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REVISIONES

Sndrome Hellp: estudo de reviso para o cuidado de enfermagem


Sndrome Hellp: estudio de revisin para la atencin de enfermera

*De Oliveira, RS., **De Matos, IC., **Da Silva, TBP., *De Azevedo, NM.,
***Andrade, M., ***Do Espirito Santo, FH.
*RN Teacher of Nursing School, Iguau University. Rio de Janeiro. E-mail: rsoliver@hotmail.com
**RN Degree Student, Iguau University ***RN PhD Teacher of Nursing School, Federal Fluminense
University.Rio de Jsneiro. Brasil.
Palavras chave: Sndrome HELLP; Complicaes da gestao; Cuidados de Enfermagem.
Palabras clave: Sndrome HELLP; Complicaciones del embarazo; Enfermera.
Keywords: Hellp syndrome; Pregnancy Complications; nursing care.

RESUMO
Reviso Narrativa de abordagem qualitativa que analisa a Sndrome HELLP como uma das principais
complicaes da hipertenso arterial na gravidez. A palavra HELLP significa: H: hemlise; EL: enzimas
hepticas elevadas e LP: diminuio do nmero de plaquetas circulantes. Quando uma gestante em
estado de pr-eclampsia apresenta alteraes laboratoriais ou clnicas compatveis com hemlise,
pode-se considerar a possibilidade da Sndrome HELLP. Quando o quadro materno apresenta-se
estvel possvel viabilizar a gestao a partir do uso de corticides na induo da maturao
pulmonar fetal, com reduo das complicaes maternas e neonatais; at porque na Sndrome HELLP
o trmino da gestao o nico tratamento capaz de frear a Sndrome. Este estudo destaca a
importncia da propedutica investigante para o diagnostico da Sndrome HELLP sempre que uma
gestante hipertensa, portadora de pr-eclampsia assistida pela Enfermeira nas consultas de Prnatal.

RESUMEN
Revisin narrativa de enfoque cualitativo que analiza el sndrome HELLP como una de las principales
complicaciones de la hipertensin arterial en el embarazo. HELLP significa: H: hemolisis, EL = enzimas
hepticas elevadas y LP: disminucin del nmero de plaquetas circulantes. Cuando una mujer
embarazada en estado de pre-eclampsia presenta alteraciones clnicas o de laboratorio compatibles
con hemolisis, se puede considerar la posibilidad de sndrome de HELLP. Cuando el cuadro materno
es estable es posible seguir el embarazo con la utilizacin de corticoides en la induccin de la
maduracin del pulmn fetal, con reduccin de las complicaciones maternas y neonatales, dado que en
el sndrome HELLP la interrupcin del embarazo es el nico tratamiento capaz de disminuir el
sndrome. Este estudio destaca la importancia de la propedutica investigadora para el diagnstico del

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sndrome HELLP cuando embarazadas hipertensas con pre-eclampsia es asistida por la enfermera en
las consultas de prenatal.

ABSTRACT
Narrative review of a qualitative approach that examines HELLP Syndrome as a major complication of
hypertension among pregnant women. It is a set of signs and symptoms that can occur in the preeclampsia. HELLP means: H: hemolysis (involves the destruction of red blood cells), EL: elevated liver
enzymes and LP: decreased number of platelets (cells that help clotting) circulating. When a pregnant
woman in a state of pre-eclampsia presents clinical or laboratory abnormality consistent with hemolysis
one can consider the possibility of HELLP Syndrome. In the situation where a pregnant woman is stable
it is possible to make the pregnancy viable with the use of steroids in the induction of fetal lung
maturation, reducing the birth complications for the mother and the newborn; because in HELLP
syndrome the birth is the only treatment capable of stopping it. This study highlights the importance of
investigation process for the diagnosis of HELLP syndrome in a pregnant hypertensive, with preeclampsia is assisted by a nurse, to prevent the impairment of the vitality and maternal mortality in
severe cases.

