama. Ela estava ali havia uns 40 minutos, o que
significou que fiquei sem ajuda por 40 ou 50 minutos. No final, a enfermeira e o clnico geral me
cumprimentaram e me trataram maravilhosamente.
Este o exemplo perfeito da falta de conectividade que muitas vezes ocorre. O mdico e as
enfermeiras na enfermaria estavam realizando seu trabalho corretamente quando me mandaram
fazer o exame. Os carregadores fizeram um excelente servio ao me carregarem e evitarem
solavancos para aliviar minha dor. O pessoal do diagnstico no poderia me ter tratado melhor. No
entanto, ocorreu uma tremenda lacuna no sistema em geral que me permitiu ficar deitado na cama,
num corredor pblico, sentindo dor e abandonado por mais de uma hora (se minha esposa no
tivesse aparecido no momento certo). Admito que possvel que algum estivesse de olho em mim,
mas eu no percebi, e tampouco minha esposa.
Nos sistemas hospitalares, equipes de profissionais trabalham dentro dos melhores padres,
mas os problemas surgem no espao vazio entre essas equipes. Assegurar que o sistema inteiro
funcione eficazmente uma tarefa fundamental da alta gerncia. Se o hospital possui um
organograma ou uma variedade de fluxogramas onde cada caixa quadrada e cada crculo
perfeitamente redondo e cada linha reta, a gerncia deveria se alarmar. Os organogramas e
diagramas so provavelmente enganadores nem tudo simtrico e fluido da perspectiva do
paciente. Os gerentes deveriam tentar descobrir como os espaos vazios nos organogramas
podem conter uma variedade de prticas ignoradas pela alta gerncia, ou como o desenho regular
dos sistemas na verdade incompatvel com o que ocorre no dia-a-dia.

Questo-chave 3: O relacionamento entre paciente e clnico
O princpio da variao inaceitvel pode estar presente no relacionamento entre o paciente e
o clnico. Tomemos o exemplo da enfermagem.
Normalmente as enfermeiras so exmias, esforadas e esto mais do que dispostas a
dedicar tempo a responder s perguntas do paciente, aumentando seu conhecimento ou aliviando
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seus temores. inevitvel e bem-vindo que as personalidades das enfermeiras devam diferir. Todo
tipo de personalidade imaginvel pode ser encontrada e inevitvel que, em certos momentos, o
paciente no saiba a melhor maneira de pedir algo enfermeira. Essa uma das razes por que os
pacientes em certos hospitais aguardam, com ansiedade, para saber qual grupo de enfermeiras
estar cuidando deles no prximo turno de 8 ou 12 horas. Em termos simples, algumas enfermeiras
so de mais fcil convivncia do que outras e parecem cuidar melhor de voc.
"Diversidade" uma palavra apropriada para descrever as culturas individuais encontrveis
numa enfermaria, especialmente nos hospitais das cidades maiores. Sem dvida tal diversidade
deve ser bem-vinda, especialmente por trazer ao pas algumas enfermeiras talentosas e atenciosas
(embora haja preocupaes sobre o declnio correspondente no talento em seus pases de origem),
mas algumas tm um domnio do ingls que deixa muito a desejar.
Entender a mentalidade do paciente ajuda a colocar os eventos num contexto apropriado. A
maioria dos pacientes se sentem vulnerveis afinal esto num ambiente estranho, longe de suas
famlias, potencialmente constrangidos com sua dependncia (at para ir toalete), possivelmente
sentindo dor e ansiosos pelo que os mdicos informaro na prxima ronda pela enfermaria. Os
pacientes num tal estado precisam ser tratados com luva de pelica. Minha experincia que nem
sempre isso ocorre. Eu no gostaria de ser chamado de "cliente": o relacionamento paciente-clnico
jamais deveria se assemelhar quele entre um indivduo e seu vendedor de automveis. Mas no
faria mal se alguns clnicos fossem instrudos a pensar em seus pacientes como clientes com isso
os relacionamentos poderiam ser bem melhorados.

Questo-chave 4: Treinamento e desenvolvimento contnuos do pessoal
O paciente tem trs exigncias principais em relao ao pessoal encarregado de cuidar dele:

Uma competncia profissional e prtica
Supe-se que o uniforme usado pela pessoa seja uma indicao de sua competncia.
Significa que so profissionais qualificados, credenciados, sujeitos s regras do rgo
regulamentador, comprometidos em atualizar seus conhecimentos e habilidades e capazes de
aplicar seus conhecimentos na prtica.
O paciente no acredita que todos os funcionrios em um grupo profissional sejam, ou
necessitem ser, igualmente qualificados ou mesmo igualmente competentes. Mas os pacientes
acreditam que existe um nvel bsico de qualificao e competncia abaixo do qual nenhuma
pessoa encarregada de cuidar deles pode chegar.

