1 - SDRRN

SNDROME DO DESCONFORTO
RESPIRATRIO NO RECM-NASCIDO
crisbaezgarcia@gmail.com
Tambm conhecida como DOENA DA MEMBRANA HIALINA.
BERTAGNON, 2004.
SHEAHAN, 2002; FINER, 2004; ADAS, ALBUQUERQUE & ZUCCHI, 2005; HONRUBIA & STARK, 2005.
Cristiane Baez Garcia
SNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATRIO DO

RECM-NASCIDO
EPIDEMIOLOGIA:
Incidncia ainda bastante elevada.
Associada ao nascimento prematuro.
Incide exclusivamente em recm-nascidos pr-termos (RNPTs).
a principal causa de morbidade e mortalidade em RNPTs.

Sua incidncia inversamente proporcional a idade gestacional (IG).
SHEAHAN, 2002; ADAS, ALBUQUERQUE & ZUCCHI, 2005;
REBELLO, ROSSI & DEUTSCH, 2005; FRASER, WALLS & MCGUIRE, 2006.

RECM-NASCIDO
ETIOLOGIA:
Primariamente, a Sndrome do Desconforto Respiratrio do Recm-
Nascido (SDRRN) causada por:
Deficincia quantitativa e qualitativa do surfactante ao nascimento.
Associada a graus variveis de imaturidade estrutural pulmonar.

HONRUBIA & STARK, 2005; REBELLO, ROSSI & DEUTSCH, 2005; FRASER, WALLS & MCGUIRE, 2006.

RECM-NASCIDO
FATORES DE RISCO PREMATURIDADE:

A maioria do surfactante alveolar produzida aps aproximadamente 3032 semanas de gestao.
Recm-nascidos prematuros nascidos antes iro, ento, provavelmente
desenvolver a SDRRN.
PREMATURIDADE = FATOR DE RISCO.
FRASER, WALLS & MCGUIRE, 2006.


RECM-NASCIDO
FATORES DE RISCO:
Alm da prematuridade outros fatores de risco foram identificados:
Fatores que afetam o grau de desenvolvimento pulmonar como:
Diabetes materno mal controlado;
Fatores genticos:
Sexo masculino;
Grupo tnico branco;
Histria de SDRRN em irmos
Gestao mltipla;
ADAS, ALBUQUERQUE & ZUCCHI, 2005; HONRUBIA & STARK, 2005;


RECM-NASCIDO
FATORES DE RISCO:
Malformaes que causam hipoplasia do pulmo, como:
Hrnia diafragmtica.
Fatores que comprometem agudamente a liberao do surfactante:
Asfixia perinatal grave;
Cesariana agendada (Os bebs que nascem antes do trabalho de

parto no se beneficiam dos hormnios adrenrgicos e esterides
liberados durante o trabalho de parto que aumentam a produo e
liberao do surfactante).
ADAS, ALBUQUERQUE & ZUCCHI, 2005; HONRUBIA & STARK, 2005;


RECM-NASCIDO
FISIOPATOLOGIA:
Atelectasia alveolar difusa
Leso celular resultante
Maior permeabilidade endotelial e epitelial alveolar a protenas

ocorrncia do edema pulmonar;
Protenas sricas inativao do surfactante presente na luz.


RECM-NASCIDO
FISIOPATOLOGIA:
REBELLO, ROSSI & DEUTSCH, 2005.


RECM-NASCIDO
MECNICA:
A constante de tempo do sistema respiratrio (tempo necessrio para as
presses traqueal e alveolar se equilibrarem) bastante curta.
Permitindo o uso de tempos inspiratrios e expiratrios curtos no

ventilador, durante a fase inicial da doena.


RECM-NASCIDO
MECNICA:
Deficincia de surfactante aumento da tenso superficial e colapsos
alveolares (reduo da CRF).
Tambm contribui para a formao do edema alveolar.
Aumento da tenso superficial + colapso alveolar + edema reduo da

COMPLACNCIA PULMONAR.
Exigindo altas presses para pequenas variaes no volume pulmonar.


RECM-NASCIDO
SURFACTANTE:
Mistura complexa de fosfolipdeos e protenas que reduz a tenso
superficial alveolar e mantm a estabilidade alveolar.

RECM-NASCIDO
DIAGNSTICO:
Histria materna obsttrica e familiar;
Quadro clnico (exame fsico) e
Radiografia torcica (confirmao radiolgica).

