Dissertação Clara Pinto

UNIVERSIDADE DA BEIRA INTERIOR
Cincias da Sade

Como identificar elevado risco de fratura
osteoportica?
Utilizao do FRAX clnico, Densitometria ssea ou
ambos?

Clara Peneda Seoane Vilela Pinto

Dissertao para obteno do Grau de Mestre em
Medicina
(ciclo de estudos integrado)

Orientador: Dr. Lus Sousa Ins
Co-orientador: Dr Cludia Vaz

Covilh, maio de 2013
COMO IDENTIFICAR ELEVADO RISCO DE FRATURA OSTEOPORTICA?
UTILIZAO DO FRAX CLNICO, DENSITOMETRIA SSEA OU AMBOS?
maio de 2013

Declarao

Dissertao apresentada para cumprimento dos requisitos necessrios obteno do
grau de Mestre em Medicina, realizada sob a orientao cientfica do Dr. Lus Ins, Assistente
convidado da Faculdade de Cincias da Sade da UBI e Mdico Reumatologista do Centro
Hospitalar Universitrio de Coimbra e co-orientao da Dr Cludia Vaz, Assistente convidado
da Faculdade de Cincias da Sade da UBI e Mdica Reumatologista do Hospital Sousa Martins,
Guarda.

I
maio de 2013

Agradecimentos

Ao Doutor Lus de Sousa Ins, por ter aceite o meu convite de orientao e sugerido o
tema do presente trabalho. Pelo seu interesse, rigor, apoio e transmisso de conhecimentos.

Doutora Cludia Vaz por toda a disponibilidade e orientao que me deu.

A todos os utentes que aceitaram colaborar com o presente estudo contribuindo para
um avano no conhecimento sobre a utilidade do FRAX clnico.

Um agradecimento especial ao Diretor Clnico do ACES, Dr. Antnio Jos Santos Silva,
aos (s) administrativos (as), enfermeiros e mdicos do Centro de Sade da Covilh que
cooperaram com este estudo na distribuio e preenchimento dos inquritos com os utentes.

Ao Rben Coutinho, por ter sido uma fonte de inspirao e motivao para o presente
trabalho, e pela ajuda preciosa que me ofereceu para a elaborao do mesmo.

II
maio de 2013

Resumo
Introduo: fundamental identificar os indivduos com maior risco de fratura
osteoportica de forma a instituir tratamento preventivo. Contudo, na prtica clnica muitos
indivduos em risco no so identificados e tratados, enquanto outros de baixo risco recebem
tratamento para a osteoporose sem necessidade. Para melhorar e facilitar o diagnstico de
risco de fratura, recentemente foi possvel conjugar os vrios fatores clnicos de risco de
fratura osteoportica numa ferramenta criada pela OMS, o FRAX, sendo disponibilizada em
2012, a verso aplicvel populao portuguesa. Este instrumento permite calcular o risco
absoluto de fratura a 10 anos. O FRAX funciona em duas verses FRAX clnico, sem incluir
resultado de densitometria ssea (DMO) e FRAX com DMO. O FRAX clnico mais simples,
rpido de aplicar e barato, mas o seu valor clnico no est bem estabelecido. Assim, a
pergunta central deste estudo : Como identificar o elevado risco de fratura osteoportica:
utilizao do FRAX clnico, densitometria ssea ou ambos?
Materiais e Mtodos: Estudo epidemiolgico de comparao de testes
diagnsticos (FRAX, DMO) em amostras emparelhadas. Foi realizado no Centro de Sade da
Covilh (CSC) durante 4 meses, entre outubro 2012 e janeiro de 2013. A amostragem foi por
convenincia, entre os utentes que recorreram Consulta do CSC. A dimenso calculada da
amostra necessria foi de 351 indivduos com idade superior a 40 anos. Os participantes
responderam a um questionrio estruturado incluindo os fatores clnicos de risco para fraturas
osteoporticas. Com base nestes dados, foi calculado o risco clnico FRAX para fratura da
anca. Aos participantes com elevado risco clnico foi proposta a requisio de DMO e,
posteriormente, o seu resultado foi integrado para clculo do FRAX com DMO. A capacidade
de identificao de elevado risco de fratura pelo FRAX clnico e FRAX com DMO foi
comparada atravs do teste de McNemar. Analisou-se a correlao entre as vrias estimativas
de risco com o FRAX atravs da correlao de Spearman.
Resultados: Incluram-se 351 participantes, dos quais 103 (29,3%) apresentaram um
elevado risco de fratura da anca calculado pelo FRAX clnico. Destes indivduos com elevado
risco clnico, aps a realizao de DMO e clculo do FRAX com DMO, apenas 35,2%
mantiveram risco estimado elevado. O teste de McNemar demonstrou que o risco estimado
pelo FRAX clnico e pelo FRAX com DMO so significativamente diferentes (p<0,001). A
correlao entre os dois instrumentos moderada, com coeficiente de correlao rho=0,60
(p<0,001). Dos participantes com risco elevado de fratura estimado pelo FRAX com DMO, em
32,2% a DMO no apresentava osteoporose.
Concluso: Em concluso, O FRAX clnico apropriado para o rastreio de elevado
risco de fratura na populao, aps o que deve ser realizada DMO e integrado o seu resultado
no FRAX para confirmao do risco. A DMO no por si suficiente para rastreio, pois falha a
identificao de muitos casos de risco elevado.
Palavras-chave: FRAX, Densitometria ssea, Fratura Osteoportica.
III
maio de 2013

