Apostila Epidemiologia

NCLEO DE ASSESSORIA, TREINAMENTO E ESTUDOS EM SADE
UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA

Curso de Especializao
Planejamento e Gesto de Sistemas e
Servios de Sade

Professoras Regentes

Agosto - 2011

DISCIPLINA EPIDEMIOLOGIA PARA SISTEMAS E SERVICOS DE SADE
Professoras Responsveis: Dra. Isabel Cristina Gonalves Leite e Dra Maria Teresa
Bustamante Teixeira
Caros (as) alunos (as),
Benvindo disciplina Epidemiologia para Sistemas e Servios de Sade!
Esta disciplina tem como objetivo apresentar a epidemiologia, seus principais conceitos e
usos, com destaque para a sua aplicao na gesto e avaliao dos sistemas e servios de
sade.
A disciplina ter 6 semanas de durao e focalizar temas relevantes para a
compreenso da epidemiologia e de sua aplicao nos servios de sade. So eles:

1. Introduo epidemiologia: conceitos e fundamentos
2. Medidas de frequncia das doenas
3. Indicadores de Sade: conceitos e fundamentos
4. Sistemas de Informao e Diagnstico de Sade
5. Tipos de estudos epidemiolgicos
6. Aplicao da epidemiologia para avaliao de programas e polticas de sade

Com a implantao da Lei Orgnica da Sade no Brasil, a epidemiologia
ganhou status de instrumento de suporte ao sistema de sade, seja sob a
perspectiva de estabelecimento de prioridades de ao, seja por subsidiar a lgica
de alocao de recursos ou orientao programtica, mas, acima de tudo, por
proporcionar as bases para avaliao de medidas que promovam qualidade de
vida. Atualmente, consensual que o uso da epidemiologia estimula prticas que
garantem o aprimoramento das polticas pblicas, tendo com fator primordial a
intersetorialidade de aes no modo de construir sade.
Entender como o processo sade-doena se estabelece em diferentes
populaes, espaos e tempos parece-nos ser um desafio para articular as polticas
pblicas aos anseios da populao numa gesto moderna.
Lembramos que os conhecimentos adquiridos ao longo das semanas sero
cumulativamente exigidos para tornar mais prtica a interpretao da
Epidemiologia, bem como serem permanentemente norteadores das prticas de
sade.
Vamos l!
Professoras: Dra. Isabel Cristina Gonalves Leite e Dra. Maria Teresa Bustamante Teixeira
Epidemiologia para Sistemas e Servios de Sade Pgina 1
Semana de 01/08/11 a 07/08/11
Tema: Introduo epidemiologia: conceitos e fundamentos

A ateno em sade exige do profissional a articulao de diferentes reas de
conhecimento. A cincia epidemiolgica uma destas que, gradualmente, vem ganhando
destaque por sua direta relao com o planejamento de aes em sade coletiva e,
consequente avaliao dos mtodos incorporados na prtica clnica e sua repercusso na
sade das populaes humanas.
Como salientado, a Epidemiologia uma ferramenta de ao em sade coletiva, e,
para todos os profissionais envolvidos na rea, de suma importncia sua compreenso e a
capacidade de gerar informaes (e no apenas dados!).
Etimologicamente, epidemiologia significa estudo (logos) sobre (epi) a populao
(demos), ou seja, qualquer evento pode ser objeto de sua anlise, desde que contemplado do
ponto de vista coletivo.
Para o clnico, o conhecimento sobre epidemiologia pode ser algo distante da
aplicao do dia-a-dia. Contudo salienta-se que as informaes epidemiolgicas na prtica
clnica destinam-se a:
o Produo de novos conhecimentos
o Estudo do espectro biolgico de uma doena
o Reconhecimento da realidade local para interveno
o Avaliao do impacto das metodologias propostas para enfrentar os
problemas
o Anlise de decises clnicas
o Estabelecimento de prioridades para o controle de doenas
o Melhoria da pesquisa nos servios de sade

Tendo em vista o exposto, a Disciplinas de Epidemiologia para Sistemas e Servios de
Sade aberta com textos e discusses fundamentadas no conceito de Epidemiologia e sua
aplicao nos servios de sade e as repercusses que as mudanas na estrutura da populao
impe organizao destes servios.
Ter como objetivos, centrado na leitura de 3 textos bsicos:
Desenvolver a compreenso dos conceitos bsicos de epidemiologia e aplicao do
mtodo epidemiolgico nas investigaes de sade e doena,
Reconhecer a importncia deste no diagnstico de sade das populaes;
Compreender o processo de transio demogrfica e epidemiolgica e suas
implicaes na organizao dos servios.

Mos obra!

