de So Paulo: leitos psiquitricos e assistncia extra-hospitalar Marcelo C. Zappitelli (1) Eliana C. Gonalves (2) Ionira Mosca (3) Introduo O Estado de So Paulo tem uma tradio de vanguarda nas reformu- laes polticas em sade mental e j na dcada de 70, iniciou uma srie de discusses que mais tarde promoveriam mudanas pbli- cas relevantes nesta rea. Estas modicaes visavam principalmente uma transformao do modelo hospitalocntrico, isto , dos tratamentos base- ados em longas internaes em grandes hospitais e asilos psiquitricos. Em Decreto de 1971, o governador do Estado constituiu um Grupo de Trabalho com a nalidade de analisar a situao vigente e denir a poltica de sade mental seguindo recomendaes da OPAS/OMS de 1970 (1) . O professor Luiz Cerqueira como Coordenador de Sade Mental em 1973, incentivador da psiquiatria social preconiza o estabelecimento de servios comunitrios de sade mental nos quais se oferecem alternati- vas de tratamento, enfatizando especialmente os ambulatrios e servios psiquitricos em hospitais gerais (2) . Em 1983, a Coordenao de Sade Mental volta a enfatizar a necessidade de atendimento ambulatorial (3) in- crementando a poltica de reduo das internaes atravs da criao de equipes de sade mental nos centros de Sade, da ampliao da rede de ambulatrios, criao de unidades psiquitricas com servios de emergn- (1) Mdico mestre em psiquiatria, integrante do Grupo de Sade Mental da Coordenadoria de Planejamento de Sade SES/SP (2) Mdica psiquiatra, integrante do Grupo de Sade Mental da Coordenadoria de Planejamento de Sade SES/SP (3) Mdica sanitarista, integrante do Grupo de Sade Mental da Coordenadoria de Planejamento de Sade SES/SP 226 cia em hospitais gerais e a criao do primeiro CAPS no Brasil - CAPS Luiz da Rocha Cerqueira (4) . A essas, somaram-se medidas efetivas de vigiln- cia sanitria, superviso dos hospitais, regularizao de cadastro de oferta de leitos e uxo de pacientes e valorizao do sistema extra-hospitalar de assistncia que promoveram como decorrncia a reduo de leitos em hos- pitais psiquitricos. Em mbito nacional, a I Conferncia Nacional de Sade Mental, reali- zada em 1987 no Rio de Janeiro, representou uma consolidao da rup- tura do paradigma institucional (5) . Em 1989 comea a discusso do pro- jeto de lei do deputado Paulo Delgado, conhecido como Lei da Reforma Psiquitrica (6) , que aps alguns anos de tramitao transformado em Lei (N 10.216) em 06 de abril de 2001, a qual dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais redirecionando o modelo assistencial em sade mental. Embora seja criticada por no ser mais enftica quanto extino dos manicmios, ela representa um avano na regulamentao das internaes, garantindo ao cidado, em seu artigo segundo - ser tratado, preferencialmente em servios comuni- trios, e tambm em seu artigo quarto prev que a internao, em qual- quer modalidade, s ser indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insucientes. No nal da dcada de 90, o Ministrio da Sade editou uma srie de portarias que garantiram o nanciamento de estruturas de atendimento, tabela de remunerao de procedimentos que incentivaram de forma denitiva a ampliao da assistncia ambulatorial e a reduo de leitos psiquitricos. Seguindo as diretrizes da poltica nacional, o Estado de So Paulo tem promovido a reduo do nmero de leitos psiquitricos a partir da dcada de 80. Em 1985 contavam-se 37105 leitos psiquitricos no Estado. Antes deste perodo, ainda na dcada de 70, o hospital do Juquery, que chegou a abrigar mais de 16.000 pacientes, iniciou processo de descentralizao