Abstract
Introduction: It is essential to identify individuals at increased risk of osteoporotic
fracture in order to institute preventive treatment. However, in clinical practice many
individuals at risk are not identified and treated, while other individuals with low risk for
osteoporosis receive treatment unnecessarily. To enhance and facilitate the diagnosis of
fracture risk, were recently combined the various clinical risk factors for osteoporotic
fractures in a tool developed by WHO, the FRAX and its version applicable to the Portuguese
population is available since 2012. This tool allows to calculate the individual absolute risk of
fracture at 10 years. The FRAX works in two versions - clinical FRAX without including bone
densitometry (BMD) and FRAX with BMD. The clinical FRAX is simpler, quicker and cheaper
to implement, but its clinical value is not well established. Thus, the main question of this
study is: How to identify the high risk of osteoporotic fracture: use of FRAX clinical bone
densitometry or both?
Materials and Methods: Epidemiological study comparing diagnostic tests (FRAX
BMD) in paired samples. It has been conducted at the Covilh Health Center (CHC) for 4
months between October 2012 and January 2013. The sampling was by convenience among
patients who resorted to the CHC Consultation. The calculated sample size required was 351
individuals over the age of 40 years. The participants answered a structured questionnaire
including clinical risk factors for osteoporotic fractures. Based on these data, we calculated
the FRAX clinical risk for hip fracture. Participants with high clinical risk for frature were
proposed to request BMD and subsequently its result was integrated to calculate the FRAX
with BMD. The ability to identify high risk of clinical fracture by FRAX with BMD and FRAX
was compared using the McNemar test. We analyzed the correlation between the various
estimates of risk with FRAX by Spearman correlation.
Results: We included 351 participants, from these 103 (29.3%) had a high risk of hip
fracture calculated by clinical FRAX. From these individuals with high clinical risk, after
conducting BMD and FRAX calculation with BMD, only 35.2% maintained estimated high
fracture risk. The McNemar test showed that the estimated risk by FRAX and the clinical
FRAX with BMD are significantly different (p <0.001). The correlation between the two
instruments is moderate, with a correlation coefficient rho = 0.60 (p <0.001). Among
participants at high risk of fracture estimated by FRAX with BMD, 32.2% showed no
osteoporosis in the BMD.
Conclusion: In conclusion, the clinical FRAX is suitable for screening high risk of
fracture in the population, after which BMD must be held and their results integrated in order
to confirm the FRAX risk. The BMD is not in itself sufficient for screening, because it fails to
identify many cases of high risk.
Keywords: FRAX , Bone Densitometry, Osteoporotic Fracture.
IV
maio de 2013

ndice

1. Introduo

1
2. Materiais e Mtodos 2
2.1. Tipo de estudo 2
2.2. Amostra 2
2.3. Autorizaes e apresentao do estudo 3
2.4. Recolha dos dados 3
2.5. Instrumentos utilizados 4
2.5.1. Questionrio clnico 4
2.5.2. FRAX clnico 4
2.5.3. Densitometrias sseas por DXA 5
2.6 Anlise estatstica 5
3. Resultados 5
3.1. Populao estudada 5
3.2. Caracterizao da populao estudada 6
3.3. Caracterizao do risco clnico de fraturas atravs do FRAX clnico 8
3.4. Resultados do risco de fraturas da anca e risco major aps incluir DMO 9
3.5. Comparao do FRAX clnico com o FRAX com DMO para risco de
fratura da anca e risco major

11
3.5.1 Comparao do FRAX clnico com o FRAX com DMO para risco de
fratura da anca

11
fratura major

12
3.6. Comparao da Densitometria com a estimativa do risco de fratura da
anca pelo FRAX clnico e pelo FRAX com DMO

13
4. Discusso 14
5. Referncias Bibliogrficas 17
6. Anexos 19

V
maio de 2013

ndice de figuras

Figura 1. Questionrio aplicado no presente estudo.
Figura 2. Diagrama do processo de seleo dos participantes do estudo.

VI
maio de 2013

ndice de grficos

Grfico 1. Risco clnico de fratura major de acordo com o FRAX para fratura major aos 10
anos >20%.
Grfico 2. Risco clnico de fratura da anca de acordo com o FRAX para fratura da anca aos
10 anos >3%.
Grfico3. Correlao entre a estimativa clnica de risco de fraturas da anca e major pelo
FRAX clnico.
Grfico 4. Clculo do risco clnico de fratura da anca atravs do clculo do FRAX com DMO.
Grfico 5. Clculo do risco clnico de fratura major atravs do clculo do FRAX com DMO.
Grfico 6. Correlao entre o FRAX clnico e com DMO para risco de fraturas da anca.
Grfico 7. Correlao entre o FRAX clnico e com DMO para risco de fraturas major.
Grfico 8. Correlao entre risco de fratura da anca atravs do FRAX com DMO >3% e o
T-score da DMO.

VII
maio de 2013

ndice de tabelas

Tabela 1. Caracterizao da amostra.
Tabela 2. Comparao do FRAX clnico com o FRAX com DMO para o risco de fratura da
anca.
Tabela 3. Comparao do FRAX clnico com o FRAX com DMO para o risco de fratura major.
Tabela 4. Comparao da DMO com a estimativa do risco de fratura da anca pelo FRAX
clnico.
Tabela 5. Comparao da DMO com a estimativa do risco de fratura da anca pelo FRAX com
DMO.

VIII
maio de 2013

Lista de siglas e acrnimos

CSC

Centro de Sade da Covilh

DGS

Direo Geral de Sade

DMO

Densitometria ssea

DXA

Densitometria ssea de dupla energia (Dual-energy X-ray
Absortiometry)

FRAX

Ferramenta de diagnstico utilizada para avaliar a probabilidade de
risco de fratura ssea durante os prximos 10 anos

