Barbosamfm PDF

Pacientes sob cuidados paliativos oncolgicos e assistncia
farmacutica: perfil e satisfao

por
Maria Fernanda Barbosa

Dissertao apresentada com vistas obteno do ttulo de Mestre em
Cincias na rea de Sade Pblica.
Orientadora: Prof. Dr. Sandra Aparecida Venncio de Siqueira
Rio de Janeiro, 04 maio de 2011.
Esta dissertao, intitulada
Pacientes sob cuidados paliativos oncolgicos e assistncia

farmacutica: perfil e satisfao
apresentada por
Maria Fernanda Barbosa

foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:
Prof. Dr. Pedro Luiz Fernandes

Prof. Dr. Simone Gonalves de Assis
Prof. Dr. Sandra Aparecida Venncio de Siqueira Orientadora
Dissertao defendida e aprovada em 04 de maio de 2011.
Catalogao na fonte
Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica
Biblioteca de Sade Pblica
B238
Barbosa, Maria Fernanda

Pacientes sob cuidados paliativos oncolgicos e utilizao de
medicamentos: perfil e satisfao. / Maria Fernanda Barbosa. -2011.
101 f. : tab. ; graf.
Orientador: Siqueira, Sandra Aparecida Venncio de
Silva, Cosme Marcelo Furtado Passos da
Dissertao (Mestrado) Escola Nacional de Sade Pblica
Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2011
1. Cuidados Paliativos. 2. Avaliao de Servios de Sade. 3.
Assistncia Farmacutica. 4. Neoplasias - terapia.
5.
Satisfao do Paciente. 6. Institutos de Cncer. I. Ttulo.
CDD - 22.ed. 362.175

Dedico este trabalho a todos aqueles que
associam o conhecimento tcnico compaixo

exercendo a arte do cuidado: aos que
medicam, aos que pesam feridas, aos que
escutam,
aos que acolhem, aos que estendem a

mo, aos que ficam.

Agradecimento

Agradeo a minha famlia, sempre presente e incentivadora, em especial a minha me
corao e a minha irm exemplo.
Agradeo aos meus chefes Sandra Gomes, Roberto Malveira, Claus Bittencourt, Ana
Paula Queiroz e Michele Machado por terem possibilitado esta conquista.
Agradeo aos meus orientadores Sandra e Cosme pela pacincia e pelo empenho.
Agradeo aos meus colegas de trabalho, que trabalharam mais para que tudo isso fosse
possvel.
Agradeo a toda a equipe da Farmcia do HC IV que vibrou com a minha aprovao
nesta jornada e acompanhou o desenvolvimento deste trabalho.
Agradeo a toda a equipe do HC IV, principalmente equipe do ambulatrio, que me
acolheu no perodo de campo.
Agradeo a todos os usurios que dividiram suas magnficas histrias de vida comigo e
me tornaram mais: mais humana, mais farmacutica e mais amante da vida.
Agradeo todos os dias a Deus pelas fantsticas oportunidades que esta vida tem me
proporcionado.

Resumo

Trata-se de um estudo exploratrio realizado com o objetivo descrever o perfil dos
usurios da Unidade de Cuidados Paliativos do Instituto Nacional do Cncer e analisar a
relao entre este perfil e a satisfao destes usurios com a assistncia farmacutica
prestada. Apesar da constatao de que pacientes oncolgicos nestas condies tenham,
em mdia, de 7 a 11 sintomas a serem controlados no incio do tratamento - na maioria
das vezes, tendo como base a farmacoterapia -, pouco se conhece sobre o perfil destes
pacientes que so atendidos pelo Sistema nico de Sade e sua relao com este
tratamento. Foram aplicados 167 questionrios a pacientes/cuidadores da Unidade de
Cuidados Paliativos do INCA, entre dezembro e fevereiro de 2010. Os dados levantados
mostram que a maioria dos usurios/cuidadores formada por mulheres, idosa e com
baixo nvel de escolaridade, moradoras, em grande parte, de outros municpios do
Estado do Rio de Janeiro. A pesquisa mostrou que apesar da orientao dada pelos
profissionais acerca do uso dos medicamentos, os pacientes no conhecem a indicao
de todos os medicamentos propostos. Por outro lado, este desconhecimento no uso dos
medicamentos no impede o seu uso, j que aproximadamente 90% dos pacientes
afirmaram seguir o tratamento farmacolgico proposto pelo mdico.
Os testes
realizados para relacionar o perfil dos usurios com as notas atribudas pelos mesmos
satisfao com o cuidado farmacutico recebido no apontaram variaes em relaes
s caractersticas socioeconmicas. Contudo, quando se relacionou a satisfao com o
medo de utilizar medicamentos, como a morfina, por exemplo, verifica-se que quanto
menor o receio maior a satisfao. Os resultados deste estudo mostram a necessidade
de aes educativas junto aos usurios, que em sua maioria tm baixo ndice de
escolaridade e de maiores dilogos e esclarecimentos sobre a farmacoterapia.
Abstract
This is an exploratory study aimed to describe the profile of users of the Palliative Care
Unit of the National Cancer Institute and analyze the relationship between the profile
and needs of its users with the pharmaceutical care provided. Despite the finding that
cancer patients have these conditions, on average, 7 to 11 symptoms to be checked at
the beginning of treatment - in most cases, based pharmacotherapy - little is known
about the profile of patients attending by the Unified Health System and its relationship
with this treatment. 167 questionnaires were administered to patients / caregivers Unit
Palliative Care between December and February 2010. The data collected show that the
majority of users / carers are women, elderly and low educational level, living largely
from other municipalities of the State of Rio de Janeiro. The survey showed that despite
the guidance given by professionals on the use of medicines, patients do not know the
statement of all proposed drugs. Moreover, this lack of knowledge in the use of drugs
does not prevent its use, since approximately 90% of patients reported following the
drug treatment offered by physician. The tests relate to the users profile with the marks
awarded by the same satisfaction with pharmaceutical care received did not show
variations in relation to their socioeconomic characteristics. However, when related to
satisfaction with the fear of using drugs such as morphine, for example, there is fear that
the smaller the higher the satisfaction. The results of this study show the need for
educational activities with users, who mostly have low rates of education and further
dialogue and clarification on the pharmacotherapy

Lista de Figuras, Grficos e Tabelas

Figura 1. Modelo de rede ateno integrada em cuidados paliativos. Fonte: ANCP,
2009...........................................................................................................................19
Figura 2. Pilares de um Programa Nacional de Controle do Cncer. Fonte: Stjernsward
et al, 2007......................................................................................................................22
Quadro 1: Indicao de cuidados paliativos considerando os critrios de terminalidade
das doenas de base.....................................................................................................30
Grfico 1. Porcentagem do consumo mundial de morfina por parte dos principais
expoentes de nvel 4 em cada continente.......................................................................43
Grfico 2. Consumo de morfina em Kg, nos pases da Amrica Latina com consumo
mais expressivo, no perodo compreendido entre 1997 e 2007......................................44
Grfico 3. Consumo de morfina em Kg, nos pases da Amrica Latina de classificao
3, com consumo mais expressivo, no perodo compreendido entre 1997 e 2007..........45
Grfico 4. Consumo de morfina em Kg nos pases latinos de classificao 4 comparados
com o Brasil...................................................................................................................45
Tabela
1.
Legislaes
sobre
cuidados
paliativos
1998
2002.
.......................................................................................................................................32
Tabela 2: Medicamentos Essenciais em Cuidados Paliativos segundo a IAHPC. Fonte:
De Lima, 2007...............................................................................................................37
Tabela 3: Medicamentos opiides comparao entre a RENAME e a LMECP
IAHPC...........................................................................................................................39
Tabela 4: Distribuio da freqncia das caractersticas demogrficas dos pacientes da
unidade IV do INCA........................................................................................................60
Tabela 5: Distribuio dos pacientes por local de moradia.............................................61
Tabela 6: Distribuio da freqncia das caractersticas demogrficas dos cuidadores.62
Tabela 7: Distribuio da freqncia das neoplasias primrias dos pacientes da unidade
IV do INCA.....................................................................................................................63
Tabela 8: Questes relacionadas utilizao de medicamentos..................................65
Tabela 9: Distribuio da freqncia das opinies dos usurios sobre os

medicamentos...............................................................................................................67
Tabela 10: Motivos apontados pelos usurios para temerem a utilizao/administrao
de medicamentos.............................................................................................................68
Tabela 11: Opinio dos entrevistados sobre a relao entre utilizao de morfina e dano
ao organismo....................................................................................................................68
Lista de Siglas e Abreviaturas

ANCP
Academia Nacional de Cuidados Paliativos
HC IV
Unidade de Cuidados Paliativos do Instituto Nacional de Cncer
IAHPC
International Association for Hospice and Paliative Care (Associao

Internacional de Hospice e Cuidados Paliativos)
INCB
International Narcotics Control Board (Conselho Internacional de Controle de

Narcticos)
LMECP IAHPC Lista de medicamentos Essenciais em Cuidados Paliativos da Associao

Internacional de Hospice e Cuidados Paliativos
OMS
Organizao Mundial de Sade
RAM
Reao Adversa a Medicamento
RENAME Relao Nacional de Medicamentos Essenciais

SPSS
Statistical Package for the Social Science (Pacote Estatstico para Cincias
Sociais)
SUS
Sistema nico de Sade
Sumrio
Introduo........................................................................................................................11
Captulo 1 - Cuidados Paliativos.....................................................................................14
1.1
Aspectos conceituais.........................................................................................15
1.2
Princpios e organizao...................................................................................18
1.3
O desenvolvimento dos cuidados paliativos em diferentes pases....................22
1.4
O desenvolvimento dos cuidados paliativos na Amrica Latina.......................28
1.5
Cuidados Paliativos no Brasil: foco no tratamento oncolgico.........................29
Captulo 2: A assistncia farmacutica no cuidado paliativo........................................35

2.1 Definindo a lista de medicamentos essenciais...................................................36
2.2 A utilizao de medicamentos em cuidados paliativos.......................................40
2.2.1 A disponibilidade e o consumo de medicamentos em cuidados paliativos:
os opiides em foco...............................................................................42
2.2.2 O medo de utilizar medicamentos: o caso dos opiides........................46
Captulo 3 Aspectos Metodolgicos..........................................................................49
3.1 Caracterizao do estudo.....................................................................................49
3.2 Objetivos..............................................................................................................52
3.3 Instrumentos de Pesquisa.....................................................................................52
3.4 Definio da amostra..........................................................................................56
3.5 O campo .............................................................................................................57
3.5.1 A unidade IV do INCa............................................................................57
3.5.2 A dinmica da pesquisa de campo..........................................................58
3.6 Anlise estatstica................................................................................................59
Captulo 4 Resultados...................................................................................................60
4.1 Perfil scio econmico dos pacientes e seus cuidadores.................................60
4.2 Perfil clnico dos pacientes.................................................................................63
4.3 Conhecimento sobre medicamentos...................................................................64
4.4Opinio
sobre
assistncia
farmacutica:
utilizao
de
medicamentos............................................................................................................69
4.5 Perfil x Satisfao: testando variveis................................................................71
Captulo 5 Discusso....................................................................................................72
Consideraes finais........................................................................................................79
Referencias......................................................................................................................82
Anexo 1 Questionrio de entrevista dos usurios utilizado para avaliao da satisfao
com a assistncia farmacutica no HC IV..................................................................89
Anexo 2 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido...............................................97
Anexo 3 Pareceres dos Comits de tica em Pesquisa ENSP/INCA.........................100

Introduo
O objetivo deste estudo foi o de conhecer o perfil dos usurios em cuidados

paliativos oncolgicos no ambulatrio da Unidade IV do INCa e analisar a relao entre
este perfil e a satisfao destes pacientes com a assistncia farmacutica prestada na
referida unidade.
O interesse pelo tema partiu da constatao de que apesar do crescimento do
nmero de indivduos que descobrem serem portadores de doenas oncolgicas e aqueles
que morrem acometidos por esta enfermidade, ainda so poucos os servios de cuidados
paliativos destinados a ampar-los. De acordo com a Worldwide Palliative Care Alliance o
contingente de enfermos superior a 100 milhes em todo o mundo e menos do que 8%
dos que necessitam desta abordagem de cuidado tm acesso a ela.
preciso ter em mente que apesar de a morte ser um fenmeno inevitvel e
presumvel, no deixa de ser um fenmeno angustiante e encarado como tabu em diversas
sociedades. Para apoiar os pacientes e as famlias neste momento, a Organizao Mundial
de Sade tem incentivado a implementao de cuidados paliativos em todo o mundo,
sobretudo nos pases em desenvolvimento onde no h acesso precoce e eficiente ao
diagnstico e ao tratamento dessas doenas.
No caso brasileiro, a legislao que trata especificamente deste tipo de cuidado foi
promulgada h apenas 12 anos e sua criao representa um marco importante para
estimular a criao de servios de cuidados paliativos no pas.
No Instituto Nacional do Cncer, onde a presente pesquisa foi desenvolvida a
preocupao com o tema antiga. Os cuidados paliativos tiveram incio como um

programa, e, apenas recentemente, em 1998 a unidade de Cuidados Paliativos foi criada.

Situada na cidade do Rio de Janeiro, esta unidade recebe pacientes de diversas regies do
pas, com todos os tipos de cncer, em estagio avanado e para os quais o Instituto no
dispe de possibilidades teraputicas de cura. Estes pacientes recebem assistncia integral
sob trs modalidades: internao hospitalar, internao domiciliar e regime ambulatorial
de ateno.
A relevncia deste estudo est na compreenso de quem o usurio deste servio,
quais so suas crenas sobre o uso de medicamentos nesta fase do tratamento e qual a
sua opinio sobre os servios farmacuticos prestados.
Trata-se de um estudo exploratrio, ou seja, no tem a inteno de ser conclusivo,
mas de identificar elementos que possam contribuir para a compreenso de aspectos que
melhorem a qualidade da assistncia farmacutica prestada.
Para dar conta dos objetivos propostos neste estudo, a presente dissertao est
estruturada em quatro captulos:
No primeiro captulo foram apresentadas as origens do cuidado paliativo, suas
bases conceituais e os preceitos que o compem. Apresenta ainda a estruturao deste tipo
de cuidado em diversos pases, enfocando, nestes casos, as caractersticas e as diferenas
presentes no desenvolvimento do cuidado paliativo. Apresenta ainda as caractersticas
gerais deste tipo de cuidado no Brasil.
O segundo captulo apresenta aspectos do desenvolvimento de algumas atividades
que compem a assistncia farmacutica no Brasil, importantes para o cuidado paliativo.
Entre estas, a definio da lista de medicamentos essenciais no cuidado paliativo e sua
composio. Discorre ainda sobre algumas caractersticas e cuidados que cercam o uso de

medicamentos nesta rea. Por fim, faz uma breve apresentao do nvel de consumo de
morfina - um dos principais medicamentos para dor no cuidado paliativo oncolgico - em
diferentes pases e ressalta ainda, aspectos relativos a possveis medos na utilizao deste
tipo de medicamento e o papel dos servios na sua desmistificao.
O captulo trs trata das questes de cunho metodolgico. Nele so apresentados o
desenho da pesquisa: as caractersticas do estudo, da amostra e do campo, seus objetivos,
os instrumentos utilizados e os mtodos de anlise aplicados.
Por fim, o captulo quatro apresenta os resultados da avaliao propriamente dita,
fruto das entrevistas realizadas com uma amostra de 167 usurios em regime ambulatorial
de ateno, no perodo de dezembro de 2009 a fevereiro de 2010. Os dados apresentados
foram trabalhados utilizando-se instrumental estatstico.

Captulo 1: Cuidados Paliativos

Por cuidado paliativo compreende-se os cuidados destinados aos pacientes

portadores de doenas cujo tratamento no responde mais ao tratamento curativo. Desta
forma, o objetivo central passa a ser o bem-estar do paciente. De acordo com a
Organizao Mundial de Sade (OMS) trata-se de uma abordagem que aprimora a
qualidade de vida, dos pacientes e famlias, que enfrentam problemas associados com
doenas ameaadoras de vida, atravs da preveno e alvio do sofrimento, por meio de
identificao precoce, avaliao correta e tratamento da dor e outros problemas de
ordem fsica, psicossocial e espiritual (OMS, 2009).
Considera-se elegvel para cuidados paliativos o paciente portador de doena
crnica, evolutiva e progressiva, com prognstico de vida supostamente encurtado a meses
ou ano. Algumas doenas de progresso lenta como o Mal de Alzheimer, algumas
sndromes neurolgicas e determinados tipos de tumor tornam o paciente elegvel para
cuidados paliativos, apesar do perodo de alta dependncia para as atividades de vida
diria implicar em prognstico superior a um ano de vida (Maciel, 2008).
Este quadro reflete o motivo pelo qual, nas ltimas dcadas este tema vem
ganhando relevncia no mundo em decorrncia do envelhecimento populacional e do
crescimento da incidncia e prevalncia de doenas de avano crnico e incapacitante,
como o exemplo acima citado, bem como pelo avano de doenas como o cncer e o
HIV/AIDS (Blinderman, 2009; Gwyther, 2009). Em geral, estas doenas tm
caractersticas que implicam na busca do controle de sinais e sintomas para reduzir ao

mximo a dor do paciente e melhorar sua qualidade de vida, o que envolve a utilizao de
recursos teraputicos e tecnolgicos (Siqueira-Batista, 2005).
No caso do cncer a magnitude do nmero de casos mostra a importncia do
desenvolvimento deste tipo de cuidado. Em 2002, das 57 milhes de pessoas que
morreram no mundo, 7 milhes foram a bito em decorrncia da evoluo de neoplasias
malignas. Gwyther e colaboradores (2009) com base nestes dados projetam que 25% da
populao inglesa portadora de cncer avanado necessitaro de internao para receber
cuidados paliativos e 65% precisaro de atendimento domiciliar. Considerando que esta
no uma realidade exclusivamente inglesa, este quadro coloca para os pases
desenvolvidos e, principalmente para aqueles em desenvolvimento, o desafio de
desenvolver servios de cuidados paliativos de qualidade (Stjernsward, 2007, Gwyther,
2009).
1.1 - Aspectos conceituais

recorrente na literatura sobre o tema a compreenso de que somente na dcada de
1960, com os estudos desenvolvidos na Inglaterra por Cicely Saunders, que as bases dos
cuidados paliativos modernos foram institudas.
Calcada em uma viso holstica do ser humano Saunders articulou o local de
desenvolvimento especfico de cuidado para estes pacientes a uma filosofia de trabalho,
que objetivava oferecer suporte ao doente e s famlias no perodo final da vida. Alm de
embasar a idia de Casas de Repouso e de Cuidados Domiciliares, seus estudos
contriburam para chamar a ateno para os pacientes impossibilitados de cura e que
ficavam margem dos sistemas de sade (Matsumoto, 2009).