RECM-NASCIDO
QUADRO CLNICO:
Apresentam imediatamente aps ou pouco tempo depois do nascimento:
Desconforto respiratrio, cursando com:
Taquipnia (freqncia respiratria > 60 respiraes/minuto);
Tiragem/Retrao intercostal, subcostal e esternal/de frcula (intenso

esforo muscular + parede torcica muito complacente);
Batimento de asa de nariz;
Gemido expiratrio/Gemncia (causado pelo fechamento gltico durante

a expirao PEP elevada aumentar a CRF);
Cianose;
Reduo dos sons respiratrios.

RECM-NASCIDO
QUADRO CLNICO:
Inclui insuficincia respiratria progressiva, com piora nas primeiras 48
horas de vida.


RECM-NASCIDO
QUADRO CLNICO:
Se no tratados, os bebs podem tornar-se fadigados, cursar com apnia e
hipxia.


RECM-NASCIDO
APARNCIA RADIOGRFICA CLSSICA:

Hipoaerao pulmonar global (graus variveis de microatelectasias).
Infiltrado reticulogranular bilateral e difuso, podendo levar, com a

progresso da doena, ao aparecimento de broncogramas areos e ao
apagamento da silhueta cardaca.
HONRUBIA & STARK, 2005; REBELLO, ROSSI & DEUTSCH, 2005.

RECM-NASCIDO
EVOLUO:
Eles podem progredir para falncia respiratria e necessitar de suporte
ventilatrio.


RECM-NASCIDO
TRATAMENTO DE SUPORTE:
Temperatura.
Se a temperatura do RN for alta ou baixa demais, as demandas

metablicas aumentam.
Lquidos e nutrio.
Hidratao, usando soluo glicosada a 10%.
Adicionando-se sdio, potssio e clcio em geral no 2 dia.
Circulao.
Monitorao da FC, PA e da perfuso perifrica.
Dopamina para PA e DC adequados.
Transfuso de concentrado de hemcias quando hematcrito < 35% ou

40%.
HONRUBIA & STARK, 2005.

RECM-NASCIDO
TRATAMENTO DE SUPORTE:
Controle de infeco
Hemoculturas e hemograma completo com contagem diferencial.
Tratamento com antibiticos de amplo espectro (ampicilina e

gentamicina) por no mnimo 48 horas.

RECM-NASCIDO
TRATAMENTO RESPIRATRIO:
PRESSO POSITIVA CONTNUA NAS VIAS AREAS
- CPAP nasal
Deve ser iniciado imediatamente aps o nascimento

de um RNPT com suspeita de SDRRN.
O seu uso precoce resulta em reduo:
da necessidade de ventilao mecnica invasiva;
da FiO2 mxima necessria e
do tempo de permanncia em O2.

RECM-NASCIDO
PRESSO POSITIVA CONTNUA NAS VIAS AREAS - CPAP nasal
eficaz tambm na preveno da falncia da extubao em RNPTs.
Indicada para RN com dificuldade respiratria leve, que requeira uma

FiO2 menor do que 0,4 para manter uma PaO2 de 50-80 mmHg e que
tenham PaCO2 inferior a 55 mmHg.
HONRUBIA & STARK, 2005; FRASER, WALLS & MCGUIRE, 2006.


RECM-NASCIDO
Oferece uma presso de distenso final constante para manter o
recrutamento alveolar, prevenir atelectasias e melhorar a troca gasosa.
O valor inicial da CPAP deve ser entre 5-7 cmH2O (V = 5-10 L/min).
A presso ideal difcil de ser definida. Teoricamente, seria a

presso que maximizaria a PaO2 com a menor FiO2...
sem causar hiperdistenso alveolar, com conseqente reduo

do fluxo sangneo e piora da troca gasosa.

RECM-NASCIDO
DESMAME:
1.
Reduo da FiO2 at abaixo de 0,3 (a cada 0,05).
2.
Reduo do nvel de CPAP.

RECM-NASCIDO
VENTILAO MECNICA INVASIVA NA SDRRN - 2 indicaes:
Clnica:
Baseada no aumento do esforo muscular necessrio para expandir

o pulmo, com intensificao da tiragem de frcula e intercostal,
sugerindo falncia respiratria iminente.
Gasomtrica:
Com obteno de PaCO2 55/60 mmHg e/ou PaO2 < 50 mmHg e

SO2 < 90% com FiO2 0,6 (> 0,5).

RECM-NASCIDO
VENTILAO MECNICA INVASIVA NA SDRRN - Objetivo inicial inclui:
Abertura dos alvolos atelectasiados;
Preveno da formao de novas atelectasias;
Aumento da CRF;
Elevao da presso mdia de vias areas para melhorar a

oxigenao.


