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2029
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Departamento de Medicina
Preventiva e Social,
Faculdade de Cincias
Mdicas, Unicamp. Cidade
Universitria Zeferino Vaz.
13081-970. Campinas SP.
2srcarvalho@gmail.com
2
Faculty of Nursing,
University of Toronto,
Canada.
Promoo sade e empoderamento: uma reflexo
a partir das perspectivas crtico-social ps-estruturalista
Health promotion and empowerment: a reflection
based on critical-social and post-structuralist perspectives
Resumo Nestetrabalho, descrevemos o arcabou-
o terico eas estratgias centrais da Promoo
Sade, seguidos deuma anlisecrtica tanto intra
como extra-paradigmtica ao iderio do referido
movimento. A partir deuma perspectiva intra-
paradigmtica, privilegiamos o enfoqueao qual se
filia a Promoo Sade, as teorias crtico-so-
ciais, para analisar um dos seus conceitos estrutu-
rantes - o conceito deempoderamento -, explo-
rando seu potencial para a transformao das pr-
ticas comunitrias eprofissionais em sade. A se-
guir, refletimos sobrea Promoo Sadea partir
deuma perspectiva extra-paradigmtica, buscan-
do nas teorias ps-estruturalistas novas possibili-
dades analticas para entender as relaes depoder
queseestabelecem a partir das prticas epolticas
dePromoo Sade. Ao longo desteartigo, arti-
culamos os princpios tericos explorados a ques-
tes contextuais ea debates atuais na rea da sa-
deno Brasil.
Palavras-chave Promoo da sade, Sadecole-
tiva, Poder, Empoderamento, Sadepblica
Abstract In this paper wedescribethetheoreti-
cal framework and thecorestrategies of health
promotion followed by a critical intra- and ex-
tra-paradigmatic analysis of thekey ideas of this
movement. From an intra-paradigmatic perspec-
tiveweprivilegea critical social theory perspec-
tivefor analyzingoneof thekey concepts of health
promotion empowerment - exploringits poten-
tial to transform community and professional
practices in thefield of health. Next, wereflect
about health promotion from an extra-paradig-
matic perspective, seekingin thepost-structural-
ist theories new analytical possibilities for un-
derstanding the power relations that establish
themselves on thebasis of practices and policies of
health promotion. Throughout this article, we
articulatetheexplored theoretical principles to
contextual questions and current debates in the
field of health in Brazil.
Key words Health Promotion, Collectivehealth,
Power, Empowerment, Public health
Srgio Resende Carvalho
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Denise Gastaldo
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Introduo
O modelo terico-conceitual da Promoo Sa-
de (PS), formulado a partir dos anos setenta em
pases ditos desenvolvidos como Canad, Ingla-
terra, Estados Unidos, Austrlia e Nova Zeln-
dia, vem exercendo uma crescente influncia jun-
to a polticas de sade de diferentes pases
1
. No
Brasil, a Promoo Sade faz-se presente em
diversos projetos, merecendo destaque o seu pa-
pel estruturante na proposta de Vigilncia Sa-
de
2,3
, junto ao Projeto Cidades Saudveis
4,5
, na
Educao em Sade
6
e em inmeros projetos de
reorganizao da rede bsica vinculados ao Pro-
grama Sade da Famlia
7
.
Neste trabalho, buscamos descrever sumari-
amente as categorias e estratgias centrais do re-
ferido iderio, buscando em seguida oferecer uma
anlise crtica, intra e extra-paradigmtica, aos
postulados centrais que sustentam este arcabou-
o terico. A partir de uma perspectiva intra-
paradigmtica, privilegiamos o enfoque crtico
social para analisar um dos conceitos estrutu-
rantes da Promoo Sade, o conceito de em-
powerment ou, em portugus, empoderamento,
explorando seu potencial para a transformao
das prticas comunitrias e profissionais em sa-
de. A seguir, refletimos sobre a Promoo Sa-
de a partir de uma perspectiva extra-paradigm-
tica, buscando nas teorias ps-estruturalistas e
ps-modernas novas possibilidades de anlise
sobre o referido movimento.
As fontes que do suporte a este ensaio so
mltiplas e resultam, por um lado, de um proje-
to de investigao de um dos autores junto ao
Departamento de Sade Pblica da Universidade
de Toronto
8
e da produo e dilogo com estudi-
osos da Promoo Sade de pases anglo-sa-
xes e do Brasil
9,10
. Tambm traduzem a produ-
o da co-autora, que na condio de docente e
investigadora da mencionada universidade tem
analisado o movimento de Promoo Sade a
partir de uma perspectiva ps-estruturalista
11-14
.
