Sistemas de Direção e Práticas de Gestão Governamental em Secretarias Estaduais de Saúde

RAP Ri o de Janei ro 41(6):1143-63, Nov./Dez.
2007
Sistemas de direo e prticas de gesto
governamental em secretarias estaduais de
Sade*
Mrcia Lotufo**
Alcides Silva de Miranda***
SUMRI O: 1. Introduo; 2. Aspectos metodolgicos; 3. Resultados;
4. Discusso; 5. Concluso.
SUMMA RY : 1. Introduction; 2. Methodology aspects; 3. Results;
4. Discussion; 5. Conclusion.
PALAVRAS- CHAVE: gesto em sade; polticas; planejamento e adminis-
trao em sade; governo estadual; sistemas de apoio a decises adminis-
trativas; estudos de casos organizacionais.
KEY WORDS: health management; healthcare policy; healthcare planning
and management; state government; support systems for management
decision making; organizational case studies.
Este artigo trata dos questionamentos em relao baixa capacidade dos
governos para a formulao e implementao de polticas pblicas, consi-
* Artigo recebido em out. 2006 e aceito em maio 2007. Os autores agradecem aos dirigentes do
Departamento de Apoio Descentralizao da Secretaria Executiva do Ministrio da Sade do
Brasil (DAD/SE/MS) e da Organizao Pan-Americana de Sade (Opas), representao Brasil,
pela iniciativa institucional e apoio financeiro para a realizao do estudo, no perodo de 2004
a 2005.
** Doutora em sade pblica (ISC/UFBA), professora adjunta do Instituto de Sade Coletiva
da Universidade Federal do Mato Grosso (ISC/UFMT), consultora do Departamento de Apoio
Descentralizao, Secretaria Executiva do Ministrio da Sade (DAD/SE/MS). Endereo: Av.
Historiador Rubens de Mendona, 156/302 CEP 78050-000, Cuiab, MT, Brasil. E-mail:
mflotufo@terra.com.br.
*** Doutor em sade pblica (ISC/UFBA), professor adjunto do Departamento de Sade Co-
munitria da Universidade Federal do Cear (DSC/UFC), consultor do Departamento de Apoio
Descentralizao da Secretaria Executiva do Ministrio da Sade (DAD/SE/MS). Endere-
o: Rua Baro de Lucena, 101 CEP 60831-250, Fortaleza, CE, Brasil. E-mail:
alcides_miranda@uol.com.br.
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RAP Ri o de Janei ro 41(6):1143-63, Nov./Dez. 2007
1144 Mrci a Lotuf o e Al ci des Si l va de Mi randa
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derando particularmente alguns casos de gesto governamental em secre-
tarias estaduais de sade, sob a tica de seus dirigentes. Trata-se de um
estudo de casos mltiplos, 12 secretarias estaduais de Sade, com nveis
de anlise imbricados. O mtodo adotado foi a anlise de contedo de
discursos proferidos por dirigentes governamentais do setor sade, acerca
de seus modos e prticas de gesto, destacando os processos de formulao
de polticas, tomada de decises e implementao de programas. As evi-
dncias referem-se s caractersticas dos gestores e da gesto no mbito
estadual de governo, denotando-se algumas dificuldades e lacunas nos pro-
cessos de formulao de polticas, no uso de tecnologias de planejamento e
programao, na conformao dos sistemas de direo estratgica e na
implementao das polticas governamentais de sade, alm de investi-
mentos para a qualificao das prticas de gesto setorial, com gradual
incremento na capacidade dos governos estaduais para a conduo e im-
plementao de suas polticas.
Management systems and practices in state departments of health
This article deals with issues concerning the poor capability of governments
in planning and implementing public policies and considers particularly
some cases of government management inside state departments of health,
according to their own managers. It is also an organizational case study of
12 state departments of health with intricate levels of analysis. The study
adopted the content analysis method, considering statements of public
managers of the healthcare sector in which they pointed out their managerial
ways and practices, as well as their policy-making, decision-making, and
program implementation processes. The main subjects highlighted by the
reports refer to the characteristics of both managers and management within
the state government. They also indicate some difficulties and gaps in policy-
making processes, in the use of planning and programming technologies,
in the configuration of strategic management systems, and in the
implementation of public healthcare policies. On the other hand there have
been investments to improve management qualification, as well as a gra-
dual increase in the capability of state governments in carrying out and
implementing their policies.
1. Introduo
Nas ltimas dcadas, muitos estudiosos das polticas governamentais na Am-
rica Latina tm ressaltado e propagado a constatao sobre a baixa capacidade
dos governos para a implementao de polticas pblicas. E, tambm, sobre a
conseqente necessidade de seu incremento e qualificao, a partir do
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1145 Si stemas de Di reo e Prti cas de Gesto Governamental
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redimensionamento das estratgias de governo, da reestruturao dos modos
e meios de interlocuo e administrao dos conflitos de interesses, de meca-
nismos de responsabilizao pblica dos governantes, de uma melhor insero
do Estado na sociedade (Reis, 1994; Matus 1997; Catal, 1998).
No Brasil, desde o incio da dcada de 1990, diversas iniciativas e medi-
das de reformas administrativas tm sido implantadas nas trs esferas gover-
namentais, com o propsito anunciado de aumentar a eficincia no uso de
recursos fiscais e melhorar a capacidade de governo (Abrucio, 2005).
Alguns modelos de gesto governamental tm sido adotados para orien-
tar as diversas iniciativas de reformas administrativas em curso, com tendn-
cia hegemnica daqueles que operam com polticas e estratgias institucionais
de racionalizao estritamente sistmica, reguladas por uma logstica de natu-
reza preponderantemente econmica e pautadas por uma agenda de ajustes
fiscais, estruturais, funcionais etc. (Fiori, 2001). Nessa tendncia, uma das
principais variveis a ser controlada o tensionamento estabelecido entre as
diversas demandas e a capacidade de respostas governamentais eficientes e
eficazes, nos termos do mercado poltico (Wittman, 1989); tendo em vista a
necessidade de preservao de uma dinmica sistmica estvel e sustentvel,
com regulao permanente para o constante tensionamento entre os sistemas
de representao de interesses e de execuo das polticas pblicas (Offe, 1994).
