Guilherme Trauma Axilar

Trauma de Vasos Axilares Guilherme Pitta
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Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro
TRAUMA DE VASOS AXILARES
Guilherme Benjamin Brando Pitta
Carlos Adriano da Silva Santos

INTRODUO
O trauma representa nos dias atuais a
principal causa morte entre as populaes mais
jovens, na faixa etria entre 10 a 30 anos,
portanto incidindo numa populao
economicamente ativa e participante na sua
comunidade. As principais razes esto
relacionadas com o aumento da violncia
urbana, dos acidentes automobilsticos e falta
de uma poltica de planejamento ao
atendimento do trauma nas grandes cidades e
nas principais rodovias do nosso pas. Com as
ltimas regulamentaes da Lei de Trnsito
existe uma tendncia na diminuio dos
traumas relacionados com acidentes
automobilsticos, sendo importante o
investimento em um programa de educao
continuada para o respeito s normalizaes e
seu cumprimento.
1

O trauma vascular de membro superior
encontra-se em menor freqncia em
comparao com os dos membros inferiores.
No nosso meio existe uma incidncia de leses
vasculares por arma branca, dada presena
de trabalhadores do campo que utilizam faca
peixeira no seu trabalho agrcola de corte da
cana de acar e para agredir seu
semelhante.
2

O trauma vascular do segmento xilo-subclvio
associa-se com uma incidncia alta de
morbidade pr e intra-hospitalar,
justificando-se pela associao na maioria das
vezes com trauma proximal dos vasos
subclvios, trauma de trax, leso de plexo
braquial e complexidade de acesso vascular
das leses.
3

O trauma da artria axilar mais freqente
que o da artria subclvia representando em
torno de 5 a 10% dos traumatismos
vasculares.
4
Sendo a maioria dos traumatismos
dos vasos axilares relacionados com
ferimentos penetrantes, incluindo os traumas
iatrognicos e apenas em torno de 1%
associados com fraturas proximais e luxao
anterior do mero.
5

ANATOMIA CIRRGICA
Sendo a artria axilar continuao da artria
subclvia, o seu limite proximal borda lateral
da primeira costela e o limite distal o bordo
lateral do msculo redondo maior. A veia axilar
encontra-se anterior e inferiormente artria
axilar. O plexo braquial apresenta uma relao
direta com a artria axilar, proximalmente o
plexo posterior e lateral a artria,
distalmente os cordes envolvem a segunda e
terceira poro da artria
6
. A ntima relao
entre a artria axilar e o plexo braquial
explica a alta freqncia de leses
concomitantes.
7

A artria axilar dividida em trs partes
(Figura 01), proximalmente, abaixo e
distalmente ao msculo peitoral menor, a
primeira poro tem um ramo a artria

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torcica superior, a segunda poro as
artrias toraco-acromial e torcica lateral, e a
terceira poro as artrias circunflexas
umerais anteriores e posteriores, e a artria
subescapular.
7
A veia axilar recebe alm das
veias correspondentes aos ramos artrias, a
veia ceflica que desemboca proximalmente na
veia axilar.
8

Figura 01 Anatomia cirrgica da artria axilar direita
ETIOLOGIA DOS FERIMENTOS
Os ferimentos podem ser divididos em
penetrantes e no penetrantes, e ferimentos
iatrognicos. Os penetrantes esto
relacionados com arma branca (Figura 02) e de
fogo (Figura 03), fragmentos de vidro, ferro,
madeira entre outros. Os no penetrantes
esto relacionados com o traumatismo
fechados, de msculo, fraturas e luxaes com
leso vascular concomitante, que ocorrem
principalmente nos acidentes automobilsticos
e atropelamentos. Os iatrognicos esto
relacionados com os cateterismos, punes e
disseces vasculares que podem apresentar
leses vasculares do membro superior durante
a sua realizao.
9

Na Unidade de Emergncia de Macei (UE
Macei) a principal etiologia do trauma
vascular a arma branca (Tabela 01).
9
A
artria axilar no membro superior a menos
lesada das artrias e a veia axilar a mais
associada ao trauma vascular do membro
superior

(Tabela 02).
9

Figura 02 Ferimento por arma branca na regio supra-
calvicular esquerda com leso de artria axilar esquerda.

