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Envolvendo fundamentalmente dentstica e esttica,

ocluso, problemas periodontais iniciais

Grau de complexidade 1

Diagnstico e Plano de Tratamento Interdisciplinar

Autores:

Cristian Higashi
Sidney Kina

Oswaldo Scopin de Andrade

Diagnstico e plano de tratamento interdisciplinar

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Ronaldo Hirata

Diagnstico e Plano de Tratamento Interdisciplinar


Envolvendo fundamentalmente dentstica e esttica,
ocluso, problemas periodontais iniciais

Introduo
Tradicionalmente o processo de planejamento restaurador

O planejamento e execuo de trabalhos restauradores es-

em odontologia era baseado em critrios como medio e

tticos vem sofrendo profundas modificaes em relao a

avaliao de parmetros biolgicos como ndice de cries,

odontologia tradicional, uma vez que os padres de harmo-

susceptibilidade a doenas periodontais, presena de leses

nia e conjunto podem ser modificados com variados mate-

endodnticas e foco basicamente voltado para necessidades

riais restauradores.

de sade geral (Spear e Kokich 2007). Atualmente o critrio


baseado em necessidade esttica trouxe para o clnico no-

Usualmente a odontologia restabelecia o tecido dentrio per-

vas formas de abordagem, execuo e plano de tratamento.

dido por materiais que buscavam reproduzir o padro existen-

(Higashi et al 2006).

te. Hoje os pacientes buscam a modificao de um padro j


existente e muitas vezes com estrutura dental saudvel, porm,

O perfil do profissional de odontologia que realiza a parte res-

com uma esttica inadequada.

tauradora mudou de forma muito intensa nos ltimos anos se


tornando uma especialidade baseada em microespecialidades (Andrade 2008), isto todo especialista ou mesmo clnico
geral deve ter uma viso e um conhecimento multidisciplinar.

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O objetivo deste captulo apresentar algumas estratgias

Fotografias e Modelos de estudo

clnicas que visam facilitar o diagnstico, planejamento e execuo de tratamentos restauradores com abordagem multidis-

Em uma anlise esttica dos dentes anteriores existem muitas

ciplinar enfocando basicamente restauraes diretas e proce-

informaes a serem observadas, que dificilmente podem ser

dimentos periodontais estticos de baixa complexidade, com

anotadas durante a primeira consulta clnica. A obteno de fo-

maior previsibilidade de resultados e mxima preservao da

tografias em diferentes ngulos pode auxiliar o profissional a

estrutura dental sadia. A seqncia de plano de tratamento

analisar com tranqilidade detalhes estticos na ausncia do

abaixo pode ser utilizada para qualquer tipo de tratamento res-

paciente (Grel, 2003) e por comparao com fotografias pes-

taurador em rea esttica.

soais antigas pode-se avaliar a evoluo da aparncia esttica


h anos com a situao clnica atual (Fradeani, 2006). Alm do

Abordagem inicial

auxlio na montagem do plano de tratamento inicial, as fotografias podem ser teis para diversas outras situaes, como,

O primeiro contato com o paciente que procura um tratamen-

transmitir para o paciente informaes sobre os problemas clni-

to odontolgico esttico tem por finalidade compreender suas

cos encontrados, podendo as imagens ser ampliadas para uma

necessidades primordiais, isto , entender qual o principal

melhor visualizao; diante de um momento crtico de deciso,

problema que o incomoda. Para isto, o profissional deve ouvir

como previamente cimentao de laminados cermicos, es-

atentamente o paciente, para definir o nvel de expectativa e o

tas fotografias podem auxiliar na deciso de escolhas quanto

grau de exigncia do mesmo com relao ao tratamento a ser

cor e formato das peas protticas; observando as imagens

realizado (Fradeani, 2006), alm disso, deve conversar com o

o paciente consegue opinar com maior clareza sobre quais al-

paciente sobre as possveis alternativas clnicas e montar em

teraes sero necessrias e pode ser um excelente meio de

conjunto com o mesmo um planejamento individualizado.

comunicao com o laboratrio de prtese (Magne e Belser,

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2003), em que permite ao ceramista ter a visualizao da face,