Essa tendncia de modelagem para as reformas administrativas est mais
orientada para o incremento da capacidade gerencial de governo; para a insti-
tuio de sistemas de conduo e regulao, com direcionalidade sistmica
intrnseca e racionalidade teleolgica. Um entorno logstico em que a capaci-
dade governamental para a implementao de polticas pblicas mais valori-
zada na medida em que produza um supervit na equao entre custos
oramentrios e benefcios eleitorais.
interessante observar, em princpio e na prtica, como a tendncia
hegemnica de racionalizao gerencial para as reformas administrativas de
governo pode ser (in)congruente ou (contra)producente para com a
direcionalidade constitucional e normativa estabelecida para as polticas p-
blicas em determinados setores governamentais, como o da sade. Diretrizes
normativas estabelecidas para as polticas pblicas de sade, como aquelas de
descentralizao poltica e administrativa, podem adquirir conotaes diver-
sas, dependendo das estratgias administrativas e programticas adotadas efe-
tivamente.
No Brasil, particularmente o setor governamental de sade tem sido
palco de importantes reformas institucionais. Os movimentos de compartilha-
mento de responsabilidades federativas e de descentralizao das prerrogati-
vas e competncias institucionais entre as esferas governamentais tm produzido
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experincias singulares, onde so externadas contradies primordiais entre
as premissas constitucionais e normativas estabelecidas, as alternativas e op-
es de direcionalidade institucional, as condies de governabilidade e a ca-
pacidade efetiva dos governos de implementao das polticas e estratgias
adotadas.
No caso do Sistema nico de Sade (SUS), alm do desenvolvimento de
uma logstica organizacional prpria e de tecnologias complexas baseadas nos
princpios e diretrizes constitucionais (universalidade, integralidade, eqidade,
descentralizao, participao popular a partir de instncias de controle so-
cial), existe a necessidade de mediaes polticas permanentes entre os gestores
governamentais do setor. Mediaes constitudas sob a gide do novo pacto fe-
derativo, que estabelece uma equivalncia de prerrogativas de poder decisrio
(apesar da assimetria no domnio de recursos e capitais polticos, tcnicos e admi-
nistrativos) e uma interdependncia de margens de autonomia institucional.
O propsito primordial da gesto em sade a produo de decises,
que desencadeia o processo de intermediao e implementao das polticas.
H muita complexidade e subjetividade envolvidas nesses processos de ges-
to. Os sistemas de direo, assim como o processo e os arranjos para a toma-
da de decises, envolvem motivaes, interesses, racionalidades imbricadas,
intuio (e experincia intuitiva), conhecimentos, capacidades cognitivas, ha-
bilidades, qualidade estratgica, controle de capitais e recursos (tempo, infor-
maes, tecnologias, financiamento). Enfim, caractersticas e qualidades de
pessoas (sujeitos, agentes, atores institucionais) e no somente de sistemas ou
servios (Miranda, 2005).
Em outros termos, os gestores pblicos de sade no podem ser meros
agentes administrativos providos somente de uma racionalidade instrumental
ou normativa, cujos comportamentos seriam regrados para a conduo dos
sistemas de sade e servios. Os gestores de sade formuladores e produto-
res de polticas e estratgias institucionais, dirigentes, comandantes, conduto-
res e difusores dos sistemas institucionalizados de ao, conformam e constituem
um campo de poder (Bourdieu, 1996) governamental em que ocorrem
tensionamentos e mediaes polticas contnuas e permanentes. Um campo de
gesto permeado pelo poder institucional (poltico, tcnico e administrativo),
que opera sob a delegao e a tutela dos detentores de mandato executivo. As
prerrogativas de poder e autonomia institucional desses gestores de sade, e
seu capital poltico, provm de uma delegao indireta e de uma relao
contratual (informal) de confiana com aqueles gestores pblicos que detm a
autoridade poltica formal de um mandato eletivo. Portanto, o seu arbtrio
sancionado por quem lhes delega as prerrogativas de poder decisrio e delimi-
ta as suas margens de autonomia poltica.
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Considerando-se a natureza complexa e o carter polivalente (poltico,
tcnico, administrativo) da gesto governamental no mbito do SUS, a idia
de capacidade de governo possui expresses variadas, tanto no atacado quan-
to no varejo. Pois tal capacidade governamental requer mediaes polticas
constantes, como a conformao e o exerccio de distintas competncias de
ao, de carter instrumental, estratgico, normativo, comunicativo. E, ainda,
a aplicao de mtodos e tecnologias de gesto compatveis para a atuao em
distintos mbitos e tempos (curto, mdio e longo prazos).
Alguns autores, como Matus (1994, 1996), sugerem conceitos logsticos
mais apropriados para a anlise sobre os modos e as prticas de gesto gover-
namental. Matus (1996, 1997) refere-se a sistemas de direo estratgica, que
deveriam servir de entorno logstico para as prticas de gesto governamental,
tais como: a agenda dos dirigentes; o processamento tecnopoltico de proble-
mas; o gabinete de crises; o planejamento estratgico; os oramentos por pro-
gramas; a cobrana e prestao de contas por desempenho; o monitoramento;
a gerncia por operaes; o centro de treinamento de dirigentes. Consideran-
do-se a aplicabilidade desses conceitos logsticos, em termos de contexto, con-
dies, mbitos e tempos das prticas de gesto governamental, alguns podem
ser teis e convenientes para avaliaes normativas sobre a capacidade de
governos para a implementao de suas polticas.