Esta autora cunhou o termo dor total para expressar a idia de que o sofrimento
tem uma natureza multidimensional, o que torna necessrio, alm do atendimento fsico, o
conforto emocional, psicolgico e espiritual ao paciente e suas famlias. Desde ento, o
cuidado paliativo foi incorporado s prticas de sade. Na dcada de 1970, foi introduzido
nos hospitais, o que contribuiu para a disseminao da sua estratgia de trabalho pelo
mundo (Matsumoto, 2009).
Com o trabalho de Saunders o sentido original da palavra latim palliere, que
significa proteger, amparar, cobrir abrigar (Matsumoto, 2009; Brooksbank, 2009), foi
resgatado, distinguindo-o do significado atribudo ao termo na lngua portuguesa, que o
associa, eventualmente, a idias pejorativas de abandono e desprezo.
A origem deste termo remonta a poca medieval, onde significava o local onde
eram acolhidos e cuidados os doentes pobres e os moribundos. Em geral, eram ligados a
uma instituio religiosa e proporcionavam cuidados fsicos simples e espirituais a estes
pacientes, com o intuito de lhes assegurar conforto. (Firmino, 2005)
O conceito moderno de hospice inclui cuidados paliativos para os doentes
incurveis, dado em instituies como hospitais ou lares de idosos, bem como atendimento
para aqueles que preferem morrer em suas residncias.
Em alguns pases os termos hospice e cuidado paliativo so utilizados como
sinnimos, em outros, apresentam significados distintos, o que coloca a necessidade de
conceitu-los e estabelecer as diferenas.
Com este intuito, Silvia e Hortale (2006), a partir de uma reviso bibliogrfica
identificaram, por exemplo, que o termo Hospice, utilizado para descrever tanto uma
filosofia de trabalho voltado s pacientes com doenas terminais (Estados Unidos),

quanto um prdio onde estes cuidados so praticados (Estados Unidos e Inglaterra) ou

ainda, um programa de cuidado oferecido ao final da vida (Estados Unidos, Inglaterra).
Por sua vez o termo cuidado paliativo considerado uma abordagem. Definido
pela OMS, seu objetivo o de melhorar a qualidade de vida dos pacientes e seus
familiares frente a problemas associados doena terminal, atravs da preveno e alvio
do sofrimento, identificando, avaliando e tratando a dor e outros problemas, fsicos,
psicossociais e espirituais.
No Brasil a tentativa de compreender/explicitar este conceito demonstrada em
estudos como o de Silva e Sudigursky (2008). Estes autores ao analisarem os trabalhos
publicados no Brasil no perodo de 2000-2006 identificaram diversas formas de defini-lo:
qualidade de vida, abordagem humanstica e valorizao da vida, controle e alvio da dor
e dos demais sintomas, questes ticas, abordagem multidisciplinar, morrer como
processo natural, a prioridade do cuidado sobre a cura, a comunicao, a espiritualidade
e o apoio no luto. Se por um lado, a variedade de dimenses relacionadas a este conceito
mostra sua complexidade, por outro os autores destacam que, apesar da diversidade, estas
concepes esto interligadas e so interdependentes.
No presente estudo estes termos so utilizados com significados distintos. Por
Hospice, entende-se uma instituio de mdia complexidade, especializado na prtica de
cuidados paliativos e que possui como caracterstica a excelncia da prtica clnica
articulada atravs de equipe multiprofissional. Por cuidado paliativo, uma modalidade de
cuidado multiprofissional, que abrange o acompanhamento em domiclio ou hospice, o
atendimento ambulatorial e sob regime de internao hospitalar (Brooksbank, 2009).

Em que pesem as diferenas em torno dos conceitos necessrio destacar, como o

fazem Silva e Ortale (2006), que para alm da confuso conceitual o mais importante ter
claro que estes cuidados surgiram como uma resposta s contnuas dificuldades em
cuidar dos indivduos com cncer e suas famlias.
1.2 Princpios e organizao
A diversidade conceitual acaba por ampliar o leque de princpios que regem a
organizao dos cuidados paliativos modernos: promoo do alvio da dor e de outros
sintomas desagradveis; afirmao da vida e a compreenso da morte como um processo
inerente a vida; a compreenso de que a morte no deve nem ser adiada e nem acelerada;
necessidade de integrar ao cuidado do paciente, aspectos espirituais e psicolgicos, que
assegurem suporte ao paciente, para que tenha qualidade de vida (Matsumoto, 2009).
Da mesma forma, pode-se dizer que a organizao da ateno ao paciente centrado
nestes princpios bastante complexa, uma vez que rompe com a lgica do modelo
biomdico, centrado na cura e na valorizao do entendimento dos mecanismos
causadores das doenas e estimula a relao entre profissionais de sade e pacientes a ser
regida pelas singularidades deste indivduo (Koifman, 2001, Gwyther, 2009).
Mais recentemente, em 2002, a OMS, preconizou que o cuidado paliativo seja
estabelecido de forma precoce, e ofertado de modo contnuo. O intuito o de acompanhar
o paciente e sua famlia desde o diagnstico. No caso de progresso da doena salienta a
necessidade de incorporao de novas medidas, legitimando o direito do paciente de
passar com dignidade, pelo processo que o levar a morte. Esta proposio se ope viso
anterior, que propunha o estabelecimento dos cuidados paliativos, apenas aps o trmino

dos cuidados curativos (Firmino, 2005; OMS, 2007; Brooksbank, 2009; Floriani &
Schramm, 2008).
Para tanto, as prticas em sade devem ser organizadas numa concepo de
assistncia total, ativa e integral. Nesta perspectiva, o cuidado ora proposto entendido
como uma ao integral, que tem significados e sentidos voltados para compreenso de
sade como do direito de ser e no, simplesmente, como ausncia de doena (SiqueiraBatista e Schramm, 2005, Pinheiro e Guizard, 2008).
Na filosofia deste tipo de cuidado, o cuidado ao paciente e aos seus familiares
garantido atravs do conceito de rede de cuidado e cadeia de servios, que integram e
organizam as instituies de sade, como demonstrado por Paz-Ruiz e colaboradores
(2009), e apresentado na figura 1.
Figura 1: Modelo de rede ateno integrada em cuidados paliativos. Fonte: ANCP,

2009.

Como apresentado na figura acima, esta rede de ateno contempla algumas

modalidades de atendimento em unidades especializadas. Estas modalidades so:
ambulatorio, internao hospitalar, hospedaria e internao domiciliar.
A modalidade hospedaria destinada a pacientes relativamente estveis, com grau
variado de dependncia funcional e sintomas bem controlados ou de intensidade leve a
moderada. Abrigam pacientes que apesar de terem condies de permanecerem em seus
domiclios no o fazem por distintos fatores, como, por exemplo, falta de cuidador
habilitado. J a internao domiciliar destina-se aos portadores de doena avanada, em
progresso, com necessidade contnua de monitoramento de sintomas. Uma equipe de
referencia realiza as visitas periodicamente e dependendo do modelo de assistncia,
fornece os insumos necessrios continuidade do cuidado, como medicamentos e material
mdico hospitalar.
Embora cada modalidade vise a atender aos pacientes em suas necessidades
especficas, advoga-se que a permanncia do paciente em domiclio e ao lado da famlia
assegura maior qualidade de vida. Neste tipo de tratamento, o acompanhamento pela
equipe desmistifica a complexidade da doena e os medos com relao aos medicamentos.
Segundo alguns autores a adeso ao tratamento maior, quando comparada modalidade
ambulatorial e possibilita a opo do bito em domiclio.
O acompanhamento ambulatorial destina-se ao atendimento de pacientes com
doena avanada de forma precoce, bem como a seu familiar/cuidador, em uma fase em
que a doena, apesar de significativa, tem pouco impacto sobre o perfil funcional do
doente. Espera-se que nesta fase, o controle de sintomas e a abordagem emocional possam
contribuir para a melhoria da qualidade de vida, com a possibilidade de ter impacto

tambm sobre a sobrevida do doente. Assim, preconiza-se o trabalho em equipe

multiprofissional (Maciel, 2009).
Em que pesem as reivindicaes para que os cuidados paliativos se estabeleam
como poltica pblica observa-se que muitos pases carecem, ainda hoje, de uma
abordagem de sade pblica capaz de abranger as demandas dos pacientes/familiares
elegveis para os cuidados paliativos. Um elemento que pode explicar esta dificuldade a
complexidade deste tipo de cuidado.
No intuito de assegurar qualidade aos cuidados paliativos a OMS preconiza que
estes servios sejam implementados de modo integrado aos demais servios do sistema de
sade, adaptados s realidades culturais e sociais de cada nao e prestados por
profissionais com formao profissional na rea.
Para tanto, destaca como medidas
essenciais que o cuidado paliativo seja considerado uma poltica de governo, de modo a
assegurar integrao destes servios a estrutura de financiamento do sistema nacional de
sade. Para tanto, advoga a necessidade de formatao de uma poltica educacional, que
fornea suporte para a formao dos profissionais de sade, dos voluntrios e dos prprios
cidados que implementaro estas aes. Da mesma forma, torna-se necessria, a adoo
de uma poltica de medicamentos que garanta a disponibilidade de medicamentos
essenciais para o manejo da dor e de outros sintomas, em especial, os analgsicos opiides
(OMS, 2009).
Stjernsward e colaboradores (2007) chamam a ateno para o fato de que para
integrar um tema s polticas nacionais necessrio, alm de torn-lo conhecido,
demonstrar sua importncia para determinado grupo. No caso dos cuidados paliativos, esta
tarefa tem sido realizada por membros das sociedades de geriatria, oncologia clnica e da

prpria OMS comprometidos com a causa, com o incentivo a estratgias de controle da

dor e expanso dos cuidados paliativos.
Estes autores advogam que a forma mais eficaz de introduzir os cuidados paliativos
nas polticas pblicas atravs da poltica nacional de controle de cncer. Justificam esta
opo pelo fato desta poltica ter como pilares a preveno primria, a deteco precoce, o
tratamento curativo e o cuidado paliativo (Figura 2). Em que pese esta posio, as
experincias canadense e americana mostram que a incluso deste tipo de cuidado na
poltica nacional de sade foi importante no cuidado dispensado a pacientes com outros
diagnsticos.
Ressaltam ainda, que estas estratgias favorecem a regulamentao das polticas de
educao e de medicamentos, bem como os mecanismos de financiamento.
Figura 2: Pilares de um Programa Nacional de Controle do Cncer. Fonte: Stjernsward et

al, 2007.
1.3 - O desenvolvimento do cuidado paliativo em diferentes pases

Em geral, nos pases, que o desenvolveram, este tipo de cuidado foi direcionado,
prioritariamente, para os pacientes com cncer avanado. So poucos os pacientes com
doenas terminais no malignas (insuficincia renal, doena pulmonar obstrutiva crnica,
esclerose mltipla) nas unidades de cuidados paliativos. A grande exceo so os servios
africanos, nos quais grande parte dos pacientes sob cuidados paliativos formada por
pacientes portadores de AIDS (Brooksbank, 2009).
Do mesmo modo, so poucos os estudos direcionados a anlise do
desenvolvimento deste tipo de cuidado nos pases. Nesta direo, destaca-se a contribuio
dada pelos estudos de Wright e Clark (2007).
Inicialmente, estes autores elaboraram uma metodologia para classificar os pases
de acordo com o nvel de desenvolvimento dos cuidados paliativos. Com base em estudos
anteriores, identificaram as principais barreiras que os pases deveriam superar para
desenvolverem cuidado paliativo de modo eficaz: a implementao de polticas de sade
que contemplem este tipo de cuidado; o tipo de financiamento despendido; a existncia de
programas de capacitao profissional; a garantia do acesso a opiides, em especial
morfina e as modalidades de atendimento (Clark et al, 2007; Wright et al, 2008).
A partir desta anlise propuseram uma tipologia classificatria, onde os pases
eram agrupados em quatro nveis, de acordo com o desenvolvimento de um conjunto de
atividades:
Nvel 1: Nenhuma atividade identificada, apesar dos autores reconhecerem que, apesar
de seus esforos alguma iniciativa pode no ter sido identificada;
Nvel 2: Processo de capacitao de atividade. As atividades identificadas incluem:
participao ou organizao das principais conferncias; lobby dos atores polticos junto

aos Ministrios da Sade e um incipiente servio em desenvolvimento, geralmente com

base nos programas de cuidados domiciliares;
Nvel 3: Identificao de unidades de cuidados paliativos disponveis. Este grupo de
pases caracterizado pelo desenvolvimento de uma massa crtica de ativistas em um ou
mais locais, pelo crescimento do apoio local, pela existncia de fontes de financiamento;
disponibilidade de morfina; estabelecimento de mais de uma unidade de cuidados
paliativos e prestao de treinamento para formao de fora de trabalho especializada;
Nvel 4: Pases onde os servios de cuidados paliativos atingiram maior grau de
integrao com principais prestadores de servios. Estes pases so caracterizados por
uma massa crtica de ativistas; mltiplos fornecedores e prestadores de servios;
conhecimento dos cuidados paliativos por parte dos profissionais de sade, a existncia de
amplo acesso a medicamentos para alvio da dor; impacto poltico dos cuidados paliativos,
desenvolvimento de centros educativos; ampla relao acadmica com as universidades e
existncia de uma associao nacional.
Tomando por base esta tipologia, estes mesmos autores, em 2008, mapearam o
estgio de desenvolvimento nos diferentes pases. Sua anlise mostrou que dos 234 pases
existentes, 115 desenvolviam algum tipo de servio de cuidados paliativos. No entanto,
destes apenas 15% atingiram um grau de integrao satisfatrio com outros servios, ou
seja, estavam articulados implementao de polticas pblicas.
Quando consideraram apenas os pases com grau de desenvolvimento classificados
como no satisfatrio, observaram que em geral, este tipo de cuidado foi implementado
por instituies com fins lucrativos ou de carter filantrpico, desarticuladas das demais
iniciativas governamentais18. Entre aqueles classificados como de maior grau de

desenvolvimento, observaram que as melhores posies so encontradas entre os pases

com maior ndice de desenvolvimento humano. Para eles, tal fato explica-se pela maior
ndice de integrao entre servios existentes nestes pases, devido ao desenvolvimento de
polticas especficas, educao especializada e pesquisa (Stjernswrd et al, 2007; Wright et
al, 2008).
Observaram ainda, que em todos os continentes pelo menos um pas foi
classificado como de nvel 4, ou seja, apresentam bom nvel de integrao dos cuidados
paliativos com outros segmentos polticos e sociais. Apesar destes avanos possvel
observar que ainda persistem diferenas entre estes pases:
Na frica, as iniciativas voltadas aos cuidados paliativos tiveram incio no final da
dcada de 1970, quando vrias cidades implementaram servios desta natureza. Como
desdobramento, em 1987, foi criada a Associao de Cuidados Paliativos da frica do Sul,
e em 2006, o pas j contava com mais de 120 organizaes entre os seus membros.
Uma das caractersticas do cuidado paliativo neste continente que, alm do
atendimento realizado no hospital, domiclio, creches, clnica, centros de acolhimento e
apoio emocional e espiritual h apoio financeiro, para alimentao, abrigo e auxlio
funeral, alm de mensalidades escolares e apoio especial aos rfos (Clark, 2007).
Dentre os pases que implementaram aes no continente africano, a frica do Sul
o pas onde estas aes atingiram o nvel 4. As aes desenvolvidas neste pas esto
includas no Integrated Community-Based Home Care (ICHC), um programa de ateno
bsica que promove diagnstico precoce, incluindo teste para HIV, cuidados de
enfermagem, suporte psicolgico e espiritual, bem como suporte social.
Assim como na maioria dos pases africanos, as unidades de cuidados paliativos na
frica do Sul so dirigidas por organizaes sem fins lucrativos. Neste tipo de

organizao, cada unidade tem seu prprio fundo, em geral oriundo de entidades
humanitrias, como The Diana Princess of Wales Memorial Fund e uma porcentagem
pequena dos recursos financiada pelos cofres pblicos (Klinger & Connor, 2005; Wright
et al, 2006).
Por sua vez, nos Estados Unidos o desenvolvimento dos cuidados paliativos teve
como marco a criao do primeiro servio de internao domiciliar (Connecticut Hospice)
em 1974 (Wrigth, 2006). Atualmente este tipo de cuidado est integrado poltica
nacional de sade (Stjernswrd et al, 2007) e sua oferta realizada atravs do Medicare,
que um seguro social destinado a cobrir despesas de sade da populao idosa (65 anos
ou mais). Neste programa, para ser includo em cuidados paliativos e tornar-se
beneficirio, o paciente deve passar pela avaliao de dois mdicos, sendo um deles
especialista em cuidados paliativos, alm de ter prognstico mximo de seis meses de
vida.
Como os cuidados paliativos no Medicare no so exclusivos para pacientes
oncolgicos e o nmero de pacientes com diagnstico de doena crnica vem aumentando
gradativamente, observa-se um aumento nos custos do programa, pela longa permanncia
do paciente sob cuidados. Em funo disso, a oferta de hospice nos Estados Unidos para
pacientes no oncolgicos tem se mostrado um negcio muito lucrativo para instituies
privadas, que so reembolsadas pelo governo. Cabe destacar que um quarto do oramento
deste programa destinado a cobrir gastos com pessoas em seu ltimo ano de vida
(Iglehart, 2009; Taylor, 2009).
Experincia diametralmente oposta descrita por Paz-Ruiz e colaboradores (2009),
ao avaliar os dezoito anos de implantao dos cuidados paliativos na poltica de sade
catal. A Catalunha apresenta um sistema de sade pblica baseado em taxas e seguro

social, com descentralizao e autonomia aos estados; universal e igualitrio, no qual,

alguns custos da ateno a sade, como, por exemplo, os efetuados com medicamentos e
intervenes oftlmicas e odontolgicas so divididos entre o cidado e o Estado.
Entretanto, o setor privado tambm cobre parte da populao (24%) e oferta alguns
servios de sade (13%).
Neste pas, seguindo a proposio da OMS, a proviso pblica de cuidados
paliativos foi implementada, em 2001, para pacientes com cncer, HIV e geritricos. Em
2005 o governo afirma que o valor lquido poupado pelo Ministrio da Sade com os
pacientes paliativos oncolgicos foi de oito milhes de euros ao ano.
Estudos realizados na Catalunha demonstraram que o atendimento de pacientes sob
cuidados paliativos em unidades no especializadas tinha um custo superior ao daqueles
pacientes tratados em unidades especializadas em cuidados paliativos. A necessidade do
investimento em servios especializados ficou clara ao se constatar que, nas unidades no
especializadas o nmero de hospitalizaes era maior, bem como a durao destas
internaes. Como conseqncia da falta de abordagem adequada, o nmero de visitas aos
servios de emergncia tambm aumentava e no ltimo ms de vida o paciente sob
cuidados paliativos custava ao sistema 71,4% a mais que um paciente comum (Paz-Ruiz et
al, 2009).
No caso do Japo, o sistema de sade de natureza universal e igualitria,
inspirado no modelo alemo de seguro social. Segundo alguns autores, seu custo baixo
quando comparado ao padro americano (Ikegami & Campbell, 1999).
Neste pas os cuidados paliativos tiveram incio em meados da dcada de 70, a
partir do estabelecimento de um programa para tratamento de doentes terminais em Osaka.

Apenas em 1984 foi inaugurado o primeiro hospice. A evoluo do conhecimento na rea

conduziu o governo a desenvolver guias para tratamento da dor do cncer e de cuidados
paliativos, bem como medidas educativas e reembolso atravs do sistema nacional de
seguro de sade. Em 1997 foram estabelecidos os padres para tratamentos paliativos e o
ensino passou a ser disseminado nas universidades, como parte do currculo de algumas
escolas mdicas e de todas as escolas de enfermagem, como uma estratgia de disseminar
os cuidados paliativos e aumentar a qualidade do cuidado ofertado (Wright et al, 2006).
1.4 - O desenvolvimento dos cuidados paliativos na Amrica Latina
Muitos pases na Amrica Latina oferecem cuidados paliativos, entretanto a
maioria desses servios tem pequena estrutura e esta de difcil acesso. Segundo, Vigil et
al (2007), entre os fatores que tornam o cuidado paliativo na Amrica Latina insuficiente
esto a pobreza, a cobertura inadequada do acesso aos servios de sade, a baixa
disponibilidade de opiides, a falta de treinamento profissional e a falta de compromisso
poltico (Vigil et al, 2007), ou seja todos aqueles itens apontados pela OMS como
essenciais para a organizao de servios eficazes (OMS, 2009).
A Argentina, que segundo alguns autores, apresenta o melhor modelo de cuidados
paliativos da Amrica Latina, apresenta um modelo de sade que conta com recursos
pblicos, privados e oriundos da previdncia social; e em funo do cncer figurar como a
segunda causa de morte no pas, muitos servios de cuidados paliativos no pas so
destinados a pacientes oncolgicos. Como a medicina paliativa reconhecida como
especialidade mdica o que no uma unanimidade nos demais pases da regio existem no pas diversos cursos de capacitao com diferentes nveis de complexidade,
tempo de durao e destinados a diferentes categorias profissionais, o que qualifica o
servio prestado (Wenk e Bertolino, 2007; Vigil et al, 2007).