95
Cad. Sade Pbl., Rio de J aneiro, 12(Supl. 2):95-98, 1996
OPINIO OPINION
Epi demi ol ogi a e servi os de sade
Epidemiology and health services
Departamento de Medicina
Preventiva, Faculdade de
Medicina, Universidade de
So Paulo.
Av. Dr. Arnaldo 455, 2
o
andar
01246-903, So Paulo, SP.
mgoldbau@usp.br
Moiss Goldbaum
Abst ract The growing application of epidemiological investigation to the health and medical
field has consolidated its various uses in health care services. Brazilian legislation now provides
back-up for four different types of applications, although their implementation is still precari-
ous: analysis of the health situation, epidemiological surveillance, etiological studies, and eval-
uation of health care services, programs, and technologies. Proper deployment of such epidemio-
logical applications on both the political/institutional and operational levels will provide rele-
vant subsidies for health services in conducting their activities.
Key words Epidemiology; Health Services; Epidemiologic Surveillance
Resumo A aplicao crescente da metodologia epidemiolgica no campo mdico-sanitrio con-
solida os seus usos em servios de sade. Embora de implementao ainda precria, a legitima-
o de quatro de seus usos, na anlise de situao de sade, na vigilncia epidemiolgica, nos
estudos etiolgicos e na avaliao de servios, programas e tecnologias consagra-se na Lei Org-
nica de Sade brasileira. A sua atuao no eixo poltico-institucional e no plano operacional, se
devidamente implementada, permitir fornecer importantes subsdios para os servios na con-
duo de suas atividades.
Pal avras-chave Epidemiologia; Servios de Sade; Vigilncia Epidemiolgica
GOLDBAUM, M.
96
O mtodo epidemiolgico, como instrumento
para produo de conhecimentos do processo
sade-doena, vem alcanando espaos e apli-
cao crescentes no campo mdico-sanitrio.
Ao lado de se ocupar, como j o fazia tradicio-
nalmente, das doenas infecciosas e parasit-
rias, caracterizando-se como elemento central
para orientar a Sade Pblica, incorporou ao
seu objeto de estudo todo o conjunto de afec-
es que compreende a nosologia humana. No
bojo da transio epidemiolgica, no qual as
doenas crnicas, entre outras, passaram a
compor, tambm, o quadro de prioridades sa-
nitrias, a Epidemiologia teve (e est tendo) a
oportunidade de demonstrar a notvel capaci-
dade de buscar explicaes sobre a ocorrncia
e distribuio das doenas em populaes hu-
manas. Isto se visualiza, de forma imediata e di-
reta, atravs da sua incorporao nos progra-
mas clnicos de pesquisa, de modo geral, da sua
expanso em reas disciplinares outras, como a
gentica, ou da sua articulao no conjunto das
modernas reas cientficas, como a biologia
molecular. Assumindo diferentes denomina-
es e adjetivaes, o mtodo epidemiolgico
consolidou-se totalmente na sua rea especfi-
ca de atuao Sade Coletiva e legitimou-se,
igualmente, como instrumento de investigao
para a produo de conhecimentos sobre as
questes de natureza individual Clnica.
Este sculo assistiu ao seu rpido desenvol-
vimento, que se acelerou, ainda mais, nos lti-
mos tempos, como conseqncia dos impres-
sionantes avanos experimentados pelas dis-
tintas reas cientficas e tecnolgicas que a
compem, em especial aqueles referentes
rea da informtica. Dessa forma assentaram-
se modernas bases para estabelecer associa-
es entre fatores lesivos e a ocorrncia de
doenas, bem como a descrio de elementos
protetores sade (Rothman, 1986). O carter
nocivo do tabaco na promoo de doenas, os
fatores de risco para explicar o aumento de
doenas cardiovasculares e cnceres e, mais re-
centemente, a introduo da noo de estilos
de vida como fatores associados a maior ou
menor presena de doenas so alguns exem-
plos das comprovaes que a Epidemiologia
permite evidenciar. Do mesmo modo, quando
se fala de efeitos protetores, essa disciplina
trouxe, entre outras evidncias, o papel do flor
na preveno da crie dental, assim como per-
mitiu estabelecer os vnculos entre as vacinas e
suas eficcia e efetividade.
Uma definio singela da Epidemiologia
(entre as inmeras existentes) apresentada por
Rouquayrol (1993) cincia que estuda o pro-
cesso sade-doena em coletividades huma-
nas, analisando a distribuio e os fatores de-
terminantes das enfermidades, danos sade e
eventos associados sade coletiva, propondo
medidas especficas de preveno, controle, ou
erradicao de doenas, e fornecendo indica-
dores que sirvam de suporte ao planejamento,
administrao e avaliao das aes de sade
permite, de um lado, identificar o seu objeto
especfico, que a busca da explicao da dis-
tribuio e ocorrncia das doenas em grupos
populacionais, e, de outro lado, compreend-la
como importante instrumento para a adminis-
trao e planejamento das aes de sade.
Dessa ltima compreenso surge um dos
campos privilegiados de sua aplicao mais re-
centemente discutida e que se refere aos servi-
os de sade. No Brasil, so reafirmadas no
processo de construo e consolidao do seu
Sistema nico de Sade SUS, reforando a
sua aplicao nos servios de sade. Isso se
comprova quando, da perspectiva poltico-ju-
rdica, a Lei Orgnica de Sade Lei n
o
8080 ,
publicada no Dirio Oficial da Unio de 19 de
setembro de 1970, assinala em vrios de seus
captulos e artigos a utilizao da epidemiolo-
gia para o estabelecimento de prioridades, a
alocao de recursos e a orientao program-
tica. Desse modo, pode-se constatar a sua im-
portncia na implementao das competn-
cias e atribuies do Sistema nico de Sade.
O processo de descentralizao, uma das
diretrizes do SUS, introduziu o compartilha-
mento, ainda que parcialmente, de responsa-
bilidades administrativas, obrigando as dife-
rentes esferas de atuao a organizarem-se a
fim de incorporar de modo ativo a Epidemiolo-
gia para responder adequadamente s novas
formas de conduo das aes de sade.
Acompanhando diferentes autores e publi-
caes pode-se reconhecer, num processo de
sistematizao (Castellanos, 1987), quatro gran-
des usos da Epidemiologia na perspectiva dos
servios de sade, que o ncleo temtico des-
se nmero da revista. So eles: nos estudos de
situao de sade, na vigilncia epidemiolgi-
ca, nos estudos causais e na avaliao de ser-
vios, programas e tecnologias. uma inspe-
o superficial, pode-se, de imediato, depreen-
der que, no obstante o desenvolvimento da
Epidemiologia assentado, como j o dissemos,
entre outras, nas modernas e prticas tcnicas
de anlise originrias, especialmente, dos avan-
os computacionais e da informtica, existe
um enorme descompasso na sua incorporao
pelos servios de sade.
Algumas razes podem ser apontadas para
esse descompasso e a sua identificao revela
a necessidade reiterada de buscar o seu melhor
entendimento, para mais rapidamente estrei-
tar o que separa a produo de conhecimentos
da sua aplicao na prestao de servios co-
munidade. De uma perspectiva, h que se re-
conhecer que a transferncia de conhecimen-
tos no obedece a uma lgica linear somente,
ou seja, a incorporao da produo cientfica
e tecnolgica, como toda produo social, no
se efetiva a partir de relaes diretas e unvo-
cas; atende a mediaes de diferentes ordens,
entre as quais, poltica, social e econmica. Es-
sa afirmao reitera a necessidade de aprofun-
darmos o debate sobre Polticas de Cincia e
Tecnologia e Polticas de Sade e suas relaes,
em que essas mediaes podem ser mais bem
entendidas e esclarecidas.
De outra perspectiva, tomando o interior
do setor Sade e em especial a Epidemiologia,
verifica-se que, embora registrado nos discur-
sos oficiais, a sua utilizao no tem sido con-
siderada em toda a sua plenitude. Isto se expli-
ca, em parte, pela sua no-considerao no
momento da definio das polticas e aes de
sade (embora reconhecendo que se identifica
nos dias de hoje uma inflexo nesse processo)
e, por outra parte, pela ausncia de profissio-
nais de sade devidamente preparados, em
qualidade e quantidade suficientes, para de-
senvolv-la e utiliz-la de modo adequado. Isto
se refora, na medida que as funes desse ti-
po de profissional so pouco valorizadas, a jul-
gar pelos seus nveis salariais. No se pode dei-
xar de mencionar que a prpria infra-estrutura
dos servios de sade, quando no est suca-
teada, de tal forma obsoleta que inviabiliza
tentativas de modernizao.
Retomando cada um dos quatro grandes
usos de Epidemiologia nos servios de sade,
verifica-se na esfera dos estudos de situao de
sade que, salvo alguns exemplos pontuais,
eles vm se restringindo realizao de diag-
nsticos de sade, de natureza descritiva e com
desenvolvimento analtico incipiente, tornan-
do-os em instrumentos de anlises com pe-
queno poder discriminante. Ressalte-se, entre-
tanto, que mais recentemente, no Brasil, novas
perspectivas vm se abrindo a partir da infor-
matizao e da disponibilidade bastante atua-
lizadas de dados de mortalidade e de interna-
es hospitalares oferecidas por rgos da ad-
ministrao federal e de alguns estados e mu-
nicpios. Da mesma forma, vm se empregan-
do alguns esforos para compreender esses
diagnsticos de sade luz das condies de
vida, pretendendo, dessa forma, atribuir a his-
toricidade e contextualizao necessrias para
orientar, concretamente, a definio das estra-
tgias e prioridades em sade.
EPIDEMIOLOGIA E SERVIOS DE SADE
97
Quanto vigilncia epidemiolgica, que
tem se constitudo em uma das atividades cen-
trais das estruturas de sade coletiva, identifi-
ca-se uma carncia de maior grau de desenvol-
vimento. Freqentemente os sistemas de vigi-
lncia epidemiolgica utilizam-se da metodo-
logia epidemiolgica para promover, apenas,
uma melhor organizao e/ou apresentao
dos dados coletados sobre doenas submetidas
aos esquemas de notificao. De forma espo-
rdica, esses dados so submetidos a procedi-
mentos analticos, no se aproveitando todo o
seu potencial explicativo da ocorrncia das
doenas. Isso explica, em parte, seu papel pre-
dominantemente passivo, que se espelha na
retardada tomada de aes para o controle de
doenas e agravos.
J os estudos de investigao causal, mais
apropriados para explicar a etiologia das doen-
as, vm sendo bastante aplicados em estudos
de natureza clnica. Poder-se-iam, neste terre-
no, incluir os progressos alcanados na utiliza-
o da metodologia em ensaios clnicos, o que
tem emprestado maior cientificidade aos estu-
dos dessa natureza. Entretanto, fora dos meios
universitrios, por razes j apontadas, o seu
emprego tem sido muito escasso e, certamente,
em virtude das facilidades que se apresentam
hoje para realizar esses tipos de estudo, deve-
riam merecer maior ateno e difuso, espe-
cialmente na apreciao de situaes peculia-
res e bem delimitadas.
O ltimo dos ncleos da utilizao da Epi-
demiologia, na avaliao de servios, progra-
mas e tecnologias, vem apresentando, tam-
bm, notvel desenvolvimento, especialmen-
te no que se refere a investigaes sobre a qua-
lidade da ateno mdica. Nesse sentido, assis-
te-se organizao de um novo campo inter-
disciplinar, promovido pela interface da Epide-
miologia, Clnica, Planejamento e Administra-
o, definido na avaliao de tecnologias. A
despeito dos diferentes movimentos nesse sen-
tido e de publicaes oferecidas na literatura,
o grau de sua utilizao nos servios de sade
ainda bastante incipiente no Brasil e os da-
dos coletados para essa finalidade tm servi-
do, em geral, para trabalhar com aspectos fi-
nanceiros e contbeis da prestao de servi-
os, operando mais como instrumento admi-
nistrativo e menos como elemento de avalia-
o.
Todas essas questes antes abordadas me-
recem ser apreciadas e debatidas no interior do
processo de implantao do Sistema nico de
Sade, visando, de um lado, ao seu mais ade-
quado fortalecimento e, de outro, rever como a
metodologia epidemiolgica pode e deve ser
GOLDBAUM, M.
98
O segundo eixo, compreendendo o plano
operacional, atende aquele da gerncia de ser-
vios. Esta se beneficia de anlises epidemiol-
gicas que permitam a avaliao do impacto de
sua atuao, nos diferentes nveis que com-
pem o sistema. Assim a avaliao de servios
e de programas, destacando-se a sua utilizao
na vigilncia epidemiolgica, ou na anlise da
incorporao de tecnologias de carter diag-
nstico e/ou teraputico. Nesse ponto, podem
ser contempladas desde as anlises menos so-
fisticadas, como as de natureza estritamente
operacional, at aquelas mais complexas, que
exigem o emprego das tcnicas epidemiolgi-
co-estatsticas mais modernas. A avaliao de
tecnologias, compondo, do ponto de vista de
emprego de tcnicas, um paralelo com estudos
de natureza causal, exige o emprego do arsenal
epidemiolgico, s vezes, de difcil absoro
pelos gestores da sade. Nesse caso, impe-se,
respeitadas as diferentes vocaes institucio-
nais, o estabelecimento de mecanismos geis e
dinmicos de interao entre servios, univer-
sidades e institutos de pesquisa que, alm de
promover as respostas exigidas, contribui para
a superao do falso dilema que a dicotomia
entre servios e universidade/academias. Evi-
dentemente, se essa articulao impositiva
para tratar dessa ltima questo, ela no dis-
pensvel, igualmente, para o tratamento do
primeiro dos planos. O que aqui se pretende
resgatar que a plena utilizao da Epidemio-
logia nos servios de sade s frutificar com a
desejvel interao entre os estudos de cunho
mais acadmico e aqueles demandados e/ou
desenvolvidos no cotidiano dos servios de
sade.
trabalhada para atender a todo o seu potencial
de uso.
Nesse sentido, como j havia sido proposto
em outro trabalho, identificam-se nos servios
de sade, especialmente para os seus gestores,
dois grandes eixos de atuao, que, se devida-
mente implementados, permitiro explorar da
metodologia epidemiolgica o seu papel de
oferta de subsdios para aqueles servios na
conduo de suas atividades.
O primeiro deles refere-se ao eixo poltico-
institucional, no qual as anlises de situao
de sade, enriquecidas por sua interpretao
luz das condies de vida das populaes, per-
mitem estabelecer alguns dos elementos, pelo
menos na perspectiva do setor Sade, para o
estabelecimento das prioridades e estratgias
setoriais nos diferentes nveis de atuao. Vale-
se aqui das descries e anlises dos registros
existentes nos grandes bancos de dados, com-
preendendo os dados de morbidade e de mor-
talidade, aliados queles de ordem extra-seto-
rial de interesse, como so os demogrficos,
econmicos e sociais. A anlise desses dados
assentados nos mtodos observacionais da
Epidemiologia, mais especificamente nas suas
tcnicas descritivas, exigem, para sua efetiva-
o, graus de complexidade e sofisticao de
natureza tal que os tornem perfeitamente ope-
racionais para os profissionais de sade. Enten-
de-se que, para tanto, devem ser, obviamente,
atendidas as necessidades de adequao, ca-
pacitao e atualizao contnua de seus recur-
sos humanos, bem como garantidas as condi-
es de trabalho, a partir de uma infra-estrutu-
ra adequada.
Ref ernci as
CASTELLANOS, P. L., 1987. Epidemiologia y organi-
zacin de los servicios. In: La Formacin en Epi-
demiologia para el Desarrollo de los Servicios de
Salud. Publ. OPS, Serie Desarrollo de Recursos Hu-
manos, n
o
88.
ROTHMAN, K. S., 1986. Modern Epidemioly. Boston:
Little Brown & Co.
ROUQUAYROL, M. Z., 1993. Epidemiologia e Sade.
4
a
ed., Rio de Janeiro: MEDSI.
einst ein. 2008; 6 (Supl 1):S4-S6
Demogra a e epidemiologia do envelheciment o
O envelheciment o populacional no Brasil
The aging populat ion in Brazil
Fabio Nasri*
RESUMO
At ualment e, o Brasil se encont ra em avanado est agio de t ransio
t ant o para mort alidade quant o para fert ilidade, o que permit e prever
de maneira convel a dist ribuio et ria e o t amanho da populao
nas prximas quat ro dcadas. Enquant o a populao de idosos com
idade acima dos 65 anos aument ar em velocidade acelerada (2 a
4% ao ano), a populao jovem diminuir. De acordo com projees
das Naes Unidas, a populao idosa aument ar de 3,1% em 1970
para 19% em 2050. A mudana na dist ribuio et ria da populao
brasileira t raz oport unidades e desaos que podem levar a srios
problemas sociais e econmicas se no forem equacionados
adequadament e nas dcadas vindouras.
Descritores: Envelheciment o; Envelheciment o da populao; Brasil
ABSTRACT
Brazil is current ly in an advanced st age of bot h t he mort alit y and
fert ilit y t ransit ions, which allows one t o condent ly forecast t he age
dist ribut ion and populat ion size over t he next four decades. Whereas
t he elderly populat ion wit h more t han 65 years will increase at high
rat es (2 t o 4% per year) t he young populat ion will decline. According
t o Unit ed Nat ions project ions, t he elderly populat ion will increase
from 3.1% of t he populat ion in 1970 t o 19% in 2050. The changing
age dist ribut ion of t he Brazilian populat ion brings opport unit ies and
challenges t hat could lead t o serious social and economic issues if
not dealt wit h properly in coming decades.
Keywords: Aging; Demographic aging; Brazil
INTRODUO
A transio demogrca encontra-se em diferentes fa-
ses ao redor do mundo. Em conjunto com a transio
epidemiolgica, resulta no principal fenmeno demo-
grco do sculo 20, conhecido como envelhecimento
populacional. Este fenmeno tem levado a uma reorga-
nizao do sistema de Sade, pois essa populao exige
cuidados que so um desao devido s doenas crnicas
que apresentam, alm do fato de que incorporam dis-
funes nos ltimos anos de suas vidas.
Ao contrrio do que se imagina comumente, o pro-
cesso de envelhecimento populacional resulta do decl-
nio da fecundidade e no do declnio da mortalidade.
Uma populao torna-se mais idosa medida que au-
menta a proporo de indivduos idosos e diminui a pro-
poro de indivduos mais jovens, ou seja, para que uma
determinada populao envelhea, necessrio haver
tambm uma menor taxa de fecundidade. A transio
demogrca originou-se na Europa e seu primeiro fe-
nmeno foi a diminuio da fecundidade, observada na
Revoluo I ndustrial, fato este anterior ao aparecimen-
to da plula anticoncepcional. O aumento na expectativa
de vida ocorreu de modo insidioso e lento e foi possvel
graas s melhores condies sociais e de saneamento,
alm do uso de antibiticos e de vacinas
(1)
.
Na Amrica Latina, principalmente nos pases em
desenvolvimento, observa-se hoje um fenmeno seme-
lhante ao ocorrido na Europa, porm, com implicaes
diferentes.
O primeiro diferencial, em relao transio de-
mogrca europia e a latino-americana, o momento
histrico no qual ambas ocorreram. No modelo Euro-
peu, aconteceram signicativos desenvolvimento social
e aumento de renda. Na Amrica Latina, em especial
no Brasil, ocorreu um processo de urbanizao sem al-
terao da distribuio de renda.
Entre os anos 1940 e 1960, o Brasil experimentou
um declnio signicativo da mortalidade, mantendo a
fecundidade em nveis bastante altos, o que gerou uma
populao jovem quase estvel e com rpido crescimen-
to.
A partir dos anos 1960, a reduo da fecundidade,
que se iniciou nos grupos populacionais mais privile-
giados e nas regies mais desenvolvidas, generalizou-
se rapidamente e desencadeou o processo de transio
da estrutura etria. No futuro, teremos uma populao
quase estvel, porm mais idosa e com uma taxa de
crescimento baixssima ou talvez at negativa
(2)
.
* MD, MS, Mdico Coordenador do Programa de Geriat ria e Geront ologia do Hospit al Israelit a Albert Einst ein HIAE, So Paulo (SP), Brasil.
Aut or correspondent e: Fabio Nasri Rua Tavares Cabral, 102 conjunt o 42 Pinheiros CEP 05423-030 So Paulo (SP), Brasil Tel.: 11 3031-7664 e-mail: fnasri@ einst ein.br
O envelheciment o populacional no Brasil S5
Ao observamos o que ocorre hoje com a populao do
grupo etrio de cinco a nove anos, poderemos ter uma idia
melhor do futuro. Esse grupo declinou de 14 para 12% en-
tre 1970 e 1990. Nesse perodo, a presena de crianas com
menos de cinco anos reduziu-se de 15 para 11%. No ano
2000, cada um desses grupos continuou a declinar e, hoje,
representam, cada um, 9% da populao total.
Por outro lado, o grupo etrio composto por pesso-
as acima de 65 anos cresceu de 3,5, em 1970, para 5,5%
em 2000. Em 2050, este grupo etrio dever responder
por cerca de 19% da populao brasileira. Estes fatos
levaro a uma drstica mudana de padro na pirmide
populacional brasileira (Figura 1).
Entretanto, interessante observar o envelhecimen-
to dentro da prpria populao idosa, pois vemos que,
enquanto 17% dos idosos de ambos os sexos tinham 80
anos ou mais de idade, em 2050 correspondero, pro-
vavelmente, a aproximadamente 28%. Na populao
feminina, o percentual das mais idosas passar de 18
para cerca de 30,8%, assim, presenciaremos o envelhe-
cimento da populao idosa
(3)
.
A populao mais idosa ser, de modo eminente,
feminina. No ano de 2000, para cada cem mulheres ido-
sas, havia 81 homens idosos; em 2050 haver provavel-
mente cerca de 76 idosos para cem idosas. No grupo
acima de 80 anos, estima-se que, em 2050, teremos duas
idosas para cada idoso
(4)
(Figura 2).
necessrio tambm mencionar a urbanizao ca-
racterstica a este grupo: na dcada de 1940, apenas
20% viviam em regies urbanas, o que signica uma
populao predominantemente rural. Em menos de
40 anos, ela passa a ser eminentemente urbana. Atu-
almente, cerca de 80% da populao brasileira vive em
centros urbanos.
A rpida urbanizao da populao altera de modo
intenso as estruturas trabalhsticas, o que gera maior
custo de vida, maiores jornadas de trabalho e, princi-
palmente, maior incorporao da mulher como fora
produtiva. Estes fatos tornam os familiares menos dis-
ponveis para cuidar dos idosos mais dependentes.
O segundo diferencial provm do fato de que a ex-
pectativa de vida mdia dos brasileiros aumentou em
quase 25 anos, nos ltimos 50 anos, sem que tenhamos
observado melhoras signicativas nas condies de vida
e de sade da populao.
O nvel socioeconmico, usado como critrio para
interpretar as grandes diferenas observadas nas taxas
de natalidade e de mortalidade infantil, pouco explica
sobre a mortalidade entre os idosos. Aps os 60 anos, a
expectativa de vida no varia de modo to signicativo
Figura 1 . Projees da pirmide populacional brasileira nos anos de 2010, 2020
e 2050
Font e: IBGE Projeo da Populao do Brasil: 1980-2050.
ht t p:/ / w w w.ibge.gov.br/ home/ est at ist ica/ populacao/ est imat iva2006/ est imat iva.sht m
Font e: IBGE Projeo da Populao do Brasil: 1980-2050.
ht t p:/ / w w w.ibge.gov.br/ home/ est at ist ica/ populacao/ projecao_da_populacao/ piramide/ piramide.sht m
Figura 2. Brasil: Populao de 80 anos ou mais de idade por sexo 1980-2050
S6 Nasri F
ao compararmos pases desenvolvidos e pases em de-
senvolvimento. O que difere um pas desenvolvido de
um pas em desenvolvimento como o Brasil a quan-
tidade de indivduos que ir chegar aos 60 anos, pois,
aps esse perodo, no observamos diferena entre os
pases, nos 20 anos de vida seguintes.
Como mencionamos acima, a queda na taxa de fe-
cundidade que seguiu ao aumento da expectativa de
vida foi alm do que se poderia esperar. A mortalidade
no Brasil comeou a diminuir nos anos 1940, quando a
nossa revoluo industrial iniciou-se. Entretanto, a taxa
de fecundidade somente iniciou a sua queda cerca de
30 anos depois, e, aps 30 anos de queda, no nal do
sculo, chegou a seu nvel mais baixo.
Na Europa, a queda na taxa de fecundidade iniciou-
se no nal do sculo 19, cem anos aps a queda na taxa
de mortalidade, assim, os pases europeus tiveram mais
tempo para se prepararem, o que tornou a transio foi
mais suave.
No Estado de So Paulo, atualmente, a taxa de fe-
cundidade j atinge nveis de reposio, com 2,2 lhos
por mulher em idade frtil. O ciclo de envelhecimento,
que na Europa teve a durao de quase dois sculos,
aqui terminar em meados do prximo sculo, o que
representa metade do tempo. O resultado desse fen-
meno poder ser observado na ntegra em 2025, quando
o Brasil ter cerca de 32 milhes de pessoas com mais
de 60 anos; seremos a sexta maior populao de idosos
no mundo
(5)
.
A transio demogrca acarreta a transio epide-
miolgica, o que signica que o perl de doenas da
populao muda de modo radical, pois teremos que
aprender a controlar as doenas do idoso. Em um pas
essencialmente jovem, as doenas so caracterizadas
por eventos causados por molstias infecto-contagio-
sas, cujo modelo de resoluo baseado no dualismo
cura/morte. O perl de doenas no idoso muda para
o padro de doenas crnicas, portanto, o paradigma
muda. Nesse caso, devemos considerar a possibilidade
de compensao/no compensao. O modelo de no
compensao da doena crnica inclui maior disfuno,
dependncia e quedas.
Alm disso, observaremos maior taxa de utilizao
de unidades de terapia intensiva, de hemodinmica e
mtodos dialticos.
Doenas cujo principal fator de risco a idade ten-
dem a elevar a sua prevalncia, um exemplo tpico a
doena de Alzheimer. Estudos em diversas partes do
mundo demonstram que a prevalncia de demncia
pode variar de 0,3 a 1% em pessoas entre 60 e 64 anos,
aumentando de 42 a 68% em indivduos com 95 anos
ou mais. Pode-se dizer que a prevalncia de demncia
quase dobra a cada cinco anos, depois que o indivduo
ultrapassa os 65 anos
(6)
.
O aumento no nmero de doenas crnicas leva os
idosos a ingerirem maior nmero de medicamentos e a
realizarem exames de controles com mais freqncia,
porm, essas condies no limitam a qualidade de vida.
Ao controlarem suas doenas, muitos idosos levam uma
vida independente e produtiva. A ausncia de doena
uma premissa verdadeira para poucos. Na verdade,
envelhecer, para a maioria, conviver com uma ou mais
doenas crnicas. O conceito de envelhecimento ativo
pressupe a independncia como principal marcador de
Sade. A capacidade funcional surge, portanto, como
um novo paradigma de Sade
(7)
.
Por esses motivos, este suplemento de Reumato-
logia Geritrica ganha importncia fundamental, pois,
ao atentarmos para o diagnstico e para o tratamento
adequado das disfunes reumatolgicas, estaremos
promovendo a independncia para os idosos.
REFERNCIAS
1. Ramos LR, Veras R, Kalache A. A populat ional aging: a brazilian realit y. Rev
Sade Publica. 1987;21(3):211-24.
2. Caralho JAM, Garcia RA. O Envelheciment o da populao Brasileira: um
enfoque demogrco. Cad Sade Publica. 2003;19:725-33.
3. Carvalho JAM, Wong LIR. A t ransio da est rut ura et ria da populao brasileira
na primeira met ade da sculo XXI. Cad Sade Publica. 2008:24(3):597-605.
4. Chaimow icz F. A sade dos idosos brasileiros s vsperas do sculo XXI:
problemas, projees e alt ernat ivas. Rev Sade Publica. 1997;31(2):184-
200.
5. Veras R, Ramos LR, Kalache A. Cresciment o da populao idosa no
Brasil: Transformao e conseqncias na sociedade. Rev Sade Publica.
1987;21(3):225-33.
6. Jorm AF, Jolley D. The incidence of dement ia: a met a-analysis. Neurology.
1998;51(3):728-733.
7. Veras R, Ramos L, Kalache A. Grow t h of t he elderly populat ion in Brazil:
t ransformat ions and consequences in societ y. Rev Sade Publica.
1987;21(3):363-74.
557
Epidemiologia e planejamento: a recomposio
das prticas epidemiolgicas na gesto do SUS
Epi demi ol ogy and pl anni ng: the recomposi ti on of
the epi demi ol ogi cal practi ces i n management of
SUS
1
I nsti tuto de Sade
Coleti va da Uni versi dade
Federal da Bahi a.
Rua Padre Fei j 29,
4
o
andar. Campus Canela
40210-070, Salvador BA.
j ai rni l@canudos.ufba.br
Jai rni lson Si lva Pai m
1
Abstract This paper has the aims of syn-
thesizing some of the approaches related
with the use of epidemiology in health ser-
vices, of describing some proposals and of
discussing the feasibility and obstacles for
structuring epidemiological practices inside
Unified BrazilianHealth System (SUS). The
essay describes some aspects of the epi-
demiologys crisis and analysis some con-
straints to the use of epidemiological knowl-
edge in health services management. The
main achievements and turn backs related
to that issue, during the SUS implementa-
tion processes, are identified. Finally, some
proposals related to the development of a
counter hegemonic epidemiology are dis-
cussed looking forward the creation of a new
public health practice based on planning
and management of a effective, democrat-
ic, human and equitable health system.
Key words Epidemiology, Health services,
Planning
Resumo Com os objetivos de sistematizar
os esforos para a utilizao da epidemio-
logia nos servios de sade, descrever algu-
mas propostas construdas no Brasil e discu-
tir obstculos e possibilidades de recompo-
sio das prticas epidemiolgicas no Siste-
ma nico de Sade (SUS), o ensaio apresen-
ta elementos da crise da epidemiologia e
analisa certos constrangimentos impostos
ao desenvolvimento da racionalidade tc-
nico-sanitria e incorporao tecnolgi-
ca do saber epidemiolgico na gesto em
sade. So identificados avanos e recuos
desses processos durante a implementao
do SUS e apresentadas algumas proposies
para a construo coletiva de uma epide-
miologia contra-hegemnica que contribua
na constituio de sujeitos sociais compro-
metidos com uma prtica sanitria que
aposte na planificao e gesto de um siste-
ma de sade efetivo, democrtico, humani-
zado e equnime.
Palavras-chave Planejamento e gesto em
sade, Prtica epidemiolgica, Epidemio-
logia em servios de sade
558
Introduo
H quase mei o scul o tem-se apontado para
os usos da epi demi ol ogi a na descri o da
doena na comuni dade, na i denti fi cao de
grupos vulnervei s e na aval i ao de servi os
e programas de sade (Morri s, 1975). No en-
tanto, a consti tui o da epi demi ol ogi a como
disciplina cientfi ca e a reflexo epi stemolgi -
ca sobre a mesma segui ram, por al gum tem-
po, os seus prpri os cami nhos, sem um vn-
cul o mai s consi stente com a organi zao so-
ci al dos servi os de sade, dada a rel ati va au-
tonomi a dos campos ci entfi cos.
A nfase nos estudos eti ol gi cos, no de-
senvolvi mento metodolgi co e mesmo na for-
mali zao da di sci pli na (Barata, 1998) di stan-
ci ava, de certo modo, mui tos dos epi demi olo-
gi stas de um pensamento e ao sobre os ser-
vi os de sade. A hegemoni a das uni versi da-
des norte-ameri canas e dos centros de epi de-
mi ol ogi a dos Estados Uni dos, a exempl o dos
Centers for Di sease Control and Preventi on
(CDC, 1992), na formao de epi demi ol ogi s-
tas do mundo i ntei ro e, parti cul armente, dos
pases dependentes, reforava tal si tuao. Os
servi os de sade, por sua vez, mui to mai s
ori entados sob a l gi ca do mercado do que a
das necessi dades de sadepareci am no ver a
epi demi ol ogi a como uma ferramenta neces-
sri a para o seu desenvolvi mento.
Evi dentemente que mui tos pases do so-
ci ali smo real e aqueles capi tali stas que reali -
zaram profundas modi fi caes na organi za-
o dos servi os de sade como o Rei no
Unido, com a implantao do National Health
Servi ces a parti r de 1948, e o Canad, desde o
Rel atri o Lal onde em 1974 expl oraram de
forma mai s ampla as potenci ali dades ci entfi -
cas e tecnolgi cas da epi demi ologi a na gesto
de si stemas de servi os de sade (Pai m, 2002).
A i denti fi cao desse gapentre as possi bi -
l i dades das prt i cas epi demi ol gi cas e a sua
uti l i zao pel os servi os da sade para al m
do control e de doenas transmi ssvei s ou da
vi gi l nci a epi demi ol gi ca esti mul ou a Orga-
ni zao Pan-Ameri cana da Sade e a Organi -
zao Mundi al da Sade (OPS/OMS) a apoi a-
rem um conj unto de i ni ci ati vas vi sando i n-
corporao e uti l i zao desse saber no m-
bi to dos si stemas de sade (OPS, 1984; 1988;
1991).
O presente arti go tem como obj eti vos si s-
temati zar os esforos vi sando uti l i zao da
epi demi ol ogi a pel os servi os de sade na
Amri ca Lati na nas l ti mas dcadas, descre-
ver al gumas das propost as const rudas no
Brasi l e di scuti r certos obstculos e possi bi li -
dades de recomposi o das prt i cas epi de-
mi ol gi cas na gesto do Si stema ni co de
Sade (SUS).
O papel da epidemiologia nos servios
e sistemas de sade
Nas duas lti mas dcadas a Organi zao Pan-
Ameri cana de Sade t em demonst rado uma
preocupao com processos de mudana nos
procedi mentos tcni cos de prestao dos ser-
vi os, no uso das tecnol ogi as di sponvei s, na
i ntegrao dos conheci mentos, nas formas de
uti l i zao dos recursos e nos modos de con-
cret i zar a part i ci pao soci al (OPS, 1984;
1988; 1991; Tigre et al., 1990).
Ao propugnar por aes i nt egradas de
sade, esse organi smo i nternaci onal rati fi ca-
va o pri ncpi o da i ntegral i dade adotado pel o
movi ment o sani t ri o brasi l ei ro desde a 8
a
Confernci a Naci onal de Sade e i ncl udo
como di ret ri z no capt ul o sade da Const i -
tui o de 1988. Recomendava, assi m, um en-
foque gl obal das aes agrupadas de acordo
com o conj unto de probl emas da popul ao,
sendo execut adas de forma i nt egral , evi t an-
do-se os agrupamentos por patol ogi as e pro-
gramas i solados. Ademai s, defendi a um servi -
o de sade organi zado para produzi r mu-
dana no perfi l epi demi ol gi co com rel ao
aos problemas de sade (ri scos e danos), cole-
ti vos e i ndi vi duai s.
Parte dessa di scusso se expressou no de-
senvol vi ment o da propost a de Si st emas Lo-
cai s de Sade (Si los) e na reflexo e crti ca aos
modelos de prestao de servi os de sade ou
model os de ateno possi bi l i tadas pel a con-
cepo e i mplantao dos di stri tos sani tri os,
como modos de reorgani zao das prti cas de
sade (Paim, 1993).
Ao se di scuti r o uso da epi demi ologi a nos
si stemas e servi os de sade, comum ressal -
tar o papel da di sci pl i na na produo de co-
nheci ment os para a t omada de deci ses no
que se refere formulao de polti cas de sa-
de, organi zao do si stema e s i ntervenes
desti nadas a dar sol uo a probl emas espec-
fi cos (Ti gre et al., 1990). Nesse parti cul ar,
i dent i fi cam-se os segui nt es campos de ao
para a di sci pl i na no mbi t o dos servi os de
sade: a) estudos da si tuao de sade em di -
ferentes grupos da popul ao, seus determi -
nantes e tendnci as; b) vi gi lnci a epi demi ol-
gi ca de doenas e de outros problemas de sa-
de; c) i nvesti gao causal e expl i cati va sobre
problemas pri ori tri os de sade; d) avali ao
do i mpacto em sade dos servi os, de tecno-
logi as e de outras aes.
Refl eti ndo sobre os processos de tomada
de deci ses em sade e, parti cul armente, so-
bre a aproxi mao entre epi demi ologi a e ges-
to, Dussaul t (1995) enumera as segui ntes
possi bi l i dades de uti l i zao: a) nas pol ti cas
pbl i cas de sade, apoi ando a defi ni o de
pri ori dades, objeti vos e estratgi as; b) na con-
fi gurao dos ser vi os, especi almente na des-
cent ral i zao e i nt egrao dos servi os nos
programas; c) nas prti cas dos profi ssi onai s,
sobretudo na aval i ao da efi ci nci a e efi c-
ci a; d) nas prti cas de gesto; e) nas pri ori da-
des de i nvesti gao.
Aps ext ensa revi so da l i t erat ura sobre
l i mi tes e possi bi l i dades do enfoque epi de-
mi ol gi co, Tei xei ra (1996) destaca o grande
di nami smo da produo ci entfi ca da rea no
Brasi l e a cont ri bui o da epi demi ol ogi a ao
desenvol vi mento teri co-metodol gi co do
pl anej amento de sade. Consi dera que a reo-
ri entao da gesto, do fi nanci amento, da or-
gani zao e do modelo assi stenci al do si stema
de servi os de sade const i t uem processos
que no podem prescindir da epidemiologia,
enquanto saber cientfico e prtica instru-
mental que confere especificidade aos objetos
de conhecimento e de interveno no mbito
da sade em sua dimenso populacional, isto
coletiva(Tei xei ra, 1999). Nesse parti cul ar,
enumera os segui ntes usos da epi demi ol ogi a:
a) no processo de formul ao de pol ti cas; b)
na defi ni o de cri tri os para a reparti o de
recursos; c) na el aborao de di agnsti cos e
anl i ses de si tuao de sade; d) na el abora-
o de planos e programas; e) na organi zao
de aes e servi os; f) na aval i ao de si ste-
mas, polti cas, programas e servi os de sade.
Ao di scuti r os l i mi tes e as possi bi l i dades de
desenvolvi mento do enfoque epi demi ol gi -
co no processo de reori entao da gesto e da
organi zao soci al das prt i cas de sade, a
aut ora dedi ca uma refl exo especi al para o
papel da epi demi ol ogi a na prpri a defi ni o
do objeto do planejamento de sade.
Redefinies no estudo da gesto
em sade e tendncias contemporneas
559
da epidemiologia
Para a di scusso deste tpi co faz-se necess-
ri o refl eti r sobre questes referentes gesto
de si stemas e servi os de sade, e vi si tar, ai n-
da que brevemente, alguns elementos da cha-
mada cri se da epi demi ol ogi a e certas pro-
postas de superao.
Redefinies da gesto
Embora sem uma consi stente el aborao
teri ca, consubstanci ada em i nvesti gaes
concretas, freqente vi ncular a epi demi olo-
gi a gesto como se fora algo natural e raci o-
nal. Assi m, prescrevem-se recomendaes pa-
ra a sua uti l i zao no processo deci sri o co-
mo se a i ncorporao tecnolgi ca pudesse ser
efeti vada num campo neutro ou i ntei ramente
recepti vo face raci onali dade e aos benefci os
desse saber.
No entanto, a gesto em sade pode ser re-
conheci da como a di reo ou conduo de
processos pol ti co-i nsti tuci onai s rel aci ona-
dos ao si stema de sade, emi nentemente con-
fl i tuosos ou contradi tri os, ai nda que nos n-
vei s tcni co-admi ni strati vo e tcni co-opera-
ci onal desenvolva aes de planejamento, or-
gani zao, gerenci amento, control e e aval i a-
o dos recursos humanos, fi nancei ros e ma-
t eri ai s empregados na produo de servi os
de sade. Nessa perspecti va, a noo de gesto
se aproxi ma da proposta de administrao es-
tratgica (OPS/ OMS, 1992), na qual podem
ser val ori zados os componentes vi ncul ados
di stri bui o dos di ferentes ti pos de poder em
sade e construo de vi abi li dade das i nter-
venes desenhadas.
Uma vi a de aproxi mao a essa temti ca
desenvol vi da no Brasi l tem si do o recurso ao
concei to de prticas de sade, elaborado pi o-
nei ramente por Ceclia Donnngelo e Ricardo
Bruno Mendes-Gonal ves (Donnngel o,
1976; Mendes-Gonalves, 1994). Essa vi a ten-
de a produzi r reflexes e anli ses sobre plani -
fi cao e gesto que no se l i mi tam a pensar
objetos-meio(recursos fi nancei ros, materi ai s,
i nformaci onai s, de poder, etc.), isoladamen-
te, mas suas arti culaes com objetos-fim (in-
terveno, assi stnci a, acolhi mento, cui dado,
etc.) em uma totali dade soci al.
Desse modo, a formul ao da teoria do
processo de trabalho em sadepossi bi l i t ou
uma refl exo sobre o obj eto, os mei os de tra-
bal ho, as ati vi dades e os agentes (agentes-su-
560
jei tos ou sujei tos/agentes). Alm di sso, ao i n-
vest i gar as rel aes t cni cas e soci ai s sob as
quai s se real i za o trabalho em sade, o mto-