NOGG

National Osteoporosis Guideline Group

OMS

Organizao Mundial de Sade

OP

Osteoporose

SPR

Sociedade Portuguesa de Reumatologia

VPP

Valor Preditivo Positivo

IX
maio de 2013

1

1. Introduo
A osteoporose uma doena ssea metablica caracterizada pela diminuio da
massa ssea e por uma alterao da qualidade microestrutural do osso, que levam a uma
diminuio da resistncia ssea e, consequentemente, ao aumento do risco de fraturas, sendo
estas mais frequentes nas vrtebras dorsais e lombares, na extremidade distal do rdio e no
fmur proximal (1). As fraturas osteoporticas geralmente ocorrem aps uma queda da
prpria altura, de altura inferior, ou ento, sem associao com qualquer traumatismo (2). A
osteoporose uma doena de elevada prevalncia nos pases ocidentais, como Portugal.
Estimase que exista, no nosso pas, mais de meio milho de pessoas, sobretudo mulheres,
com osteoporose. A importncia desta doena, em termos de sade pblica, resulta das suas
complicaes: as fraturas. Entre estas, as fraturas do fmur proximal so as que, a curto
prazo, causam maior morbilidade e mortalidade e, ainda, outros elevados encargos sociais e
econmicos, incluindo elevados custos hospitalares (1). O diagnstico de osteoporose tem por
base a avaliao da densidade mineral ssea (DMO) medida por absorciometria radiolgica de
dupla energia (DXA), no colo do fmur e o ndice T, que se refere ao nmero de desvios
padro acima ou abaixo da mdia de DMO do colo do fmur de mulheres caucasianas entre os
20 e os 29 anos (1,5). A osteoporose corresponde a um ndice T menor ou igual a - 2,5 sendo
que osteoporose severa aquela em que, para o mesmo ndice T, h uma ou mais fraturas
osteoporticas associadas. Um ndice T entre -1 e -2,5 traduz a osteopenia ou baixa massa
ssea. O valor normal aquele relativo ao ndice T igual ou superior a -1 (5). A DMO um
importante fator determinante do risco de fratura e vrios estudos indicam que por cada
unidade de desvio padro que diminui, o risco de fratura aumenta num factor de 1.5 a 3.0
(4,12). Ainda que os pacientes com ndice T abaixo de -2,5 tenham maior risco relativo de
fratura osteoportica, estudos epidemiolgicos indicam que, pelo menos metade dos casos de
fraturas osteoporticas ocorre em pessoas com osteopenia, j que se trata de um grupo
substancialmente maior que o da osteoporose (2,6,7,8). Deste modo, mais importante do que
identificar indivduos com osteoporose identificar aqueles com maior risco de fratura
(10,11). Recentemente foi possvel conjugar os vrios factores de risco de fratura
osteoportica numa ferramenta criada pela OMS, o FRAX. Este instrumento permite calcular
o risco absoluto de fratura a 10 anos, de modo a identificar pacientes de alto risco (1,4,9).
Em 2012, foi disponibilizado o FRAX ajustado para aplicao populao portuguesa (25).
Na prtica clnica frequente que indivduos com elevado risco de fratura no sejam
identificados e tratados e, inversamente, indivduos com baixo risco de fratura recebam
tratamento antiosteoportico para preveno de fraturas. O FRAX um importante avano
clnico, ao permitir estimar o risco absoluto de fraturas de fragilidade (osteoporticas) de
cada indivduo, com base na combinao de fatores epidemiolgicos e clnicos de risco de
fratura com o valor da sua densidade mineral ssea (DMO) quantificada por DXA (FRAX com
DMO). Alm disso, o FRAX permite obter uma estimativa do risco de fratura com base
apenas nos fatores clnicos, sem DMO (FRAX clnico).
maio de 2013

2

A possibilidade de obter uma estimativa clnica do risco de fratura atravs do FRAX clnico
muito interessante, pois simples de realizar no consultrio mdico, rpido e barato, sem
recurso a exames complementares. Contudo, no est estabelecida a sua fiabilidade em
Portugal para rastreio de indivduos em risco de fratura e para indicao de teraputica
preventiva com antiosteoporticos.
Deste modo, a pergunta central deste estudo : Como identificar o elevado risco de fratura
osteoportica: utilizao do FRAX clnico, densitometria ssea ou ambos?
Os objetivos especficos do estudo so verificar se a utilizao do FRAX clnico suficiente
para estimar o risco de fraturas osteoporticas da anca, sem necessidade de ajuste pela
incluso da DMO no clculo do risco. O intuito deste estudo avaliar se o rastreio com FRAX
clnico efetivo a determinar o real risco absoluto de fratura e se a DMO dispensvel. Como
objetivos secundrios, ir comparar-se: a) o FRAX clnico e com DMO para fraturas major; b)
a DMO com o FRAX clnico da anca; c) a DMO com o FRAX com DMO para fraturas da anca.
A hiptese primria de investigao :
H0: O risco de fratura osteoportica da anca calculado pelo FRAX clnico no
estatisticamente diferente do risco estimado pelo FRAX com incluso do resultado da DMO.
H1: O risco de fratura osteoportica da anca estimado pelo FRAX clnico e pelo FRAX com
DMO so estatisticamente diferentes.

2. Materiais e Mtodos

2.1 Tipo de estudo
Estudo epidemiolgico de comparao de testes diagnsticos (FRAX, DMO) em
amostras emparelhadas. Foi realizado no Centro de Sade da Covilh durante 4 meses, entre
outubro 2012 e janeiro de 2013.

2.2 Amostra
A populao - alvo consistiu em indivduos de ambos os sexos com idade superior a 40
anos, seguidos em Consulta do Centro de Sade da Covilh. O tipo de amostragem foi por
convenincia, no probabilstica, constituda por utentes que recorreram s consultas do CSC
por qualquer motivo durante o perodo de incluso. A dimenso calculada da amostra foi de
351 indivduos. O clculo da dimenso necessria da amostra foi feito com os pressupostos
seguintes: estudo comparativo com duas amostras emparelhadas (FRAX clnico versus FRAX
com DMO para fratura da anca), avaliado quanto distribuio de uma varivel dicotmica
(risco elevado de fratura sim=1; no=0), expressa numa tabela de contingncia 2x2, com
uma distribuio chi-quadrado e 1 grau de liberdade, analisada atravs de teste de McNemar,
para detetar uma diferena de pelo menos 0,35 com probabilidade =0,05 e power=0,90.
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3

Da amostra inicial, 35% apresentaram alto risco clnico de fratura com indicao para
DXA sendo possvel obter o resultado da DXA em 70% destes casos.
Aps consentimento informado por escrito, os participantes foram entrevistados quanto a
critrios de incluso, excluso, caracterizao demogrfica, fatores clnicos de risco para
fraturas de fragilidade, teraputicas em curso e realizao prvia de DMO. Com base nestes
dados, foi calculado o risco clnico FRAX para fratura da anca e tambm o risco clnico FRAX
para fratura major. Com base nas normas de boa prtica clnica da DGS (1) e no risco de
fratura osteoportica major> 20% e/ou risco de fratura do colo do fmur> 3% (21), foi
prescrita a realizao de DMO pelo mdico assistente. Aps realizao desta, o respetivo
resultado de DMO do colo do fmur foi utilizado para recalcular o risco de fratura pelo FRAX
validado para Portugal (risco FRAX de fratura da anca e de fratura major). Para efeitos de
objetivo primrio do estudo, so considerados os participantes com DMO realizada e respetivo
resultado obtido.
Deste modo, foi pedida a colaborao dos (as) mdicos para realizao dos questionrios aos
seus utentes, discusso de casos para requisio de exames de densitometria ssea e,
posteriormente, interpretao de exames de densitometria ssea.
Para a realizao do questionrio foi dada uma pequena formao aos utentes acerca da
noo de osteoporose, a importncia do diagnstico na qualidade de vida, como identificar o
elevado risco de fratura osteoportica bem como os mtodos de diagnstico para a mesma:
FRAX clnico e/ou densitometria ssea.
Os critrios de incluso foram homens e mulheres com idade superior a 40 anos e aceitao
voluntria na participao no estudo. Os critrios de excluso foram constitudos pela recusa
de participao no estudo.

2.3 Autorizaes e apresentao do estudo
O protocolo de investigao deste estudo foi proposto ao Diretor Executivo do ACES,
Dr. Antnio Santos Silva, tendo recebido parecer favorvel (vide anexo I).
A todos os utentes includos no estudo foi entregue um documento informativo da
investigao em curso e obtido o consentimento informado por escrito dos que aceitaram
participar (vide anexo II e III).