INTRODUO
A Sndrome HELLP foi descrita inicialmente por Pritchard em 1954, e posteriormente
por Louis Weinstein em 1982, quem a denominou de HELLP. A Sndrome HELLP
considerada uma variante da pr-eclampsia grave caracterizada por Hemlise,
Elevao das enzimas hepticas e Plaquetopenia(1) (2).
O presente estudo busca investigar a temtica como forma de compreender e
interpretar as causas da evoluo para o diagnstico de Sndrome HELLP, bem como
refletir sobre a ateno dos profissionais de sade para a deteco precoce no
diagnstico, a fim de aumentar as chances de sobrevivncia da me e do beb.
Definida como Sndrome de Hemlise e elevao de Enzimas hepticas associada a
baixa titulao de plaquetas (Trombocitopenia). A sndrome HELLP observada em
mulheres grvidas com Pr-eclmpsia ou eclampsia que manifestam alteraes no
fgado e anormalidades na coagulao sangnea.
At seu reconhecimento como entidade especfica, essa Sndrome era
freqentemente confundida e erroneamente, diagnosticada como quadros de hepatite,
ou colecistite, levando a retardos no tratamento que culminavam em desfecho
desfavorvel para a gestante e o feto(3).
Embora constituindo um item parte na doena hipertensiva especfica da gravidez
(DHEG), a condio clnica enquadra-se como uma etapa de agravamento na doena
isolada ou sobreposta hipertenso arterial crnica.
METODOLOGIA
Pesquisa de referencial bibliogrfico com abordagem descritiva, que permitiu a
compreenso e interpretao da Sndrome Hellp apartir dos estudos analisados,
mostrou a descrio das caractersticas da populao susceptvel ao fenmeno e o
estabelecimento das relaes entre as variveis do estudo (4); realizada no perodo de
Junho de 2008 a maro de 2009, na base de dados da BVS: LILACS (Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade), MEDLINE (Medical Literature
Analysis and Retrieval System Online), Cochrane Library, Sade do Adolescente

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(Adolec) e Localizador de Informaes em Sade (LIS). Utilizou o descritor Ingls


HELLP e HELLP Syndrome e o Descritor portugus: Sndrome HELLP.
O total de artigos localizados, resultantes da busca foram 1.427 (143 na LILACS,
1.218 no MEDLINE, 46 na Cochrane, 17 na Adolec e 03 no LIS). Para estabelecer
critrios de excluso, foi realizado refinamento na busca a partir daqueles artigos que
apresentavam o descritor no ttulo e disponibilidade do texto completo; encontrado 82
artigos que se identificavam com o propsito do estudo, realizado pr leitura dos
resumos e entre eles foram selecionados 18 artigos para anlise instrumental e foram
descritos nos resultados os 08 artigos que apresentaram os melhores elementos e
argumentos para a escolha de uma ao profissional segura, baseada em evidncias.
Utilizado como estratgia para operacionalizar a analise e correlacionar as
informaes, um roteiro composto pelos itens: tipo de estudo realizado; tamanho da
amostra; principais achados, concluses dos autores o que permitiu uma melhor
compreenso dos dados a partir da anlise de contedo(5).
Uma das limitaes deste trabalho que os dados foram analisados a partir das
evidncias identificadas pelos autores (de diferentes categorias profissionais), dos
artigos selecionados; e, portanto algumas informaes trazem objetividade para a
realidade da categoria que realizou o estudo; apesar desta limitao, a mesma no
interfere na concluso que busca identificar melhores evidncias para o cuidado da
enfermeira paciente portadora de Sndrome Hellp.
Incidncia, classificao e fatores de risco
A Sndrome HELLP constitui patologia, no ciclo grvido puerperal, de alta morbimortalidade; uma condio rara, que traz risco de vida, e que ocorre entre 0,2% a
0,6% das gestaes; algumas gestantes desenvolvem apenas uma ou duas das
caractersticas da Sndrome(3).
Embora qualquer gestante possa desenvolver a Sndrome HELLP, algumas
apresentam maior risco incluindo aquelas que: so brancas; tm mais de 25 anos de
idade; j deram a luz anteriormente (multparas); tm problemas de variao na
presso sangnea (hipertenso arterial sistmica), apresentam quadro de preclampsia ou eclampsia.
A maioria das ocorrncias da Sndrome HELLP no terceiro trimestre, embora esta
condio s vezes se desenvolva no segundo trimestre ou na semana seguinte ao
parto(8). A classificao de Tenesse(6) define duas formas clnicas da Sndrome
HELLP: completa e parcial. Tedesco(7) classifica a partir da variao plaquetria em
graus I, II e III; os critrios utilizados para o diagnstico e classificao da Sndrome
Hellp esto descritos na tabela apresentada a seguir.