do hi stri co-estrutural permi te o estudo das
organi zaes, da di stri bui o do poder nas
i nsti tui es e do processo deci sri o para a i m-
pl ementao de pol ti cas (Pai m, 2002). Essa
li nha de estudos tem reali zado, recentemente,
abordagens mai s processuai s das organi za-
es, trazendo a i nterati vi dade e a comuni ca-
o dos suj ei tos como obj etos de refl exo,
desl ocando a nfase da admi ni st rao das
coi sas e para a conduo de processos pol ti -
co-i nst i t uci onai s e de t rabal ho em sade.
Converge, desse modo, com a gesto estratgi -
cana qual a admi ni strao da i ncerteza cen-
tra-se na conduo de processos col eti vos de
trabalho (Mota, 1992), valori zando a constru-
o de consensos.
Assi m, a gesto no se reduz ao instru-
mental sobre o mundo obj eti vo (Ri vera,
1995). Pode ser consi derada anal i ti camente
em uma dupl a di menso de ao soci al : ao
estratgica di ri gi da a fi ns, com a cri ao de
consenso ati vo entre di ri gentes e di ri gi dos, e
ao comunicativa vol tada para o entendi -
ment o e para as t rocas i nt ersubj et i vas na
const i t ui o de novos suj ei t os das prt i cas
i nsti tuci onai s de sade. Nesse caso, cabe res-
sal tar a natureza ti co-pol ti ca da gesto em
sade, como resposta a necessi dades huma-
nas e, si mul taneamente, formas de soci abi l i -
dade (Paim, 1999). Ao se examinarem os suj ei -
tos em ao e em comuni cao nas organi za-
es, possvel anal i sar a i nt erao soci al ,
i denti fi car as raci onali dades presentes na ges-
to e valori zar a i ntersubjeti vi dade na expli ci -
tao de confl i tos e na busca de entendi men-
to. O saber epi demi ol gi co, nessa perspecti -
va, compori a parte da raci onal i dade tcni co-
sani tri a presente na expl i cao da si tuao
de sade (Tei xei ra, 1999) e compete, no pro-
cesso deci sri o das i nsti tui es de sade, com
outras raci onal i dades i gual mente i mportan-
tes: poltica, mdico-assistenci al, econmi ca e
burocrtica (Paim, 2002).
possvel que o recurso aos concei tos de
tecnologi as leves, leves-duras e duras (Merhy,
1997) e a anl i se dessas raci onal i dades aj u-
dem a compreender a i ncorporao da epi de-
mi ologi a no planejamento e gesto em sade.
Assi m, a parti r de uma concepo de modelos
assi stenci ai s ou modos estruturados de i nter-
veno em sade que si gni fi quem combi na-
es de tecnol ogi as ori entadas para o atendi -
mento de necessi dades, poder-se-i a i nvesti gar
o uso da epi demi ol ogi a para a apreenso da
di menso coleti va dos problemas de sade.
Essas i ndi caes fazem supor a perti nn-
ci a de estudos de incorporao tecnolgica e
de i novao ou desenvol vi mento i nsti tuci o-
nal para exami nar a epi demi ol ogi a nos servi -
os de sade. Ou seja, no basta o acmulo de
um saber, a exi stnci a de uma tecnologi a nem
o reconheci mento de uma necessi dade soci al
para que a epi demi ol ogi a sej a ut i l i zada por
uma organi zao. Agentes capaci tados, recur-
so ao pl anej amento, i nfl unci a na gesto, l i -
derana, etc. podem ser vari vei s a serem exa-
mi nadas na anl i se das possi bi l i dades de i n-
corporao. Concei tos outros, compondo
quadros teri cos di sti ntos, poderi am apontar
outras vari vei s a serem contempladas em i n-
vesti gaes sobre polti cas, i nsti tui es e pr-
ticas de sade (Paim, 2002).
Ao se anal i sarem possvei s rel aes entre
epi demi ologi a, planejamento e gesto caberi a
exami nar modos de art i cul ar as di menses
pol ti cas com a tcni co-ci entfi ca nas i nter -
venes em sade, tal como se prope na di s-
cusso dos modelos assi stenci ai s (Pai m, 1993;
2002). Alm de uma tecnologi a de poder ou
de uma tcni ca que aj uda a di spor, arranj ar e
processar outras tcni cas, bem como organi -
zar e di ri gi r processos de trabalho, o planej a-
mento pode ser ummei o de auxi l i ar a i ntera-
o entre os suj ei tos no senti do de vi abi l i zar
um dado proj eto ti co-pol ti co para a sade
(Paim, 1999).
Tendncias da epidemiologia
No que se refere epi demi ol ogi a faz-se
necessri o conceb-la, para fi ns de anli se da
sua uti li zao na gesto, como disciplina cien-
tficae como meio de trabalho.
Na pri mei ra acepo trata-se de pensar o
saber ci entfi co e os paradi gmas em que se i n-
sere a ci nci a epi demi ol gi ca, o que remete
para uma t rabal ho t eri co e para uma refl e-
xo epi stemolgi ca. Assi m, caberi a problema-
ti zar a cri se do paradi gma domi nante, a capa-
ci dade de formul ao teri ca, a ruptura dos
compromi ssos hi stri cos, a rel ao com a
prxis e a capaci dade expl i cat i va (Barret o,
1998). Segundo esse autor, a cri se da epi de-
mi ol ogi a no que di z respei to ao desgaste da
sua capaci dade expli cati va se expressa nas se-
gui ntes si tuaes: a) as propostas de preven-
o fator a fator so de di fci l i mpl ementao
561
e apresent am uma efi ci nci a li mi tada; b) a
avali ao de tecnologi as no oferece um qua-
dro compl et o dos efei t os previ st os e i mpre-
vi st os quando so ut i l i zadas como part e de
programas complexos de i nterveno em sa-
de; c) a capaci dade de previ so dos efei tos dos
programas e aes geral mente bai xa, i nde-
pendentemente das boas i ntenes e da con-
si stnci a dos conheci mentos di sponvei s; d)
parecem esgotadas as possi bi l i dades de gerar
novos conheci mentos acerca de fatores de ri s-
co com foras associ at i vas el evadas ou com
al t o grau de especi fi ci dade em rel ao aos
seus efei tos.
Consequentemente, mesmo epi demi ol o-
gi st as compromet i dos com a mel hori a dos
servi os de sade, como o referi do autor, ai n-
da so reti centes quanto s possi bi l i dades da
di sci pl i na no i nteri or do si stema de servi os
de sade. Todavi a, a puj ana dos vri os con-
gressos brasi lei ros de epi demi ologi a e de sa-
de col eti va no Brasi l parece i ndi car o contr-
ri o, quando se destacam as suas contri bui es
no estudo das desi gualdades, na plani fi cao,
gesto e aval i ao das i ntervenes em sade
(Teixeira, 1996).
Pensar a epi demi ologi a como meio de tra-
balhosi gni fi ca conceb-l a como tecnol ogi a,
ou seja, ferramenta de gesto. Assi m, a epi de-
mi ol ogi a, como saber tecnol gi co, pode ser
i nvest i gada na sua apl i cao como i nst ru-
mento para a formul ao de pol ti cas, para a
pl ani fi cao e para aval i ao em sade
(Schrai ber et al., 1999). Nessa perspecti va, po-
der-se-i a exami nar a sua uti li zao na anli se
da si tuao de sade (i nvesti gando o modo e
as condi es de vi da dos grupos soci ai s que se
i nserem e se movi mentamno espao urbano),
no desenvolvi mento de tecnologi as, na elabo-
rao e teste de modelos assi stenci ai s. O saber
epi demi ol gi co, como tecnol ogi a no mate-
ri al , poderi a ser uti l i zado na organi zao de
processos de trabal ho, de servi os e de si ste-
mas de sade, bem como na plani fi cao, ges-
to, vi gi l nci a e aval i ao em sade (Pai m,
1999).
Epidemiologia e gesto: alguns desafios
Na perspecti va da sade coleti va, entre os
desafi os da epi demi ol ogi a esto o estudo das
desi gual dades em sade; o desenvol vi mento
de um pensamento sobre ambi ente, qual i da-
de de vi da, concei to e medi das de sade; a pes-
qui sa sobre avali ao, seleo de tecnologi as e
i ntervenes em sade (Barreto, 1998).
No mbi to do pl anej amento e da gesto,
caberi a ret omar propost as de di agnst i cos
admi nistrativo, estratgico e ideolgico (Testa,
1992), assumi ndo o poder como categori a
central de anl i se e i denti fi cando como seus
obj etos os servi os, organi zaes e si stemas,
al m de necessi dades/ probl emas de sade
(Tei xei ra, 1999). Esse obj et o de t rabal ho po-
deri a ser deli mi tado, portanto como a relao
entre os problemas de sade e as respostas so-
ci ai s aos mesmos (S, 1993), o que si gni fi ca
pensar o pl anej amento e agesto na sua arti -
culao com as i nstnci as polti ca, econmi ca
e i deolgi ca que compem a estrutura soci al .
Ei s, portanto, um dos grandes desafi os para o
planejamento e a gesto em sade:
Articular em seu interior como prtica so-
cial, tanto a explicao dos problemas de sa-
de dos distintos grupos populacionais na pers-
pectiva apontada pela epidemiologia crti-
ca, enfatizando as relaes entre os proble-
mas de sade, as condies de vida e seusde-
terminantes histrico-estruturais, quanto a
compreenso das representaes sociais acer-
ca da sade-doena e ateno sade dos di-
versos grupos, o que indica a necessidade de
um planejamento participativo, em que os es-
pecialistas e populao sejam atores e autores
das respostas sociais aos problemas(Tei xei ra,
1999).
A epidemiologia no Sistema
nico de Sade
A preocupao com a mel hori a dos servi os
do SUS e com a efeti vi dade das i ntervenes
sobre a si t uao de sade t em mot i vado al -
guns autores a i ndagar sobre a i ncorporao
da epi demi ol ogi a nas organi zaes de sade
em di ferentes nvei s do si stema de servi os de
sade e, especi al mente, a sua uti l i zao nas
prti cas de sade (Schrai ber, 1990; Pai m,
1993; Teixeira, 1999; Drumond, 2001).
Ai nda que a Consti tui o da Repbli ca e a
Lei Orgni ca da Sade (8.080/ 90), compl e-
mentada pel a l ei 8.142/ 4, i ndi cassem mui tos
cami nhos para a i ncorporao da epi demi o-
l ogi a no pl anej amento e gesto do SUS, el e-
mentos dei nrci a burocrti ca da sade pbli -
ca i nsti tuci onal i zada j untamente com a l gi -
ca inampsiana que di ri gi a o model o mdi co
assi st enci al pri vati sta di fi cul tavam o desen-
volvimento das prti cas epi demi olgi cas.
562
A epidemiologia na implantao do SUS
No i nci o da dcada de 1990, a epi demi o-
logi a era confi nada, no nvel federal, Funda-
o Naci onal de Sade (Funasa), i nsti tuda
nos pri mei ros di as do Governo Col l or, reu-
ni ndo a Superi ntendnci a de Campanhas de
Sade Pblica (Sucam) e a Fundao do Servi -
o Especi al de Sade Pbli ca (FSESP). A cri a-
o do Centro Naci onal de Epi demi ol ogi a
(Cenepi ), apesar de saudada por mui tos epi -
demi ol ogi stas brasi l ei ros e no obstante cer-
tos esforos dos seus pri mei ros di ri gentes no
senti do de di ssemi nar o saber epi demi olgi co
entre as i nsti tui es de sade (Teixeira, 1999),
no reduzi u a perspect i va de confi namento.
No nvel estadual, concentrava-se, por sua vez,
nas aes de vi gi lnci a epi demi olgi ca, sobre-
tudo medi ante os programas de i muni zao e
controle de doenas i mplementados pelas es-
truturas prpri as das secretari as de sade, re-
forando a di cotomi a com as Coordenaes
Regi onai s da Funasa. E no mbi to muni ci pal,
a epi demi ologi a tendi a a ser resi dual, graas
prpri a i nsi gni fi cnci a que a l ei 6.259/ 75 re-
servava para o muni cpi o no ent o Si stema
Naci onal de Vi gi lnci a Epi demi olgi ca, al m
da fragi l i dade i nst i t uci onal das secret ari as
muni ci pai s de sade. Portanto, os esforos
para o uso da epi demi ologi a no planejamento
e na gesto naquel e perodo l i mi tavam-se s
proposi es dos Pl anos Di ret ores de Epi de-
mi ol ogi a (Drumond Jr., 2001) e s tentati vas
l ocai s de desenvol vi mento de model os assi s-
tenci ai s alternati vos, com o apoi o de uni versi -
dades e de organi smos de cooperao tcni ca
(Teixeira, 2002).
Mesmo assi m, em semi nri o real i zado
pel o Cenepi, baseado em documento propon-
do a reorgani zao do Si stema de Vi gi l nci a
Epi demi olgi ca na perspecti va do SUS (Pai m
& Tei xei ra, 1992), consi derou-se que era ne-
cessrio romper a dicotomia tradicional entre
vigilncia e assistncia, possvel a partir do
aprofundamento da discusso das propostas
de Vigilncia Sade e pela incorporao das
aes de vigilncia em todas as unidades de
ateno sade, inclusive hospitais(Semi n-
ri o Naci onal de Vi gi l nci a Epi demi ol gi ca,
1992).
Alguns elementos dessa mudana sobre os
procedi mentos tcni cos, o uso de tecnologi as
e a i ntegrao de conheci mentos confi guram,
no caso brasi lei ro, o debate em torno dos mo-
delos assi stenci ai s i ni ci ado nos anos 80 e di s-
semi nado na dcada de 1990. J as mudanas
nas formas de ut i l i zao dos recursos e de
part i ci pao soci al t i veram proemi nnci a
com a edi o da lei 8.142/90 e, especi almente,
com a vi gnci a das NOB/93 e NOB/96 (Brasi l,
1993; 1996). Ao se examinar o contexto nacio-
nal, podem ser i denti fi cados componentes do
arcabouo legal e normati vo do SUS perme-
vei s uti l i zao da epi demi ol ogi a bem como
cert as rel aes desse saber com o pl anej a-
mento e com os chamados model os tecnoas-
si stenci ai s.
Epidemiologia e descentralizao
A NOB/ 93, apesar de cont ri bui r para o
avano da muni ci pal i zao das aes e servi -
os de sade, prati camente no contou com o
parti ci pao das i nstnci as responsvei s pela
epi demi ol ogi a no SUS, de modo que as suas
ori entaes tcni co-admi ni strati vas dei xam
grandes vazi os para o uso do saber epi demi o-
l gi co como ferramenta de gesto. A adoo
si mul tnea de pol ti cas econmi cas de aj uste
estrutural, a i mplantao de propostas de Re-
forma do Est ado, a rest ri o de recursos fi -
nancei ros para o set or sade e a opo por
mecani smos de fi nanci ament o que pri vi l e-
gi am a l gi ca do mercado transformavam o
setor pblico em prestador de servi os e o pla-
nejamento em mero i nstrumento de captao
de recursos. A gesto tendi a a se concentrar
em aspect os admi ni st rat i vos, reproduzi ndo
um esti l o que pri vi l egi a a gerncia contbil e
o atendimento demanda por servios mdi-
co-ambulatoriais e hospitalares em detrimen-
to das aes promocionais e de preveno de
agravos e danos sade coletiva, reforando a
iniqidade no acesso aos servios e desigual-
dades das condies de vida e sade da popu-
lao (Teixeira, 1999).
Assi m, mesmo muni cpi os sob a forma de
gesto pl ena do si stema de sade apresenta-
ram resul tados modestos no que se refere ao
uso da epi demi ol ogi a e reorgani zao das
prti cas de sade (Hei mann et al., 1998), seja
em relao redefi ni o do objeto, dos mei os
de t rabal ho, do trabal ho propri amente di to
ou das relaes tcni cas e soci ai s sob as quai s
reali zado o trabalho.
Contudo, as possi bi l i dades abertas com a
i mpl antao do SUS para a experi mentao
de modelos assi stenci ai s; a produo teri ca,
epi stemolgi ca e metodolgi ca sobre a epi de-
563
mi ol ogi a na Amri ca Lati na; o conj unto de
proposi es pol ti cas e tcni cas conti das nos
Pl anos Di retores para o Desenvol vi mento da
Epi demi ol ogi a no Brasi l I (1990-1994), I I
(1995-1999) e III (2000-2004) elaborados pela
Associ ao Brasi l ei ra de Sade Col et i va
(Abrasco); e a i mpl ementao da pol ti ca de
muni ci pal i zao das aes e servi os de sa-
de na lti ma dcada compuseram um contex-
to no qual poderi a favorecer a construo de
uma epi demi ol ogi a em servi os de sade
(Drumond Jr, 2001). Nesse parti cul ar, as pro-
messas do Cenepi medi ante o Vi gi sus (Brasi l,
1998) chegaram a mobi l i zar secretari as de
sade i nteressadas em i mplementar o modelo
da Vi gi lnci a da Sade (Teixeira, 2002).
Ao levantar as formas predominantes dos
instrumentos e modos de fazer epidemiologia
que tm sido utilizados nos servios de sade
no Brasil (Drumond Jr., 2001), o autor revelou
usos cri ati vos e i novadores da epi demi ol ogi a
em servi os de sade do SUS fornecendo i n-
di caes que j permi t em vi sl umbrar cert a
reorgani zao das prti cas sani tri as. Assi m,
os proj etos Nascer em Curi ti ba, Ri sco Evolu-
ti vo e Me Curi ti bana so bons exemplos dos
modelos assi stenci ai s correspondentes ofer-
ta organi zada (i nclui ndo busca ati va), ao tra-
bal ho programti co (aes programti cas de
sade) e vi gi l nci a da sade, i mpl ement a-
dos de forma complementar. Segundo o men-
ci onado autor, os modelos de planejamento,
tecnoassistenciais e de organizao dos servi-
os propostos no pas, apesar de muitas iden-
tidades, tm vises diferenciadas sobre a nfa-
se e o uso da epidemiologia nos servios de
sade(Drumond Jr., 2001). Por consegui nte,
uma das grandes contri bui es desse estudo
foi ressal tar as possi bi l i dades e a cri ati vi dade
de novos enfoques e temas real i zando refl e-
xes mui to apropri adas sobre i novao i nsti -
tuci onal e i ncorporao tecnol gi ca. Nessa
oport uni dade, o aut or cri t i ca o di agnst i co
normati vo em sade pelo seu carter ri tuali s-
ta, formal i st a e i rresponsvel em rel ao
gest o e reori ent ao dos modos de i nt er -
veno em sade. Assi nala que a pretensa oni -
potnci a da epi demi ol ogi a em defi ni r neces-
si dades e pri ori dades em sade deve ser ques-
t i onada e rel at i vi zada, ai nda que possa ser
consi derada uma ferramenta de grande uti l i -
dade, at no di agnsti co estratgi co de anli se
de si tuao de sade. E assi m o autor anunci a
uma epi demi ologi a do coti di ano e do atrevi -
mento.
Agenda de sade e avaliao:
uns passos adiante
A parti r da NOB/96 e, especi almente, com
a expanso dos Programas de Agentes Comu-
ni t ri os de Sade e de Sade da Faml i a (-
PACS/ PSF), favoreci da pel a adoo do Pi so
Assi stencial Bsico (PAB) em 1998, o Minist-
ri o da Sade, atravs da Secretari a de Polti ca
de Sade (SPS), vem i ntroduzi ndo, progressi -
vamente, certos di sposi ti vos que tendem a va-
l ori zar a i ncorporao de prti cas epi demi o-
lgi cas na gesto do SUS, i nclui ndo o apoi o a
estudos sobre avali ao de polti cas e progra-
mas (Vi ei ra da Si lva et al., 2002).
Nessa perspecti va, a aprovao pel o Con-
sel ho Naci onal de Sade dos Ei xos Pri ori t-
ri os de I nterveno para o Ano 2001 i l ust r a
um passo i mportante para o envolvi mento de
estados e muni cpi os na Agenda Naci onal de
Sade (Brasi l , 2001). Entre as i ntervenes
propostas destacam-se a reduo da mortal i -
dade i nfanti l e materna e o controle de doen-
as e agravos pri ori t ri os, nos quai s se i n-
cluem as doenas da pobreza (i munopreve-
nvei s, transmi ti das por vetores, di arri as, tu-
berculose, hansenase, etc.), as doenas crni -
co-degenerati vas (cncer, di abetes e hi perten-
so) e os chamados novos desafi os (Ai ds e
morbi mort al i dade por causas ext ernas). As
demai s i ntervenes 1) reori entao do mo-
delo assi stenci al e descentrali zao; 2) melho-
ri a da gest o, do acesso e da qual i dade das
aes e servi os de sade; 3) desenvolvi mento
de recursos humanos do setor sade; e 4) qua-
l i fi cao do control e soci al representam,
tambm, espaos para o desenvol vi mento de
prti cas epi demi olgi cas.
Conjuntura ps-XI Conferncia Nacional
de Sade: os tortuosos caminhos do SUS
No caso da recente Norma Operaci onal de
Assi stnci a Sade(Brasi l, 2001), em que pe-
se a ausnci a no debate pbl i co da XI Confe-
rnci aNaci onal de Sade, os ri scos de recen-
tral i zaco da pol ti ca setori al , o pri vi l gi o da
hi erarqui zao da assi stnci a mdi co-hospi -
t al ar sob a denomi nao de regi onal i zao
da assi stnci a sade, bem como a nfase na
noo de economi a de escala e a vi so restri ta
de i ntegral i dade da ateno (centrada na de-
manda espontnea e reduzi da i di a de con-
tinuidade da assi stnci a mdi ca), caberi a
564
aprovei tar a oportuni dade da sua i mpl emen-
tao para i ntroduzi r o saber epi demi olgi co
nos processos de gesto (Teixeira, 2002).
Assi m, a cri ao de mdul os assi st en-
ci ai s e de si stemas mi crorregi onai s de sa-
de poder ensejar um debate que venha a in-
corporar e articular prticas de promoo da
sade e preveno de riscos e agravos, bem co-
mo a reorientao da assistncia individual e
coletiva(Teixei ra, 2002). Enfi m, a i ncorpora-
o da proposta deVi gi lnci a da Sade ao pla-
nejamento muni cipal e regi onal poder cons-
t i t ui r uma alternativa de superao do vis
economicista da Programao Pactuada Inte-
grada PPI, basicamente um instrumento de
racionalizao da oferta de servios pelas uni-
dades de sade, que no problematiza o con-
tedo das prticas que so realizadas nem a
sua adequao s necessidades e problemas de
sade da populao (Tei xei ra, 2002). A parti r
das propostas da autora, poderi am ser desta-
cadas a redefi ni o das aes programti cas
de sade no mbi t o das uni dades bsi cas, a
reestruturao dos estabeleci mentos de sade
para assegurar a oferta organi zada e progra-
mada dasaes e servi os e a formul ao de
pol ti cas pbl i cas que tomem como refern-
ci as bsi cas a promoo e a proteo da sade
(cidades saudvei s, vi gi lnci a sani tri a em de-
fesa da sade, ao intersetorial em sade, em-
powerment, etc.).
A conj unt ura em que a XI Confernci a
Nacional de Sade defende o compromisso dos
governos com polticas pblicas integradas,
com articulao intersetorial, capazes de asse-
gurar as condies necessrias produo,
promoo e preservao da sade a mesma
em que o Conselho Naci onal de Sade aprova
a Polti ca Naci onal de Reduo daMorbi mor-
tali dade por Aci dentes e Vi olnci as e o Mi ni s-
tri o da Sade, i mpl ementa o Programa Na-
ci onal de Control e do Tabagi smo (Barros,
2002), avana no Programa de Sade da Fam-
li a (PSF) um dos espaos i nsti tuci onai s que
emprega a prti ca epi demi ol gi ca e busca,
atualmente, formular uma poltica de promo-
o da sade e uma polti ca naci onal de ci n-
ci a & tecnologi a em sade.
O agenciamento da epidemiologia:
muitos passos atrs
As iniciativas mencionadas, ao lado da formula-
o e implementao da NOAS, ocorrem em um
contexto marcado pela multiplicidadedeeventos de
carter poltico-institucional queconfiguram uma
trama complexa dedecises acerca do processo de
construo do SUS, nem semprecoerentesearticula-
das(Teixeira, 2002). A autora se refere nesse caso
proposta de criao da Agncia Federal de Preven-
o e Controle de Doenas (Apec), autarquia vincu-
lada ao Ministrio da Sade, como agncia executi-
va, subsidiria da chamada Reforma do Estado.
Na realidade, sob o manto aparente de Reforma
do Estado e de modernizao da burocracia sanit-
ria, toma corpo um processo de desmantelamento
do organismo capaz de reduzir o paralelismo dos
servios e aes de sade, ou seja, o Ministrio da
Sade, responsvel pela gesto nacional do SUS(-
Paim, 2001). Esse esquartejamento do SUSse ini-
cia com a promulgao da Constituio quando as-
segurou que a sade livre iniciativa privada. Mas
avanou em 1998, com a criao da Agncia Nacio-
nal de Vigilncia Sanitria (Anvisa), aps uma ava-
lanche de denncias de falsificao de medicamen-
tos envolvendo empresas farmacuticas multinacio-
nais de renome. No ano seguinte, tem continuidade
com o estabelecimento da Agncia Nacional de Sa-
de Suplementar, depois de um conjunto de denn-
cias sobre os chamados planos de sade, vincula-
dos ao Sistema de Assistncia Mdica Supletiva (-
SAMS). Em 2000 j se discutia uma agncia de vigi-
lncia epidemiolgica, cuja proposta de Medida
Provisria foi encaminhada pelo ministro da Sade
em julho do ano seguinte. No entanto, como dasou-
tras vezes, foi necessria a existncia de mais denn-
cias na mdia no caso vinculadas incompetncia
dos governos diante da epidemia de dengue para
que a Presidncia da Repblica editasse mais uma
Medida Provisria (MP 33, 19/2/02) visando trans-
formao da Funasa em Apec (Brasil, 2002).
Verifica-se, desse modo, que a conjuntura ps-
XI Conferncia Nacional de Sade, ao lado de certos
avanos, traz srios retrocessos no que diz respeito
incorporao das prticas epidemiolgicas na ges-
to do SUS, conforme a avaliao da Abrasco:
Esta MP ressuscita a lei 6.259/75, queinstituiu o
Sistema Nacional deVigilncia Epidemiolgica, ig-
norando o papel do municpio (...). Do mesmo modo
atenta contra o princpio constitucional da integrali-
dadeda ateno. Ao dispor sobreo Sistema Nacional
deEpidemiologia confina o saber epidemiolgico ea
Epidemiologia, como disciplina cientfica, a um sis-
tema paralelo, subordinado a uma agncia para a
execuo das aes depreveno econtrole, justa-
mentequando o pas tenta avanar na adoo de
modelos assistenciais mais integrais (...). Apresenta
proposies mais truculentas eretrgradas queas de-
senvolvidas pela polcia sanitria do Brasil no incio
do sculo XX (...) A partir deuma vaga eindefinida
565
situao derisco, atenta contra os direitos dos indi-
vduos ecomunidades colocando-os no mesmo nvel
dosanimais! (Abrasco, 2002).
Sob o ponto de vista da gesto das secretarias es-
taduais e municipais de sade, a pulverizao do co-
mando federal sobre o SUS,alm deconfigurar o ris-
co defragmentao das orientaes polticas, princi-
palmentepor separar o quesehavia tentado unir, is-
to , a assistncia mdica (antigo Inamps), a vigiln-
cia epidemiolgica esanitria (antigo MS), repre-
senta um acrscimo decomplexidadenas relaes
intergovernamentais com o nvel federal (Teixeira,
2002). Ademais, os nveis estadual e municipal do
SUSpodem vir a reproduzir, mecanicamente, ima-
gem e semelhana das estruturas federais, produ-
zindo o reconfinamento da epidemiologia em cer-
tos guetos da burocracia sanitria. Como j se aler-
tara h uma dcada, a organizao sanitria brasi-
leira j pagou um alto preo pelo mimetismo organi-
zacional epelo artificialismo das reformas adminis-
trativas(Paim & Teixeira, 1992).
Diante desse quadro, o CNSaprovou a proposi-
o de transformar a MP 33 em projeto de lei e o
Congresso Nacional rejeitou tal MP em 17/4/02. La-
mentavelmente, o projeto de lei que substituiu a MP
ignorou olimpicamente as crticas e sugestes apre-
sentadas no V Congresso Brasileiro de Epidemiolo-
gia e insiste na criao da Apec, mantendo o estado
de quarentena federal no qual os cidados tero de
se reportar, periodicamente, autoridade de epide-
miologia (Abrasco, 2002).
Assim, a Reforma do Estado que o Governo tem
implementado no setor sade nos ltimos anos,
longe de atender aos pressupostos modernizantes e
democratizantes anunciados (Pereira & Grau,
1999), caracteriza-se pela criao de agncias como
parte das reaes espasmdicas diante da crise sani-
tria e das denncias da mdia. Nesse contexto, a ra-
cionalidade tcnico-sanitria que a epidemiologia
poderia proporcionar gesto do sistema de servi-
os de sade praticamente desaparece no processo
decisrio, predominando um conjunto de interesses
menores da burocracia associados aos das classes
hegemnicas.
Comentrios finais
Diante dos fatos acima examinados e ao se discuti-
rem certas possibilidades de as prticas epidemiol-
gicas serem recuperadas para a gesto do SUS, per-
tinente indagar qual epidemiologia est no horizon-
te das propostas?A epidemiologia solidria efeti-
vao do SUS, atravs doacesso, qualidadeehuma-
nizao na ateno sade, com controlesocial, ou
aquela que constrange os cidados, submetendo-os
autoridade de epidemiologia que pode ser um
ministro da Sade, um presidente de Agncia, um
secretrio de Sade, um tecnoburocrata ou um ins-
petor de quarteiro?(Abrasco, 2002). A epidemiolo-
gia que gera informao relevante para os que so-
frem os processos destrutivos da organizao das ci-
dades e, em ltima anlise, da lgica capitalista ou a
epidemiologia que mascara a realidade, domestica e
controla as populaes de acordo com os interesses
de tecnoburocratas e em funo dos projetos polti-
co-ideolgicos das classes dirigentes?Uma epide-
miologia dos de cima para reproduzir seus privil-
gios e excluso social ou dos de baixo para produ-
zir informao e poder em busca da eqidade e da
efetividade?
Portanto, a epidemiologia, como disciplina cien-
tfica ou como ferramenta de gesto, no inocente,
neutra, nem paira sobre os interesses de classes e os
respectivos projetos polticos e ideolgicos. Como
prtica social, no se encontra livre das determina-
es que a estrutura social faz incidir sobre as prti-
cas de sade. Diante da crise da disciplina, distintas
propostas tm sido formuladas por epidemiologis-
tas e pensadores da medicina social e da sade cole-
tiva latino-americana tais como: a) recuperar as ex-
perincias relevantes acumuladas na histria da epi-
demiologia e de outras disciplinas que estudam a
sade e seus determinantes; b) redirecionar o desen-
volvimento terico, metodolgico e operacional da
disciplina; c) deslocar o atual modus operandi da
prtica cientfica da epidemiologia para temas de
preveno e para o desenvolvimento de novas bases
ticas, coerentes com seus compromissos sociais e
histricos (Barreto, 1998); d) proceder a uma anlise
crtico-epistemolgica de categorias centrais como
causalidade, determinao, risco, exposio;
e) promover uma discusso ampla sobre metodolo-
gia (Breilh, 2002).
Se a epidemiologia for pensada para alm da sua
dimenso tcnica, outros desafios apresentar-se-iam
diante da prxis. Nessa perspectiva, teria de ser uma
testemunha crtica dos processos destrutivos para a
vida que se realizam na sociedade, uma ferramenta
de monitoramento da qualidade de vida e da sade,
um instrumento de empoderamento da popula-
o e uma arma de planificao estratgica e partici-
pativa (Breilh, 1998).
Portanto, revisar criticamente o paradigma
cientfico dominante pode ser uma via de analisar
certas possibilidades de transio paradigmtica no
campo da sade coletiva, diante da complexidade
do objeto da epidemiologia. Nesse caso, caberia
aproximar a cincia da sociedadeeseus problemas,
ampliando sua capacidadedeproduzir conhecimen-
566
to crtico epropositivo. Conhecimento tico, emanci-
pador, solidrio edemocrtico (Drumond, 2001).
Evidentemente que numa estrutura social que nega
tais valores, a epidemiologia enfrenta srias contra-
dies: na sua tenso entredisciplina cientfica e
campo profissional, a epidemiologia traz tona, pa-
ra os seus praticantes, independentementedeonde
estejam situados, os desafios da dialtica entreo so-
nhar eo fazer, entrea utopia ea realidade, entrea
tcnica ea poltica(Barreto, 1998).
Ainda que muitas questes relevantes na atua-
lidade sejam insuficientemente consideradas pela
epidemiologia hegemnica, caberia destacar certos
objetivos essenciais de um saber que tome parti-
do pela vida e pela emancipao dos seres huma-
nos. Uma epidemiologia que fundamente as aes
em sade coletiva, inspirada nos seus compromis-
sos democrticos desde as lutas histricas do mo-
vimento sanitrio contra o autoritarismo. Uma
epidemiologia que possa garantir o conhecimento
do processo sade-doena na realidadecomplexa e
concreta; reconhecer eabordar suas relaes em di-
ferentes nveis da realidade buscando se integrar
com as vises de diferentes disciplinas e profissio-
nais para orientar intervenes; econtribuir na re-
duo do sofrimento humano, das iniqidades so-
ciais detectadas eno movimento em defesa da vida
(Drumond Jr., 2001). Trata-se, enfim, de construir
coletivamente as bases de uma epidemiologia con-
tra-hegemnica que examine o movimento geral
da sociedade e suas relaes com o modo de vida
dos grupos sociais e com o estilo de vida das pes-
soas, identificando processos crticos de exposio
ou de imposio (Breilh, 2002), conforme as pala-
vras do autor:
Hablar depraxis epidemiolgica a comienzos
del novo milenio no es lo mismo que hacerlo cu-
ando fundbamos el movimiento de la salud co-
lectiva en la dcada delos setenta etrabajbamos
en las primeras rupturas (...). No somos los mis-
mos pero somos iguales. No somos los mismos
porquenuestra praxis h experimentado cambios
y acumulaciones decisivas, nuestras propuestas se
han enriquecido, nuestras ideas han crecido en
amplitud y estensin. Pero somos iguales, porque
seguimos siendo humanistas, en el ms profundo
ymarxista sentido dela palabra, el sentido defor-
jar identidad e recrear utopa emancipadora (-
Breilh, 2002).
Uma epi demi ol ogi a que contri bua na
consti tui o de suj ei tos soci ai s comprometi -
dos com uma prti ca sani tri a vol tada para a
generosi dade, a soli dari edade e a ti ca na luta
pel a sade e qual i dade de vi da, representa
uma aposta na plani fi cao e gesto de um si s-
tema de sade que se pretende efeti vo, demo-
crti co, humani zado e equni me. Mai s que
uma aposta, tai s processos de construo con-
tra-hegemni ca i mpl i cam una articulacin
organizativa entre sujetos como condicin pre-
via a la transformacin de las prcticas, tal co-
mo lo queria Gramsci, al generar un nuovo
pensamiento que no slo cuestiona los saberes
tradicionales sino que pude constituirse en el
liderazgo para proponer uma nuova manera
de hacer las cosas (Testa, 1997). Portanto, a ex-
plicitao, a disseminao e a apropriao des-
ses valores pelas classes subalternas e seus i n-
telectuai s orgni cos poder favorecer a cons-
truo de i denti dades capazes de i nfl ui r na
mobi li zao de subj eti vi dades e vontades po-
lti cas para a concreti zao de prti cas epi de-
mi olgi cas e de gesto comprometi das com os
pri ncpi os e di retri zes ori gi nai s do SUS.
Referncias bibliogrficas
Abrasco 2002. Edi tori al. Outra emenda pi or que o sone-
to. Apec Novas Ameaas ao Processo de
Descentral i zao da Sade. Boletim Abrasco 84:2-
3.
Barata RB 1998. Epi demi ol ogi a e saber ci entfi co. Re-
vista Brasileira de Epidemiologia 1(3):14-27.
Barreto ML 1998. Por uma epi demi ol ogi a da sade
col eti va. Revista Brasileira de Epidemiologia
1(3):104-122.
Barros E 2002. Avanos e desafios para o SUS face s
principais recomendaes da XI Conferncia Na-
cional de Sade. (Texto elaborado para subsi di ar o
Conselho Nacional de Sade).
Brasi l . Mi ni stri o da Sade 1993. Norma Operaci onal
Bsi ca SUS 01/ 1993. I nforme Epidemiolgico do
SUS, nmero especial:49-73.
Brasi l . Mi ni stri o da Sade 1996. Norma Operaci onal
567
Bsi ca SUS01/96. DOU6/11/96.
Brasi l . Mi ni stri o da Sade/Cenepi 1998. VigisusS. N.
T.
Brasi l. Mi ni stri o da Sade 2001. Portari a N
o
393. DOU
30/03/01.
Brasi l . Mi ni stri o da Sade 2001. Regionalizao da
assistncia sade: aprofundando a descentraliza-
o com equidade no acesso(Norma Operaci onal
da Assi stnci a Sade. NOAS/SUS01/01. Portari a
MS/GM N
o
95, de 26 de j anei ro de 2001) Brasl i a,
DF, 114p.
Brasi l. Presi dnci a da Repbli ca/Casa Ci vi l 2002. Medi -
da Provi sri a N
o
33. DOU19/2/02.
Brei lh J 1998. La soci edad, el debate de la moderni dad y
l a nueva epi demi ol ogi a. Revista Brasileira de
Epidemiologia 1(3):207-233.
Brei lh J 2002. Nueva epidemiologia: construccin inter-
cultural de otro paradigma de la ciencia. Tese de
doutorado. I nsti tuto de Sade Col eti va, Sal vador,
Brasi l. 226p.
CDC 1992. Proceedi ngs of the 1992 I nternati onal Sym-
posi um on Publ i c Heal th Survei l l ance. MMWR
41/Supplement, 218p.
Donnngel o MCF 1976. Sade e sociedade. Duas
Cidades, So Paulo.
Dussaul t G 1995. La epi demi ol ogi a y l a gesti n de l os
ser vi ci os de sal ud.. Boletin Epidemiolgico OPS
16(2):1-5.
Drumond Jr, M 2001. Epidemiologia e sade pblica:
reflexes sobre os usos da epidemiologia nos
servios do Sistema nico de Sade em nvel mu-
nicipal. Curso de Ps-Graduao do Departamen-
to de Medi ci na Preventi va e Soci al da Faculdade de
Ci nci as Mdi cas da Uni versi dade Estadual de
Campi nas.
Hei mann LS et al. 1998. A descentrali zao do si stema
de sade no Brasi l uma proposta de i nvesti gao
sobre o i mpacto de polti cas. Relatrio Final. Insti -
tuto de Sade, So Paulo.
Mendes-Gonalves RB 1994. Tecnologia e organizao
das prticas de sade: caractersticas tecnolgicas
do processo de trabalho da rede estadual de centros
desadedeSo Paulo. Hucitec-Abrasco, So Paulo-
Ri o de Janei ro.
Merhy EE 1997. Em busca do tempo perdi do: a
mi cropol ti ca do trabal ho vi vo em sade, pp. 71-
112. I n EE Merhy & R Onocko (org.). Agir em
sade: um desafio para o pblico. Huci tec-Lugar
Edi tori al, So Paulo-Buenos Ai res.
Morri s JN 1975. Uses of epidemiology. 3
a
ed. Churchi ll
Livingstone, Edimburgo.
Mota P 1992. Gesto contempornea: a cincia e a arte
de ser dirigente. Record, Rio de Janeiro.
OPS1984. Documento del semi nari o sobre Usos y Pers-
pecti vas de l a Epi demi ol ogi a, Buenos Ai res 7-10
Noviembre. Boletin Epidemiolgico5(1):1-4.
OPS 1988. El desafi o de l a epi demi ol ogi a, probl emas y
l ecturas sel eci onadas. Publicacin Cientfica
505:881-889.
OPS 1991. Vi gi l anci a de l a si tuaci n de sal ud segn
condi ci ones de vi da. Boletin Epidemiolgico
12(3):7-10.
OPS/OMS1992. Desarrollo y fortalecimiento de los sis-
temas locales de salud: la administracin estratgi-
ca. Washington, D.C. 160p.
Pai m JS1993. A reorgani zao das prti cas de sade em
di stri tos sani tri os, pp. 187-220. I n EV Mendes
(org.). Distrito Sanitrio: o processo social de
mudana das prticas sanitrias do Sistema nico
de Sade. Huci tec-Abrasco, So Paul o-Ri o de
Janeiro.
Pai m JS 1999. Por um pl anej amento das prti cas de
sade. Cincia & SadeColetiva4(2):243-24.
Pai m JS 2001. Transi ci n paradi gmti ca y desarrol l o
curri cul ar en sal ud pbl i ca, pp. 85-112. I n OPS.
Educacin en salud pblica: nuevas perspectivas
para las Amricas. Washington, D.C. OPS.
Pai m JS 2002. Sade, poltica e reforma sanitria.
CEPS/ ISC, Salvador.
Paim JS& Teixeira MGLC 1992. Reorganizao do Siste-
ma de Vi gi lnci a Epi demi olgi ca na perspecti va do
Si stema ni co de Sade. I nforme Epidemiolgico
do SUS5:27-57.
Perei ra LCB & Grau NC (org.) 1999. O pblico no-es-
tatal na reforma do Estado. Edi tora Fundao
Getlio Vargas, Rio de Janeiro.
Ri vera FJU 1995. Agir comunicativo e planejamento so-
cial (uma crtica ao enfoque estratgico). Fi ocruz,
Rio de Janeiro.
S MC 1993. Planej amento Estratgi co em Sade: pro-
bl emas concei tuai s e metodol gi cos. Di ssertao
de mestrado, Escol a Naci onal de Sade Pbl i ca,
Fi ocruz, Ri o de Janei ro.
Schrai ber LB (org.) 1990. Programao em sade, hoje.
Hucitec, So Paulo.
Schrai ber LB et al. 1999. Planejamento, gesto, e avalia-
o em sade: i denti fi cando problemas. Cincia &
SadeColetiva4(2):221-242.
Semi nri o Naci onal de Vi gi lnci a Epi demi olgi ca 1992.
Relatrio final. InformeEpidemiolgico do SUS5:5-
24.
Tei xei ra CF 1996. Epidemiologia e planejamento em
sade: contribuio ao estudo da prtica
epidemiolgica no Brasil 1990-1995. Tese de
doutoramento, ISC/UFBA. 300p.
Tei xei ra CF 1999. Epi demi ol ogi a e pl anej amento de
sade. Cincia & Sade Coletiva4(2):287-303.
Teixeira C (org.) 2002. Promoo e vigilncia da sade.
CEPS/ISC, Salvador.
Testa M 1992. Pensar em sade. Artes Mdi cas-Abrasco,
Porto Alegre-Rio de Janeiro.
Testa M 1997. Saber en salud. La construccin del cono-
cimiento. Lugar Edi tori al, Buenos Ai res.
Ti gre C et al. 1990. La prcti ca epi demi ol gi ca en l os
si st emas de servi vi os de sal ud. Educ. Md. Salud
24(3): 306-320.
Vi ei ra da Si l va LM, Hartz ZMA, Costa MCN, Ol i vei ra
AB, Bi scarde P & Paz BM 2002. Avaliao dos
efeitos da descentralizao em relao s condies
traadoras da ateno sade. Uni versi dade Fed-
eral da Bahi a/ I nsti tuto de Sade Col eti va/ Centro
Col aborador do Mi ni stri o da Sade, Rel atri o
Preli mi nar.
Arti go apresentado em 20/10/2002
Aprovado em 30/11/2002
Verso fi nal apresentada em 10/12/002
Semana de 08/08/11 a 14/08/11
Tema: Medidas de frequncia das doenas