O trabalho que aqui se apresenta fruto desta
abordagem hbrida, que simultaneamente valo-
riza e desconstri este movimento.
Princpios e evoluo
do movimento da Promoo Sade
A Promoo Sade moderna constitui nos dias
de hoje um dos principais modelos terico-con-
ceituais que subsidiam polticas de sade em todo
o mundo. Tendo como referncia documentos
publicados pela Organizao Mundial da Sade
e resolues de diversas conferncias internacio-
nais
15,16
, o iderio da Promoo Sade, com
sua abordagem socioambiental - que sucede
perspectiva behaviorista da dcada de setenta
17
-
, vem introduzindo novos conceitos, idias e uma
nova linguagem sobre o que sade e sugerindo
caminhos para uma vida saudvel
8
.
Dentre as estratgias priorizadas pela Promo-
o Sade, merecem destaque a constituio de
polticas pblicas saudveis, a criao de ambi-
entes sustentveis, a reorientao dos servios de
sade, o desenvolvimento da capacidade dos su-
jeitos individuais e o fortalecimento de aes co-
munitrias. Subsidiando estas estratgias, encon-
tram-se princpios que afirmam a importncia
de se atuar nos determinantes e causas da sade,
da participao social e da necessidade de elabo-
rao de alternativas s prticas educativas que
se restringem interveno sobre os hbitos e
estilos de vida individuais.
A abordagem socioambiental, consolidada no
contexto internacional nos ltimos quinze anos,
preconiza a centralidade das condies de vida
para a sade dos indivduos e grupamentos hu-
manos apontando, como pr-requisitos essenci-
ais para a sade, a necessidade de uma maior jus-
tia social, a eqidade, a educao, o saneamento,
a paz, a habitao e salrios apropriados. Garan-
tir condies dignas de vida e possibilitar que in-
divduos e coletivos tenham um maior controle
sobre os determinantes da sade so alguns dos
objetivos centrais da Promoo Sade
16
.
Esta abordagem reconhece, igualmente, que
a assistncia sade tm um papel significativo
na determinao do processo sade-doena, su-
gerindo a reorientao dos servios e sistemas de
sade visando implementao de prticas inte-
grais e o fortalecimento de aes de promoo
da sade. Considera, para isto, ser necessrio
uma mudana de atitude dos profissionais de
sade a ser alcanada atravs de processos edu-
cativos, treinamentos e novos formatos organi-
zacionais. Ela tambm preconiza que os servios
devem estar orientados para a necessidade dos
sujeitos como um todo, devendo se organizar
respeitando as diferenas culturais porventura
existentes. Prope ainda que este reordenamen-
to se realize a partir do compartilhamento de res-
ponsabilidades e da parceria entre usurios, pro-
fissionais, instituies prestadoras de servios e
comunidade
16
.
A participao comunitria nos processos
decisrios, nas atividades de planejamento e na
implementao das aes de sade constitui uma
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das estratgias centrais da Promoo Sade.
Esta abordagem coloca em relevo a necessidade
de as aes em sade buscarem fortalecer a atu-
ao dos indivduos e dos grupos e do incentivo
das aes que ofeream suporte social aos coleti-
vos comunitrios, que estimulem processos de
auto-ajuda e que busquem implementar novas
prticas de Educao em Sade.
Por detrs da imagem-objetivo que preconi-
za o controle sobre os determinantes do proces-
so sade-doena por parte de indivduos e coleti-
vos encontra-se um dos ncleos filosficos e uma
das estratgias-chave do movimento de Promo-
o Sade: o conceito de empowerment dora-
vante mencionado como empoderamento. Ele
est presente, por exemplo, nas definies sa-
de e promoo sade e no mago de estrat-
gias da PScomo as de participao comunit-
ria, educao em sade e polticas pblicas
saudveis. Atravs do empoderamento, a Pro-
moo Sade procura possibilitar aos indiv-
duos e coletivos um aprendizado que os torne
capazes de viver a vida em suas distintas etapas e
de lidar com as limitaes impostas por eventu-
ais enfermidades, sugerindo que estas aes de-
vam ser realizadas em distintos settings, entre os
quais a escola, o domiclio, o trabalho e os cole-
tivos comunitrios
16,18
.
A incorporao pela vertente socioambiental
de Promoo Sade de conceitos como empo-
deramento e do modelo explicativo da determi-
nao social do processo sade/doena consti-
tui, para muitos, um avano em relao ao pro-
jeto behaviorista que lhe antecedeu. O reconhe-
cimento quase unnime deste avano no impe-
de, no entanto, que ocorram importantes dis-
sensos em relao ao sentido e significados das
premissas, diretrizes e estratgias da Promoo
Sade socioambiental, para a implementao de
um projeto sanitrio comprometido com a eqi-
dade social e a produo de sujeitos autnomos
e solidrios
9,10
.