de sua clientela para um conjunto de hospitais privados, na tentativa de proporcionar uma melhor assistncia, o que provocou a abertura de um grande nmero de manicmios, principalmente na regio de Sorocaba, que chegou a ter o maior nmero de leitos psiquitricos por habitan- tes do pas. Alm disso, aes normativas foram adotadas pela vigiln- cia sanitria em todo o Estado com o intuito de abreviar os perodos de internao e adequar o nmero de leitos s instalaes fsicas. Estas mudanas de poltica de sade encontraram forte resistncia para o seu desenvolvimento uma vez que a maioria dos recursos nanceiros para a assistncia psiquitrica estava dirigida rea hospitalar somados ainda 227 forte resistncia da cultura social vigente em receber os doentes mentais nos crculos extra-hospitalares. Tal conjuntura tem se alterado ao longo dos ltimos anos, em decorrncia de um esforo conjunto de instncias representativas do poder pblico, de prossionais da rea de sade men- tal e de usurios dos servios. Frente a essas mudanas citadas e a escassez de dados descritivos na literatura cientca acerca da ateno sade mental no Estado de So Paulo, sero abordados a seguir, alguns aspectos da organizao atual da rede pblica de sade mental do ponto de vista hospitalar e extra-hospita- lar no Estado. Objetivos Avaliar a rede extra-hospitalar de ateno sade mental no Es- tado, com exceo da capital, buscando focalizar o nmero e tipo de equipamentos existentes e quantificar o nmero de psiquiatras e psiclogos destes servios. Optou-se por avaliar os servios que possu- ssem pelo menos dois profissionais da rea da sade mental atuando conjuntamente. Vericar a quantidade e a distribuio de leitos psiquitricos do Estado de So Paulo. Leitos Psiquitricos No incio da dcada de 80 o Estado de So Paulo contava com 39.000 leitos psiquitricos (7) , conforme gura 1. Em 1995, este total passou a 26.103 leitos com 332.363 internaes por ano, e em 2005, 13.622 leitos com 197.893 internaes. Desta forma, obteve-se uma reduo de 47,8% no nmero de leitos cadastrados e de 40,5% no nmero de internaes psiquitricas num perodo de 10 anos, perfazendo no momento um nme- ro de 0,34 leitos /1000 hab, menos que os 0,45/1000 hab preconizado pelo Ministrio da Sade (MS). 228 Figura 1 - Reduo do nmero de leitos psiquitricos no Estado de So Paulo entre 1980 e 2005 Nmero de leitos psiquitricos entre 1980 e 2005 Estado de So Paulo Fonte: Relatrios da CPS / CNES Atualmente, o Juquery um dos ltimos grandes hospitais psiquitricos do Estado e a reduo dos seus leitos vem ocorrendo gradualmente com o intuito de se adequar s polticas nacionais de sade. Entre as diculda- des encontradas neste processo vale a pena ressaltar o fato de existirem grandes diversidades entre os pacientes internados, tais como: faixa etria, diagnsticos, comorbidades clnico-neurolgicas e a presena de pacien- tes institucionalizados h muitos anos, sem vnculos familiares. Atualmente conta com 502 leitos e dever ser transformado no Centro de Ateno Integral Sade Mental (CAISM) para dar apoio aos pacientes da regio onde ele est inserido. Em 2002, institudo pelo Ministrio da Sade, o Programa Nacional de Avaliao do Sistema Hospitalar/Psiquiatria PNASH/Psiquiatria passa a re- 39.000 37.104 29.520 26.103 23.256 13.622 0 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000 40.000 1980 1985 1990 1995 2000 2005 229 gular a rede hospitalar psiquitrica pertencente ao Sistema nico de Sade (SUS), sendo, portanto, um dispositivo importante nesse processo de trans- formao, uma vez que procura estabelecer