2.4 Recolha dos dados
Durante o perodo de 22 de outubro de 2012 a 31 janeiro de 2013,procedeu-se
realizao dos questionrios no Centro de Sade da Covilh.
Os utentes eram reencaminhados pelos mdicos antes e depois das consultas,
consoante a disponibilidade e nmero de consultas.

maio de 2013

4

2.5 Instrumentos utilizados
2.5.1 Questionrio clnico
Para a obteno de dados foi elaborado um questionrio de preenchimento rpido,
com 23 questes reunidas em 3 grupos, constitudo primeiramente por questes
identificativas, questes fechadas de resposta nica referentes ao FRAX clnico e questes
semiabertas da teraputica realizada.
No primeiro grupo, foram requeridas informaes referentes ao gnero, idade, data de
nascimento, nmero do sistema nacional de sade, centro de sade, peso, altura.
O segundo grupo (vide Figura 1) foi constitudo por 8 questes retiradas do questionrio
FRAX clnico, refente a Portugal, da WHO Fracture Risk Assesment Tool (26). O terceiro
grupo especificou a medicao osteoportica atual, categoria teraputica, toma de
suplementos e adeso teraputica.

Figura 1. Questionrio aplicado no presente estudo 2 grupo de questes.
O questionrio foi revisto e corrigido por um reumatologista. O questionrio inicial foi
mantido e os dados obtidos na amostra foram os includos no estudo.

2.5.2 FRAX clnico
Aps o preenchimento do questionrio, foram avaliados dois parmetros atravs do
FRAX clnico, referente a Portugal, da WHO Fracture Risk Assesment Tool (26): risco major e
o risco de fratura do colo do fmur. Assim, com base nas normas de boa prtica clnica da
DGS (1) e no risco de fratura osteoportica major> 20% e/ou risco de fratura do colo do
fmur>3% (21), os utentes foram orientados para a realizao de densitometria.
maio de 2013

5

Estes valores considerados como de alto risco de fratura esto de acordo com as
normas estabelecidas nos EUA pelas organizaes cientficas competentes (21).

2.5.3 Densitometrias sseas por DXA
As densitometrias sseas por DXA do colo do fmur tinham o intuito de avaliar a
densidade mineral ssea e integrar o seu resultado no instrumento FRAX. Foram registadas
as marcas do aparelho DMO bem como feita nova avaliao atravs do FRAX clnico, agora
com incluso dos valores de densitometria do colo do fmur.

2.6 Anlise Estatstica
Os dados foram colhidos para uma base de dados eletrnica Microsoft Office Excel
2007. A anlise e o tratamento dos dados foram executados com recurso ao software
estatstico SPSS (Statistical Package for the Social Science) verso 19.0.
As variveis categricas so expressas como propores e as variveis contnuas como mdia
ou como mediana, conforme apresentem distribuio normal ou no, respetivamente.
A anlise primria do estudo consistiu numa comparao da percentagem de indivduos com
risco elevado de fratura da anca a 10 anos (varivel dicotmica: Com risco elevado=1; sem
risco elevado=0), calculada pelo FRAX clnico e pelo FRAX com DMO. O teste estatstico a
utilizar foi o teste de McNemar: considerando ser 3% o limiar de risco de fratura da anca a 10
anos calculado pelo FRAX com indicao para tratamento preventivo de fraturas. Foi
estabelecido para cada participante, se cumpre ou no este critrio de risco, de acordo com
(1) o FRAX clnico e (2) o FRAX com densitometria ssea da anca. De acordo com esta
categorizao, foi construda uma tabela de contingncia 2x2 e calculada a significncia
estatstica da diferena entre os dois instrumentos aplicando o teste de McNemar.
Como anlises secundrias, comparmos tambm o risco estimado de fraturas major atravs
do FRAX clnico e do FRAX com DMO, pelo teste de McNemar; correlacionmos em pares os
resultados dos vrios instrumentos de avaliao de risco de fratura, visualmente atravs de
grficos scatterplot e analiticamente atravs da aplicao de Correlao de Spearman. O
nvel de significncia estatstica considerado foi de 0,05 para todas as anlises.

3. Resultados

3.1 Populao estudada
Foram includos no estudo 351 indviduos, sendo que desta amostra 247 utentes
(70,4%) no apresentaram risco clnico elevado de fratura da anca e/ou major, estimado
atravs do FRAX clnico. Dos 104 com risco de fratura da anca e/ou major (29,6%), 88
aceitaram realizar uma DMO (84,6%), bem como entregaram o respetivo resultado em perodo
til para integrar a anlise. No realizaram o exame dezasseis utentes (15,4%).(Figura 2).
maio de 2013

6

Tabela 1. Caracterizao da amostra.

Figura 2. Diagrama do processo de seleo dos participantes do estudo.
3.2 Caracterizao da populao estudada
351 Indivduos
247 sem risco de fraturas
da anca e/ou major atravs
do clculo do FRAX clnico

104 com risco de fraturas
da anca e/ou major atravs
do clculo do FRAX clinico e
pedidas DMO
88 aceitaram fazer DMO 16 no realizaram DMO

Grupo sem risco
n=247 (70,4%)

Grupo com risco
n=104 (29,6%)

Gnero
Feminino
Masculino

155 (62,8%)
92 (37,2%)

71 (68%)
33 (32%)

Idade (anos)
Feminino
Masculino

57,9
60,8

73,9
74,8

Altura (cm)

Peso (Kg)

161,9

72,5

160,1

71,4

maio de 2013

7

Fatores como fraturas prvias, antecedentes familiares de fratura da anca, tabagismo,
alcoolismo, teraputica com glucocorticides e antiosteoportica e fatores de risco para OP
secundria no foram muito frequentes nesta amostra.

