Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
ANEXO I
FORMULRIO DE INSCRIO
Processo Seletivo para Admisso de Estudantes no Programa Bolsa Permanncia
Ano Letivo de 2015
Nome do Estudante:
Data do Nascimento:
Curso:
Matrcula n:
RG n:
rgo Expedidor:
Filiao:
CPF n:
Pai:
Me:
Endereo:
UF:
CEP:
E-mail:
Telefone fixo:
Celular:
Declaro, sob as penas da lei, nos termos do artigo 299 do Cdigo Penal Brasileiro, que de minha
inteira responsabilidade a veracidade das informaes contidas neste documento, estando ciente de
que a omisso ou a apresentao de informaes falsas ou divergentes implicam no indeferimento
da Admisso no Programa Bolsa Permanncia ou, ainda, excluso do Programa com a imediata
devoluo dos valores recebidos indevidamente e sujeito s sanes cabveis.
_____________________________________________________
Assinatura do(a) estudante ou Representante Legal
ANEXO II
TERMO DE COMPROMISSO
Processo Seletivo para Admisso de Estudantes no Programa Bolsa Permanncia
Ano Letivo de 2015
Nome do Estudante:
Data do Nascimento:
Curso:
Matrcula:
RG:
rgo Expedidor:
Filiao:
CPF:
Pai:
Me:
Endereo:
UF:
CEP:
E-mail:
Telefone fixo:
Banco: BRB: 070
Celular:
N da Agncia:
N da Conta Corrente:
______________________________________
Assinatura do(a) Diretora Geral/ESCS
____________________________________
Assinatura do(a) estudante
ANEXO III
FORMULRIO SOCIOECONMICO
Processo Seletivo para Admisso de Estudantes no Programa Bolsa Permanncia
Ano Letivo de 2015
Nome do Estudante:
Data do Nascimento:
Curso:
Matrcula n:
RG n:
rgo Expedidor:
Filiao:
CPF n:
Pai::
Me:
Endereo:
UF:
CEP:
E-mail:
Telefone fixo:
Celular:
Imvel alugado
Moro Sozinho
Quatro
Imvel cedido
Duas
Cinco
Habitao coletiva
Trs
Seis
Informaes Socioeconmicas:
Informao do estudante: Renda bruta mensal? R$ ____________ (_____________________________________________________________________)
Informao das pessoas que fazem parte do grupo familiar:
Nome__________________________________Grau de Parentesco_______________Idade____Renda bruta mensal R$ _____________
Sem Renda
Sem Renda
Sem Renda
Sem Renda
Sem Renda
Nome__________________________________
Outros
Sem Renda
Nome__________________________________
Outros
Sem Renda
Nome__________________________________
Outros
Sem Renda
Renda bruta mensal familiar (soma dos rendimentos auferidos por todos os membros do grupo familiar,
incluindo o estudante) R$__________ (__________________________________________________________)
Renda per capita (diviso da renda bruta mensal familiar pelo nmero total de integrantes do grupo
ANEXO IV
DECLARAO DE RENDA OU NO RENDA
Processo Seletivo para Admisso de Estudantes no Programa Bolsa Permanncia
Ano Letivo de 2015
Eu, _________________________________________________________________,
RG n ___________, CPF n________________________.
Por ser verdade, dato e assino o presente documento, declarando, ainda, estar ciente que de
minha inteira responsabilidade a veracidade das informaes contidas neste documento e que na
omisso ou a apresentao de informaes falsas ou divergentes estarei incorrendo em falta e
sujeito as sanes cabveis.
Declaro, ainda, estar ciente do teor da Instruo/FEPECS N 6, de 16 de maro de 2015,
publicada no DODF de 17 de maro de 2015, e dos termos do Edital Normativo do Processo
Seletivo de Admisso.
_____________________________________________________
Assinatura do(a) estudante ou Representante Legal
ANEXO V
DECLARAO DO RECEBIMENTO DE QUALQUER AUXLIO FINANCEIRO
AUFERIDO DA FEPECS, DE OUTROS RGOS, ENTIDADES OU INSTITUIESProcesso Seletivo para Admisso de Estudantes no Programa Bolsa Permanncia
Ano Letivo de 2015
Eu, ____________________________________________________________________________
Estudante do Curso de:_____________________________, Matrcula n:_______________,
CPF n________________________.
_____________________________________________________
Assinatura do(a) estudante ou Representante Legal
ANEXO VI
DECLARAO DE CONHECIMENTO E CUMPRIMENTO DOS REQUISITOS PARA
ADMISSO NO PROGRAMA BOLSA PERMANNCIA
Processo Seletivo para Admisso de Estudantes no Programa Bolsa Permanncia
Ano Letivo de 2015
Eu, ____________________________________________________________________________
Estudante do Curso de:_____________________________, Matrcula n:_______________,
CPF n________________________.