parmetros bsicos de fun- cionamento para estas instituies hospitalares. Em 2005, realiza-se uma segunda avaliao no Estado de So Paulo. O PNASH composto de amplo questionrio qualitativo que examina desde a estrutura fsica do hospital psiquitrico, passando pela administrao, at sua assistncia tcnica em sade mental e insero rede de ateno. O instrumento foi aplicado em todos os hospitais psiquitricos do Estado. De acordo com o PNASH, existem atualmente 58 hospitais psiquitricos no Estado de So Paulo perfazendo 13.190 leitos. Desses hospitais nove so pblicos, representando 2.504 leitos (19% do total) e o restante so instituies privadas ou lantrpicas. Alm disso, h somente 432 leitos em hospitais gerais totalizando os 13.622 leitos psiquitricos citados anterior- mente. Esse nmero total de leitos est dividido pelas regies de sade do Estado segundo tabela 1. Tabela 1 - Distribuio dos leitos psiquitricos em hospitais psiquitricos e em hospitais gerais, total de leitos e populao segundo Direo Regional de Sade no Estado de So Paulo em 2005 DIR Leitos Hospitais Psiquitricos Leitos Psiquitricos em Hosp. Geral Total de leitos Psiquitricos Populao 2005 Leitos por 10.000 hab. So Paulo - Capital 1.271 167 1.438 10.927.985 1,32 II - Santo Andr 320 28 348 2.546.468 1,37 III - Mogi das Cruzes 0 35 35 2.699.145 0,13 IV - Franco da Rocha 694 0 694 512.790 13,53 V - Osasco 48 50 98 2.717.098 0,36 VI - Araatuba 317 0 317 693.491 4,57 VII - Araraquara 440 0 440 928.687 4,74 VIII - Assis 120 16 136 457.316 2,97 IX - Barretos 110 0 110 411.091 2,68 X - Bauru 500 0 500 1.055.089 4,74 XI - Botucatu 180 0 180 563.692 3,19 XII - Campinas 781 26 807 3.810.007 2,12 XIII - Franca 230 0 230 646.978 3,55 XIV - Marlia 1.055 7 1.062 612.852 17,33 230 DIR Leitos Hospitais Psiquitricos Leitos Psiquitricos em Hosp. Geral Total de leitos Psiquitricos Populao 2005 Leitos por 10.000 hab. XV - Piracicaba 893 0 893 1.420.628 6,29 XVI - Pres. Prudente 524 0 524 717.133 7,31 XVII - Registro 0 0 0 294.918 0,00 XVIII - Ribeiro Preto 280 28 308 1.214.712 2,54 XIX - Santos 0 26 26 1.637.565 0,16 XX - S. Joo da Boa Vista 1.611 0 1.611 787.162 20,47 XXI - S. Jos dos Campos 307 15 322 1.214.608 2,65 XXII - S. Jos do Rio Preto 525 20 545 1.437.671 3,79 XXIII - Sorocaba 2.984 4 2.988 2.144.912 13,93 XXIV - Taubat 0 10 10 990.822 0,10 Total 13.190 432 13.622 40.442.820 3,37 Fonte: PNASH 2005 - SIH/SUS Leitos referncia CNES agosto 2005 Avaliando a disposio dos leitos, vericamos que de um modo ge- ral, ela no proporcional ao nmero de habitantes das regies, no seguindo padres epidemiolgicos, e sim contingncias outras mediadas por questes locais e circunscritas a um dado momento histrico. Uma das provveis explicaes para esta disparidade no nmero de leitos nas diferentes regies, que a existncia destes, era algo bastante lucrativo, desta forma o fator empresarial norteava a abertura ou no de novos leitos, o que se perpetuou ao longo dos ltimos anos mantendo uma distribuio bastante desigual no baseada em parmetros relacionados aos indicadores de sade. Assistncia extra-hospitalar A assistncia extra-hospitalar sade mental no Estado, sendo consi- derada prioritria, tem apresentado um avano considervel nos ltimos anos. Baseado nisto, e procurando estabelecer com maior clareza a real organizao da rede pblica de assistncia sade mental, foi realizado um mapeamento dos servios em todo o Estado, com exceo da capital. A seguir, sero descritos alguns aspectos desse trabalho de avaliao, sendo 231 que outros dados obtidos pelo mapeamento ainda em processo de