RECM-NASCIDO
VENTILAO MECNICA INVASIVA NA SDRRN - PIP:
Suficiente para obter um volume corrente adequado.
Determinada pela observao da expanso torcica e de uma ausculta

pulmonar satisfatria.
Em geral, inicia-se com PIP = 20-25 cmH2O.


RECM-NASCIDO
Tanto aps o tratamento com surfactante quanto na fase de

recuperao da SDRRN (em geral a partir de 48 horas de vida), ocorre
melhora da complacncia pulmonar que deve ser acompanhada por
reduo da PIP.

RECM-NASCIDO
PIP Barotrauma, pneumotrax, pneumomediastino e enfisema
intersticial.

RECM-NASCIDO
VENTILAO MECNICA INVASIVA NA SDRRN - PEEP elevada (5-8
cmH2O):
A fim de promover a abertura dos alvolos atelectasiados e prevenir a

formao de novas atelectasias, com aumento da CRF.
Tambm contribui para o aumento da presso mdia de vias areas,

com melhora da PaO2.
Na fase de recuperao, tambm deve ser reduzida a fim de evitar

hiperdistenso.
Em geral, inicia-se com PEEP = 4-6 cmH2O.


RECM-NASCIDO
VENTILAO MECNICA INVASIVA NA SDRRN - Tempo inspiratrio:
Como regra geral inicialmente ajustado em 0,3-0,5 segundos (< 0,4

segundos).
Podem ser empregados tempos inspiratrios curtos, da ordem de 0,3

segundos, em funo da constante de tempo estar reduzida na
SDRRN.
Porm, pode ser aumentado, com o objetivo de aumentar a presso

mdia das vias areas a fim de melhorar a oxigenao.

RECM-NASCIDO
VENTILAO MECNICA INVASIVA NA SDRRN - Freqncia
respiratria:
Deve ser ajustada em conjunto com o volume corrente, para a alterao

do volume minuto e controle da PaCO2.
A PaCO2 alvo dever se situar entre 45 e 55 mmHg.
Em geral, comeamos com uma FR = 25-30 irpm.


RECM-NASCIDO
VENTILAO MECNICA INVASIVA NA SDRRN - FiO2 (Habitualmente
entre 0,5-1,0):
A correo da hipoxemia dever ser feita no apenas pela elevao da

FiO2, mas tambm com a elevao da presso mdia das vias areas.
Especialmente com FiO2 0,5.
O seu ajuste dever ser feito com base na oximetria de pulso,

mantendo-se a saturao de oxignio na faixa de 93 3%.


RECM-NASCIDO
PROGNSTICO:
Ao longo dos ltimos 20-30 anos, dois importantes avanos no manejo
perinatal o uso de corticosterides antenatal e a reposio de surfactante
endgeno melhoraram o prognstico dos recm-nascidos prematuros
com SDRRN.

RECM-NASCIDO
CORTICOSTERIDE ANTENATAL:
Corticosterides que atravessam a placenta (dexametasona ou
betametasona) dados mulher com risco de parto prematuro.
Aceleram a produo fetal de surfactante e a maturao pulmonar.
Tambm aceleram a maturao de outros tecidos fetais.
Reduo da SDRRN, hemorragia intraventricular e mortalidade
perinatal.

RECM-NASCIDO
CORTICOSTERIDE ANTENATAL:
Devem ser administrados s gestantes entre 24 e 34 semanas de gestao
sob alto risco de parto prematuro nos prximos 7 dias.

Um ciclo completo consiste em:
2 doses de betametasona (12 mg IM) por um intervalo de 24 h ou
4 doses de dexametasona (6 mg IM) com intervalos de 12 h.


RECM-NASCIDO
TRATAMENTO RESPIRATRIO - TERAPIA DE REPOSIO DE

SURFACTANTE:
Reduz a mortalidade e a gravidade da SDRRN.
Diminui a incidncia de BAROTRAUMA.
REBELLO et al., 2002; REBELLO, ROSSI & DEUTSCH, 2005.


RECM-NASCIDO

SURFACTANTE:
Os efeitos fisiolgicos imediatos incluem:
Melhora da oxigenao
Aumento da CRF em virtude do recrutamento de alvolos

atelectasiados
Melhora da complacncia com diminuio da presso de abertura dos

pulmes e maior estabilidade na expirao.
Em virtude da rapidez dessas mudanas, o RN deve ser monitorado de

perto (a FiO2 e PIP devem ser progressivamente reduzidas).