Figura 03 Ferimento por espingarda 12na deltoideana
direita sem leso vascular.

Tabela 01 Etiologia do traumatismo vascular perifrico
na UE de Macei.


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Tabela 02 Topografia da leso arterial no membro
superior na UE de Macei.

Tabela 03 Topografia da leso venosa associada na UE
de Macei.
CLASSIFICAO DAS LESES
VASCULARES
Quando ocorre leso vascular podemos ter
uma pequena soluo de continuidade do vaso,
ferida punctiforme, uma lacerao limpa
(Figura 04), uma lacerao extensa (Figura
05), uma seco parcial, ou seco total.
Podemos ter uma contuso, deste vaso com
leso de uma das camadas, porm sem
demonstrar soluo de continuidade externa
(Figura 06). Nos casos de ferimentos
vasculares com hematoma localizados podemos
encontrar a formao de pseudo-aneurisma
decorrente de leso parcial da parede vascular
com dilatao sacular ou termos a comunicao
entre as paredes de artria e veia com a
formao de fstulas artrio-venosa.
10

Figura 04 Ferimento por arma branca na regio supra-
clavicular esquerda com leso de artria axilar esquerda.

Figura 05 Ferimento por espingarda 12 na regio
deltoideana direita

Figura 06 Classificao das leses vasculares. Aerts NR,
Poli de Figueiredo LF, Burihan E. Emergency room
retrograde transbrachial arteriography for the
management of axillosubclavian vascular injuries. J
Trauma. 2003 Jul;55(1):69-73.
LESO ORTOPDICA ASSOCIADA
LESO VASCULAR
No freqente existirem leses ortopdicas
que se associam com a leso vasos axilares.
Nas luxaes de ombro podem ocorrer leses
de vasos axilares, com trombose de artria
axilar, com o paciente apresentando diminuio
ou ausncia de pulso, podendo evoluir com
isquemia do membro superior.
11


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DIAGNSTICO CLNICO E
COMPLEMENTAR
O diagnstico clnico apresenta-se na forma de
sndrome isqumica, hemorrgica e hematoma
3
.
Na isqumica temos no membro acometido a
referncia pelo paciente de dor e perda
parcial ou total dos movimentos e
sensibilidade. Ao exame fsico temos
esfriamento, ausncia ou diminuio de pulsos
distais leso. Na hemorrgica temos
sangramento externo de colorao vermelho
claro em casos de arterial e vermelho escuro
no caso de sangramento venoso. Nos casos de
hematomas localizados poderemos ter
hematomas pulsteis denotando pseudo-
aneurismas ou frmitos palpveis
demonstrando fstulas artrio-venosa.
10

Podemos encontrar pulsos palpveis no
membro superior com ferimentos penetrantes
de axila, em pacientes com leses parciais de
artria axilar, como nos casos de leso de
ntima, pseudo-aneurismas e fstulas artrio-
venosas.
6

Um dos principais exames complementares
utilizados a radiografia simples do membro
para diagnstico das fraturas, luxaes e
realizao da trajetografia do ferimento por
arma de fogo, indentificando-se o orifcio de
entrada e o local onde o fragmento ou projtil
se localiza, podemos ento imaginar o trajeto
do projtil, suspeitando da leso vascular
(Figura 07).
1

Podemos realizar o ultra-som Doppler colorido
para diagnstico da leso vascular, nos locais
onde tivermos ultra-sonografista de planto
24 horas ou o padro ouro de diagnstico que
a arteriografia (Figuras 08 e 10) e flebografia
(Figuras 09 e 11) dos vasos dos membros
superiores, atravs de puno de veias
superficiais e da artria braquial na fossa
cubital.
3