anlise sero apresentados posteriormente em outras publicaes. Para a realizao dessa avaliao foi utilizado um questionrio semi- estruturado desenvolvido especicamente para este m, o qual foi apli- cado em cada uma das unidades com atendimento em sade mental no Estado, com exceo da cidade de So Paulo (servios municipais), como j frisado anteriormente. Primeiramente, realizou-se uma pesquisa do nmero de unidades de sade mental do Estado atravs de contato com o articulador de sade mental de cada uma das Direes Regionais de Sade (DIR), em seguida comparou-se estes dados com os registros do CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade). O instrumento foi aplicado aos responsveis pelas unidades por auditores do Estado pre- viamente treinados, tendo sido concedido um prazo de dois meses para a aplicao e devoluo do instrumento. Convm relatar que foi realizado um pr-teste do instrumento em 12 unidades de sade mental sorteadas da regio metropolitana de So Paulo, sendo que estes dados no foram reutilizados no estudo nal. Na aplicao do instrumento, em 14,3% das unidades os questio- nrios foram auto preenchidos e no preenchidos mediante entrevista. O municpio de Guarulhos se recusou a preencher o questionrio, no participando, portanto da avaliao. Com isso, do total de questionrios enviados, obtivemos como retorno 93,9% respondidos, totalizando 585 questionrios, isto , 585 unidades de sade mental com pelo menos uma equipe mnima. Estas 585 unidades esto organizadas em unidades bsicas de sade (UBS), ambulatrios de sade mental (ASM), CAPS I, II e III, CAPS lcool e drogas (CAPS ad) e CAPS infantil (CAPS i), hospitais-dia (HD), residncia teraputica (RT) e ambulatrios de especialidades (Outros). Algumas UBS contam com equipes de PSF (programa de sade da famlia) que tambm oferecem atendimento em sade mental, outras contam com equipes mnimas de sade mental (mais de um prossional da rea de sade men- tal); os ASM so ambulatrios com equipes multiprossionais, os ambu- latrios de especialidades so equipamentos mistos com vrias especiali- dades, dentre elas psiquiatria e ou psicologia, e os CAPS so organizados segundo a Portaria SNAS n 224, de 29 de janeiro de 1992. De acordo com os dados obtidos, esses equipamentos de sade esto organizados conforme tabela 2. 232 Tabela 2 - Nmero de unidades com equipe de Sade Mental, segundo DIR, 2005 DIR Tipos de Unidades Amb. SM CAPS I CAPS II CAPS III CAPS AD CAPS i HD UBS com SM Ou- tros RT Total *Capital 2 0 1 2 0 1 0 3 5 0 14 II 6 1 2 2 3 1 0 7 4 0 26 III 4 0 0 0 0 0 0 1 1 0 6 IV 2 1 1 0 0 0 1 4 6 0 15 V 3 1 3 0 3 2 0 28 5 0 45 VI 5 0 1 0 0 0 0 17 0 0 23 VII 6 0 4 1 0 1 0 4 0 0 16 VIII 5 5 1 0 0 0 0 14 0 0 25 IX 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 4 X 8 2 0 0 1 1 1 15 1 4 33 XI 1 0 1 0 0 0 1 13 4 1 21 XII 17 9 2 5 4 1 0 31 4 0 73 XIII 4 1 0 0 1 0 0 2 0 0 8 XIV 4 1 0 0 1 0 0 9 0 0 15 XV 6 2 2 1 1 2 0 5 4 1 24 XVI 3 2 0 0 1 0 1 35 12 0 54 XVII 1 0 0 0 0 0 0 6 0 0 7 XVIII 16 0 1 0 1 0 1 8 4 0 31 XIX 3 0 7 5 3 1 0 2 0 0 21 XX 8 1 0 1 1 0 0 9 5 3 28 XXI 7 3 2 0 2 1 0 1 0 0 16 XXII 3 0 1 0 1 1 0 7 4 0 17 XXIII 19 2 5 0 2 3 0 11 4 1 47 XXIV 5 0 1 0 0 0 1 6 3 0 16 Total 141 32 35 17 25 15 6 238 66 10 585 Fonte: Avaliao feita pela Coordenadoria de Planejamento de Sade / 2005 *Estas unidades de So Paulo - Capital so somente as que esto na Gesto Estadual 233 Considerando os dados da tabela 2, possvel observar a existncia de uma heterogeneidade de servios, na qual equipamentos com estruturas diferentes e propostas clnicas potencialmente diversas como