Perante tal constatao, acreditamos ser opor-
tuno refletir sobre este iderio tomando como
categoria de anlise o empoderamento.
Reflexes sobre empoderamento
e Promoo Sade
a partir da perspectiva crtico-social
Na origem do conceito e estratgia de empode-
ramento encontra-se a psicologia comunitria,
movimentos de auto ajuda e, em especial, prti-
cas sociais surgidas a partir das reinvidicaes e
lutas dos novos movimentos sociais ocorridas
nas dcadas de 1960 a 1980 em diversos pases.
Paulo Freire citado, neste contexto, como um
terico inspirador de parte da literatura sobre
empoderamento produzida por tericos e pro-
fissionais da sade comprometidos com a mu-
dana social e o o fortalecimento de prticas ci-
dads questionadoras do status quo
19,20
.
possvel afirmar que os princpios que sus-
tentam as formulaes libertrias e progressis-
tas de Promoo Sade situam-se dentro do
paradigma crtico-social
21
. Observamos, neste
sentido, que teorias estruturalistas fundadas na
constatao da existncia de classes sociais, na
denncia da opresso e da excluso de grupos
sociais como o feminismo de segunda gerao
e o neo-marxismo, entre outras embasam a
produo de conceitos como a determinao so-
cial do processo sade-doena e o empodera-
mento. Para o pensamento crtico-social, fatos
que compem o cotidiano tm sempre inscries
ideolgicas uma vez que todas as formas de pen-
sar e fazer esto permeadas por relaes de po-
der que necessitam ser problematizadas e com-
preendidas como um produto de relaes sociais
e histricas que tendem a naturalizar e reprodu-
zir desigualdades
22
.
Os fundamentos epistemolgicos que respal-
dam o modelo terico da Promoo Sade no
impedem, entretanto, que sejam percebidas neste
arcabouo variaes conceituais importantes com
conseqncias estratgicas relevantes. o que
ocorre, por exemplo, com o significado da catego-
ria empoderamento que vem assumindo, na pr-
tica, diferentes conotaes conforme os interesses
em disputa e os saberes que a fundamentam.
Destacamos, a ttulo de anlise, dois sentidos
principais do empoderamento: o psicolgico e o
social/comunitrio. A partir de Riger, conceitua-
mos o pri mei ro como um processo que tem
como objetivo possibilitar que os indivduos te-
nham um sentimento de maior controle sobre a
prpria vida. Indivduo empoderado aqui si-
nnimo de uma pessoa comedida, independen-
te e autoconfiante, capaz de comportar-se de uma
determinada maneira e de influenciar o seu meio
e atuar de acordo com abstratos princpios de
justia e de equilbrio
23
. Desta formulao deri-
vam estratgias que buscam fortalecer a auto-
estima e a capacidade de adaptao ao meio e
que procuram desenvolver mecanismos de auto-
ajuda e de solidariedade.
Sem negar a eficcia pontual do empodera-
mento psicolgico para a produo de sade,
julgamos que o mesmo insuficiente para ins-
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trumentalizar prticas que logrem incidir sobre
a distribuio de poder e de recursos na socieda-
de, podendo facilmente transformar-se em um
mecanismo de regulao e de controle do social
sobre certos grupos de indivduos. Weissberg
24
,
por exemplo, menciona o perigo de que esta ca-
tegoria venha a significar uma espcie de Cogito
empowerment, ergo sum empowered, em que o
sentimento de poder poderia criar a iluso da
existncia efetiva de poder por parte dos indiv-
duos, no momento em que a maior parte da vida
controlada por polticas e prticas macrosso-
ciais: [ ...] a experincia individual depoder ou
falta do mesmo podeno estar relacionada real
habilidadedeser influenteeum aumento na sen-
sao deempoderamento nem semprerefleteum
real aumento depoder. [ ...] Isto no significa que
os indivduos no possam ter nenhuma influncia
ou queas percepes individuais no so impor-
tantes, mas quereduzir poder a psicologia indivi-
dual significa ignorar os contextos polticos ehis-
tricos nos quais as pessoas operam. Confundir as
reais habilidades decontrolar recursos com a sen-
sao deempoderamento despolitiza esteltimo
23
.
