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Planos de sade: guia prtico de defesa dos

direitos do consumidor
Mari a Izabel Penteado
Elaborado em 06/2013.
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A A
So respondidas as dvidas mais om!ns "!anto a despesas m#dias
e planos de sade$ a!mento do valor da mensalidade$ %!sti&ia'o para
ne(ativa de obert!ra$ )ome are e mediamentos.
1) A seguradora pode aumentar o valor da mensalidade do plano de sade?
Sim$ a Se(!radora pode a!mentar o valor da mensalidade do ontrato de se(!ro de
sade$ desde "!e respeitados os limites previstos pela A*S + A(,nia *aional de Sade
S!plementar -)ttp./////.ans.(ov.br/planos0de0sa!de0e0operadoras/espao0do0
ons!midor/rea%!stes0de0preos0de0planos0de0sa!de1.
2) E em relao aos contratos de sade coletivos por adeso?
Embora a A*S no re(!lamente$ de &orma espe2&ia$ este tipo de ontrato$ )3
entendimento "!e$ de i(!al &orma$ os a!mentos no podem ser ab!sivos e devem
respeitar os limites de rea%!ste previstos para os demais tipos de ontrato.
*esta )ip4tese$ o se(!rado dever3 in(ressar om a'o %!diial pleiteando a reviso da
l3!s!la ontrat!al "!e prev, o rea%!ste$ de &orma a an!lar "!al"!er a!mento ab!sivo.
) A seguradora pode negar a co!ertura de e"ames e#ou o reem!olso de despesas
m$dicas?
A se(!radora somente poder3 ne(ar o atendimento o! o reembolso desde "!e tais
proedimentos este%am espei&iamente inl!2dos no rol de e5l!s6es do ontrato
elebrado entre as partes.
7aso o proedimento no este%a previsto nesta l3!s!la$ o se(!rado poder3 in(ressar om
a'o %!diial re"!erendo o reebimento dos valores despendidos.
Al#m disso$ )3 a possibilidade de in(resso om a'o %!diial para rever a l3!s!la de
e5l!s6es + aso esta se%a ab!siva + de modo "!e o se(!rado ven)a a reeber tais
valores provenientes de proedimentos s!postamente e5l!2dos de obert!ra.
%) &o caso de no co!ertura de procedimentos m$dicos' a seguradora dever
fornecer negativa formal e escrita nesse sentido?
8esde o dia 09 de maio de 2013$ as se(!radoras esto obri(adas a %!sti&iar$ por esrito$
ne(ativas de obert!ra aos bene&ii3rios "!e soliitarem proedimentos
m#dios.A in&orma'o do atendimento ne(ado dever3 ser &eita em lin(!a(em lara$
indiando a l3!s!la ontrat!al o! o dispositivo le(al "!e a %!sti&i"!e.
A resposta por esrito poder3 ser dada por orrespond,nia o! por meio eletr:nio$
on&orme esol)a do bene&ii3rio do plano$ no prazo m35imo de ;< )oras a partir do
pedido. Para obter a ne(ativa por esrito o bene&ii3rio dever3 &azer a soliita'o.
() A seguradora pode negar o fornecimento de )ome*care?
8esde "!e o proedimento de )ome0are no este%a espei&iamente desrito no rol de
e5l!s6es do ontrato$ a se(!radora deve &orneer )ome0are ="!eles ons!midores "!e
neessitem deste tipo de tratamento$ desde "!e soliitado pelo m#dio e mediante a
apresenta'o de la!do m#dio omprovando o estado do ons!midor.
Sobre o dever de !steio de )ome0are$ o E. >rib!nal de ?!sti'a de So Pa!lo %3 pro&eri!
entendimento$ ora sedimentado na Sm!la n@ A0$ a "!al disp6e "!e B)avendo e5pressa
india'o m#dia para a !tiliza'o dos servi'os de )ome are$ revela0se ab!siva a
l3!s!la de e5l!so inserida na aven'a$ "!e no pode prevaleerC.
7aso a se(!radora se re!se a &orneer o tratamento$ de &orma inte(ral o! parial$ pode o
ons!midor in(ressar om a'o %!diial para obri(ar a se(!radora a &orneer o
proedimento.
+) E se o contrato de seguro de sade possui clusula ,ue prev- a e"cluso do
fornecimento de )ome*care?
D3 a possibilidade de in(resso om a'o %!diial para delarar a ab!sividade desta
e5l!so %3 "!e$ na maioria das vezes$ o proedimento de )ome0are visa$ to somente$
retirar o paiente do riso proveniente do ambiente )ospitalar$ devendo a ele ser dado todo
o atendimento "!e l)e seria destinado aso ainda estivesse internada em )ospital.