CAPS, ASM, ambulatrios de especialidades funcionam conjuntamente na mesma rede. Em relao a isso, interessante mencionar que essa rede passa por pro- cesso de reestruturao, o que em parte pode explicar tal achado. Outro aspecto a ser salientado que os nmeros de CAPS I, II, III so relativa- mente semelhantes e ainda bem menores do que os de ASM, sugerindo uma pulverizao de tipos de unidades o que talvez possua um signicado questionvel para a prtica clnica. No que se refere ao atendimento de usurios de lcool e drogas e/ou crianas e adolescentes faz-se necessrio a existncia de equipes especializadas em servios especcos, os quais como podemos observar encontram-se ainda em nmero bastante insuciente. Outro dado relevante que a maior parte dos servios composta por UBS, o que em tese est de acordo com a proposta de hierarquizao de servios da rede pblica, sendo as UBS a porta de entrada do sistema, alm do que, em grande parte dos municpios de pequeno porte, a ateno bsica a principal responsvel pela ateno sade mental. possvel ainda observar que a distribuio dessas unidades pelo interior tambm bastante heterognea, o que provavelmente conseqncia da soma de vrios fatores, dentre os quais se podem destacar questes scio-eco- nmicas e principalmente as polticas de sade. Nota-se tambm uma grande variabilidade de situaes, tais como: regies populosas com, por exemplo, mais de um milho de habitantes como as DIR V, XII, XVI (Osasco, Campinas e Marlia) que possuem mais que 40 unidades e as DIR III, XXI e XXII (Mogi das Cruzes, S. Jos dos Campos e S. Jos do Rio Preto), com menos de 20 unida- des; regies menos populosas, isto , com cerca de 500.000 habitantes como as DIR VIII, XI e a XX (Assis, Botucatu e S. Joo da Boa Vista) com mais de 20 unidades e as DIR XIII, VII, IX (Franca, Araraquara e Barretos) com menos de 10 unidades, evidenciando que a existncia ou no de equipamentos nestas diversas regies no est relacionada ao nmero de habitantes das mesmas, e consequentemente ao nmero potencial de pacientes. Ainda em relao aos servios avaliados, procurando estabelecer uma anlise um pouco mais particularizada da situao, um outro aspecto de valor que merece ser abordado, a constituio prossional das equipes de sade mental dessas unidades. Aqui importante salientar que as equipes sugeridas so multiprossionais, em cuja composio devem constar psic- logos, psiquiatras, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, fonoaudi- logos e enfermagem, porm por uma questo comparativa com estudos 234 de outros pases, elegemos apenas as duas primeiras categorias para dis- cusso. O nmero desses prossionais, apresentado na tabela 3, de 943 mdicos psiquiatras e 1401 psiclogos, o que obviamente no representa o nmero total desses prossionais nas regies estudadas, uma vez que existem tanto psiquiatras quanto psiclogos que no exercem suas ativida- des prossionais em mbito pblico. Entretanto, guardando essa ressalva, o nmero de prossionais se mostra insuciente frente uma populao de aproximadamente 30 milhes de habitantes do interior do Estado, con- cluso essa baseada tanto na opinio expressa pelas unidades avaliadas quanto ao compararmos com os nmeros de prossionais existentes em pases que reconhecidamente possuem um sistema de sade com bons ndices de efetividade, no entanto quando se compara esses ndices com os encontrados em outros pases como os da Amrica Central, por exemplo, eles se mostram bem mais satisfatrios. Esse nmero considerado decitrio associado distribuio dos prossio- nais pelas diferentes regies, compromete