As questes relacionadas com a capacidade de governo esto em voga,
cabe reconhecer, que elas tambm requerem investigaes que possam produ-
zir mais evidncias empricas sobre o assunto, alm de anlises e ensaios te-
ricos. Especialmente quando se trata de avaliaes sobre experincias de
governos subnacionais no setor de sade, prticas governamentais ainda pou-
co exploradas em estudos empricos.
Num dos estudos recentes sobre as caractersticas da gesto estadual,
Abrucio (2005) constata avanos significativos na administrao pblica, como:
maior regionalizao administrativa dos governos estaduais; maior nmero de
parcerias institucionais, sobretudo com municpios e ONGs; maior informati-
zao de sistemas de informao; incremento no uso de planos plurianuais;
maior utilizao de novos modos de compras governamentais; polticas sociais
mais participativas; inovaes no relacionamento com os cidados; e maior
preocupao com o trabalho em redes intergovernamentais. O estudo tambm
aponta alguns problemas: fragilidade gerencial, desencontros com a poltica
do macroplanejamento e falta de qualidade na chamada ponta do sistema.
Mais estudos empricos de avaliao sobre as caractersticas de gesto
estadual em sade e capacidade de implementao de polticas de sade po-
dem produzir novas evidncias e servir para esclarecer aspectos relevantes
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sobre essas prticas. Podem confirmar e renegar hipteses existentes ou pro-
duzir novos pressupostos. Alm de subsidiar a reflexo e tomada de decises
pelos dirigentes de sade.
2. Aspectos metodolgicos
Trata-se de um estudo de casos mltiplos com nveis de anlise imbricados (Yin,
1994) e abordagem metodolgica predominantemente qualitativa, baseada no
mtodo de anlise de contedo do tipo categorial e temtica (Bardin, 1979).
Para a amostra intencional de casos foram selecionadas 12 secretarias
estaduais de Sade (SES) de todas as grandes regies brasileiras, a partir dos
seguintes critrios: maior tempo de atuao dos secretrios nos cargos, repre-
sentao dos mesmos na diretoria do Conselho de Secretrios de Sade
(Conass), entidade nacional de representao de interesses dos dirigentes es-
taduais de sade:
Sul Rio Grande do Sul e Santa Catarina;
Sudeste So Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais;
Centro-Oeste Gois e Mato Grosso;
Nordeste Bahia e Maranho;
Norte Acre, Par e Rondnia.
Os 12 secretrios estaduais de Sade foram entrevistados, e cada um
indicou mais dois dirigentes, de sua respectiva SES, para participar do estudo.
O perfil dos 36 dirigentes entrevistados pode ser caracterizado da seguinte
forma:
predominncia do sexo masculino (77,8%);
maioria vinda da rea de sade, sendo predominante a categoria mdica
(44%), percentual mais significativo de mdicos (58,0%) quando conside-
rados apenas os secretrios de Estado;
a maioria cursou ps-graduao, principalmente nas reas de sade coleti-
va e administrao;
a maior parte tem experincia de gesto pblica e aproximadamente 10%
tm experincia parlamentar;
57 % tm vnculo empregatcio com a respectiva SES.
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As entrevistas semi-estruturadas (com roteiro de conduo para as ques-
tes abertas), foram realizadas entre os meses de abril e maio de 2005, por
cinco pesquisadores selecionados, contratados e treinados previamente.
Critrios de exaustividade, representatividade, homogeneidade, perti-
nncia e recorrncia de contedos temticos definiram o limite das 36 entre-
vistas.
Os contedos temticos abordados referem-se a uma categorizao pr-
via (roteiro das entrevistas) e aos discursos de dirigentes sobre determinados
aspectos da capacidade de governo. Os contedos temticos prvios utilizados
no roteiro de conduo de entrevistas so relativos aos atributos da capacida-
de de governo e foram definidos a partir de um referencial terico com prescri-
es sobre processos, sistemas e tecnologias de direo estratgica no mbito
governamental (Matus, 1996, 1997). Os aspectos evidenciados aludem aos
processos de formulao de polticas e planejamento em sade; programao
interna; deciso; sistemas de direo estratgica; implementao; e inovaes
tecnolgicas em gesto.
Matriz de contedos temticos
Categoria operacional Contedos temticos
Formulao de polticas Atores mais referidos
Caractersticas do processo de formulao
Plano de sade vigncia, bases para elaborao, vinculao do plano
com outros externos
Viso sobre a participao social
Processo decisrio e Caractersticas do processo
programao interna Base para a deciso referncia e tipo de informao
Programao na SES lgica, instrumentos, viso de longo prazo,
prioridades
Sistemas de direo Agenda do dirigente utilizao do tempo e foco da ateno
estratgica Manejo de crises
Sistema de oramento-programa
Gerncia por operaes/coordenao estratgica
Sistema de monitoramento
Sistema de prestao de contas
Poltica de formao em gesto
Outros aspectos Caracterizao dos estados, caracterizao dos dirigentes
Qualidade em sade
Gesto elementos facilitadores e obstculos atuais, elementos
importantes para implementar polticas, inovaes em gesto
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A sistemtica utilizada para o processamento e anlise de contedo das
informaes coletadas seguiu a seqncia de:
pr-anlise leitura flutuante das entrevistas transcritas, com classifica-
o manual e ordenao prvia de enunciados intactos (sintagmas analti-
cos);
constituio e explorao de um corpus de leitura intertextual edio de
enunciados significativos, de acordo com a pertinncia, equivalncia,
exaustividade, representatividade e homogeneidade para com os temas pre-
vistos no roteiro ou surgidos espontaneamente no decorrer das entrevistas;
identificao de unidades de significado e de unidades de contexto uni-
dades textuais de palavras, linhas e pargrafos, oriundas dos enunciados
escolhidos, e identificadas por contedos temticos manifestos segundo
reagrupamentos analgicos;
anlise e explicao de significados evidenciados nos discursos, a partir de
categorias de anlise definidas por referncia aos contedos temticos e
seus contextos factuais.
