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Experiência do paciente: Comunicação e seu impacto na inovação pelos olhos de um paciente (e

Experiência do paciente:

Comunicação e seu impacto na inovação pelos olhos de um paciente (e ex-gestor de saúde sênior) 1

Stephen Prosser 2

Introdução Quando eu trabalhava no National Health Service (NHS Serviço Nacional de Saúde) do Reino Unido, uma de minhas colegas, que havia iniciado sua carreira como gerente de hotel trainee, costumava contar histórias divertidas sobre seu período no setor da hotelaria. Uma de suas responsabilidades era verificar se as camareiras e faxineiros haviam deixado cada quarto em condições impecáveis. O gerente geral do hotel informou que só havia um meio de inspecionar se os padrões estavam sendo observados: você tinha que deitar na cama e na banheira para ter a mesma visão dos hóspedes e poder verificar se havia quaisquer manchas, teias de aranha ou sujeiras desagradáveis em algum lugar. E lá foi ela se deitar em 50 ou 60 banheiras e camas, dia após dia. Essa história se aplica até hoje. Entre 1996 e 2006, estive internado como paciente em seis hospitais da Inglaterra e Gales e utilizei os serviços ambulatoriais de dois outros. Posso ter sido funcionário do NHS por 20 anos, mas somente quando passei algum tempo em leitos e banheiras de hospitais consegui adquirir uma visão valiosa que só os pacientes conseguem obter. Vi de tudo: o bom, o mau e o meramente aceitável, e este pode ser o relato de um ex-gestor de saúde e atual acadêmico, mas acima de tudo é o relato de um paciente um paciente capaz de examinar os serviços de saúde por uma lente de diagnóstico relevante. Este artigo opinativo é o relato de um paciente que é um ardoroso defensor do NHS. O que escrevi é justo e equilibrado: a dedicação e as realizações de clínicos, gerentes e demais funcionários são reconhecidas afinal, duas vezes me salvaram a vida. Este estudo de caso também reconhece que, “na maioria dos casos, seria errado culpar indivíduos. Os sistemas que foram instalados criam as condições nas quais esse comportamento é o resultado racional dos incentivos”.

1 Tradução de: Stephen Prosser (2010). Being patient: Communication and its impact on innovation through the eyes of a patient (and former healthcare sênior manager). Journal of Management & Marketing in Healthcare. Vol. 3, n.1, pp 1320, April, 2010.

2 Professor de Liderança e Desenvolvimento da Organização da Escola de Negócios da Universidade de Glamorgan (UK).

A maldição da variação Qualquer um responsável por prestar serviços de qualidade concordará que o maior obstáculo à prestação de serviços de primeira sistemáticos é a maldição das variações inaceitáveis e não planejadas: às vezes o serviço é excelente, outras vezes adequado; às vezes o pessoal tem um ótimo desempenho, outras vezes seu desempenho é normal ou mesmo deficiente. Em todas as organizações, os gerentes percebem a necessidade de enfrentar a variação inaceitável a antítese da “conformidade ao padrão”, em vez da variação aceitável que dá graça à vida. Como paciente, fiquei surpreso com as variações inaceitáveis e não planejadas entre os hospitais, dentro do mesmo hospital, ocasionalmente entre e dentro das mesmas profissões e às vezes na mesma enfermaria. A variabilidade do serviço pode ser ilustrada fazendo algumas perguntas baseadas em minha experiência:

Por que alguns hospitais possuem serviços administrativos altamente eficientes (por exemplo, em termos das cartas enviadas ao paciente) enquanto outros são sistematicamente fracos?

Por que os exames não são realizados por pessoas com as mesmas habilidades?

Por que nem todos os funcionários percebem quão vulneráveis os pacientes se sentem, quão preocupados estão e quão necessitados estão do apoio do pessoal do hospital?

Por que alguns médicos acreditam que, quanto menos se contar ao paciente, melhor?

Por que alguns banheiros são limpos e razoáveis e outros estão em estado deplorável?