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Tabela 1: Critrios de Forma e Classificao da Sndrome HELLP


Forma
Classe Critrios
Completa I
Plaquetas abaixo de 50.000 mm
II
Plaquetas entre 50.000 e 100.000 mm
AST 70UI/I
LDH 600UI/I
Bilirrubina 1,2mg/dl
Parcial
III
Pr-eclampsia grave + ausncia de hemlise (ELLP);
elevao dos marcadores hepticos (EL).
Plaquetas entre 100.000 mm e 150.000 mm
Fonte: adaptado de Montenegro e Rezende Filho, 2008 (6), Tedesco, 1999(7).

Quadro clnico
O quadro clnico tpico que ocorre na segunda metade da gestao a presena de
dor epigstrica ou no quadrante superior direito (90% das pacientes), particularmente
associada a nuseas e vmitos (50% das pacientes), hemorragia gastrointestinal e
edema(1). importante lembrar que a hipertenso e a proteinria podem estar
ausentes ou serem apenas ligeiramente anormais. Algumas pacientes podem
apresentar vrios sinais e sintomas, nenhum deles caracterstico de pr-eclampsia
grave; por isso, recomenda-se avaliao laboratorial para todas as gestantes com
alguns destes sintomas(8).
Embora a causa da Sndrome HELLP ainda no esteja completamente definida, a
mesma pode acarretar insuficincia cardaca e pulmonar, hemorragia interna,
acidente vascular cerebral e outras complicaes graves para a me. Ela tambm
pode ocasionar o deslocamento prematuro da placenta, da parede uterina, o que
pode resultar em morte fetal; outras complicaes para o feto podem incluir o
crescimento uterino restrito e SARA (Sndrome da angstia respiratria)(8).
Conduta
A Sndrome HELLP uma condio grave que requer uma avaliao materno fetal
completa; 3 condutas podem ser consideradas: A primeira a interrupo imediata da
gestao, auxiliada por cuidados intensivos; est indicada nas seguintes situaes:
Presena de eclampsia associada; Evidncia de sofrimento fetal agudo; Evidncia de
coagulopatia materna; HELLP Classe I; e em outras complicaes associadas preclmpsia como hipertenso refratria, insuficincia renal, iminncia de eclampsia e
em gestao acima de 34 semanas(8)(9). O tempo correto para a interrupo de um
concepto vivel depende de uma srie de fatores da me, do feto e do tipo e
condies de assistncia obsttrica, clnica e neonatal oferecida. A interrupo da
gestao na Sndrome HELLP no uma indicao absoluta de cesariana embora na
maioria dos casos (64 a 87 %) esta seja a via de escolha para a interrupo da
gestao. Na presena de hematoma heptico impe-se a realizao do parto por via
alta devido ao risco de ruptura e hemorragia intraperitoneal (8). Nas gestaes com
prematuridade extrema (idade gestacional abaixo de 24 semanas) a induo do parto
a via de escolha desde que o quadro materno permita (8). Qualquer conduta que no
a interveno imediata deve ser orientada de acordo com a viabilidade fetal e idade
gestacional(1).

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A segunda possibilidade de ao seria uma conduta semi-intervencionista que tem