O estudo obedeceu s regras estabelecidas pela Resoluo n
o
196/96 do
Conselho Nacional de Sade, que fixa normas para os procedimentos ticos
em pesquisas envolvendo seres humanos. Todos os entrevistados foram infor-
mados dos objetivos do estudo, e lhes foi assegurado o anonimato e a possibi-
lidade de desistncia.
3. Resultados
Os aspectos evidenciados na descrio dos resultados referem-se aos conte-
dos temticos identificados nos discursos dos dirigentes entrevistados, relacio-
nados ao roteiro prvio (referencial normativo de sistemas de direo e
conduo) de temas sobre a capacidade de gesto em sade no mbito estadu-
al de governo.
Caractersticas mais gerais da organizao administrativa
Embora os estados selecionados possuam grande variao populacional e quan-
tidade de municpios, observamos similaridades na organizao administrati-
va das SES (Brasil, 2005). Todas operam com estruturas administrativas
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descentralizadas, regionais, microrregionais de sade, que variam de acordo
com caractersticas internas de cada unidade federativa (por exemplo, o Acre
opera com trs regies de sade, a Bahia com 30). Observamos, ainda, corres-
pondncias entre a delimitao intra-estadual das microrregies e regies de
sade para com a diviso geopoltica e administrativa preexistente.
Em pelo menos 9 (nove) dos estados pesquisados, foi constatada a exis-
tncia de consrcios intermunicipais de sade, e a maior parte deles est loca-
lizada nas regies Sul e Sudeste, notadamente em Minas Gerais (com cerca de
70 consrcios intermunicipais).
Em 40% dos estados estudados constatamos existncia e funcionamen-
to de instncias de pactuao regional entre os secretrios municipais de Sa-
de e os representantes regionais das SES, as chamadas comisses intergestores
bipartites regionais.
De acordo com os entrevistados, denotamos que os avanos decorrentes
do processo de descentralizao intergovernamental do setor de sade, ainda
no permitiram uma mudana substancial na responsabilizao dos municpi-
os como os principais prestadores de servios do SUS. H proferimentos que
apontam uma ambigidade na atuao das SES, como coordenadoras dos sis-
temas estaduais de sade e prestadoras de uma carga significativa de servios,
especialmente de internao em regies metropolitanas.
As noes de boa qualidade para a gesto governamental em sade
Para a maioria dos dirigentes entrevistados uma gesto estadual de boa quali-
dade aquela focada nas necessidades do cidado e que visa garantir a sua
satisfao (oferta e qualidade de servios, humanizao, promoo de resulta-
dos e melhoria de indicadores). Existem tambm referncias quanto ao pro-
cesso de gesto propriamente dito, de que a qualidade estaria relacionada
com: modernizao gerencial, mudana cultural, qualificao de pessoal.
Habilidades necessrias para uma boa gesto estadual em sade
Os proferimentos mais recorrentes sobre o tema das habilidades necessrias
para uma boa atuao como dirigente do SUS no mbito estadual, referiam-se
capacidade para motivar, liderar e conduzir pessoas num determinado senti-
do/viso, que deveria ser mais flexvel e baseada em dilogo aberto, conduo
de processos e pessoas de forma poltica, reconhecendo os conflitos e bus-
cando construo de consensos num trabalho compartilhado. Ressaltou-se,
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tambm, a idia de que um dirigente estadual de sade deveria ter domnio de
conhecimentos sobre os contedos da poltica de sade, de sade pblica e de
gesto. Tambm foram destacados valores e caractersticas individuais como
transparncia, tica, honestidade, flego, determinao, equilbrio emocional,
comprometimento e dedicao com o cidado e os princpios do SUS.
Formulao de polticas e planejamento em sade
As prioridades definidas nos processos de formulao das polticas estaduais
de sade esto referidas aos seguintes temas: descentralizao e interiorizao
dos servios e aes de sade (principalpmente de mdia e alta complexida-
des), fortalecimento e ampliao dos servios Ateno Bsica e do programa
Sade da Famlia, melhoria da estrutura dos servios de sade, reduo de
indicadores de mortalidade infantil e materna.
Para a maior parte dos entrevistados, o processo de formulao das po-
lticas est ligado principalmente ao Plano Estadual de Sade. De um modo
geral, ressaltamos que existe uma relao de coerncia entre os planos estadu-
ais de sade e os planos de governo. Em pelo menos metade dos casos estuda-
dos, houve a referncia de que os planos de sade foram concebidos a partir
de diretrizes dos planos de governo.
Os planos estaduais de sade so, em sua maioria, formulados interna-
mente nas SES, ainda que de forma colegiada ou, em poucos casos, de forma
ascendente. Uma vez elaborados, os planos estaduais de sade so geralmente
encaminhados para apreciao e aprovao das instncias formais de deciso
no mbito estadual do SUS: comisses intergestores bipartites e conselhos es-
taduais de sade.
Os dirigentes identificaram fragilidades na participao social no decor-
rer do processo de formulao dos planos estaduais de sade. Relataram que
os conselhos estaduais de sade atuam muito mais como instncias de
referendamento, do que propriamente de formulao de diretrizes para os
planos.
Segundo os entrevistados, outros atores governamentais que influenci-
am ou participam da formulao das polticas estaduais do setor so os secre-
trios municipais de Sade, notadamente pela atuao destes nos conselhos
estaduais de secretrios municipais de Sade (Cosems) que possuem repre-
sentaes formais nas instncias de deciso.
Destacamos a importante influncia do Ministrio da Sade na determi-
nao de direcionalidade para as polticas estaduais de sade, na medida em
que muitas das prioridades definidas na esfera federal so consideradas na
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elaborao dos planos estaduais. Quanto atuao do Ministrio da Sade no
processo de formulao de polticas estaduais, existem aluses sobre dificul-
dade dele considerar as diferenas regionais, em razo de uma conduo mi-
nisterial ainda excessivamente normativa, uniforme, rgida e burocrtica, que
trata de modo indistinto as situaes complexas e condies diversas. Tambm
existem referncias acerca de dificuldades, da parte do MS, para avaliar e
monitorar adequadamente a implementao das polticas estaduais de sade.