Sob a influncia de Paulo Freire e outros au-
tores, desenvolve-se no interior do projeto de
Promoo Sade a noo de empoderamento
comunitrio, que busca destacar a idia da sade
como um processo e uma resultante de lutas de
coletivos sociais por seus direitos. No que se se-
gue, discutimos e analisamos esta formulao,
que aqui denominaremos de empoderamento
social
23,25
, por entender que na cultura poltica
brasileira a palavra comunitrio tem uma co-
notao (no sentido derivativo e figurativo) di-
ferente daquela que comumente sugerida pelo
uso nos pases anglo-saxes
9
.
O empoderamento social no significa a ne-
gao dos elementos que compem o empode-
ramento psicolgico, uma vez que reconhece a
importncia do agenciamento humano e, indo
alm, procura destacar a importncia de buscar-
mos enfrentar as razes e causas da iniqidade
social. Teorias que do suporte a este conceito
nos ajudam, por exemplo, a refletir criticamente
sobre o uso reducionista de estratgias e aes de
empoderamento que levam muitas vezes cul-
pabilizao das vtimas de mazelas sociais ao hi-
perdimensionar a responsabilidade individual
sobre os problemas de sade.
Para que o empoderamento social se efetive,
necessrio ter cincia de que se as macroestrutu-
ras condicionam e determinam o cotidiano dos
indivduos, estes, atravs de suas aes, influenci-
am e significam o plano macrossocial em um
movimento circular e interdependente. Observa-
mos este fato no campo da sade quando cons-
tatamos que, se por um lado muitas investiga-
es epidemiolgicas demonstram o papel deter-
minante da pobreza e de outros fatores sociais,
econmicos e polticos para a sade dos indiv-
duos, por outro os indivduos tm sido capazes
de reconfigurar o ambiente social em que vivem e,
portanto, de influenciar a sua prpria sade
26
.
O empoderamento social pode ser conside-
rado, por conseguinte, um processo que conduz
legitimao e d voz a grupos marginalizados
e, ao mesmo tempo, remove barreiras que limi-
tam a produo de uma vida saudvel para dis-
tintos grupos sociais. Indica processos que pro-
curam promover a participao social visando
ao aumento do controle sobre a vida por parte
de indivduos e comunidades, eficcia poltica,
a uma maior justia social e melhoria da quali-
dade de vida. Espera-se, como resultado, o au-
mento da capacidade dos indivduos e coletivos
para definirem, analisarem e atuarem sobre seus
prprios problemas atravs da aquisio de ha-
bilidades para responder aos desafios da vida em
sociedade
27
.
Neste contexto, o empoderamento social co-
loca-se como uma potente ferramenta conceitu-
al para repensarmos prticas de Educao em
Sade visando superar processos que tm como
eixo a relao de hierarquia estabelecida, por
exemplo, entre professor/alunos e entre profissi-
onal de sade/usurio. Na esteira do que pro-
pem Wallerstein & Bernstein
28
, julgamos perti-
nente valorizar propostas pedaggicas que te-
nham com eixo uma espcie de educao empo-
deradora (empowerment education) objetivan-
do a superao de mtodos que reforam o exer-
ccio do poder-sobre-o-outro (power-over), atra-
vs da criao de espaos dialgicos e de co-ges-
to em que se privilegie o exerccio do poder-
com-o-outro (power-with).
Na concepo da educao empoderadora,
o professor (ou o profissional de sade) no deve
ser um simples repassador de conhecimentos e
de experincia, nem o aluno (ou o usurio dos
servios de sade) um receptor passivo do que
lhe transmitido. uma concepo que deman-
da uma capacidade de escuta do outro, como
afirma Paulo Freire
29
: Se[ ...] o sonho quenos ani-
ma democrtico esolidrio, no falando aos
outros, decima para baixo, sobretudo, como se
fssemos portadores da verdadea ser transmitida
aos demais, queaprendemos a escutar mas escu-
tando queaprendemos a falar com eles. Somente
quem escuta pacienteecriticamenteo outro, fala
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com ele, mesmo queem certas condies precise
falar a ele. O quejamais faz quem aprendea escu-
tar para poder falar com falar impositivamente
[ ...] O educador queescuta aprendea difcil lio
detransformar os seu discurso, s vezes necessrio,
ao aluno, em uma fala com ele.
O empoderamento social pode instrumenta-
lizar-nos, por exemplo, para delinearmos estra-
tgias visando superao da desigualdade de
poder que predomina na relao entre os profis-
sionais e o usurio. Profissionais de sade tm
sempre a possibilidade de exercer o poder sobre
os outros, mas tambm com os outros. Sugere-
se aqui o exerccio de uma prtica profissional
guiada pelo entendimento do usurio enquanto
sujeito/cidado portador de direitos que valori-
za a parceria entre profissionais, indivduos e
comunidades, em substituio a uma prtica ali-
enada e autoritria em que o trabalhador sim-
plesmente um provedor de servios e o usurio
um cliente/consumidor. O que se necessita de
uma atitude que redefina a clnica e que atualize
as prticas sanitrias. Hills
6
recomenda, neste sen-
tido, que as prticas de promoo sade te-
nham como foco as pessoas e suas experincias
em sade sugerindo, semelhana do que faz
Campos
30
quando discute a clnica ampliada, uma
combinao da abordagem promocional com a
abordagem biomdica na qual a primeira con-
tribua para a qualificao da segunda.
