TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO TCLE

Voc est sendo convidado(a) participar de uma pesquisa cujo objetivo

principal avaliar os fatores influenciadores no relacionamento dos recm casados.
Sua participao voluntria voc no ter nenhum tipo de despesa com a
pesquisa, bem como nada ser pago por sua participao. Voc tem liberdade para
decidir se quer ou no participar dessa pesquisa. Voc pode desistir de participar da
pesquisa a qualquer momento, em qualquer estgio do processo, sem prejuzo nenhum
financeiro ou pessoal. A participao na pesquisa no implica em complicaes legais,
talvez apenas em lembranas de alguns eventos diante da temtica que ser abordada.
As informaes coletadas neste estudo so estritamente confidenciais. Se voc
concordar em participar do estudo, seu nome e identidade sero mantidos em sigilo.
Somente os pesquisadores, tero acesso a suas informaes. Os resultados sero
divulgados em artigos cientficos, preservando nomes e dados de identificao, e os
dados obtidos com a pesquisa ajudaro a compreender melhor a realidade da clnica e
tambm contribuiro para a melhoria dos servios de atendimento a essa populao.
Os procedimentos adotados nesta pesquisa foi apreciado e aprovado pelo CEPIH, e obedecem aos Critrios da tica em Pesquisa com Seres Humanos conforme
Resoluo n. 196/96 do Conselho Nacional de Sade e nenhum dos procedimentos
usado oferece riscos sua dignidade. Desse modo, podero ser divulgados em meios
acadmicos e cientficos, respeitando-se os preceitos ticos exigidos pelas pesquisas. O
pesquisador se compromete a estar sempre disponvel para responder e esclarecer
dvidas a qualquer momento. Aps estes esclarecimentos, solicitamos o seu
consentimento de forma livre para participar desta pesquisa.
Se voc tiver qualquer dvida em relao pesquisa, por favor, entre em contato
com o Pesquisador Marck de Souza Torres atravs do email marckst22@yahoo.com.br.
Este termo de consentimento est redigido em duas vias, uma ficar com voc e outra
com o pesquisador. A devoluo dos resultados ser realizada com o trmino dos
atendimentos e da pesquisa junto dos participantes.
Informo que assinei livremente esse termo de consentimento e que recebi uma cpia
deste documento.
Declaro que fui informado e devidamente esclarecido do projeto de pesquisa
intitulado:___________________________________________________ desenvolvido

pelo(a)_________________________________ do curso de Ps Graduao Lato Sensu

em Psicologia Clnica Institucional, quanto aos itens da resoluo 196/96.
Declaro, que aps ser esclarecido pelo pesquisador a respeito da pesquisa, consinto
voluntariamente em participar deste projeto.
Rio Branco, AC, Julho de 2014.
Nome:_________________________________________________________________
Assinatura do declarante:_________________________________________________
Declarao do Pesquisador
Declaro, para fins da realizao da pesquisa, que cumprirei todas as exigncias acima,
na qual obtive de forma apropriada e voluntria, o consentimento livre e esclarecido do
declarante acima, qualificado para a realizao desta pesquisa.
_______________________________
Thais Cunha Gurgel
Ps Graduanda em Psicologia Clnica e Institucional
CRP/AC 20/04930
Pesquisadora: Thais Cunha Gurgel Ps Graduanda em Psicologia Clnica e
Institucional UNINORTE (68) 9207-9152.
Pesquisador Orientador: Marck de Souza Torres Mestrando em Psicologia
Clnica/UnB Coordenador do Curso de Ps Graduao da Unio Educacional do
Norte/UNINORTE (68) 8115-0854
Simara Gomes de Oliveira.
----------------Naira Lis Conde Lyra
----------------Marck de Souza Torres
Mestrando em Psicologia
CRP 20/02.509
Pesquisador Orientador: Marck de Souza Torres Mestrando em Psicologia
Clnica/UnB (68) 8115-0854
Ps Graduao em Psicologia Clnica Institucional Faculdade Baro
do Rio Branco