Tambm so relatadas queixas devido a uma atuao direta do MS junto aos
municpios, sem a intermediao ou mesmo a cincia das secretarias estaduais
de Sade. Por outro lado, tambm ressaltada a atuao positiva do MS no
apoio e na cooperao intergovernamentais.
Os contedos temticos citados como proeminentes na elaborao dos
planos de sade estaduais so: descentralizao, interiorizao e ampliao
de servios e aes de sade, sobretudo de mdia e alta complexidades.
A maioria dos entrevistados no soube informar, com preciso, qual o
mtodo de planejamento adotado pelas SES. Entretanto, alguns fizeram refe-
rncia a uma logstica de planejamento estratgico e outros ao planejamento
de qualidade total.
Quando questionados sobre a perspectiva do planejamento de mais lon-
go prazo ou abrangncia, os entrevistados falaram freqentemente do Plano
Estadual de Sade (tempo de gesto governamental). Foi registrada apenas
uma citao que revela preocupao com temas mais abrangentes e contextuais
(biotecnologia, bioinformtica etc.), ainda que o mesmo entrevistado tenha
afirmado no haver qualquer ao no sentido de discutir e planejar aes rela-
cionadas com tal abrangncia.
Ainda sobre o tema do planejamento, alguns dirigentes afirmaram no
dar crdito sua aplicabilidade no mundo real, caracterizando-o como um
ritual simblico e metdico necessrio institucionalmente, mas incompatvel
com um cotidiano que tem muito incndio para apagar.... Outros dirigentes
alegam inmeras dificuldades para operacionalizar as aes planejadas ou
programadas, embora em outros casos relatados, haja uma valorizao da di-
menso pedaggica do planejamento.
Programao interna da SES
A maior parte dos entrevistados afirmou que as suas respectivas SES reali-
zam programaes internas anuais. Os relatos descreveram grande hetero-
geneidade de instrumentos de programao utilizados e uma desintegrao
entre os mesmos. Alguns dirigentes relataram que, embora exista a progra-
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mao formal, utilizam cotidianamente outros meios para a conduo de
programas em curso.
Processo de deciso
No cotidiano das SES, o processo de deciso interno considerado bastante
participativo e ocorre freqentemente em espaos colegiados. Em muitos ca-
sos, o secretrio tem papel preponderante na tomada das decises finais.
Quando perguntados sobre quais os critrios adotados para amparar ou
subsidiar o processo de tomada de decises, os dirigentes se referiram, pela
ordem, anlise de situao; experincia e intuio; s informaes e opini-
es tcnicas; e disponibilidade financeira.
Outro tema identificado diz respeito ao uso de subsdios para os proces-
sos de formulao de polticas e tomada de decises, advindos dos sistemas de
informaes em sade existentes. H uma opinio recorrente de que o SUS
produz muitas informaes, mas que as mesmas encontram-se desconectadas
e arquivadas em diferentes bancos de dados, dificultando sua disponibilidade
e tornando-as de pouca utilidade no cotidiano da gesto.
Sistemas de direo estratgica
A agenda dos dirigentes
Todos os dirigentes entrevistados afirmaram cuidar pessoalmente da definio
e atualizao de suas agendas, em alguns casos com apoio de assistentes ad-
ministrativos, geralmente as secretrias do gabinete.
No cotidiano da gesto governamental, os dirigentes das SES costumam
usar o seu tempo de forma diversa, predominando as atividades de reunies e
despachos internos com o pessoal administrativo, alm de outras atividades
citadas com menor freqncia como: atendimento ao pblico externo, agenda
poltica, viagens e visitas aos servios de sade.
Utilizao do tempo e focos da ateno
Os entrevistados relataram que existe sempre uma grande presso das
demandas imediatas sobre as prioridades da SES e que essa presso dificul-
ta o enfoque em temas programados, de mdio e longo prazos. Os dirigen-
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tes tentam cumprir a agenda, mas trabalham meio programado e meio
no improviso.
Em todos os casos, h o relato de que os gabinetes dos dirigentes das
SES realizam mais um trabalho de triagem de problemas ou demandas emer-
gentes e imediatas. Na maioria das vezes, a seleo de problemas ou deman-
das acontece de forma mais formal e burocrtica, embora em algumas SESs
as respectivas assessorias tcnicas realizem algum processamento tcnico dos
mesmos.
Nos gabinetes dos secretrios estaduais, geralmente so realizadas reu-
nies peridicas com a equipe dirigente para avaliao e definio de linhas de
conduo na gesto governamental. Em muitos casos, tais reunies so reali-
zadas nos diversos departamentos ou setores das SES.
Conduo de crises
A maior parte dos entrevistados informou ter vivenciado algum momento ou
situao de crise no decorrer do processo de gesto em anlise. Foram consi-
deradas as seguintes situaes de crise: a repercusso de problemas de sade
da populao, os problemas de gesto dos sistemas de servios de sade e os
problemas polticos.
Na maioria dos relatos, a conduo de reaes ou respostas institucio-
nais ante as referidas situaes de crise, ocorreu de forma centralizada e per-
sonalizada. No houve nenhum relato que identificasse treinamentos prvios,
rotinas, sistemticas institucionais ou tecnologias especficas preparadas para
a reao e conduo dos dirigentes nas situaes de crise.
Sistemas de oramentos por programas
As propostas oramentrias das SES, de uma maneira geral, so inicialmente
elaboradas no mbito interno e esto sob a responsabilidade dos tcnicos ou
assessores de planejamento.
Prevalece a preocupao com o cumprimento de tetos oramentrios,
que so distribudos entre as unidades oramentrias governamentais e defini-
dos, previamente, pelas secretarias de estado da Fazenda. Em poucos casos, h
o relato de coerncia ou integrao entre os oramentos previstos nos planos
de sade e os oramentos definidos pelas secretarias estaduais de Fazenda.