IMC (Kg/m
2
)

27,6

27,8

Antecedentes fratura prvia
Sim- Traumtica
No
Sim- Espontnea

202 (81,8%)
43 (17,4%)
2 (0,8%)

33 (32%)
69 (66%)
2 (2%)

Antecedentes familiares Fratura Anca
Com antecedentes

32 (13%)

30 (29%)

Tabagismo
Fumador

42 (17%)

11 (11%)

Glucocorticides
Faz teraputica

30 (12,1%)

31 (30%)

Artrite Reumatide (AR)
Com AR

13 (5,3%)

22 (21%)

Osteoporose secundria
Com fatores de risco

72 (29,1%)

52 (50%)
lcool
Com consumo > 3 unidades/dia

7 (2,8%)

2 (2%)

DMO colo fmur realizadas
anteriormente
Sim: T-SCORE >= -1 DP
Sim: T-SCORE [-1;-2,5] DP
Sim: T-SCORE < -2,5 DP
No

31 (12,6%)
22 (8,9%)
12 (4,9%)
182 (73,7%)

1 (1%)
37 (36%)
19 (18%)
47 (45%)

Teraputica antiosteoportica
Faz medicao

21 (8,5%)

29 (28%)
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8

Grfico 2. Risco clnico de fratura da anca de acordo com o FRAX para fratura da anca aos 10 anos >3%.
FRAX para fratura major aos 10 anos >20% (%)
FRAX para fratura da anca aos 10 anos >3% (%)
3.3 Caracterizao do risco clnico de fraturas atravs do FRAX
clnico
O grfico abaixo demonstra que, dos 351 utentes, a frequncia de risco clnico de
fratura major com FRAX para fratura major aos 10 anos >20% reduzida. A mediana do risco
clnico para fratura major foi de 4,6% (2,5-9,8%).

Grfico 1. Risco clnico de fratura major de acordo com o FRAX para fratura major aos 10 anos >20%.
O grfico seguinte demonstra que, dos 351 utentes, a frequncia de risco clnico de fratura da
anca com FRAX para fratura da anca >3% aos 10 anos relativamente elevada. Na populao
do estudo, a mediana do risco clnico de fratura da anca foi de 1,1% (0,4-3,6%).

F
r
e
q
u
n
c
i
a

(
n

i
n
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i
v
d
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o
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)

F
r
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q
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n
c
i
a

(
n

d
e

i
n
d
i
v
d
u
o
s
)

maio de 2013

9

Verifica-se que a distribuio do risco no segue uma distribuio normal, pelo que a
medida de tendncia central a aplicar deve ser a mediana e no a mdia.
Quanto proporo de indivduos que apresentavam elevado risco clnico de fratura major e
fratura da anca de acordo com o FRAX, verificou-se que dos 351 participantes, 22 (6,3%)
apresentam risco de fratura major nos prximos 10 anos superior a 20% e 103 (29,3%) tm
risco de fratura da anca nos prximos 10 anos superior a 3%.
Em seguida, demonstrada a correlao entre a estimativa clnica de risco pelo FRAX de
fraturas da anca e major:

Grfico3. Correlao entre a estimativa clnica de risco de fraturas da anca e major pelo FRAX clnico.

A correlao entre o FRAX clnico para fraturas da anca e major significativa atravs da
correlao de Spearman com um coeficiente rho=0,948 e p<0,01.

3.4 Resultados do risco de fraturas da anca e risco major aps
incluir DMO
Posteriormente, foram feitos clculos com FRAX aps incluir a DMO, no sentido de verificar
a proporo de indivduos com DMO, que apresentavam elevado risco clnico de fratura major
e fratura da anca de acordo com o FRAX com DMO.
Na populao selecionada e que realizou as DMO: 88 utentes, a mediana do risco clnico de
fratura da anca aps incluso da DMO foi de 1,80% (1,8-7,9%) e a de fratura major aps
incluso da DMO foi de 6,25% (3,5-16,7%).
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Risco de fratura da anca FRAX > 3% (%)
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Risco clnico de fratura da anca atravs do FRAX com DMO >3% (%)
Risco clnico de fratura major atravs do FRAX com DMO> 20% (%)

Grfico 4. Clculo do risco clnico de fratura da anca atravs do clculo do FRAX com DMO.

Grfico 5. Clculo risco clnico fratura major atravs do clculo do FRAX com DMO.

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Risco clnico de fratura da anca atravs do FRAX > 3% (%)
3.5 Comparao do FRAX clnico com o FRAX com DMO para
risco de fratura da anca e fratura major
fratura da anca
Analisa-se, de seguida, a correlao entre o FRAX clnico e com DMO para fraturas da anca,
com uma correlao significativa atravs da correlao de Spearman com um coeficiente
rho=0,60 e p<0,01.

Grfico 6. Correlao entre o FRAX clnico e com DMO para risco de fraturas da anca.

A estimativa do risco de fratura da anca significativamente diferente aps incluir a DMO em
comparao com o respetivo FRAX clnico, ao comparar os dois testes atravs do teste de
McNemar (p<0,001). O Valor Preditivo Positivo (VPP) de risco elevado (>3%) de fratura da anca
aos 10 anos, estimado atravs do FRAX clnico para a respetiva categoria de alto risco
calculada pelo FRAX com DMO da anca de 35,23%.

Tabela 2. Comparao do FRAX clnico com o FRAX com DMO para risco de fratura da anca.

Risco clnico de fratura da anca de acordo
com o FRAX para fratura da anca >3%

Risco clnico de fratura da anca estimado
atravs do FRAX >3% e com DMO
Sem risco Com risco
Sem risco 0 0
Com risco 57 31
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fratura major
No que diz respeito correlao entre o FRAX clnico e com DMO para fraturas major,
verificou-se uma correlao significativa atravs da correlao de Spearman com um
coeficiente rho=0,636 e p<0,01.

Grfico 7. Correlao entre o FRAX clnico e com DMO para risco de fraturas major.

O Valor Preditivo Positivo (VPP) de risco elevado (>20%) de fratura major aos 10 anos,
estimado atravs do FRAX clnico para a respetiva categoria de alto risco calculada pelo
FRAX com DMO de 66,67%, ou seja, dos indivduos que o rastreio atravs do FRAX clnico
identificou como de alto risco de fratura major, aps integrao do resultado da DMO,
confirmaram-se como de alto risco no FRAX com DMO.
O teste de McNemar no demonstrou diferenas significativas (p=0,092) para o risco de
fraturas major entre o risco estimado pelo FRAX clnico e pelo FRAX com DMO. Contudo,
para esta anlise secundria do estudo, a dimenso da amostra foi demasiado pequena,
resultando em poucos casos nas clulas de resultados discordantes entre os testes (n=10+3,
inferior a 25) e, desta forma, obrigou aplicao de um teste exato baseado na distribuio
binomial, o que requereria uma maior amostragem do que a includa neste estudo para evitar
um erro tipo II na anlise.
Risco clnico de fratura major atravs do FRAX > 20%.

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Tabela 3. Comparao do FRAX clnico com o FRAX com DMO para risco de fratura major.