Alguns autores destacam que a implementao destes programas tem sido

particularmente importante nos pases em desenvolvimento, onde elevada proporo de
pacientes com cncer so diagnosticados em estgios avanados, quando o tratamento
curativo no mais eficaz (Seplveda, 2002; Brooksbank, 2009; Blinderman, 2009).
Considerando as peculiaridades de cada nao, observa-se que os critrios
apontados pela OMS como essenciais para a implantao de programas eficazes,
constituem a base das diferenas observadas. A estrutura de financiamento um ponto
crucial determinado pelas diferentes polticas de sade. O impacto financeiro dos
diferentes modelos e estruturas de cuidado possveis tem contribudo para a determinao
de como estes sero ofertados aos diferentes contingentes populacionais. Neste contexto, a
ausncia ou escassez de recursos algumas vezes torna-se fator impeditivo para o
estabelecimento dos cuidados paliativos, em toda a sua complexidade.
Alm dos diferentes modelos de financiamento, a qualificao profissional,
identificada pela OMS como poltica educacional tambm um dos fatores que
determinam a capacidade de expanso dos cuidados paliativos e a prestao de servios de
qualidade.
1.5 Cuidados paliativos no Brasil: foco no tratamento oncolgico

No
Brasil,
pas
com
dimenses
continentais
(8.514.215,3
km2),
aproximadamente 180 milhes de habitantes distribudos em 27 unidades federativas e

5.565 municpios. A maior parte da populao constituda por pessoas ente 15 e 64 anos;
a esperana de vida ao nascer est entre 72 e 74 anos (IBGE, 2010).
Em que pese o aumento da expectativa de vida observada nas ltimas dcadas, de
acordo com o Economist Intelligence Unit, em um relatrio a respeito do desenvolvimento

dos cuidados paliativos no mundo, cuja ltima edio foi publicada em julho de 2010, o
Brasil um dos piores lugares para se morrer no mundo - 38. lugar - ficando apenas a
frente de Uganda (39.) e ndia (40.). O motivo desta colocao tem relao direta com a
estruturao do sistema de sade como um todo e especificamente com a forma como o
pas se organiza para atender as demandas daqueles que enfrentam os ltimos momentos
de vida.
Este relatrio chega a esta concluso a partir do estabelecimento de um ranking,
envolvendo 40 pases avaliados de acordo com a qualidade da assistncia destinada ao
processo da morte, onde entre os critrios avaliados encontravam-se a disponibilidade de
medicamentos para alvio da dor, o treinamento dos profissionais para lidar com as
demandas destes pacientes, a estrutura da seguridade social, a atitude governamental frente
ao tema, entre outros (Economist Intelligence Unit, 2010).
Os cuidados paliativos tm sido parcialmente contemplados nas polticas pblicas
de sade do Brasil desde 1998, quando a Portaria n 3.535/GM, ao estabelecer os critrios
para cadastramento de centros de atendimento em oncologia, destacou os cuidados
paliativos como uma das modalidades de assistncia, que deveriam ser ofertadas aos
pacientes; a partir de ento, as discusses nesta rea vm se desdobrando como
demonstram os exemplos elencados na tabela 1.
Apesar de esta estratgia refletir parte das orientaes da OMS e a sugesto de
Stjernsward e colaboradores, classifica-se como parcialmente contemplado, no Brasil, pois
alm das enfermidades de origem oncolgica, muitas outras implicam na necessidade de
cuidados paliativos, como descrito no quadro 1 (Stjernsward et al, 2007; OMS, 2009).

Quadro 1: Indicao de cuidados paliativos considerando os critrios de terminalidade

das doenas de base.
Cncer
Doenas cardacas
Doenas pulmonares
Demncia
Doenas hepticas
Doenas renais
Sndrome de fragilidade
Qualquer paciente com cncer metasttico ou inopervel

Sintomas de insuficincia cardaca congestiva durante o repouso;
frao de ejeo < 20%; uma nova disritmia; ataque cardaco;
sncope ou acidente vascular cerebral; idas freqentes emergncia
devido aos sintomas.
Dispneia durante o repouso; sinais ou sintomas de insuficincia
cardaca direita; saturao de O2 < 88%;presso parcial de CO2 > 50;
perda de peso no-intencional.
Incapacidade para andar; incontinncia; menos de seis palavras
inteligveis; albumina < 2,5 ou menor ingesto por via oral; idas
freqentes emergncia.
Tempo de protrombina > 5 s; albumina < 2,5; ascite refratria;
peritonite bacteriana espontnea; ictercia; desnutrio ou perda de
massa muscular.
No candidato dilise; depurao da creatinina < 15 ml/min;
creatinina srica > 6.
Idas freqentes emergncia; albumina < 2,5; perda de peso nointencional; lceras de decbito; confinamento ao leito/domiclio.
Fonte: Arantes, ACLQ, Indicao dos Cuidados Paliativos, in Manual de Cuidados Paliativos
A populao que acessa ao SUS composta em sua maioria por pessoas com baixo
nvel de escolaridade e situao scio-econmica. Frente ao desenvolvimento de
neoplasias, muitas obtero diagnstico tardio, outras apesar de terem acesso a recursos
curativos de forma precoce, no obtero o desfecho esperado, que a cura. Assim o
desenvolvimento da doena as conduzir a necessidade de cuidados paliativos oncolgicos
e naturalmente estrutura de cuidado proposta pelo prprio SUS.

Tabela 1: Legislao relativa a cuidados paliativos-1998- 2006.

Legislao
Descrio
Estabelece critrios para cadastramento de

centros de atendimento em oncologia.
Institui o Programa Nacional de Humanizao
da Assistncia Hospitalar.
Institui, no mbito do Sistema nico de Sade, o
Portaria n. 19/GM. 03 de janeiro de 2002.
Programa Nacional de Assistncia Dor e
Cuidados Paliativos.
Resoluo 202/MS/ANVS. 18 de julho de Determina que a notificao de receita 'A' no
ser exigida para dispensao de medicamentos
2002.
a base das substancias morfina, metadona e
codena, ou de seus sais, a pacientes em
tratamento ambulatorial, cadastrados no
programa nacional da assistncia a dor e
cuidados paliativos do Sistema nico de Sade,
institudo pela Portaria GM/MS N 19, de 3 de
janeiro de 2002.
Cria, no mbito do Sistema nico de Sade, os
Portaria n. 19/GM. 23 de julho de 2002.
Centros de Referncia em Tratamento da Dor
Crnica.
Portaria n 859/GM. 12 de Novembro de Estabelece o protocolo clnico e as diretrizes
teraputicas para o uso de opiceos no alvio da
2002.
dor crnica.
Portaria SAS no. 249 de 12 de abril de 2002. Estabelece o Atendimento Domiciliar como
Portaria n 3.535/GM. 02 de setembro de
1998.
Portaria n 881/GM. 19 de julho de 2001.
modalidade de assistncia ao idoso.

Portaria n. 2439/GM. 09 de dezembro de
2005.
Portaria n. 3150/GM. 13 de dezembro de

2006.
Institui a Poltica Nacional de Ateno

Oncolgica: Promoo, Preveno, Diagnstico,
Tratamento, Reabilitao e Cuidados Paliativos,
a ser implantada em todas as Unidades
Federadas, respeitadas as competncias das trs
esferas de gesto. (Ementa elaborada pela
biblioteca/MS).
Institui a Cmara Tcnica em Controle da Dor e
Cuidados Paliativos.
Fonte:
Elaborao
prpria
a
partir
do
Portal
da
Sade
do
Ministrio
http://portal.saude.gov.br/portal/sas/mac/area.cfm?id_area=824. Acessado em outubro de 2010.
da
Sade:
O sistema de sade pblica brasileiro, como apontado pela Portaria n 2.439/GM,

contempla o financiamento dos cuidados paliativos, por ter como premissa a assistncia
integral; a maioria dos medicamentos considerados essenciais aos cuidados paliativos
encontra-se disponvel no sistema de sade brasileiro.
Contudo, apesar do arcabouo legal, o desenvolvimento dos cuidados paliativos no
Brasil ainda tem-se desenvolvido de forma incipiente e desigual pelo pas.

A Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP) estima que o pas conte com
mais de 40 equipes especializadas em cuidados paliativos em todo o territrio, entretanto a
International Association for Hospice and Paliative Care (IAHPC) apresenta em seus
registros apenas 19 servios. Ambos os nmeros, apesar da divergncia, representam
valores inadequados se considerarmos a extenso geogrfica do Brasil, o fato da maioria
estar sediado nas regies sul e sudeste e as necessidades do pas em termos de assistncia
sade.
Os cursos de formao na rea tambm no so muitos e assim como as
instituies se concentram nas regies sul e sudeste do pas. Segundo, a ANCP algumas
instituies no pas ofertam formao na rea: o Instituto Nacional de Cncer (RJ), a Casa
do Cuidar (SP), o Hospital de Cncer de Barretos (SP), o Instituto Paliar (SP), o Instituto
de Psicologia 4 Estaes (SP) e o Programa de Internao Domiciliar da Universidade
Federal de Pelotas (RS). A IAHPC registra apenas um curso no Brasil de formao na rea
de cuidados paliativos, o Curso de Tanatologia da Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo (ANCP, 2010 e IAHP, 2010).
Silva e Hortale (2006) ao analisarem os cuidados paliativos no Brasil, destacam que
ainda h expressiva carncia de estrutura pblica de cuidados paliativos oncolgicos
adequada demanda existente no pas, tanto em termos qualitativos, quanto quantitativos
e que o setor privado tambm carece desta estrutura.
Em relao ao cncer, uma das principais doenas que geram a necessidade de
cuidados paliativos e de uma estrutura de assistncia ao final da vida, as estimativas do
Instituto Nacional do Cncer para o ano de 2010 mostram que do total de habitantes do
pas, aproximadamente 489.270 desenvolvero novos casos de cncer. Estima-se ainda,
que os tipos mais incidentes, exceo do cncer de pele do tipo no melanoma, sero os
cnceres de prstata e de pulmo no sexo masculino e os cnceres de mama e do colo do

tero no sexo feminino, acompanhando o mesmo perfil da magnitude observada para a

Amrica Latina (INCA, 2010).
Contudo, maiores investigaes se fazem necessrias a fim de documentar a
evoluo e o estgio detalhado do desenvolvimento dos cuidados paliativos no Brasil,
como a populao efetivamente atendida, as quais doentes/doenas este cuidados so
freqentemente destinados, quais as organizaes esto destinadas a prestao deste tipo
de assistncia e quais as suas caractersticas em termos de organizao e financiamento,
por exemplo.

Captulo 2: A assistncia farmacutica no cuidado paliativo

Para que o paciente possa usufruir dos benefcios do medicamento no seu

tratamento, um aspecto importante est relacionado ao modo como a Assistncia
Farmacutica est estruturada para atender a demanda, tendo em vista que alm das
atividades de seleo, aquisio, armazenamento e distribuio, a assistncia farmacutica
envolve a orientao sobre a utilizao dos medicamentos.
A assistncia farmacutica nos cuidados paliativos est principalmente focada em
informar sobre as disponibilidades dos medicamentos aos demais membros da equipe,
com relao s possibilidades farmacotcnicas e aos aspectos legais, bem como aos
pacientes e familiares, quanto ao uso e ao armazenamento corretos dos medicamentos.
Recomendaes peculiares, como preferencialmente administrar os medicamentos
por via oral (VO), seguindo rigorosamente os intervalos entre as doses e particularizando
os medicamentos s necessidades individuais dos pacientes, so premissas que norteiam a
informao na elaborao do esquema teraputico. A fim de promover adeso, muitas
vezes so ofertados nas Farmcias, esquemas grficos, nos quais so dispostos os
medicamentos ao longo do dia, respeitando as caractersticas dos medicamentos, como
meias-vidas plasmticas dos frmacos, bem como hbitos de vida de paciente e familiares.
No processo de orientao devem ser privilegiadas, ainda informaes sobre interaes
medicamentosas e reaes adversas a medicamentos (Brcola, 2009).
Todas estas atividades caracterizam um dos componentes da assistncia
farmacutica intitulado utilizao de medicamentos. Este compenente engloba a prescrio
a dispensao e o uso dos medicamentos (Marin, 2003).
A complexidade de ateno aos pacientes em cuidados paliativos implica a
organizao de uma equipe interdisciplinar alinhada e convergente a atender s

necessidades do paciente e da famlia, visando qualidade de vida e dignidade no

processo da morte (Brcola, 2009).
2.1- Definindo a lista de medicamentos essenciais
Embora todas as atividades sejam importantes na atividade de seleo que se

comea a definir os medicamentos classificados como essenciais a serem ofertados;
elemento fundamental para a criao das condies para se garantir o tratamento eficaz
para a maioria dos problemas de sade de uma determinada populao (Marin, 2003).
Da mesma forma que a OMS desenvolveu, em 1977, o conceito de medicamentos
essenciais para caracterizar aqueles que satisfaziam as necessidades bsicas de sade da
populao, em 2007 buscou-se estabelecer a lista de medicamentos essenciais em cuidados
paliativos. A concepo desta lista privilegiou as caractersticas de eficcia e segurana
dos medicamentos, bem como o associou a necessidade de tratamento dos sintomas mais
prevalentes.
Por sua vez, a International Association for Hospice and Paliative Care (IAHPC)
ao liderar o desenvolvimento da lista de medicamentos essenciais em cuidados paliativos
teve o cuidado de reivindicar seu uso em todos os pases, livres de influencias
personalistas e/ou comerciais e enfatizar a necessidade de que, em cada pas, a pronta
disponibilidade e acessibilidade aos medicamentos essenciais sejam garantidas, levando-se
em considerao a necessidade de se buscar medicamentos de menor custo. Previu ainda, a
disseminao desta lista junto aos profissionais de sade, que participam do processo de
aquisio e prescrio, como mdicos e farmacuticos, alm de formandos da rea de
cuidados paliativos (De Lima et al, 2007; Stjernswrd et al, 2007).

A lista gerada pela IAHPC (Tabela 2) inclui 33 medicamentos, dos quais 14

pertencem a lista de medicamentos essenciais da OMS; as principais indicaes so
ansiedade, constipao, delrio, depresso, diarria, dispnia, dor leve a moderada, dor
moderada a severa, dor neuroptica, fadiga, nusea, vmito e insnia ( De Lima et al,
2007; De Lima, 2010).
Tabela 2: Medicamentos Essenciais em Cuidados Paliativos segundo a IAHPC.
Medicamento
Apresentao
Amitriptilina
50 150 mg comprimido
Bisacodil
10 mg, comprimido/
10mg supositrio
100
200
mg
comprimido
Carbamazepina
Indicao em Cuidados
Paliativos (IAHPC)
Lista de medicamentos
essenciais da OMS
(Indicao,Seo, Sub-seo)
Depresso,
neuroptica
Constipao
Depresso ( 24.2.1)
dor
No consta
Dor neuroptica
Anticonvulsivante/antiepiltico
(5);
Transtorno
bipolar
(24.2.2)
No consta
Citalopram
(ou
qualquer
IRS,
com excesso de
paroxetina
e
fluvoxamina)
Codena
20 mg comprimido;
10mg/5mL soluo oral;
20 -40 mg injetvel
Depresso
30 mg comprimido
Dexametasona
0,5 4 mg comprimido;
4mg/mL injetvel
5mg/mL injetvel; 10 mg
supositrio
Dor leve a moderada;

diarria
Anorexia,
nusea,
vmito, dor neuroptica
Ansiedade
Diazepam
Diclofenaco
Difenidramina
Fentanil adesivo
transdrmico
Gabapentina
Haloperidol
Hioscina
brometo)
(butil-
Ibuprofeno
Levomepromazina
25 50 mg comprimido;
50 e 75 mg/3 mL
injetvel
25 mg comprimido; 50
mg/mL injetvel
25 g/h; 50 g/h
Dor leve a moderada
Analgsico opiide (2.2); antidiarreico (17.5.3)

Antialrgico (3); hormnio e
anti-hormnio (8.3)
Sedao pr-operatria em
procedimentos curtos (1.3);
anticonvulsivante/ antiepiltico
(5); ansiedade generalizada e
desordens do sono (24.3)
No consta
Nusea e vmito
No consta
Dor moderada a severa
No consta
300 ou 400 mg cpsula

0,5 5 mg comprimido
Dor neuroptica
Delirium,
nusea,
vmito,
agitao
psicomotora terminal
Congesto respiratria
terminal, dor viceral,
vmitos
Dor leve a moderada
No consta
Desordens psicticas (24.1)
20 mg/mL soluo oral;

mg/mL injetvel
mg comprimido
5-50 mg comprimido; 25
Delirium,
agitao
No consta
AINE e analgsico
opiide (2.1)
No consta
no-

Loperamida
Lorazepam
Megestrol
(acetato)
Metadona
(liberao
imediata)
leo
mineral
(enema)
Mirtazapina (ou
qualquer
outro
genrico com ao
IRS e IRN)
Morfina
Octreotida
Sais
de
reidratao oral
Oxicodona
Paracetamol
Prednisona (como
alternativa
dexametasona)
Senne
Tramadol
Trazodona
Zolpidem
mg/mL injetvel
2 mg comprimido
2 mg/mL gotas; 2 - 4 mg
injetvel
mg soluo
5 mg comprimido
psicomotora terminal
Diarria
Ansiedade
No consta
No consta
Anorexia
No consta
Substncia
causadora
dependncia (24.5)
de
No consta
7,5 15 mg injetvel
Depresso
No consta
Comprimido de liberao
imediata: 10-60 mg;
Soluo oral de liberao
imediata: 10 mg/5mL;
Soluo injetvel: 10
mg/mL; Cpsula de
liberao controlada: 10
mg, 30 mg.
100 g/mL injetvel
Dispnia e dor moderada

a severa
Opiide analgsico (2.2)

Nota: apenas a formulao de
liberao imediata consta na
lista da OMS.
Diarria, vmito
Diarria
No consta
Reidratante oral (17.5.1)
5 mg comprimido
100 500 mg; 500 mg
supositrio
5 mg comprimido

Dor leve a moderada
No consta
AINE e analgsico noopiide (2.1)
Antialrgico (3); hormnio e
anti-hormnio (8.3)
8,6 mg cpsula
Cpsula de liberao
imediata: 50 mg; 100
mg/mL soluo oral; 50
mg/mL injetvel
50 mg injetvel
5 10 mg comprimido
Constipao
Dor leve a moderada
Laxativo (17.4)
No consta
Insnia
No consta
Insnia
No consta
Anorexia
Fonte: De Lima, 2007; De Lima 2010.

Nesta lista, h que se destacar os medicamentos da classe dos opiides. Os
opiides presentes na lista de medicamentos essenciais aos cuidados paliativos so

codena, fentanil, metadona, morfina, oxicodona e tramadol. Todos estes medicamentos
esto disponveis no mercado brasileiro e sua comercializao regida pela Portaria n
344, de 12 de maio de 1998, que aprova o regulamento tcnico sobre substncias e
medicamentos sujeitos a controle especial. Entretanto, nem todos esto disponveis no
SUS.