Geralmente prepondera uma lgica incremental na elaborao das refe-
ridas peas oramentrias, como sugerem as citaes a seguir: a gente traba-
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lha o oramento em funo do total que ser disponibilizado para o Fundo
Estadual de Sade; no se observa estritamente aquilo que est planejado,
vai mais dentro de um processo reativo daquilo que j foi executado nos exer-
ccios anteriores, do que uma viso propriamente dita de futuro que possa a
partir da pea oramentria basilar as aes que estejam planejadas.
Os dirigentes entrevistados no teceram comentrios mais precisos so-
bre os modos de execuo oramentria e financeira das SES, entretanto, al-
guns reclamaram do excesso de processos exigidos pela burocracia, da falta
de articulao entre os planos e a execuo financeira, da morosidade da ad-
ministrao pblica financeira, da ausncia de mtodos de trabalho.
Por parte de alguns dirigentes entrevistados, h o reconhecimento de
uma dissociao ou diversidade de lgicas: estamos falando de setores dife-
rentes da secretaria, de profissionais com qualificaes diferentes, com linguajar
diferente, um o linguajar oramentrio, financeiro, e o outro o linguajar da
poltica de sade.
Gerncia por operaes
No existem relatos sobre o gerenciamento sistemtico e especfico das opera-
es planejadas e/ou programadas previamente. Os relatos mais recorrentes
definem os modos de gerenciamento como fragmentados, com um relativo
isolamento entre as reas, desarticulados e segmentados que os dirigentes
designam como lgica das caixinhas.
Sistemas de monitoramento, controle e avaliao
A maioria dos dirigentes entrevistados afirmou fazer controle e avaliao das
aes de sade sob sua responsabilidade direta ou dos municpios, embora
todos tenham reconhecido o tema como um n crtico no processo de gesto
no SUS estadual. Alguns consideraram os modos e prticas de controle e ava-
liao frgeis, no sistemticos e insuficientes.
As dificuldades dessa ordem foram imputadas a uma questo cultural,
pois alguns alegaram que tradicionalmente a administrao pblica no setor
sade no tem a prtica de realizar avaliao dos planos, projetos e programas.
H relatos de esforos de superao dessas dificuldades, a partir de ini-
ciativas para a modernizao da administrao pblica, que vem exigindo
dos governos estaduais o cumprimento de alguns quesitos obrigatrios, em
termos de prestao de contas.
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Em alguns casos, o monitoramento das aes institucionais das SES ain-
da que deficiente, acontece em reunies peridicas.
Sistemas de prestao de contas
Segundo a maior parte dos relatos, a prestao de contas das gestes estaduais
ocorre de modo formal e regular (exerccios anuais), de acordo com as exign-
cias normativas (Tribunal de Contas) ou legais. Por exemplo, o chamado rela-
trio de gesto, exigido legalmente, um instrumento de prestao de contas
muito citado nos relatos.
Muitos expressaram um juzo positivo sobre a importncia dos relatrios de
gesto, outros consideram mera formalidade a ser cumprida pela organizao.
Todos relataram que as suas respectivas SES possuem sistemas de presta-
o de contas, entretanto, consideraram que ainda predomina uma lgica for-
mal, em resposta s exigncias legais e no propriamente a uma necessidade de
publicizar e discutir com a sociedade os resultados da administrao pblica:
muito mais uma prestao de contas na parte contbil e financeira, no tem uma
prestao de contas das atividades, atravs de conselhos e assemblias, no fun-
ciona ainda como norma sistemtica aqui na Secretaria de Sade.
As SES apresentam os resultados de suas gestes mais freqentemente
aos conselhos estaduais de sade e ao Tribunal de Contas do Estado, seguido
dos rgos internos dos respectivos governos estaduais. Em alguns poucos
casos, existe a prestao de contas para as respectivas assemblias legislativas,
uma exigncia legal que nem sempre cumprida.
Formao de dirigentes
Os entrevistados relataram que nas SES ainda so incipientes as propostas e
iniciativas de formao de pessoal especificamente para o exerccio da funo
de gerncia e/ou gesto. Entretanto h uma clara preocupao desses dirigen-
tes quanto necessidade de qualificar os profissionais para essa funo.
Segundo os relatos, os investimentos em qualificao de pessoal so con-
siderados pontuais. Algumas SES buscam apoio externo para essa formao,
principalmente de instituies universitrias, demandando a qualificao nas
reas de gesto hospitalar, auditoria, gesto de sistemas e de servios de sade.
Alguns dirigentes falaram sobre existncia de centros formadores ou
escolas de sade pblica atuando em seus estados, mas afirmaram que elas
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ainda tm uma capacidade limitada para dar conta dos enormes desafios de
formao para o SUS no mbito estadual.
Implementao de polticas governamentais de sade
Como elementos ou atributos mais importantes para a implementao de pol-
ticas governamentais, foram citadas: existncia de profissionais competentes,
qualificados e comprometidos; firmeza de liderana e coordenao na condu-
o dos planos de sade; necessidade de boas relaes intra e interinstitucionais
com prestadores e conselhos estaduais de sade (gesto participativa e com-
partilhada).
Facilidades e dificuldades identificadas para o exerccio da gesto
governamental em sade
Entre os aspectos facilitadores reconhecidos nos processos de gesto nas SES,
destacam-se: caractersticas e habilidades dos dirigentes (liderana, clareza de
direo, compromisso com o plano, continuidade); o trabalho de equipe (com-
prometimento, apoio, comunicao); e as condies de governabilidade setorial
(apoio que o secretrio tem do governo do estado).
Quanto aos aspectos dificultadores referidos, podem ser citados: a buro-
cracia; a falta de integrao; a resistncia ante as mudanas; a centralizao; a
ausncia de planos de carreira e ascenso funcional; os salrios baixos; os
problemas de governabilidade (presso e interferncias externas); e os proble-
mas de financiamento insuficiente.