como objetivo tomar medidas que possam ter um impacto na sobrevida e diminuio
da morbidade neonatal visto que 80% dos casos ocorrem em gestaes pr-termo;
esta conduta se baseia no uso de corticides administrados a me com o objetivo de
acelerar a maturidade pulmonar fetal, reduzir a incidncia de hemorragia
intraventricular neonatal e de melhorar a adaptao hemodinmica do recm-nato
pr-termo; a administrao profiltica de corticides est indicada entre 24 e 34
semanas de gestao; esta conduta baseia-se nos estudos correlacionados a
administrao de corticides em altas doses e melhora do quadro da paciente (1) (2).
A terceira conduta considerada conservadora na Sndrome HELLP controversa e
restrita a um grupo muito selecionado de pacientes com gestao pr-termo,
mantidas sob condies de monitorizao materno-fetal ideais e em centros tercirios.
Dados preliminares de um estudo multicntrico europeu mostraram uma incidncia
significativamente maior de complicaes maternas graves (edema pulmonar,
insuficincia renal e alteraes hemorrgicas) em pacientes submetidas a conduta
expectante em comparao com o tratamento semi-conservador e /ou imediato(1).
RESULTADOS
Para melhor compreenso dos resultados apresentados, face os aspectos diferenciais
dos estudos investigados, estes foram ordenados segundo a tipologia do estudo, o
ano de realizao, bem como as principais concluses dos autores.
Foram selecionados trs relatos de casos clnicos; dois estudos de caso; duas
revises de literatura e um ensaio clnico. Em 2005 Oliveira (10) registrou os critrios
laboratoriais para diagnstico e classificao da Sndrome HELLP. Refere que os
profissionais que realizam acompanhamento pr-natal devem estar atentos
sintomatologia para que no haja demora no diagnstico e prejuzo para me e ou
para o feto; porque o tratamento especfico para cada situao e exige estreita
relao interdisciplinar entre os profissionais envolvidos. A Unidade de sade, de
escolha do encaminhamento para internao deve estar preparada para: realizar
intervenes cirrgicas, Terapia Intensiva me-bebe ou remoo para centros
especializados. Em 2004 Castro(11) mostrou que o diagnstico precoce permite o
tratamento especfico em tempo hbil, reduzindo a morbi-mortalidade e alterando o
curso natural da doena; e em 1998 Peraoli(12) mostrou que a incidncia de
Sndrome HELLP foi de 0,3% e a recorrncia da mesma aconteceu em 16,7% dos
casos; que quando diagnosticada a hipertenso arterial, deve-se proceder a
monitorao peridica da variao sistlica/diastolica e de exames laboratoriais; o
profissional deve estar atento para alteraes que caracterizam a Sndrome HELLP e,
assim, intervir antes que haja manifestao completa, tornando sombrio o prognstico
materno-fetal.
Foram dois estudos de srie de casos; em 2007 Angonesi (13) investigou 13 pacientes,
(8,44%) de 154 pronturios analisados e que foram diagnosticados com Sndrome
HELLP. Uma delas (7,7%) teve gestao gemelar e houve um bito fetal; quatro
pacientes (30,76%) foram hemotransfundidas com plaquetas; concluiu que no existe
consenso, em relao aos valores laboratoriais para o diagnstico da Sndrome
HELLP parcial. No estudo no houve bito materno, apenas um bito fetal (7,7%).
Refere que a mortalidade materna varia de 3,4% a 24,2% e a mortalidade perinatal,
de 8% a 60%. Em 2006, Peres(14) investigou 12 casos de um total de 6.000 partos
(0,2%); onde a insuficincia renal aguda foi diagnosticada em 8 pacientes (66,7%). Os
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recm natos apresentavam peso mdio de 1.500g. A Sndrome de membrana hialina


ocorreu em 25% dos casos, a taxa de mortalidade foi de 33,4%. Concluiu que a
Sndrome HELLP mais freqente causa de insuficincia renal aguda gestacional e
apresenta uma alta morbi-mortalidade materna e perinatal, onde o diagnstico
precoce e tratamento especializado podem reduzir a morbi-mortalidade.
Foram selecionados dois estudos de reviso de Literatura: em 2007 Orcy(15) identifica
fatores de risco da Sndrome Hellp como: mulheres negras (com aumento da idade
materna), ndice de massa corporal, resistncia a insulina, histria familiar, fatores
genticos, tabagismo. Concluiu que identificar riscos e marcadores biolgicos
precocemente fundamental para a preveno ou reduo dos riscos de mortalidade
materna e fetal. Em 2006 Santos(16) sugere que a equipe de enfermagem deve estar
atenta a todos os acontecimentos e dvidas da gestante, amenizando seu sofrimento
atravs da orientao e ajuda, por isso a Enfermeira precisa de conhecimentos e
sensibilidade para identificar entender e acompanhar o processo fisiolgico e
emocional que permeia a gestao de alto risco(17).
Em 2007 Katz(18) realizou um Ensaio clinico cuja mdia de idade das pacientes era de
26,7 anos. O diagnstico (Sndrome HELLP) foi realizado no prparto em 45,2% dos
casos; as complicaes, encontradas foram manifestaes hemorrgicas: 34,3%,
oligria em 46,7% e insuficincia renal aguda em 20%; que a Hemotransfuso foi
necessria em 33,3%; que 6,7% apresentaram edema agudo de pulmo; e 3,8% (4
casos) evoluram para o bito. Mostrou que o tempo mdio entre o diagnstico e a
alta ou bito era de 10,3 dias. Caracterizou a Sndrome HELLP como uma doena
grave, de elevada morbi-mortalidade; que os cuidados intensivos e procedimentos
especiais aumentam o perodo de internao e custos hospitalares.
Comentrios
Os estudos em sua maioria so recentes, com menos de 05 anos de publicao,
exceto um estudo de caso que foi relacionado pela riqueza dos dados apresentados e
que muito contribuiu para as reflexes deste estudo.
Em todos os estudos o diagnstico fundamentou-se em critrios laboratoriais bem
estabelecidos, mostrando as evidncias de anemia hemoltica, aumento das enzimas
hepticas e baixa contagem plaquetria; Como descreve os conceitos clssicos da
literatura. Apesar dos testes laboratoriais serem confiveis e amplamente aceitos
como indicadores da instalao da Sndrome Hellp, a sintomatologia mascara as
evidncias e nem sempre os profissionais reconhecem prontamente a sua presena;
doenas como gastrite, apendicite, clculos renais, hepatite, apresentam achados
clnicos e laboratoriais semelhantes e tende a ser a primeira suspeita diagnostica (2).
No manejo de pacientes com hipertenso deve-se levar em considerao a idade
gestacional e o risco de pr-eclampsia e sua gravidade para a escolha da conduta
mais adequada(9)(19). A deteco precoce da Sndrome HELLP aumenta as chances
de sobrevivncia da me e do beb; este o motivo pelo qual a enfermeira deve
perceber imediatamente qualquer sintoma de anormalidade durante as consultas de
enfermagem de pr natal. A demora no diagnstico favorece o aparecimento de
complicaes srias como insuficincia renal aguda, edema agudo de pulmo ou
ruptura heptica, que podem levar morte. necessrio o acompanhamento e
vigilncia permanente da paciente grvida com variao pressrica significativa; at