Alm disto, a Relao Nacional de Medicamentos Essenciais a RENAME (2010)

prev que a ateno bsica, a mdia e a alta complexidade devem contar com os seguintes
analgsicos opiides: codena, morfina e fentanil. Contudo, as apresentaes sugeridas
pela IAHPC na Lista de Medicamentos Essenciais em Cuidados Paliativos (LMECP
IAHPC) para os cuidados paliativos diferem das apresentaes indicadas na RENAME
(tabela 3). Os medicamentos metadona, oxicodona e tramadol no fazem parte das listas
do SUS, apesar da possibilidade de compra, segundo a padronizao de cada instituio de
assistncia sade.
Tabela 3: Medicamentos opiides comparao entre a RENAME e a LMECP

IAHPC.
Medicamento
Codena
Fentanil
Metadona
Morfina
RENAME 2010
LMECP IAHPC
comprimido
de
liberao comprimido de liberao imediata: 30 mg
imediata: 30 mg
adesivo transdrmico: 25 g/h; 50 g/h
soluo injetvel: 78,5 g/mL
comprimido
de
liberao
imediata: 30 mg;
soluo oral: 10 mg/mL;
soluo injetvel: 1 mg/mL;
cpsula de liberao controlada:
60 mg.
comprimido de liberao imediata 5 mg

comprimido de liberao imediata: 10-60
mg;
soluo oral: 10 mg/5mL;
cpsula de liberao controlada: 10 mg, 30
mg.
Oxicodona
comprimido de libertao imediata 5 mg
Tramadol
cpsula de liberao imediata: 50 mg;

soluo oral: 100 mg/mL;
soluo injetvel: 50 mg/mL.
Fonte: Elaborao prpria a partir da RENAME 2010 e De Lima, 2007.
No nvel ambulatorial, a disponibilidade de opiides no SUS regida, alm da

Portaria n 344, de 12 de maio de 1998 pela Portaria n 2981 de 26 de novembro de 2009,
que aprova o componente especializado da assistncia farmacutica e determina o
financiamento de morfina, codena e metadona pelas secretarias estaduais de sade, bem

como a programao, a aquisio, o armazenamento, a distribuio, o controle, o

monitoramento e os critrios de dispensao (BRASIL- MS, 2009).
2.2 A utilizao de medicamentos em cuidados paliativos

Um aspecto importante no uso de medicamentos em cuidados paliativos diz
respeito a necessidade de tratar os sintomas e, ao mesmo tempo, evitar a polifarmcia. Em
geral o paciente oncolgico quando encaminhado para a unidade de tratamento paliativo,
apresenta, em mdia, de 7 a 11 sintomas. Estes sintomas devem ser tratados com o menor
nmero de medicamentos possvel, afim de que as associaes no gerem reaes
adversas, que comprometam o tratamento. Desta forma, medicar estes pacientes um
grande desafio para o paliativista (Waller e Caroline, 2000; Koo e Koh, 2002).
Entre os sintomas mais comuns est o controle da dor. Segundo a International
Association for the Study of Pain (IASP), a dor consiste em uma experincia emocional e
sensorial desagradvel e subjetiva, associada a um dano tissular real ou potencial, ou
descrita em relao a este dano. Em torno de 60 a 90% dos pacientes com doenas de
origem oncolgica apresentam a dor como um sintoma a ser controlado (Waller e
Caroline, 2000, Bender et al, 2008).
Os opiides so os principais frmacos utilizados para o controle da dor oncolgica,
sendo utilizado h milhares de anos. O termo opiide aplicado de forma ampla para
designar todos os derivados do pio. Esta classe de medicamentos exerce seus efeitos
teraputicos simulando a ao dos peptdeos endgenos nos receptores opiides. As aes
nos neurnios locais e circuitos intrnsecos envolvidos na modulao da dor causam
analgesia, outros efeitos teraputicos e tambm efeitos colaterais indesejveis.
Alguns opiides (morfina, herona) atuam simulando aes de substncias naturais
conhecidas como peptdeos endgenos ou endorfinas, que tm relao com funes

orgnicas emocionais, evidenciadas pela capacidade de gerar gratificao e dependncia,

sendo potencialmente drogas de abuso. Para evitar o abuso estas drogas tm seu uso
controlado.
Apesar desta possibilidade, a utilizao clnica deste frmaco no controle da dor,
quando realizado de modo criterioso no conduz a dependncia. Por dependncia entendese um conjunto complexo e mal definido de alteraes na homeostasia de um organismo,
que causa um distrbio no ajuste homeosttico, caso a administrao do frmaco seja
interrompida. Em geral, este distrbio fica evidente, quando a administrao de um
opiide interrompida repentinamente, resultando em sndrome de abstinncia. A adio,
por outro lado, um padro comportamental que se caracteriza pelo uso compulsivo de
uma droga e envolvimento inevitvel com sua procura e utilizao (Goodman & Gilman,
2003). Estas condies dependncia e adio permeiam os medos associados
utilizao destes medicamentos.
O reconhecimento da importncia dos opiides no controle da dor levou a
Organizao Mundial de Sade (OMS) a incentivar que os pases utilizem este grupo de
medicamentos de maneira racional, de modo a no favorecer o uso abusivo atravs do
trfico. Para tanto, em 1961, props aos pases membros uma forma de unificao dos
mecanismos de fiscalizao do plantio, produo e comercializao de plantas que podem
dar origem a drogas lcitas ou ilcitas. Os resultados deste acordo foram sistematizados no
Single Convention on Narcotic Drugs, 1961 e ampliados posteriormente pelo Protocolo de
1972.
A adoo desta conveno considerada um marco na histria do controle
internacional de drogas, pois seus principais objetivos foram o de limitar a posse, uso,
comrcio, distribuio, importao, exportao, fabricao e produo de drogas,

exclusivamente para fins mdicos e cientficos. Buscou-se ainda, atravs da cooperao

internacional dissuadir e desencorajar o trfico de drogas. Assim, os pases que aderiram
conveno reportam anualmente ao International Narcotics Control Board (INCB)
informaes pertinentes ao plantio, beneficiamento e produo de drogas com fins
teraputicos, bem como suas estimativas de consumo para o ano seguinte.
O INCB atesta que, a evoluo dos cuidados paliativos vem sendo acompanhada
pelo aumento do plantio do pio, da extrao de seus derivados, da sntese de novas
molculas, da importao dos produtos obtidos a partir destas snteses, bem como do
consumo da morfina e de seus derivados, apesar da destinao destes no ser exclusiva
para pacientes sob cuidados paliativos (INCB, 2007).
2.2.1 A Disponibilidade e o consumo de medicamentos em cuidados paliativos: os

opiides em foco
Como dito anteriormente, os pacientes em cuidados paliativos consomem diversos
medicamentos para controlar os sintomas apresentados. Um dos aspectos que mais
preocupam os profissionais, gestores e organismos internacionais est relacionado ao uso
de medicamentos para o tratamento da dor, como os opiides. Mais especificamente a
disponibilidade e ao crescimento desigual do consumo deste tipo de medicamento no
mundo.
Tal preocupao decorre do fato de que houve um crescimento no consumo de
opiides no mundo. No entanto, observa-se que este aumento no ocorreu na mesma
intensidade entre os pases. No caso da morfina, segundo Powell e colaboradores (2010)
os maiores consumidores para o tratamento de dor severa, so os pases industrializados.
Em contrapartida, na frica, o consumo encontra-se, segundo estes autores, abaixo da
mdia global. Para se ter uma idia da situao africana, enquanto neste continente a

mdia regional de consumo de 0,33 mg por pessoa ao ano, a mdia de consumo global
de 5,98 mg por pessoa ao ano.
Apesar dos pases com alto ndice de desenvolvimento de cuidados paliativos
(nvel 4) apresentarem um padro de consumo global maior, os dados do relatrio INCB
dos anos de 2007 e 2009, mostram variaes no consumo de morfina entre estes pases.
Por exemplo, o consumo global americano superior ao dos demais pases dos
outros continentes que se encontram no nvel 4 de desenvolvimento do cuidado paliativo.
Em 2002, o consumo americano correspondeu a 30,6% do consumo global neste grupo e
em 2007 a 58,3%. O pas com o menor percentual de consumo global, neste grupo,
Israel, seguido da Argentina (INCB, 2007, 2009).
Grfico 1: Porcentagem do consumo mundial de morfina por parte dos principais
expoentes
de
nvel
4
em
cada
continente.
Fonte: Elaborao prpria a partir dos relatrios INCB 2007; INCB, 2009.
De modo geral, o consumo na Amrica Latino pequeno, correspondendo a menos de

1% do consumo global de morfina. As excees seriam a Argentina, Brasil e Colmbia,
como pode ser visto no grfico 2 (INCB, 2007; INCB, 2009).

Grfico 2: Consumo de morfina em Kg, nos pases da Amrica Latina com consumo
mais expressivo, no perodo compreendido entre 1997 e 2007.

De acordo com a literatura, o baixo consumo de morfina nestes pases deve-se,

principalmente a falta de treinamento para mdicos e farmacuticos sobre analgesia, a
legislao altamente restritiva, a regulao da prescrio e da estocagem de opiides, bem
como o alto custo dos medicamentos (De Lima, 2001; Wenk e Bertolino, 2007).
Quando se compara o Brasil com os pases classificados no nvel 3 da escala de
Clarck et al, nota-se que o consumo no Brasil superior aos demais pases deste grupo,
embora outros pases como, Colmbia, Cuba e Mxico tambm apresentem consumo mais
elevado do que os demais.

Grfico 3: Consumo de morfina em Kg, nos pases da Amrica Latina de classificao

3, com consumo mais expressivo, no perodo compreendido entre 1997 e 2007.

A partir da anlise do grfico observa-se que o consumo de morfina do Brasil est

mais prximo ao dos pases de classificao 4 na Amrica Latina; apesar de na maioria
dos anos observados o consumo deste pas ter sido superior aos demais. As excees ficam
restritas aos anos de 1997, quando o consumo brasileiro foi igual ao argentino e 2007,
quando o consumo argentino superou o brasileiro, como pode ser observado no grfico 4.
Grfico 4: Consumo de morfina em Kg nos pases latinos de classificao 4
comparados com o Brasil.

2.2.2 - O medo de utilizar medicamentos: o caso dos opiides
De acordo com a literatura tanto os pacientes em cuidados paliativos quanto seus

cuidadores/familiares tm receio de tomar/administrar medicamentos, em especial aqueles
para dor. O medo da utilizao destes medicamentos em especial tema recorrente na
literatura, quando buscam-se os descritores medicamentos e cuidados paliativos (Lin,
2000, Letizia, 2004, Maltoni, 2008, Reid et al, 2008, Powell, et al, 2010; Verloo et al,
2010). Estes autores apontam motivos diferentes, que levam pacientes e cuidadores e
temer e subutilizar alguns medicamentos para dor. Segundo Letizia (2004), no caso dos
cuidadores existe o medo de promover adio ou intoxicar o paciente acidentalmente no
ato de administrao dos medicamentos para dor.
Em relao aos pacientes, o estudo de Reid e colaboradores, realizado em 2008, ao
buscar entender o porqu de pacientes oncolgicos rejeitarem o uso de opiides na
primeira vez em que o mdico sugeria sua utilizao identificou cinco justificativas
distintas: antecipao da morte, ltimo recurso teraputico, influncia da postura do
profissional de sade, falta de alternativa. Consideram, ainda, que estes medicamentos
so recursos teraputicos destinados a amenizar a experincia da morte e no promotores
de qualidade de vida. Neste contexto, cabe ressaltar que os receios identificados em
relao aos opiides no so descritos em relao a outros medicamentos, em funo dos
medos e mitos que envolvem a utilizao destes medicamentos.
Lin em 2000, ao comparar as barreiras identificadas por pacientes e seus familiares
para o manejo da dor oncolgica, j havia obtido resultados semelhantes. O estudo de Lin
demonstrou que a insegurana demonstrada entre pacientes e cuidadores tinha como
resultado, na maioria das vezes, o controle inadequado da dor. Em funo disso, a autora

recomenda maior investimento em aes educativas junto aos usurios, a fim de promover
melhor controle de sintoma
Neste sentido, a informao correta prestada pelo profissional fator fundamental
no tratamento, o que refora a importncia dos esforos realizados pelos servios no
sentido de desmistificar os medos e receios dos pacientes na utilizao destes
medicamentos (Waller e Caroline, 2000).
Tal fato importante, pois, apesar de hoje esteja superada entre os profissionais da
rea o medo de que o uso dos opiides cause dependncia, observa-se que o mesmo no se
d em relao ao pacientes e seus cuidadores. Estes, muitas vezes, tm medo de fazer uso
deste tipo de medicamento (Lin, 2000; Waller e Caroline, 2000; Bender, 2008).
De acordo com a Agency for Health Care Policy and Research o medo influencia
os vrios fatores que levam os pacientes a postergarem o uso deste tipo de medicamento
ou tom-los em quantidades abaixo da prescrita pelos mdicos: relutncia em reportar a
dor, pois a vem como inerente doena e, portanto, inevitvel; medo de que o aumento
da dor seja um indicativo de evoluo da doena; medo de tolerncia analgsica e medo
dos efeitos adversos. Esta atitude acaba por comprometer a adeso do paciente ao
tratamento proposto e a eficcia do tratamento (Maltoni, 2008).
Estes achados mostram que para assegurar qualidade e eficcia ao tratamento,
necessrio alm de garantir a disponibilidade e qualidade dos medicamentos, promover
aes de esclarecimentos aos usurios e familiares. Nesta perspectiva, os estudos de
Letizia (2004) e Bender (2008), j mostravam que quanto maior o conhecimento do
paciente e/ou do seu cuidador a respeito dos medicamentos e das abordagens no
farmacolgicas propostas, maior a sua capacidade de relatar as mudanas nos sintomas,
realizar perguntas sobre o tratamento e seguir as orientaes recebidas.

Em sntese pode-se dizer que apesar do esforo para a organizao da assistncia

farmacutica realizada pelos pases nas ltimas dcadas, h ainda espao para o avano
neste tipo de assistncia no cuidado paliativo, como demonstram os estudos destacados
nesta seo. Rowett e colaboradores (2009) ao analisarem a utilizao de medicamentos
em diversos pases concluram que mesmo na Austrlia, pas de classificao 4 de
desenvolvimento do cuidado paliativo, a assistncia farmacutica ainda apresenta algumas
carncias: evidncias que dem suporte utilizao segura, como estudos de fase II, III e
IV que instituam vias alternativas de administrao, novas formulaes e indicaes
voltadas para cuidados paliativos; acesso a medicamentos especficos para cuidados
paliativos, educao e treinamento para profissionais da rea. A outra vertente deste
processo de aprimoramento passa inevitavelmente pelo esclarecimento de pacientes e
cuidadores sobre a importncia e segurana da correta utilizao dos medicamentos.

Captulo 3 Aspectos Metodolgicos

3.1 - Caracterizao do estudo

Trata-se de estudo de natureza quantitativa, de carter exploratrio, realizado com
uma amostra aleatria composta de 167 pacientes da Unidade de Cuidados Paliativos do
INCa. Buscou-se neste estudo conhecer o perfil do usurio deste tipo de cuidado na
referida Unidade e investigar as possveis relaes entre estas caractersticas e o grau de
satisfao com o cuidado farmacutico prestado.
Estudos desta natureza so apropriados quando importante, por exemplo,
esclarecer conceitos, conhecer ou aprofundar os conhecimentos sobre determinado
fenmeno possibilitando, assim, a descoberta de novas idias, a formulao mais precisa
do objeto de investigao ou o levantamento de novas hipteses (Selitz, et al 1960).
No caso dos pacientes em cuidados paliativos importante conhecer suas
caractersticas em virtude desta modalidade de cuidado ser relativamente recente. Embora
se tenha aes e programas de cuidados paliativos no Brasil desde a dcada de 1980, em
alguns servios, elas tinham carter experimental. Os primeiros servios surgiram na
dcada de 1990, em carter experimental (ANCP, 2011). Em 2002, o Ministrio da Sade
publicou a portaria 19, que instituiu o Programa Nacional de Controle a Dor e Cuidados
Paliativos, um marco importante para a organizao das atividades relativas a estes
cuidados, j previstas em legislaes anteriores.
Alm da recente institucionalizao deste programa, a complexidade deste tipo de
cuidado abriu a possibilidade para abord-lo de diversos pontos de vista, sem que,
contudo, se tenha um conhecimento consolidado a seu respeito. H, portanto, espao para
o desenvolvimento de pesquisas que possibilitem ao pesquisador conhecer melhor o tema

e formular hipteses mais precisas sobre este tipo de cuidado. Um dos aspectos que
precisa ser mais bem conhecido diz respeito a quem so estes pacientes, quais so suas
necessidades e conhecimentos, como avaliam os cuidados recebidos.
Este estudo visa contribuir nesta discusso a partir de um recorte que privilegia
conhecer o perfil dos usurios em cuidado paliativo numa unidade do Sistema nico de
Sade, com o intuito de explorar se o perfil destes indivduos influencia a
satisfao/insatisfao dos usurios dos servios de sade.
A importncia de proceder a uma aproximao com este tema decorre da
compreenso de que pacientes satisfeitos fornecem informaes importantes ao provedor
do servio e tm a tendncia de continuar a freqent-lo, alm de terem maior propenso a
uma melhor qualidade de vida (Esperidio e Trad, 2006).
De acordo com a literatura a satisfao dos usurios est relacionada s
caractersticas destes usurios e queles relativos aos servios de sade, (Esperidio e
Trad, 2006). Em relao aos fatores relacionados aos usurios, as variveis sciodemogrficas (idade, sexo, escolaridade, moradia, etc), so, em geral, identificadas nos
estudos como tendo maior capacidade de explicar as diferenas no grau de satisfao dos
usurios.
Por exemplo, a partir da observao dos dados apresentados em diversos estudos
os autores observaram que os idosos apresentam maior carisma e menor expectativa em
relao aos servios. Na anlise por sexo, mostram que as mulheres, em geral, esto mais
aptas a criticar os servios e, portanto, tornam-se boas informantes para este tipo de
pesquisa. Revelam ainda, que no Brasil parece haver relao entre a varivel renda e
escolaridade e o nvel de satisfao. Por fim, no que diz respeito renda, mostra que os
usurios de camadas mais populares, em geral, se apresentam mais satisfeitos com os

servios do que aqueles que se encontram nas camadas de renda mdia ou mais elevadas
(Esperidio e Trad, 2006).
Entre os fatores ligados aos servios destacam os aspectos os aspectos
humanitrios ligados relao mdico-paciente, quantidade e qualidade das informaes
recebidas, efetividade dos problemas e continuidade do atendimento como aspectos
importantes. No caso brasileiro, apontam ainda o acesso ao servio e a disponibilidade de
insumos, como medicamentos, por exemplo.
De modo anlogo alguns autores, entre estes Donabedian (1984) e Linder-Pelz
(1982) chamam a ateno para o fato de que a maneira de o paciente medir a qualidade da
ateno recebida atravs da atribuio de valores a aspectos tcnicos, interpessoais e a
outros aspectos no diretamente relacionados com a sade o paciente (Linder-Pelz, 1982;
Donabedian, 1984).
Os aspectos tcnicos correspondem aplicao da cincia e da tecnologia
mdica de forma a render o mximo de benefcio para a sade sem aumentar com isso
seus riscos. Em outras palavras, este aspecto representa a busca pelo equilbrio entre risco
e benefcio na proviso de informaes relativas sade.
Os aspectos interpessoais, por sua vez, representam a juno de valores e
normas socialmente definidas que governam o relacionamento dos indivduos, aplicados
relao do profissional de sade com o paciente. Estas normas so em geral, reforadas
pelos cdigos de tica profissional e pelas expectativas e aspiraes dos pacientes.
Por fim, os demais aspectos no relacionados diretamente com a sade so aqueles
relativos comodidade, privacidade, cortesia, aceitabilidade, entre outros (Donabedian,
1984).

3.2 Objetivos
3.2.1 Objetivo Geral
Analisar o perfil dos pacientes em Cuidados Paliativos Oncolgicos
da Unidade IV do INCa.
3.2.2 - Objetivos Especficos
- descrever as caractersticas scio-econmicas destes pacientes;
- descrever o perfil clnico destes pacientes;
- descrever o conhecimento destes pacientes a respeito dos
medicamentos e orientaes sobre a farmacoterapia;
- analisar a relao entre o perfil dos usurios e sua satisfao com o
componente
da
assistncia
farmacutica,
intitulado
utilizao
de
medicamentos.
3.3 - Instrumentos de Pesquisa

A pesquisa foi realizada atravs da aplicao de um questionrio aos pacientes e,
no caso deste estar impossibilitado fsica ou psicologicamente de respond-lo, ao seu
cuidador, ou a ambos, nos casos em que os dois fizeram questo de opinar.
Inicialmente, buscou-se questionrios traduzidos e validados no pas sobre a
avaliao da satisfao dos usurios com os servios farmacuticos que pudessem ser
utilizados como instrumentos de pesquisa. Contudo, poucos estudiosos se propuseram a
avaliar, inclusive, a percepo dos usurios (pacientes e cuidadores) sobre as informaes
recebidas (Azeredo, 2007; Correr, 2009). O estudo de Correr e colaboradores teve como
foco a validao do Questionrio de Satisfao com os Servios da Farmcia (QSSF) para
lngua portuguesa. Este questionrio avalia os servios farmacuticos e a relao dos

usurios com o farmacutico. Os eixos estruturantes so a exposio agradvel e manejo

da terapia.
Por sua vez, o estudo de Azeredo e colaboradores objetivou demonstrar a validade
e aspectos de confiabilidade de um questionrio de avaliao da satisfao dos usurios o
Programa Nacional de DST/AIDS (PN DST/AIDS). Este questionrio foi aplicado como
parte de uma avaliao maior em 29 unidades de sade, distribudas em 10 estados e 19
municpios. Os entrevistados foram os coordenadores estaduais e municipais do Programa
de DST/AIDS, os responsveis pela dispensao de medicamentos do programa, bem
como prescritores e usurios.
Pela abrangncia do estudo foi possvel realizar a caracterizao de toda a rede de
atendimento do programa, bem como a avaliao da satisfao dos usurios do programa,
quando compareciam farmcia para a retirada de seus medicamentos. Neste estudo, a
categoria estruturante foi o acesso a medicamentos e assim, os resultados foram
organizados segundo suas dimenses: oportunidade, disponibilidade e adequao.
Os achados deste grupo de trabalho permitiram unidade de Monitoramento e
Avaliao dentro do PN DST/AIDS avaliar o programa e identificar as mudanas
necessrias ao seu aprimoramento.
Na literatura internacional encontram-se alguns trabalhos que tratam das barreiras
encontradas pelos pacientes com cncer para aderir ao tratamento medicamentoso,
principalmente em relao dor.
O estudo realizado por Letizia e colaboradores, por exemplo, diz respeito ao
questionrio elaborado e aplicado, por este grupo e aos testes psicomtricos realizados. Se
eles s aplicaram sugesto de escrita.