a organizao da rede que passa a depender muito de tcnicos no especcos de sade mental, dicultando de certa forma, a consolidao dessa estrutura baseada em servios extra-hospi- talares, na qual os recursos humanos so de fundamental importncia. Tabela 3 Nmero de psiquiatras e psiclogos e quantidade por 100.000 habitantes, segundo DIR, ano 2005 DIR Psiquiatras Psiquiatras por 100.000 Psiclogos Psiclogos por 100.000 *So Paulo - Capital 53 58 II Santo Andr 49 1,92 81 3,18 III Mogi das Cruzes 17 0,63 23 0,85 IV Franco da Rocha 23 4,49 45 8,77 V - Osasco 77 2,83 78 2,87 VI - Araatuba 16 2,31 38 5,48 VII - Araraquara 24 2,58 36 3,88 VIII - Assis 33 7,22 60 13,12 IX - Barretos 10 2,43 14 3,41 X - Bauru 29 2,75 94 8,91 XI - Botucatu 25 4,43 44 7,81 XII - Campinas 137 3,60 210 5,51 235 DIR Psiquiatras Psiquiatras por 100.000 Psiclogos Psiclogos por 100.000 XIII - Franca 11 1,70 25 3,86 XIV - Marlia 30 4,90 26 4,24 XV - Piracicaba 40 2,82 86 6,05 XVI - Pres. Prudente 23 3,21 66 9,20 XVII - Registro 9 3,05 10 3,39 XVIII - Ribeiro Preto 67 5,52 78 6,42 XIX - Santos 52 3,18 43 2,63 XX - S. Joo da Boa Vista 34 4,32 73 9,27 XXI - S. Jos dos Campos 38 3,13 35 2,88 XXII - S. Jos do Rio Preto 29 2,02 35 2,43 XXIII - Sorocaba 93 4,34 113 5,27 XXIV - Taubat 24 2,42 30 3,03 Fonte: Avaliao feita pela Coordenadoria de Planejamento de Sade / 2005 *Estas unidades de So Paulo - Capital so somente as que esto sob Gesto Estadual Conforme tabela 3, a maior parte dos prossionais est concentrada nos grandes centros urbanos, como por exemplo, nas DIR XII, XVIII e XXIII, onde provavelmente o acesso mais facilitado, os recursos disponveis maiores e as possibilidades de aquisio de conhecimento tcnico, mais propcias. Segundo dados da OMS 8 , o Brasil possui 4,8 psiquiatras/100.000 hab e 31,8 psiclogos/100000 hab. No interior do Estado existem 890 psiquia- tras, perfazendo 3,01psiquiatras/100000 hab. e 1343 psiclogos, sendo 4,55 psiclogos /100.000 hab. na rede pblica, portanto uma proporo menor que a mdia brasileira e menor que vrios outros pases.
Discusso A situao atual da ateno sade mental no Estado de So Paulo o reexo de uma srie de medidas tomadas ao longo das ltimas dcadas, tanto governamentais quanto da sociedade como um todo. Desde 1960, a Organizao Panamericana de Sade promoveu seminrios, conferncias e grupos de trabalhos, nos quais a questo da sade mental na Amrica Latina foi o tema principal 9 , o que coincidiu com mudanas nas polticas pblicas brasileiras voltadas a essa rea, que foram se efetivando a partir da dcada de 80. A sade mental passa ento a receber maior ateno 236 e ocupar um lugar menos obscuro dentro das diretrizes gerais da sade. Abordagens comunitrias, treinamento tcnico especializado e legislao em apoio aos pacientes com transtornos mentais so propostos. Considerando a evoluo deste novo cenrio que a avaliao aqui des- crita foi desenvolvida, como uma tentativa de mapeamento dos servios do Estado e tambm com a perspectiva de monitoramento do sistema vigente, buscando salientar, grosso modo, aspectos gerais de seu funcionamento e suas principais diculdades. Com relao avaliao de servios extra-hospitalares, vale a pena res- saltar algumas limitaes do presente estudo: a coleta dos dados foi feita apenas com uma fonte de informao, isto , os responsveis pelos servi- os, usurios e trabalhadores no foram entrevistados; o instrumento ter um enfoque quantitativo; sua aplicao no ter seguido na ntegra os pa- dres estabelecidos no mtodo em 14,3%, ou seja, a coleta de dados ser realizada mediante entrevista, e