E, acima de tudo, por que num serviço de saúde cujos cirurgiões e outros profissionais trabalham sistematicamente dentro de padrões classe mundial outras dimensões do serviço são meramente de boas a adequadas ou, ainda pior, de medíocres a ruins? Se a variação não planejada e inaceitável fosse erradicada sempre que possível, a qualidade dos serviços de saúde melhoraria substancialmente e o paciente muito se beneficiaria. A maioria das melhorias não aumentaria os custos, já que grande parte do que observei e recomendo envolve práticas gerenciais sensatas, o tipo de prática sensata que os bons hospitais, ou mesmo as boas enfermarias dentro de hospitais moderados, já praticam. Categorizei essas observações sob seis questões-chave:

Questão-chave 1: O registro das informações As informações nos serviços de saúde são uma fonte de espanto ao paciente. Os hospitais são muitas vezes controlados por sistemas e procedimentos administrativos arcaicos, incluindo pilhas de papéis, arquivos abarrotados e um sem-número de comentários manuscritos e às vezes indecifráveis. Tudo isso seria aceitável se os sistemas fossem altamente eficientes nesse caso, o paciente daria seu sorriso aprovador a essas práticas arcaicas. Mas a preocupação do paciente é que os sistemas carecem da robustez e eficácia experimentadas em outras áreas da vida e necessárias aos melhores interesses do paciente. Sem um tal sistema, o paciente precisa descrever não apenas os sintomas atuais o que parece perfeitamente razoável e sem outra alternativa mas também o histórico de tratamentos em outros hospitais. A descrição de seus tratamentos anteriores precisa ser repetidamente fornecida a diferentes clínicos, já que parecem incapazes de compartilhar a primeira descrição. Repetir sua história num momento em que pode estar com dor forte, possivelmente confuso e definitivamente preocupado com o futuro não é uma experiência agradável para o paciente. Existe também a sensação preocupante de que a eficiência dos cuidados recebidos possa depender, de algum modo, da capacidade de memória e de comunicação, num momento de grande carência e tensão.

Questão-chave 2: Serviços interligados Constitui uma experiência de primeira classe quando os diferentes componentes do sistema hospitalar estão coordenados, permitindo ao paciente passar automaticamente de um departamento para outro. Haverá atrasos ocasionais, mas geralmente o paciente se sente aguardado em cada departamento, e os membros do departamento sabem qual exame ou tratamento ministrar ao paciente. Embora a maioria dos hospitais receberia uma avaliação "suficiente" pela conectividade dos seus serviços, também é fácil demais pressupor falsamente que cada serviço individual no hospital funciona com precisão. Isso claramente não ocorre. Embora os profissionais e serviços hospitalares operem eficientemente dentro de seus domínios específicos (como fisioterapia, radiologia, cirurgia, enfermagem especializada etc.), nem sempre asseguram que os serviços individuais estão plenamente interconectados. Em outras palavras, serviços demais estão dissociados, e o paciente não experimenta as partes como propriamente unidas. Minha pior experiência ocorreu num hospital conceituado, com clínicos e gerência de primeira classe. Eu precisei de um exame urgente e fui levado para o local de diagnóstico na cama por dois carregadores. Quando cheguei, fui informado de que havia um atraso de uns 40 minutos. Os carregadores deixaram minha cama no corredor, fora da suíte, e partiram, pois tinham outro paciente para carregar. Fiquei abandonado no corredor que era, na verdade, uma passagem pública, com muitos pacientes ambulatoriais e visitantes percorrendo. Eu tinha recebido analgésicos na enfermaria e, após pouco tempo, adormeci, acordando uns noventa minutos depois, ainda abandonado, com minha esposa ao pé da cama. Ela estava ali havia uns 40 minutos, o que significou que fiquei sem ajuda por 40 ou 50 minutos. No final, a enfermeira e o clínico geral me cumprimentaram e me trataram maravilhosamente. Este é o exemplo perfeito da falta de conectividade que muitas vezes ocorre. O médico e as enfermeiras na enfermaria estavam realizando seu trabalho corretamente quando me mandaram fazer o exame. Os carregadores fizeram um excelente serviço ao me carregarem e evitarem solavancos para aliviar minha dor. O pessoal do diagnóstico não poderia me ter tratado melhor. No entanto, ocorreu uma tremenda lacuna no sistema em geral que me permitiu ficar deitado na cama, num corredor público, sentindo dor e abandonado por mais de uma hora (se minha esposa não tivesse aparecido no momento certo). Admito que é possível que alguém estivesse de olho em mim, mas eu não percebi, e tampouco minha esposa. Nos sistemas hospitalares, equipes de profissionais trabalham dentro dos melhores padrões, mas os problemas surgem no “espaço vazio” entre essas equipes. Assegurar que o sistema inteiro funcione eficazmente é uma tarefa fundamental da alta gerência. Se o hospital possui um organograma ou uma variedade de fluxogramas onde cada caixa é quadrada e cada círculo é perfeitamente redondo e cada linha é reta, a gerência deveria se alarmar. Os organogramas e diagramas são provavelmente enganadores nem tudo é simétrico e fluido da perspectiva do paciente. Os gerentes deveriam tentar descobrir como os “espaços vazios” nos organogramas podem conter uma variedade de práticas ignoradas pela alta gerência, ou como o desenho regular dos sistemas é na verdade incompatível com o que ocorre no dia-a-dia.