O questionrio utilizado por este grupo foi o Caregiver Pain Medicine

Questionnaire (CPMQ); este um questionrio auto-aplicvel, composto por 22 itens que
avaliam as preocupaes dos cuidadores com o relato da dor, com a administrao de
analgsicos e sobre a dificuldade de administr-los. Como resultado desta avaliao
observou-se que na populao estudada, cuidadores de pacientes oncolgicos em Chicago,
Estados Unidos, cuidadores com menor escolaridade, donas de casa e aposentados tinham
maiores preocupaes quanto ao processo de medicar. A preocupao com o vcio foi uma
das mais comuns. Em que pesem as caractersticas scio-econmicas dos cuidadores, os
achados apontaram para a equipe de sade dos hospitais a necessidade de desenvolverem
aes especficas para este grupo de cuidadores, a fim de melhorar a qualidade do cuidado
(Letizia et al, 2004).
Apesar destes achados, verifica-se que pouco se estuda, em todo o mundo, sobre as
barreiras que enfrentam os pacientes sob cuidados paliativos oncolgicos e no Brasil
especificamente, no encontramos nenhum estudo desta natureza.
Devido s caractersticas de cada um desses instrumentos, verificou-se a
inadequao dos mesmos ao campo, uma vez que na Unidade de Cuidados Paliativos no
h programa de Ateno Farmacutica, principal aspecto avaliado por Correr e
colaboradores; o acesso a medicamentos garantido pela organizao dos componentes
seleo, programao e aquisio, da Assistncia Farmacutica desenvolvida no INCA,
aspectos principais da avaliao de Azeredo e colaboradores. Da mesma forma, o
instrumento utilizado por Letizia e colaboradores, por ser auto-aplicvel no se adqua
populao atendida na Unidade e contempla apenas parcialmente os objetivos
estabelecidos para avaliao. Sendo assim, optou-se por desenvolver um instrumento de

pesquisa que se adaptasse tanto s caractersticas da populao e do campo, quanto aos

objetivos estabelecidos.
Para atender aos objetivos da pesquisa o questionrio foi sub-dividido em quatro
blocos:
O primeiro bloco buscou caracterizar o paciente e sua rede de cuidadores (perfil
scio-demogrfico dos pacientes e cuidadores).
O segundo foi direcionado a identificar o grau de informao recebida pelo
paciente/cuidadores para o manejo da farmacoterapia (se recebeu informaes, que tipo de
informao foi fornecida ao paciente, quem foi o responsvel por informar ao
paciente/cuidador).
O terceiro bloco procurou levantar o conhecimento dos pacientes acerca da
medicao por ele utilizada (para que serve, nome dos medicamentos, o papel do
medicamento nesta fase do tratamento. Buscou ainda, identificar possveis barreiras a
frmaco-adeso, como a polifarmcia, a utilizao de vias alternativas para uso do
medicamento e a existncia de possveis medos na utilizao do medicamento, sobretudo
de opiides e o nvel de adeso declarada do paciente ao tratamento farmacolgico
proposto.
Por fim, o quarto bloco buscou identificar a opinio dos usurios sobre o cuidado
farmacutico prestado na unidade. Para tanto, foram realizadas perguntas que expressavam
opinio ou julgamento de valor, sobre das seguintes dimenses da satisfao: instalaes e
acesso a unidade (conforto, tempo despendido, distncia); acesso e qualidade dos
medicamentos (disponibilidade do medicamento prescrito e qualidade atribuda ao mesmo
pelo usurio); comunicao (tempo de atendimento, esclarecimento de dvidas, confronto

de expectativas); dignidade (cortesia, descriminao); satisfao geral (opinio do usurio

sobre a assistncia farmacutica prestada na unidade).
Para a complementao dos dados foram utilizados tambm dados disponveis nas
planilhas da unidade sobre os pacientes e o dirio de campo feito pela pesquisadora, no
decorrer da aplicao dos questionrios.
3.4 Definio da amostra
A unidade IV do INCa contava a poca da pesquisa (dezembro/2009 a fevereiro de
2010) com 416
pacientes em tratamento ambulatorial, elegveis para participar da
pesquisa. Considerando o erro de 6%, a prevalncia de 50% e nvel de significncia de

5%, a amostra deveria contemplar 163 pacientes. Foram montadas duas listas, afim de que
uma funcionasse como lista de substituio, caso o paciente selecionado no se
enquadrasse nos critrios de incluso.
Os critrios de incluso estabelecidos foram: pacientes que apresentassem
condies fsicas e psicolgicas de responder entrevista; caso tal condio no se
efetivasse, que tivessem um cuidador apto a faz-lo em seu lugar; pacientes/cuidadores
que no estivessem chegando unidade, pela primeira vez no dia da entrevista, e desta
forma tivessem uma opinio formada sobre o atendimento; pacientes/cuidadores que
aceitassem participar voluntariamente do estudo, por meio da assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Foram realizadas 25 substituies e ao todo 167 entrevistas; algumas apenas com o
paciente (69), outras apenas com o cuidador (35) quando o paciente no tinha condies
de faz-lo ou no estava presente, e aquelas realizadas com ambos (63).
A fim de caracterizar a figura do cuidador, utilizou-se o conceito descrito por Melo
(2009) que considera como cuidador, aquele que se torna responsvel por auxiliar o

paciente e/ou idoso dependente de auxlio em suas atividades e rotinas; podendo faz-lo
mediante remunerao ou vnculo familiar com o paciente.
3.5 O campo
3.5.1 A Unidade IV do INCa
A unidade IV do INCa dedica-se ao tratamento de pacientes oriundos de todas as
unidades do Instituto e portanto, portadores de doenas primrias de origens diversas, que
no sero submetidos a tratamentos curativos, e sim a tratamentos que visam paliar os
sintomas oriundos da evoluo da doena. Nesta unidade de tratamento so ofertados
cuidados paliativos, que no englobem tratamentos cirrgicos de grande porte, nem
tratamento quimioterpico.
Os servios farmacuticos ofertados nesta unidade hospitalar visam atender a
necessidades especficas deste grupo de pacientes. Assim, a Farmcia tem caractersticas
diferentes das demais. Alm da internao hospitalar e do acompanhamento mdico
ambulatorial, a unidade de Cuidados Paliativos oferta a seus pacientes a possibilidade de
receberem assistncia em domiclio, o que implica no estabelecimento de um sistema de
dispensao e de gerencia de atividades farmacuticas especial, em funo do
agendamento das visitas mdicas e de enfermagem. Alm disso, esta unidade de Farmcia
conta com uma setor de Farmacotcnica, cuja produo de medicamentos totalmente
voltada s necessidades do seu pblico alvo.
Aos pacientes atendidos em esquema ambulatorial presta-se o mesmo tipo de
servio farmacutico ofertado nas unidades curativas. O paciente ou seu cuidador aps a
consulta e de posse da receita mdica, dirigi-se Farmcia a fim de retirar seus
medicamentos e atendido por um farmacutico ou por um tcnico em Farmcia. Caso, o
paciente ou o mdico solicitem orientao especial, so analisadas, em um nico contato

com o paciente no balco da Farmcia, possveis condies limitadoras do entendimento

da receita mdica, como por exemplo, o analfabetismo, e nestes casos so confeccionadas
orientaes farmacuticas diferenciadas. Na ausncia de tal solicitao e de tal percepo,
por parte daquele que presta o servio de dispensao, seja farmacutico ou tcnico, as
orientaes so fornecidas apenas verbalmente.
No caso da Assistncia Domiciliar, uma farmacutica responsvel por receber as
prescries mdicas e as solicitaes de material mdico-hospitalar, analis-las e envi-las
Farmcia, a partir de uma agenda de visitas pr-estabelecida, afim de que sejam
separados os medicamentos para confeco do kit de cada paciente. Este kit entregue ao
paciente/cuidador durante a visita mdica, uma vez que pelo nmero restrito de
farmacuticos na unidade, o mesmo no realiza atendimentos farmacuticos em domiclio.
3.5.2 A dinmica da pesquisa de campo
As entrevistas com os usurios do ambulatrio da Unidade foram realizadas pela
pesquisadora. A fim de garantir privacidade e dar maior conforto, as mesmas foram
realizadas nos consultrios do ambulatrio e durante o processo o entrevistado podia
consultar a receita ou qualquer outro material para responder as questes relativas aos
medicamentos. As respostas foram registradas nos questionrios e as declaraes que
extrapolaram os questionamentos foram registradas no dirio de campo.
Os questionrios foram aplicados na unidade, nos dias das consultas mdicas dos
pacientes. Se por um lado, esta escolha facilitava a aplicao, pois o paciente j estava na
unidade para atendimento, por outro lado, se o paciente faltasse, o trabalho de campo
ficava prejudicado, pois somente na prxima consulta este paciente poderia ser
entrevistado.

Foram aplicados questionrios a uma amostra aleatria composta de 167

pacientes/cuidadores, com erro amostral de 6%. Deste universo, cento e trinta e dois
(79%) responderam aos questionrios sozinhos ou em parceria com o seu cuidador; as
demais entrevistas foram respondidas apenas pelo cuidador, pois o paciente no podia
faz-lo.
3.6 - Anlise estatstica
As respostas obtidas foram processadas e analisadas a partir do programa
estatstico Statistical Package for the Social Science (SPSS) verso 17 para Windows.
Todas as variveis sofreram anlise descritiva, sendo que as que compem os blocos 1, 2 e
3 foram submetidas anlise de freqncia simples, enquanto as que compe o bloco 4
foram analisadas a partir de teste paramtricos (ANOVA, Teste-t) e no paramtricos
(Kruskal-Wallis e Mann-Whitney). Ambos apresentaram o mesmo perfil, entretanto, uma
vez que as notas atribudas satisfao no apresentam distribuio normal, privilegiamos
para anlise os testes no paramtricos, com o objetivo de buscar estabelecer as relaes
classicamente apontadas na literatura como: relao entre faixa etria, sexo e nvel de
escolaridade com a satisfao. Esta ltima foi testada ainda, frente a outras variveis como
as crenas em relao aos medicamentos, tempo de diagnstico, entre outras. O nvel de
significncia adotado foi 0,05.

Captulo 4 Resultados
4.1- Perfil scio econmico dos pacientes e seus cuidadores

Como pode ser observada na tabela 4, a populao de pacientes da Unidade de
Cuidados Paliativos do INCA composta em sua maioria por mulheres (52,1%). Em torno
de 84,4% dos pacientes tm idade superior a 50 anos, sendo que o maior contingente
destes pacientes (32,9%) encontra-se na faixa entre 50-59 anos, 24,6% entre 60-69 anos e
26,9% com idade acima de 69 anos. Por sua vez, a populao de adultos jovens pequena.
Apenas 3% dos pacientes tm idade inferior a 40 anos.
A maior parte dos pacientes, ou seja, 64,1% estudaram at o primeiro grau. Destes
apenas 16,8% conseguiram completar este segmento escolar. Outros 20% estudaram at o
segundo grau, sendo que 15,6% conseguiram concluir este segmento.
Tabela 4: Distribuio da freqncia das caractersticas demogrficas dos pacientes da
unidade IV do INCA.
Sexo (n=167)
Feminino
Masculino
N
87
80
%
52,1
47,9
Faixa etria
20-29 anos
30-39 anos
40-49 anos
50-59 anos
60-69 anos
+ 69 anos
4
1
21
55
41
45
2,4
,6
12,6
32,9
24,6
26,9
Escolaridade
No freqentou a escola
1. Grau incompleto
1. Grau completo
2. Grau incompleto
2. Grau completo
3. Grau completo
20
79
28
4
26
10
12,0
47,3
16,7
2,4
15,6
6,0
Estado Civil
Solteiro
Casado
Vivo
Separado
31
83
34
19
18,6
49,7
20,3
11,4

Fonte: Pacientes sob cuidados paliativos oncolgicos e utilizao de medicamentos: perfil e satisfao
Um total de 49,7% dos pacientes vive com companheiros ou casado, outros

20,3|% so vivos (as), 18,6% solteiros (as) e um contingente menor (11,4%) declaram-se
separados (as).
Cerca de 56,3% dos pacientes residem fora do municpio do Rio de Janeiro. Como
se observa na tabela 5, destes, 73,1% vem da Regio Metropolitana, ou Grande Rio, que
agrega, alm do municpio do Rio de Janeiro outros dezesseis municpios; 10,2% residem
na Regio Serrana do Estado e 6,0% na Regio dos Lagos. H ainda pacientes oriundos da
Regio Centro Sul Fluminense (1,8%), da Regio da Costa Verde (2,4%), da Regio do
Mdio Paraba (5,4%) e do Norte Fluminense (1,2%).
Tabela 5: Distribuio dos pacientes por local de moradia.
Local de Moradia (n=167)
Municpio do Rio de Janeiro

Demais Municpios do Estado
73
94
43,7
56,3
Regies do Estado
Regio Metropolitana
Regio Serrana
Regio dos Lagos
Regio do Mdio Paraba
Regio Centro Sul Fluminense
Regio da Costa Verde
Regio do Norte Fluminense
122
17
10
9
3
4
2
73,1
10,2
6,0
5,4
1,8
2,4
1,2
Por sua vez, os 43,7% pacientes que vivem no Municpio do Rio de Janeiro, moram
em grande parte nas Zonas Norte (59,2%) e Oeste (36,6%) da cidade. O contingente de
moradores oriundos da Zona Sul da cidade pequeno, em torno de 4,2%.
H, na atualidade uma tendncia para que os cuidados com os doentes sejam
transferidos para a famlia, o que principalmente nos casos de cncer avanado, gera
sobrecarga para aqueles que se responsabilizam pelo cuidado. Neste contexto surge a

figura do cuidador principal, aquele responsvel pelo auxlio nas tarefas do dia a dia
(Floriani e Schramm, 2006). Apenas 42% dos pacientes da unidade IV do INCA no
possui cuidador; a maioria deles conta com pelo menos mais uma pessoa auxiliando nesta
tarefa. Alguns pacientes chegam a ter 11 pessoas se revezando na prestao de cuidados.
Mais de 80% das pessoas que desempenham a funo de cuidador principal do
sexo feminino (82,7%). Destas, 75,2% so mulheres com idade superior a 40 anos e que
em sua maioria (55,4%) freqentaram a escola, adquirindo apenas o nvel fundamental de
educao, sem que, no entanto, conseguissem conclu-lo. O universo daquelas que
encerraram esta etapa educacional 17,4%.
Algumas informaes referentes aos cuidadores so sintetizadas na Tabela 6.
Tabela 6: Distribuio da freqncia das caractersticas demogrficas dos cuidadores.
Sexo (n=98)
Feminino
Masculino
N
81
17
%
82,7
17,3
Faixa etria
0 - 15 anos
16 19 anos
20 - 29 anos
30 - 39 anos
40 - 49 anos
50 - 59 anos
60 - 69 anos
+ 69 anos
1
1
8
14
25
21
21
6
1,0
1,0
8,2
14,4
25,8
21,6
21,6
6,2
Escolaridade
No freqentou a escola
1. Grau incompleto
1. Grau completo
2. Grau incompleto
2. Grau completo
3. Grau completo
4
35
16
5
22
10
4,3
38,0
17,4
5,4
23,9
10,9

4.2 - Perfil clnico dos pacientes

No tocante ao perfil clnico dos pacientes, observa-se na tabela 7, que a neoplasia
mais freqente na Unidade a de orofaringe, que acomete 20,4% dos pacientes, seguidas
pelas de canal anal (10,1%), tero (9,5%) mama (8,4%) prstata (7,8%) e pulmo (6,0%)
Por sua vez, uma srie de outras neoplasias tiveram incidncia menor (apenas 1 caso);
estas foram agrupadas na categoria outros.
Tabela 7: Distribuio da freqncia das neoplasias primrias dos pacientes da unidade
IV do INCA.
Diagnstico primrio
(n=167)
Orofaringe
Outros
Canal anal
tero
Mama
Prstata
Pulmo
Seios da face
Melanoma
Pele no melanoma
Colon e reto
Estmago
Fgado
Vagina
Esfago
Ovrio
Gland. Salivares
Rim
34
18
17
16
14
13
10
7
6
5
5
4
4
4
3
3
2
2
20,4
10,8
10,1
9,5
8,4
7,8
6,0
4,2
3,6
3,0
3,0
2,4
2,4
2,4
1,8
1,8
1,2
1,2
O tempo de conhecimento do diagnstico variou entre 2 meses caso mais

freqente dos pacientes com cncer de colo de tero e vinte anos - caso mais comum em
pacientes com cncer de prstata. A grande maioria dos pacientes (90,4%) encaminhados
a Unidade realizou tratamento curativo antes, em outras unidades do INCA. Muitos
realizaram tratamentos com abordagem nica e outros com abordagens combinadas, como
cirurgia, quimioterapia e radioterapia. Estas escolhas tm relao direta com o tipo de
tumor e o estagio de desenvolvimento da doena. No entanto, 9,6% dos pacientes no

realizaram nenhum tratamento curativo, ou seja, ao se matricularem no Instituto j

ingressaram nos cuidados paliativos.
4.3 Conhecimento sobre medicamentos
A segunda parte do instrumento de coleta de dados visa aferir o entendimento de
pacientes e cuidadores sobre as orientaes recebidas acerca dos medicamentos, o grau de
adeso ao tratamento proposto, a ocorrncia de polifarmcia, as estratgias desenvolvidas
para a utilizao de medicamentos, a ocorrncia de reaes adversas aos medicamentos
(RAM) e os medos e mitos sobre o processo de medicar e/ou medicar-se. Parte destas
informaes encontra-se sintetizadas na tabela 8.

Tabela 8: Questes relacionadas utilizao de medicamentos.

Pacientes (n=167)
151
90,4
16
9,6
64
38,3
1,8
Anotaes prprias
38
22,8
Prpria memria
54
32,3
4,8
74
44,3
6 a 10
81
48,5
No lembra
12
7,2
147
88
20
12
104
62,3
Nome de marca
37
22,2
Aparncia
Variveis
Recebeu orientao quanto aos medicamentos prescritos?
Sim
No
O que utiliza para lembrar como tomar os medicamentos
Receita
Orientao farmacutica
Outro mtodo
Nmero de medicamentos prescritos
1a5
Via de administrao de medicamentos

Via oral
Sonda
Modo de identificao de medicamentos
Nome genrico
26
15,6
Conhece a indicao de
Todos os medicamentos que utiliza
98
58,7
Alguns medicamentos que utiliza
56
33,5
Nenhum dos medicamentos que utiliza
13
7,8
149
89,2
16
9,6
1,2
Toma os medicamentos
Sempre
S quanto tem dor/outro sintoma
Nunca toma todos
Mais de 90,4% dos pacientes declararam ter recebido orientao sobre os

medicamentos que utilizam. Destes, 69,5% afirmam terem sido orientados apenas pelo
mdico, 5,3% somente pelo farmacutico e 1,3% exclusivamente pelo enfermeiro. Em
torno de 21,9% afirmaram ter sido orientado por mais de um profissional, mas, neste caso,
necessariamente, um deles era o seu mdico. A maioria (92%) dos que foram orientados
por farmacutico, considerou a orientao recebida fcil de entender e executar e levou
para a residncia orientaes verbais e escritas.

Quanto ao tipo de orientao recebida, a mais freqente (87%) foi a indicao de

cada medicamento. Esta orientao foi fornecida de forma isolada ou associada a outras
como doses e horrios de administrao, modo de tomar, entre outros. Entretanto,
nenhum usurio afirma ter recebido orientao sobre os efeitos colaterais dos
medicamentos e sobre como e onde guardar os medicamentos. Como pode ser
observado na tabela 8, para se lembrar do medicamento a ser utilizado em cada horrio, o
mtodo mais utilizado pelo paciente a consulta receita mdica (38,3%).
Apesar de apenas 58,6% dos entrevistados saberem a indicao de cada
medicamento que lhe foi prescrito e de 7,7% no saberem a indicao de nenhum
medicamento, o contingente dos que relatam tomar/administrar todos os medicamentos
prescritos pelo mdico da ordem de 89,2%.
Na viso destes entrevistados a principal funo do medicamento nesta fase do
tratamento de melhorar a qualidade de vida (33,5%) e aliviar a dor (33,5%). No entanto,
para 2,4% deles o remdio nesta fase no serve para nada e para 1,4% existe a crena de
que estes medicamentos possam cur-lo.
Apesar da importncia do medicamento para a melhoria da qualidade de vida e
alvio da dor, em torno de 48,5% dos entrevistados relataram j terem sentido/presenciado
alguma reao adversa aos medicamentos prescritos, sendo esta ocorrncia mais freqente
entre as mulheres, uma vez que do total daqueles que apresentaram RAM 62,9% eram do
sexo feminino.