1 Estar ciente e atender aos requisitos para admisso no Programa Bolsa Permanncia da
ESCS/FEPECS, nos termos do Edital Normativo do Processo Seletivo, da Lei n 3.361/2004, de 15
de junho de 2004, do Decreto n 25.394/2004, de 1 de dezembro de 2004, Instruo/FEPECS N 6,
de 16 de maro de 2015, publicada no DODF de 17 de maro de 2015.
2 no possuir diploma de graduao nem se encontrar matriculado em outro curso de ensino
superior em Instituio de Ensino Pblico ou Privado;
3 Que todos os comprovantes entregues no ato da inscrio para o processo seletivo de admisso
no Programa Bolsa Permanncia para o ano de 2015, so cpias autnticas dos originais.
Braslia,______de__________________de ______.
_____________________________________________________
Assinatura do(a) estudante ou Representante Legal
ANEXO VII
DECLARAO DE CONVIVNCIA MARITAL/UNIO ESTVEL
Processo Seletivo para Admisso de Estudantes no Programa Bolsa Permanncia
Ano Letivo de 2015
Eu, ____________________________________________________________________________
Portador do CPF n _____________________________________________________________
e_______________________________________________________________________________
Portador do CPF n ______________________________________________________________
ambos
residentes
domiciliados
no
endereo________________________________________________________________________,
situado na cidade ________________________________, UF:__________________________,
CEP___________________________, declaramos, para os devidos fins, que convivemos em Unio
Estvel ou Convivncia Marital.
Por ser verdade, datamos e assinamos o presente documento, declarando, ainda, estar ciente que de
nossa inteira responsabilidade a veracidade das informaes contidas neste documento e que na
omisso ou a apresentao de informaes falsas ou divergentes estaremos incorrendo em falta e
sujeito s sanes cabveis.
___________________________________
Assinatura do declarante
____________________________________
Assinatura do cnjuge
ANEXO VIII
DECLARAO DE RESIDNCIA
Processo Seletivo para Admisso de Estudantes no Programa Bolsa Permanncia
Ano Letivo de 2015
Eu, ____________________________________________________________________________
Portador do CPF n ______________________________________________________________
declaro
que
resido
no
endereo________________________________________________________________________,
situado na cidade________________________________, UF______________________________,
CEP___________________________.
Por ser verdade, dato e assino o presente documento, declarando, ainda, estar ciente que de minha
inteira responsabilidade a veracidade das informaes contidas neste documento e que na omisso
ou a apresentao de informaes falsas ou divergentes estarei incorrendo em falta e sujeito s
sanes cabveis.
_____________________________________________________
Assinatura do declarante
ANEXO IX
DECLARAO DE CPIA AUTENTICA DE DOCUMENTOS ENTREGUES
Processo Seletivo para Admisso de Estudantes no Programa Bolsa Permanncia
Ano Letivo de 2015
Eu, ____________________________________________________________________________
Estudante do Curso de:_____________________________, Matrcula n:_______________,
RG n _______________________________ CPF n________________________.
Declaro que dou f s cpias dos documentos entregues no ato da inscrio do Processo Seletivo
para Admisso de Estudantes no Programa Bolsa Permanncia Ano Letivo de 2015, da Escola
Superior de Cincias da Sade/ESCS/Fepecs.
Por ser verdade, dato e assino o presente documento, declarando, ainda, estar ciente que de minha
inteira responsabilidade a veracidade das informaes contidas neste documento e que na omisso
ou a apresentao de informaes falsas ou divergentes estarei incorrendo em falta e sujeito s
sanes cabveis.
_____________________________________________________
Assinatura do declarante
ANEXO XI
DECLARAO DE RENDA DO PENSIONISTA
Processo Seletivo para Admisso de Estudantes no Programa Bolsa Permanncia
Ano Letivo de 2015
Eu,
RG
__________________________________________________________________________
n
_____________________
Portador
do
CPF
______________________________________________________________.
Por ser verdade, dato e assino o presente documento, declarando, ainda, estar ciente que de minha
inteira responsabilidade a veracidade das informaes contidas neste documento e que na omisso
ou a apresentao de informaes falsas ou divergentes estarei incorrendo em falta e sujeito as
sanes cabveis.
_____________________________________________________
Assinatura do declarante
ANEXO X
RECURSO
Processo Seletivo para Admisso de Estudantes no Programa Bolsa Permanncia
Ano Letivo de 2015
IDENTIFICAO DO ESTUDANTE
Nome:_______________________________________
Estudante do Curso de:__________________Matrcula:_____________RG N ___________
CPF N __________________.
SOLICITAO
Como estudante inscrito (a) no Processo Seletivo para Admisso de Estudantes no Programa Bolsa
Permanncia para o ano letivo de 2015, solicito a reviso do resultado preliminar, objeto do Edital
n ------------------, considerando a justificativa em anexo.
Braslia,______de__________________de ______.
_____________________________________________________
Assinatura do(a) estudante ou Representante Legal
ANEXO X
RECURSO
Processo Seletivo para Admisso de Estudantes no Programa Bolsa Permanncia
Ano Letivo 2015
JUSTIFICATIVA DO CANDIDATO
(se necessrio, usar o verso)