RECM-NASCIDO

SURFACTANTE:
Os efeitos fisiolgicos imediatos incluem:
1 resposta ao tratamento com surfactante um rpido e intenso

aumento da oxigenao, permitindo uma reduo da FiO2.
A melhora da complacncia ocorre mais lentamente, porm tambm de

forma rpida, permitindo uma progressiva reduo da PIP utilizada.


RECM-NASCIDO

SURFACTANTE:
Surfactantes disponveis:
Duas escolhas bsicas:
Sintticos;
Naturais: de origem animal (seja por lavado ou macerado de

pulmo).
Agem mais rapidamente do que os sintticos.


RECM-NASCIDO

SURFACTANTE:
Deve ser iniciada to logo quanto possvel, assim que for estabelecido o
diagnstico de SDRRN em um RNPT.
De preferncia antes da segunda hora de vida.
Profiltico justificvel em RNs muito prematuros.
A dose varia com o tipo de surfactante (100 200 mg/kg) bem como o
intervalo entre as doses subseqentes se necessrias (6 12 horas).
Instrues disponveis nas bulas.


RECM-NASCIDO

SURFACTANTE:
Surfactante exgeno:
dado atravs do tubo endotraqueal.
A dose fracionada em 4 alquotas.
O RN desconectado brevemente do respirador.
O surfactante administrado atravs de uma sonda cortada em um

comprimento levemente maior do que o tubo endotraqueal .
O beb ventilado por pelo menos 30 s ou at que esteja estvel entre

as doses fracionadas (1/4 da dose), com FR de pelo menos 30 irpm.

RECM-NASCIDO

SURFACTANTE:
As alteraes das posies do RN so rotineiras e destinadas a facilitar a
distribuio.
Omitir as alteraes de posio no resulta em perda de eficcia.
Dessaturao, bradicardia e apnia so efeitos adversos freqentes.
Alguns RNs pode necessitar oxignio adicional.
A administrao deve ser ajustada de acordo com a tolerncia do RN.

RECM-NASCIDO

SURFACTANTE:
Profilaxia versus tratamento.
Tratamento com doses repetidas > nica dose.
Reduo
da
mortalidade
REBELLO et al., 2002; FRASER, WALLS & MCGUIRE, 2006.

RECM-NASCIDO
COMPLICAES:
Agudas:
Extravasamento de ar
Infeco
Hemorragia intracraniana
Persistncia do canal arterial (PCA)
Crnicas:
Displasia Broncopulmonar/Doena Pulmonar Crnica


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Nascido (SDRRN) causada por:

Deficincia quantitativa e qualitativa do surfactante ao nascimento.

Associada a graus variveis de imaturidade estrutural pulmonar.

SHEAHAN, 2002; ADAS, ALBUQUERQUE & ZUCCHI, 2005;

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FATORES DE RISCO PREMATURIDADE:

FRASER, WALLS & MCGUIRE, 2006.

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Diabetes materno mal controlado;

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Cristiane Baez Garcia

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Fatores que comprometem agudamente a liberao do surfactante:

Asfixia perinatal grave;

Cesariana agendada (Os bebs que nascem antes do trabalho de

ADAS, ALBUQUERQUE & ZUCCHI, 2005; HONRUBIA & STARK, 2005;

Cristiane Baez Garcia

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Leso celular resultante

Maior permeabilidade endotelial e epitelial alveolar a protenas

Protenas sricas inativao do surfactante presente na luz.

SHEAHAN, 2002; ADAS, ALBUQUERQUE & ZUCCHI, 2005;

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REBELLO, ROSSI & DEUTSCH, 2005.

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Aumento da tenso superficial + colapso alveolar + edema reduo da

Exigindo altas presses para pequenas variaes no volume pulmonar.

SHEAHAN, 2002; ADAS, ALBUQUERQUE & ZUCCHI, 2005;

SNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATRIO DO

FRASER, WALLS & MCGUIRE, 2006.

Cristiane Baez Garcia

SNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATRIO DO

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Desconforto respiratrio, cursando com:

Taquipnia (freqncia respiratria > 60 respiraes/minuto);

Tiragem/Retrao intercostal, subcostal e esternal/de frcula (intenso

Batimento de asa de nariz;

Gemido expiratrio/Gemncia (causado pelo fechamento gltico durante

Reduo dos sons respiratrios.

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REBELLO, ROSSI & DEUTSCH, 2005.

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FRASER, WALLS & MCGUIRE, 2006.

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APARNCIA RADIOGRFICA CLSSICA:

Infiltrado reticulogranular bilateral e difuso, podendo levar, com a

HONRUBIA & STARK, 2005; REBELLO, ROSSI & DEUTSCH, 2005.

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