Tabela 9: Distribuio da freqncia das opinies dos usurios sobre os medicamentos

Pacientes/cuidadores (n=167)
Para que servem os medicamentos receitados
na unidade de CP?
Curar
Melhorar a qualidade de vida
Tirar a dor
No servem para nada
Melhorar a qualidade de vida e tirar a dor
J apresentou RAM?
Sim
No
Voc tem medo de tomar algum dos seus
medicamentos?
Sim
No
3
48
56
4
56
1,8
28,8
33,5
2,4
33,5
81
86
48,5
51,5
42
125
25,1
74,9
No entanto, quando questionados sobre se sentem medo de tomar/administrar

medicamentos nesta fase do tratamento, 74,9% responderam que no sentiam medo e dez
pacientes se recusaram ou no sabiam responder. Dos 25,1% que responderam temer a
utilizao de medicamentos, alguns expressaram o motivo do medo.
Como pode ser observado na tabela 10, o medo de tomar medicamentos
justificado pelos pacientes por uma experincia negativa com o uso, relacionada a algum
tipo de mal estar aps a ingesto do mesmo. Para outros, o medo pode ser difuso, expresso
numa preferncia, como, por exemplo, no gosta de tomar remdios. Contudo, para 18,8%
o medo concreto e relacionado morte, uma vez que, temem que este processo seja
acelerado pelo uso de medicamentos. Neste caso, referem-se especificamente ao uso da
morfina.

Tabela 10: Motivos apontados pelos usurios para temerem a utilizao/administrao de

medicamentos.
Voc tem medo de tomar algum dos seus
medicamentos? Por qu? (n=32)
J me senti mal aps a utilizao de algum
medicamento.
Por que no conheo este(s) medicamento(s).
Acredito que este medicamento acelera a morte.
Tenho medo de me viciar.
Tenho receio de tomar muitos medicamentos.
Nunca gostei de tomar remdios.
11
34,4
1
6
1
4
9
3,1
18,8
3,1
12,5
28,1
Como a morfina um dos principais medicamentos da classe dos opiides

utilizados para tratamento da dor severa, foram feitas perguntas especficas sobre este
medicamento. O intuito era o de perceber o nvel de conhecimento dos entrevistados
acerca do uso deste tipo de medicamento, independente de o paciente utiliz-lo.
Os entrevistados foram questionados se medicamentos como a morfina fazem mal
ao organismo. A maioria dos que conheciam ou j tinham ouvido falar neste medicamento
(66%), afirmou que o medicamento faz mal ao organismo e que pessoas que fazem uso
deste medicamento regularmente podem se tornar viciadas (68%). As razes apresentadas
para justificar estas crenas so apresentadas de forma sumarizada em sete categorias, na
tabela abaixo:
Tabela 11: Opinio dos entrevistados sobre a relao entre utilizao de morfina e dano
ao organismo.
Em sua opinio, morfina faz mal ao
organismo? Por qu? (n=22)
J me senti mal aps a utilizao de morfina.

Toma/administra muitas vezes ao dia e remdio
demais sempre faz mal.
um remdio muito forte.
Morfina faz mal ao corao.
Morfina deixa a pessoa dopada.
um remdio para a fase terminal.
2
2
9,1
9,1
5
6
1
2
22,7
27,3
4,5
9,1
Conhece ou j ouviu falar dos efeitos colaterais.
18,2

Entre as principais razes para o paciente no querer fazer uso da morfina esto a
crena de que a morfina possa fazer mal ao seu corao (27,3%) e que a morfina um
remdio muito forte (22,7%). Apesar desta crena, apenas 50% dos que responderam a
esta questo temem que o paciente torne-se viciado. Os 50% restantes, que declaram no
temer o vcio, afirmaram que isso se d por seguirem a receita mdica corretamente e/ou
confiarem no mdico. No entanto, apenas dois dos que responderam a estas perguntas
declararam j ter conversado com o mdico sobre o temor do vcio.
4.4 Opinio sobre a assistncia farmacutica: utilizao de medicamentos
A terceira parte do instrumento buscou apreender a opinio dos entrevistados
acerca da assistncia farmacutica prestada na unidade. Para tanto, utilizando a Escala de
Likert, foram feitas perguntas relativas a instalaes e acesso do hospital, acesso e
qualidade dos medicamentos, comunicao e dignidade, atravs da concordncia ou
discordncia com as 13 afirmativas, que englobam estas dimenses.
Em relao ao acesso e s instalaes, por exemplo, a principal questo apontada
pelos entrevistados diz respeito distncia do hospital em relao moradia dos
indivduos. Em torno de 72% dos entrevistados afirmam gastar muito tempo para chegar
ao hospital. Por sua vez, no tocante as instalaes, 99% dos pacientes consideram que o
hospital tem, no geral, uma estrutura confortvel. Neste contexto, a Farmcia uma
exceo. Para 47% a rea de recebimento dos medicamentos imprpria para receber
orientao sobre o uso do medicamento.
Em relao ao acesso e a qualidade dos medicamentos, a maioria dos entrevistados
afirma que recebe na Farmcia, todos, os medicamentos receitados e considera que tais
medicamentos so de qualidade (98% e 97%, respectivamente). A questo que mais

incomoda os pacientes o tempo gasto na fila para conseguir os medicamentos, que

considerado longo.
Quando indagados acerca da comunicao com os profissionais, ou seja, da
disponibilidade dos profissionais para tirar dvidas e o tempo gasto nesta atividade, 98%
dos entrevistados consideram suficiente o tempo que o profissional de sade oferece para
prestar-lhe atendimento e retirar suas dvidas. Apenas 11% relataram no se sentir a
vontade para fazer perguntas sobre o tratamento proposto. Quando vo Farmcia, 25%
afirmaram que fazem perguntas sobre os medicamentos e apenas 10% consideram que as
informaes prestadas so difceis de serem executadas.
Em relao dignidade no atendimento, os entrevistados so unnimes em afirmar
que so tratados com cortesia pelos profissionais da Unidade de Cuidados Paliativos. Os
entrevistados relatam ainda, nunca terem sido vtimas de preconceito por causa de sua
doena, condio de sade ou condio social, o que poderia ser esperado, em funo das
deformaes causadas pelos grandes tumores e pelo odor caracterstico apresentado por
algumas leses.
A maioria (57%) considera que o atendimento prestado na Unidade de Cuidados
Paliativos melhor ou muito melhor do que o atendimento prestado na unidade de origem.
J para 39% o atendimento prestado nesta unidade igual ao da unidade de origem.
Quando inquiridos a atribuir uma nota a qualidade da assistncia farmacutica
prestada na unidade, 71% deram nota 10 e 25% atriburam nota entre 7 e 9, o que
demonstra uma opinio positiva dos usurios com o cuidado farmacutico recebido.

4.5 - Perfil x Satisfao: testando variveis

De acordo com os estudos de satisfao de usurios, no caso dos servios de sade,
esta sofre a influncia de fatores ligados ao indivduo e ao servio (Esperidio e Trad,
2006). Com o intuito de buscar entender se e como estes fatores interferem na opinio dos
entrevistados sobre a assistncia farmacutica prestada na Unidade de Cuidado Paliativo,
foram testadas variveis selecionadas (sexo, idade, escolaridade, tempo de diagnstico,
polifarmcia, adeso ao uso de medicamento e medo) com as notas atribudas satisfao
dos usurios com o referido cuidado.
Uma vez que as notas no tiveram distribuio normal, foram utilizados os testes
no paramtricos Kruskal-Wallis e Mann-Whitney. Os testes realizados mostraram que a
satisfao com a assistncia farmacutica no varia com o sexo (p = 0,897), com a idade
(p 0,995), com a escolaridade (p = 0,227), com o tempo de tratamento (p = 0,379), com a
ocorrncia de polifarmcia (p = 0,433) e nem com a adeso ao uso de medicamento (p =
0,984). No entanto, observa-se que a satisfao varia com o medo do paciente de utilizar
medicamentos (p = 0,033), de modo que usurios que no apresentam tal medo sentem-se
mais satisfeitos com o servio.
Ao avaliar tais achados, cabe-nos ressaltar que o tamanho da amostra e o erro de
6% admitido podem representar limitadores dos resultados obtidos, uma vez que podemos
considerar que talvez com uma amostra maior fosse possvel observar maior variao nos
itens classicamente relacionados satisfao, como idade, sexo e nvel de escolaridade.
Um outro aspecto limitador que potencialmente explica a falta de variao nos resultados
esperados a homogeneidade da amostra, frente aos itens classicamente apontados como
fatores diferencias para a satisfao.

Capitulo 5 Discusso
A anlise das respostas obtidas a partir da aplicao do questionrio permitiu

conhecer o perfil do paciente atendido pela Unidade de Cuidados Paliativos: quem so,
que conhecimentos e medos tm sobre os medicamentos que utilizam, bem como sua
opinio sobre a assistncia farmacutica prestada na unidade. A partir destas informaes
podem ser realizadas algumas reflexes que possam contribuir para o aperfeioamento do
cuidado.
Como veremos a seguir, os resultados relativos ao perfil scio-econmico
apresentam relao direta com alguns aspectos importantes do perfil clnico e das crenas
e posturas quanto utilizao de medicamentos.
Os dados mostraram que a maior parte dos pacientes composta por idosos, ou
seja, pacientes que possuem caractersticas e fragilidades prprias da idade, independentes
da presena de doena oncolgica. A ausncia de crianas e adolescentes nesta populao
tem relao com a poltica institucional, que determina que estes devem receber cuidados
paliativos na unidade de origem ou em domiclio.
O baixo grau de escolaridade tambm um dado que merece destaque, uma vez
que implica diretamente no processo de educao para o cuidado e na qualidade deste. O
fato da grande maioria dos pacientes (47,3%) ter parado de estudar antes de concluir o
ensino fundamental, implica na necessidade do desenvolvimento de medidas diferenciadas
de orientao, afim de que a proposta teraputica seja implementada corretamente em
domiclio.
A questo do estado civil, quando analisada, tambm fornece um retrato curioso do
arranjo social demandado pela doena: em tese, pode-se pensar que os pacientes que se

declaram solteiros, separados ou vivos, por no terem parceiros tenham maior dificuldade
para contar com a figura do cuidador, do que aqueles que contam com um parceiro.
Contudo, segundo relato dos pacientes que se declaram casados, na prtica nem sempre
esta distino real, pois muitos parceiros tm dificuldade de desempenhar o papel de
cuidador, seja por falta de aptido para o cuidado, seja porque no tem disponibilidade de
tempo, devido ao trabalho. Neste contexto, surge a figura do cuidador pago ou dos
cuidadores familiares com vnculos de parentesco mais distante.
A avaliao dos locais de moradia justifica as declaraes de que a maioria dos
pacientes leva muito tempo para chegar ao hospital, uma vez que muitos residem fora do
municpio do Rio de Janeiro. Considerando a doena avanada, este dado alerta para o
desgaste sofrido pelo paciente e seu cuidador para chegar ao hospital e, portanto, para a
importncia da presteza no atendimento e da qualidade das instalaes.
Quanto aos cuidadores devem ser destacadas algumas questes. Observa-se que a
maior parte dos cuidadores composta por mulheres, ou seja, o papel histrico da mulher
de cuidar dos enfermos da famlia, ainda se mantm nos dias atuais (Kawasaki e Diogo,
2001)
Apesar da maioria dos cuidadores ter idade superior a quarenta anos, chamamos a
ateno ao envolvimento dos jovens nestas tarefas - que idealmente deveriam estar
dedicados ao processo de formao educacional e a presena de adultos jovens - em
idade produtiva. Estas questes apontam para necessidade de se aprimorar a estrutura de
rede social de modo a possibilitar a ateno ao enfermo, sem prejuzo dos demais
envolvidos.

Os cuidadores, em sua maioria, tm baixo grau de escolaridade, contudo, se

comparado com os pacientes, o percentual daqueles que concluram o segundo grau e o
ensino superior maior, o que pode em tese favorecer a qualidade do cuidado prestado.
No perfil clinico do paciente o fato de muitos pacientes serem considerados
virgens de tratamento, ou seja, chegarem ao Instituto com doena avanada, sendo ento
encaminhados a cuidados paliativos, sem possibilidade de investimento curativo, salta-nos
aos olhos e reflete as observaes de Wenk (2007), que afirmam que este um quadro
comum aos pases em desenvolvimento. As justificativas para que este fenmeno seja
observado no Brasil e em outros pases em desenvolvimento tem relao com o perfil da
populao (idosa e de baixa escolaridade) e com o acesso aos servios de sade. Neste
contexto, pode-se exemplificar a dificuldade de acesso no s pelas distancias percorridas
por aqueles que atualmente encontram-se em tratamento, como pela evidncia do
diagnstico tardio.
A maioria dos pacientes absorveu, parcial ou totalmente, as informaes recebidas
sobre os medicamentos: sabem informar a indicao de cada um, utilizam a receita com
freqncia, identificam o medicamento pelo nome genrico e declaram aderir ao
tratamento proposto. Estas medidas conferem maior segurana e podem contribuir para a
minimizao de erros de medicao. Contudo, a afirmao de parcela dos usurios de que
no receberam orientaes sobre o uso de medicamentos, ou que no conseguiram
absorv-las, total ou parcialmente preocupante. Tal fato justifica-se pelo baixo grau de
instrumentao da populao e a alta incidncia de polifarmcia, ou seja, da utilizao de
nmero de medicamentos superior a seis, com intervalos posolgicos que podem implicar
em at seis administraes ao dia para apenas um dos medicamentos.

A despeito da maioria dos usurios entrevistados apontarem o mdico como o

profissional responsvel por fornecer as orientaes sobre o uso dos medicamentos, os
mesmos salientam que outros profissionais, como o enfermeiro ou farmacutico tambm
do orientaes. As orientaes mais freqentemente recebidas, ou pelo menos lembradas
pelos entrevistados so as que dizem respeito indicao de cada medicamento, doses
e horrios de administrao e modo de tomar. Nenhum entrevistado afirmou ter
recebido informaes sobre os efeitos colaterais dos medicamentos ou sobre como e
onde guardar os medicamentos.
Arrais (2009) destaca a afirmativa de Vernengo, de que o medicamento deve ser
fornecido, exclusivamente, acompanhado de informao, pois esta facilitar sua correta
utilizao. Para eles, a presena da substncia com ao farmacolgica no suficiente
para o uso correto e seguro.
Corroborando esta idia, o Guia Para Boa Prescrio Mdica da OMS, estabelece
que o mdico a fonte primria de informao sobre medicamentos. Para tanto, ao
selecionar o medicamento deve informar ao paciente sobre: os objetivos do tratamento a
curto ou longo prazo; quando, como o por quanto tempo tomar o medicamento; seus
benefcios e riscos, como interaes, reaes adversas, intoxicaes, entre outras coisas;
procedimentos a seguir em caso de RAM; como guardar os medicamentos e como
proceder com as sobras. Ao farmacutico cabe informar e assessorar o paciente sobre a
utilizao correta do medicamento.
Como observado neste estudo, embora o mdico seja a fonte primria de
informao, o contedo das informaes recebidas pelos usurios difere do preconizado e
exclui alguns contedos importantes. O mesmo padro de ocorrncia foi observado no
estudo desenvolvido por Arrais no Cear (2007).

Quanto s informaes obtidas sobre os medicamentos, nosso estudo verificou que

apesar do farmacutico fornecer informaes e orientaes por escrito, que, teoricamente,
facilitam a adeso e a utilizao correta destes, 47% dos usurios julgam a rea de
recebimento de medicamentos da Farmcia imprpria para receber este tipo de
informao. Alm disto, apenas 25% dos usurios relataram fazer perguntas sobre os
medicamentos na Farmcia. Tendo em vista que o farmacutico deve contribuir de forma
ativa para a promoo do uso correto de medicamentos, os nmeros obtidos apontam a
necessidade de reestruturao deste processo. Entende-se que na cadeia do medicamento,
o farmacutico, e conseqentemente a Farmcia, o ultimo elo de contato do sistema de
sade com o usurio. Representa, portanto, a derradeira oportunidade de identificar,
corrigir e reduzir possveis riscos associados terapia proposta (Arrais, 2007; Arrais
2009).
Arrais, no estudo citado anteriormente constatou que a maioria dos usurios no se
interessa por fazer perguntas sobre o tratamento ao mdico. Aponta como motivos a falta
de espao ofertado pelo mdico para a realizao de perguntas e a inibio do usurio,
frente postura apressada do profissional (Arrais, 2007). Felizmente tal fato no foi
constatado, no nosso estudo e duas observaes corroboram esta percepo.
Primeiramente, a maioria dos usurios declarou sentir-se a vontade para fazer perguntas ao
mdico e considerar o tempo de atendimento de todos os profissionais, satisfatrio. Em
segundo lugar, quando questionados sobre a utilizao de morfina e os medos e mitos
associados sua utilizao, a maioria dos pacientes afirmou que apesar de acreditar que o
medicamento pode causar algum tipo de dano ao organismo, o utiliza regularmente, por
confiar no seu mdico e seguir fielmente suas orientaes.

Pode-se inferir, contudo que o baixo grau de questionamento sobre os

medicamentos esteja influenciado pelo baixo nvel de escolaridade da populao
entrevistada. Um estudo realizado na Suia, por Astrm e colaboradores no ano 2000
relacionou a influencia do grau de escolaridade e da idade com o interesse pela realizao
de perguntas sobre medicamentos, associando os indivduos com maior grau de
escolaridade e idade mdia a maior interesse sobre informaes sobre medicamentos
(Astrm et al, 2000).
Bender (2008) identifica alguns outros motivos pelos quais tais questionamentos
so evitados: o medo das respostas, o medo de ser considerado ignorante ou tolo e a crena
de que em estgios avanados do cncer a dor inevitvel. Segundo esta autora, mais
estudos deveriam ser desenvolvidos a fim de esclarecer os motivos, que levam os
pacientes com cncer a no fazerem perguntas sobre o tratamento da dor, uma vez que
estudos apontam que pacientes que se sentem mais aptos a fazerem as perguntas que
julgam importantes para si e obtm respostas, sentem-se menos ansiosos, mais satisfeitos e
apresentam melhores resultados, inclusive melhor controle da dor (Yurk, 2002; Silva e
Hortale, 2005).
Apesar do exposto importa analisar os medos que ainda persistem. Reid e
colaboradores (2008) ao tentarem compreender os motivos que levam pacientes com
cncer a aceitar ou recusar a utilizao de opiides para o tratamento da dor, ouviram
quatro razes principais dos pacientes ingleses: receio da antecipao da morte, crena de
que este medicamento o ltimo recurso, falta de alternativa e influncia do profissional
na deciso. Todas estas justificativas, segundo Reid e colaboradores estavam interligadas e
o principal ponto de unio a crena de que a morfina esta diretamente relacionada com

vcio e morte. Verloo e colaboradores (2010) ouviram respostas semelhantes ao buscarem

compreender as idias formadas a respeito da morfina entre a populao geral.
No presente estudo apenas a minoria dos usurios declarou ter receio de tomar seus
medicamentos. Contudo, a avaliao do discurso e da postura do entrevistado deixou claro
o quanto tal assunto e incmodo para a maioria; muitos afirmaram desconhecer o
medicamento e outros se mostraram felizes por, apesar do avano da doena, nunca terem
utilizado opiides. As justificativas mais contundentes foram feitas em relao morfina.
Em relao a este medicamento foram feitas declaraes como acredito que este
medicamento acelera a morte, um remdio muito forte, faz mal ao corao,
deixa a pessoa dopada, um remdio para a fase terminal. Tais afirmativas tm
relao com os achados de Reid e colaboradores e de Verloo e colaboradores, contudo
adquirem um significado a mais quando verifica-se que tais medos influenciam no s o
cuidado, mas tambm a percepo a respeito de todo o servio, atravs da insatisfao
demonstrada.

