ANEXO IX

TABELA DE DADOS PARA AVALIAO DAS CONDIES SOCIOECONMICAS DA PESSOA

PORTADORA DE DEFICINCIA BENEFICIRIA BPC (mximo 07 pontos)
Nmero do Benefcio

Espcie

Data de Concesso

Gerncia

Nome do Beneficirio

Nome da me

Endereo:

CEP/Cidade

Telefone
0 XX (

RG/ rgo expedidor

)

rgo/Local
Sexo
Data de Nascimento
F ( ) M( )
Estado

Tipo de Incapacidade Informada pelo Beneficirio ou seu Representante Legal:

( ) deficincia visual
( ) deficincia auditiva
( ) deficincia fsica (do aparelho
locomotor: ausncia, amputao ou paralisia dos membros)
( ) deficincia mental
( ) paralisia cerebral
( ) doena mental
( ) doena crnica e incapacitante
( ) deficincia mltipla (duas ou mais destas incapacidades) ( )outra , especificar

CAMPO ELIMINATRIO

RENDA FAMILIAR PERCAPITA MENSAL

Inferior a do Salrio Mnimo
(
Igual ou Superior a do Salrio Mnimo (

Situao Familiar
(at 1,0 ponto)

Oferta de Servios
Comunitrios
(at 1,0 ponto)

Carncia Econmica
(at 2,0 pontos)

Idade
(at 1,0 ponto)

Anlise da Histria da
Deficincia
(at 1,0 ponto)
Labor e potencial para
trabalhar
(at 1,0 ponto)

)
)

Pessoa em situao de abandono( ) vivendo na rua ( ) sem estimulao ( ) vtima de maus-tratos ( )

vivendo em crcere privado ( ) vtima de explorao ( )
Ausncia de um dos membros responsveis pela pessoa com deficincia (pai, me ou companheiro(a))( )
pessoas residentes em abrigos, asilos ou similares ( )
Velhice (idade acima de 65 anos) de um dos pais, responsvel ou companheiro(a) da pessoa portadora de
deficincia
Pessoa vivendo em moradia precria ou inadequada(
) com famlias numerosas (
) vrias famlias
vivendo em um nico cmodo ( )
Pessoa vivendo em moradia cedida ( ) de favor ( )
TOTAL DE PONTOS OBTIDOS/ MXIMO CINCO ESCOLHAS
Inexistncia ou insuficincia de infra-estrutura local ( ) transporte adaptado ( ) servios de atendimento
em habilitao ou reabilitao ( ) insero no mercado de trabalho ( )
O beneficirio em situao de abrigado, asilado ou sob tutela ou curatela, sem acesso aos servios que
necessita
Residncia no adaptada ( ) barreiras no entorno ( ) localizao em morros ( ) favelas ( )
Invaso ( ) reas de risco ( ) de difcil acesso ( ) ou rea rural ( )
TOTAL DE PONTOS OBTIDOS/ MXIMO TRES ESCOLHAS
Situao de desemprego de pelo menos um dos pais ou responsveis pela manuteno do portador de
deficincia, inclusive em decorrncia de necessidades de cuidados do mesmo
Famlia com mais de 04 integrantes com idade at 18 anos, idosos ou invlidos
Gastos com aluguel ( ) ou prestao da casa prpria ( )
Gastos contnuos com tratamentos( ) medicamentos ( ) rteses e prteses ( )
O benefcio a nica renda de carter continuado a ser recebida pela famlia
A renda que mantm a famlia obtida de forma espordica e insuficiente
TOTAL DE PONTOS OBTIDOS/MXIMO SEIS ESCOLHAS
Acima de 67 anos
Acima de 45 anos at 67 anos
Acima de 18 anos at 45 anos
0 at 18 anos
TOTAL DE PONTOS OBITIDOS/ ESCOLHA NICA
Deficincia informada: mltipla ( ) mental ( ) totalmente imobilizada ( ) doena mental ( )
Incidncia de deficincia em parentes de 1 grau (pai, me ou irmos)
Deficincia adquirida
Deficincia congnita
TOTAL DE PONTOS OBTIDOS / MXIMO TRES ESCOLHAS
Nunca trabalhou ( ) totalmente dependente ( )
No est em idade laboral (at 18 anos ou idosos)
No tem escolarizao
Est em idade laboral, tem escolarizao e/ou realizou cursos profissionalizantes
TOTAL DE PONTOS OBTIDOS/ MXIMO TRES ESCOLHAS

0,30
0,25
0,20
0,15
0,10
0,40
0,35
0,25
0,50
0,40
0,35
0,30
0,25
0,20
1,00
0,70
0,50
0,40
0,50
0,30
0,20
0,20
0,40
0,30
0,30
0,20

TOTAL GERAL
SITUAO SOCIAL / NVEL DE VULNERABILIDADE A SER INFORMADO
Classifique a pontuao obtida em nveis de vulnerabilidade: BAIXO, MDIO ou ALTO
Considere: at 2,0 BAIXO ( )
Acima de 2,0 pontos at 4,0 pontos MDIO ( )
Acima de 4,0 pontos at 7,0 pontos ALTO ( )
_________________________________________________________________(Local e data)
____________________________________________________________
________________________________________________________
Nome legvel, assinatura e n do registo no conselho de classe do tcnico
Assinatura /carimbo/ resp. Secretaria de Assistncia Social ou congnere