Questão-chave 3: O relacionamento entre paciente e clínico O princípio da variação inaceitável pode estar presente no relacionamento entre o paciente e o clínico. Tomemos o exemplo da enfermagem. Normalmente as enfermeiras são exímias, esforçadas e estão mais do que dispostas a dedicar tempo a responder às perguntas do paciente, aumentando seu conhecimento ou aliviando

seus temores. É inevitável e bem-vindo que as personalidades das enfermeiras devam diferir. Todo tipo de personalidade imaginável pode ser encontrada e é inevitável que, em certos momentos, o paciente não saiba a melhor maneira de pedir algo à enfermeira. Essa é uma das razões por que os pacientes em certos hospitais aguardam, com ansiedade, para saber qual grupo de enfermeiras estará cuidando deles no próximo turno de 8 ou 12 horas. Em termos simples, algumas enfermeiras são de mais fácil convivência do que outras e parecem cuidar melhor de você. "Diversidade" é uma palavra apropriada para descrever as culturas individuais encontráveis numa enfermaria, especialmente nos hospitais das cidades maiores. Sem dúvida tal diversidade deve ser bem-vinda, especialmente por trazer ao país algumas enfermeiras talentosas e atenciosas (embora haja preocupações sobre o declínio correspondente no talento em seus países de origem), mas algumas têm um domínio do inglês que deixa muito a desejar. Entender a mentalidade do paciente ajuda a colocar os eventos num contexto apropriado. A maioria dos pacientes se sentem vulneráveis afinal estão num ambiente estranho, longe de suas famílias, potencialmente constrangidos com sua dependência (até para ir à toalete), possivelmente sentindo dor e ansiosos pelo que os médicos informarão na próxima ronda pela enfermaria. Os pacientes num tal estado precisam ser tratados com luva de pelica. Minha experiência é que nem sempre isso ocorre. Eu não gostaria de ser chamado de "cliente": o relacionamento paciente-clínico jamais deveria se assemelhar àquele entre um indivíduo e seu vendedor de automóveis. Mas não faria mal se alguns clínicos fossem instruídos a pensar em seus pacientes como clientes com isso os relacionamentos poderiam ser bem melhorados.

Questão-chave 4: Treinamento e desenvolvimento contínuos do pessoal O paciente tem três exigências principais em relação ao pessoal encarregado de cuidar dele:

Uma competência profissional e prática Supõe-se que o uniforme usado pela pessoa seja uma indicação de sua competência. Significa que são profissionais qualificados, credenciados, sujeitos às regras do órgão regulamentador, comprometidos em atualizar seus conhecimentos e habilidades e capazes de aplicar seus conhecimentos na prática. O paciente não acredita que todos os funcionários em um grupo profissional sejam, ou necessitem ser, igualmente qualificados ou mesmo igualmente competentes. Mas os pacientes acreditam que existe um nível básico de qualificação e competência abaixo do qual nenhuma pessoa encarregada de cuidar deles pode chegar.

Uma natureza compassiva e dedicada Qualquer paciente que enfrente um exame ou procedimento, mesmo um pelo qual já tenha passado antes no mesmo hospital, sente-se nervoso e quer saber: O procedimento dará certo? Os resultados serão OK? Consigo lembrar de um exame que fiz e que já havia feito meia dúzia de vezes no mesmo hospital que chegou a ser cômico, pois o diagnosticador, conquanto simpático, ainda não havia dominado o procedimento. Felizmente pude rir da situação, mas depois me senti deprimido com a experiência e o pensamento de que alguém que deveria ter sido supervisionado foi deixado sozinho para ministrar um procedimento normalmente rotineiro. Esse exemplo mostra a necessidade de competência e prática profissional, além de compaixão e simpatia. Ser compassivo e atencioso também se estende à diferença entre o clínico que reage a uma necessidade médica e outro que assume um papel proativo, deixando o paciente confortável e fazendo o máximo para que suas necessidades sejam atendidas. Um paciente entende rápido: a alguns clínicos ele só deve pedir ajuda quando absolutamente essencial. Outros estão mais do que

dispostos a ajudar em qualquer necessidade razoável.