Inovaes na gesto governamental em sade
Muitos dirigentes citaram um conjunto de projetos e programas iniciados por
sua respectiva SES, como exemplos de inovaes tecnolgicas na gesto em
sade: mudanas no processo de trabalho; definio de novas atribuies fun-
cionais; exerccio de gesto compartilhada; novos mtodos, tcnicas e instru-
mentos de planejamento (instrumentos de programao e desenvolvimento
de software nessa rea e em controle); novas modalidades e mecanismos de
repasse de recursos financeiros (premiaes por resultados etc.); e novos mo-
dos de ordenao de fluxos administrativos.
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4. Discusso
A caracterizao do perfil dos dirigentes entrevistados denota uma tpica pre-
dominncia masculina, com profissionais oriundos do campo da sade. Em
muitos casos, a autoridade simblica outorgada pela profisso mdica ainda
prevalece como caracterstica. Apesar da formao de ps-graduao em sa-
de pblica, realizada por muitos dirigentes, a maior parte no possua forma-
o de ps-graduao especfica na rea de administrao pblica.
Observamos uma preocupao com o processo de descentralizao da
gesto administrativa das SES. Descentralizao ancorada nos propsitos de
apoio administrativo e cooperao tcnica com os municpios, a partir das es-
truturas microrregionais das SES e com a mediao poltica permanente de
colegiados intergestores regionalizados (as comisses bipartites regionais).
O processo de formulao de diretrizes polticas, tcnicas e administra-
tivas para a gesto governamental do setor est orientado pela legislao e
normas sanitrias vigentes nacionalmente. O Plano Estadual de Sade en-
tendido e valorizado como uma formalidade de sntese da direcionalidade po-
ltica adotada pela gesto estadual, mas observamos um descrdito quanto
sua aplicabilidade real e utilidade cotidiana. Os descompassos assinalados entre
a previso de uso de recursos financeiros nos planos de sade e a destinao
efetiva de recursos dos planos oramentrios estaduais podem, em parte e
hipoteticamente, explicar tal descrdito.
Os planos estaduais de sade e os relatrios de gesto so relatos de
formulaes diretivas e prestao de contas, valorizados medida que so
exigidos formalmente e como referncias simblicas. Todos concordam com a
necessidade de sua realizao, mas muitos questionam sua utilidade como
tecnologia de apoio ao processo cotidiano de gesto. Os mtodos usuais de
planejamento setorial tampouco foram reconhecidos ou citados pela maioria
dos dirigentes entrevistados, o que refora a hiptese sobre a sua pouca
aplicabilidade. A direcionalidade para a conduo poltica deriva mais das
agendas de prioridades de governo em si e de forma no-sistemtica, do que
dos planos estaduais de sade.
No h evidncias de que as SES trabalhem com a construo de cenri-
os projetados para prazos mais longos. O que pode ser um complicador, dado
o perodo de maturao de projetos no setor sade e a necessidade de
responsabilizao dos governantes nas decises de longo prazo, que tm mai-
or impacto no futuro das sociedades (Dror, 2000).
A programao de atividades internas conforma uma cultura institucio-
nal mais consolidada, quando se trata da replicao dos programas normativos
oriundos do Ministrio da Sade (organizados para grupos populacionais ou
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doenas, a exemplo de crianas, idosos, diabetes, tuberculose etc.). Quando se
trata de programaes prprias das SES, notadamente daquelas definidas a
partir dos planos estaduais de sade, revela-se uma dificuldade maior de
aplicabilidade, em razo da sobrecarga de problemas emergentes e demandas
no-programadas. O estudo identificou, alm da insuficincia dos modos de
processamento tcnico e poltico dos problemas e demandas que sobrecarre-
gam a agenda dos dirigentes, o predomnio da triagem de problemas realizada
pelas chefias de gabinete.
O exerccio da programao nas SES tem sido provocado pelas deman-
das oriundas das secretarias de Planejamento dos governos estaduais, pela exi-
gncia de elaborao dos planos plurianuais (PPA), alm, claro, do prprio
Ministrio da Sade, em funo dos instrumentos de programao (pactos)
como documentos de transferncia de recursos financeiros intergovernamen-
tais. No processo de construo do SUS, vm sendo adotados diversos instru-
mentos de gesto, que apresentam graus de adeso diferentes, em funo da
compreenso dos atores sociais e da complexidade dos instrumentos diante da
capacidade de cada instituio em responder a essas demandas. Ainda que seja
louvvel o esforo para uma definio conjunta (intergovernamental) de arran-
jos organizacionais e de instrumentos normativos de gesto, os relatos sugeri-
ram que tal processo ainda tem ocorrido de forma muito centralizada e, em
alguns casos, sem considerar as diferenas regionais.
Os dirigentes se referiram ao aperfeioamento dos sistemas de progra-
mao das SES, mas observamos que ainda no comum a utilizao dos
sistemas de oramento e gerenciamento por programas. No se trata de uma
constatao exclusiva do setor de sade, conforme aponta a radiografia das
administraes pblicas estaduais realizada pelo Conselho Nacional de Secre-
trios de Administrao (Abrucio, 2005).
Pelos depoimentos analisados, grande parte dos dirigentes no realiza
nenhum processamento tcnico ou poltico daqueles problemas no-progra-
mados, que so preponderantes e muitas vezes recorrentes. Apesar dessa
constatao, denota-se maior valorizao dos subsdios tcnicos para o pro-
cesso decisrio dos dirigentes estaduais, concomitantemente com a anlise
sobre a disponibilidade de recursos oramentrios.
Os relatos sugerem que os dirigentes no tm investido em logsticas e
tecnologias especializadas e apropriadas para a conduo de crises. Tampouco
na preparao e treinamento de pessoal para essa finalidade.
evidente a constatao dos dirigentes acerca da insuficincia ou
inadequao dos sistemas de monitoramento, controle e avaliao das medi-
das e aes governamentais, existentes tanto nas SES como no Ministrio da
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Sade, o que dificulta o processo de tomada de decises e de conduo de
ajustes institucionais em tempo hbil, no curso das aes governamentais.