Risco clnico de fratura major de acordo
com o FRAX para fratura major >20%

Risco clnico de fratura major estimado
atravs do FRAX para fratura major >20%
e com DMO
Sem risco Com risco
Sem risco 64 3
Com risco 10 11

3.6 Comparao da Densitometria com a estimativa do risco de
fratura da anca pelo FRAX clnico e pelo FRAX com DMO
Verificou-se que dos indivduos com osteoporose na DXA, todos mostravam j risco elevado de
fratura da anca estimado pelo FRAX clnico. Alm disso, entre os casos em que o FRAX com
DMO mostrou risco elevado de fratura da anca, 32,3% no tinham osteoporose na DXA.
Tabela 4. Comparao da DMO com a estimativa do risco de fratura da anca pelo FRAX clnico.

Tabela 5. Comparao da DMO com a estimativa do risco de fratura da anca pelo FRAX com DMO.

Osteoporose presente na DXA

Risco clnico de fratura major estimado
atravs do FRAX para fratura da anca >3%
e com DMO
Sem risco Com risco
Sem OP 57 10
Com OP 0 21

Osteoporose presente na DXA

Risco de fratura da anca estimado pelo
FRAX clnico>3%
Sem risco Com risco
Sem OP 0 67
Com OP 0 21
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No grfico scatterplot abaixo, apresenta-se a correlao entre risco FRAX com DMO
e a DMO, sendo que se verifica que em vrios casos com osteopenia na DMO, o risco de
fratura da anca obtido atravs do FRAX com DMO apesar disso elevado, ao integrar na
estimativa os fatores de risco clnico e permitir assim uma avaliao melhor do risco de
fratura do que o obtido apenas com a DMO.

Grfico 8. Correlao entre risco de fratura da anca atravs do FRAX com DMO >3% e o T-score da
DMO.

4. Discusso
Com os resultados obtidos, podemos afirmar que a hiptese H1: o risco de fratura
osteoportica da anca estimado pelo FRAX clnico e pelo FRAX com DMO so
estatisticamente diferentes, apoiada nesta investigao. Pode-se concluir que o FRAX
til para rastrear o risco de fratura, mas no suficiente para confirmar o real risco absoluto
de fratura da anca sem o apoio da DMO, sendo esta fundamental para avaliar o utente e para
deciso teraputica. Este estudo revela que ambos os exames no so sobreponveis. A
realizao do FRAX clnico para rastreio permite excluir um risco elevado de fratura em
muitos casos, dispensando, assim, a realizao de DXA aos indivduos de baixo risco clnico.
Desta forma, o uso do FRAX clnico permite poupar recursos e fazer uma melhor gesto dos
mesmos, sem perda de qualidade clnica.
Risco de fratura da anca atravs do FRAX com DMO >3% (%)
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Por outro lado, a realizao de DXA sem apoio no FRAX implica a excluso de risco a
muitos indivduos, que apresentam risco elevado de fratura sem osteoporose (apenas com
osteopenia), ou seja, a DXA s por si um meio de avaliao menos sensvel, com custos mais
elevados e que conduziria a menor qualidade de deciso clnica.
O FRAX reveste-se de particular interesse por permitir ao mdico, mesmo na ausncia de
valor de DMO, obter uma probabilidade de fratura a 10 anos o que, por si s, pode ajudar na
deciso quanto conduta a seguir (13,18,19). Pode, desta forma, ser usada num processo de
triagem para identificao de pacientes que necessitem de realizao de DXA, estratgia
defendida, por exemplo pelo NOGG (4,13,17).
Com o FRAX possvel, diante do doente, mostrar em que medida o acrscimo, ou
eliminao de determinados fatores de risco modificveis alteram a probabilidade de fractura
osteoportica, o que uma mais-valia na estratgia de adeso teraputica (6,20). Tabagismo
ativo, consumo de trs ou mais unidades de lcool por dia e medicao com glucocorticides
so fatores independentes, que aumentam o risco de fratura (4,7). Artrite reumatide uma
causa independente de fratura, ainda que vrias vezes subdiagnosticada (4,10,15).
Outras causas secundrias de osteoporose (doenas endcrinas, doena inflamatria
intestinal, entre outras) tambm so relevantes.
Neste estudo, fatores como fraturas prvias, antecedentes familiares de fratura da anca,
tabagismo, alcoolismo, teraputica com glucocorticides e antiosteoportica e fatores de
risco para OP secundria no foram muito frequentes nesta amostra.
Quanto caracterizao do risco clnico de fraturas atravs do FRAX clnico, dos 351
participantes, verificou-se que 6,3% apresentaram risco de fratura major nos prximos 10
anos superior a 20% e 29,3% tm risco de fratura da anca nos prximos 10 anos superior a 3%.
Assim, neste estudo, o FRAX de risco de fratura da anca prefervel, pois o de fratura major
poder ser pouco sensvel para detetar os indivduos em risco.
No que diz respeito comparao do FRAX clnico com o FRAX com DMO para risco de
fratura da anca e fratura major, verificou-se que para o risco estimado de fratura major, a
diferena entre o FRAX clnico e FRAX com DMO no estatisticamente significativa
(p=0,092).
No entanto, para esta anlise secundria do estudo, a dimenso da amostra foi demasiado
pequena, o que resultou em clulas da tabela de contingncia com nmero de casos muito
baixo. Desta forma, existe um elevado risco de erro tipo II nesta anlise, ou seja, uma
diferena real que no significativa na amostra devido sua pequena dimenso. De facto,
verificamos que em 21 casos detetados clinicamente como de elevado risco de fratura major,
cerca de metade (10 casos) no se confirmou esse nvel de risco aps incluso da DMO no
modelo. O VPP de risco elevado (>20%) de fratura major atravs do FRAX clinico para o
FRAX com DMO da anca de 66,67%.
Observando o VPP da estimativa clnica de risco de fratura para o risco aps incluso de DMO,
verificamos que este VPP muito mais alto utilizando o modelo de fratura major (66,67%) do
que o de fratura da anca (35,23%).
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Poderia tentar-se aumentar o VPP para risco de fratura da anca aumentando o limiar
de risco considerado na estimativa puramente clnica de fratura da anca ou ainda valorizando
mais a estimativa de risco de fratura major em vez da fratura da anca, contudo, estas
estratgias poderiam limitar muito a sensibilidade da deteo de indivduos em real risco de
fratura osteoportica.
Em Portugal, o FRAX foi validado em outubro 2012, o que condiciona uma abordagem
osteoporose ainda largamente dependente da DXA (21). No entanto, os resultados do
presente estudo sugerem que prefervel a ordem inversa, ou seja, em vez de fazer triagem
com DXA e depois aplicar o FRAX para os casos em dvida, deve comear-se por fazer o
FRAX para selecionar melhor os indivduos a submeter a DXA. Esta estratgia poder ser
clinicamente mais eficiente e mais custo-efetiva. Assim, foi feita a comparao da
densitometria com a estimativa do risco de fratura da anca pelo FRAX clnico e pelo FRAX
com DMO. Esta comparao permitiu concluir que, em diversos casos com osteopenia na DMO,
o risco de fratura da anca obtido atravs do FRAX com DMO foi elevado, pois integrou na
estimativa os fatores de risco clnico, permitindo uma avaliao melhor do risco de fratura do
que o obtido apenas com a DMO. Quando a DXA revelar osteopenia, nova avaliao deve ser
feita em cinco anos. A experincia de outros pases, como Espanha, revela que a utilizao do
FRAX ao nvel dos cuidados de sade primrios proporciona ao mdico uma determinao
fcil do risco de fratura, ajudando na deciso de quando avaliar DMO ou iniciar tratamento
(24). Tambm foi verificado no trabalho, que os casos de OP tinham todos risco FRAX alto
de fratura da anca, de acordo com o FRAX com DMO. Caso se confirme presena de
osteoporose, o tratamento recomendado pela SPR (23).
Em concluso, a recomendao da SPR e da DGS a de que todas as mulheres ps-
menopusicas e todos os homens com mais de 50 anos sejam questionados quanto presena
de fatores de risco de osteoporose e, consequentemente, de fratura (22,23). O FRAX clnico
til para o rastreio de indivduos em risco de fratura, mas os casos de risco detetados
devem realizar a DMO para deciso de tratamento com antiosteoporticos e outras medidas,
tais como dieta, exerccio, preveno de quedas, suplementos de clcio e vitamina D.
Com a validao da FRAX em Portugal, e seguindo a abordagem do NOGG, ser possvel, a
partir de fatores clnicos, estratificar a probabilidade de fratura em baixa, intermdia ou
alta, sendo que, no primeiro caso, nenhuma investigao seria feita, no segundo realizar-se-ia
a DXA e nos casos de alta probabilidade de fratura poder-se-ia iniciar tratamento imediato.
(22).