O afirmado at aqui corrobora a idia de que
o conceito/estratgia de empoderamento social,
ao reconhecer o carter relacional do poder e da
iniqidade na distribuio de recursos na socie-
dade, contribui para a repolitizao do debate
scio-sanitrio, o que, sem dvida, constitui um
aporte para propostas de mudana do status quo.
Esta afirmativa no nos impede, no entanto,
de alertar para a insuficincia e ambigidades
desta formulao para a concretizao de aes
de produo e promoo de sade uma vez que
podem justificar, como afirmam Stevenson &
Burke
31
, que estratgias como o empoderamento
individual ecomunitrio, redes sociais, cuidados
domicilirios oferecidos por familiares podem fa-
cilmentetanto tornar-sejustificativas ideolgicas
para a privatizao edes-regularizao dos servi-
os desade, com todas as implicaes queisso
podeter para a qualidadeeeqidadedecuidados,
como podem ser marcos referenciais mobilizado-
res para uma transformao progressista edemo-
cratizadora depolticas sociais.
Opinio compartilhada por Petersen & Lup-
ton
32
quando afirmam que programas que pre-
conizam a capacitao e o controle sobre a vida e
a sade podem deixar de fazer, muitas vezes, o
enfrentamento dos diferenciais de poder existen-
tes na relao entre especialistas e no-especia-
listas, entre populaes de pases ricos desenvol-
vidos e de pases pobres, entre homens e mulhe-
res, e entre heterossexuais e homossexuais.
Observamos, igualmente, que a retrica do
empoderamento social deve ser criticada por no
conseguir, muitas vezes, explorar seus prprios
limites. Freqentemente, grupos de indivduos
que se conscientizam das causas de seus proble-
mas de excluso social e de como estes afetam a
sade podem transformar apenas alguns aspec-
tos de sua condio, mas no logram transfor-
mar o status quo e criar as condies macro e
microestruturais que promovam a sua sade e a
de seus pares
20,33
.
Perante tais insuficincias que entendemos ser
devedoras, entre outras, de limitaes inerentes
ao paradigma crtico-social no que se refere a
uma compreenso mais abrangente e aprofun-
dada sobre as temticas do poder e da produo
da subjetividade, procuramos a seguir refletir
sobre estas questes a partir das contribuies
do pensamento ps-moderno.
Reflexes sobre poder e Promoo Sade
a partir da perspectiva ps-estruturalista
Uma outra possibilidade de analisar os princpi-
os tericos do movimento da PS utilizar teorias
que partem de pressupostos ontolgicos e epis-
temolgicos distintos, como o caso da teoria
ps-estruturalista ou ps-moderna. Conforme
argumentaremos, consideramos que esta pers-
pectiva nos oferece uma interessante oportuni-
dade para refletir sobre as premissas e estrat-
gias do modelo terico de Promoo Sade
hegemnico.
Utilizar o referencial ps-estruturalista signi-
fica, em primeiro lugar, questionar o que a rea-
lidade, quem so os indivduos e como estes se
relacionam socialmente para promover sade.
Esta perspectiva terica considera que a realidade
e as verdades de cada tempo so construes so-
ciais produzidas na tenso entre os discursos do-
minantes e os discursos emergentes, que procu-
ram manter ou modificar certos entendimentos e
prticas sociais estabelecidas
14,34,35
. Assim, as no-
es de progresso, racionalidade e verdade que
so prprias do iderio modernista, no qual o
paradigma crtico-social se insere, passam a ser
vistas como parte do discurso dominante do fi-
nal do sculo XX, um discurso possvel entre ou-
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tros. O ps-estruturalismo compreende igual-
mente que no momento em que as pessoas so
constitudas dos mesmos discursos que compem
o seu exterior, torna-se difcil distinguir interio-
ridade de exterioridade, colocando em questo a
noo de sujeito autnomo, com um self inde-
pendente e com possibilidade de livre escolha
36
.