Os indicadores so medidas que de expressar a qualidade de vida de uma populao.
Prefere-se, inclusive, utilizar o termo nvel de vida em lugar de padro de vida. A utilizao de
indicadores permite traar metas em planejamento, bem como um parmetro de
comparao entre populao e permite avaliar mudanas ou tendncias de transformao nas
condies de vida.
Nesta unidade, estaro contemplados os conceitos de risco e dos indicadores de
morbidade. Estes conceitos sero explorados em frum, tarefa e questionrio.
A abordagem deste tema ter como objetivos, centrado na leitura de 3 textos bsicos
e na realizao de exerccios (questionrio):
Identificar e construir medidas de ocorrncia da doena na comunidade;
Diferenciar as medidas de freqncia e sua aplicao;
Compreender a importncia e evoluo do conceito de risco na formulao de polticas de
sade.

Bom trabalho!

697
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 17(3):697-703, mai-jun, 2001
OPINIO OPINION
Tendncias da investigao epidemiolgica
em doenas crnicas
Epidemiological research trends
in chronic diseases
1
Departamento de
Epidemiologia, Instituto
de Medicina Social,
Universidade do Estado
do Rio de Janeiro.
Rua So Francisco Xavier
524, 7
o
andar,
Rio de Janeiro, RJ
20559-900, Brasil.
gulnar@uerj.br
Gulnar Azevedo Silva Mendona
1
Abstract Identification of adult risk factors has contributed to a decrease in the occurrence of
cardiovascular diseases and some types of cancer, particularly in developed countries. However,
the prevailing etiologic model emphasizes risk factors associated with life style and occupational
exposures. This emphasis leads to an excessive individualization of risk, weakening the link be-
tween epidemiology and public health. This article comments on the opinions of epidemiologists
concerning the failures, limitations, and evolution of modern epidemiology that have helped
redirect the fields theoretical underpinnings. Alternatives to the current model tend to integrate
findings from molecular biology with classic risk factors and early adverse conditions in life,
taking into account all these causal influences in hierarchical levels of organization. The author
identifies and comments on three important approaches in this evolution: molecular epidemiol-
ogy, the theory of early life factors, and multilevel models.
Key words Chronic Disease; Molecular Epidemiology; Risk Factors
Resumo A identificao de vrios fatores de risco da vida adulta contribuiu, sobretudo nos pa-
ses desenvolvidos, para a diminuio da ocorrncia de doenas cardiovasculares e de alguns ti-
pos de cncer. O modelo etiolgico mais adotado enfatiza no entanto, os fatores de risco relacio-
nados ao estilo de vida e s exposies ocupacionais. Esta nfase vem levando a uma excessiva
individualizao do risco, com um conseqente enfraquecimento do vnculo da epidemiologia
com a sade pblica. So comentadas neste artigo as opinies de epidemiologistas que fazem
uma reflexo sobre as falhas, os limites e os desdobramentos da epidemiologia moderna que tm
contribudo para uma reorientao terica da disciplina. Identifica-se assim, que as alternati-
vas ao modelo atual devem buscar uma integrao entre os achados de biologia molecular com
os fatores de risco classicamente concebidos e com condies adversas em etapas precoces da vi-
da, considerando todas estas influncias causais em nveis hierarquizados de organizao. So
destacadas e comentadas trs importantes vertentes neste processo de evoluo: a epidemiologia
molecular, a teoria dos eventos precoces na vida e os modelos multinvel.
Palavras-chave Doena Crnica; Epidemiologia Molecular; Fatores de Risco
MENDONA, G. A. S.
698
Introduo
A epidemiologia foi fundamental no controle
das doenas infecciosas e na descoberta de
muitos fatores associados a vrios tipos de cn-
cer, doenas cardiovasculares e a outras doen-
as crnicas. At a primeira metade do sculo
XX, os fatores mais importantes relacionados
s doenas infecciosas como a clera, a mal-
ria e mesmo a algumas crnicas (escorbuto e
pelagra) eram de natureza macro-ambiental e
a preveno dependia de medidas coletivas de
sade pblica, que englobavam atuao de ou-
tros profissionais no-mdicos como engenhei-
ros, qumicos, entomologistas, planejadores
(Adami & Trichopoulos, 1999). O grande desen-
volvimento metodolgico da epidemiologia,
aps a segunda guerra mundial, possibilitou a
identificao de fatores envolvidos na etiologia
de muitas enfermidades crnicas e a nfase da
epidemiologia se voltou para o micro-ambien-
te onde prevaleceu a investigao de fatores de
risco da vida adulta. O estudos de Doll & Hill,
Wynder & Graham, os quais tiveram suas pri-
meiras publicaes no incio da dcada de 50,
foram importantes para o declnio do tabagis-
mo e das doenas associadas ao fumo (Peto,
1999). A partir da, a epidemiologia na tentati-
va de explicar a etiologia das doenas crnicas,
vem se concentrando na medida de risco de um
largo espectro de fatores associados ao estilo
de vida e a exposies ocupacionais.
O enfoque centrado no indivduo tem favo-
recido uma aproximao maior da epidemiolo-
gia clnica, com um conseqente afastamen-
to da sade pblica, passagem que no tem
acontecido silenciosamente. Os questionamen-
tos sobre os limites e o futuro da epidemiolo-
gia moderna so cada vez mais freqentes en-
tre epidemiologistas. H os que consideram que
esta discusso reflete em parte, a crise de para-
digma por que passa a epidemiologia (Barreto,
1998; Schwartz et al., 1999; Susser & Susser,
1996b). As possibilidades de novos conheci-
mentos sobre fatores de risco com associao
forte e alta especificidade no vm acontecen-
do (Barreto, 1998) e, mesmo que existam co-
nhecimentos disponveis, a avaliao dos re-
sultados de intervenes tem se mostrado em
geral, insuficiente (Susser, 1995).
De certa forma, o que se percebe dentro do
debate sobre os rumos da epidemiologia, pre-
sente nos peridicos da rea, de que no se
trata de uma crise aguda nem irremedivel,
mas sim de um processo decorrente da prpria
evoluo da disciplina e da sade pblica, on-
de os argumentos se baseiam na percepo de
que existe uma inquietao na tentativa de en-
contrar caminhos que venham a contribuir de
forma mais efetiva na compreenso sobre o
processo sade/doena.
Evoluo da investigao
epidemiolgica
Susser & Susser (1996a, 1996b) analisam a evo-
luo da epidemiologia moderna atravs de
trs eras, considerando que cada uma delas te-
ria um paradigma dominante caracterstico
que seria responsvel pela definio da abor-
dagem preventiva de cada era. Assim, a primei-
ra foi representada pelas estatsticas sanitrias
que teve como paradigma o miasma. Na se-
gunda estaria a epidemiologia das doenas in-
fecciosas trazendo a teoria do germe como pa-
radigma dominante. A terceira era, a atual,
caracterizada pela epidemiologia das doenas
crnicas que teria como paradigma a caixa pre-
ta, que simboliza o paradigma da epidemiolo-
gia dos fatores de risco para as doenas crni-
cas. Para os autores, nas duas primeiras eras a
sade pblica teria papel central, mas na era
presente a nfase dada sade pblica estaria
mais tnue. Prevem ainda os autores um futu-
ro fechamento desta terceira era, que daria lu-
gar a uma nova etapa marcada pela eco-epide-
miologia, onde o desdobramento em um para-
digma diferente se tornar essencial. Este pa-
radigma estaria se formando dentro dos limi-
tes de muitos nveis de organizao (molecu-
lar, social e individual) e por isso seria denomi-
nado de caixas chinesas que integrariam mais
de um simples nvel no desenho, anlise e in-
terpretao. Este paradigma poderia sustentar
e refinar a orientao da epidemiologia para a
sade pblica.
Dois anos mais tarde, Susser (1998) volta a
se referir ao atual paradigma da caixa preta,
considerando que sua evoluo estaria sendo
menos proveitosa e gradativamente substitu-
da pelo crescimento das epidemiologias mole-
cular e global baseado nos sistemas de infor-
mao. Esta dicotomia poderia dividir a epide-
miologia em duas distintas disciplinas, ao mes-
mo tempo em que o interesse pela sade p-
blica estaria se enfraquecendo. Para Susser, a
eco-epidemiologia teria o potencial de juntar
estas duas vertentes.
Alguns autores so pessimistas em relao
ao papel que a epidmiologia vem exercendo.
Shy (1997) considera que a epidemiologia aca-
dmica falhou em desenvolver os mtodos
cientficos e a base de conhecimento para pre-
venir doenas e promover a sade atravs de
esforos organizados da comunidade, o que se-
ria sua misso fundamental dentro da sade
pblica; a epidemiologia acadmica estaria co-
metendo a falcia biomdica, que seria inferir
que a doena nas populaes pode ser enten-
dida pelo estudo dos fatores de risco em indiv-
duos. Esta abordagem centrada no indivduo
no tem respondido muitas questes que no
so determinadas apenas no nvel individual,
mas que tm uma grande interdependncia
com fatores sociais, culturais, econmicos e
ambientais. Em termos preventivos o enfoque
individualizado leva culpabilizao da vtima
e pode produzir intervenes nocivas (Pearce,
1996).
Em contraposio ao suposto argumento
de estagnao da epidemiologia dos fatores de
risco, Trichopoulos (1996) mostra exemplos de
recentes avanos na epidemiologia cardiovas-
cular como a elucidao do papel dos lipdios
sangneos, a documentao dos efeitos da as-
pirina, do etanol, da homocistena e outros. Na
rea do cncer, foi tambm recente a caracteri-
zao dos vrus B e C da hepatite e de certas ce-
pas de papilomavrus como definitivos carci-
ngenos. Outro exemplo seria o da proteo
dada por consumo de frutas e vegetais para v-
rios tipos de cncer, que s foi totalmente acei-
ta nos ltimos vinte anos. Encara o autor por-
tanto, o futuro da epidemiologia de uma forma
mais otimista com argumentos favorveis que
se anunciam: 1) aumento na nfase da especi-
ficidade atravs de grandes estudos que permi-
tiro a distino entre resultados falsos e ver-
dadeiros; 2) a epidemioloiga clnica deve me-
lhorar a forma como a medicina e os servios
de sade so definidos, implementados e ava-
liados; 3) a descoberta de genes que predis-
pem a doenas exigir a urgente identificao
de fatores exgenos que interajam com estes
genes, levando ao aparecimento de doenas na
espcie humana; e 4) conceitos que se aprimo-
ram, como por exemplo nfase nos eventos
precoces de vida, podem enriquecer o futuro
da pesquisa epidemiolgica e os desdobramen-
tos tericos podem contribuir na elucidao de
grandes enigmas, como as diferenas inexpli-
cveis entre morbidade e mortalidade entre
grupos scio-econmicos.
inegvel que o advento de novas tcnicas
e a crescente identificao de genes, aumentou
de forma exponencial a pesquisa sobre a gen-
tica das doenas e de seus mecanismos mole-
culares. Segundo Diez-Roux (1998a) a epide-
miologia hoje pode estar de fato, beira de um
novo paradigma, o gentico. Os genes recente-
mente descobertos so tidos como importan-
tes fatores de risco para doenas, mas tambm
de comportamento como atividade fsica (Pe-
TENDNCIAS DA EPIDEMIOLOGIA DE DOENAS CRNICAS
699
russe et al., 1989) e caractersticas psicossociais
(Kendler, 1997). No entanto, ao mesmo tempo
parece que vem ressurgindo o interesse sobre a
origem social das doenas, a se medir pelo au-
mento de publicaes que avaliam as diferen-
as na sade relacionadas s classes sociais. As
explicaes sociais tm competido com outras
que enfatizam os comportamentos pessoais e
biolgicos e, talvez hoje o contraste entre estes
nveis de explicao tenha se tornado mais evi-
dente do que nunca (Diez-Roux, 1998a).
Tendncias atuais
Dentro da progressiva individualizao do ris-
co, as influncias ambientais e sociais so pou-
co consideradas ou ficam geralmente, em se-
gundo plano. O estilo de vida e o comportamen-
to so encarados como escolha individual dis-
sociados do contexto social. O processo de cau-
salidade das doenas no uma propriedade
de agentes, mas de sistemas complexos ocor-
rendo dentro do contexto populacional. A cons-
tatao de que os fatores de risco clssicos s
explicam parcialmente as desigualdades so-
ciais e geogrficas da distribuio das doenas
crnicas, tem levado a um crescente investi-
mento em marcadores genticos, em outros fa-
tores de ordem psicossocial e ambiental da vi-
da adulta, na anlise do consumo alimentar e
de diversos fatores pr-natais e da infncia.
Nesse sentido aqui pertinente destacar trs
marcantes vertentes que se colocam como im-
portantes tendncias na evoluo da pesquisa
epidemiolgica sobre causalidade de doenas
crnicas: a epidemiologia molecular, a teoria
dos eventos precoces na vida e os modelos mul-
tinvel.
Epidemiologia molecular
No ponto de vista dos epidemiologistas, epi-
demiologia bioqumica ou molecular a in-
corporao de biomarcadores na pesquisa epi-
demiolgica analtica (Hulka et al., 1990). Aps
a revoluo da biologia molecular foi possvel
identificar biomarcadores em nveis molecula-
res, e esta preciso permite o desenvolvimento
de modelos de compreenso da causalidade
das doenas. O avano da biologia molecular
aumentou muito o conhecimento sobre as do-
enas genticas, incluindo o mapeamento de
genes responsveis pela herana mendeliana,
como por exemplo os da fibrose cstica. Desen-
volveu ainda, modelos de predio de doenas
como os mecanismos de mltiplos estgios da
MENDONA, G. A. S.
700
carcinognese, tornando claro que as neopla-
sias malignas geralmente aparecem por causa
de acumulaes em srie de danos a genes em
uma nica clula (Ellsworth et al., 1997).
A velocidade crescente de produo de co-
nhecimento sobre a etiologia das doenas em
biologia molecular, requer dos epidemiologis-
tas um enorme esforo para compreender as
possibilidades e limitaes dos mtodos e tc-
nicas (Adami & Trichopoulos, 1999). Segundo
Susser (1999) a biologia molecular hoje por ser
considerada inquestionvel, definitiva e espe-
cfica traz a mesma iluso da teoria do germe:
a capacidade de explicar tudo. Na verdade as
explicaes hoje disponveis so ainda limita-
das para comprovar a causalidade de grande
parte das doenas crnicas. A viabilidade e
aplicabilidade de estudos epidemiolgicos in-
corporando dados de biologia molecular, ain-
da so questionveis porque dependem de tc-
nicas que muitas vezes no permitem a inclu-
so de um nmero grande de indivduos, o que
torna complicado inferir resultados a partir de
dados observados (Hulka et al., 1990). Alm do
que, os achados em epidemiologia se tornam
mais consistentes quando se repetem em ou-
tros estudos e conduzidos em grupos diferen-
tes de populao.
Para os que defendem a idia de que o fu-
turo progresso da pesquisa epidemiolgica se
daria por conta da elucidao dos mecanismos
biolgicos, a soma de conhecimentos poria fim
epidemiologia da caixa preta (Savitz, 1994).
Ao se encampar a biologia como disciplina
preponderante na comprovao das relaes
causais em epidemiologia, pode levar ao erro
de reduzir o espectro de compreenso mais
global do processo causal. A evidncia biolgi-
ca como fonte de hipteses epidemiolgicas
pode enfraquecer as hipteses geradas pelos
dados descritivos, pela intuio ou observao
clnica (Savitz, 1994). Os estudos epidemiolgi-
cos so certamente, viveis mesmo que os me-
canismos no sejam compreendidos em parte
ou em sua totalidade. Certas situaes de risco
ou proteo so muitas vezes difceis de serem
simuladas em laboratrio, embora possam ter
grande importncia para a sade pblica.
Teoria dos eventos precoces na vida
Embora existindo a hiptese de que a riqueza
material aumentaria o risco de doenas cardio-
vasculares, foi observado na Inglaterra que es-
tas doenas eram mais comuns entre indiv-
duos mais pobres. Partindo deste paradoxo v-
rias pesquisas passaram a relacionar a priva-
o na infncia, e no a riqueza, com o apare-
cimento de doenas crnicas. Foram analisa-
das assim, condies ambientais e experin-
cias durante a adolescncia, infncia, primeiro
ano de vida e pr-natal associadas pobreza
que poderiam tornar indivduos mais suscet-
veis a estas doenas, independente ou em
combinao com fatores da vida adulta (Kuh &
Ben-Sholomo, 1997). Diversos estudos mostra-
ram associaes entre fatores pr e perinatais e
risco de doenas cardiovasculares, bronquite
crnica, disfunes tiroidianas, alergias, cn-
cer de estmago, suicdio e aparecimento de
fatores de risco na vida adulta (aumento de
presso sangnea, intolerncia glicose, hi-
percolesterolemia, obesidade, etc.).
Com base em sries de coortes histricas e
extrapolando resultados de estudos em ani-
mais, Barker (1990) props que a doena cr-
nica seria biologicamente programada no te-
ro ou no incio do primeiro ano de vida e deno-
minou programming o processo em que o es-
tmulo ou a agresso, em perodos crticos de
desenvolvimento, teria repercusso na estrutu-
ra ou na funo de rgos, tecidos e sistemas
orgnicos. No caso da doena coronariana por
exemplo, a hiptese sugerida de que a subnu-
trio fetal na metade ou no final da gestao
levaria ao retardo do crescimento intra tero,
aumentando o risco de doena futura pela pro-
gramao de presso arterial, do metabolismo
de colesterol e da coagulao sangnea ou por
um processo hormonal (Barker, 1995).
Muitos estudos fortaleceram a hiptese do
programming, na qual geralmente o baixo peso
ao nascer se associa ao risco aumentado de
doena cardiovascular, e o sobrepeso, ao risco
de cncer de mama e outros cnceres. Estes es-
tudos receberam porm, muitas crticas. Jo-
seph & Kramer (1996) foram contundentes ao
afirmar que vrias apreciaes diretas ou indi-
retas desta evidncia, sugeriam que as associa-
es encontradas eram mais devidas a vises
do que a uma relao causal. Entre as falhas,
apontaram que os estudos eram acometidos
por vis de seleo, no controlavam de forma
adequada o confundimento gerado pelas con-
seqncias da privao social na sade, alm
de terem inconsistncias nas hipteses testa-
das e nos mtodos de anlise.
Robson (1992) no entanto, defende que o
grupo de trabalho que sustenta a hiptese de
programming avanou rapidamente partindo
dos estudos ecolgicos para os individuais,
oferecendo evidncia para a hiptese em rela-
o a importantes variveis fisiolgicas e bio-
qumicas, o que pode estabelecer a existncia
de relaes especficas entre a experincia pre-
701
coce e doenas ou modificaes fisiolgicas
tardias. O desenvolvimento de estudos indivi-
duais e a incorporao de resultados de estu-
dos experimentais para a avaliao desta hip-
tese, foi importante por que permitiu o contro-
le de fatores de confundimento, o que no era
feito nos estudos iniciais. Isto pde ser obser-
vado tanto nos estudos ecolgicos, onde por
exemplo o acidente vascular cerebral se corre-
laciona com mortalidade materna e neonatal,
a bronquite crnica com mortalidade ps-neo-
natal e a doena isqumica do corao com
mortalidade neonatal e ps-neonatal; como
nos estudos individuais, quando se observou
que o crescimento fetal ou neonatal est rela-
cionado hipertenso arterial, intolerncia
glicose e ao aumento de colesterol e fibrinog-
nio (Barker et al., 1989, 1990, 1992).
Kuh & Ben-Shlomo (1997) oferecem uma
proposta que seria complementar hiptese
de Barker e colaboradores, considerando que
so importantes no apenas os estmulos ou
agresses ocorridos na vida intra-uterina ou no
primeiro ano de vida, mas sim a acumulao
de riscos durante o curso da vida. Esta concep-
o de risco seria diferente do programming
por que no requer a existncia de perodo cr-
tico, ou seja, alguma condio desfavorvel
que tenha ocorrido em momentos especficos
na vida intra-uterina ou na infncia precoce.
Mais nfase dada a uma variedade de expe-
rincias biolgicas e sociais na infncia, ado-
lescncia e na vida adulta precoce, do que no
estilo de vida e nos modelos programming. Co-
mo exemplo mostram que o baixo peso ao nas-
cer est associado alta presso sangnea e
resistncia insulina na vida adulta, mas re-
centemente, foi sugerido que esta relao
mais forte entre homens e mulheres que tm
sobrepeso. Isto levanta a hiptese de que fato-
res relacionados ao sobrepeso ao longo da vida
podem potencializar o risco.
Estudo recente fortalece a teoria do pro-
gramming com base em dados de larga escala,
oferecendo evidncia consistente para a hip-
tese de relao entre eventos precoces no pe-
rodo gestacional e doena isqumica do cora-
o (Leon et al., 1998). Em coorte de 15.000 ho-
mens e mulheres nascidos entre 1915-29, acom-
panhados at 1995, a mortalidade por doenas
cardiovasculares se associou ao tamanho ao
nascer por idade gestacional em homens, mes-
mo aps controle por confundimento scio-
econmico. Nesta mesma linha, no Brasil, Bar-
ros & Victora (1999) encontraram aps segui-
mento de quinze anos da coorte dos 6.000 re-
cm-nascidos em Pelotas, relao inversa, es-
tatisticamente significativa, entre peso ao nas-
cer por idade gestacional e presso sangnea
aps controle por ndice de massa corporal e
altura.
Modelos multinvel
O desenvolvimento de modelos multinvel tem
viabilizado a anlise de estudos que integrem
indivduos, dentro de seus grupos ou contex-
tos sociais, examinando os efeitos combinados
tanto das variveis individuais como das de
grupos. Esta nova abordagem no tem o objeti-
vo de substituir, mas de complementar e enri-
quecer o enfoque hoje dominante, indo alm
das explicaes individuais e biolgicas (Diez-
Roux, 1998b). Nos modelos multinvel as vari-
veis se estruturam na populao de forma hie-
rrquica e os dados amostrais so tratados co-
mo exemplos de mltiplos estgios dentro des-
ta estrutura hierarquizada (Hox, 1995).
As variveis de exposio utilizadas podem
ser definidas em qualquer nvel da hierarquia
sendo que algumas podem ser medidas direta-
mente no seu estgio natural, podendo passar
de um para outro por agregao ou desagrega-
o. Por exemplo, o indicador scio-econmi-
co pode ser medido individualmente (escolari-
dade, renda per capita) e a seria considerado
uma varivel de primeiro nvel, medida direta-
mente no indivduo e portanto desagregada.
Pode-se porm, definir que este indicador ser
medido no estgio intermedirio e a seriam
escolhidas variveis de segundo nvel ou con-
textuais para indicar o status scio-econmico,
por exemplo: percentual de analfabetos, n-
mero de favelas, de estabelecimentos banc-
rios do bairro onde mora cada indivduo in-
cludo no estudo, etc., o que significa que to-
dos os que moram no mesmo bairro teriam o
mesmo valor para esta varivel, que seria assim
uma agregada. importante lembrar que nes-
tes modelos, onde variveis de exposio so
consideradas em diversos estgios, os desfe-
chos analisados so sempre considerados no
nvel primrio ou do indivduo.
Os modelos de regresso tradicionais par-
tem do princpio de que as pessoas estudadas
so independentes entre si em relao ao des-
fecho; todas as variveis so tratadas como
sendo do mesmo estgio hierrquico. Ignorar o
papel delas no nvel macro pode levar a uma
compreenso incompleta dos determinantes
das doena nos indivduos e nas populaes
(Diez-Roux, 1998b; Victora et al., 1997). As va-
riveis de grupo ou macro afetam os indiv-
duos diretamente ou foram as escolhas feitas
por cada um; muitas variveis medidas indivi-
MENDONA, G. A. S.
702
dualmente so fortemente condicionadas por
processos sociais operando nos nveis de gru-
pos sociais ou sociedades. Quando os dados
so estruturados em hierarquias, unidades no
mesmo grupo raramente so independentes
porque compartilham de um mesmo ambiente
e apresentam caractersticas semelhantes.
Susser (1994) denominou de mistos os es-
tudos que investigavam efeitos de variveis in-
dependentes ecolgicas com as dependentes
de nvel individual. A incorporao de variveis
de nvel de grupo nos modelos de anlise, per-
mite que sejam extradas informaes impos-
sveis de serem obtidas apenas no estgio indi-
vidual (Diez-Roux, 1998b): por exemplo, a pro-
babilidade de se adotar certo comportamento
depende em parte, do grau que este comporta-
mento j foi adotado na comunidade. A anlise
multinvel, junto com outras estratgias e de-
senhos de estudo, pode contribuir para fortale-
cer e revitalizar a investigao dos determinan-
tes sociais e coletivos da sade. Uma boa ilus-
trao disto o estudo que investigou, por meio
de modelos multinvel, os efeitos do contexto
de vizinhana na prevalncia de fatores de ris-
co para doena cardaca coronariana, em qua-
tro comunidades dos Estados Unidos (Diez-
Roux et al., 1997). Os resultados mostraram que
a varivel escolhida para o nvel de grupo (bair-
ros) explicaram as associaes encontradas:
pessoas que moravam em locais precrios tive-
ram risco aumentado de doena cardaca coro-
nariana, de risco, de hipertenso arterial e de hi-
percolesterolemia, aps ajustamento por indi-
cadores individuais de nvel scio-econmico.
Nos ltimos anos percebe-se uma forte ten-
dncia de incorporar, dentro de novas linhas
de pesquisas ou mesmo em outras em anda-
mento, modelos que consideram os diversos n-
veis na rede de causalidade (por exemplo: mo-
lecular, individual e social), levando a um pa-
radigma que refora o pensamento sobre cau-
sas em nveis mltiplos de organizao, dentro
de um contexto histrico tanto de sociedades
como de indivduos (Schwartz et al., 1999).
Neste sentido os modelos multinvel exerce-
riam um papel que extrapola a tcnica estats-
tica de anlise, mas que pressupe uma con-
cepo ou mesmo uma tendncia de trabalhar
de forma mais dinmica com o conceito de
causalidade. Neste sentido os modelos multi-
nvel estariam de fato representando a propos-
ta da eco-epidemiologia multinvel proposta
por Susser (1998), que teria o potencial de jun-
tar as epidemiologias molecular e global ba-
seado nos sistemas de informao.
Concluses
O grande crescimento do conhecimento tecno-
lgico e metodolgico dos ltimos tempos tem
reorientando as prticas de investigao epi-
demiolgica, sobretudo no campo das doenas
crnicas. Para alguns tipos de cncer, muito do
que se conhece hoje a respeito de fatores de
risco (dieta e cncer de clon, vrus da hepatite
B e hepatoma, papilomavrus humano e cncer
de colo uterino) foi levantado a partir de com-
paraes internacionais de incidncia, entre os
anos 50 e 60, e nem sempre as hipteses eram
coerentes com o conhecimento biolgico exis-
tente na poca. Em alguns tipos de cncer ocu-
pacional, como aqueles associados ao benzeno
e arsnico, houve uma grande lacuna de tempo
para que os achados epidemiolgicos fossem
confirmados em laboratrio (Pearce, 1999). No
caso de fumo e cncer de pulmo, por mais de
quarenta anos no foi possvel estabelecer ana-
logia direta entre os experimentos com ani-
mais e os importantes resultados dos estudos
epidemiolgicos (Susser & Susser, 1998).
O que acontece atualmente, no entanto,
que os epidemiologistas esto diante de situa-
es diferentes destas. Devido a rapidez com
que vem se desenvolvendo a biologia molecu-
lar, a elucidao dos mecanismos causais das
doenas crnicas que dependem da identifica-
o e quantificao das interaes entre os fa-
tores genticos e exposies ambientais, tende
a ser cada vez mais complexa levando a inter-
pretaes imprecisas e nem sempre satisfat-
rias. Ser necessrio um esforo cada vez maior
de integrao dos profissionais das diversas
reas (clnica, biologia, epidemiologia e cincias
sociais) para que os achados no nvel molecular
sejam validados por estudos dentro do contex-
to populacional. Neste sentido, contribuies
com diferentes concepes (estudos centrados
no nvel individual, molecular associados a ou-
tros que incorporem variveis contextuais rela-
cionadas a fatores que afetam grupos de indi-
vduos ou populaes), bem como a utilizao
de diversas metodologias, que podem englobar
tanto anlises qualitativas quanto modelos ma-
temticos mais complexos, podem ser, a princ-
pio, relevantes desde que trabalhados no senti-
do de se constiturem como elementos a serem
recambiados em novas hipteses e explicaes.
Agradecimentos
Rosely Sichieri, Sergio Koifman e Victor Wnsch Fi-
lho por me incentivarem a publicar estas reflexes.
Dina Czeresnia pelas valiosas crticas e sugestes.
703
Referncias
ADAMI, H. O. & TRICHOPOULOS, D., 1999. Epidemi-
ology medicine and public health. International
Journal of Epidemiology, 28:S1005-S1008.
BARKER, D. J., 1990. The fetal and infant origins of
adult disease. BMJ, 301:1111.
BARKER, D. J., 1995. Fetal origins of coronary heart
disease. BMJ, 311:171-174.
BARKER, D. J.; BULL, A. R.; OSMOND, C. & SIM-
MONDS, S. J., 1990. Fetal and placental size and
risk of hypertension in adult life. BMJ, 301:259-
262.
BARKER, D. J.; MEADE, T. W.; FALL, C. H.; LEE, A.; OS-
MOND, C.; PHIPPS, K. & STIRLING, Y., 1992. Re-
lation to fetal and infant growth to plasma fib-
rinogen and factor VII concentration in adult life.
BMJ, 304:148-152.
BARKER, D. J.; OSMOND, C.; GOLDING, J.; KUH, D. &
WADSWORTH, M. E. J., 1989. Growth in utero,
blood pressure in childhood and adult life, and
mortality from cardiovascular disease. BMJ, 298:
564-567.
BARRETO, M. L.; 1998. Por uma epidemiologia da
sade coletiva. Revista Brasileira de Epidemiolo-
gia, 1:104-122.
BARROS, F. C. & VICTORA, C. G., 1999. Increased
blood pressure in adolescents who were small for
gestational age at birth: A cohort study in Brazil.
International Journal Epidemiology, 28:676-681.
DIEZ-ROUX, A. V., 1998a. On genes, individuals, soci-
ety and epidemiology. American Journal of Epi-
demiology, 148:1027-1032.
DIEZ-ROUX, A. V., 1998b. Bringing context back into
epidemiology: Variables and fallacies in multi-
level analysis. American Journal of Public Health,
88:216-22.
DIEZ-ROUX, A. V.; NIETO, F. J.; MUNTANER, C.; TY-
ROLER, H. A.; COMSTOCK, G. W.; SHAHAR, E.;
COOPER, L. S.; WATSON, R. L. & SZKLO, M., 1997.
Neighborhood environments and coronary heart
disease: A multilevel analysis. American Journal
of Epidemiology, 146:48-63.
ELLSWORTH, D.; HALLMAN, M. & BOERWINKLE, E.,
1997. Impact of the human genome project on
epidemiologic research. Epidemiologic Reviews,
19:9-11.
HOX, J. J., 1995. Applied Multilevel Analysis. Amster-
dam: TT-Publikaties.
HULKA, B.; WILCOSKY, T. C. & GRIFFITH, J. D., 1990.
Biological Markers in Epidemiology. Oxford: Uni-
versity Press.
JOSEPH, K. S. & KRAMER, M. S., 1996. Review of the
evidence on fetal and early childhood antecedents
of adult chronic disease. Epidemiologic Reviews,
18:158-174.
KENDLER, K. S., 1997. Social support: A genetic-epi-
demiologic analysis. American Journal of Psychi-
atry, 154:1398-1404.
KUH, D. & BEN-SHLOMO, Y., 1997. A Life Course Ap-
proach to Chronic Disease Epidemiology. Oxford:
Oxford University Press.
LEON, D. A.; LITHELL, H. O.; VAGER, D.; KOUPILOV,
I.; MOHSEN, R.; BERGLUND, L.; LITHELL, U.-B. &
McKEIGUE,. P. M., 1998. Reduced fetal growth rate
and increased risk of death from ischaemic heart
disease: Cohort study of 15000 Swedish men and
women born 1915-29. BMJ, 317:241-245.
PEARCE, N., 1996. Traditional epidemiology, modern
epidemiology and public health. Epidemiologia e
Prevenzione, 21:92-99.
PEARCE, N., 1999. Epidemiology as a population sci-
ence. International Journal of Epidemiology, 28:
S1015-S1018.
PERUSSE, L.; TREMBLAY, A.; LEBLANC, C. & BOU-
CHARD, C., 1989. Genetic and environmental in-
fluences on level of habitual physical activity and
exercise participation. American Journal of Epi-
demiology, 129:1012-1022.
PETO, R., 1999. Richard Dolls contribution to Epi-
demiology. European Journal of Cancer, 35:11.
ROBSON, R. J., 1992. Is the child father of the man?
Controversy about the early origins of cardiovas-
cular disease. BMJ, 304:789-790.
SAVITZ, D. A., 1994. In defense of black box epidemi-
ology. Epidemiology, 5:550-552.
SCHWARTZ, S.; SUSSER, E. & SUSSER, M., 1999. A fu-
ture for epidemiology? Annual Review of Public
Health, 20:15-33.
SHY, C. M., 1997. The failure of academic epidemiol-
ogy: Witness for the prosecution. American Jour-
nal of Epidemiology, 145:479-484.
SUSSER, M., 1994. The logic in ecological: II. The log-
ic of design. American Journal of Public Health,
84:830-835.
SUSSER, M., 1995. The tribulations of trials Inter-
ventions in communities. American Journal of
Public Health, 85:156-158.
SUSSER, M., 1998. Does risk factor epidemiology put
epidemiology at risk? Peering into the future.
Journal of Epidemiology Community Health, 52:
612-613.
SUSSER, M., 1999. Should epidemiologist be a social
scientist or a molecular biologist? International
Journal of Epidemiology, 28:S1019-1022.
SUSSER, M. & SUSSER, E., 1996a. Choosing a future
for epidemiology: I. Eras and paradigms. Ameri-
can Journal of Public Health, 86:668-673.
SUSSER, M. & SUSSER, E., 1996b. Choosing a future
for epidemiology: II. From black box to Chinese
boxes and eco-epidemiology. American Journal of
Public Health, 86:674-677.
SUSSER, M. & SUSSER, E., 1998. Um futuro para a
epidemiologia. In: Teoria Epidemiolgica Hoje
Fundamentos, Interfaces e Tendncias (N. Almei-
da Filho, M. L. Barreto, R. P. Veras, & R. B. Barata,
org.). pp. 187-212, Rio de Janeiro: ABRASCO.
TRICHOPOULOS, D., 1996. The future of epidemiolo-
gy. BMJ, 313:436-437.
VICTORA, C. G.; HUTTLY, S. R.; FUCHS, S. & OLINTO,
M. T., 1997. The role of conceptual frameworks in
epidemiological analysis: A hierarchical ap-
proach. International Journal of Epidemiology,
26:224-227.

1
Medindo a ocorrncia da doena: prevalncia ou incidncia?

Mrio B. Wagner
Doutor em Epidemiologia (Universidade de Londres)
Professor Adjunto, Departamento de Medicina Social,
Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Fonte:
Jornal de Pediatria 1998; 74:157-162.

Resumo
Objetivos: Revisar conceitos bsicos sobre as medidas de freqncia de doena. Mtodos: Reviso
de diversos livros de epidemiologia e bioestatstica e de artigos selecionados. Resultados: As
medidas de freqncia de doena enquadram-se em duas grandes categorias: prevalncia e
incidncia. A prevalncia determina a proporo de indivduos que tm a doena em um
determinado momento no tempo. A incidncia prediz o risco de que um indivduo saudvel venha
a desenvolver a doena em um perodo de tempo. A prevalncia est relacionada com a incidncia
na medida de que proporcional ao produto da incidncia com a durao mdia da doena.
Concluses: As medidas de freqncia, ou seja, prevalncia e incidncia, so fundamentais para o
estudo da ocorrncia das doenas. Apesar de terem qualidades diferentes esto relacionadas entre
si e complementam-se neste processo descritivo. No entanto, devido a suas caractersticas prprias
essas medidas possuem aplicaes especficas que devem ser respeitadas. Finalmente, para
estimativas acuradas dessas medidas no se deve esquecer dos cuidados metodolgicos na escolha
de seus numeradores e denominadores, alm de atentar para a forma adequada de clculo.

Abstract
Objective: To review the concepts of measures of disease frequency. Methods: Review of a
number of epidemiology and biostatistics textbooks and selected articles. Results: There are two
broad categories of measures of disease frequency: prevalence and incidence. Prevalence
determines the proportion of individuals who have a disease in a population in a moment in time.
Incidence predicts the risk that a given healthy individual will develop the disease in a period of
time. Prevalence is related to incidence to the extent that it is proportional to the product of
incidence density and the mean duration of disease. Conclusions: Measures of disease frequency,
i.e., prevalence and incidence, are essential for describing disease occurrence. Despite their
intrinsic differences they share complementary roles in this descriptive process. However, their
specific characteristics dictate ideal applications that should always be kept in mind. Careful
consideration of methodological issues in selecting numerators and denominators, followed by
proper calculations contribute to the accuracy of these measures.


2
Introduo
A epidemiologia pode ser resumidamente definida como sendo o ramo da medicina que
estuda os padres de ocorrncia, a distribuio e os determinantes das doenas nas populaes
humanas
1
. Para isso preciso inicialmente medir a freqncia ou ocorrncia da doena. As
medidas de freqncia servem ento de base para a formulao de hipteses que sero testadas
atravs da comparao de grupos de indivduos com diferentes caractersticas ou com nveis
variados de exposio a um determinado fator. Neste artigo sero revisadas as medidas de
freqncia de doena com suas caractersticas essenciais e forma de clculo.

Medidas de Ireqncia de doena
A forma mais bsica de se determinar a freqncia de uma doena atravs da simples
contagem dos indivduos afetados. Este dado em determinadas circunstncias pode ser relevante
para a administrao de servios de sade, mas em geral de pouca importncia epidemiolgica,
uma vez que nada informa sobre a populao de referncia. Em estudos epidemiolgicos
necessrio saber-se o tamanho da populao ou grupo que deu origem aos casos e em que perodo
de tempo isto ocorreu. Assim, via de regra so utilizadas medidas relativas que relacionam o
nmero de casos da doena com a populao ou grupo de origem.

De uma forma geral, existem trs medidas matemticas bsicas que podem ser utilizadas
para expressar tais relaes. A ra:o a simples diviso de uma quantidade pela outra, e no h
necessidade de nenhuma relao especfica entre o numerador e o denominador. um termo geral
e inclui outras medidas como proporo, porcentagem e taxa. A proporo um tipo de razo
onde aqueles no numerador esto necessariamente includos no denominador. Este tipo de medida
como uma frao e freqentemente expressa em percentual. A Taxa j um tipo especial de
razo onde temos obrigatoriamente embutida no denominador uma medida de tempo. Estas
definies so aceitas por muitos epidemiologistas e apresentadas por diversos livros de mtodos
quantitativos em epidemiologia
1-3
.

Apesar disso, na literatura mdica de uma forma geral o termo taxa (rate em ingls) e,
particularmente, na literatura brasileira os termos coeficiente e indice so usados de modo bastante
inespecfico para referir-se tanto a razes, propores ou taxas propriamente ditas
4-6
. Por isso,
como estas expresses (razo, proporo e taxa) representam medidas diferentes e so utilizadas
como termos intercambiveis aconselhvel distingui-las para evitar erros de interpretao em
estudos epidemiolgicos.

As medidas de freqncia de doena mais comumente utilizadas em epidemiologia
enquadram-se em duas grandes categorias: prevalncia e incidncia
7
.

Prevalncia
A prevalncia mede a proporo de indivduos em uma populao que esto acometidos da
doena em um determinado momento. , portanto, uma medida esttica (anloga a uma fotografia)
relacionada a um ponto no tempo, mesmo que a coleta de dados ocorra durante dias, meses ou at
anos. O numerador composto de casos ativos no momento do estudo, sejam eles recentes ou
antigos. A frmula para o clculo da prevalncia (P)

P
nmero de indivduos afetados em um determinado momento
total de indivduos estudados
=

Incidncia
A incidncia refere-se ao nmero de novos eventos ou casos novos que ocorrem em uma
populao de indivduos em risco durante um determinado perodo de tempo. Existem duas formas
de se medir incidncia: a) incidncia cumulativa e b) taxa de incidncia ou densidade de
incidncia.

3

A incidencia cumulativa fornece uma estimativa da probabilidade de um indivduo
desenvolver a doena durante um perodo especfico de tempo e, por isso, tambm chamada
simplesmente de risco. Esta medida assume que todos os indivduos identificados no incio do
seguimento foram acompanhados por todo o perodo em questo. O tempo de observao ou
seguimento varivel, mas deve sempre ser claramente indicado. A frmula proposta para
incidncia cumulativa (Ic)

Ic
nmero de casos novos detectados durante um determinado perodo de tempo
total de indivduos em risco no incio do perodo
=

Figura 1: Casos da doena X em um grupo de 100 pacientes internados em uma
clnica hipottica. (Modificado de Knapp RG & Miller MC. Clinical Epidemiology and
Biostatistics. Baltimore: Williams & Wilkins, 1992, pp 93-94.).

Como pode ser visto na Figura 1, no dia 1 de janeiro de 1997 cinco pacientes de uma
clnica hipottica (casos 1, 4, 6, 8 e 9) tm a doena X. Portanto, a prevalncia da doena X nessa
populao em 1 de janeiro de 1997 5/100 = 0,05. Esta quantidade tambm pode ser expressa em
percentual, 5% ou em outra base numrica como 50 por 1000, 500 por 10 000, etc. Durante o
perodo de 1 de janeiro a 31 de dezembro de 1997 ocorreram 5 novos casos (casos 2, 3, 5, 7 e 10)
nessa clnica. Devido ao fato de que entre os 100 pacientes da clnica 5 j haviam desenvolvido a
doena X no incio do estudo (casos 1, 4, 6, 8 e 9), somente 95 estavam em risco de desenvolver a
doena durante 1997. Assim, a incidncia cumulativa da doena X em 1997 nessa clnica deve ser
calculada como sendo 5/95 = 0,053 ou 5,3% por ano.


4
Em estudos observacionais, p.e. tipo coorte, comum que os indivduos em seguimento
no sejam acompanhados por perodos uniformes de tempo. Alguns so seguidos por meses, outros
por anos e outros ainda podem ser perdidos do seguimento. Para levar em conta os perodos
variveis de seguimento e aproveitar o mximo da informao disponvel, utiliza-se uma medida
especfica chamada taxa de incidncia, tambm conhecida como densidade de incidencia. Esta
medida considerada como sendo a taxa instantnea de desenvolvimento da doena por unidade
de tempo. Assim, para calcular a densidade de incidncia no numerador temos o nmero de casos
novos e no denominador utilizada a soma do tempo que cada indivduo foi observado estando
livre da doena. Esta quantidade recebe um nome bastante pomposo: pessoas-tempo em risco ou
ainda pacientes-tempo em risco. Como a unidade bsica de seguimento deve sempre ser
especificada so encontradas expresses tais como pessoas-ano (person-years ou pyears em
ingls), pessoas-ms ou at pessoas-dia. A frmula da densidade de incidncia

risco em tempo pessoas de total soma
tempo de perodo o determinad um durante detectados novos casos de nmero
Id =

No clculo do denominador da densidade de incidncia fica subentendido que grupos
variados de indivduos podem contribuir para uma mesma quantidade de pessoas-tempo. Assim, o
acompanhamento de uma pessoa por 20 anos, duas pessoas por 10 anos ou quatro pessoas por 5
anos resultam todos em 20 pessoas-ano de seguimento.

Figura 2: Representao esquemtica do seguimento em um estudo epidemiolgico hipottico
conduzido por 5,5 anos, onde x = ocorrncia do desfecho de interesse e 0 = morte. O tempo de
seguimento em risco (expresso em pacientes-ano) acumulado para cada paciente est apresentado
na ltima coluna. (Modificado de Kleinbaum DG, Kupper LL & Morgenstern H.
Epidemiologic Research. Principles and Quantitative Methods. Belmont: Lifetime Learning
Systems, 1982, pp 101-102.).


5

A Figura 2 representa um estudo de coorte hipottico conduzido durante 5,5 anos
acompanhando um total de 12 pacientes. O estudo foi iniciado com trs pacientes e trs novos
pacientes foram includos a cada ano subseqente. Durante o estudo cinco indivduos (pacientes 1,
2, 6, 9 e 11) apresentaram o desfecho. Entre os sete restantes, trs foram perdidos (pacientes 7, 8 e
12), dois morreram de causa no relacionada ao desfecho (pacientes 3 e 4) e dois estavam vivos e
saudveis (pacientes 5 e 10) no final do perodo de observao. O total de pessoas-ano em risco
obtido atravs da soma dos tempos individuais em risco registrados na ltima coluna na Figura 2.
Assim temos que

total de pessoas-ano em risco = 2,5 + 3,5 + 1,5 + ... + 1,5 = 26 pessoas-ano.

Desta forma, a densidade de incidncia para o desfecho de interesse (x) pode ser estimada atravs
de Id = 5/26 = 0,1923, ou 19,2 casos por 100 pessoas-ano de seguimento.

Para o clculo das medidas de freqncia fundamental a composio adequada dos
denominadores, que devem ser definidos de forma clara e precisa. No caso da incidncia, o
denominador deve conter somente aqueles indivduos que esto em risco de adquirir a doena.
Assim, aquelas pessoas que j esto acometidas da doena ou no tem como desenvolv-la por
questes de idade, sexo ou remoo do rgo alvo, devem, teoricamente, ser excludos do
denominador. Para doenas com baixa proporo de indivduos afetados na populao geral, ou
seja, pequena prevalncia, a impossibilidade da excluso desses indivduos do denominador tem
um impacto negligencivel. No entanto, quando a prevalncia mais elevada e indivduos que no
esto em risco so includos no denominador o resultado uma subestimativa da real incidncia.

Existem algumas medidas de freqncia de doena para fins especializados e entre essas
destacamos: coeficiente de mortalidade geral, coeficiente de mortalidade infantil (e seus
componentes), taxa de letalidade, taxa de ataque e, coeficiente de mal-formao congnita
6
. Na
Tabela 1 so apresentadas essas e outras medidas de freqncia de doena em maior detalhe.


6

Tabela 1: Algumas medidas de freqncia de doena selecionadas entre as comumente
usadas em sade pblica, incluindo a definio do tipo de medida e descrio
dos numeradores e denominadores
Medida de
Freqncia Tipo Numerador Denominador
Coeficiente de
mortalidade
geral
densidade de
incidncia
total de bitos registrados
durante o ano
populao da rea ajustada
para o meio do ano
Coeficiente de
mortalidade
infantil
incidncia
cumulativa
n de bitos de menores de 1
ano durante o ano
total de nascidos vivos nessa
rea durante o ano
Coeficiente de
mortalidade
neonatal
incidncia
cumulativa
n de bitos de menores de
28 dias durante o ano
rea durante o ano
Coeficiente de
mortalidade
infantil tardia
incidncia
cumulativa
n de bitos de crianas com
idade entre 29 dias e menos
de 1 ano durante o ano
rea durante o ano
Coeficiente de
mortalidade
perinatal
incidncia
cumulativa
n de nascidos mortos (28
semanas ou mais de
gestao) + n de bitos de
crianas com at 7 dias
durante o ano
rea durante o ano +
nascidos mortos
Coeficiente de
natimortalidade
incidncia
cumulativa
n de nascidos mortos
(28 semanas ou mais de
gestao) ocorridos
durante o ano
rea durante o ano +
nascidos mortos
ndice de
mortalidade
infantil
proporcional
proporo n de bitos de crianas
menores de 1 ano
n de bitos totais
Taxa de
letalidade
incidncia
cumulativa
n de bitos de determinada
doena em um perodo de
tempo especfico
n de casos desta doena
neste mesmo perodo de
tempo
Taxa de ataque incidncia
cumulativa
n de casos de uma doena populao exposta ao risco
em um perodo limitado de
tempo
Taxa de mal-
formao
congnita
prevalncia n de nascidos com uma
determinada anormalidade
total de nascidos vivos


7

Dentre as medidas citadas na Tabela 1, uma medida de freqncia que pode ser usada na
investigao de epidemias agudas a taxa de ataque. A taxa de ataque um tipo de incidncia
cumulativa que expressa a ocorrncia de uma doena entre os membros de uma populao por um
perodo breve de tempo (horas ou dias) e, geralmente, aps um evento especfico de exposio.
Como exemplo, podemos citar a investigao dos casos de intoxicao alimentar que se seguem
aps um banquete ou festa de confraternizao.

Relaoes entre medidas de Ireqncia de doena

A relao entre prevalncia e incidncia
A proporo de indivduos afetados por uma doena em um determinado momento
(prevalncia) depende do surgimento de novos casos em funo do tempo (incidncia) e da
durao desta doena desde seu incio at a cura ou morte. Portanto, lgico assumir que para uma
doena com baixa incidncia mas que tenha uma longa ou demorada resoluo a prevalncia ser
alta com relao incidncia. Por outro lado, mesmo que a incidncia seja alta, mas se a durao
for curta, seja por cura espontnea ou por morte, a prevalncia no sofrer um processo de
acumulao como no caso anterior. Ser, portanto, mais baixa apresentando valores iguais ou
ligeiramente maiores que a incidncia. Assim, de um modo geral assume-se que a prevalncia
maior do que a incidncia. Entretanto, no caso de doenas infecciosas agudas os valores de ambas
se aproximam e quando lidamos com doenas crnicas a prevalncia , geralmente, bem maior. A
partir desse raciocnio a relao entre prevalncia e incidncia pode ser estimada atravs de uma
expresso matemtica onde estima-se que a prevalncia seja proporcional ao produto da densidade
de incidncia com a durao mdia da doena em questo.

P Id x durao da doena

A relao entre incidncia cumulativa e densidade de incidncia
Ainda nas relaes entre medidas de freqncia, pode-se estimar de forma simplificada o
risco de desenvolvimento de doena em um determinado perodo de tempo (incidncia cumulativa)
partindo-se da densidade de incidncia. Esta aproximao vlida quando o perodo de observao
for curto. Nesta situao a incidncia cumulativa aproximadamente igual ao produto da
densidade de incidncia com o tempo de observao. Portanto, se a Id = 0,6 casos por ano, o risco
de ocorrer um caso em uma semana igual a Id em dias multiplicado por t. Desta forma, temos
Id = 0,6/365 = 0,0016 por dia e t = 7 dias. Assim, o risco de observarmos um caso em uma semana
estimado por Ic = Id x t, ou seja, Ic = 0,0016 x 7 = 0,0115.

O risco de ocorrncia de um evento durante um perodo mais longo de observao no
simplesmante Id x t. Por exemplo, se Id = 0,6 por ano, o risco de um evento ocorrer durante um
perodo de 5 anos claramente no 0,6 x 5 = 3,0, uma vez que risco uma probabilidade e deve
sempre ser um valor entre 0 e 1. Nessas situaes a frmula para estimativa do risco ou Ic

Ic= 1 -
- (Id x t)
e

onde e representa a base dos logaritmos naturais ou neperianos (e = 2,718282).

Assim, se Id = 0,6 por ano, o risco de um evento ocorrer em um perodo de cinco anos
Ic = 1 - e
- (0.6 x 5)
= 0,9502, ou seja, uma resposta muito mais coerente. Freeman & Hutchinson
8
em
seu clssico artigo apresentam uma discusso mais detalhada sobre as relaoes entre prevalncia e
incidncia e outros aspectos sobre medidas de freqncia de doena podem ser encontrados no
artigo de Elandt-Johnson
7
.

8

Consideraoes Iinais
As medidas de freqncia possuem aplicaes nas estimativas de risco, no planejamento e
avaliao de servios de sade e ainda podem ser usadas como auxiliares no estudo da utilidade de
testes diagnsticos e opes teraputicas. Devido a suas diferentes caractersticas, mencionadas
anteriormente, tanto a prevalncia como a incidncia devem ser aproveitadas nas situaes onde
melhor se aplicam.

Como discutido anteriormente a prevalncia uma funo tanto da incidncia como da
durao da doena. Por isso, considerada fraca para estimar risco, ou seja, a probabilidade de que
um indivduo saudvel venha a desenvolver a doena no futuro. Por exemplo, uma prevalncia
elevada pode estar indicando uma doena crnica e no uma situao de alto risco. J a incidncia
cumulativa fornece uma estimativa bem mais adequada da probabilidade de ocorrncia de doena
sendo considerada uma boa preditora de risco. Desta forma, a incidncia bastante utilizada em
estudos que avaliam a associao entre uma doena e potenciais fatores de risco.