Uma personalidade que permita ao paciente desenvolver um relacionamento apropriado Todo mundo entende que não existem clínicos iguais. Eles têm diferentes formações, interesses e personalidades. O que é verdade em relação ao clínico também é verdade em relação ao paciente. A variação pode ocorrer na mesma enfermaria, entre um clínico e outro, onde um leva em conta as preferências do paciente e outro não vê necessidade de diferenciação ao prestar ajuda. A maioria dos clínicos consegue criar um relacionamento apropriado, mas existem aqueles que falham. Talvez nem vejam a necessidade de tal relacionamento. Existem ocasiões em que os sistemas hospitalares, como por exemplo os padrões de rotatividade de turnos, conspiram contra o desenvolvimento de tais relacionamentos adequados, obrigando o paciente a formar relacionamentos com inúmeros indivíduos diferentes (em estilo, prática e temperamento).

Questão-chave 5: A habilidade de comunicação Embora não haja nada de errado com minha audição ou raciocínio, houve ocasiões em que não entendi a importância de um fato relevante transmitido pelo clínico, e geralmente minha esposa precisou se interpor. Em circunstâncias normais eu teria captado o fato imediatamente, mas no hospital, experimentando os efeitos posteriores da medicação e anestesia, combinados com o medo e a dor, há momentos quando uma informação importante não é entendida. Portanto, clínicos que se certificam de que sua mensagem seja entendida representam uma vantagem adicional. Os seguintes exemplos demonstram a boa e má comunicação e expõem dois princípios importantes: primeiro, existem ocasiões quando a pessoa errada na organização faz a comunicação; segundo, a má comunicação pode ocorrer devido a um indivíduo ineficiente ou desatento:

Exemplo 1: Quando eu estava sendo levado na maca para fora de um hospital, após uma longa permanência em suas enfermarias, uma auxiliar de enfermagem disse para mim e minha esposa: “É tão bom ver vocês voltando para casa, especialmente depois que chegaram tão perto.” “O que ela quis dizer”, pensei com meus botões, “com tão perto?” Perguntei a ela. “Bem, você sabe”, ela respondeu, “tão perto de não voltar mais para casa.” Aquilo foi novidade para mim. Ninguém mais na enfermaria havia dito, embora tivesse me ocorrido como uma possibilidade evidente. Mas aquela foi a primeira vez que alguém da enfermaria o disse para mim, e me surpreendi.

Exemplo 2: Dirigi-me ao ambulatório para o que pensava ser uma consulta anual de rotina com um clínico geral, esperando ser informado de que tudo estava bem e ele me veria de novo dentro de doze meses. Ao me sentar no consultório, uma auxiliar de enfermagem

que entrego a todo

mundo que vai fazer cirurgia”. Tenho de confessar que estava me sentindo um pouco irritadiço naquela tarde. Fazia calor, eu estava cansado após um longo percurso de carro no trânsito intenso, de modo que disse: “Que negócio é esse de ‘cirurgia’? Não vou fazer cirurgia.” Ela desapareceu e uma enfermeira experiente surgiu e disse algo sobre a entrega de manuais como procedimento de rotina. Trinta minutos depois, deixei o hospital perplexo, depois que o clínico geral explicou que eu precisava de cirurgia. Pedi desculpas à enfermeira por ter sido rabugento e deixei o hospital com a cabeça a mil, pensando no que teria de enfrentar.