Consideraes Finais
O presente estudo teve carter quantitativo e exploratrio. Nele buscou-se

estabelecer o perfil dos usurios da unidade IV do INCA, bem como compreender sua
relao com os medicamentos utilizados neste tipo de cuidado e a satisfao com a
assistncia farmacutica prestada na unidade, no que tange ao componente desta
denominado utilizao de medicamentos.
A fim de alcanar tais objetivos foi necessrio conduzir uma reviso sobre o tema
identificando os pontos crticos que orientariam tal investigao: a caracterizao dos
cuidados paliativos, a classificao de seu desenvolvimento no mundo, o desenvolvimento
na Amrica Latina, os medicamentos utilizados, os medos e mitos a eles associados e
caractersticas que influenciam a satisfao dos usurios.
O instrumento de coleta de dados foi construdo com base nestes pontos.
Ao final de todo o processo de reviso realizada, parece-nos, em funo da
escassez de literatura nacional, que os cuidados paliativos no Brasil, pas de classificao
3, encontram-se em fase incipiente. Segundo os registros encontrados, so poucos os
cursos de formao, o arcabouo legal ainda no se encontra plenamente estabelecido e
vigente e nem todos os medicamentos compreendidos como essenciais no esto
totalmente disponveis no SUS.
O resultado da pesquisa junto aos usurios de uma unidade do SUS especializada
neste tipo de cuidado e reconhecida como referncia nacional sobre o tema nos aponta
ainda outros pontos importantes para anlise.
O perfil dos usurios baixa escolaridade; idade elevada; algumas vezes,
desprovidos de cuidadores levanta a necessidade de ateno s necessidades de
informao e orientao quanto ao uso de medicamentos, uma vez que a polifarmcia,

muitas vezes no pode ser evitada. Chama-nos a ateno ainda a avaliao que fazem dos
servios ofertados pela Farmcia: apesar de receberem todos os medicamentos, avaliarem
positivamente a qualidade destes e avaliarem positivamente as orientaes fornecidas
pelos farmacuticos, avaliam que a rea de recebimento no adequada para
esclarecimentos e talvez, em funo disso, faam poucas perguntas sobre os
medicamentos, quando comparecem Farmcia.
Apesar do valor inestimvel dos achados acima descritos, o que mais chama a
ateno o medo expresso pelos usurios, em relao utilizao de morfina. Os achados
obtidos so corroborados pela literatura internacional, contudo apontam a necessidade de
uma abordagem especfica para um tema to pertinente a este cuidado, sobretudo para o
controle da dor oncolgica.
Com relao satisfao, viu-se que nenhuma das variveis classicamente
implicadas na satisfao causou alterao no padro de satisfao com a assistncia
farmacutica, que se manteve alta. Apenas entre aqueles pacientes com receio de tomar
medicamento observou-se decrscimo no grau de satisfao, o que refora a reflexo
anterior.
Os achados desta pesquisa apresentam importante potencial de contribuio para a
melhoria dos servios farmacuticos prestados na unidade, desde o aprimoramento de
questes relacionadas estrutura fsica da Farmcia, at a proposta de implantao de um
processo sistemtico de aproximao do farmacutico dos pacientes e cuidadores.
Segundo a sugesto dos prprios entrevistados, melhorias na rea de dispensao
de medicamentos so necessrias, bem como a reduo do tempo de espera para
recebimento dos mesmos.
Para, alm disso, os medos e mitos que cercam a utilizao de medicamentos e em
especial a utilizao de opiides, a adoo de medidas relativas Ateno Farmacutica -

servio farmacutico relacionado ao processo de educao e acompanhamento da

utilizao de medicamentos - seria de grande valia para o esclarecimento das dvidas em
relao aos medicamentos, bem como paro o aumento da adeso ao tratamento.
Numa perspectiva acadmica, a realizao deste estudo contribui para a
compreenso do perfil dos pacientes que acessam o cuidado paliativo no INCA. No
entanto, dado a importncia do tema e a escassez de estudos necessrio que um maior
nmero de estudos de maior abrangncia sejam realizados. Tal esforo poderia contribuir
para, entre outros aspectos, aprofundar o conhecimento sobre o perfil do paciente de
cuidado paliativo oncolgico que acessa o SUS e suas demandas, possibilitando, assim
que servios de qualidade possam ser ofertados. Para tanto sugerimos a pesquisa em
diferentes regies do pas e a utilizao de instrumentos de pesquisa validados.

Referencias
Arajo, A.L.A. et al. Perfil da assistncia farmacutica na ateno primria do
Sistema nico de Sade. Cincia e Sade Coletiva, v.13 (Sup), p. 611-617, 2008.
Arrais, PSD, Barreto, ML, Coelho HLL; Aspectos dos processos de prescrio e
dispensao de medicamentos na percepo do paciente: estudo de base populacional
em Fortaleza, Cear, Brasil. Cadernos de Sade Pblica. 2007; 23(4):927-937.
Arrais, PSD; Medicamentos Consumo e reaes adversas, um estudo de base
populacional. 1. Edio, Editora UFC, 2009.
Astrm, K. et al. Desire for information about drugs. A multi-method study in general
medical inpatients. Pharmacy World Science, v.22, no.4, p.159-164, 2000.
Azeredo, T.A., 2007. Satisfao de Usurios do Programa Nacional de DST/AIDS
com a Dispensao de Medicamentos: aspectos de validade e confiabilidade.
[Dissertao apresentada com vistas obteno do ttulo de Mestre em Cincias na
rea de Sade Pblica]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sade Pblica Srgio
Arouca ENSP\FIOCRUZ.
Bender, JL, Hohenadel, J, Wong, J, Katz, J, Ferris, LE, Shobbook, C, Warr, D, Jadad,
AR. What patients with cancer want to know about pain: a qualitative study. Journal
of Pain and Symptom Management. 2008; 35 (2); 177 187.
Blinderman, C. Palliative care, public health and justice: setting priorities in resource
poor countries. Developing World Bioethics. 2009;9(3); 105-110.
Brasil, Lei no. 8080/1990. Dispem sobre as condies para a promoo, proteo e
recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e
d outras providencias. Dirio Oficial da Unio, de 19 de setembro de 1990.
Brasil. Conselho Nacional de Sade (Brasil). Resoluo 196/96, de 10 de outubro de
1996. Dispe sobre as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo
seres humanos. Braslia (DF): Ministrio da Sade; 1996.
Brasil, Portaria no. 3916, 1998. Aprova a Poltica Nacional de Medicamentos. Dirio
Oficial da Unio; Poder Executivo, de 10 de novembro de 1998.
Brasil, Portaria n 3.535/gm de 2 de setembro de 1998. Estabelece critrios para
cadastramento de centros de atendimento em oncologia.
Brasil, Portaria n 344, de 12 de maio de 1998. Aprova o Regulamento Tcnico sobre
substncias e medicamentos sujeitos a controle especial.
Brasil, Portaria N 2.439/GM de 8 de dezembro de 2005. Institui a Poltica Nacional de
Ateno Oncolgica: Promoo, Preveno, Diagnstico, Tratamento, Reabilitao e

Cuidados Paliativos, a ser implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as

competncias das trs esferas de gesto.
Brasil. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Estimativa 2010: incidncia
de cncer no Brasil / Instituto Nacional de Cncer. Rio de Janeiro: INCA, 2009.
Brasil. Ministrio da Sade. Portaria n 2981 de 26 de novembro de 2009. Aprova o
Componente Especializado da Assistncia Farmacutica.
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos.
Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos. Relao nacional
de medicamentos essenciais: Rename / Ministrio da Sade, Secretaria de Cincia,
Tecnologia e Insumos Estratgicos, Departamento de Assistncia Farmacutica e
Insumos Estratgicos. 7. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2010.
Bricola, SAPC; Papel do farmacutico clnico na equipe de cuidados paliativos; in
Manual de Cuidados Paliativos da Academia Nacional de Cuidados Paliativos, 5.
Parte, pag. 224 - 226. 1. Edio, Editora Diagraphic, Rio de Janeiro. 2009.
Brooksbank, M. Palliative care: where have we come from and where are we going?
Pain. 2009, 144; 233235.
Chisholm-burns, MA, Spivey, CA. Pharmacoadherence: a new term for a significant
problem. American Journal of Health - System Pharmacist. 2008; 65: 661-667.
Clark, D., Wright, M., Hunt, J., Lynch, T. Hospice and palliative care development in
Africa: a multi-method review of service and experiences. Journal of Pain and
Symptom Management. 2007. 33(6), 698:710.
Cosendey, M.A., Hartz, Z.M.A., Bermudez, J.A.Z., 2003. Validation of a tool for
assessing the quality of pharmaceutical services. Cadernos de Sade Pblica.,
19(2):395-406.
Correr, C.J. Pontarolo, R., Souza, RAP, Rosiignoli, P., Fernndez-Llims, F.
Satisfao dos usurios com servios da farmcia: traduo e validao do Pharmacy
Services Questionaire para o Brasil. Cadernos de Sade Pblica. 2009; 25(1): 87-96.
De Lima, L, Kraukauer, EL, Lorenz, K, Praill, L, MacDonald, N, Doyle, D. Ensuring
Palliative Medicine Availability: The Development of the IAHPC List of Essential
Medicines for Palliative Care. Journal of Pain and Symptom Management. 2007;33(5);
521-526.
De Lima, L, Sakowski, JA, Hill, CS, Bruera, E. Legislation analysis according to
WHO and INCB criteria on opioid availability: a comparative study of 5 countries and
the state of Texas. Health Policy. 2001;56; 99-110.
De Lima, The International Association for Hospice and Palliative Care list of
Essential Medicines for Palliative Care - acesso em agosto/2010).

Donabedian, A. La calidad de la atencin mdica. La Prensa Mdica Mexicana, S.A.

D.F. 1984.
Economist Intelligence Unit. The quality of death - ranking end-of-life care across the
world. Lien Foundation, 2010.
Esperidio, M; Trad, LAB. Avaliao de satisfao de usurios. Cincia e Sade
Coletiva. 2005; 10 (Sup):303-312.
Esperidio, M; Trad, LAB. Avaliao de satisfao de usurios: consideraes tericoconceituais. Cadernos de Sade Pblica. 2006; 22(6):1267-1276.
Firmino, F. Pacientes portadores de feridas neoplsicas em Servios de Cuidados
Paliativos: contribuies para a elaborao de protocolos de intervenes de
enfermagem. Revista Brasileira de Cancerologia. 2005;51(4): 347-359.
Floriani C.A., Schramm, F.R.Cuidador do idoso com cncer avanado: um ator
vulnerado. Cincia e Sade Coletiva. 2006; 22(3):527-534.
Floriani C.A., Schramm, F.R. Cuidados paliativos: interfaces, conflitos e necessidades.
Cincia e Sade Coletiva. 2008;13 (sup 2):2123-2132.
Iglehart, JK; A new era of for-profit hospice care the medicare benefit. New England
Journal of Medicine. 2009. 25: 2701-2703.
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE. Brasil em Sntese. Tema
Populao. Disponvel em: http://www.ibge.gov.br/brasil_em_sintese/. Acessado em
01 de outubro de 2010.
International Association for Hospice and Palliative Care (IAHPC).
http://www.hospicecare.com/yp/index.php?cat=8&subcat=85. Acessado em 21 de
maro de 2009.
International
Association
for
Hospice
and
Palliative
Care.
http://www.hospicecare.com/resources/emedicine.htm. Acessado em 01 de agosto de
2010.
International Narcotics Control Board (INCB). Narcotics Drugs - Estimated World
Requirements for 2008, Statistics for 2006. Vienna International Centre, Viena
ustria, 2007.
International Narcotics Control Board (INCB). Narcotics Drugs - Estimated World
Requirements for 2008, Statistics for 2007. Vienna International Centre, Viena
ustria, 2009.
Ikegami,N., Campbell, J.C. Health care reform in Japan: the virtues of muddling
through. Health Affairs. 1999;18(3),56:76.
Kawasaki, K.; Diogo, MJD.; Assistncia domiciliaria ao idoso: perfil do cuidador
formal - parte 1. Rev Esc Enferm USP 2001; 35(3):257-64.

Klinger, C.A., Connor, S.R. National association survey: advancing hospice and
palliative care worldwide. Journal of Pain and Symptom Management. 2005; 30(4),
386:388.
Koh; N.Y.; Koo; W.H. Polypharmacy in Palliative Care: Can it be reduced? Singapore
Med.J. 2002;43(6): 279-283.
Koifman, L. O modelo biomdico e a reformulao do currculo mdico da
Universidade Federal Fluminense. Histria, Cincia, Sade Manguinhos.
2001;8(1);48-70.
Lefreve, F. A funo simblica dos medicamentos. Revista de Sade Pblica v.17,
p.500-503, 1983.
Letizia, M, Creech, S, Norton, E, Shanahan, M, Hedges, L. Barriers to caregiver
administration of pain medication in hospice care. Journal of Pain and Symptom
Management. 2004. 27 (2); 114 124.
Lin, C.; Barriers to the analgesic management of cancer pain: a comparison of attitudes
of Taiwanese patients and their family caregivers. Pain. 2000; 88 ; 7-14.
Linder-Pelz, S. Toward a theory of patient satisfaction. Social Science and Medicine.
1982;16: 577-582.
Machline, C. A assistncia sade no Brasil, in Farmcia clnica e ateno
farmacutica, cap. 1, 1. Edio. Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro. 2008.
Maciel, MGS; Indicao de cuidados paliativos; in Manual de Cuidados Paliativos
da Academia Nacional de Cuidados Paliativos, 1. Parte, pag. 20 - 37. 1. Edio,
Editora Diagraphic, Rio de Janeiro. 2009.
Maciel, MGS; Organizao de servios de cuidados paliativos; in Manual de
Cuidados Paliativos da Academia Nacional de Cuidados Paliativos, 1. Parte, pag.
72-85. 1. Edio, Editora Diagraphic, Rio de Janeiro. 2009.
MacLaughlin, EJ, Raehl, CL, Treadway, AK, Sterling, TL, Zoller, DP, Bond, CA.
Assessing medication adhrence in the eldery. Which tools to use in clinical practice?
Drug Aging, 2005; 22 (3):231-255.
Maltoni, M; Opioids, pain and fear. Annals of oncology. 2008; 19; 5-7.
Marin, N, Luiza, V L, Osorio-de-Castro, CGS, Machado-dos-Santos, S. Assistncia
farmacutica para gerentes municipais. Rio de Janeiro: OPAS/OMS, 2003.
Marques, D.C., Jeremia, S.A. Uma carncia do Sistema nico de Sade (SUS): a
assistncia farmacutica ntegra, in Farmcia clnica e ateno farmacutica, cap.2,
1. Edio. Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro. 2008.

Matsumoto, D.Y. Cuidados paliativos: conceito, fundamentos e princpios; in Manual

de Cuidados Paliativos da Academia Nacional de Cuidados Paliativos, 1. Parte.
1. Edio, Editora Diagraphic, Rio de Janeiro. 2009.
Melo, T.M., Rodrigues, I.G., Schmidt, D.R.C. Caracterizao dos cuidadores de
pacientes em cuidados paliativos no domiclio. Revista Brasileira de Cancerologia.
2009;55(4):365-374.
OPAS/OMS. Avaliao da Assistncia Farmacutica no Brasil: estrutura, processo e
resultado. Braslia, 2005.
Organizao Mundial de Sade (OMS). Palliative Care. Cancer control: knowledge
into action: WHO guide for effective programmes; module 5. 2007.
Organizao Mundial de Sade (OMS). Definition of Palliative Care. Geneva: WHO.
Disponvel em http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en Acesso em outubro
de 2009.
Pascoe, C.G. Patient satisfaction in primary health care: a literature review and
analysis. Evaluation and program Planning. 1983; 6(3):185-210.
Pinheiro, R., Guizard, F.L.. Cuidado e integralidade: por uma genealogia de saberes e
prticas no cotidiano; in Cuidado as fronteiras da integralidade, parte 1, 4 edio,
CEPESC IMS UERJ ABRASCO. 2008.
Powell, RA, Kaye, RM, Ddungu,H. Advancing drug availability experiences fron
Africa. Journal of Pain and Symptom Management. 2010; 40(1); 9-12.
Reid, CM; Gooberman-Hill, R.; Hanks, GW. Opioid analgesic for cancer pain:
symptom control for the living or comfort for the dying? A qualitative study to
investigate the factors influencing the decision to accept morphine for pain caused by
cancer. Annals of oncology. 2008. 19; 44-48.
Reis, AMM, Perini, E. Desabastecimento de medicamentos: determinantes,
conseqncias e gerenciamento. Cincia e Sade Coletiva. 2008; 13(Sup): 603-610.
Resoluo no. 388 de 06 de maio de 2004, que aprova a Poltica Nacional de
Assistncia Farmacutica.
Rowett, D, Ravenscroft, PJ, Hardy, J, Currow, DC. Using national health policies to
impove acess to palliative care medications in the community. Journal of Pain and
Symptom Management. 2009; 37(3); 395-402.
Ruiz-Paz, S, Gomez-Batiste, X, Espinosa, J, Porat-Sales, J, Esperalba, J. The cost and
saving of regional public palliative care program: the catalan experience at 18 years.
Journal of Pain and Symptom Management. 2009. 38(1), 87:96.

Selltiz&Jahoda&Deutsch&Cook Mtodos de Pesquisa em Cincias Sociais. So

Paulo. Universidade So Paulo, 1975.
Seplveda, C., Marlin, A., Yoshida, T., Ullrich, A. Palliative care: the world health
organization`s global perspective. Journal of Pain and Symptom Management.
2002.24(2); 91-95.
Silva, EP, Sudigursky, D. Concepes sobre cuidados paliativos: reviso bibliogrfica.
Acta Paul Enferm. 2008;21(3):504-8.
Silva, R.C.F., Hortale, V.A. Cuidados paliativos oncolgicos: elementos para debate
de diretrizes nesta rea. Cadernos de Sade Pblica. 2006; 22(10); 2055-2066.
Siqueira-Batista, R., Schramm, F.R. A filosofia de Plato e o debate biotico sobre o
fim da vida: intersees no campo da sade pblica. Cadernos de Sade Pblica. 2004;
20(3); 855-865.
Stjernswrd, J., Foley, K.M., Ferris, F.D. Integrating palliative care into national
policies. Journal of Pain and Symptom Management.2007,33(5); 514-520.
Storpirtis, S, Bueno MM. A vigilncia sanitria e a poltica nacional de medicamentos
no Brasil: medicamentos genricos, similares e novos; in Farmcia clnica e ateno
farmacutica, cap.3. 1. Edio. Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro. 2008.
Taylor, D.H., The effect of hospice on Medicare and informal care cost: the U.S.
experience. Journal of Pain and Symptom Management, 2009. 38(1); 110-114.
Vaitsman, J., Andrade, G.R.B. Satisfao e responsividade: formas de medir a
qualidade e a humanizao da assistncia sade. Cincia e Sade Coletiva.
2005;10(3):599-613.
Verloo, H.; Mpinga, EK; Ferreira, M; Rapin, CH; Chastonay, P. Morphinofobia; the
situation among the general population and health care professionals in north-esastern
Portugal. BMC Palliative Care. 2010; 9; 1-9.
Vigil, IT, Aday, LA, De Lima, L, Cleeland, CS. What predictis the quality of advanced
cancer care in Latin America? A look at five countries: Argentina, Brazil, Cuba,
Mexico and Peru. Journal of Pain and Symptom Management. 2007;34(3), 315-327.
Waller, A.; Caroline, N. L. Handbook of Palliative care in Cancer. British Library
Cataloguing in- Publication Data. 2a. edio, 2000.
Wenk, R., Bertolino, M. Palliative care development in South America: a focus on
Argentina. Journal of Pain and Symptom Management. 2007;33(5); 645-650.
Wright, M., Wood, J., Lynch, T., Clark, D. Mapping levels of palliative care
development: a global view. International Observatory on End of Life Care, Lancaster
University, UK. 2006.

Wright, M., Wood, J., Lynch, T., Clark, D. Mapping levels of palliative care
development: a global view. Journal of Pain and Symptom Management. 2008;35(5),
469:485.
Yin,R.K.; Estudo de Caso- Planejamento e Mtodos. 3. Edio, Editora Bookman.
Porto Alegre. 2005.
Yurk, R, Morgan, D, Franey, S, Stebner, JB, Lansky, D. Understanding the continuum
of palliative care for patients and theirs caregivers. Journal of Pain and Symptom
Management. 2002; 24 (5); 459 470.