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17

5. Referncias Bibliogrficas
1. Direo-Geral da Sade; Diviso de Preveno e Controlo da Doena / Direo de
Servios da Qualidade Clnica. Prescrio da osteodensitometria na osteoporose do adulto.
Lisboa: DGS. 2010.
2. Nanes MS, Kallen CB. Clinical assessment of fracture risk and novel therapeutic
strategies to combat osteoporosis. Fertil Steril 2009 Aug;92(2):403-12.
3. Kanis JA, on behalf of the World Health Organization Scientific Group. Assessment of
osteoporosis at the primary health-care level. Technical report. University of Sheffield, UK:
WHO Collaborating Centre. 2007.
4. Kanis JA, Johansson H, Oden A, McCloskey EV. Assessment of fracture risk. Eur J
Radiol 2009 Sep;71(3):392-7.
5. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Oden A, Melton LJ 3rd, Khaltaev N. A reference
standard for the description of osteoporosis. Bone 2008 Mar;42(3):467-75.
6. Watts NB, Ettinger B, LeBoff MS. FRAX facts. J Bone Miner Res 2009 Jun;24(6):975-9.
7. Siris ES, Baim S, Nattiv A. Primary care use of FRAX: absolute fracture risk assessment
in postmenopausal women and older men. Postgrad Med 2010 Jan;122(1):82-90.
8. Cranney A, Jamal SA, Tsang JF, Josse RG, Leslie WD. Low bone mineral density and
fracture burden in postmenopausal women. CMAJ 2007 Nov 20;177(11):1391-2.
9. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Oden A, Strm O, Borgstrm F. Development
and use of FRAX in osteoporosis. Osteoporos Int 2010 Jun;21 Suppl 2:S407-13.
10. Kanis JA, Burlet N, Cooper C, Delmas PD, Reginster JY, Borgstrom F, et al, on belhalf
of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis
(ESCEO). European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in
postmenopausal women. Osteoporos Int 2008 Apr;19(4):399-428.
11. Zaidi M, Turner CH, Canalis E, Pacifici R, Sun L, Iqbal J, et al. Bone loss or lost bone:
rationale and recommendations for the diagnosis and treatment of early postmenopausal
bone loss. Curr Osteoporos Rep 2009 Dec;7(4):118-26.
12. Van den Bergh JP, van Geel TA, Lems WF, Geusens PP. Assessment of individual
fracture risk:FRAX and beyond. Curr Osteoporos Rep 2010 Sep;8(3):131-7.
13. Blake GM, Fogelman I. An update on dual-energy x-ray absorptiometry. Semin Nucl
Med 2010 Jan;40(1):62-73.
14. Kanis JA, Johnell O, De Laet C, Johansson H, Oden A, Delmas P, et al. A meta-
analysis of previous fracture and subsequent fracture risk. Bone 2004;35:37582.
15. Silverman SL, Calderon AD. The utility and limitations of FRAX: A US perspective. Curr
Osteoporos Rep 2010 Dec;8(4):192-7.
16. Van Geel TA, van den Bergh JP, Dinant GJ, Geusens PP. Individualizing fracture risk
prediction. Maturitas 2010 Feb;65(2):143-8.
maio de 2013

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17. Kanis JA, Johnell O, Oden A, Johansson H, McCloskey E. FRAX and the assessment of
fracture probability in man and woman from UK. Osteoporos Int 2008 Apr;19(4):385-97.
18. Honig S. Low bone mass--assessing absolute fracture risk and the need to treat
younger postmenopausal women. Bull NYU Hosp Jt Dis 2009;67(3):281-4.
19. Leslie WD, Lix LM, Langsetmo L, Berger C, Goltzman D, Hanley DA, et al. Construction
of a FRAX model for the assessment of fracture probability in Canada and implications for
treatment. Osteoporos Int 2011 Mar;22(3):817-27.
20. Compston J, Cooper A, Cooper C, Francis R, Kanis JA, Marsh D, et al. Guidelines for
the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the
age of 50 years in the UK. Maturitas 2009 Feb 20;62(2):105
21. National Osteoporosis Foundation. Clinicians Guide to Prevention and Treatment of
Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2010.
22. Direo-Geral da Sade; Departamento da qualidade na sade. Prescrio da
osteodensitometria na osteoporose do adulto. Lisboa: DGS; 2011.
23. Tavares V, Canho H, Melo Gomes JA, Simes E, Romeu JC, Coelho P, et al.
Recomendaes para o diagnstico e teraputica da osteoporose. Ata Reum Port 2007;3:49
59.
24. Gmez Navarro R. Use of the FRAX Algorithm to Calculate the Fracture Risk in Women
of a Rural Area. Rev Esp Salud Publica 2010 May-Jun;84(3):321-30.
25. Sociedade Portuguesa de Reumatologia- Notcias, 25 de outubro de 2012,
http://www.spreumatologia.pt/news/frax-portugues-ja-esta-disponivel-online, Acedido em
novembro de 2012.
26. FRAX: WHO fracture Risk Assessment Toll [online], February 2008; Available from URL:
http:// www.sheffield.ac.uk/FRAX. Acedido em outubro de 2012

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6. Anexos
Anexo I Declarao de aceitao do estudo
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20

Anexo II Documento informativo

Informao aos participantes
Convidamo-lo a participar num estudo sobre osteoporose e o risco de sofrer fraturas sseas.
Leia com ateno estas informaes e esclarea dvidas.