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porque a doena hipertensiva da gestao uma das principais causas de


mortalidade materna.
De ocorrncia incomum, esta Sndrome constitui quadro patolgico que se apresenta
como fator contribuinte para os ndices de mortalidade materna e perinatal; a
mortalidade materna (aceitvel at 20/100.000, pela Organizao Mundial da Sade),
no Brasil considerada alta, pois as taxas variam de 75 a 110/100.000 nascido
vivo(19).
Considerando que a Sndrome HELLP um episdio grave, de incio imprevisto, com
mau prognstico, e que tem chance de se repetir em gestaes futuras, importante
que as gestantes sejam orientadas quanto gravidade da doena a probabilidade de
recorrncia da mesma, alm do incio do acompanhamento de pr-natal precoce,
como fator de impacto positivo sobre a qualidade de vida das gestantes (20).
CONCLUSO
A Sndrome HELLP envolve uma extensa condio clnica podendo mimetizar ou ser
mimetizadas por uma srie de complicaes clnicas associadas ou agravadas pela
gravidez. A pr-eclampsia fator de risco para doena cardiovascular futura mesmo
se a primeira gravidez foi normal. Nessas condies, qualquer pr-eclampsia na
gravidez indicao para a mudana no estilo de vida (dieta, controle de peso,
exerccios). Na pratica ainda no se conseguiu prevenir ou pelo menos reduzir a
incidncia ou alterar a evoluo da doena. Quando a Sndrome HELLP ocorre antes
da 30 semana de gestao, a conduta obsttrica fica condicionada presena das
complicaes e avaliao clnica e laboratorial. Casos considerados de alto risco
para a me justificam a interrupo; os casos sob controle permitem que a gravidez
evolua at a maturidade fetal. Na avaliao do mnimo risco materno e da mxima
sobrevida fetal, a equipe deve considerar as condies hospitalares, laboratoriais e de
berrio.
Neste sentido reconhecendo que a mortalidade materna no pode ser mais um dado
estatistico(21) e que constitui um desafio que deve envolver toda a Sociedade; o
Ministrio da Sade tem incentivado a formao de Comits para a Reduo da
Mortalidade Materna(19), como estratgia para alterao desse quadro, alm de adotar
uma srie de medidas para melhorar a qualidade da assistncia obsttrica atravs da
participao em compromissos internacionais.
Deste modo a Enfermeira, durante a Consulta de Enfermagem de acompanhamento
de pr natal, deve estar atenta ao aparecimento de manifestaes clnicas ligadas
hipertenso(22), hemorragias, sangramentos e principalmente a presena de sinais e
sintomas da pr-eclmpsia, para assim intervir neste processo visando diminuir as
complicaes e mortalidade associada.
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