.) /uais despesas a seguradora deve arcar' no caso de )ome*careE
A Fesol!'o *ormativa F* n@ 211/2010 -a "!al at!aliza o rol de proedimentos e eventos
em sade$ "!e onstit!i a re&er,nia b3sia para obert!ra assistenial m2nima nos planos
provados de assist,nia = sade$ ontratados a partir de 1@ de %aneiro de 1AAA1$
estabelee em se! arti(o 13@ "!e$ no aso de interna'o domiiliar em s!bstit!i'o
)ospitalar$ o plano de sade deve arar om todas as despesas.
BArt. 13. 7aso a operadora o&ere'a a interna'o domiiliar em s!bstit!i'o )ospitalar$ om
o! sem previso ontrat!al$ dever3 obedeer =s e5i(,nias previstas nos normativos
vi(entes da A(,nia *aional de Gi(ilHnia Sanit3ria + A*GISA e nas al2neas BC$ BdC e BeC$
do iniso II$ do arti(o 12 da Iei A.6J6/1AA<C.
Ademais$ o arti(o 1< da mesma norma le(al estabelee o dever da se(!radora de &orneer
n!tri'o parenteral o! enteral e$ ainda$ todos os proedimentos neess3rios = reabilita'o
&2sia do paiente.
BArt. 1<. K Plano Dospitalar ompreende os atendimentos realizados em todas as
modalidades de interna'o )ospitalar e os atendimentos araterizados omo de !r(,nia
e emer(,nia$ on&orme Fesol!'o espe2&ia vi(ente$ no inl!indo atendimentos
amb!latoriais para &ins de dia(n4stio$ terapia o! re!pera'o$ ressalvado o disposto
no iniso L deste arti(o$ observadas as se(!intes e5i(,nias. -...1
L 0 obert!ra obri(at4ria para os se(!intes proedimentos onsiderados espeiais !%a
neessidade este%a relaionada = ontin!idade da assist,nia prestada em n2vel de
interna'o )ospitalar. -...1
e1 n!tri'o parenteral o! enteralM -...1
%1 proedimentos de reed!a'o e reabilita'o &2sia listados nos Ane5os desta Fesol!'o
*ormativaM -...1C.
0) A 1eguradora deve arcar com os medicamentos tam!$m?
K arti(o 16 da F* n@ 211/2010$ e5pressamente assevera "!e$ no aso de tratamento
domiiliar$ os mediamentos !tilizados no podem ser e5l!2dos de obert!ra.
BArt. 16. A obert!ra assist,nia de "!e trata o plano0re&er,nia ompreende todos os
proedimentos l2nios$ irr(ios$ obst#trios e os atendimentos de !r(,nia e
emer(,nia$ na &orma estabeleida no arti(o 1A da Iei n@ A.6J6/A<.
N 1@. So permitidas as se(!intes e5l!s6es assisteniais previstas no arti(o 10 da Iei
A.6J6$ de 1AA<. -...1
GI + &orneimento de mediamentos para tratamento domiiliar$ isto #$ a"!eles presritos
pelo m#dio assistente para administra'o em ambiente e5terno ao de !nidade de sade$
ressalvado o disposto no arti(o 13 dessa Fesol!'o *ormativa. -...1C.
Sobre o ass!nto$ anote0se.
BPIA*K 8E SAO8E. Kbri(a'o de &azer. Fe!sa in%!sti&iada da se(!radora em obrir as
despesas de tratamento onol4(io$ indispens3vel para o restabeleimento da sade do
a!tor Inadmissibilidade. *eessidade de a prestadora &orneer mediamento indiado e
servi'o de )ome are$ "!ando indiados pelo pro&issional ompetente. Sm!la n@ A0 do
>?SP 0 Fe!rso no providoC ->?SP$ Apela'o n@ 001126A066.2010.<.26.000<$ Fel. Delio
Paria$ 7omara. So Pa!lo$ Qr(o %!l(ador. <R 7Hmara de 8ireito Privado$ 8ata do
%!l(amento. 0;/09/2012M (ri&amos1.
Maria Izabel Penteado
Advo(ada (rad!ada pela Pa!ldade de 8ireito da Sniversidade Presbiteriana MaTenzie$
espeialista em 8ireito Proess!al 7ivil pela PS70SP$ at!ante nas 3reas de direito do
ons!midor$ direito empresarial$ direito ivil e direito de &am2lia.
2nforma3es so!re o te"to
Como citar este texto -*UF 6023.2002 AU*>1:
PE*>EA8K$ Maria Izabel. Planos de sade. (!ia pr3tio de de&esa dos direitos do
ons!midor. 4us &avigandi$ >eresina$ ano 1<$ n. 36<3$ 1 a(o. 2013 . 8ispon2vel
em. V)ttp.//%!s.om.br/arti(os/2J0JJW. Aesso em. 2 a(o. 2013.
Ieia mais. )ttp.//%!s.om.br/arti(os/2J0JJ/planos0de0sa!de0(!ia0pratio0de0de&esa0dos0
direitos0do0ons!midorXi5zz2aoI&9PaT