No planejamento e avaliao de servios de sade a prevalncia importante para
determinar as necessidades de equipamentos, materiais, medicamentos e pessoal. Alm disso, com
a prevalncia podemos estimar o impacto de uma doena nos servios de sade. Por outro lado, a
incidncia pode ser utilizada para avaliar e efetividade de programas de preveno e controle de
doenas.

Na avaliao diagnstica e teraputica tanto a prevalncia como a incidncia podem ser de
auxlio. Sabe-se, por exemplo, que o valor preditivo positivo de um teste depende da prevalncia e
que em opes teraputicas, principalmente a nvel populacional, necessitamos de prevalncia
(planejamento de aes) e informaes sobre o risco associado aos tratamentos.

Para o clculo das medidas de freqncia, o uso de testes diagnsticos com elevada
proporo de falsos positivos (baixa especificidade) ou a adoo de critrios muito flexveis
aceitando-se casos provveis acarretam uma superestimativa tanto da prevalncia como da
incidncia. Por outro lado, critrios diagnsticos muito rgidos na busca de casos clssicos levam
a uma subestimativa da prevalncia e da incidncia. Outras situaes que artificialmente alteram a
estimativa da ocorrncia da doena envolvem a pesquisa em pronturios mdicos que podem ser
incompletos e a aplicao de questionrios a pacientes para investigar eventos no passado que
sofrem do potencial vcio de lembrana (recall bias).

Em concluso, as medidas de freqncia (prevalncia e incidncia) so fundamentais para
o estudo da ocorrncia das doenas. Apesar de terem qualidades diferentes esto relacionadas entre
si e complementam-se neste processo descritivo. A prevalncia essencialmente esttica e descrve
o estado j estabelecido da doena em um grupo em um momento no tempo. A incidncia, por
outro lado, dinmica e tem potencial para estimar o risco de desenvolvimento da doena. No
entanto, devido a suas caractersticas prprias essas medidas possuem aplicaes especficas que
devem ser respeitadas. Finalmente, no se deve esquecer dos cuidados metodolgicos na escolha
de seus numeradores e denominadores, alm de atentar para a forma adequada de clculo.

9
ReIerncias

1. Hennekens CH and Buring JE. Epidemiology in Medicine. Borton: Little, Brown & Company,
1987.

2. Kleinbaum DG, Kupper LL, Morgenstern H. Epidemiologic research. Principles and
quantitative methods. New York: Van Nostrand Reinhold Company, 1982.

3. Rothman KJ. Modern Epidemiology. Boston: Little, Brown and Company, 1986.

4. Kramer MS. Clinical Epidemiology and Biostatistics. A Primer for Clinical Investigators and
Decision-Makers. London: Springer-Verlag, 1988.

5. Laurenti R, Jorge MHPM, Lebro ML, Gotlieb SLD. Estatisticas de Saude. So Paulo: Editora
Pedaggica e Universitria Ltda, 1985.

6. Rouquayrol MZ. Epidemiologia e Saude. Rio de Janeiro: MEDSI, 1994.

7. Elandt-Johnson RC. Definition of rates: Some remarks on their use and misuse. Am J Epidemiol
1975; 102: 267-271.

8. Freeman J and Hutchison GB. Prevalence, incidence and duration. Am J Epidemiol 1980; 112:
707-723.

Semana de 15/08/11 a 21/08/11
Tema: Indicadores de Sade: conceitos e fundamentos

Nesta unidade, estaro contemplados os indicadores de sade mais utilizados. Estes
conceitos sero explorados em frum, tarefa e questionrio.
O ensino da Epidemiologia fundamental em vrios aspectos como, por exemplo:
orientar intervenes a nvel individual e coletivo, desenvolver o raciocnio cientfico,
instrumentalizar a crtica metodolgica e a tomada de decises na prtica clnica.
Paradoxalmente a avaliao do nvel de vida efetuada atravs da quantificao de bitos ou
denominados indicadores de sade, medida indireta da sade coletiva pelo uso de
coeficientes e ndices de mortalidade.
A obteno destas medidas, ou seja, a capacidade de quantificar variveis
epidemiolgicas so, para a Organizao Mundial de Sade, teis para prover dados ao
planejamento e avaliao dos servios; identificar os fatores determinantes das doenas
preveno; avaliar os mtodos usados no controle de doenas; descrever as histrias das
doenas e classific-las; colocar disposio do homem o conhecimento e tecnologia
melhorando a promoo a sade com medidas de alcance coletivo.
Aps os cuidados a serem observados quanto qualidade e cobertura dos dados de
sade, preciso transformar esses dados em indicadores que possam servir para comparao
entre locais e um local ao longo do tempo.
A abordagem deste tema ter como objetivos, centrados na leitura de 2 textos bsicos
e na realizao de exerccios (questionrio):
Identificar e construir indicadores de sade;
Compreender a utilizao destes indicadores para o diagnstico de sade de uma comunidade;

Bom trabalho!

1
INDICADORES DE SADE - ASPECTOS CONCEITUAIS

Uma das grandes dificuldades do profissional de sade medir o padro de vida, ou nvel de vida,
da populao com a qual trabalha. Essa questo tem sido muito estudada internacionalmente, pela
necessidade de comparar nveis de vida entre diferentes pases, ou num mesmo pas numa srie
temporal.

A Organizao Mundial da Sade formou, nos anos 50, um Comit para definir os mtodos mais
satisfatrios para definir e avaliar o nvel de vida. Na impossibilidade de construir um ndice nico,
o Comit sugeriu que fossem considerados separadamente 12 componentes passveis de
quantificao:

1. Sade, incluindo condies demogrficas
2. Alimentos e nutrio
3. Educao, incluindo alfabetizao e ensino tcnico
4. Condies de trabalho
5. Situao de emprego
6. Consumo e economia gerais
7. Transporte
8. Moradia, incluindo saneamento e instalaes domsticas
9. Vesturio
10. Recreao
11. Segurana social
12. Liberdade humana

Assim, vale reconhecer a importncia, na busca da explicao de uma dada situao de sade, de
recorrer a indicadores intersetoriais, como a evoluo do nvel de emprego, a renda mdia do
trabalhador, ou o consumo de energia eltrica. Vamos nos deter, porm, nos indicadores de Sade,
incluindo condies demogrficas.

1.TERMINOLOGIA

Para o Professor Maurcio G. Pereira, o indicador de sade deve revelar a situao de sade de
um indivduo ou de uma populao. Indicador em geral usado para medir aspectos no sujeitos
observao direta: sade, normalidade, felicidade.
Um indicador indica um aspecto: a mortalidade, por exemplo.
Um ndice expressa situaes multidimensionais: ndice de Apgar, ndice de desenvolvimento
humano. No fundo, porm, deve prevalecer indicadores de sade para designar todo este campo
de conhecimento.

2. CRITRIOS PARA AVALIAO E SELEO DE INDICADORES

Dada a complexidade do conceito de sade, a tarefa de mensur-la tambm complexa: so muitos
ngulos de aproximao, como a mortalidade, a morbidade, a incapacidade fsica, o grau de
autonomia das pessoas (idosos), a estrutura etria da populao, a qualidade da prestao de
determinado cuidado de sade, etc.

A escolha dos indicadores depende dos objetivos da avaliao, bem como dosw aspectos
metodolgicos, ticos e operacionais da questo em estudo.
2

2.1. Validade

O passo inicial na seleo do indicador delimitar o problema, evento, tema, a ser observado ou
medido. Feito isso, escolhe-se o indicador e elabora-se a definio operacional.

A validade refere-se adequao do indicador para medir ou representar, sinteticamente, o
fenmeno estudado. O indicador deve ser capaz de discriminar um evento de outros e de detectar
mudanas ocorridas ao longo do tempo.

Exemplo: o diagnstico de anemia pela dosagem da hemoglobina no sangue perifrico. Nesse caso,
a proporo de adultos com Hb inferior a 12 g/dl de sangue ser a freqncia da anemia. A questo
saber se o ponto de corte fixado no nvel 12 g/dl reflete corretamente a presena de anemia. Vale
lembrar que, em funo de novas evidncias empricas, esses pontos de corte podem mudar, para
obter maior validade. o caso, atualmente, da taxa de colesterol no sangue perifrico. Baix-lo de
250 mg/dl para 200 mg/dl pode ter significado um aumento de milhes de doentes na fase pr-
patognica da doena cardiovascular (hipercolesterolemia), mas o novo ponto de corte reflete
melhor o risco que as pessoas esto correndo.

Exemplo: miocardiopatia chagsica. A questo de validade aqui saber se o ECG ou outro exame
o teste indicado para inquritos epidemiolgicos

2.2. Confiabilidade (ou reprodutibilidade ou fidedignidade)

Diz respeito obteno de resultados semelhantes, quando a mensurao repetida.

Nos exemplos anteriores, saber se a repetio da dosagem de Hb na mesma amostra de sangue, ou
o ECG repetido no mesmo indivduo apresentam concordncia de resultados.

Outro exemplo: Peso ao nascer / comprimento ao nascer. Este ltimo tem menor confiabilidade. A
baixa confiabilidade de um indicador torna-o praticamente intil. A alta confiabilidade s faz
sentido se tambm a validade for elevada. Ex: dosagem de Hb para avaliar o risco de infarto do
miocrdio.

2.3. Representatividade ou cobertura

Um indicador tanto mais confivel quanto maior a cobertura. Exemplo: as estatsticas vitais. Em
muitos Estados do Brasil a baixa cobertura e regularidade do SIM e do Sinasc impedem a utilizao
de dados diretos (apenas RJ, ES, SP, PR, SC, RS e MS usam dados diretos; para os demais usa-se
estimativas do IBGE).

Quando o indicador provm de uma amostra, sua representatividade depende da adequao do
processo de amostragem.

2.4. Aspectos ticos

A coleta de dados no pode acarretar malefcios ou prejuzos s pessoas (ex: um estudo de
prevalncia de cirrose heptica que exija a realizao de bipsia heptica). A questo do sigilo
mais importante em Clnica, mas tambm deve ser considerada (Portaria 196/96 do Ministrio da
Sade).

3
2.5. Aspectos tcnico-administrativos

Simplicidade
Flexibilidade
Facilidade de obteno
Custo operacional
Oportunidade

3. APRESENTAO DE RESULTADOS

3.1. Freqncia absoluta

Saem freqentemente na imprensa notcias como: Houve 3 casos de hepatite em Rondonpolis. Se
foram todos na mesma semana ou todos na mesma escolinha maternal, pode ser muito srio. Mas se
foram 3 casos na Regio de Rondonpolis nos ltimos 5 anos, o significado talvez no seja grande.
Muitas vezes, porm, a apresentao em nmeros absolutos pode ter o seu valor. Ex: a recente
epidemia de dengue mostrou como o nmero de casos novos da doena aumentou rapidamente de 5
por semana a 20, depois 50 casos at centenas de casos por semana.
Ex: bitos por febre amarela no Rio de Janeiro (adaptado de Oswaldo Cruz apud Pereira)

Ano bitos ano bitos
1891 4456 1900 344
1892 4312 1901 299
1893 825 1902 984
1894 4852 1903 584
1895 1818 1904 48
1896 2929 1905 289
1897 159 1906 42
1898 1078 1907 39
1899 731 1908 4

Foi possvel verificar que medidas saneadoras tomadas no final do sculo XIX conseguiram
controlar a epidemia.

3.2. Freqncia relativa

Facilita as comparaes e interpretaes. Ex: Os bitos por febre amarela no Rio de Janeiro podem
ser mostrados ainda de 3 maneiras:
A em relao populao: nmero de pessoas falecidas num dado ano entre os que residiam na
cidade nesse ano. Essa forma o coeficiente ou taxa.
B em relao ao total de bitos: a proporo de bitos por febre amarela na mortalidade geral.
C em relao a um outro evento: mortes por febre amarela em relao s mortes por clera.
ATENO: somente a situao A o coeficiente que informa o risco de ocorrer um evento.
Nesse caso, de uma pessoa residente no Rio de Janeiro morrer de febre amarela.
MUITO CUIDADO com as situaes B e C, chamadas de ndices. Essas freqncias devem ser
interpretadas cautelosamente. O aumento ano a ano, por exemplo, da mortalidade proporcional por
doenas cardiovasculares pode ser devido simplesmente ao fato de bitos por outras causas estarem
diminuindo mais rapidamente que esses.

(IMPDC = nmero de bitos por doenas cardiovasculares x100 )
Total de bitos pelas demais causas
4
3.2.1. Coeficiente ou taxa

A estrutura a seguinte:

Coeficiente = nmero de casos de doena/de incapacidade/ de morte x constante
Populao em risco de adoecer/de morrer/de ficar incapacitado

A constante a base qualquer mltiplo de 10 (100, 1000, 10000, 100000, etc.). Escolhe-se uma
constante que evite muitas casas decimais. melhor falar em 57 bitos por cem mil nascidos vivos
do que 0,57 por mil. Em alguns casos a constante , por costume, sempre a mesma. Ex: a
mortalidade infantil, sempre por mil nascidos vivos.

O intervalo de tempo geralmente um ano. Em Vigilncia Epidemiolgica pode ser de uma semana
ou um grupo de semanas.

Deve-se ter cuidado com nmeros pequenos (intervalos curtos ou populaes pequenas). O melhor
estender o perodo de observao ou aumentar o tamanho da amostra, estudando uma
microrregio ao invs de um nico municpio.

Questo importante obter a populao sob risco. Numa investigao isso pode ser relativamente
fcil. Num estudo de coorte, a populao sob risco a do incio do estudo, imaginando-se que no
haver perdas de casos ao longo do tempo. Como quase sempre h perdas, pode-se trabalhar com o
conceito de pessoas-perodo: 2 pessoas acompanhadas cada uma por 6 meses, valem pessoa-
perodo cada uma e somadas valem uma pessoa-perodo.
Na maioria das vezes no se sabe quanto tempo cada pessoa esteve exposta a um risco. o que
acontece com as estatsticas vitais. A aproximao possvel a populao existente ou estimada
para a metade do perodo. No caso do ano, seria a populao de 1
O
de julho. A populao sob risco
pode ser toda a populao ou a parcela mais apropriada: mulheres adultas e no toda a populao
esto expostas ao risco de apresentar cncer de colo uterino.

3.2.2. ndice

Indicador multidimensional (ndice de Apgar, IDH)
Freqncia relativa
Casos includos no numerador so tambm includos no denominador

IMP por idade = nmero bitos pessoas 50 anos e mais x 100
Total de bitos

Casos includos no numerador no so includos no numerador.

Razo de masculinidade = nmero de homens na populao x 1000
(Ratio) nmero de mulheres na populao

5
4. PRINCIPAIS MODALIDADES DE INDICADORES DE SADE

Uma crtica comum que, ao procurar medir sade, avalia-se doena ou morte (ausncia definitiva
de sade). Certo seria usar indicadores positivos de sade. A dificuldade como entender alguns
indicadores como natalidade e fecundidade: positivos ou negativos ?
Alta natalidade num pas subdesenvolvido vista como indicador negativo. J numa clnica de
reproduo assistida...

Muitos indicadores ditos positivos so de difcil seno impossvel mensurao e trazem em seu bojo
enorme subjetividade: bem-estar, qualidade de vida, normalidade. Ex: percepo da violncia por
moradores de SP e RJ frente percepo de moradores de outras capitais com menores ndices de
violncia. Ou o conceito de normal sobre o dimetro do pescoo em reas endmicas de bcio:
Tadinha de D. Emerenciana, tem o pescoo fino...

As principais modalidades de indicadores de sade so:

Mortalidade / sobrevivncia
Morbidade / gravidade / incapacidade
Nutrio / crescimento e desenvolvimento
Aspectos demogrficos
Condies socioeconmicas
Sade ambiental
Servios de sade.

4.1. Mortalidade

Foi o primeiro indicador usado. fcil de operar: a morte clara e objetivamente definida e cada
bito tem de ser registrado (nem sempre ainda h cemitrios clandestinos em muitos pequenos
municpios e especialmente bitos de recm-nascidos deixam de ser registrados).
H numerosos indicadores baseados na mortalidade.

Limitaes

A morte o ltimo evento do processo sade/doena e reflete imperfeitamente o processo.
Agravos/danos de baixa letalidade (dermatologia, oftalmologia, doena mental) so mal
representados nas estatsticas de mortalidade.
Somente uma pequena parcela da populao morre a cada ano (em geral, menos de 1%). Ao
se estudar, por exemplo, a sade escolar, morrem pouqussimas crianas matriculadas na
rede escolar.
Mudanas nas taxas ao longo do tempo so em geral muito pequenas e a mortalidade
pouco til nas avaliaes de curto e mdio prazo.

4.2. Morbidade

um conhecimento essencial, que permite:

Inferir os riscos de adoecer a que as pessoas esto sujeitas.
Obter indicaes para investigaes de seus fatores determinantes.
A escolha de aes adequadas.
6
Conhecer mudanas numa situao de sade no curto prazo (febre amarela no RJ).

Fontes de dados

Dependem do momento na cadeia de eventos que se pretende estudar:

Registros clnicos

Alcanam somente os dois ltimos ou no mximo os 3 ltimos eventos da cadeia. So o caminho
mais fcil para conhecer a sade da populao: resumos de altas hospitalares, registros de consultas
externas, arquivos de dados de doentes: pronturios, protocolos, atestados, laudos, notificaes
compulsrias, resultados de exames.

Nem sempre so completos ou confiveis.
So de baixo custo e permitem rapidez na investigao.
As pessoas percebem a doena em graus diferentes, portanto muitas podem estar doentes e
no estar representadas num registro.
A existncia ou no do atendimento (e, portanto, do registro) depende do tipo de agravo, do
sexo, da idade, da classe social.
Sua existncia depende, como bvio, da existncia de servios.

Inquritos

Na falta de sistemas rotineiros adequados ou quando no se costuma registrar a informao desejada
necessrio ouvir e/ou examinar diretamente as pessoas, seja por recenseamento (todas as pessoas)
ou por amostragem.

Nos diferentes inquritos de morbidade, as freqncias de morbidade no so as mesmas, mas so
semelhantes: a maioria da populao no teve problemas no perodo estudado, uma parte relatou
problemas; dessas pessoas, apenas uma parte procurou atendimento. Dessas, uma pequena parte
chegou a ser internada. No inqurito nacional de morbidade da Colmbia, de cada mil pessoas
apenas 2 foram hospitalizadas. Pode-se perceber, da, a dificuldade do ensino de Medicina se
realizado apenas em hospitais.

Quais as causas das diferenas nos resultados dos inquritos de morbidade?

Variao regional da morbidade
Aspectos conceituais e metodolgicos (pontos de corte, por exemplo)
Se morbidade referida, ou se houve exame clnico ou laboratorial
Fonte (paciente internado ou entrevista domiciliar)
Tempo sobre o qual o inqurito feito
Definio de caso
Forma de seleo da amostra

Alterao
de sade
Percepo de
anormalidade
Demanda por
atendimento
Uso de
servios
Resultado
clnico
7
Gravidade do dano

O tipo de agravo, a mortalidade, a letalidade, a incidncia de complicaes, seqelas, o rgo ou
aparelho acometido.

Para avaliar a gravidade, vale saber se se trata de agravo infeccioso ou no-infeccioso. Em regies
menos desenvolvidas prevalecem doenas infecciosas, carenciais e perinatais. J em reas mais
desenvolvidas o predomnio de doenas crnico-degenerativas. Assim, a estrutura da morbidade
(o perfil patolgico) permite inferir o nvel de sade e at mesmo o grau de desenvolvimento de
uma regio.

Servem tambm para avaliar gravidade a restrio de atividades, a hospitalizao, o absentesmo, o
confinamento ao leito, a incapacidade permanente.

Os indicadores de gravidade so geralmente escalas de risco ou protocolos que atribuem pontos a
certos aspectos da evoluo do quadro clnico.

4.3. Indicadores nutricionais

As diferentes medidas de avaliao podem ser agrupadas em:

Avaliao indireta do estado nutricional
- mortalidade de crianas de 1 a 4 anos
- mortalidade infantil
- mortalidade infantil tardia
- renda per capita
- disponibilidade de alimentos

Avaliao direta do estado nutricional
- avaliaes dietticas (inquritos dietticos e clculo de consumo de nutrientes)
- avaliaes clnicas (antropometria: peso, comprimento/estatura, permetro ceflico,
pregas cutneas, IMC)
- avaliaes laboratoriais (metabolismo do ferro, vitaminas lipossolveis ou de
acumulao)

A dificuldade geral nestas ltimas e estabelecer o padro de referncia ou o ponto de corte para
os indicadores.

4.4. Indicadores demogrficos

Alm da mortalidade, as grandes variveis demogrficas so a natalidade, a fecundidade e as
migraes. Os indicadores mais usados so a esperana de vida ao nascer, fecundidade, natalidade,
a estrutura etria e a distribuio por sexo da populao.

A simples diviso da populao nas faixas etrias zero a 14 anos (pop. jovem); 15 a 64 anos (pop.
economicamente ativa) e 65 anos e mais (pop. idosa) serve de base para inferir o nvel de vida:
predomnio da populao jovem sobre a idosa indica piores condies de vida e de sade. J o
predomnio da populao idosa sobre a jovem ocorre em populaes de melhor nvel de vida e
sade. Permite tambm estimar demandas: no primeiro caso por servios de sade materno-infantil,
pr-natal, sade da criana, unidades do ensino fundamental, ao passo que no segundo caso, a
8
expectativa uma maior demanda por servios de ateno cardiovascular, hospitalizaes,
medicamentos de uso contnuo, etc..

4.5. Indicadores ambientais

Condies de moradia e do peridomiclio so estreitamente ligadas com o nvel socioeconmico da
populao. Isso tambm se aplica em relao cobertura e qualidade do saneamento bsico
(abastecimento de gua, coleta de esgotos, de lixo e destinao das guas pluviais).

muito usada como indicador de sade a proporo da populao que dispe de um sistema
adequado de gua, esgoto e lixo.

4.6. Indicadores relativos a servios de sade

So muitos os indicadores relativos ao que ocorre na assistncia sade. Eles podem ser agrupados
em indicadores de insumos, de processo e de impacto.

Indicadores de insumo:

Recursos humanos e materiais: nmero de mdicos, dentistas, enfermeiros, leitos gerais,
leitos de UTI, em geral por mil habitantes. Leitos de UTI neonatal por mil nascimentos.
Recursos financeiros: gastos com sade no Brasil. Em geral calculam-se os gastos como
porcentagem do PIB ou dividindo os gastos per capita. A maioria dos pases do terceiro
mundo (Brasil inclusive) gasta menos de 5% do PIB com sade.
Distribuio dos recursos financeiros. Calcula-se qual a proporo dos recursos que vai
para a ateno primria e qual a que vai para os demais nveis. Entre ns, enorme poro
dos recursos vo para aes especializadas (curativas), nos hospitais de maior
complexidade.

Indicadores de processo

Referem-se a detalhes do processo que conduz manuteno da sade ou recuperao da doena.
Exs: proporo de gestantes que fazem pr-natal, proporo de gestantes com 6 consultas e mais na
gravidez, proporo de gestantes inscritas no primeiro trimestre.

Indicadores de impacto (ou de resultado)

Muitas das aes e servios de sade tm validade intrnseca, indiscutvel, porm cada vez mais os
planejadores e gestores buscam evidncias de quais benefcios decorrem dos investimentos no setor.

muito difcil distinguir e controlar o impacto dos servios de sade na melhoria das condies de
sade. Nos anos 80 e 90, a grande diminuio da mortalidade infantil, com nfase nas mortes
causadas pelas gastroenterites, deveu-se principalmente ao aumento da cobertura de saneamento
bsico, e neste, acesso gua tratada de boa qualidade (e, portanto, fatores externos ao setor sade).
Ainda hoje o efeito da disponibilizao de gua tratada sobre a mortalidade infantil pode ser visto
nos estados menos desenvolvidos da Regio Nordeste.

Para finalizar, h que mencionar, neste captulo, a necessidade de buscarmos indicadores positivos
de sade, no esquecendo a dificuldade de operacionalizar conceitos como bem-estar e
normalidade.

9
Dispomos de muitos dados sobre doenas, doentes, seqelas, incapacidades, mortes, porm ainda
no somos capazes de obter e trabalhar com informaes que nos permitam, por exemplo, avaliar a
fase pr-patolgica das doenas. Os horizontes se ampliaram enormemente com os recursos da
informtica, a construo e o acesso facilitado s grandes bases de dados. O que se espera que o
aumento da expertise dos trabalhadores de sade leve a uma utilizao e uma capacidade de anlise
da realidade cada vez melhor e mais abrangente de modo a beneficiar a toda a comunidade.

Semana de 22/08/11 a 28/08/11
Tema: Sistemas de Informao e Diagnstico de Situao de Sade
Num caminho rumo superao das iniquidades nas condies sociais e de
sade e noacesso servios sociais e de sade de qualidade, a informao
identificada, de formaconsensual,como uma rea estratgica para o
desenvolvimento do conhecimentocientfico e tecnolgico e para a inovao
em sade, sendo essencial para guiar as polticas,o planejamento e a
gesto(Ministrio da Sade, 2009).

Nesta unidade discutiremos a importncia da informao para subsidiar processos
detomada de deciso. O quanto de dados/informaes produzimos e como estes
dados/informaes so utilizados ou no para o conhecimento da situao de
sade.Iniciaremos com um frum que pretende motivar esta reflexo a partir da realidade de
cada aluno. A sntese do frum ser feita pela construo de um texto coletivo que traduza
esta realidade.
A partir dos textos bsicos disponibilizados na apostila e na biblioteca abordaremos os
conceitos principais desta rea e reconheceremos os sistemas de informao e suas
caractersticas principais. A tarefa proposta visa a sistematizao destes contedos.
Em seguida visando o conhecimento de uma situao de sade propomos uma tarefa
de montagem de indicadores a partir dos dados disponibilizados pelo DATASUS. Este conjunto
de informaes gerados visa proporcionar um diagnstico de sade de um territrio escolhido
por voc.
No deixe de olhar a biblioteca, pois inserimos o material produzido pelo MS referente
oficina :Salas de Situao em Sade: compartilhando as experincias do Brasil, realizada em
Braslia em maio de 2009. A proposta de Sala de Situao apresentada por Carlos
Matuspermanece desafiadora e reforao caminho do Planejamento Estratgico Situacional
traado por este mesmo autor para uma gesto pblica responsvel e de qualidade.
Bom trabalho!
Referncias dos textos bsicos:
Na apostila:
BRANCO, M.A.F. Informao em Sade COMO ELEMENTO ESTRATGICO PARA A GESTO. In:
BRASIL, Ministrio da Sade. Gesto Municipal de Sade: textos bsicos. Rio de Janeiro: Brasil,
Ministrio da Sade, 2001.p.163-169.
FERREIRA, S.M.G. Sistema de Informao em Sade. In: BRASIL, Ministrio da Sade. Gesto
Municipal de Sade: textos bsicos. Rio de Janeiro: Brasil, Ministrio da Sade, 2001.p.171-
192. (para esta tarefa leia as pginas 171-178 e 184-190).
Na biblioteca: COELI, C.M., CAMARGO JR., K.R., SANCHES, K.R.B., CASCO, A. Sistemas de
Informao em Sade. In: MEDRONHO,R. Epidemiologia, Rio de Janeiro: Editora Atheneu, 2
ed, 2009. p.525-531
1 7 1
S I S H M ~ D f
I N f O R M ~C A O f M S ~ D f *
T e m a 6 . I N f O R M h C l o ' f M S A D f
S ibele M aria C oncalves Ferreira
A I M P O R T a N C I A f O P A P E L D A I N f O R M A C h O f M S A D f
S em nenhuma dif iculdade, identif icamos uma inf inidade de situaces
cotidianas em que as inormaces sao utilizadas para orientar a tomada de
decises: o saldo na conta bancria, para decidir sobre a compra de algo; as
condices da estrada, para decidir sobre uma viagem etc. A s inf ormaces esto
sempre presentes em nossas vidas eparticipam de diversas decises do cotidiano.
Entretanto, oacesso adeterminadas inf ormaces nao garante que as decises
eaces desencadeadas sejam sempre' acertadas', estejam 'corretas'. I sto porque
as inf ormaces ref letem as concepces, os valores, as intences, aviso de mundo
eoutras particularidades daquele que as utiliza. Elas inf luenciam, diretamente, a
tomada de decises. Ento, podemos dizer que as inf ormaces nao sao neutras.
Elas ref letem' o grau de miopa' de quem as est utilizando.
A lm disto, mesmo quando acessamos inf ormaces pertinentes econf iveis,
aincerteza mantm-se presente. O tamanho ou o grau de incerteza varivel.
D epende do tipo de situaco encontrada ede quem quer intervir sobre ela.
Em sntese, as inf orrnaces sao muito importantes para subsidiar
pro cessos de deciso-aco, S ao as perguntas que nos indicam que inf ormaces
precisamos obter, de tal modo que o grande desaf io nao somente ter acesso
as nf ormaces. Prime iro e, principalmente, preciso saber perguntar. A partir
de perguntas, buscam-se respostas / inf ormaces capazes de subsidiar, com o
menor grau de incerteza possvel, as decises sobre as aces a serem
.desencadeadas. Tuda isto com vista a alcancar os objetivos def inidos para
enf rentar determinada situaco.
O processo de gesto do setor sade exige atomada de decises de alta
responsabilidade erelevancia social. A s inf orrnaces podem f uncionar como
, Texto retirado do C aderno Vigiliincia Sanitria, organizado por Francisco Eduardo C ampos, Ldia
M aria Tonon e Gustavo Furquim Werneck. Belo H orizonte: C oopmed, 2001 (C adernos de S ade, 4).
R cpro duco autorizada pela autora.
------ ':'y.
Semana de 29/08/11 a 04/09/11
Tema: Tipos de Estudos Epidemiolgicos
O conhecimento da epidemiologia contribui para desenvolver o raciocnio cientfico,
compreender e criticar a literatura mdica e orientar condutas a nvel individual e coletivo. Os
estudos epidemiolgicos constituem-se em ferramentas fundamentais para atingir estes
objetivos. Tais estudos podem ser classificados como descritivos, que so aqueles que
objetivam conhecer a distribuio de doenas ou eventos relacionadas sade, segundo o
tempo, o lugar e ascaractersticas dos indivduos ou analticos que visam averiguar a presena
de associao entre uma exposio (fator) e uma doena ou condio relacionada sade
(desfecho).Nesta unidade contemplaremos os estudos analticos, uma vez que os descritivos j
foram apresentados anteriormente.
Reconhecer estes desenhos, suas caractersticas, usos, vantagens e limitaes
possibilita uma melhor compreenso e crtica das publicaes cientficas, necessrias para a
tomada de deciso relativas sade individual e coletiva, assim como permite que os
profissionais desenvolvam suas pesquisas epidemiolgicas a partir das questes oriundas de
sua prtica.
A unidade tomar como ponto de partida a leitura de dois textos base e ter como
tarefa a identificao dos tipos de estudos epidemiolgicos a partir da leitura de resumos de
artigos cientficos selecionados. Um texto mais especfico sobre aaplicao dos estudos
epidemiolgicos na avaliao dos servios de sade estar disponvel na biblioteca (Gordis,
2010).
Bom trabalho!