A DECISO DE PARTICIPAR OU NO NESTE ESTUDO, NO AFETAR DE MODO NENHUM, O
DIREITO NEM A QUALIDADE, DOS CUIDADOS MDICOS QUE LHE SO PRESTADOS,
PRESENTEMENTE OU NO FUTURO, NESTA INSTITUIO.

Porque que fazemos este estudo?
Muitas pessoas com mais de 40 anos tm os ossos frgeis e descalcificados devido a
osteoporose. Poder ser o seu caso, mesmo que no tenha tido ainda qualquer sintoma disso.
Nesse caso, com uma pequena queda, por exemplo ao tropear ou escorregar, mesmo em
casa, pode partir um osso, s vezes com consequncias muito graves. Para as pessoas com
elevado risco, existem tratamentos que ajudam muito a evitar estas fraturas. Neste estudo,
pretendemos identificar quem tem este elevado risco de fraturas.
Existe agora um questionrio da Organizao Mundial de Sade (OMS), chamado FRAX, que
ajuda a descobrir quem tem este risco elevado de sofrer fraturas sseas. esse questionrio
que estamos a utilizar neste estudo.
Este estudo faz parte do meu projeto de tese de Mestrado em Medicina, que est a decorrer
na Faculdade de Cincias de Sade, da Universidade da Beira Interior, sob a orientao do Dr.
Lus Ins e co-orientao da Dr Cludia Vaz.

Se eu participar, o que me ser pedido fazer?
Ser pedido que responda agora a um curto questionrio (incluindo o FRAX). O preenchimento
do questionrio demora no mximo 10 minutos.

Com o resultado do questionrio, vamos calcular o seu risco de sofrer fraturas sseas. Este
resultado vai ser comunicado ao seu mdico de famlia, que, nos casos em que se justifique,
vai propor-lhe fazer um exame para ver se tem realmente osteoporose a Densitometria
ssea. Nesse caso, pedimos que depois nos seja dado o resultado deste exame.

Existem riscos ou benefcios por participar neste estudo?
Possveis riscos: No existem riscos a esperar. Caso o seu mdico lhe proponha fazer uma
densitometria ssea, este um exame parecido a uma radiografia, no causa dor ou
desconforto.
Possveis benefcios: A sua participao poder ajudar a conhecer e tratar melhor a
osteoporose e dessa forma beneficiar a sade pblica.
maio de 2013

21

Para si, pode contribuir para conhecer melhor o seu risco de vir a sofrer fraturas sseas. O seu
mdico poder propor-lhe algum tratamento para reduzir esse risco, se for caso disso.

Como que os meus resultados so mantidos confidenciais?
Neste estudo, pedimos o seu nome e nmero do Servio Nacional de Sade, para que no caso
de vir a fazer a densitometria ssea, podermos obter o seu resultado. Apenas o seu mdico e
eu, como investigadora principal, conheceremos a sua identificao. Logo que deixe de ser
necessria a sua identificao, estes dados pessoais sero destrudos e substitudos por um
nmero de cdigo do estudo.
Todos os dados recolhidos do seu inqurito e densitometria para os efeitos do estudo sero
identificados apenas com um nmero de cdigo e nunca com o seu nome nem outros dados de
identificao pessoal, numa base de dados informtica. Apenas estes dados annimos podero
ser analisados por pessoas ou entidades autorizadas pelos investigadores.

Posso mudar de ideias relativamente minha participao neste estudo?
Ter toda a liberdade para se recusar a participar no estudo ou retirar o seu consentimento,
suspendendo a incluso dos seus dados no estudo em qualquer momento. A participao
voluntria e a sua recusa em participar no envolver qualquer penalizao ou perda de
benefcios.

A quem posso colocar questes relacionadas com este Estudo?
Caso queira algum esclarecimento adicional sobre o estudo ou se quiser receber informao
sobre as suas concluses, no final do estudo, poder contactar a investigadora principal, Clara
Pinto, aluna de Medicina da Faculdade de Cincias da Sade da Universidade da Beira
Interior, atravs do email: clarapintomestrado@gmail.com

Muito obrigada pela participao

Clara Pinto

maio de 2013

22

Anexo III- Consentimento livre e informado

Clara Peneda Seoane Vilela Pinto, aluna de Medicina na Faculdade de Cincias da Sade da
Universidade da Beira Interior, a realizar um trabalho de investigao no mbito da Tese de
Mestrado, subordinado ao tema Como identificar elevado risco de fratura osteoportica?
Utilizao do FRAX clnico, Densitometria ssea ou ambos? vem solicitar a sua colaborao
para o preenchimento deste questionrio. Informo que a sua participao voluntria,
podendo desistir a qualquer momento sem que por isso venha a ser prejudicado; informo
ainda que todos os dados recolhidos sero confidenciais.

CONSENTIMENTO INFORMADO Investigador

Ao assinar esta pgina est a confirmar o seguinte:

Entregou esta informao.
Explicou o propsito deste trabalho.
Explicou e respondeu a todas as questes e dvidas apresentadas pelo doente.

___/___/___, ____________________________________
(Clara Peneda Pinto)

CONSENTIMENTO INFORMADO Paciente

Ao assinar esta pgina est a confirmar o seguinte:

O Sr.(a) leu e compreendeu todas as informaes e teve tempo para as ponderar;
Todas as suas questes foram respondidas satisfatoriamente;
Se no percebeu qualquer das palavras, solicitou ao investigador que lhe fosse
explicado, tendo este explicado todas as dvidas.

________________________________ ________________________________
Nome do Paciente (Legvel) Nome do Representante Legal

___/___/___, __________________________________________________________
Assinatura do Paciente ou do Representante Legal

maio de 2013

23

Anexo IV Questionrio realizado com FRAX clnico

maio de 2013

24

Anexo V- FRAX clnico

Dissertação Clara Pinto

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