Uma natureza compassiva e dedicada
Qualquer paciente que enfrente um exame ou procedimento, mesmo um pelo qual j tenha
passado antes no mesmo hospital, sente-se nervoso e quer saber: O procedimento dar certo? Os
resultados sero OK? Consigo lembrar de um exame que fiz e que j havia feito meia dzia de
vezes no mesmo hospital que chegou a ser cmico, pois o diagnosticador, conquanto simptico,
ainda no havia dominado o procedimento. Felizmente pude rir da situao, mas depois me senti
deprimido com a experincia e o pensamento de que algum que deveria ter sido supervisionado foi
deixado sozinho para ministrar um procedimento normalmente rotineiro. Esse exemplo mostra a
necessidade de competncia e prtica profissional, alm de compaixo e simpatia.
Ser compassivo e atencioso tambm se estende diferena entre o clnico que reage a uma
necessidade mdica e outro que assume um papel proativo, deixando o paciente confortvel e
fazendo o mximo para que suas necessidades sejam atendidas. Um paciente entende rpido: a
alguns clnicos ele s deve pedir ajuda quando absolutamente essencial. Outros esto mais do que
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dispostos a ajudar em qualquer necessidade razovel.

Uma personalidade que permita ao paciente desenvolver um relacionamento apropriado
Todo mundo entende que no existem clnicos iguais. Eles tm diferentes formaes,
interesses e personalidades. O que verdade em relao ao clnico tambm verdade em relao
ao paciente. A variao pode ocorrer na mesma enfermaria, entre um clnico e outro, onde um leva
em conta as preferncias do paciente e outro no v necessidade de diferenciao ao prestar ajuda.
A maioria dos clnicos consegue criar um relacionamento apropriado, mas existem aqueles que
falham. Talvez nem vejam a necessidade de tal relacionamento. Existem ocasies em que os
sistemas hospitalares, como por exemplo os padres de rotatividade de turnos, conspiram contra o
desenvolvimento de tais relacionamentos adequados, obrigando o paciente a formar
relacionamentos com inmeros indivduos diferentes (em estilo, prtica e temperamento).

Questo-chave 5: A habilidade de comunicao
Embora no haja nada de errado com minha audio ou raciocnio, houve ocasies em que
no entendi a importncia de um fato relevante transmitido pelo clnico, e geralmente minha esposa
precisou se interpor. Em circunstncias normais eu teria captado o fato imediatamente, mas no
hospital, experimentando os efeitos posteriores da medicao e anestesia, combinados com o medo
e a dor, h momentos quando uma informao importante no entendida. Portanto, clnicos que se
certificam de que sua mensagem seja entendida representam uma vantagem adicional.
Os seguintes exemplos demonstram a boa e m comunicao e expem dois princpios
importantes: primeiro, existem ocasies quando a pessoa errada na organizao faz a comunicao;
segundo, a m comunicao pode ocorrer devido a um indivduo ineficiente ou desatento:
Exemplo 1: Quando eu estava sendo levado na maca para fora de um hospital, aps uma
longa permanncia em suas enfermarias, uma auxiliar de enfermagem disse para mim e
minha esposa: to bom ver vocs voltando para casa, especialmente depois que
chegaram to perto. O que ela quis dizer, pensei com meus botes, com to perto?
Perguntei a ela. Bem, voc sabe, ela respondeu, to perto de no voltar mais para
casa. Aquilo foi novidade para mim. Ningum mais na enfermaria havia dito, embora
tivesse me ocorrido como uma possibilidade evidente. Mas aquela foi a primeira vez que
algum da enfermaria o disse para mim, e me surpreendi.
Exemplo 2: Dirigi-me ao ambulatrio para o que pensava ser uma consulta anual de rotina
com um clnico geral, esperando ser informado de que tudo estava bem e ele me veria de
novo dentro de doze meses. Ao me sentar no consultrio, uma auxiliar de enfermagem
simptica mediu minha presso arterial e me entregou um manual ... que entrego a todo
mundo que vai fazer cirurgia. Tenho de confessar que estava me sentindo um pouco
irritadio naquela tarde. Fazia calor, eu estava cansado aps um longo percurso de carro
no trnsito intenso, de modo que disse: Que negcio esse de cirurgia? No vou fazer
cirurgia. Ela desapareceu e uma enfermeira experiente surgiu e disse algo sobre a
entrega de manuais como procedimento de rotina. Trinta minutos depois, deixei o hospital
perplexo, depois que o clnico geral explicou que eu precisava de cirurgia. Pedi desculpas
enfermeira por ter sido rabugento e deixei o hospital com a cabea a mil, pensando no
que teria de enfrentar.
Exemplo 3:Trs clnicos gerais e dois especialistas estavam junto ao meu leito, com as
cortinas fechadas e os quatro com olhar desanimado. (Aquela foi uma poca em que
algumas pessoas pensaram que eu no permaneceria muito tempo neste mundo.)
Fizeram alguns comentrios entre si, depois falaram comigo de forma amigvel, mas
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solene, e comearam a deixar meu cubculo. Quando o ltimo estava saindo era um
dos especialistas deu meia-volta, abriu um grande sorriso, fez um sinal de tudo bem
com o polegar e de brincadeira cutucou meu p. Nunca esquecerei aquele momento e a
sensao de que um mdico achava que eu poderia superar minhas dificuldades. Talvez
no achasse, mas seus gestos certamente aumentaram minha confiana. Aquele foi um
exemplo poderoso da comunicao no-verbal positiva e ntima.
Estes exemplos sugerem trs reas que necessitam ser atacadas para melhorar a
comunicao:
todos precisam entender que um paciente sob a tenso de uma internao no hospital, e
tudo que isso envolve, no ouve as informaes da mesma maneira como ouviria fora do
hospital;
deve-se prestar ateno em quem transmite a mensagem e quando inaceitvel para
um paciente descobrir informaes-chave quase por acaso ou por meio de um comentrio
inadequado;
nunca subestime o poder da comunicao no-verbal o paciente realmente aprecia
aquele sorriso, ou gesto de reconhecimento, e uma postura positiva.