Referncia do texto da apostila: Alves, MJM, Teixeira, MTB. Noces de Epidemiologia. In:
Gamonal, A. Dermatologia elementar: Compndio de Dermatologia. Juiz de Fora, MG, 2000

Artigo de Reviso
Palavras-chave
Metodologia, diagnstico, prognstico, meta-anlise,
literatura de reviso.
Reviso sistemtica e meta-anlise de estudos de Diagnstico e
Prognstico: um tutorial
Systematic Review and Meta-analysis of Diagnostic and Prognostic Studies: a Tutorial
Marcos R. de Sousa
1,2
e Antonio Luiz P. Ribeiro
1,2

Servio de Cardiologia do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)
1
, Programa de Ps-Graduao (Doutorado) em
Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)
2
, Belo Horizonte, MG - Brasil
Correspondncia: Marcos R. de Sousa
Rua Aristides Duarte, 39/601 - Barroca - 30410-040 - Belo horizonte,
MG - Brasil
E-mail: mrsousa@cardiol.br
Artigo enviado em 01/01/08; revisado recebido em 23/01/08;
aceito em 14/02/08.
Resumo
As revises sistemticas com meta-anlise de estudos
de exames diagnsticos ou de fatores prognsticos so
ferramentas de pesquisa ainda em fase de desenvolvimento.
O objetivo do presente texto descrever a metodologia de
reviso sistemtica e de meta-anlise deste tipo de estudos,
passo a passo. Foi feita a reviso da literatura sobre o tema,
compilando as recomendaes e organizando o texto em:
a) Introduo,
b) Setalhamento dos oito passos a serem seguidos,
c) Forma de publicao da reviso sistemtica com meta-
anlise e
d) Concluso.
Foram descritos os mtodos de reviso sistemtica de forma
detalhada, com anlise crtica dos mtodos de compilao
estatstica dos resultados, com nfase na utilizao da curva
Summary Receiver Operator Characteristic. Forneceu-se
referncia para os detalhes de cada tcnica estatstica utilizada
na meta-anlise. Conclumos que as revises sistemticas
com meta-anlise de exames diagnsticos ou de fatores
prognsticos so valiosas na compilao de dados de vrios
estudos sobre o mesmo tema, reduzindo vieses e aumentando
o poder estatstico da pesquisa primria.
Introduo
Denomina-se reviso sistemtica da literatura a reviso
planejada da literatura cientfica, que usa mtodos sistemticos
para identificar, selecionar e avaliar criticamente estudos
relevantes sobre uma questo claramente formulada. O
objetivo da sistematizao reduzir possveis vieses que
ocorreriam em uma reviso no-sistemtica
1
, tanto os vieses
observados na forma de reviso da literatura e na seleo dos
artigos quanto aqueles detectados pela avaliao crtica de
cada estudo. Meta-anlise o mtodo estatstico utilizado
na reviso sistemtica para integrar os resultados dos estudos
includos e aumentar o poder estatstico da pesquisa primria
2
.
Embora existam meta-anlises publicadas em 1904 e 1955
2
, o
termo meta-anlise foi utilizado pela primeira vez por Glass,
em 1976, para indicar a anlise estatstica dos resultados
das anlises de muitos estudos individuais, com o propsito
de integrar os achados
3
. s vezes, o termo meta-anlise
utilizado como sinnimo de reviso sistemtica, quando a
reviso inclui meta-anlise
4
. Embora ocasionalmente usadas
como sinnimos, metanlise e meta-anlise tm definies
diferentes. Metanlise um recurso da lingstica, que significa
a segmentao no-etimolgica de um vocbulo, locuo ou
enunciado, que foram interpretados pelos falantes de forma
diversa daquela determinada por sua origem.
Os estudos de testes diagnsticos e prognsticos so
antigos na literatura mdica, mas a aplicao de metodologia
estatstica aos testes diagnsticos e de avaliao prognstica
desenvolveu-se depois de sua aplicao em estudos
teraputicos
5
. Do mesmo modo, a padronizao da forma
de publicao dos estudos diagnsticos
6
ocorreu quase uma
dcada aps o mesmo processo ter ocorrido nos estudos
teraputicos
7
. Os principais conceitos estatsticos essenciais
ao estudo dos mtodos de diagnstico e avaliao prognstica
esto listados na figura 1 e sero utilizados no texto a seguir.
Existem diferenas importantes entre meta-anlises
de estudos de interveno teraputica, para as quais
existem manuais j publicados, e meta-anlises de fatores
prognsticos ou de exames diagnsticos, mais recentes e
menos padronizadas que sobre as primeiras
8
. Meta-anlises
de estudos comparando intervenes ou tratamentos
geralmente incluem estudos aleatorizados, com dois grupos
semelhantes, avaliando a mesma interveno, em geral
comparada com placebo ou com tratamento convencional.
J meta-anlises de estudos de fatores prognsticos ou
de exames diagnsticos enfrentam diferentes desafios,
como pontos de corte diferentes para o resultado positivo
ou negativo de um exame ou avaliao de exames que
foram realizados em estudos prospectivos para estudo de
intervenes teraputicas. Na dcada de 1990, surgiram
novas tcnicas estatsticas de combinao de estudos
de exames diagnsticos
9-11
. Desde 1994, quando foi
publicada diretriz para meta-anlise de estudos de exames
diagnsticos
12
, surgiram vrias publicaes diferentes com
crticas e proposies em aspectos especficos de cada etapa
241
Artigo de Reviso
Sousa e Ribeiro
Meta-anlise de estudos diagnsticos e prognsticos
Arq Bras Cardiol 2009;92(3): 241-251
Tabela 1 Passos para a reviso sistemtica e meta-anlise
12,19
1. Defnir claramente a questo a ser formulada.
2. Buscar em diversas fontes todos os estudos confveis, abordando a
questo.
3. A partir de critrios claros de incluso e de excluso, selecionar os estudos
e avaliar sua qualidade.
4. Coletar os dados de cada estudo e apresent-los de forma clara.
5. Avaliar a heterogeneidade entre os estudos.
6. Calcular os resultados de cada estudo (e combin-los, se apropriado),
estimando o desempenho diagnstico.
7. Avaliar o efeito da variao da validade de cada estudo nas estimativas de
desempenho diagnstico.
8. Interpretar os resultados, avaliando o quanto se pode generalizar da
reviso e/ou meta-anlise, conforme as caractersticas dos pacientes.
do processo. O uso de meta-anlise para exames diagnsticos
e prognsticos ainda est em fase de desenvolvimento, mas
vem ganhando cada vez mais importncia
1,3,8
.
O objetivo desta reviso sumarizar a literatura disponvel,
definindo tutorial para a realizao, passo a passo, de
reviso sistemtica e, se apropriada, meta-anlise de estudos
diagnsticos e prognsticos. A seguir, revisaremos os passos
necessrios, listados na tabela 1.
Definir claramente a questo a ser
formulada
Especificar claramente o teste diagnstico ou prognstico
em questo, a doena em estudo, como foi realizado o
diagnstico e em qual o contexto foi formulada a questo.
Geralmente, o exame em questo comparado com um
Fig. 1 - Conceitos e medidas de desempenho de um teste diagnstico ou prognstico; Toda deciso clnica baseada, conscientemente ou no, em probabilidade;
Testes diagnsticos podem ser utilizados para avaliar presena ou ausncia de doena, para avaliar a gravidade do quadro clnico, para monitorar a resposta a uma
interveno e para estimar o prognstico; a - nmero de resultados verdadeiro-positivos (VP); b - nmero de resultados falso-positivos (FP); c - nmero de resultados
falso-negativos (FN); d - nmero de resultados verdadeiro-negativos (VN); Especifcidade (E) - probabilidade de exame negativo nos no-doentes; Sensibilidade (S)
- probabilidade de exame positivo nos doentes; Acurcia do exame - proporo de resultados corretos; Valor preditivo negativo (VPN) - probabilidade de no haver a
doena em pessoas com teste negativo; Valor preditivo positivo (VPP) - probabilidade de doena em pessoas com teste positivo; P - na frmula dos valores preditivos,
signifca prevalncia da doena na populao; Razo de verossimilhana de um teste positivo (RV+) - mede o quo mais provvel ser o teste positivo nos doentes que
nos no-doentes; Razo de verossimilhana de um teste negativo (RV-) - mede o quo mais provvel ser o teste negativo nos doentes que nos no-doentes; Frao
de verdadeiro-positivos (FVP) - total de exames positivos em doentes; Frao de falso-positivos (FFP) - total de exames positivos em no-doentes; Curva ROC - curva
Receiver Operator Characteristic. usada para comparar um exame com resultado contnuo em relao a um padro-ouro ou a um desfecho. Trata-se de um grfco
de disperso com eixo y = sensibilidade (FVP) e eixo x = 1-especifcidade (FFP). O ponto do grfco no canto mais alto superior esquerdo o ponto ideal de desempenho
do exame, com sensibilidade = 100% e especifcidade = 100%; DOR: razo de chances de diagnstico, difcil de ser interpretada clinicamente, mas muito til do ponto de
vista estatstico para avaliar o desempenho global do teste e tambm muito til na meta-anlise, porque ajuda na construo da curva sROC (summary ROC, resultados
agrupados de vrios estudos na forma de curva ROC).
242
Artigo de Reviso
Sousa e Ribeiro
Arq Bras Cardiol 2009;92(3): 241-251
padro-ouro para o diagnstico da doena, mas os mtodos
estatsticos utilizados para meta-anlise de exames diagnsticos
podem ter aplicao bem mais ampla
13
. Nos casos de exames
prognsticos, o exame pode ser avaliado pelo desfecho morte,
resposta ao tratamento ou, teoricamente, qualquer varivel
dicotmica de interesse referindo-se a prognstico de longo
prazo
13
. Esclarecer tambm se ser realizada comparao
de testes
12
.
Buscar em diversas fontes todos os estudos
confiveis abordando a questo
Recomenda-se ampliar ao mximo as fontes de busca.
Buscar em publicaes governamentais, comisses de tica,
resumos em anais de congressos, teses, alm da busca em bases
eletrnicas (MEDLINE, EMBASE, LILACS etc.)
3
. Alm das fontes
de busca de estudos, importante consultar a biblioteca de
revises Cochrane (www.bvs.br) para verificar se tal reviso j
foi realizada. Mesmo se no for utilizar dados no publicados,
o contato com pesquisadores de estudos em andamento ou
no publicados pode ser importante
3
. Para a busca na base de
dados MEDLINE, especificar claramente o procedimento de
busca na literatura com termos de busca citados, com critrios
de incluso e excluso explicitados
12
. A forma de pesquisar
com termos de busca pode interferir com a sensibilidade da
reviso sistemtica
14
. importante buscar termos descritores
MeSH (Medical Subject Headings, vocabulrio em lngua inglesa
usado para indexar artigos (disponvel em: http://www.ncbi.nlm.
nih.gov/entrez/query.fcgi?db=mesh) para auxiliar na pesquisa.
A melhor estratgia geralmente obtida pela combinao
dos termos MeSH utilizados com palavras textuais
14
. Para
estudos de marcadores prognsticos, sugere-se aumentar a
sensibilidade por meio da associao do tema de pesquisa
Fig. 2 - Processo de busca e seleo de artigos
6
.
243
Artigo de Reviso
Sousa e Ribeiro
Arq Bras Cardiol 2009;92(3): 241-251
com os descritores: (incidence[MeSH] OR mortality[MeSH]
OR follow-up studies[MeSH] OR prognos*[Text Word] OR
predict*[Text Word] OR course*[Text Word])
14
. Deixar claro
como foi o processo de reviso da literatura (fig. 2).
O vis de publicao a tendncia de os estudos com
resultados positivos serem mais freqentemente publicados que
estudos com resultados negativos, especialmente em revistas
de maior impacto e em lngua inglesa
3
. Ocorre habitualmente
porque tanto o autor como o editor apresentam resistncias
em publicar estudos com resultados negativos. Estudos com
amostras muito pequenas apresentam maior chance de vis
de publicao, motivo pelo qual alguns autores preconizam
que sejam excludos
3,15
. Para reduzir a possibilidade de vis
de publicao, as fontes de busca devem ser ampliadas ao
mximo. Um mtodo de busca de estudos de interveno
teraputica, difcil de ser aplicado em estudos de exames
diagnsticos ou prognsticos, averiguar a existncia de estudos
registrados, mas no publicados, em comisses de tica ou em
registros governamentais (por exemplo, www.clinicaltrials.gov),
procurando por seus resultados
16
. Outra fonte que pode ser
utilizada so os resumos em anais de congressos, onde podem
ser reconhecidos trabalhos apresentados e no publicados
17
.
Uma forma estatstica de avaliar o vis de publicao
pelo uso do grfico de disperso em funil, funil invertido
ou rvore de natal (funnel plot)
16
. Esse grfico tem como
premissa que o tamanho da amostra o mais forte correlato
do vis de publicao
3,15
(Grf. 1). A simetria pode ser
avaliada objetivamente por meio de mtodos estatsticos
16
. A
aparncia assimtrica sugere que houve vis de publicao,
com tendncia da distribuio das razes de chances para um
lado, geralmente o lado mais positivo, j que os negativos
no teriam sido publicados.
Cada ponto do grfico representa um estudo com sua razo
de chances de diagnstico e tamanho amostral. A forma de funil
simtrico sugere ausncia de vis de publicao (nesse caso,
um funil invertido, tambm chamado de rvore de natal).
Pode-se apresent-lo invertendo a ordem dos valores do eixo
vertical, assim ficaria em forma de funil. Uma assimetria com
concentrao de estudos no lado direito (o lado de valores
maiores de razo de chances de diagnstico) sugere vis de
publicao, com menos estudos negativos publicados.
Selecionar estudos por meio de critrios
claros de incluso e de excluso, avaliando
a qualidade dos estudos
Idealmente, dois pesquisadores devem buscar e avaliar
os estudos de forma independente. O teste estatstico Kappa
pode ser utilizado para avaliar a concordncia entre os dois
pesquisadores. Explicar como as discordncias entre eles
foram resolvidas, o que geralmente feito por um acordo e
com base na opinio de um terceiro pesquisador experiente.
Listar claramente as caractersticas de cada estudo primrio
Grfco 1 -Exemplo de grfco de disperso em funil invertido ou rvore de natal; Cada ponto do grfco representa um estudo com sua razo de chances de
diagnstico e tamanho amostral. A forma de funil simtrico sugere ausncia de vis de publicao (nesse caso, um funil invertido, tambm chamado de rvore de
natal). Pode-se apresent-lo invertendo a ordem dos valores do eixo vertical, assim fcaria em forma de funil. Uma assimetria com concentrao de estudos no lado
direito (o lado de valores maiores de razo de chances de diagnstico) sugere vis de publicao, com menos estudos negativos publicados.
244
Artigo de Reviso
Sousa e Ribeiro
Arq Bras Cardiol 2009;92(3): 241-251
e os resultados de cada um
12
. O trabalho pode ser facilitado
se o estudo foi publicado de acordo com a padronizao
STARD (Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy -
www.consort-statement.org/stardstatement.htm), formulado
para garantir mais clareza, rigor metodolgico e possibilidade
de comparao dos estudos de mtodos diagnsticos
18
. Os
quesitos de qualidade devem ser conferidos (tab. 2).
Coletar os dados de cada estudo e
apresent-los de forma clara
Tabelas de comparao dos estudos so muito teis
para averiguar as diferenas clnicas e metodolgicas
entre os estudos (tab. 2). Comparar estudos avaliando
a distribuio por idade, sexo, forma de diagnstico ou
seleo de pacientes, co-variveis relevantes, tempo de
seguimento e tamanho da amostra
6
. Para obteno dos
dados a serem combinados, coletar os valores originais de
falso e verdadeiro-positivos, falso e verdadeiro-negativos.
Eventualmente, esses dados podem ser estimados a partir
de valores de sensibilidade, especificidade e os valores de
ocorrncia do desfecho ou do exame de referncia
12
.
Avaliar a heterogeneidade entre os estudos
Antes de realizar a combinao estatstica (meta-anlise)
dos estudos, fundamental avaliar a heterogeneidade entre
eles. importante determinar
19
:
Por que os resultados variaram entre os estudos?
A variao foi ao acaso?
Tabela 2 - Lista de aspectos a serem conferidos na avaliao dos estudos de diagnstico e prognstico durante a reviso sistemtica e
meta-anlise
Distribuio por sexo e idade da populao estudada
29
.
Data de incluso e perodo de seguimento do estudo
29
.
Teste de referncia padronizado, adequao do padro-ouro escolhido, avaliando se este no leva classifcao equivocada do status de doena
13
Aspectos tcnicos da realizao do exame.
Avaliar o grau de perda de dados (missing data).
Resultados originais de falso e verdadeiro-positivos, falso e verdadeiro-negativos. Eventualmente, esses dados podem ser estimados a partir de valores de
sensibilidade, especifcidade e os valores positivos e negativos do desfecho ou exame de referncia
Valores de referncia para o exame padro-ouro e para o exame em investigao, de forma clara e representativa da patologia em questo
12, 29
O intervalo de confana e o erro padro para as medidas de desempenho do exame
29
.
O nmero de avaliadores e seu treinamento para o exame em questo e o padro-ouro
29
.
Presena de vis de reviso: verifcar se o resultado do exame no estudo foi avaliado de forma mascarada para desfechos e outros exames (interpretao
independente).
Presena de vis de verifcao: o exame de referncia pode ter sido realizado preferencialmente em pacientes com testes positivos, o que mais freqente quando
os exames considerados padro-ouro so invasivos. Nesse caso, a escolha de pacientes para realizar o teste padro-ouro no aleatria
12
.
Se o teste de referncia foi aplicado a todos os pacientes. Caso o exame em investigao e o padro-ouro no tenham sido aplicados a todos os pacientes, o que
ideal, avaliar se a escolha de pacientes para os testes ocorreu aleatoriamente, diminuindo a chance de vis
3
.
Presena de vis de espectro clnico: ausncia da representao do espectro clnico da doena estudada na populao do estudo. Avaliar dados demogrfcos e
clnicos dos pacientes, tais como idade, sexo, raa, caractersticas clnicas, presena de sintomas, estgio da doena, durao e comorbidades. A prevalncia da
condio na populao estudada oferece viso mais ampla do espectro, circunstncias e potencial de generalizao.
Nos exames de triagem, pode haver vis de excesso de diagnstico (quando uma doena que poderia evoluir de forma assintomtica detectada), vis de excesso
de representao (para doenas que evoluem com progresso lenta, fazendo-as aparecer mais por causa da triagem) e vis de deteco precoce (superestima os
efeitos de benefcio clnico)
13
.
A variao foi causada por diferenas metodolgicas?
Para responder a essas perguntas, so necessrios
critrios metodolgicos e estatsticos de avaliao de
heterogeneidade.
Os critrios metodolgicos se referem forma de seleo,
ao delineamento e comparao de caractersticas clnicas dos
pacientes includos em cada estudo. Tabelas demonstrando
esses quesitos so necessrias para permitir comparao entre
os estudos e devem estar explicitadas na reviso sistemtica.
Do ponto de vista metodolgico, as fontes de heterogeneidade
entre os estudos so muitas: o acaso, as diferenas de
delineamento, a forma de seleo de pacientes, as diferenas
nas intervenes teraputicas aplicadas e na forma em que os
exames foram avaliados
19
. Outra causa de heterogeneidade
importante e exclusiva dos estudos de exames diagnsticos
e prognsticos a variao nos pontos de cortes para os
valores de referncia do exame em questo. Mesmo em
estudos aleatorizados para interveno teraputica, pode
existir heterogeneidade porque a aleatorizao no foi
voltada para o exame em questo e sim para a interveno
teraputica. Estudos retrospectivos so enfraquecidos por
causa de seu risco de vis de seleo. O vis de verificao
(verification bias; ascertainment bias; work-up bias) ocorre
quando a indicao do exame padro-ouro influenciada
pelo resultado do exame investigado: por exemplo, se a
probabilidade de ser submetido cineangiocoronariografia
(padro-ouro) for maior naqueles com teste ergomtrico
positivo do que naqueles com teste negativo. A anlise do
exame investigado deve ser idealmente mascarada para
outros testes e para o desfecho. O vis causado pelo espectro
245
Artigo de Reviso
Sousa e Ribeiro
Arq Bras Cardiol 2009;92(3): 241-251
de fases da doena (spectrum bias) provoca variaes na
sensibilidade e na especificidade do exame investigado,
por comparar populaes com fases diferentes de uma
mesma doena: alguns estudos com a maioria dos pacientes
numa fase leve e inicial e outros estudos com pacientes em
fase avanada da doena
19
. A tabela 2 resume os aspectos
metodolgicos a serem avaliados. Os mtodos para averiguar
a heterogeneidade estatstica dos estudos sero abordados no
prximo tpico, com a explicao da forma de combinao
(meta- anlise) de resultados de estudos.
Calcular os resultados por meio de
meta-anlise, estimando o desempenho
diagnstico
Utilizando meta-anlise, possvel fornecer um sumrio
agrupado do desempenho diagnstico (tab. 3). No endereo
eletrnico http://www.hrc.es/investigacion/metadisc_en.htm
pode ser encontrado um software gratuito
20
para realizao
de meta-anlise de exames diagnsticos ou de exames
prognsticos. Outros softwares e programas especializados
utilizando abordagem por modelos de regresso binomial
baseados em razo de verossimilhana e no teorema de Bayes
esto disponveis no endereo eletrnico: www.mrc-bsu.cam.
ac.uk/bugs/
13
. Estes ltimos permitem avaliao de co-variveis
que influenciam o desempenho do exame.
Os mtodos de combinao calculam mdias ponderadas
dos resultados dos estudos. Tais mtodos so usualmente
divididos em duas categorias: mtodos com efeitos fixos e
mtodos com efeitos aleatrios. Na combinao utilizando
mtodos com efeitos fixos, atribui-se um peso a cada estudo
que o inverso da varincia (1/v) do estudo. Mtodos de
combinao com efeitos aleatrios atribuem um peso a cada
estudo que o inverso da varincia somada heterogeneidade
(1/v + h). De forma simplificada, como se os mtodos
com efeitos fixos considerassem que a variabilidade entre
os estudos ocorreu apenas pelo acaso e ignorassem a
heterogeneidade entre eles
15
. J os mtodos com efeitos
aleatrios incorporam um pouco da heterogeneidade entre os
estudos nos resultados. Assim, geram resultados combinados
com maior intervalo de confiana. Apesar de terem essa
vantagem e serem mais recomendados, os mtodos com
efeitos aleatrios so criticados por atriburem maior peso a
estudos menores
15
.
Como muito comum em estudos de exames diagnsticos
que a variabilidade de resultados no seja apenas pelo
acaso, j que a variabilidade pode ser causada explcita ou
implicitamente pela variao do ponto de corte, as estimativas
Tabela 3 - Formas de sumarizar o desempenho do teste por meio de
meta-anlise.
1. Combinao de sensibilidades e especifcidades
2. Combinao de razes de verossimilhana positiva e negativa
3. Combinao de razes de chances diagnstica (ou de diagnstico)
4. Escores de efetividade diagnstica (ou medida do tamanho do efeito)
5. Curvas sROC (summary ROC ou curva ROC comum)
de variabilidade fornecidas pelos modelos de efeitos
aleatrios so particularmente importantes
10
. Utilizando mais
freqentemente mtodos com efeitos aleatrios, as formas de
meta-anlise de estudos de exames diagnsticos ou de fatores
prognsticos esto apresentadas na tabela 3. Para cada um
dos mtodos, ser discutido tambm como se averiguar a
heterogeneidade entre os estudos.
Combinao de sensibilidades e especifcidades
Os mtodos usados para combinao estatstica de
sensibilidades e especificidades dos estudos so os mesmos
usados para a comparao de propores. Combinam-se a
sensibilidade e a especificidade dos estudos em um valor
integrado de todos os estudos (pooling) pela mdia simples
ou ponderada (pelo tamanho da amostra ou inverso da
varincia de cada estudo). Em meta-anlises de estudos
diagnsticos e prognsticos, muito comum o autor integrar
conjuntamente as sensibilidades e especificidades obtidas em
cada estudo. Porm, freqentemente isso no adequado
por causa da diferena de limiar ou ponto de corte do exame
em questo, explcita ou implicitamente
6
. Existe uma relao
de dependncia entre o ponto de corte e a sensibilidade e a
especificidade. Um exemplo de variao explcita no ponto
de corte seria quando dois estudos diferentes definiram
por pontos de corte diferentes e explcitos no estudo
para determinar se o exame era positivo ou negativo. J a
variao implcita ocorreria, por exemplo, quando o exame
realizado em estudos com diferenas populacionais que
determinam sensibilidades e especificidades diferentes
19
.
Tais diferenas implcitas ou explcitas entre os estudos so
chamadas de efeito de limiar. Esse efeito pode ser avaliado
pela correlao de Spearman entre a sensibilidade e a
especificidade encontradas nos diversos estudos includos.
Quando h efeito de limiar, geralmente h correlao
forte e inversa
21
. Aumentando a sensibilidade, geralmente h
diminuio da especificidade. Ao integrar matematicamente
(pooling) a sensibilidade e especificidade, necessrio utilizar
um mtodo que leve em considerao essa interdependncia
entre sensibilidade e especificidade
7
. Alm de os limiares
diagnsticos afetarem o desempenho do teste, importante
observar se so apenas os limiares ou se h tambm problemas
metodolgicos do estudo que determinam a variao do
desempenho
7
. A avaliao de heterogeneidade estatstica
dos valores de sensibilidade e especificidade obtidos nos
diversos estudos pode ser realizada por meio dos testes
Mann-Whitney U, teste Z, meta-regresso ou por modelos
de regresso logstica
19
e ainda o teste do
2
com k-1 graus de
liberdade (onde k o nmero de estudos includos). Por causa
de todos os problemas citados, combinaes de sensibilidades
e especificidades raramente so maneiras apropriadas de
combinar resultados.
Combinao de razes de verossimilhana positiva e
negativa
A razo de verossimilhana de um teste positivo (RV+)
mede o quo mais provvel de ser o teste positivo nos doentes
que nos no-doentes. A razo de verossimilhana de um
teste negativo (RV-) mede o quo mais provvel de ser o teste
negativo nos doentes que nos no-doentes (fig. 1). Os mtodos
246
Artigo de Reviso
Sousa e Ribeiro
Arq Bras Cardiol 2009;92(3): 241-251
de combinao de razes de verossimilhana podem ser
mtodos com efeitos fixos, como Mantel-Haenszel ou varincia
invertida, e mais freqentemente por meio de mtodos com
efeitos aleatrios, como o mtodo de DerSimonian e Laird. As
anlises utilizam combinaes de razes de verossimilhana
aps aplicao de transformao logartmica
19
. A razo de
verossimilhana combinada tem a vantagem de poder analisar
exames cujo resultado uma varivel contnua ou com muitas
categorias, evitando perdas de informao ao dicotomizar a
varivel. Outra vantagem que a odds ou chance ps-teste
da doena, uma vez que o exame deu positivo, pode ser
calculada pela frmula: odds ps-teste = odds pr-teste x
razo de verossimilhana
12
. Chance (odds) deve ser convertida
para probabilidade (c=p/1-p e p=c/1+c onde c chance e
p probabilidade). Ento a probabilidade ps-teste = chance
(odds) ps-teste/(chance (odds) ps-teste + 1) (http://www.
cebm.net/index.aspx?o=1043).
A heterogenei dade dos resul tados de razo de
verossimilhana dos diversos estudos pode ser avaliada
por meio de testes univariados, testes z e teste do
2
. Um
mtodo interessante de avaliao de heterogeneidade o da
estatstica Q de Cochrane (Q = w
i
(
i
)
2
, onde w
i
o peso
atribudo ao estudo na meta-anlise (por tamanho de amostra,
por inverso ou tamanho da varincia) e o logaritmo da
razo de verossimilhana mdia e
i
o valor do logaritmo
da razo de verossimilhana de cada estudo)
19
. O valor de
Q segue a distribuio do
2
sob a hiptese de que a razo
de verossimilhana a mesma para todos os estudos. Outra
medida de heterogeneidade que pode ser obtida a partir
desse valor Q a estatstica I
2
, que chamada de medida de
inconsistncia, obtida pela frmula:
onde gl o nmero de graus de liberdade (nmero de
estudos menos um). Essa estatstica descreve a porcentagem
de variabilidade do efeito que devida heterogeneidade e
no por acaso
19,22
. Quando I
2
apresenta valor acima de 50%,
considera-se que h heterogeneidade substancial
19
. Cuidado
para no confundir a estatstica Q de Cochrane para avaliao
de heterogeneidade de valores de razo de verossimilhana
com a medida Q sumarizada descrita a seguir, para avaliar
globalmente a eficcia de um exame em uma meta-anlise.
Razo de chances de diagnstico ou diagnostic odds ratio
A razo de chances de diagnstico uma combinao
estatstica da sensibilidade, especificidade e dos valores de razo
de verossimilhana positiva e negativa. Ela difcil de ser aplicada
clinicamente, mas til por vrios motivos:
a) uma medida estatstica de desempenho global do
teste;
b) Pode ser facilmente obtida pelo produto cruzado da tabela
2 x 2 (fig. 1);
c) freqentemente constante a despeito do ponto de corte
utilizado para o exame nos diversos estudos;
d) til na construo do intervalo de confiana da curva
sROC, descrita a seguir
23
.
Indica tambm a razo de verossimilhana positiva dividida
pela negativa. Os valores de razo de chances de diagnstico de
cada estudo podem ser combinados por meio de mtodos de
efeitos fixos, tais como Mantel-Haenszel e mtodos de efeitos
aleatrios (DerSimonian e Laird)
23
. Em estudos epidemiolgicos
para fatores de risco de doenas raras ou pouco freqentes, a
razo de chances tem valor prximo ao risco relativo. No caso
de estudos diagnsticos, as razes de chances geralmente so
diferentes numericamente do risco relativo, porque resultados
positivos no so eventos raros
13
.
Escores de efetividade ou diagnostic effectiveness scores
O escore de efetividade quantifica o grau de sobreposio
de resultados entre doentes e no-doentes, e pode ser
interpretado como o nmero de desvios padro separando
a mdia entre as duas curvas de distribuio (doentes e
no-doentes, por exemplo) de resultados que se comportam
como varivel contnua. Ele pode ser obtido por meio de
frmula prpria de clculo ou a partir da razo de chances
de diagnstico
23,24
. a medida da distncia padronizada
entre as mdias de duas populaes - tambm chamada de
medida do tamanho do efeito ou medida de efetividade, que
tambm pode ser avaliada por meio de modelos de efeitos
fixos ou aleatrios
17
. uma medida quantitativa que pode ser
usada para comparar mtodos diagnsticos ou para sumarizar
resultados de estudos em meta-anlises. Para mais detalhes
de sua obteno, sugerimos o trabalho de Hasselblad e
Hedges
24
, que faz uma reviso do mtodo. Assim como a curva
sROC, descrita a seguir, o escore de efetividade fornece uma
descrio da separao de duas distribuies de resultados de
exames (entre doentes e no-doentes), independentemente
da forma de distribuio dos resultados.
Curvas sROC ou curvas ROC comuns ou sumarizadas
- sROC curves
Os grficos de disperso podem ser usados para avaliar
a heterogeneidade entre os estudos. O grfico de disperso
no espao ROC apresenta os estudos nos eixos FVP vs. FFP
(fig. 1). Note-se que a curva ROC foi criada para resultados
de exames que se comportam como varivel contnua.
Mas, nesse caso, cada ponto o resultado combinado de
FVP e FFP de cada estudo. Se os estudos utilizaram pontos
de corte diferentes, espera-se que essa escolha determine
maior ou menor sensibilidade. Ou se a sensibilidade e a
especificidade dos estudos variaram por causas implcitas,
influenciadas por outras co-variveis
11
, supe-se que os
estudos se complementariam para ilustrar o desempenho
diagnstico do exame em diferentes espectros de formas
clnicas ou populaes. Se nesse grfico, unindo-se os
pontos que representam os estudos, surge uma curvatura
semelhante a uma curva ROC, mais provavelmente a diferena
entre os estudos causada pelo ponto de corte do valor
de referncia do exame. Esta outra forma de avaliao
do efeito de limiar
19
. Leves divergncias podem ocorrer ao
acaso, mas pressupe-se que outros tipos de vieses (seleo,
delineamento etc.) aumentariam a variabilidade observada e
247
Artigo de Reviso
Sousa e Ribeiro
Arq Bras Cardiol 2009;92(3): 241-251
causariam uma configurao mais dispersiva da representao
dos estudos
19
. Os grficos de disperso em floresta (forest plots)
e o grfico de Galbraith tambm facilitam na visualizao da
heterogeneidade entre os estudos
19
. Assim, ao apresentar os
estudos nos grficos ou observar a distribuio dos resultados
no espao ROC, fornece-se uma idia de heterogeneidade.
Alem disso, aps essa avaliao de heterogeneidade, pode-se
utilizar o espao ROC para construir uma curva ajustada que
combina (meta-anlise) os resultados dos estudos, a curva
sROC, descrita a seguir.
A curva sROC (curva ROC comum ou sumarizada -
summary ROC: sROC) a estimativa de uma curva ROC
comum ajustada para os resultados dos estudos no espao
ROC
12
. A curva sROC recomendada para avaliar o
desempenho de um teste diagnstico, a partir de uma meta-
anlise
25
. Destacamos a curva sROC como a melhor opo
de meta-anlise quando h variao no ponto de corte do
valor de referncia do exame ou quando existem variaes
implcitas ou explcitas nos estudos que gerem diferenas de
sensibilidade e especificidade
13,19,23
(Grf. 2). Por causa dessas
variaes freqentemente encontradas neste tipo de estudos,
as mdias de sensibilidade e especificidade dos diversos
estudos no refletem bem o desempenho do exame
13
.
A curva pode ser obtida a partir da razo de chances
de diagnstico (descrita no item Razo de chances de
diagnstico) considerando-se a magnitude da heterogeneidade
entre os estudos. A razo de chances de diagnstico global
muito robusta para heterogeneidade e homognea quando
no sofre variaes relacionadas ao ponto de corte do exame
em estudo
25
. A margem de erro padro da curva adequada
quando os estudos so homogneos e mostrou-se ser uma
aproximao razovel para estudos heterogneos
25
.
A rea sob a curva (area under the curve - AUC) e o
ndice Q so sumrios teis da curva
13,25
. A rea sob a curva
pode ser utilizada se considerar a premissa de que os dados
apresentam distribuio bilogstica com varincia igual e se
houver homogeneidade entre os estudos na estimativa de
razo de chances de diagnstico
19
. Neste caso, utiliza-se o
modelo de Moses
11,25
que restringe a anlise apenas aos pontos
(estudos) localizados na regio de interesse do espao ROC,
o que teoricamente poderia superestimar o desempenho
do teste e, assim, no aceito por todos autores
13
. Rutter e
Gatsonis
26
propuseram mtodos para clculo de uma curva
sROC, levando em considerao as variaes entre os estudos
no apenas pelo limiar de corte, mas por meio de modelos
hierrquicos
13,23
. O uso da rea sob a curva sROC apresenta
o risco de extrapolao alm dos dados de sensibilidade e
especificidade fornecidos pelos estudos, a menos que cada
estudo tenha fornecido uma curva ROC, e que elas sejam
realmente semelhantes
19,23,26
. Isso porque curvas de formas
diferentes apresentam reas diferentes. Para construo
do modelo de regresso linear que precede a curva ROC,
existe debate sobre utilizar ou no modelos ponderados
pela varincia e pelo tamanho da amostra (n) dos estudos. A
Grfco 2 -Curva sROC hipottica; A curva sROC mostra a distribuio dos estudos (cada estudo um ponto do grfco de disperso) mantendo a relao de
interdependncia entre sensibilidade e especifcidade, que varia conforme o limiar de corte, implcita ou explicitamente.
248
Artigo de Reviso
Sousa e Ribeiro
Arq Bras Cardiol 2009;92(3): 241-251
melhor opo construir as duas curvas (uma com modelos
ponderados e outra sem incluir o peso da varincia e do n)
e compar-las
13
. Apesar de tais limitaes e dvidas tericas,
a rea sob a curva sROC um dos mtodos mais robustos e
teis para sumarizar os dados de estudos diagnsticos.
Como alternativa para avaliar globalmente o teste
sumarizando a curva sROC, sugere-se a medida Q sumarizada,
que avalia o ponto da curva sROC onde sensibilidade e
especificidade so iguais. O valor de Q no varia conforme a
heterogeneidade e bastante robusto
25
. Equivale ao ponto de
simetria da curva ROC
13
. A medida Q, com valores entre 0,5 e
1,0 (quanto maior, melhor), uma medida global de eficcia do
teste
11
. Essa medida sumarizada mostra o quanto mais prximo
est o ombro da curva do canto superior esquerdo
11
. Se
menor ou igual a 0,5, o teste no contribui para a avaliao, e
quanto mais prxima de 1,0, melhor o desempenho do teste
13
.
Assim como a rea sob a curva, tambm avalia globalmente a
eficcia do teste. Se forem avaliados pelo menos dez estudos,
a distribuio de Q gaussiana (normal)
23
. O valor de Q pode
ser usado para comparar mtodos ou verificar vieses, separando
os estudos com problemas metodolgicos em subgrupos e
comparando seu valor de Q com o valor de Q dos outros
subgrupos de estudos
23
. O erro padro da AUC e o erro padro
de Q so prximos numericamente
25
. Quando o intervalo de
confiana do valor de Q ou da AUC passam pelo 0,5, o exame
no apresenta desempenho significativo e no contribui para
a avaliao da doena.
Avaliar o efeito da variao da validade
de cada estudo nas estimativas de
desempenho diagnstico
Ao avaliar a validade interna e externa de cada estudo e
dos resultados combinados, necessrio decidir sobre como
lidar com a heterogeneidade encontrada. Existem quatro
opes para lidar com a heterogeneidade entre os estudos e
interpretar variaes de resultados:
1) Ignorar a heterogeneidade e utilizar mtodos com
efeitos fixos;
2) Utilizar testes estatsticos de heterogeneidade (so
pouco sensveis) e no combinar resultados se houver
heterogeneidade;
3) Incorporar a heterogeneidade pelo uso de mtodos com
efeitos aleatrios; ou
4) Explicar as diferenas por meio de anlises de subgrupos
de estudos ou de meta-regresso, incluindo co-variveis na
anlise.
Utilizando meta-anlise, possvel determinar se as estimativas
de desempenho dependem das caractersticas de delineamento
do estudo. Separam-se subgrupos de estudos por caracterstica
de delineamento, analisando-os separadamente e em conjunto,
avaliando-se em que magnitude a diferena de delineamento
altera no desempenho do exame. Tambm possvel determinar
se o desempenho diagnstico difere em subgrupos definidos por
caractersticas do paciente ou do exame utilizando a mesma
tcnica descrita
27
. Dessa maneira, possvel identificar reas
para pesquisa adicional
12
.
Por exemplo, um subgrupo de estudos apresenta vis
de verificao (quando submete ao mtodo padro-ouro
apenas os positivos mais os negativos com suspeita clnica),
o que freqentemente subestima o teste. Outro subgrupo
de estudos apresenta vis de reviso (no avaliar o exame
de forma mascarada para outros testes e para desfechos), o
que tende a superestimar o teste. Agrupar esses estudos em
escores de qualidade nem sempre apropriado. Eles podem
ser analisados separadamente por tipo de falha metodolgica,
analisando o que a falha provoca no desempenho do exame
27
.
Assim, os resultados de medidas globais de desempenho
podem ser comparados em cada subgrupo. Dessa forma,
pode-se tambm avaliar o efeito da variao das caractersticas
dos pacientes e do teste nas estimativas de desempenho
12
.
Em meta-anlise comparativa de testes, fundamental
que os testes tenham sido realizados nos mesmos pacientes,
ou pelo menos que os pacientes tenham sido aleatorizados
para serem submetidos a cada teste
12
. Porm, na maioria das
vezes, impraticvel ou antitico realizar todos os exames
ou exames invasivos em todos os pacientes, sendo este tema
controverso
28
. Na comparao de exames, existem tcnicas
de construo de curvas sROC dos exames isoladamente e em
combinao, avaliando se a combinao dos exames aumenta
o desempenho diagnstico ou prognostico
13,29
.
Interpretar os resultados avaliando o quanto
se pode generalizar da meta-anlise,
conforme as caractersticas dos pacientes
Avaliar o quanto os resultados podem ser generalizados,
conforme as caractersticas clnicas dos pacientes estudados
em comparao com a populao-alvo da aplicao da
meta-anlise ou a relao entre o desempenho do exame e
o ano da publicao
12
. Concluir sobre possveis aplicaes em
populaes especficas. Alm disso, gerar novas hipteses a
serem pesquisadas uma importante contribuio.
Comentrios sobre a forma de publicao
da meta-anlise
Em analogia com a conferncia Quality of Reporting of
Meta-analysis (QUOROM)
6
para publicao de meta-anlises
de estudos de interveno teraputica, deve-se, na publicao
de resultados de meta-anlise de estudos diagnsticos e
prognsticos, descrever detalhadamente a metodologia,
deixando explcita cada etapa do processo
18
. O ttulo deve
identificar o trabalho como meta-anlise ou como reviso
sistemtica. O resumo deve ser estruturado com descrio
dos seguintes aspectos: a questo clnica, as fontes e bases
de dados, os mtodos de reviso e seleo da literatura e
de sntese quantitativa dos dados de forma reprodutvel,
os resultados com estimativas e intervalos de confiana, e a
concluso com os resultados principais. A introduo deve
contextualizar e fundamentar o objetivo. A metodologia deve
detalhar as fontes e a forma de busca, o perodo e idioma,
os critrios de seleo dos estudos, a forma de avaliao
de vis de publicao, a avaliao de qualidade e validade
metodolgica dos estudos, a forma de extrao dos dados
249
Artigo de Reviso
Sousa e Ribeiro
Arq Bras Cardiol 2009;92(3): 241-251
idealmente por dois pesquisadores, as caractersticas dos
estudos, a forma de avaliao da heterogeneidade e a forma
de sintetizar matematicamente os dados. Os resultados
devem apresentar o fluxo da reviso conforme a figura 2, as
caractersticas dos estudos
29,30
avaliando a distribuio por
idade, sexo, forma de diagnstico ou seleo de pacientes,
co-variveis relevantes, tempo de seguimento, tamanho da
amostra
6
(tab. 2), e as estimativas de desempenho diagnstico
ou prognstico, com os devidos intervalos de confiana. Na
discusso, sumarizar os pontos-chave, discutir as inferncias
clnicas com base na validade interna e externa, interpretar
os resultados luz da totalidade das evidncias, descrever
as limitaes e os potenciais vieses, especialmente o vis de
publicao, e sugerir estudos futuros
6
.
Concluso
Revises sistemticas da literatura de uma questo
claramente formulada, com tcnica de busca e seleo de
artigos bem planejada, so ferramentas extremamente teis
em pesquisa sobre mtodos diagnsticos ou prognsticos.
Em alguns casos, possvel compilar os dados por meio de
tcnicas estatsticas, aumentando o poder das estimativas de
desempenho diagnstico do exame na pesquisa primria.
Por meio da anlise crtica dos vieses, essas tcnicas
fornecem informaes que podem ser teis para a prtica
clnica e para a formulao de questes a serem testadas
em novos estudos.
Agradecimentos
Agradecemos a reviso do texto e as sugestes da Prof.
Carisi A. Polanczyk, da Universidade Federal do Rio Grande
do Sul. O trabalho foi parcialmente financiado pelo Conselho
Nacional de desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq)
e pela Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel
Superior (Capes).
Potencial Conflito de Interesses
Declaro no haver conflito de interesses pertinentes.
Fontes de Financiamento
O presente estudo foi parcialmente financiado por CNPq
e CAPES.
Vinculao Acadmica
Este artigo parte de tese de Doutorado de Marcos Roberto
de Sousa pela Universidade Federal de Minas Gerais.
Referncias
1 Halligan S. Systematic reviews and meta-analysis of diagnostic tests. Clin
Radiol. 2005; 60 (9): 977-9.
2 Sacks HS, Reitman D, Pagano D, Kupelnick B. Meta-analysis: an update. Mt
Sinai J Med. 1996; 63 (3-4): 216-24.
3 Zhou A, Obuchowski N, McClish D. Issues in meta-analysis for diagnostic
tests. In: Zhou A, Obuchowski N, McClish D, eds. Statistical methods in
diagnostic medicine. New York: Wiley & Sons, Inc; 2002. p. 222-40.
4 Alderson P GS, Higgins JPT (eds.). Cochrane Reviewers Handbook 4.2.2
updated March 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Inc; 2004.
5 Knottnerus JA. The evidence base of clinical diagnosis. London: BMJ
Publishing Group; 2002.
6 Moher DCD, Eastwood S, Olkin I, Rennie D, Stroup DF, for the QUOROM
Group*. Improving the quality of reports of meta-analyses of randomised
controlled trials: the QUOROM statement. Lancet. 1999; 354: 1896-900.
7 Begg C, Cho M, Eastwood S, Horton R, Moher D, Olkin I, et al. Improving the
quality of reporting of randomized controlled trials: the CONSORT statement.
JAMA. 1996; 276: 637-9.
8 Higgins JPT, Green S (eds). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of
Interventions 4.2.6 updated September 2006. Chichester: John Wiley & Sons,
Inc; 2006.
9 Velanovich V. Meta-analysis for combining Bayesian probabilities. Med
Hypotheses. 1991; 35 (3): 192-5.
10 Littenberg B, Moses LE. Estimating diagnostic accuracy from multiple
conflicting reports: a new meta-analytic method. Med Decis Making. 1993;
13 (4): 313-21.
11 Moses LE SD, Littenberg B. Combining independent studies of a diagnostic test
into a summary ROC curve: data-analytic approaches and some additional
considerations. Stat Med. 1993; 12 (14): 1293-316.
12 Irwig L, Tosteson AN, Gatsonis C, Lau J, Colditz G, Chalmers TC, et al.
Guidelines for meta-analyses evaluating diagnostic tests. Ann Intern Med.
1994; 120 (8): 667-76.
13 Pepe MS. The statistical evaluation of medical tests for classification and
prediction. New York: Oxford University Press Inc; 2003.
14 Wilczynski NL, Haynes RB, Hedges Team. Developing optimal search
strategies for detecting clinically sound prognostic studies in MEDLINE: an
analytic survey. BMC Med. 2004; 2: 23.
15 Moayyedi P. Meta-analysis: can we mix apples and oranges? Am J
Gastroenterol. 2004; 99 (12): 2297-301.
16 Egger M, Smith GD. Bias in location and selection of studies. BMJ. 1998; 316:
61-6.
17 Vaitkus PT, Brar C. N-acetylcysteine in the prevention of contrast-induced
nephropathy: publication bias perpetuated by meta-analyses. Am Heart J.
2007; 153 (2): 275-80.
18 Bossuyt PM, Reitsma JB, Bruns DE, Gatsonis CA, Glasziou PP, Irwig LM,
et al. The STARD statement for reporting studies of diagnostic accuracy:
explanation and elaboration. The Standards for Reporting of Diagnostic
Accuracy Group. Croat Med J. 2003; 44 (5): 639-50.
19 Dinnes J, Deeks J, Kirby J, Roderick P. A methodological review of how
heterogeneity has been examined in systematic reviews of diagnostic test
accuracy. Health Technol Assess. 2005; 9 (12): 1-113, iii.
20 Zamora J, Abraira V, Muriel A, Khan K, Coomarasamy A. Meta-DiSc: a
software for meta-analysis of test accuracy data. BMC Med Res Methodol.
2006; 6: 31.
21 Devill WL, Buntinx F, Bouter LM, Montori VM, de Vet HC, van der Windt DA,
et al. Conducting systematic reviews of diagnostic studies: didactic guidelines.
BMC Med Res Methodol. 2002; 2: 9.
22 Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Measuring inconsistency in
meta-analyses. BMJ. 2003; 327: 557-60.
23 Zhou A, Obuchowski N, McClish D. Statistical methods for meta-analysis. In:
Zhou A, Obuchowski N, McClish D (eds). Statistical methods in diagnostic
250
Artigo de Reviso
Sousa e Ribeiro
Arq Bras Cardiol 2009;92(3): 241-251
medicine. New York: John Wiley & Sons, Inc; 2002. p. 396-417.
24 Hasselblad V, Hedges LV. Meta-analysis of screening and diagnostic tests.
Psychol Bull. 1995; 117 (1): 167-78.
25 Walter SD. Properties of the summary receiver operating characteristic
(SROC) curve for diagnostic test data. Stat Med. 2002; 21 (9): 1237-56.
26 Rutter CM, Gatsonis CA. A hierarchical regression approach to meta-analysis
of diagnostic test accuracy evaluations. Stat Med. 2001; 20: 2865-84.
27 Irwig LMP, Glasziou P, Fahey M. Meta-analytic methods for diagnostic test
accuracy. J Clin Epidemiol. 1995; 48 (1): 119-30.
28 Kertai MD, Boersma E, Bax JJ, Heijenbrok-Kal MH, Hunink MG, LTalien GJ,
et al. A meta-analysis comparing the prognostic accuracy of six diagnostic
tests for predicting perioperative cardiac risk in patients undergoing major
vascular surgery. Heart. 2003; 89 (11): 1327-34.
29 Rutjes AW, Reitsma JB, Di Nisio M, Smidt N, van Rijn JC, Bossuyt PM. Evidence
of bias and variation in diagnostic accuracy studies. CMAJ. 2006; 174 (4):
469-76.
30 Rassi A Jr, Rassi A, Rassi SG. Predictors of mortality in chronic chagas
disease: a systematic review of observational studies. Circulation. 2007;
115: 1101-8.
251
Semana de 05/09/11 a 11/09/11
Tema 6: Aplicao da epidemiologia para avaliao de programas e polticas de sade