no campo do pensamento ps-estrutura-
lista que vamos buscar as contribuies do fil-
sofo francs Michel Foucault para aprofundar-
mos nossa compreenso sobre o iderio de Pro-
moo Sade e, nele, da temtica do poder e da
produo de subjetividade. Ao opor-se con-
cepo negativa de poder da tradio poltica e
filosfica moderna, que identifica poder com o
Estado e tende a confundir relaes de poder com
relaes de dominao, Foucault preconiza a exis-
tncia de uma concepo positiva afirmando que
quando sefala depoder, as pessoas pensam imedia-
tamenteem uma estrutura poltica, em um gover-
no, em uma classesocial dominante, no senhor
diantedo escravo, etc. No absolutamenteo que
penso quando falo das relaes depoder. Quero di-
zer quenas relaes humanas, quaisquer quese-
jam elas quer setratedecomunicar verbalmente
[ ...] ou setratederelaes amorosas, institucio-
nais ou econmicas , o poder est semprepresen-
te: quero dizer, a relao em quecada um procura
dirigir a conduta do outro. So, portanto, relaes
quesepodem encontrar em diferentes nveis, sob
diferentes formas; essas relaes depoder so m-
veis, ou seja, podem semodificar, no so dadas de
uma vez por todas
37
.
Nesta perspectiva, o poder passa a ser com-
preendido como uma prtica social e histrica e
no como uma coisa, um objeto natural que
alguns possuem. No , igualmente, uma cate-
goria unitria e totalizadora, uma vez que ela se
apresenta de forma heterognea e em constante
transformao, no podendo ser localizada no
Estado, na classe social, no possuindo tambm
uma essncia econmica. Ao contrrio, o poder
difuso e se concretiza na relao entre foras
que tecem uma complexa trama de micro e ma-
cro-poderes que podem estar ou no integrados
ao Estado
38
. Isso no quer dizer que todos os
indivduos esto igualmente posicionados para
exercer poder ou que o fazem da mesma manei-
ra; mas que todos exercem poder e governam e
so ao mesmo tempo governados por discursos
dominantes compartilhados, que produzem in-
clusive desejos e necessidades que as pessoas as-
sumem, naturalmente, como suas
13
.
Para Foucault o aspecto negativo do poder
sua fora destrutiva no tudo e talvez no
seja o mais fundamental ou que, ao menos pre-
ciso refletir sobre seu lado positivo, isto , pro-
dutivo, transformador derivando daqui a afir-
mao da positividade das relaes de poder, de
sua eficcia produtiva e riqueza estratgica
38
. Tra-
ta-se de uma positividade que, importante com-
preender, no faz referncia a julgamentos de
valor, do certo e do errado, mas sim capacida-
de que as relaes de poder tm de construir no-
vos discursos e de produzir novas subjetivida-
des. preciso parar desempredescrever os efeitos
do poder em termos negativos: eleexclui, elere-
prime, elerecalca, elecensura, eleabstrai, ele
mascara, eleesconde. Defato, o poder produz o
real; produz domnios deobjetos erituais dever-
dade
38
. O poder possui uma eficcia produtiva,
uma positividade e so justamente estes aspectos
que explicam o fato de que ele tenha como alvo o
corpo humano - no para suplici-lo, mutil-lo,
mas para aprimor-lo, adestr-lo.
Esta analtica de poder foucaultiano nos per-
mite compreender, com maior propriedade, es-
tratgias e mecanismos que so utilizados para
governar indivduos e o social. possvel enten-
der, por exemplo, que as dimenses criativas e
instituintes do poder podem gerar, simultanea-
mente, formas de docilizao e de resistncia/cri-
ao. Esta formulao paradoxal que desafia a
necessidade que temos de atribuir valor a tudo
para orientar nossa compreenso do mundo
amplia, em nossa opinio, as possibilidades cr-
ticas no que se refere s relaes de poder no
campo da sade e a algumas das estratgias cen-
trais ao movimento da Promoo Sade.
Na perspectiva ps-estruturalista, o corpo,
objeto de saber da Promoo Sade, assume
uma dimenso que vai alm do biolgico, cons-
tituindo um territrio de encontro do indivduo
e do coletivo e , igualmente, significado por di-
menses sociais, econmicas, culturais e polti-
cas de um determinado perodo histrico. Ocor-
re, aqui, um apagamento das divises entre o
micro e o macro e a constituio de um espao
social que simultaneamente hbrido e prprio
que nos permite refletir com maior profundida-
de sobre temas e estratgias recorrentes ao proje-
to de Promoo Sade. Estratgias, aparente-
mente inocentes e naturais, como a interveno
sobre a dieta dos indivduos objetivando a pre-
veno e (ou) a reduo da obesidade, podem
contribuir para a sade das pessoas e, parado-
xalmente, constituir prticas de controle sobre
os indivduos e coletivos.