por m um municpio de grande porte em gesto plena (Guarulhos) no ter participado da avaliao, dicultando em parte uma anlise mais abrangente dos dados coletados. No entanto, ape- sar das limitaes mencionadas, os dados obtidos atravs desta avaliao podem ser considerados um passo importante na descrio dos servios pblicos de sade mental atuais, criando possivelmente subsdios para o seu desenvolvimento. Historicamente a assistncia sade mental como frisado anterior- mente foi centrada em internaes psiquitricas: o nmero de leitos psiquitricos no Estado era aproximadamente 40000 na dcada de 70. A partir deste perodo, pode-se observar o decrscimo gradativo no n- mero desses leitos de forma que atualmente existem pouco mais de 13000, representando cerca de 30% do nmero existente h pouco mais de trinta anos. Como substituto da assistncia hospitalar, foi implantada uma rede am- bulatorial, inicialmente baseada na incluso de prossionais de sade men- tal nos Centros de Sade 10 , seguidas pela criao de unidades especializa- das com equipes multiprossionais, os Ambulatrios de Sade Mental e os CAPS mais recentemente. Estes servios vm sendo implantados no Estado j a partir de 1986. Posteriormente, seguindo as polticas de sade nacio- nais e suas diretrizes 11 , os CAPS passaram a ocupar posio de destaque na assistncia extra-hospitalar funcionando como regulador da rede. Como resultado observa-se um aumento importante da quantidade de unidades extra-hospitalares, passando de 18 ASM em 1984 para 265 unidades espe- ccas (ASM + CAPS) no interior do Estado, no momento, representando 237 um progresso signicativo nos modos de atendimento, estando de acordo com as premissas estabelecidas pelas legislaes em vigor. Todas essas alteraes vm contribuir para uma ateno mais abran- gente, na qual as chances de um resgate da subjetividade dos pacientes tornam-se maiores, uma vez que a insero dos pacientes em suas co- munidades de um modo mais efetivo possibilita a existncia de projetos teraputicos mais particularizados, melhores avaliaes diagnsticas e con- seqentemente desfechos clnicos provavelmente mais satisfatrios. Apesar da vericao desse movimento em direo a mudanas estru- turais da rede de sade mental, quando se observa alguns dados expostos aqui, denota-se que ainda h muito a ser desenvolvido. A importante dis- paridade de servios entre algumas regies um ponto passvel de discus- so, por exemplo, a existncia de uma regio como a DIR V com 48 leitos em hospitais psiquitricos, 50 leitos em hospitais gerais e 45 equipamentos extra-hospitalares e ao mesmo tempo uma outra regio como a DIR XX que possui 1611 leitos em hospitais psiquitricos, zero leitos em hospitais gerais e 28 equipamentos extra-hospitalares, com populaes de 2.717.098 habi- tantes e 787.162 habitantes respectivamente sugere a necessidade de um planejamento mais estruturado. Outro aspecto que merece ateno a proporo de leitos por habi- tantes no Estado que alcanou um patamar menor do que o encontrado em pases como Itlia (4,63 leitos/10.000 hab.), o Reino Unido (5,8 lei- tos/10.000 hab) e a Noruega (12 leitos/10.000 hab.) e equiparvel, por exemplo, a pases como Costa Rica e Venezuela (2,5 leitos/ 10.000 hab.) 8 . Este dado considerado isoladamente no possui um valor to signicativo, mas associado ao nmero de leitos em hospital geral no Estado que repre- senta aproximadamente 3,2% do total de leitos psiquitricos, e a quanti- dade de unidades extra-hospitalares, ca claro que toda essa questo ain- da necessita de um esforo conjunto dos diversos setores