Nesta unidade a avaliao em sade estar em destaque! Trata-se de um vasto campo
de importncia fundamental para o aprimoramento da ateno sade que traz como desafio
a produo de um conhecimento que propicie uma utilizao no contexto em que foi gerado.
Este um tema amplo e que pressupe diversos tipos de abordagens metodolgicas e
no se restringe abordagem quantitativa, caracterstica da epidemiologia.
Na biblioteca esto disponveis alguns textos que tratam esta questo de forma mais
detalhada. Especialmente queremos destacar a importncia da avaliao da qualidade da
ateno mdica proposta por Donabediane da avaliao tecnolgica em sade, que toma
como seu campo de investigao e prtica o desenvolvimento cientfico e tecnolgico, a
inovao, produo, incorporao e utilizao de tecnologias em sade, abordados com muita
propriedade nos textos de Novaes (1996, 2004). Considerando que a qualidade da ateno
sade oferecida s populaes uma questo de natureza tica, refora-se a importncia
deque os gestores procedam tomada de deciso em sade baseadas em conhecimentos
abrangentes em relao s necessidades de sade da populao e s opes disponveis para
a deciso.
Tomando como foco a contribuio da epidemiologia para a avaliao em sade
ressaltaremos nesta unidade alguns aspectos: o conceito, tipos de avaliao em sade e a
construo de indicadores de avaliao.
Mos obra!
Referncia do texto 6.1: FRIAS, PG et al Atributos da qualidade em Sade. In: SAMICO, I,
FELISBERTO, E, FIGUEIR, AC, FRIAS, PG. Avaliao em Sade: Bases conceituais e
operacionais. Rio de Janeiro: Medbook, 2010. P 43-55.

7
ARTIGO ARTICLE
Epi demi ol ogi a e aval i ao em servi os de
at eno mdi ca: novas t endnci as na pesqui sa
Epidemiology and assessment of health care
services: new research trends
Departamento de Medicina
Preventiva,
Faculdade de Medicina,
Universidade de So Paulo.
Av. Dr. Arnaldo 455,
So Paulo, SP
01246-903, Brasil.
H. Maria Dutilh Novaes
Abst ract This article begins by analyzing the difficulty that Clinical Medicine, Epidemiology,
and Health Planning and Administration have in dealing with the dynamic, complex social di-
mensions characterizing the technological organization of the diagnostic and therapeutic
process, necessary for the production of health services knowledge about diseases, a difficulty
which has become more evident with the increasingly frequent and varied assessments in health
care. The latest tendencies in health services research are analyzed, along with a priorization of
effectiveness and outcomes, seeking to respond to the identified problems through a redefinition
of objects and methodologies.
Key words Health Care; Epidemiology; Health Services; Assessment of Health Services
Resumo O artigo parte da constatao de uma dificuldade, por parte da Clnica, Epidemiolo-
gia, Planejamento e Administrao, em incorporar as dimenses de processos sociais dinmicos
e complexos que caracterizam a organizao tecnolgica do diagnstico e da teraputica en-
quanto meio para a produo do conhecimento sobre as doenas nos servios de sade; tal difi-
culdade torna-se mais evidente com o desenvolvimento de avaliaes mais abrangentes. Analisa
a seguir as novas tendncias internacionais de investigao no campo da pesquisa em servios
de sade, com a priorizao das dimenses de efetividade e resultados da ateno mdica, que
procuram responder s dificuldades apontadas, a partir de uma redefinio de objeto e de meto-
dologias.
Pal avras-chave Ateno Mdica; Epidemiologia; Servios de Sade; Avaliao de Servios
NOVAES, H. M. D.
8
Parte importante da informao construda
pela Clnica e reutilizada em uma dimenso
coletiva pela Epidemiologia, dados de mortali-
dade, morbidade, a presena nas populaes
de fatores considerados como de risco para o
adoecer, constitui-se tambm em uma das fon-
tes fundamentais de dados para o desenvolvi-
mento de avaliaes de diferentes ordens, nos
servios de sade.
A realizao destas avaliaes, mais fre-
qentes atualmente, tem tornado evidente que
estas informaes so fortemente influencia-
das pela variabilidade, ou inconstncia, na uti-
lizao dos processos tecnolgicos de diagns-
tico e teraputica na apreenso de problemas
de sade aparentemente semelhantes, em es-
pecficos sistemas e servios de sade. Ou seja,
um processo que, de incio, partia do que pare-
cia ser um uso instrumental de uma informa-
o, apoiada em um conhecimento tomado co-
mo invariante, termina por evidenciar algumas
dificuldades nos pressupostos que lhe davam
garantia.
No se est tratando aqui de situaes,
muito freqentes no Brasil, em que as condi-
es de normalidade na ateno mdica exis-
tente, tal como definidas pela prpria Medici-
na, no esto atendidas, e que, uma vez supe-
radas, significariam o fim dos problemas. O
ponto em questo a identificao de dificul-
dades nos processos de produo de conheci-
mentos na Clnica e na Epidemiologia, a partir
do aprofundamento de um conhecimento so-
bre as condies de produo do reconheci-
mento das doenas nos indivduos, hoje ope-
rada nos servios mdicos.
Constatar que o que acontece no exerccio
cotidiano dos processos diagnsticos e tera-
puticos nos servios no adere exatamente
aos preceitos cientficos que supostamente o
normatizam, motivo de permanente insatis-
fao para as vrias reas do conhecimento
que tm os servios de sade como meio ou
fim. Insatisfao esta ainda mais acentuada do
que aquela habitualmente encontrada nas so-
ciedades contemporneas, quando foradas a
constatar que a cincia e a tecnologia tm um
grande poder de interveno sobre o mundo
real, mas no o controlam de forma absoluta,
no so capazes de criar uma nova realidade,
completamente racionalizada e imune a qual-
quer tipo de perturbao.
O desapontamento com os profissionais,
com as tecnologias e tambm com os pacien-
tes geral, pois eles raramente se comportam
como se acredita que deveriam, e fcil com-
preender por que a frustrao maior, em es-
pecial na questo da sade, da vida e da morte.
O desencanto ocorre mesmo quando existem
as condies necessrias para o que hoje
considerado normalidade institucional na rea
da sade (Novaes & Novaes, 1994).
Entre as reas que tomam os servios de
sade como seu territrio na produo de co-
nhecimentos ou prticas, interessa aqui identi-
ficar como a Clnica, Epidemiologia, Planeja-
mento e Administrao tm lidado com esta
dificuldade.
A Clnica busca livrar-se do impasse procu-
rando incessantemente a objetivao biolgica
da doena, que, ainda que no leve elimina-
o da subjetividade do paciente e do mdico,
permita o seu controle, a sua subordinao
(Novaes, 1987). A Epidemiologia procura, atra-
vs de mtodos cada vez mais sofisticados do
ponto de vista da anlise quantitativa, a causa,
ou causas, verdadeira das doenas ou agravos,
livrando-as dos fatores de confuso, ou seja, da
confusa realidade (Renton, 1994). A Adminis-
trao e Planejamento, mesmo depois de se
convencer da inconvenincia de tratar os ser-
vios de sade como fbricas, procura contro-
l-los atravs de tcnicas progressivamente
mais diversificadas e elaboradas, que no abdi-
cam, no entanto, do seu carter de serem
aes racionais em busca de um fim, a cons-
truo de uma certa ordem (Malik, 1992).
Ou seja, estas reas que operam diretamen-
te nos servios de sade, que so sempre con-
cretos, especficos e inerentemente falveis,
no os vem como tal, buscando neles apenas
o seu projeto idealizado. Em certa medida, po-
de-se dizer que so eles, os servios, transpa-
rentes.
Estas observaes no se constituem em
crticas, no sentido de apontar defeitos pass-
veis de correo, desde que algum assim o de-
sejasse, e dispusesse do poder exigido, mas
buscam identificar a forma pela qual cada uma
destas reas tem operado na necessria cir-
cunscrio do seu objeto e das suas prticas,
processo no qual inevitavelmente certos par-
metros se constituem em elementos invarian-
tes. A dificuldade est na definio do universo
da construo do conhecimento, sempre teri-
co, sem incorrer no erro de reconstruir o obje-
to que se pretende conhecer, dilema antigo
(Samaja, 1993; Castiel, 1994).
No entanto, novas necessidades histricas
tm provocado uma rediscusso das relaes
existentes entre a produo do conhecimento
nestas reas e a sua insero na dinmica social,
e em particular a sua responsabilidade frente
possibilidade de uma participao efetiva dos
servios de sade na determinao dos nveis
de sade e de doena da populao. Ou, colo-
cando de uma forma mais restrita: qual a real
contribuio que o conhecimento clnico, epi-
demiolgico e administrativo podem dar para
produzir uma maior qualidade e melhores re-
sultados nos servios de sade?
Para a prtica mdica, de que adianta uma
eficcia em um procedimento diagnstico ou
teraputico quando ele no poder ser efetivo,
j que a sua condio de veracidade pressupe
tal descolamento do real que inviabiliza o seu
aproveitamento? No seria mais apropriado
buscar conhecer no mais A eficcia, entida-
de abstrata, mas uma efetividade padronizvel,
especificada, porm no restrita, capaz de ga-
rantir uma reprodutibilidade e um sentido?
O mal-estar em relao Medicina Clnica
tem se traduzido no crescimento de terapias
que se colocam como alternativas, todas pro-
metendo o reconhecimento dos indivduos co-
mo sujeitos nicos, ainda que, ao mesmo tem-
po, acenem com a eficcia absoluta das suas
prticas (Novaes, 1989). No interior da prtica
clnica dominante, desenvolvem-se movimen-
tos pela socializao e humanizao da Me-
dicina, termos um tanto ambguos, mas que
traduzem a percepo da dificuldade em tran-
sitar de uma clula para uma individualidade,
alm de identificar quase que imediatamente o
saber clnico com as formas especficas de or-
ganizao da ateno sade (Clark et al., 1991;
Pitta, 1990).
J para a Sade Coletiva/Sade Pblica, pa-
ra que serve um conhecimento que rejeita a
complexidade do real, ao necessitar sempre de
condies experimentais, controladas, para
poder ser produzido (Dean, 1994)? Este conhe-
cimento, neste movimento, no tem, ento, ne-
nhum tipo de compromisso com os problemas
aos quais ela, Sade Pblica, deve responder.
Os questionamentos colocados para a ver-
tente mais positivista ou cientificista da Epi-
demiologia, no que diz respeito sua omisso
poltica e tica, tm se traduzido na formao
de algumas propostas alternativas, de impacto
varivel: epidemiologia social, crtica, realista
(Weed, 1988; Almeida Filho, 1989; Castiel, 1994;
Renton, 1994).
Para os servios de sade, qual a real utili-
dade de teorias organizacionais e prticas cor-
respondentes, que tomam os problemas do seu
cotidiano como meros acidentes de percurso
no caminho rumo perfeio? Na Administra-
o e Planejamento vicejam hoje propostas pa-
ra a garantia de qualidade nos servios, a ser
alcanada de vrias formas. No entanto, uma
certa confuso na traduo do Ingls para o Por-
tugus de uma das propostas mais importan-
tes no deixa de ser significativa: de Total Qua-
EPIDEMIOLOGIA E AVALIAO EM SERVIOS DE ATENO MDICA
9
lity Control passou-se para o Controle de (da)
Qualidade Total (Ishikawa, 1993).
Tem sido apontada como razo maior para
estes questionamentos o enorme significado
que a ateno sade, e em particular a aten-
o mdica, tem nas sociedades contempor-
neas, tanto nas suas dimenses econmicas,
quanto polticas, sociais, culturais etc. Est-se
em uma fase posterior quela da constatao
da medicalizao da sociedade, ou da politiza-
o da Medicina, quando esta ainda era capaz
de causar um certo espanto. O cuidado com a
sade, e suas conseqncias sobre a organiza-
o social, avolumaram-se de tal forma que,
em algumas circunstncias, de convenientes
passaram a ameaadoras, para os demais seto-
res da vida econmica. Tornou-se agora impe-
rativo conhecer melhor o que acontece de fato
nos servios de sade, qual a sua real partici-
pao na dinmica social, e quais os seus resul-
tados, ou efeitos, tanto positivos quanto nega-
tivos, para os indivduos e para o coletivo.
Uma das formas de captar este novo olhar
sobre os servios de sade, e de suas relaes
com a Clnica, a Epidemiologia e a Administra-
o e Planejamento, atravs dos movimentos
nas instituies de financiamento de pesqui-
sas, tanto no que diz respeito aos temas reco-
nhecidos como questes legtimas, quanto ao
estabelecimento de priorizaes, que se tradu-
zem na criao de programas especficos e in-
verses diferenciadas.
No Brasil, dadas as caractersticas do nosso
desenvolvimento em Cincia e Tecnologia em
Sade (Guimares & Vianna, 1994), no se faz
possvel captar este movimento, at porque o
compromisso econmico e social com a aten-
o sade ainda est incompleto. J nos Esta-
dos Unidos, mostra-se bastante interessante,
para a anlise que aqui se pretende desenvol-
ver, acompanhar os direcionamentos que a
pesquisa em servios de sade (health servi-
ces research) vem apresentando desde o seu
incio, na dcada de 50, e as suas articulaes
com a pequisa clnica, epidemiolgica e orga-
nizacional.
Em 1992, a Organizao Panamericana de
Sade publicou uma antologia sobre a investi-
gao em servios de sade (White, 1992), em
que possvel acompanhar a dinmica do que
considerado, pelos seus editores, um campo
multidisciplinar de pesquisa, e no uma espe-
cialidade baseada em disciplinas.
Os textos selecionados da dcada de 50 uti-
lizam-se do mtodo epidemiolgico para quan-
tificar as prticas clnicas, j constatando uma
variabilidade no seu padro, de acordo com o
tipo de populao atendida, caractersticas
NOVAES, H. M. D.
10
dever apoiar pesquisas que se utilizam do co-
nhecimento j existente. Tal conhecimento ser
complementado, quando necessrio, atravs da
coleta de dados primrios, para determinar a
efetividade e qualidade geral dos processos
diagnsticos nos servios e produzir recomen-
daes que possam orientar as intervenes so-
bre os problemas identificados, ou seja, que en-
curtem o caminho entre o saber e a prtica, ou
a cincia e a poltica (Anderson, 1994).
Como meio para o desenvolvimento destes
estudos, estimula-se o uso das bases de dados
secundrios, agora existentes em larga escala e
possveis de serem manuseados, face ao desen-
volvimento da informtica. Imagina-se assim
que ser possvel fazer a transio, com rela-
tiva facilidade, de um conhecimento da efic-
cia, apoiada em estudos clnicos randomiza-
dos, para o de efetividade. E, melhor ainda,
passar de um universo de anlise que, ainda
que coletivo, restrito para uma base quase
populacional, dado o consumo quase univer-
sal de servios de sade (Fitzmaurice, 1992;
Grady & Schwartz, 1993).
Desde ento, observa-se, na literatura, uma
produo considervel em torno destas ques-
tes. De um lado, uma preocupao com a uti-
lizao mais intensiva e, por assim dizer, mais
cientfica do conhecimento existente, atravs
de uma maior sistematizao das revises da
literatura e as meta-anlises (Dickersin & Ber-
lin, 1992). Ainda em uma dimenso metodol-
gica, ocorre um aprimoramento no manuseio
das bases de dados clnicas, administrativas e
populacionais, e a construo de mtodos e in-
dicadores que permitam pensar, com estes da-
dos, as efetividades, os resultados, ou a quali-
dade dos servios (Robinson, 1994; Gill et al.,
1993; Iezzoni, 1992; Lauderdale et al., 1993;
Maklan et al., 1994; Selby, 1994; DesHarnais et
al., 1988).
Por outro lado, possvel constatar uma
ampliao na conceituao de efetividade, re-
sultado e qualidade, que no deve limitar-se a
uma perspectiva clnica biolgica, e de doena,
mas incluir dimenses da subjetividade e his-
toricidade, o que significa pensar tambm em
sade e qualidade de vida, e ser capaz de cap-
tar os processos diagnsticos e teraputicos da
forma mais ampliada (Guyatt et al., 1993; Or-
chard, 1994; Pope & Mays, 1993).
Em uma publicao recente (Goldberg &
Cummings, 1994), os responsveis por 14 gran-
des projetos financiados pela AHCPR, conheci-
dos como Patient Outcomes Research Teams-
PORTs, base de sustentao para o estudo da
efetividade mdica, apresentam seus resulta-
dos para a doena prosttica, infarto agudo do
profissionais e institucionais, com anlises ain-
da bastante atuais. O que prprio do perodo
uma certa concluso geral que predomina,
quando se afirma que, com os instrumentos
apropriados, no dificil reconhecer a realida-
de, e que a Medicina, desde que adequada-
mente ensinada e vigiada, pode ser cientfica.
na dcada de 60 que A. Donabedian pro-
pe a avaliao da qualidade da ateno mdi-
ca (Donabedian, 1966), por meio de um mode-
lo que sistematiza os atributos que traduzem a
qualidade nos servios (eficcia, efetividade,
eficincia, otimizao, aceitabilidade, legitimi-
dade e eqidade) e as etapas da sua constru-
o/produo, atravs das quais ela pode ser
medida (de estrutura, processo e resultado)
(Donabedian, 1988, 1990). Significativamente,
este autor, bem como os demais que trabalham
com qualidade, s passa a ser amplamente di-
fundido a partir da dcada de 80, j como parte
do movimento de decepo/revalorizao dos
servios de sade.
Em 1968, cria-se, nos Estados Unidos, o
National Institute of Health Services Re-
search, que passa a financiar parte importante
das pesquisas clnicas, epidemiolgicas e orga-
nizacionais, que tomam os servios de sade
como campo de investigao.
A dcada de 70 marcada, em todo o mun-
do, ainda que com intensidade e caractersti-
cas diferenciadas, pela expanso da ateno
mdica, no que diz respeito cobertura, espe-
cializao e densidade tecnolgica. Os fatores
determinantes destes processos foram ampla-
mente analisados, com enfoques terico-me-
todolgicos diversos, e fazem parte de uma
conjuntura que levou, entre outros aconteci-
mentos, ao redimensionamento da Sade Co-
letiva no Brasil.
Desenvolve-se, ento, neste perodo, a
avaliao tecnolgica em sade, que toma
como seu campo de investigao e prtica o
desenvolvimento cientfico e tecnolgico, a
inovao, produo, incorporao e utilizao
de tecnologias em sade, lanando mo, entre
outros dados, das informaes produzidas pe-
la Clnica e Epidemiologia relativas aos servi-
os de sade (Banta & Luce, 1993). Cria-se as-
sim, por exemplo, em 1977, nos National Ins-
titutes of Health-NIH, a Office of Medical Ap-
plications and Research-OMAR, que dever
desenvolver conferncias de consenso sobre
questes consideradas importantes, mas sem
fazer pesquisas prprias, apenas apoiando-se
no conhecimento existente (Dans, 1993).
Finalmente, surge em 1989, sustentada por
grandes expectativas polticas, a Agency for
Health Care Policy and Research-AHCPR, que
EPIDEMIOLOGIA E AVALIAO EM SERVIOS DE ATENO MDICA
11
te, financeiros, no levou a um conhecimento
verdadeiro sobre as doenas (Anderson, 1994;
Epstein, 1990). O prprio pronturio mdico
tambm freqentemente criticado como fon-
te de informao, e recomenda-se a utilizao
de um instrumento de registro prprio para os
dados da pesquisa.
No entanto, mesmo para estes grupos,
inegvel que nestas condies jamais ser vi-
vel estudar todos os procedimentos e tecnolo-
gias hoje em uso na ateno mdica; ser tam-
bm impossvel para a epidemiologia conhe-
cer, com a verdade desejada, a incidncia, pre-
valncia ou mortalidade de grande parte das
doenas.
Como ficamos? Ficamos onde sempre esti-
vemos, em um movimento dialtico perma-
nente entre opostos, que neste caso pode ser
pensado como estar se dando entre o objetivis-
mo e o relativismo, em que a maior riqueza e a
possibilidade de construo de um conheci-
mento que faa parte da sua histria est na
sua prpria dinmica.
miocrdio, diabetes, fratura de bacia, pneumo-
nia, parto, catarata, doena biliar, entre outros,
no que diz respeito determinao da efetivi-
dade de alguns procedimentos, criao de
clinical guidelines e a sua disseminao en-
tre os profissionais. Ainda que identifiquem di-
ficuldades conceituais e metodolgicas a se-
rem superadas, confirmam a importncia e
viabilidade da proposta inicial da Agncia. Em
pases como o Canad, onde o sistema de sa-
de oferece uma cobertura completa popula-
o, a exeqibilidade deste tipo de proposta pa-
rece ainda maior (Roos & Shapiro, 1994; Froh-
lich et al., 1994; Dussault, 1995).
Esta opinio no unnime, at porque o
financiamento destes projetos implicou o redi-
recionamento de recursos anteriormente apli-
cados em programas mais tradicionais. Epi-
demiologistas importantes advertem que, aps
cinco anos e os 200 milhes de dlares investi-
dos, a utilizao de bases de dados secund-
rios, construdos com objetivos outros que no
de pesquisa, administrativos e, principalmen-
DONABEDIAN, A., 1966. Evaluating the quality of
medical care. Milbank Quarterly, 44:166-203.
DONABEDIAN, A., 1988. The quality of care. How can
it be assessed? Journal of the American Medical
Association, 260:1743-1748.
DONABEDIAN, A., 1990. The seven pillars of quality.
Archives of Pathology and Laboratory Medicine,
114:1115-1118.
DUSSAULT, G., 1995. La epidemiologia y la gestin de
los servicios de salud. Boletin Epidemiolgico,
16:1-5.
EPSTEIN, A. M., 1990. The outcomes movement will
it get us where we want to go? New England Jour-
nal of Medicine, 323:266-270.
FITZMAURICE, J. M., 1992. What do we do when the
data for medical effectiveness research are not
perfect? In: Medical Effectiveness Research. Data
Methods (M. L. Grady & H. A. Schwatz, eds.), pp.
5-8, Rockwell: Agency for Health Care Policy Re-
search.
FROHLICH, N.; MARKESTEYN, T.; ROOS, N. P.; CAR-
RIERE, K. C.; BLACK, C.; De COSTER, C.;
BURCHILL, C. & MacWILLIAM, L., 1994. A Report
on the Health Status, Socio-Economic Risk and
Health Care Use of the Manitoba Population
1992-93 and the overview of the 1990-91 to 1992-
93 Findings. Winnipeg: Manitoba Centre for
Health Policy and Evaluation.
Ref ernci as
ALMEIDA FILHO, N., 1989. Epidemiologia sem N-
meros. Uma Introduo Crtica Cincia Epide-
miolgica. Rio de Janeiro: Campus.
ANDERSON, C., 1994. Measuring what works in health
care. Science, 263:1080-1082.
BANTA, H. D. & LUCE, B. R., 1993. Health Care Tech-
nology and its Assessment. An International Per-
spective. Oxford: Oxford University Press.
CASTIEL, L. D., 1994. O Buraco e o Avestruz. A Singu-
laridade do Adoecer Humano. Campinas: Papirus.
CLARK, J. A.; POTTER, D. A. & McKINLAY, J. B., 1991.
Bringing social structure back into clinical deci-
sion making. Social Science and Medicine, 32:853-
866.
DANS, P. E., 1993. Looking for answers in all the
wrong places. Annals of Internal Medicine, 119:
855-857.
DEAN, K., 1994. Creating a new knowledge basis for
the new public health. Journal of Epidemiology
and Community Health, 48:217-219.
DesHARNAIS, S. I.; CHESNEY, J. D.; WROBLEWSKI, R.
T.; FLEMING, S. T. & McMAHON, L. F., 1988. The
risk-adjusted mortality index. A new measure of
hospital performance. Medical Care, 26:1129-
1148.
DICKERSIN, K. & BERLIN, J. A., 1992. Meta-analysis:
state of the science. Epidemiologic Reviews, 14:
154-176.
NOVAES, H. M. D.
12
GILL, L.; GOLDACRE, M.; SIMMONS, H.; BETTLEY, G.
& GRIFFITH, M., 1993. Computerised linking of
medical records: methodological guidelines. Jour-
nal of Epidemiology and Community Health, 47:
316-319.
GOLDBERG, H. I. & CUMMINGS, M. A., 1994. Con-
ducting medical effectiveness research: a report
from the Inter-PORT work groups. Medical Care,
32 (suppl.):JS1-JS12.
GRADY, M. L. & SCHWARTZ, H. A., 1993. Automated
Data Sources for Ambulatory Care Effectiveness
Research. Rockwell: Agency for Health Care Policy
Research.
GUIMARES, R. F. N. & VIANNA, C. M. M., 1994. Cin-
cia e tecnologia em sade. Tendncias mundiais.
Diagnstico global e estado da arte no Brasil. In:
Anais da I Conferncia Nacional de Cincia e Tec-
nologia em Sade, pp. 115-236, Braslia: Minist-
rio da Sade, Ministrio da Educao e do Des-
porto, Ministrio da Cincia e Tecnologia.
GUYATT, G. H.; FEENY, D. H. & PATRICK, D. L., 1993.
Measuring health-related quality of life. Annals of
Internal Medicine, 118:622-629.
IEZZONI, L. I., 1992. Risk adjustment for medical out-
comes studies. In: Medical Effectiveness Research.
Data Methods, pp. 83-98. Rockwell: Agency for
Health Care Policy Research. Pub. n. 92-0056.
ISHIKAWA, K., 1993. Controle de Qualidade Total. Rio
de Janeiro: Campus.
LAUDERDALE, D. S.; FURNER, S. E., MILES, T. P. &
GOLDBERG, J., 1993. Epidemiologic uses of
medicare data. American Journal of Epidemiolo-
gy, 15:319-327.
MAKLAN, C. W.; GREENE, R. & CUMMINGS, M. A.,
1994. Methodological challenges and innovations
in patient outcomes research. Medical Care, 32
(suppl.):JS13-JS21.
MALIK, A. M., 1992. Desenvolvimento de recursos
humanos, gerncia de qualidade e cultura das or-
ganizaes de sade. Revista da Administrao de
Empresas So Paulo, 32:32-41.
NOVAES, H. M. D., 1987. Diagnosticar e Classificar. O
Limite do Olhar. Tese de Doutorado, So Paulo:
Faculdade de Medicina, Universidade de So Pau-
lo.
NOVAES, R. L., 1989. O Tempo e a Ordem: Sobre a Ho-
meopatia. So Paulo: Cortez.
NOVAES, H. M. D. & NOVAES, R. L., 1994. Sade,
doena e inovao tecnolgica. Sade e Socieda-
de, 3:61-78.
ORCHARD, C., 1994. Comparing health care out-
comes. British Medical Journal, 308:1493-1499.
PITTA, A. M., 1990. Hospital. Dor e Morte como Ofcio.
So Paulo: Hucitec.
POPE, C. & MAYS, N., 1993. Opening the black box: an
encounter in the corridors of health services re-
search. British Medical Journal, 306:315-318.
RENTON, A., 1994. Epidemiology and causation: a re-
alist view. Journal of Epidemiology and Commu-
nity Health, 48:79-85.
ROBINSON, M. B., 1994. Evaluation of medical audit.
Journal of Epidemiology and Community Health,
48:435-440.
ROOS, N. P. & SHAPIRO, E., 1994. Monitoring the Win-
nipeg Hospital System: The First Report 1990-
1992. Winnipeg: Manitoba Centre for Health Poli-
cy and Evaluation.
SAMAJA, J., 1993. El Proceso de la Ciencia Una Breve
Introduccin a la Investigacin Cientfica. Buenos
Aires: Direccin de Investigaciones Secretaria
de Investigacin y Posgrado, UBA.
SELBY, J. V., 1994. Case-control evaluations of treat-
ment and program efficacy. Epidemiologic Re-
views, 16:90-101.
WEED, D. L., 1988. Causal criteria and Popperian refu-
tation. In: Causal Inference (K. J. Rothman, ed.),
pp. 15-32, Chestnut Hill: ERI.
WHITE, K. L., 1992. Investigaciones sobre Servicios de
Salud: Una Antologia. OPS, Publicacin Cientfi-
ca, n. 534. Washington.
GABINETE DO MINISTRO
PORTARIA N 2.669, DE 3 DE NOVEMBRO DE 2009
Publicada no DOU de 06 de novembro de 2009

Estabelece as prioridades, objetivos, metas e indicadores de monitoramento e avaliao
do Pacto pela Sade, nos componentes pela Vida e de Gesto, e as orientaes, prazos e
diretrizes do seu processo de pactuao para o binio 2010 - 2011.