Exemplo 3:Três clínicos gerais e dois especialistas estavam junto ao meu leito, com as cortinas fechadas e os quatro com olhar desanimado. (Aquela foi uma época em que algumas pessoas pensaram que eu não permaneceria muito tempo neste mundo.) Fizeram alguns comentários entre si, depois falaram comigo de forma amigável, mas

simpática mediu minha pressão arterial e me entregou um manual “

solene, e começaram a deixar meu cubículo. Quando o último estava saindo era um dos especialistas deu meia-volta, abriu um grande sorriso, fez um sinal de “tudo bem” com o polegar e de brincadeira cutucou meu pé. Nunca esquecerei aquele momento e a sensação de que um médico achava que eu poderia superar minhas dificuldades. Talvez não achasse, mas seus gestos certamente aumentaram minha confiança. Aquele foi um exemplo poderoso da comunicação não-verbal positiva e íntima. Estes exemplos sugerem três áreas que necessitam ser atacadas para melhorar a comunicação:

todos precisam entender que um paciente sob a tensão de uma internação no hospital, e tudo que isso envolve, não ouve as informações da mesma maneira como ouviria fora do hospital; deve-se prestar atenção em quem transmite a mensagem e quando é inaceitável para um paciente descobrir informações-chave quase por acaso ou por meio de um comentário inadequado;

nunca subestime o poder da comunicação não-verbal o paciente realmente aprecia aquele sorriso, ou gesto de reconhecimento, e uma postura positiva.

Questão-chave 6: A mão invisível da alta gerência O paciente típico não tem a menor ideia do que os gerentes do hospital fazem. O preocupante é que não são apenas os pacientes que não têm ideia de como a alta gerência passa seu tempo: grande número de funcionários de linha de frente estão igualmente desinformados. Geralmente, sabem o que seu chefe imediato faz, mas existe pouca compreensão ou reconhecimento do papel crucial desempenhado pela alta gerência para assegurar o funcionamento perfeito do hospital e da organização maior. Talvez isso não surpreenda. A alta gerência passa grande parte do tempo sem muito contato direto com as atividades nas enfermarias. Contudo, sem as ações da alta gerência, as atividades da enfermaria seriam impossíveis de realizar. Dentro do sistema de saúde, o papel da alta administração na estratégia, gestão financeira, recursos humanos, contatos com o governo e muitos outros fatores envolvidos na gestão de um estabelecimento de assistência médica é indispensável. Acredito que os gestores de saúde sejam trabalhadores, dedicados e atenciosos. Como paciente, porém, acredito que os altos gerentes deveriam reorganizar suas prioridades para que possam lidar com as variações inaceitáveis na prestação dos serviços, atacando esses problemas de modo a mostrar claramente sua contribuição à prestação de assistência médica de linha de frente. Os altos gerentes deveriam estar mais envolvidos nos assuntos das enfermarias e nas prioridades para os pacientes, e menos envolvidos em desenvolver políticas novas ou em participar de ainda mais reuniões. Não faria sentido para os altos gerentes estarem regularmente visíveis no nível das enfermarias, durante o dia e a noite, por meio de algum sistema de escala? Por que não é possível aos pacientes e funcionários de linha de frente verem que os altos gerentes consideram os interesses dos pacientes sua prioridade principal? Pode parecer mero jogo de cena, mas ter altos gerentes percorrendo o “chão-de-fábrica” faria uma grande diferença nas atitudes no nível das enfermarias.

Conclusão Este estudo de caso identificou princípios-chave para a prestação de assistência médica, examinou a inovação e comunicação pela perspectiva do paciente, argumentou que uma grande variação deve ser abordada dentro da inovação e comunicação, inclusive com a aplicação de eHealth para melhorar o acesso aos serviços, e propôs que os pacientes possuem uma perspectiva singular sobre esses fatores. O artigo reflete os debates atuais envolvendo a compaixão e dignidade, propõe desafios alcançáveis para aqueles preocupados com a comunicação e encoraja mais inovações compatíveis com as necessidades dos pacientes e o uso eficaz dos recursos financeiros e outros. Sustenta que a comunicação eficaz, alinhada com a inovação significativa, pode reduzir a frustração, inconveniência e ansiedade que muitos pacientes experimentam. Além disso, seus princípios-chave são transferíveis através das fronteiras internacionais e profissionais. A versão de 14.000 palavras deste artigo foi distribuída para formuladores de políticas, clínicos gerais, gerentes e outras pessoas selecionadas, e foi fascinante observar as reações. Alguns o acolheram e defenderam, usando-o em reuniões no nível do conselho diretor e no treinamento dos clínicos gerais. Outros o utilizaram para estimular a discussão entre os formuladores de políticas. Ainda outros o receberam com maior frieza.