Sobre o corpo, individual e social, exercido
o bio-poder
39
, que interconecta e comunica dife-
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rentes dimenses das relaes sociais explicando
que temas como aqueles que fazem referncia
conduta sexual dos indivduos estejam, a todo
tempo, imbricados com questes atinentes s
polticas pblicas de carter mais amplo
40
. Estra-
tgias que buscam promover a sade de doentes
crnicos atravs do ensino de prticas de auto-
observao, realizao de auto-exames e de exer-
ccios fsicos
12
podem, em muitas situaes, ser
modos de exerccio de um poder disciplinador
atravs da anatomo-poltica e da biopolitica que
se exerce sobre os corpos individuais e social.
Para o seu funcionamento, a anatomo-pol-
tica requer, muitas vezes, a estruturao de um
sistema disciplinador de recompensas e micro-
penalidades e a produo de uma subjetividade
social que tem como fundamento a responsabi-
lizao individual e a confisso de possveis trans-
gresses
13
. Estas tecnologias de poder, desenvol-
vidas com intuito de disciplinar, transformar e
melhorar os seres humanos, constituem em
ltima instncia processos de subjetivao. co-
mum, por exemplo, constatar que na relao entre
profissionais de sade e usurios do sistema a
escolha saudvel apresentada como a escolha
ideal, a nica escolha, [ ...] sendo esperado dos
profissionais persuadir os pacientes de viver a
vida mais saudvel possvel e que a possibili-
dade de que um paciente opte por comporta-
mentos no saudveis depois de atividades de
educao sade , comumente, interpretada
pelos profissionais como um fracasso
12
.
Por outro lado, atravs da biopoltica, o bio-
poder incide sobre o corpo social, utilizando-se
de polticas pblicas e verdades cientficas (p.
ex., a definio de obesidade como um problema
de sade) para fazer circular idias que se relaci-
onam com a microfsica do poder e sua vivncia
no cotidiano. Estes discursos dominantes forta-
lecem, em algumas situaes, a coeso social ao
permitir a interao e o compartilhamento de
mecanismos de funcionamento social e de dis-
cursos comuns aos indivduos de uma mesma
comunidade ou sociedade. No entanto, estes dis-
cursos podem produzir, paradoxalmente, exclu-
so social (p. ex., para os obesos) ou privilgios
para certos grupos (p. ex., pessoa com peso con-
siderado normal e, por deduo, um cidado
saudvel e responsvel).
Neste contexto, o macro e o micro, o exterior
e o interior, o coletivo e o subjetivo so dimen-
ses de um mesmo fenmeno - o manejo da
populao - e so tributrios menor ou maior
capacidade de autogoverno de cada indivduo.
Estas formas de gesto de populaes tm se
mostrado, do ponto de vista do governo, as mais
efetivas, as mais insidiosas, as mais recompensa-
doras, as que geram maior prazer e, importan-
te lembrar, as que raramente reconhecemos como
sendo alheias s nossas prprias vontades. Isto
se deve, entre outras explicaes, ao fato de que,
como nos recordam Nettleton e Bunton
41
, mais
fcil resistir s manifestaes de imposio e au-
toritarismo do que aos sutis jogos de seduo.
assim que, na qualidade de membros da
classe mdia, criamos hbitos de consumo de
mercadorias objetivando nos tornar mais sau-
dveis e belos (o que atualmente significa dizer
jovens e magros), convencidos de que estes so
desejos pessoais. Ao mesmo tempo, queremos
que mulheres e homens moradores de favelas
sejam empoderados para reivindicarem seus di-
reitos de moradia, educao de qualidade e dis-
tribuio de renda eqitativa. A partir de uma
perspectiva ps-estruturalista, ambas estratgi-
as so baseadas no autogoverno e na produo
de discursos dominantes com potencial de trans-
formao de quem somos.
i mportante, portanto, estarmos atentos
para que possamos questionar e refletir sobre a
verdade e o discurso que a sustenta. Ser reconhe-
cido como pessoa sadia, reflexiva, comprometi-
da, responsvel, emocional e cognitivamente ge-
nerosa efeito do empoderamento ou de uma
lgica de autogoverno sofisticada?Alm disso,
devemos perguntar: por que so os pobres os
alvos de tantos programas de empoderamento,
sobretudo as mulheres nesta condio?Por sua
condio de social e economicamente excludos
ou para que adquiram estas mesmas tecnologias
do eu que permitem certos modos de governo da
populao?