O MINISTRO DE ESTADO DA SADE, no uso de suas atribuies previstas no
inciso II do pargrafo nico do art. 87 da Constituio, e Considerando as Diretrizes
Operacionais do Pacto pela Sade, institudas pela Portaria n 399/GM, de 22 de
fevereiro de 2006, segundo as quais o Pacto pela Vida se traduz no compromisso entre
os gestores do Sistema nico de Sade (SUS) em torno de prioridades que apresentam
impacto sobre a situao de sade da populao brasileira;

Considerando que o monitoramento do Pacto pela Sade deve ser orientado pelos
indicadores, objetivos, metas e responsabilidades que compem o Termo de
Compromisso de Gesto, conforme institudo no art. 14 da Portaria n 699/GM, de 30
de maro de 2006;
Considerando a Portaria n 3.176/GM, de 24 de dezembro de 2008, que aprova
orientaes acerca da elaborao, da aplicao e do fluxo do Relatrio Anual de Gesto;
e
Considerando a deciso do Plenrio da Comisso Intergestores Tripartite (CIT), de
pactuao do documento "Interface dos Instrumentos do Sistema de Planejamento e dos
Instrumentos de Pactuao do SUS", em reunio ocorrida dia 27 de agosto de 2009,
resolve:

Art. 1 As prioridades do Pacto pela Sade, no componente Pacto pela Vida, para o
binio 2010 - 2011 sero as seguintes:
I - ateno sade do idoso;
II - controle do cncer de colo de tero e de mama;
III - reduo da mortalidade infantil e materna;
IV - fortalecimento da capacidade de respostas s doenas emergentes e endemias, com
nfase na dengue, hansenase, tuberculose, malria, influenza, hepatite e aids;
V - promoo da sade;
VI - fortalecimento da ateno bsica;
VII - sade do trabalhador;
VIII - sade mental;
IX - fortalecimento da capacidade de resposta do sistema de sade s pessoas com
deficincia;
X - ateno integral s pessoas em situao ou risco de violncia; e
XI - sade do homem.

Art. 2 Define-se o conjunto de prioridades, objetivos, metas e indicadores de
monitoramento e avaliao do Pacto pela Sade, nos componentes pela Vida e de
Gesto, para o binio 2010-2011, conforme Anexo a esta Portaria.
1 As prioridades, objetivos, metas e indicadores dos Pactos pela Vida e de Gesto
representaro o compromisso entre os gestores do SUS em torno de prioridades que
impactam nas condies de sade da populao.

2 O documento de orientaes acerca dos indicadores de monitoramento e avaliao
do Pacto pela Sade, nos componentes pela Vida e de Gesto, estar disponvel no
endereo eletrnico: www.saude.gov.br/sispacto.

Art. 3 As metas nacionais para o binio 2010-2011, constantes do Anexo a esta
Portaria, serviro de referncia para a definio das metas estaduais, do Distrito Federal
(DF) e dos Municpios, devendo ser respeitadas as tendncias estabelecidas nas metas
Brasil.
1 As metas estaduais e do DF devem manter coerncia com as metas nacionais,
observadas as especificidades regionais e respeitadas as tendncias estabelecidas nas
metas Brasil.
2 As metas municipais devem manter coerncia com as metas estaduais, observadas
as especificidades locais e respeitadas as tendncias estabelecidas nas metas Brasil.

Art. 4 A pactuao das prioridades, objetivos, metas e indicadores entre Unio, Distrito
Federal e Estados, para o binio 2010- 2011, deve seguir as orientaes e prazos
previstos nesta Portaria.
1 Caber aos Estados pactuar na Comisso Intergestores Bipartite (CIB) as
prioridades, objetivos, metas e indicadores do Pacto pela Sade, nos componentes pela
Vida e de Gesto, correspondentes esfera estadual, at 30 de novembro de 2009.
2 As Secretarias Estaduais de Sade (SES) devero formalizar as prioridades,
objetivos, metas e indicadores pactuados, at 16 de dezembro de 2009, mediante
registro e validao no sistema SISPACTO, disponvel no endereo eletrnico:
www.saude.gov.br/sispacto.
3 Aps a formalizao no Sistema do Pacto pela Sade (SISPACTO) pelas SES,
caber ao Ministrio da Sade (MS) homologar as metas estaduais pactuadas.
4 Caso o MS identifique a existncia de pactuao de metas estaduais que no
tenham coerncia com as metas nacionais ou com a tendncia estabelecida nas metas
Brasil, dever formalizar SES proposta de adequao, mediante justificativa tcnica,
por meio do sistema SISPACTO.
5 Aps a finalizao do processo de pactuao das metas estaduais, a Secretaria
Estadual de Sade proceder abertura do sistema SISPACTO para o preenchimento
pelos Municpios.
6 As metas estaduais e do Distrito Federal, para o binio 2010-2011, sero
encaminhadas CIT, para homologao na 1 reunio ordinria de 2010.

Art. 5 As prioridades, objetivos, metas e indicadores do Pacto pela Sade, nos
componentes pela Vida e de Gesto, correspondentes esfera municipal e referentes ao
binio 2010-2011, devem ser pactuados na CIB, at 29 de janeiro de 2010.
1 Cabe ao Municpio propor as metas a serem alcanadas, observando as
especificidades locais, mantendo coerncia com as metas pactuadas pelo Estado e
seguindo a tendncia estabelecida nas metas Brasil.
2 Aps a definio das metas municipais, a Secretaria Municipal de Sade (SMS)
deve preencher e validar a planilha de metas no sistema SISPACTO, at 26 de fevereiro
de 2010.
3 Aps registro e validao no SISPACTO pelas SMS, a SES dever homologar as
metas municipais pactuadas.

Art. 6 Por ocasio da elaborao da Programao Anual de Sade (PAS) de 2011, as
metas pactuadas podero sofrer ajustes, baseados nas recomendaes do Relatrio
Anual de Gesto.
Pargrafo nico. As metas ajustadas devem ser formalizadas pelos gestores do SUS,
mediante registro e validao no SISPACTO, permitindo o monitoramento por parte do
Ministrio da Sade, das Secretarias de Sade dos Municpios, dos Estados e do Distrito
Federal.

Art. 7 Os resultados da pactuao de prioridades, objetivos, metas e indicadores de
monitoramento e avaliao do Pacto pela Sade, nos componentes pela Vida e de
Gesto, relativos ao ano anterior, expressos no Relatrio Anual de Gesto, devero ser
registrados no sistema SISPACTO pelos Municpios, Estados, Distrito Federal e Unio.

Art. 8 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.

JOS GOMES TEMPORO
ANEXO
PACTUAO DE PRIORIDADES, OBJETIVOS, METAS E INDICADORES DO PACTO PELA SADE, NAS DIMENSES PELA VIDA E DE GESTO, PARA O BINIO 2010-2011.
PACTO PELA VIDA META BRASIL
PRIORIDADES OBJETIVOS 2010 2011
INDICADOR FONTE MTODO DE CLCULO
1.Ateno sade do
idoso.
Promover a formao e educao
permanente dos profissionais de sade do
SUS na rea de sade da pessoa idosa.
Reduo em 2% da taxa de internao
hospitalar em pessoas idosas por fratura
de fmur.
Reduo em 2% da taxa de internao
hospitalar em pessoas idosas por fratura
de fmur.
1. Taxa de internao hospitalar em
pessoas idosas por fratura de fmur.
SIH
IBGE
Nmero de internao hospitalar por fratura de fmur em pessoas com 60 anos ou mais (por local de
residncia) x 10.000 / Total da populao com 60 anos e mais. OBS: Lista Morb CID-10: Fratura
do Fmur.
Ampliar a oferta do exame preventivo do
cncer do colo do tero visando alcanar
uma cobertura de 80% da populao alvo.
Razo entre exames citopatolgicos do
colo do tero na faixa etria de 25 a 59
anos e a populao alvo, em
determinado local e ano 0,20.
Razo entre exames citopatolgicos do
colo do tero na faixa etria de 25 a 59
anos e a populao alvo, em
2 - Razo entre exames citopatolgicos
do colo do tero na faixa etria de 25 a
59 anos e a populao alvo, em
determinado local e ano.
SISCOLO
IBGE
Nmero de exames citopatolgicos do colo do tero, em mulheres na faixa etria de 25 a 59 anos,
em determinado local e ano / Populao feminina, na faixa etria de 25 a 59 anos, em determinado
local e ano.
Tratar/seguir as leses precursoras do
cncer do colo do tero no nvel
ambulatorial.
100% de seguimento/tratamento
informado de mulheres com diagnstico
de leses intraepiteliais de alto grau do
colo do tero.
100% de seguimento/tratamento
colo do tero.
3 - Percentual de seguimento/tratamento
colo do tero.
SISCOLO

N de mulheres com diagnstico de leso intraepitelial de alto grau com seguimento informado, em
determinado ano e local / N total de mulheres com diagnstico de leso intraepitelial de alto grau,
em determinado ano e local x 100.
( No numerador preciso excluir o nmero de mulheres sem informao de seguimento).
2.Controle do cncer
de colo de tero e de
mama.
Ampliar a oferta de mamografia visando
alcanar uma cobertura de 60% da
populao alvo.
Razo entre mamografias realizadas nas
mulheres de 50 a 69 anos e a populao
feminina nesta faixa etria, em
Razo entre mamografias realizadas nas
mulheres de 50 a 69 anos e a populao
feminina nesta faixa etria, em
4 - Razo entre mamografias realizadas
nas mulheres de 50 a 69 anos e a
populao feminina nesta faixa etria,
em determinado local e ano.
SIA
SISMAMA
IBGE
Nmero de mamografias realizadas na faixa etria de 50 a 69 anos, em determinado local e ano /
Populao feminina nesta faixa etria, em determinado local e ano.
SVS Mtodo MIX:
1) Clculo direto: dados de bitos e nascidos vivos dos bancos de dados SIM e SINASC, para os
estados PR,SC,RS, SP, RJ, ES, DF e MS.
2) Clculo indireto: estimativas do IBGE para os demais estados.
Clculo:
Reduzir a mortalidade infantil em 2,4%. Reduzir a mortalidade infantil em 2,4%. 5 - Taxa de mortalidade infantil.

Para municpios com populao acima de 80.000 hab:
N de bitos de crainas residentes com menos de um ano de idade / N total de nascidos vivos de
mes residentes x 1000

Para municpios com menos de 80.000 hab:
Nmero absoluto de bitos residentes menores de um ano de idade.
Reduzir a mortalidade infantil neonatal
em 3%.
Reduzir a mortalidade infantil neonatal
em 3%.
5.a - Taxa de mortalidade infantil
neonatal.
Para municpios com populao acima de 80.000 habitantes:
N. de bitos de crianas residentes menores de 28 dias /N. de nascidos vivos de mes residentes x
1000.

Para municpios com menos de 80.000 habitantes:
Nmero absoluto de bitos de crianas residentes menores de 28 dias de idade.
Reduzir a mortalidade infantil.
Reduzir a mortalidade infantil ps-
neonatal em 3%.
Reduzir a mortalidade infantil ps-
neonatal em 3%.
5.b - Taxa de mortalidade infantil ps-
neonatal.
SIM
SINASC
IBGE
Para municpios com populao acima de 80.000 habitantes:
N.de bitos de de crianas residentes de 28 a 364 dias de vida completos / N. total de nascidos
vivos de mes residentes x 1.000.

Para municpios com menos de 80.000 habitantes:
Nmero absoluto de bitos de crianas residentes entre 28 e 364 dias de idade completos.
Investigar no mnimo 50% de bitos de
mulheres em idade frtil e maternos.
Investigar no mnimo 60% de bitos de
mulheres em idade frtil e maternos.
6 - Proporo de bitos de mulheres em
idade frtil e maternos investigados.

SIM N de bitos de mulheres de 10 a 49 anos e maternos notificados no mdulo de investigao de
bitos do SIM / Total de bitos de mulheres de 10 a 49 anos e maternos residentes x 100.
3.Reduo da
mortalidade infantil e
materna.
Reduzir a mortalidade materna
Reduzir em 15% o nmero de casos de
sfilis congnita .
Reduzir em 15% o nmero de casos de
sfilis congnita .
7 - Incidncia de Sfilis Congnita. SINAN Somatrio anual do nmero de casos novos de sfilis congnita em menores de 1 ano de idade em
residentes.
Reduzir a letalidade dos casos graves de
dengue.
Taxa de letalidade das formas graves da
dengue 2 %.
Manuteno da taxa de letalidade das
formas graves da dengue 2 %.
8 - Taxa de letalidade das formas
graves de dengue (Febre Hemorrgica
da Dengue - FHD /Sndrome do Choque
da Dengue - SCD /Dengue Com
Complicaes - DCC).
SINAN N de bitos por Febre Hemorrgica da Dengue e/ou Sndrome do Choque da Dengue + Dengue
Com Complicaes / N de casos confirmados de Febre Hemorrgica da Dengue e/ou Sndrome do
Choque da Dengue + Dengue Com Complicaes X 100.
Aumentar o percentual de cura nas coortes
de casos novos de hansenase a cada ano
para atingir 90% de cura em 2011.
Cura de no mnimo 89% dos casos
novos de hansenase diagnosticados nos
anos das coortes.
novos de hansenase diagnosticados nos
anos das coortes.
9 - Proporo de cura dos casos novos
de hansenase diagnosticados nos anos
das coortes.
SINAN Casos novos residentes em determinado local, diagnosticados nos anos das coortes e curados at 31
de dezembro do ano de avaliao / Total de casos novos residentes no mesmo local e diagnosticados
nos anos das coortes x 100.
Ampliar a cura de casos novos de
tuberculose pulmonar bacilfera
diagnosticados a cada ano.
novos de tuberculose pulmonar
bacilfera diagnosticados nos anos das
coortes.
novos de tuberculose pulmonar
bacilfera diagnosticados nos anos das
coortes.
10 - Proporo de cura de casos novos
de tuberculose pulmonar bacilfera.
SINAN N de casos novos pulmonares positivos curados de tuberculose no perodo avaliado / N de casos
novos pulmonares positivos de tuberculose no perodo avaliado x 100.
Reduzir a incidncia de malria na regio
da Amaznia Legal.
ndice parasitrio anual de malria
12,9 por 1000 habitantes.
ndice parasitrio anual de malria
12,3 por 1000 habitantes.
11 - Indice Parasitrio Anual (IPA) de
malria.
SIVEP -
malria
N de exames positivos de malria registrados em uma rea / Populao residente na rea X 1.000.
Aumentar a proporo de coleta de
amostras clnicas para o diagnstico do
vrus influenza de acordo com o
preconizado.
Coleta de no mnimo 80% de amostras
clnicas do vrus influenza em relao
ao preconizado.
Coleta de no mnimo 80% de amostras
clnicas do vrus influenza em relao
ao preconizado.
12 - Proporo de amostras clnicas
coletadas do vrus influenza em relao
ao preconizado.
SIVEP Soma do nmero de amostras coletadas para diagnstico de vrus influenza nas unidades-sentinela
da UF/ Soma do nmero preconizado de amostras para diagnstico de vrus influenza nas unidades-
sentinela da UF x 100.
Fortalecer a vigilncia epidemiolgica da
doena para ampliar a deteco de casos de
hepatite B, e a qualidade do encerramento
dos casos por critrio laboratorial.
Confirmao por sorologia de no
mnimo 90% dos casos de hepatite B.
Confirmao por sorologia de no
mnimo 93% dos casos de hepatite B.
13 - Proporo de casos de hepatite B
confirmados por sorologia.
SINAN N de casos confirmados de hepatite B (casos com HBsAg reagente somados aos casos HBsAg no
reagente/inconclusivo e anti-HBc IgM reagente) residentes em determinado local em determinado
perodo / N de casos de hepatite B residentes em determinado local em determinado perodo com
classificao final "confirmao laboratorial" x 100.
4.Fortalecimento da
capacidade de
resposta as doenas
emergentes e
endemias, com enfase
na dengue,
hansenase,
tuberculose, malria,
influenza, hepatite,
AIDS.
Reduzir a transmisso vertical do HIV. Taxa de incidncia de aids em menores
de 5 anos de idade 3,2.
Taxa de incidncia de aids em menores
de 5 anos de idade 3,0.
14 - Taxa de incidncia de aids em
menores de 5 anos de idade.
SINAN
SISCEL
SICLOM
SIM
IBGE

N de casos de aids diagnosticados em menores de 5 anos de idade, em determinado local de
residncia e ano de diagnstico / Populao residente de menores de 5 anos de idade nesse mesmo
ano e local x 100.000.
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1
2
5
Reduzir os nveis de sedentarismo na
populao.
15,2% dos adultos com atividade fsica
suficiente no tempo livre.
15,3% dos adultos com atividade fsica
suficiente no tempo livre.
15 - Prevalncia de atividade fsica
suficiente no tempo livre em adultos.
VIGITEL N de adultos ( 18 anos) com atividade fsica suficiente / nmero de adultos ( 18 anos) residentes
na respectiva cidade X 100.
5.Promoo da sade.
Reduzir a prevalncia do tabagismo no pas. Taxa de prevalncia de tabagismo
15,8% por ano.
Taxa de prevalncia de tabagismo
15,5% por ano.
16 - Prevalncia de tabagismo em
adultos.

VIGITEL N de adultos ( 18 anos) fumantes por cidade/ N de adultos ( 18 anos) residentes na respectiva
cidade X 100.
Ampliar a cobertura populacional da
Ateno Bsica por meio da Estratgia
Sade da Famlia.
Cobertura de no mnimo 54,5% da
populao cadastrada pela Estratgia
Sade da Famlia.
Cobertura de no mnimo 57% da
populao cadastrada pela Estratgia
Sade da Famlia.
17 - Proporo da populao cadastrada
pela Estratgia Sade da Famlia.
SIAB
IBGE
Populao cadastrada no Sistema de Informao da Ateno Bsica* em determinado local e
perodo/ Populao no mesmo local e perodo X 100.

*Populao cadastrada no sistema vigente pela Estratgia Sade da Famlia nos tipos de equipe:
ESF, ESF com sade bucal modalidade I e ESF com sade bucal modalidade II.
Ampliar o acesso consulta pr-natal. Mnimo de 62,91% dos nascidos de
mes com 7 ou mais consultas de pr-
natal.
Mnimo de 65,28% dos nascidos de
natal.
18 - Proporo de nascidos vivos de
natal.
SINASC N de nascidos vivos de mes com 7 ou mais consultas de pr-natal em determinado local e perodo
/ N de nascidos vivos, no mesmo local e perodo X 100.
Reduzir a internao hospitalar por diabetes
mellitus no mbito do SUS.
Taxa de internaes por diabetes
mellitus e suas complicaes 6,0 por
10.000 habitantes.
Taxa de internaes por diabetes
mellitus e suas complicaes 5,7 por
10.000 habitantes.
19 - Taxa de Internaes por diabetes
mellitus e suas complicaes.
SIH/SUS
IBGE
N de internaes por diabetes mellitus* e suas complicaes na populao de 30 anos a 59 anos,
em determinado local e perodo / Populao de 30 a 59 anos, no mesmo local e perodo x 10.000.
Cdigo SIH/SUS: 03.03.03.003-8
Reduzir a internao hospitalar por acidente
vascular cerebral (AVC) no mbito do SUS.
Taxa de internaes por acidente
vascular cerebral (AVC) 5,2 por
10.000 habitantes.
Taxa de internaes por acidente
vascular cerebral (AVC) 4,7 por
10.000 habitantes.
20 - Taxa de Internaes por acidente
vascular cerebral (AVC).
SIH/SUS
IBGE
N de internaes por acidente vascular cerebral (AVC)* na populao de 30 a 59 anos em
determinado perodo / Populao de 30 a 59 anos no mesmo local e perodo X 10.000.
Cdigo SIH/SUS: 03.03.04.014-9.
Percentual de crianas menores de cinco
anos com baixo peso para idade
4,4%.
Percentual de crianas menores de cinco
anos com baixo peso para idade
4,0%.
21 - Percentual de crianas menores de
cinco anos com baixo peso para idade.
SISVANWeb N de crianas menores de cinco anos com peso por idade abaixo do Percentil 3 / N total de
crianas menores de cinco anos acompanhadas pelo SISVAN x 100.
6. Fortalecimento da
ateno bsica.
Reduzir e monitorar a prevalncia de baixo
peso em crianas menores de 5 anos.
Percentual de famlias acompanhadas
pela ateno bsica, beneficirias do
Programa Bolsa Famlia 70%
Percentual de famlias acompanhadas
pela ateno bsica, beneficirias do
Programa Bolsa Famlia 73%
22 - Percentual de famlias com perfil
sade beneficirias do Programa Bolsa
Famlia acompanhadas pela ateno
bsica.
SISVAN N de famlias beneficirias do Programa Bolsa Famlia com perfil sade acompanhadas pela
ateno bsica na ltima vigncia consolidada / N total de famlias beneficirias do Programa
Bolsa Famlia com perfil sade na ltima vigncia consolidada x 100.
7.Sade do
trabalhador.
Aumentar a identificao e a notificao
dos agravos Sade do Trabalhador a partir
da rede de servios sentinela em Sade do
Trabalhador, buscando atingir toda a rede
de servios do SUS.
Aumento de 15% em relao ao n de
notificaes em 2008.
Aumento de 30% em relao ao n de
notificaes em 2008.
23 - Nmero de Notificaes dos
agravos Sade do Trabalhador
constantes da Portaria GM/MS
N.777/04.
SINAN N absoluto de notificaes realizadas relativas aos 11 (onze) agravos constantes da Portaria
n.777/04 .
8.Sade mental. Ampliar o acesso ao tratamento
ambulatorial em sade mental.
Taxa de Cobertura CAPS 0,62 por
100.000 habitantes (corresponde a 107
novos CAPS)
Taxa de Cobertura CAPS 0,66 por
100.000 habitantes. (corresponde a 86
novos CAPS)
24 - Taxa de Cobertura de Centros de
Ateno Psicossocial (CAPS) /100.000
habitantes.
CNES
IBGE
Centros de Ateno Psicossocial - CAPS/100.000 habitantes = [(nCAPS I x 0,5)+(nCAPS
II)+(nCAPS III x 1,5)+(n CAPSi)+(nCAPSad)] / populao x 100.000.
9.Fortalecimento da
capacidade de
resposta do sistema de
sade s pessoas com
deficincia.
Ampliar as Redes estaduais de Servios de
Reabilitao para Pessoas com Deficincia.
Habilitao de pelo menos 27 servios
de reabilitao visual nas unidades
federativas.
Habilitao de pelo menos 15 servios
de reabilitao visual nas unidades
federativas.
25 - Nmero de servios de reabilitao
visual habilitados pelo Ministrio da
Sade.
CNES N total de servios de reabilitao visual habilitados por UF.
Ampliar a rede de preveno de violncia e
promoo sade nos estados e municpios.
70% de municpios prioritrios do
estado com rede de Preveno das
Violncias e Promoo da Sade
implantados.
estado com rede de Preveno das
Violncias e Promoo da Sade
implantados.
26 - Proporo de municpios
prioritrios do estado com rede de
Preveno das Violncias e Promoo
da Sade implantadas.
Questionrio
on line
FormSUS,
validado pela
CIB.
N de Municpios prioritrios da UF com Rede de Preveno das Violncias e Promoo da Sade
implantados / N total de municpios prioritrios da UF X100.
10.Ateno integral s
pessoas em situao
ou risco de violncia.
Ampliar a cobertura da Ficha de
Notificao / Investigao de Violncia
Domstica, Sexual e/ou outras violncias.
estado com notificao de violncia
domstica, sexual e/outras violncias
implantadas.
estado com notificao de violncia
domstica, sexual e/outras violncias
implantadas.
27 - Proporo de municpios
prioritrios do estado com notificao
de violncia domstica, sexual e/outras
violncias implantadas.
SINAN-NET No. de municpios prioritrios com notificao/investigao de violncia domstica, sexual e/ou
outras violncias implantadas no estado / n de municpios prioritrios no estado x 100.
Inserir estratgias e aes voltadas para a
Sade do Homem nos Planos de Sade
Estaduais e Municipais
Implantar a Politica de Ateno Integral
Sade do Homem nos 26 Estados e
Distrito Federal, e 26 municipios
selecionados. (27 Estados e 26
municpios).
28 - Nmero de Estados e Municpios
selecionados com estratgias e aes
voltadas para a Sade do Homem
inseridas nos Planos de Sade Estaduais
e Municipais.
CIB N de estados e municpios selecionados com estratgias e aes voltadas para a Sade do Homem
inseridas nos Planos de Sade Estaduais e Municipais.
11. Sade do homem.
Ampliar o acesso a cirurgias de patologias e
cnceres do trato genital masculino.
Ampliar em 10% o nmero
Prostatectomia Suprapubica, em relao
ao ano anterior.
Ampliar em 10% o nmero
Prostatectomia Suprapubica, em relao
ao ano anterior.
29 - Nmero de Cirurgias
Prostatectomia Suprapubica por local de
residncia.
SIH N absoluto de cirurgias de Prostatectomia Suprapubica por local de residncia.
Codigo SIH /SUS:0409030023.

PACTO DE GESTO META BRASIL
RESPONSABILIDADES
DO PACTO DE
GESTO
OBJETIVOS 2010 2011
INDICADOR FONTE METODO DE CLCULO
Encerrar oportunamente as
investigaes das notificaes de
agravos compulsrios registradas no
SINAN.
76% ou mais de casos de doenas de
notificao compulsria (DNC)
encerrados oportunamente aps
notificao.
78% ou mais de casos de doenas de
notificao.
30 -Proporo de casos de doenas de
notificao.
SINAN N de casos de DNC encerrados oportunamente, residentes em determinado local e notificados em
determinado ano / N de casos de DNC, residentes em determinado local e notificados em
determinado ano x 100.
Ampliar a classificao da causa bsica
de bito no fetal.
93% de bitos no fetais informados ao
SIM com causa bsica definida.
94% de bitos no fetais informados ao
SIM com causa bsica definida.
31 -Proporo de bitos no fetais
informados ao SIM com causa bsica
definida.
SIM N de bitos no fetais com causa bsica definida informada / Total de bitos no fetais residentes x
100.
Manter a cobertura vacinal adequada
nos servios de imunizaes nos
municpios e estados.
95% de cobertura vacinal por
tetravalente (DTP+Hib) em crianas
menores de um ano.
95% de cobertura vacinal por
menores de um ano.
32 - Cobertura Vacinal com a vacina
menores de um ano.
SI-API
SINASC
N de crianas menores de 1 ano vacinadas com a 3 dose da DTP+Hib / Populao de menores de 1
ano x 100.
1. Responsabilidades
gerais da gesto do SUS.
Reduzir os riscos sade humana
decorrente do consumo de gua com
qualidade microbiolgica fora do
padro de potabilidade.
25% de realizao das anlises de
vigilncia da qualidade da gua,
referente ao parmetro coliformes
totais.
30% de realizao das anlises de
vigilncia da qualidade da gua,
referente ao parmetro coliformes
totais.
33 - Percentual de realizao das
anlises de vigilncia da qualidade da
gua, referente ao parmetro coliformes
totais.
SISAGUA N de amostras de coliformes totais realizadas pela vigilncia/total de amostras de coliformes totais
obrigatrias x 100.
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Consolidar e ampliar a descentralizao
das aes de vigilncia sanitria.
70% de municpios com pactuao de
aes estratgicas de vigilncia
sanitria.
80% de municpios com pactuao de
aes estratgicas de vigilncia
sanitria.
34 - Percentual de municpios com
pactuao de aes estratgicas de
vigilncia sanitria.
Resolues
das
Comisses
Intergestores
Bipartite
(CIB)
N de municpios que pactuaram aes estratgicas de vigilncia sanitria / N total de municpios x
100.
2. Responsabilidades na
regionalizao.
Constituir Colegiados de Gesto
Regional (CGR).
91% de Colegiados de Gesto Regional
(CGR) constitudos em cada estado e
informados Comisso Intergestores
Tripartite (CIT).
100% de Colegiados de Gesto
Regional (CGR) constitudos em cada
estado e informados Comisso
Intergestores Tripartite (CIT).
35 - Percentual de Colegiados de
Gesto Regional (CGR) constitudos em
cada Estado e informados CIT.
Informaes
das
Comisses
Intergestores
Bipartite
(CIB) e da
Comisso
Intergestores
Tripartite
(CIT).
N de Colegiados de Gesto Regional constitudos/ N de regies de sade existentes x 100.

3. Responsabilidades no
planejamento e
programao.
Assegurar que 100% de estados e
municpios tenham o Relatrio Anual
de Gesto (RAG) aprovados pelos
respectivos Conselhos de Sade.
100% de estados e municpios com
relatrios anuais de gesto aprovados
nos Conselhos Estaduais e Municipais
de Sade.
100% de estados e municpios com
relatrios anuais de gesto aprovados
nos Conselhos Estaduais e Municipais
de Sade.
36 -Proporo de estados e municpios
com relatrios anuais de gesto
aprovados nos Conselhos Estaduais de
Sade e Conselhos Municipais de
Sade.
Comisso
Intergestores
Tripartite
(CIT)
UNIO: (Nmero de UFs com Relatrios Anuais de Gesto Estadual aprovados no CES /27)X100

ESTADOS: (Nmero de Municpios do Estado com Relatrios Anuais de Gesto Municipal
aprovados no CMS/N de municpios do Estado) X100.
4. Responsabilidades na
regulao, controle,
avaliao e auditoria.
Fortalecer o cadastro nacional de
estabelecimentos de sade (CNES) com
dados atualizados sistematicamente,
visando melhorar a qualidade da
informao.
100% de alimentao regular da base de
dados do cadastro nacional de
estabelecimentos de sade (CNES).
100% de alimentao regular da base de
dados do cadastro nacional de
37 - ndice de alimentao regular da
base de dados do cadastro nacional de
CNES N de bases do cadastro nacional de estabelecimentos de sade (CNES) enviadas / 12 meses do ano
x 100.
5. Responsabilidades da
educao na sade.
Ampliar o percentual de CIES em
funcionamento, para que essas possam
contribuir para o planejamento regional
de aes educativas de acordo com as
necessidades e realidades locais.
70% das Comisses de Integrao
Ensino-Servio (CIES) em
funcionamento.
100% das Comisses de Integrao
Ensino-Servio (CIES) em
funcionamento.
38 - Percentual de Comisses de
Integrao Ensino-Servio (CIES) em
funcionamento por estado.
-Resolues
das
Comisses
Intergestores
Bipartite
(CIB)
-
Relatrio
anual de
gesto
N de Comisses de Integrao Ensino-Servio (CIES) em funcionamento/ N de Comisses de
Integrao Ensino-Servio (CIES) constitudos x 100.
Implantar ouvidoria em estados e
municpios com vistas ao
fortalecimento da gesto estratgica do
SUS.
35 ouvidorias do SUS implantadas. 18 ouvidorias do SUS implantadas. 39 - Implantao de ouvidorias do SUS
nos estados e capitais.
Informaes
das
Secretarias de
Sade dos
estados, DF e
capitais para
a rea tcnica.
6.Responsabilidades na
participao e controle
social.
Fortalecer o controle social no SUS. 100% de conselheiros estaduais e 100%
de conselheiros municipais dos
municpios prioritrios capacitados.
40 - Capacitao de conselheiros
estaduais e municipais dos municpios
prioritrios, definidos em 2009.
ParticipanetS
US
CES
CMS

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Consideraes Finais

A Epidemiologia tem angariado, ao longo dos anos, um papel expressivo na abordagem
das questes de sade pblica e da prtica clnica. Tem contribudo em aspecto tais como: a
identificao da etiologia e dos fatores de risco das doenas ou condies relacionadas
sade; determinao da magnitude das doenas na comunidade; no estudo da histria natural
e do prognstico das doenas; na avaliao de medidas preventivas e teraputicas e de
modelos de assistncia sade, visando proporcionar bases para o desenvolvimento de
polticas pblicas voltadas para a promoo da sade e controle das doenas.
Pretendemos com esta disciplina fornecer a cada um de vocs, que se propem a se
qualificarem como especialistas em gesto de sade, uma viso abrangente da epidemiologia
e de sua importncia na conduo dos processos de gesto. A epidemiologia fornece
instrumentos e ferramentas que se bem utilizadas podero ser um marco definidor de uma
gesto pblica de qualidade que permita o alcance das relevantes metas de promoo da
equidade e melhoria das condies de vida e sade da populao brasileira.
Esperamos que a disciplina tenha despertado esta viso e contribudo para a utilizao
destas ferramentas. Esta formao continua e desejamos que seja plena de sucesso!
Prof. Dr. Maria Teresa Bustamante Teixeira
Prof. Dr. Isabel Cristina Gonalves Leite


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