na tentativa de se estabelecer uma estrutura mais equnime e clinicamente ecaz. Ainda referente a esse assunto, apesar do nmero de CAPS ter sofrido um au- mento considervel nos ltimos anos, fazendo com que em comparao com outros estados da federao como Bahia e Paran, o estado de So Paulo possua uma relao de CAPS por habitantes nas reas avaliadas mais satisfatria, ainda est longe da proporo preconizada pelo Ministrio da Sade 11 , assim como pelo relatrio de auditoria do Tribunal de Contas da Unio 12 de 01 CAPS para cada 100.000 habitantes. Isto corresponderia no interior a 300 CAPS aproximadamente, pois a populao estimada pouco mais de 30 milhes de habitantes. Alm do estabelecimento de um nmero 238 efetivo, faz-se necessria uma contnua articulao da funo destas unida- des junto aos demais equipamentos de sade mental, denindo seu papel de organizador da rede como preconizado nacionalmente. O nmero de prossionais de sade mental (psiquiatras e psiclogos) no presente estudo menor do que o nmero de prossionais encontra- dos em vrios outros pases, mesmo naqueles com ndices de desenvol- vimento similares aos nossos como alguns de nossos vizinhos da Amri- ca Latina, como Chile e Argentina que possuem 4,0 psiquiatras/100.000 hab e 15,7 psiclogos/100.000 hab e 13,3 psiquiatras/100.000 hab e 106 psiclogos/100.000 hab respectivamente. Considerando pases da Europa com uma trajetria historicamente importante em relao organizao da ateno sade mental, esses nmeros cam ainda mais diversos, temos a Itlia com 9,8 psiquiatras/100.000 hab. e 3,2 psiclogos/100.000 hab. e o Reino Unido com 11 psiquiatras/100.000 hab. e 9 psiclogos/100.000 hab. bvio que essa situao resultado de toda uma conjuntura brasileira, na qual condies scio-econmicas, caractersticas do sistema educacional entre outros tem um papel fundamental. A questo relevante neste caso que com um nmero reduzido de tcnicos em sade mental a estruturao de um sistema slido pode ser bastante dicultada. Com isso, pode ser concludo que apesar das diculdades apontadas, a ateno sade mental no Estado no est paralisada, existe um mo- vimento, procurando objetivar aes que resultem em melhorias em rela- o compreenso dos fenmenos presentes nos variados quadros psico- patolgicos, assim como as possveis intervenes capazes de dirimir seus reexos e prejuzos. Neste contexto cabe ser salientada a importncia de avaliaes continuadas dos servios, sendo que esta aqui apresentada pode ser encarada como um primeiro passo neste sentido, tendo como um dos seus intuitos o estmulo para a criao desta prtica em nosso meio, visando basear as aes de sade mental em aspectos clnicos e epidemiolgicos. Referncias Bibliogrcas 1. Coordenao de Sade Mental. Diretrizes em Sade Mental. Publicao n 3. Secretaria de Estado da Sade, So Paulo, 1973. 2. Cerqueira L. Razes e tendncias da psiquiatria social no Brasil, 1978. Revista de Neurobiologia, Recife, 1978; 41(supl): 77-94. 3. Grupo de prossionais com experincia em sade mental no vinculado s esferas governamentais. Relatrio de avaliao de sade mental en- tregue ao governador Franco Montoro em 1983. 239 4. Jorge M.R. A Declarao de Caracas e a Reforma da Assistncia Psiqui- trica no Brasil - Novas Alianas, texto apresentando no evento Re- forma Psiquitrica e Poltica de Sade Mental no Brasil. 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Cuidados em saúde no contexto da Pandemia de Covid-19 -estratégias e desafios a partir das narrativas das trabalhadoras e dos trabalhadores da Atenção Básica à Saúde em um município do interior do Amazonas