Questo-chave 6: A mo invisvel da alta gerncia
O paciente tpico no tem a menor ideia do que os gerentes do hospital fazem. O
preocupante que no so apenas os pacientes que no tm ideia de como a alta gerncia passa
seu tempo: grande nmero de funcionrios de linha de frente esto igualmente desinformados.
Geralmente, sabem o que seu chefe imediato faz, mas existe pouca compreenso ou
reconhecimento do papel crucial desempenhado pela alta gerncia para assegurar o funcionamento
perfeito do hospital e da organizao maior.
Talvez isso no surpreenda. A alta gerncia passa grande parte do tempo sem muito contato
direto com as atividades nas enfermarias. Contudo, sem as aes da alta gerncia, as atividades da
enfermaria seriam impossveis de realizar. Dentro do sistema de sade, o papel da alta
administrao na estratgia, gesto financeira, recursos humanos, contatos com o governo e muitos
outros fatores envolvidos na gesto de um estabelecimento de assistncia mdica indispensvel.
Acredito que os gestores de sade sejam trabalhadores, dedicados e atenciosos. Como
paciente, porm, acredito que os altos gerentes deveriam reorganizar suas prioridades para que
possam lidar com as variaes inaceitveis na prestao dos servios, atacando esses problemas
de modo a mostrar claramente sua contribuio prestao de assistncia mdica de linha de
frente. Os altos gerentes deveriam estar mais envolvidos nos assuntos das enfermarias e nas
prioridades para os pacientes, e menos envolvidos em desenvolver polticas novas ou em participar
de ainda mais reunies.
No faria sentido para os altos gerentes estarem regularmente visveis no nvel das
enfermarias, durante o dia e a noite, por meio de algum sistema de escala? Por que no possvel
aos pacientes e funcionrios de linha de frente verem que os altos gerentes consideram os
interesses dos pacientes sua prioridade principal? Pode parecer mero jogo de cena, mas ter altos
gerentes percorrendo o cho-de-fbrica faria uma grande diferena nas atitudes no nvel das
enfermarias.





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Concluso
Este estudo de caso identificou princpios-chave para a prestao de assistncia mdica,
examinou a inovao e comunicao pela perspectiva do paciente, argumentou que uma grande
variao deve ser abordada dentro da inovao e comunicao, inclusive com a aplicao de
eHealth para melhorar o acesso aos servios, e props que os pacientes possuem uma perspectiva
singular sobre esses fatores.
O artigo reflete os debates atuais envolvendo a compaixo e dignidade, prope desafios
alcanveis para aqueles preocupados com a comunicao e encoraja mais inovaes compatveis
com as necessidades dos pacientes e o uso eficaz dos recursos financeiros e outros. Sustenta que a
comunicao eficaz, alinhada com a inovao significativa, pode reduzir a frustrao, inconvenincia
e ansiedade que muitos pacientes experimentam. Alm disso, seus princpios-chave so
transferveis atravs das fronteiras internacionais e profissionais.
A verso de 14.000 palavras deste artigo foi distribuda para formuladores de polticas,
clnicos gerais, gerentes e outras pessoas selecionadas, e foi fascinante observar as reaes.
Alguns o acolheram e defenderam, usando-o em reunies no nvel do conselho diretor e no
treinamento dos clnicos gerais. Outros o utilizaram para estimular a discusso entre os
formuladores de polticas. Ainda outros o receberam com maior frieza.