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Alguns procedimentos auxiliam a captao das informaes es-

do sorriso e do contorno de lbios do paciente, favorecendo

senciais para a elaborao do melhor planejamento, a comear

a confeco de restauraes mais personalizadas. Alm dis-

por um exame clnico detalhado, que deve ser complementado

so, algumas fotografias especficas podem ser importantes nas

com radiografias, modelos de estudo e fotografias.

correes cermicas a serem feitas. Atualmente, com a evoluo das cmeras digitais, esta etapa est bastante facilitada,
pois permite a visualizao e veiculao quase imediata das
imagens registradas, no entanto necessrio objetividade e
padronizao do nmero e ngulos das fotos a fim de realizar

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somente o registro das imagens que realmente sero aproveita-

A obteno de modelos de estudo da arcada superior e inferior

das, pois ao contrrio, esta etapa pode se um passo desconfor-

permite uma visualizao tridimensional dos dentes e tecido ad-

tvel e irritante para o paciente.

jacentes, impossvel de se obter clinicamente. Atravs dos modelos pode-se observar detalhes gengivais, posicionamento,

Oito fotografias podem ser padronizadas para a anlise esttica

inclinaes, formas dentais e relaes dos dentes em conjunto

inicial dos dentes anteriores (Fig. 1A-1H).

e com os seus antagonistas (Conceio, 2005).

As imagens registradas, juntamente com os modelos de estudo


conferem uma condio mais favorvel para uma anlise esttica minuciosa a ser conduzida sem a presena do paciente.

Figura 1A. Lbio em repouso e a boca entreaberta, para avaliar a exposio dos incisivos superiores.

Figura 1B. Lbio em repouso e boca entreaberta (foto de perfil), para a visualizao do posicionamento dos dentes e do volume dos lbios.

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Figura 1C. Sorriso frontal, de pr-molar a pr-molar, utilizada para observar a altura e largura do
sorriso; inter-relao das bordas incisais dos dentes superiores com o lbio inferior.

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Figura 1D. Dentes em ocluso de canino a canino com o auxlio de um afastador de lbios, para
avaliar o posicionamento e simetria entre os dentes anteriores.

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Figura 1E, F, G. Com o auxlio de um afastador de lbios e um fundo escuro, permitem avaliar as formas e os contornos dentais e verificar as propores entre os dentes anteriores.

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Figura 1H. Fotografia em close-up dos incisivos superiores para registro de pequenos detalhes,
como a textura, definio dos mamelos, cristas marginais e reas de translucidez, presentes principalmente nos dentes de pacientes jovens.

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Planejamento restaurador
Na composio dos dentes anteriores, os incisivos centrais superiores so os elementos mais representativos, tanto em posio quanto em tamanho e, portanto, sua devida dominncia
deve ser assegurada (Lombardi, 1973). Com o paciente sorrindo e observado de frente, conforme a fotografia para diagnstico citada anteriormente (Fig. 1C), as bordas incisivas devem
apresentar uma curva convexa e paralela ao contorno do lbio
inferior (Fradeani, 2006) (Fig. 2A-2E).

Figura 2A. Caso inicial com sorriso sem dominncia dos incisivos centrais.

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Figura 2B. Dentes anteriores com aspecto de sorriso envelhecido devido ao menor comprimento dos incisivos centrais quando comparados aos laterais
e caninos.

Figura 2C. Preparos dentais para laminados cermicos.

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Figura 2D, E. Resultado final com as bordas incisais formando uma curva convexa e paralela ao contorno do lbio inferior (Ceramista Marcelo Vieira).

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Quando os lbios esto em repouso, conforme as figuras 1A


e 1B, os dentes no entram em contato e a borda incisal dos
incisivos centrais deve permanecer visvel. Isso pode variar
de 1 a 5 mm, dependendo da idade e sexo do paciente (Arnett e Bergman, 1993). As mulheres jovens expem mais
incisivos com o lbio relaxado, sendo em mdia 3,8 mm; homens expem cerca de 2,5 mm. Esta referncia se altera com
a idade, sendo em mulheres de 30 a 39 anos a mdia de 4,1
mm de exposio e 1,8 mm entre 50 e 59 anos; em homens
a mdia se situa em 3,2 mm de 30 a 39 anos e 1,4 mm entre
50 e 61 anos (Misch, 2008).
Esta dominncia dos centrais pode influenciar a sensualidade
do sorriso, principalmente para as mulheres, e com estes valores mdios de exposio incisal como referncia, pode-se reali-

zar uma modificao parcial dos dentes anteriores, com apenas


um aumento no comprimento de ambos incisivos centrais ou
em algumas situaes aumentando tambm os laterais, para

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melhorar a composio apresentada (Fig. 3A-3D).