Em 33 angiografias do segmento xilo-
subclvio em pacientes com suspeita de
trauma vascular, atendidos no hospital de
pronto socorro de Porto Alegre,
3
12 tiveram
leso da artria subclvia e 15 de artria
axilar e os principais achados clnicos foram
(Tabela 04):
NUMERO PORCENTAGEM (%)
Dficit de pulso 24 72,7
Leso vascular
proximal
16 48,5
Hematoma 13 39,4
Dficit neurolgico 11 33,3
Sangramento externo 4 12,1
Hemotrax 2 6
Tabela 04 - Achados Clnicos nos 33 pacientes com
suspeita de trauma vascular no segmento xilo-subclvio.

Figura 07 - Radiologia simples da articulao do ombro
ferimento por arma de fogo no trajeto dos vasos axilares
com orifcio de entrada na regio da escpula.

Figura 08 Arteriografia subclvio-axilo-braquial direita
retrgrada sem leso de artria axilar direita (Ferimento
por espingarda 12).

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Figura 09 Flebografia subclvio-axilo-braquial direita
antergrada sem leso de veias axilar e subclvia direitas
(Ferimento por espingarda 12).

Figura 10 Arteriografia Subclvio-axilo-braquial
esquerda retrgrada. Leso por arma branca.

Figura 11 Flebografia subclvio-axilo-braquial esquerda
antergrada com leso de veia axilar esquerda por arma
branca.
VIAS DE ACESSO E TRATAMENTO
CIRRGICO
No paciente com leso vascular do segmento
xilo-subclvio devemos realizar inicialmente
atendimento inicial ao traumatizado, sendo
mandatrio a explorao imediata operatria
em pacientes com trauma peri-clavicular com
sangramento macio, rpida expanso do
hematoma e instabilidade hemodinmica.
3

Quando houver a necessidade do controle
proximal do sangramento e hematomas temos
que realizar inciso infraclavicular e seco da
clavcula no tero mdio na altura do sulco
deltopeitoral, desinsero dos msculos
esternocleidomastideo, peitoral maior e
subclvio, a articulao esterno-clavicular
desarticulada e a clavcula deslocada
medialmente com exposio dos vasos
subclvios e a primeira poro dos vasos
axilares

(Figura 12).
8

O acesso a primeira e segunda poro dos
vasos axilares realizado atravs de inciso
infraclavicular prolongando-se pelo sulco
deltopeitoral, separando-se as fibras do
msculo peitoral maior, incisando-se a fscia
clavico-peitoral e seco do msculo peitoral
menor ao nvel do processo coracide

(Figura
13).
6
O acesso terceira poro dos vasos
axilares se faz atravs de inciso no bordo
lateral do msculo peitoral maior e no sulco
deltopeitoral.
6

Figura 12 Acesso cirrgico proximal aos vasos axilares e
subclvios

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Figura 13 Acesso cirrgico aos vasos axilares
Devemos dissecar os vasos axilares e repar-
los proximalmente e distalmente a leso
vascular com posterior clampeamento, tendo o
cuidado na manipulao do plexo braquial, para
evitar leses ou agravar a leso neurolgica j
estabelecida pelo trauma.
12
A leso vascular
ressecada, realiza-se a passagem de cateter
de Forgaty proximalmente e distalmente a
arteriotomia, retirando possveis trombos
intra-arteriais e no caso de leso venosa
realizando a compresso da musculatura do
membro superior e liberando o reparo
proximal da veia para retirar possveis
trombos venosos. Em seguida realiza-se
heparinizao local (soluo de heparina 5.000
ui/ml 1 ml diludo em soro fisiolgico 0,9%
100ml) e introduzindo 20 a 30 ml da soluo
nos cotos proximal e distal do vaso.
13