Anexos
Anexo 1: Questionrio entrevista dos usurios utilizado para avaliao da satisfao

com a assistncia farmacutica no HC IV.
W^Yh/^
&
W/E
10(52'248(67,215,2
$3/,&$'25BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB+255,2'(
,1,&,2BBBBBBBBBBBBBBBBBB
'$7$BBBBBBBBBBBBB+255,2'(
7e50,12BBBBBBBBBBBBBBB
>KKZdZ/KKW/Ed^hZh/KZ^
3$&,(17(
6(;2)0
(67$'2&,9,/
6ROWHLUR
&DVDGR
9L~YR
6HSDUDGR
,'$'(BBBBBBBBBBBBBBB
19(/'((6&2/$5,'$'(BBBBBDQRVGHHVWXGR
',$*167,&2BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
7(032'(',$*167,&2BBBBBBBBBBBBBBBB.36BBBBBBBBBBB
75$7$0(1726$17(5,25(6
12

6,0
&,585*,$48,0,27(5$3,$5$',27(5$3,$
&8,'$'2535,1&,3$/
6(;2)0
,'$'(BBBBBBBBBBBBBBBBB
19(/'((6&2/$5,'$'(BBBBDQRVGHHVWXGR
(;,67(0287526&8,'$'25(66,012
&DVRH[LVWDPTXDQWRVVmR"
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB

>KKKZ/EdKWZDE:KDA FARMACOTERAPIA

9RFrUHFHEHXLQIRUPDomRRXRULHQWDomRVREUHRVPHGLFDPHQWRVUHFHLWDGRV"
1mR3XOHSDUDDSHUJXQWDQR
6LP
4XHPGHXLQIRUPDomRRXRULHQWDomRVREUHVHXVPHGLFDPHQWRV"
0pGLFR
(QIHUPHLUD
7pFQLFRHPHQIHUPDJHP
)DUPDFrXWLFR
7pFQLFRHPIDUPiFLD
$VVLVWHQWHVRFLDO
2XWURSURILVVLRQDOGHVD~GHBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
&DVRWHQKDUHFHELGRRULHQWDomRGRIDUPDFrXWLFR
4XDODVXDDYDOLDomRVREUHDVRULHQWDo}HVTXHUHFHEHXGRIDUPDFrXWLFR"
0XLWRORQJDV
0XLWRSRXFDV
&RQIXVDV
'LItFHLVGHH[HFXWDU
)iFHLVGHHQWHQGHUHH[HFXWDU

&RPRDVRULHQWDo}HVIRUDPIRUQHFLGDV"
$SHQDVYHUEDOPHQWH
$SHQDVSRUHVFULWR
9HUEDOPHQWHHSRUHVFULWR
4XHWLSRGHRULHQWDomRYRFrUHFHEHX"
6REUHDLQGLFDomRGHFDGDPHGLFDPHQWR
6REUHDVGRVHVHRVKRUiULRVGHWRPDGDGRVPHGLFDPHQWRV
6REUHFRPRWRPDURVPHGLFDPHQWRVFRPiJXDSHODERFDSUHSDURSDUDVRQGDSUHSDUR
SDUDVXEFXWkQHR
6REUHHIHLWRVFRODWHUDLV
6REUHFRPRHRQGHJXDUGDURVPHGLFDPHQWRV
1DVXDUHVLGrQFLDRTXHYRFrXWLOL]DSDUDOHPEUDURVPHGLFDPHQWRVTXHGHYHPVHUWRPDGRV
HPFDGDKRUiULR"
$UHFHLWDPpGLFD
$RULHQWDomRIDUPDFrXWLFD
$QRWDo}HVSUySULDV
1HQKXPDGDVDQWHULRUHV&RQKHoRWRGRVHOHPEURIDFLOPHQWH
2XWURPpWRGRBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
>KKKE,/DEdKZ^W/dKD/DEdK^

9RFrWRPDWRGRVRVPHGLFDPHQWRVUHFHLWDGRVUHJXODUPHQWH"
6LPWRPRWRGRVUHJXODUPHQWH
1mRWRPRDSHQDVTXDQGRWHQKRGRU
1mRWRPRDSHQDVTXDQGRWHQKRDOJXPRXWURVLQWRPDGHVDJUDGiYHO
1XQFDRVWRPRUHJXODUPHQWH
9RFrVDEHTXDQWRVPHGLFDPHQWRVIRUDPUHFHLWDGRVHPVXD~OWLPDFRQVXOWDPpGLFD"

6LP4XDQWRV"BBBBBBBB1mR

4XDODSULQFLSDOYLDGHDGPLQLVWUDomRGHPHGLFDPHQWRVTXHYRFrXWLOL]D"
%RFD

6RQGDQDVRHQWHUDOJiVWULFD
6XEFXWkQHD
&RPRYRFrLGHQWLILFDFDGDXPGRVVHXVPHGLFDPHQWRV"
3HORQRPHJHQpULFR
3HORQRPHGHPDUFD
3HODFRUDSDUrQFLD
9RFrVDEHTXDODLQGLFDomRRXVHMDSDUDTXHVHUYHPFDGDXPGRVVHXV
PHGLFDPHQWRV"
6LPGHWRGRV
6LPGHDOJXQV
1mR
1DVXDDYDOLDomRRVPHGLFDPHQWRVTXHIRUDPUHFHLWDGRVSDUDYRFrQHVWD8QLGDGHVHUYH
PSDUD
0HFXUDU
0HOKRUDUPLQKDTXDOLGDGHGHYLGD
7LUDUDGRU
1mRVHYHPSDUDQDGD
9RFrMiVHVHQWLXPDODRWRPDUDOJXQVGRVVHXVPHGLFDPHQWRV"
6LP
1mR
9RFrWHPPHGRGHWRPDUDOJXPGRVVHXVPHGLFDPHQWRV"
6LP4XDOHSRUTXr"BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
1mR
9RFrDFKDTXHPHGLFDPHQWRVSDUDGRUFRPRPRUILQDID]HPPDODRRUJDQLVPR"
6LP3RUTXHBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
1mR3RUTXHBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
9RFrDFKDTXHSHVVRDVTXHVHQWHPGRUSRGHPVHWRUQDUYLFLDGDVHPPHGLFDPHQWRV
FRPRPRUILQD"
6LP3RUTXHBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
1mR3RUTXHBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
9RFrWHPPHGRGHVHWRUQDUYLFLDGRHPDOJXPGRVPHGLFDPHQWRVTXHYRFrXWLOL]D"

6LP3RUTXHBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
1mR
3RUTXHBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
9RFrMiFRQYHUVRXVREUHRVHXPHGRGHXVDUPHGLFDPHQWRVRXGHVHYLFLDUFRPDOJXP
SURILVVLRQDOGHVWD8QLGDGHGHVD~GH"
6LP
1mR3RUTXr"BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
&DVRDUHVSRVWDVHMDQHJDWLYDSXODUSDUDQR
4XDOIRLRSURILVVLRQDOGHVD~GH"
0pGLFR
(QIHUPHLUR
)DUPDFrXWLFR
2XWURBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
4XHDWLWXGHIRLWRPDGDDUHVSHLWR"
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB

BLOCO 4: SATISFAO COM OS CUIDADOS FARMACUTICOS RECEBIDOS

/(5*RVWDUtDPRVGHVDEHUVXDRSLQLmRVREUHDOJXPDVVLWXDo}HVUHODFLRQDGDVDRXVRGH
PHGLFDPHQWRV9RXIDODUDOJXPDVIUDVHVHJRVWDULDGHVDEHUVHYRFrFRQFRUGDRXQmRFRQFRUGDFRP
HODV

*$67208,727(032QRWUDMHWRGDPLQKDFDVDDWpRKRVSLWDO$
1mRFRQFRUGD
1mRFRQFRUGRWRWDOPHQWH1mRFRQFRUGRHPSDUWH
&RQFRUGD
&RQFRUGRWRWDOPHQWH&RQFRUGRHPSDUWH
&RQVLGHURTXHR7(032TXHRSURILVVLRQDOGHVD~GHRIHUHFHSDUDSUHVWDUDWHQGLPHQWRD
PLPe68),&,(17(&
1mRFRQFRUGD
&RQFRUGD

'XUDQWHRDWHQGLPHQWR120(6,1729217$'(SDUDID]HUSHUJXQWDV&
1mRFRQFRUGD
&RQFRUGD
4XDQGRFRPHFHLDVHUWUDWDGRQHVWDXQLGDGHDFKHLTXH1286$5,$0$,60(',&$0(1726&
1mRFRQFRUGD
&RQFRUGD
$VLQIRUPDo}HVVREUHPHGLFDPHQWRVTXHUHFHELIRUDP08,72',)&(,6GHH[HFXWDU&
1mRFRQFRUGD
&RQFRUGD
(X*$67208,727(032QDILODSDUDUHFHEHURVPHXVPHGLFDPHQWRV$
1mRFRQFRUGD
&RQFRUGD

5(&(%,WRGRVRVPHXVPHGLFDPHQWRVQHVWD)DUPiFLD%
1mRFRQFRUGD
&RQFRUGD
&RQVLGHURTXHRVPHGLFDPHQWRVTXHUHFHER62'(48$/,'$'(%
1mRFRQFRUGD

&RQFRUGD
&RQVLGHURTXHDiUHDGHUHFHELPHQWRGHPHGLFDPHQWRV12e$'(48$'$SDUDUHFHEHU
RULHQWDomRVREUHPHXWUDWDPHQWR$
1mRFRQFRUGD
&RQFRUGD
4XDQGRYRXj)DUPiFLD)$d23(5*817$6VREUHRVPHXVPHGLFDPHQWRV&
1mRFRQFRUGD
&RQFRUGD
2KRVSLWDO7(0XPDHVWUXWXUDFRQIRUWiYHO$
1mRFRQFRUGD
&RQFRUGD
628WUDWDGRFRPFRUWHVLDDTXLQRKRVSLWDO'
1mRFRQFRUGD
&RQFRUGD

-62)5,35(&21&(,72QHVWDXQLGDGHSRUFDXVDGDPLQKDGRHQoD'
1mRFRQFRUGD
&RQFRUGD

1DVXDRSLQLmRFRPSDUDQGRHVWDXQLGDGHGHVD~GHFRPRXWUDVXQLGDGHVGR,1&$TXH
YRFrFRQKHFHHVWDp
,JXDODVRXWUDV
3LRUTXHDVRXWUDV
0HOKRUTXHDVRXWUDV
0XLWRPHOKRUTXHDVRXWUDV
1mRFRQKHoRRXWUDXQLGDGH
(QWmR FRPSDUDQGR FRP DV RXWUDV XQLGDGHV GR ,1&$ GH D TXH QRWD YRFr GDULD D HVWD
XQLGDGH"BBBBBB

2 TXH YRFr VXJHUH SDUD PHOKRUDU DV RULHQWDo}HV VREUH PHGLFDPHQWRV RIHUHFLGDV SRU
HVWDXQLGDGH"

'HDTXHQRWDYRFrGDULDSDUDVXDVDWLVIDomRFRPRVVHJXLQWHVLWHQV
3DUDDVLQVWDODo}HVGRKRVSLWDO"BBBBBBBB
3DUDDORFDOL]DomRGRKRVSLWDO"BBBBBBBBBBB
3DUDDTXDOLGDGHGRVPHGLFDPHQWRVTXHYRFrUHFHEHQHVWDXQLGDGH"BBBBBBBBB
3DUD D XWLOLGDGH GRV PHGLFDPHQWRV UHFHLWDGRV SDUD PHOKRUDU VXD TXDOLGDGH GH YLGD"
BBBBBBBBBB
$VRULHQWDo}HVVREUHPHGLFDPHQWRVTXHYRFrUHFHEHX"BBBBBBB
$GLVSRQLELOLGDGHGRVSURILVVLRQDLVSDUDUHWLUDUVXDVG~YLGDVVREUHRVPHGLFDPHQWRVTXHYRFr
XWLOL]D"BBBBBBBB
3DUDDIRUPDFRPRpDWHQGLGRQHVWDXQLGDGH"BBBBBBBB
3DUDDDVVLVWrQFLDIDUPDFrXWLFDUHFHELGDQHVWDXQLGDGH"BBBBBBBB

Z^WKE/KWKZW

Anexo 2: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
INSTITUTO NACIONAL DE C NCER

M I N I S T RI O DA
SA D E
Assistncia Farmacutica: a anlise do usurio da unidade de

Cuidados Paliativos do Instituto Nacional de Cncer
Es
Voc est sendo convidado para participar de uma pesquisa de opinio, que tem o
objetivo de analisar o conhecimento dos pacientes desta unidade de sade sobre os
medicamentos que utilizam e sua satisfao com a assistncia farmacutica prestada
aqui. A assistncia farmacutica pode ser entendida como todo o processo que envolve
o medicamento. Este processo engloba a receita mdica, a orientao dos profissionais
de sade sobre medicamentos (mdico, enfermeiro, farmacutico, entre outros) e o
acesso a medicamentos atravs do Setor de Farmcia. Assim, gostaramos de conhecer
um pouco da sua vivencia em todos esses processos, a sua opinio sobre eles e suas
sugestes para torn-lo melhor.
Para que voc possa decidir se quer participar ou no deste estudo, precisa
conhecer seus benefcios, riscos e implicaes.
OBJETIVO DO ESTUDO
Nosso objetivo conhecer o modo como o senhor (a) utiliza seus
medicamentos, seu entendimento a respeito da importncia dos tratamentos com
medicamentos e se o senhor(a) est satisfeito com a forma como a assistncia
farmacutica prestada na Unidade de Cuidados Paliativos.
PROCEDIMENTOS DO ESTUDO
Se o senhor (a) concordar em participar deste estudo, sua participao consistir
em responder a um questionrio annimo, durante aproximadamente 20 minutos.
RISCOS
Sua participao nesta pesquisa no apresenta riscos, pois lembramos que no
ser necessrio identific-lo (a). O questionrio totalmente annimo.

Entretanto, sua recusa no trar nenhum prejuzo em sua relao com o

pesquisador ou com a instituio.
BENEFCIOS
Embora voc no tenha benefcios diretos com a sua participao, ela
importante, pois permitir um maior conhecimento sobre o pensamento do usurio
acerca dos medicamentos e, conseqentemente a elaborao de propostas para a
melhoria da qualidade da assistncia farmacutica prestada.
ACOMPANHAMENTO, ASSISTNCIA E RESPONSVEIS
A sua participao neste estudo dispensa acompanhamento posterior e est
limitada ao tempo necessrio para responder s questes propostas:
aproximadamente 20 minutos.
CARTER CONFIDENCIAL DOS REGISTROS
O presente questionrio destina-se exclusivamente a responder as questes
propostas neste estudo, assim o mesmo no contar de seu pronturio mdico, o
que mantm a confidencialidade de suas opinies. Eles podero ser consultados
apenas pelos pesquisadores envolvidos e pelo Comit de tica do Hospital do
Cncer (INCA). Seu nome no ser revelado ainda que suas opinies sejam
utilizadas para propsitos educativos ou de publicao, que ocorrero
independentemente dos resultados obtidos.
TRATAMENTO MDICO EM CASO DE DANOS
Sua participao no implica em danos ou comprometimento de seu
tratamento.
CUSTOS
No haver qualquer custo ou forma de pagamento pela sua participao no
estudo.
BASES DA PARTICIPAO
importante que voc saiba que a sua participao neste estudo
completamente voluntria e que voc pode recusar-se a participar ou interromper
sua participao a qualquer momento sem penalidades ou perda de benefcios aos

quais voc tem direito. Em caso de voc decidir interromper sua participao no
estudo, comunique isso ao entrevistador e o processo ser imediatamente
interrompido.
GARANTIA DE ESCLARECIMENTOS
Ns estimulamos a voc ou seus familiares a fazer perguntas a qualquer
momento do estudo. Neste caso, por favor, ligue para a Farmacutica Maria
Fernanda (telefone: 3879-6166). Se voc tiver perguntas com relao a seus
direitos como participante do estudo, tambm pode contar com uma segunda
pessoa imparcial, a Coordenadora do Comit de tica do Instituto Nacional do
Cncer Dra. Adriana Scheliga - Rua Andr Cavalcanti 37, telefone 21 32331410.
DECLARAO DE CONSENTIMENTO E ASSINATURA
Li as informaes acima e entendi o propsito deste estudo assim como os
benefcios e riscos potenciais da participao no mesmo. Tive a oportunidade de
fazer perguntas e todas foram respondidas. Eu, por intermdio deste, dou
livremente meu consentimento para participar neste estudo.
Eu recebi uma cpia assinada deste formulrio de consentimento.
__________________________________
(Assinatura do Paciente)
____ / _____ / _____

dia
ms
ano
_______________________________________________________
(Nome do Paciente letra de forma )
_________________________________
____ / ____ / _____
(Assinatura de Testemunha, se necessrio)
dia
ms
ano
Eu, abaixo assinado, expliquei completamente os detalhes relevantes deste

estudo ao paciente indicado acima e/ou pessoa autorizada para consentir pelo
paciente.

Assinatura da pessoa que obteve o consentimento)
dia
ms ano

Pareceres dos Comits de tica em Pesquisa ENSP/INCA

Barbosamfm PDF

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Barbosamfm PDF

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Pacientes sob cuidados paliativos oncolgicos e assistncia

farmacutica: perfil e satisfao

Maria Fernanda Barbosa

Orientadora: Prof. Dr. Sandra Aparecida Venncio de Siqueira

Rio de Janeiro, 04 maio de 2011.

Esta dissertao, intitulada

Pacientes sob cuidados paliativos oncolgicos e assistncia

Maria Fernanda Barbosa

Prof. Dr. Pedro Luiz Fernandes

Dissertao defendida e aprovada em 04 de maio de 2011.

Barbosa, Maria Fernanda

Lista de Figuras, Grficos e Tabelas

Tabela 9: Distribuio da freqncia das opinies dos usurios sobre os

Lista de Siglas e Abreviaturas

Academia Nacional de Cuidados Paliativos

Unidade de Cuidados Paliativos do Instituto Nacional de Cncer

International Association for Hospice and Paliative Care (Associao

International Narcotics Control Board (Conselho Internacional de Controle de

LMECP IAHPC Lista de medicamentos Essenciais em Cuidados Paliativos da Associao

Organizao Mundial de Sade

Reao Adversa a Medicamento

RENAME Relao Nacional de Medicamentos Essenciais

Sistema nico de Sade

O desenvolvimento dos cuidados paliativos em diferentes pases....................22

O desenvolvimento dos cuidados paliativos na Amrica Latina.......................28

Cuidados Paliativos no Brasil: foco no tratamento oncolgico.........................29

Captulo 2: A assistncia farmacutica no cuidado paliativo........................................35

O objetivo deste estudo foi o de conhecer o perfil dos usurios em cuidados

programa, e, apenas recentemente, em 1998 a unidade de Cuidados Paliativos foi criada.

Captulo 1: Cuidados Paliativos

Por cuidado paliativo compreende-se os cuidados destinados aos pacientes

1.1 - Aspectos conceituais

quanto um prdio onde estes cuidados so praticados (Estados Unidos e Inglaterra) ou

Em que pesem as diferenas em torno dos conceitos necessrio destacar, como o

Figura 1: Modelo de rede ateno integrada em cuidados paliativos. Fonte: ANCP,

Como apresentado na figura acima, esta rede de ateno contempla algumas

tambm sobre a sobrevida do doente. Assim, preconiza-se o trabalho em equipe

Para tanto, destaca como medidas

prpria OMS comprometidos com a causa, com o incentivo a estratgias de controle da

Figura 2: Pilares de um Programa Nacional de Controle do Cncer. Fonte: Stjernsward et

aos Ministrios da Sade e um incipiente servio em desenvolvimento, geralmente com

desenvolvimento, observaram que as melhores posies so encontradas entre os pases

social, com descentralizao e autonomia aos estados; universal e igualitrio, no qual,

Apenas em 1984 foi inaugurado o primeiro hospice. A evoluo do conhecimento na rea

Alguns autores destacam que a implementao destes programas tem sido

1.5 Cuidados paliativos no Brasil: foco no tratamento oncolgico

aproximadamente 180 milhes de habitantes distribudos em 27 unidades federativas e

Quadro 1: Indicao de cuidados paliativos considerando os critrios de terminalidade

Qualquer paciente com cncer metasttico ou inopervel

Tabela 1: Legislao relativa a cuidados paliativos-1998- 2006.

Estabelece critrios para cadastramento de

modalidade de assistncia ao idoso.

Portaria n. 3150/GM. 13 de dezembro de

Institui a Poltica Nacional de Ateno

O sistema de sade pblica brasileiro, como apontado pela Portaria n 2.439/GM,

tero no sexo feminino, acompanhando o mesmo perfil da magnitude observada para a

Captulo 2: A assistncia farmacutica no cuidado paliativo

Para que o paciente possa usufruir dos benefcios do medicamento no seu

necessidades do paciente e da famlia, visando qualidade de vida e dignidade no

2.1- Definindo a lista de medicamentos essenciais

Embora todas as atividades sejam importantes na atividade de seleo que se

A lista gerada pela IAHPC (Tabela 2) inclui 33 medicamentos, dos quais 14

Dor leve a moderada;