O que ns queremos salientar aqui que o
entendimento de processos de produo de sub-
jetividade e governabilidade no garante que a
Promoo Sade - e nela a estratgia de empo-
deramento social - seja necessariamente uma
soluo para as questes sobre a excluso social
e sobre a responsabilidade dos indivduos com a
sade. Uma interpretao tributria, como vie-
mos afirmando, do pensamento ps-estrutura-
lista e nele, dos aportes terico-conceituais de
Michel Foucault.
Reconhecemos, por outro lado, a dificuldade
e limitao que esta perspectiva nos apresenta,
no momento em que coloca em questo todo
sistema ideal de prticas em sade por conside-
r-las, em potencial, como prticas que tendem
a disciplinar e governar os indivduos e coletivos.
Perante este potencial imobilizador da teoria
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ps-estruturalista, julgamos importante reme-
ter aos escritos tardios de Michel Foucault
37,42
,
em que, indo alm do aparente determinismo
inicial de sua obra que parecia retratar o sujeito
como um mero efeito do poder
43
, o filsofo defi-
ne como uma caracterstica marcante das rela-
es sociais o fato de que os sujeitos tm a possi-
bilidade de reagir ao poder e, igualmente, de alte-
rar estas relaes. Foucault afirma, diante do ca-
rter repressivo do poder, seu carter produtivo
e emancipador, um paradoxo que nos permite
pensar a dinmica do poder em uma perceptiva
libertria
44
.
Para Foucault, onde houver poder haver
tambm resistncia. Esta ocorrer devido dis-
sonncia encontrvel entre os arranjos centrali-
zadores sobre a gesto de coletivos e a experin-
cia cotidiana dos indivduos, e tambm entre ra-
cionalidades distintas que procuram consolidar-
se como discursos dominantes para constituir
verdades de um determinado tempo e lugar. Re-
laes de poder produzem condies de resistn-
cia uma vez que, as tentativas de governabilida-
de externa no podem simplesmente se impor
sobre os sujeitos porque sempre existir a pos-
sibilidade de que esta seja quebrada uma vez que
cada ator social, cada local, um ponto de in-
terseco entre foras e, portanto um ponto de
resistncia em potencial a qualquer modo de pen-
sar e agir e lugar de afirmao e de organizao
de um programa diferente e (ou) de oposio
44
.
Os sujeitos sempre tm a possibilidade de reagir
s relaes de poder e de alter-las, refutando a
lgica prescritiva e determinista que discursos e
prticas dominantes de um dado perodo hist-
rico tomam como positivas e vantajosas.
A realizao deste movimento de resistncia e
criao vai de encontro, muitas vezes, quilo que
socialmente aceito, podendo resultar em san-
es sociais e econmicas para aquele que se re-
bela. Vivncias e contradies comentadas por
Lupton
44
quando afirma que [ ...] o sujeito gover-
nado tem uma relao altamenteambivalentecom
os aparatos degovernamentalidade. Em relao
sadepblica epromoo da sade, por exemplo,
os cidados continuamentesemovem entreresen-
timento com a natureza deautoridadedo estado e
sua incurso nas suas vidas privadas ea expectati-
va dequeo estado assuma a responsabilidadede
assegurar eproteger a sua sade.
Exatamente porque o poder sempre exerci-
do entre sujeitos do poder, cada qual com distin-
tas capacidades e possibilidades para a ao, a
resistncia sempre possvel. Discursos e estrat-
gias que procuram se estabelecer como verdade
disputam esta prerrogativa com outros relatos e
construes tericas, emergindo, deste processo,
formas de resistncia aos discursos dominantes
sobre o corpo, sade ou preveno. Observa-
mos este processo, por exemplo, em estratgias e
prticas de promoo sade que, inspiradas
pela lgica mercantilista e consumista do capita-
lismo neoliberal, investem na produo de cor-
pos saudveis atravs de tcnicas de domnio e
conscincia do prprio corpo quepodem ser ad-
quiridos apenas atravs do efeito deum investi-
mento depoder sobreo corpo: gin(ee)6.700o31 336otep*.-
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mos, neste trabalho, subsidiar este debate rela-
tando e refletindo sobre os aportes de ambas e,
igualmente, seus limites para aumentar a nossa
capacidade para co-gerir e inventar processos que
promovam simultaneamente a sade dos indiv-
duos, dos coletivos e da populao em geral.
Colaboradores
SR Carvalho e D. Gastaldo trabalharam na con-
cepo terica, elaborao, reviso bibliogrfica
e redao final do texto.
Agradecimentos
FAPESP Fundao de Amparo Pesquisa do
Estado de So Paulo pelo financiamento, me-
diante bolsa de doutorado, para o primeiro autor.
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Artigo apresentado em 07/08/2006
Aprovado em 03/07/2007
Verso final apresentada em 27/07/2007
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