Segundo os dirigentes, a prestao de contas das SES, salvo os relatrios
de gesto, possui um carter restrito, burocrtico (no sentido pejorativo do
termo) e muito formal.
Os problemas de implementao no so resolvidos somente pela ga-
rantia de respeito aos regulamentos ou a partir de modos convencionais de
gerenciamento administrativo. A prtica gerencial em si j uma fonte de
complexos problemas que no resultam apenas de grandes desacordos e con-
flitos sobre valores, objetivos ou metodologias. O maior problema deriva da
rotinizao de atividades e de interaes cotidianas, muitas vezes considera-
das pouco importantes. Segundo Pressman e Wildavsky citados por Velarde
(2004) la implementacin, en las mejores circunstancias, es excesivamente
difcil.
Reconhecendo que no processo de gesto estejam envolvidos diversos
fatores, muitos deles no abordados neste artigo, os sistemas de direo jogam
um papel fundamental na implementao das polticas governamentais. Mui-
tas vezes, essa dimenso no to valorizada como o momento de formulao
e/ou desenho da poltica.
Por fim, a anlise das iniciativas descritas como inovadoras, nos termos
da gesto estadual em sade, indica mais uma racionalizao instrumental de
prticas j existentes, do que propriamente inovaes de estratgias progra-
mticas ou administrativas.
5. Concluso
Neste artigo possvel evidenciar alguns aspectos sobre a realidade organiza-
cional e o processo de gesto governamental das SES de acordo com os pontos
de vista dos seus atores governamentais. Convm destacar que tais questes,
mesmo quando problematizadas e coincidentes com outros achados de estu-
dos similares, so apresentadas na perspectiva da inovao, crescimento, con-
solidao e legitimao do SUS. Apesar das lacunas e dos problemas
identificados, constatamos a existncia de investimentos para a qualificao
das prticas de gesto setorial, com um gradual incremento na capacidade dos
governos estaduais para a conduo e implementao de suas polticas.
A gesto governamental do SUS essencialmente uma prtica social de
mbito setorial, cujo valor de uso refere-se a uma intermediao (direo,
comando, conduo e comunicao) das polticas pblicas de sade. A
direcionalidade das polticas de sade, embora estabelecida em lei (funda-
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mentos tico-normativos e estratgias de horizonte), no isenta seus gestores
de suas responsabilidades na (re)formulao criativa e na garantia da viabili-
zao de um direito social de relevncia pblica, a partir de conduo cotidia-
na em busca de sua factibilidade, sustentabilidade, responsividade e utilidade
em condies reais.
Referncias bibliogrficas
ABRUCIO, Luiz F. Reforma do Estado no federalismo brasileiro: a situao das administra-
es pblicas estaduais. Revista de Administrao Pblica, v. 39, n. 2, p. 401-420, 2005.
BARDIN, Laurence. Anlise de contedo. Persona Edies 70, 1979.
BRASIL. Ministrio da Sade. Cadernos de Informaes de Sade (estaduais), jun. 2005.
______. Conselho Nacional de Sade. Resoluo n
o
196, de 10 de outubro de 1996. Braslia,
1996. Disponvel em: <http://conselho.saude.gov.br/resolucoes/1996/Reso196.doc>.
BOURDIEU, Pierre. Razes prticas sobre a teoria da ao. Campinas: Papirus, 1996.
CATAL, Joan P. Governabilidade democrtica na Amrica Latina no final do sculo XX. In:
BRESSER-PEREIRA, Luiz Carlos; SPINK, Peter (Orgs.). Reforma do Estado e administrao
pblica gerencial. 2. ed. Rio de Janeiro: FGV, 1998.
DROR, Yehezkel. Os grandes desafios da moderna gesto pblica: trajetrias a seguir. In:
ENCONTRO INA INSTITUTO NACIONAL DE ADMINISTRAO, 2. Lisboa, mar. 2000.
Anais... Lisboa, 2000.
FIORI, Luiz. O cosmopolitismo de ccoras. Revista Educao & Sociedade, v. 77, n. 1, p. 11-
27, 2001.
MATUS, Carlos. Sobre a teoria das macroorganizaciones. Santa F de Bogot: Fondo Edito-
rial Altadir, 1994.
______. Adeus, senhor presidente. Governantes governados. So Paulo: Edies Fundap,
1996.
______. Los 3 cinturones del gobierno. Venezuela: Caracas, Fondo Editorial Altadir, 1997.
MIRANDA, Alcides S. Proposio de escopo para a avaliao da gesto no Sistema nico
de Sade. Relatrio final de consultoria prestada ao Ministrio da Sade, nov. 2005. ms.
...........................................................................................................................................................................
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
REIS, Fbio W. Governabilidade e instituio poltica In: VELLOSO, Joo P. Reis;
ALBUQUERQUE, Roberto C. (Coords.). Governabilidade, sistema poltico e violncia urba-
na. Rio de Janeiro: Jos Olympio, 1994.
OFFE, Claus. Capitalismo desorganizado. 2. ed. So Paulo: Brasiliense, 1994.
VELARDE, Juan Carlos C. Una mirada estratgica y gerencial de la implementacin de los
programas sociales. In: CONGRESO INTERNACIONAL DEL CLAD SOBRE LA REFORMA
DEL ESTADO Y DE LA ADMINISTRACIN PBLICA, 9. Madrid, Espanha, 2-5 nov. 2004.
Anais... p. 2-33, Madrid, Espanha, 2004.
WITTMAN, D. Why democracy produce efficient results. Journal of Political Economy,
v. 97, n. 6, p. 1395-1403, 1989.
YIN, Robert. Case study research design and methods. 2. ed. California: Saye Publications,
1994.
Site consultado
<www.consad.org.br>.

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