As principais tcnicas de restaurao
vasculares (Figura 15) so rafias simples, em
ferimentos puntiformes ou pequenas
laceraes, anastomoses trminos-terminais
em seco total com ferimentos com bordos
regulares e enxertos de veia safena magna
(Figura 14) ou veia do membro superior
contralateral em ferimentos com lacerao
extensa (Figuras 16 e 17).
14
Em pacientes em
estado geral grave e / ou com mltiplas leses
associadas podemos realizar ligadura de
artria axilar, visto que a regio apresenta
uma grande rede de circulao colateral,
podendo ser reconstituda aps recuperao
do estado geral do paciente.
15

Nos pacientes em condies hemodinmicas
devemos reconstituir as leses venosas, com
rafias laterais, remendos venosos,
anastomoses trmino-terminais e enxertos
venosos, a perviedade destes reparos venosos
encontra-se em torno de 50%, mas a longo
prazo temos uma freqncia grande de
recanalizao.
16,17,18
A ligadura venosa

aceita
apresentando o mnimo de seqelas para o
paciente.
19

Em casos diagnosticados de pseudo-aneurisma
e fistula artrio-venosa nos vasos axilares
podemos realizar tratamento destas leses
atravs de cirurgia endovascular com
utilizao de endoprteses.
10

Figura 14 Enxerto de veia safena magna em artria
axilar direita.
COMPLICAES
Devemos estar atentos para a perviedade da
reconstruo vascular realizando palpao dos
pulsos distais do membro superior, examinando
com ultra-som Doppler contnuo se existe
fluxo arterial, para reoperaes imediatas em
caso de trombose da reconstruo vascular.
20

Nas complicaes tardias temos as causalgias
e distrofia simptica reflexa, evoluindo com
dor crnica no membro, decorrente da leso
neurolgica de nervos do plexo braquial.
21


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No freqente sndrome de compartimento
no membro superior decorrente do trauma de
vasos axilares, pode estar presente nos casos
de revascularizao de membro com isquemia
prolongada principalmente compartimento no
antebrao.
22

A infeco pode ser uma complicao do
trauma vascular, o debridamento amplo da
ferida, lavagem exaustiva com soro fisiolgico,
antibioticoterapia profiltica e teraputica, e
cobertura dos vasos e enxertos vasculares
com tecidos musculares so medidas que
reduzem o risco de infeco.
23

CONSIDERAES FINAIS
O trauma dos vasos axilares significa um
desafio para o cirurgio vascular que dever
conhecer da anatomia da regio, das relaes
com estruturas como o plexo braquial,
clavcula, vasos subclvios, trax e regio
cervical. Devendo realizar suspeita diagnstica
precisa e acesso cirrgico adequado para a
correo da leso vascular.
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Verso prvia publicada:
Nenhuma
Conflito de interesse:
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Data da ltima modificao:
13 de junho de 2005.
Como citar este captulo:
Pitta GBB, Santos CAS,. Trauma de vasos axilares. In: Pitta GBB,
Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular:
guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003.
Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro
Sobre os autores:

Professor Adjunto, Doutor, do Departamento de Cirurgia da
Fundao Universidade Estadual de Cincias da Sade de Alagoas,
Chefe do Servio de Cirurgia Vascular e Endovascular do Hospital
Memorial Arthur Ramos (Macei Alagoas). Membro Titular
da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular
Macei, Brasil.

Carlos Adriano Silva dos Santos
Cirurgio Vascular e Chefe do Servio de Cirurgia Vascular da Unidade
de Emergncia do Agreste (Arapiraca AL). Cirurgio Vascular do
Hospital Memorial Arthur Ramos (Macei AL).
Macei, Brasil
Endereo para correspondncia:
Rua Desportista Humberto Guimares no 1081, apto 702.
57035-030, Macei, AL.
+82 3231 9029
Fax: +82 3231 1897
Correio eletrnico: guilhermepitta@lava.med.br
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