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Figura 3A, B. Caso inicial com alterao de forma nos 2


incisivos centrais.

Figura 3C, D. Resultado obtido aps recontorno cosmtico com resinas compostas.

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As relaes e propores dentrias dos dentes anteriores

que a superfcie de contato entre os dois incisivos centrais seja

determinam o equilbrio e a percepo esttica de um sorriso.

ampla e maior do que entre o incisivo central e o lateral, que por

Aps o clculo do comprimento ideal dos incisivos centrais com

sua vez maior do que a superfcie formada entre o lateral e o

o lbio em repouso, a largura dos mesmos pode ser calcula-

canino (Magne e Belser, 2003) (Fig. 4A e 4B).

da de acordo com estudos sobre a proporo coronria altura/


largura, onde demonstram que a largura do incisivo central corresponde aproximadamente 80% do seu comprimento, considerando pequenas variaes (Mavroskoufis e Ritchie, 1980;
Sterrett et al. 1999; Kina e Bruguera, 2007). Para os demais dentes anteriores ficarem em harmonia no sorriso, uma proporo
clinicamente interessante :
1- Altura: O comprimento dos incisivos centrais aproximadamente o mesmo dos caninos. Os incisivos laterais podem ser
15 a 25% mais curtos.
2- Largura: A largura dos centrais pode ser 10% maior que os
caninos e 20 a 25% maior que a largura dos laterais.
Monta-se assim um protocolo para a definio das propores

dentais a serem utilizadas em um caso com necessidade de


grandes modificaes em dentes anteriores superiores, porm
se clinicamente no for possvel a aplicao destas medidas,
conceitos relacionados aos tamanhos virtuais dos dentes de-

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vero ser aplicados, para modificar a rea de reflexo de luz e

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criar a iluso de ter modificado o tamanho dental, sem de fato


t-lo realizado.
As superfcies de contato na bateria anterior, em geral, esto
localizados em uma posio que vai de incisal para cervical,
partindo dos incisivos centrais para os caninos. Isto faz com
B

Figura 4A, B. Posicionamento ideal das superfcies de contatos entre os dentes


anteriores.

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As ameias incisais, tambm denominadas embrasuras incisais

A ameias gengivais ou embrasuras gengivais so determina-

so os espaos encontrados entre um dente e o adjacente na

das pela poro cervical do ponto de contato, paredes proxi-

borda incisal do segmento anterior e esto diretamente relacio-

mais dos dentes adjacentes e pela crista ssea interdentria.

nadas com a posio das superfcies de contato interdentais. O

Sua posio e tamanho, assim como nas ameias incisais, de-

ngulo interincisal, geralmente em formato de um V invertido,

pendem da posio do ponto de contato, da morfologia e da in-

aumenta progressivamente do incisivo central ao canino, devi-

clinao do eixo dentrio (Kina e Bruguera, 2007). Esse espao

do ao gradual posicionamento cervical dos contatos interden-

de forma piramidal idealmente deve ser preenchido pela papila

tais adequados (Fig. 5).

interdentria, porm a sua presena ou ausncia est diretamente correlacionada com a distncia entre o ponto de contato e a crista ssea. Quando essa distncia menor ou igual a
5 mm, a papila est presente em 100% dos casos; quando o
espao de 6 mm ela est presente em 56% dos casos e em
distncias iguais ou maiores do que 7 mm, em 27% dos casos
(Tarnow, Magner e Fletcher, 1992).
O longo eixo dos dentes anteriores apresenta, a partir da linha
mdia, uma inclinao do tero incisal para mesial e da regio
cervical para distal. Essa inclinao inciso/apical para a distal
determina a posio do znite gengival em relao ao eixo den-

Figura 5. Ameias incisais em formato de V invertido, com aumento gradual dos ngulos
interincisais do central para o canino.

trio e favorece o correto desenvolvimento da forma dental, que


contribui para a idealizao da composio dental anterior (Fradeani, 2006; Kina e Bruguera, 2007) (Fig. 6).

Figura 6. Longo eixo levemente inclinado dos seis dentes anteriores.

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A naturalidade do sorriso acentuada quando h o paralelismo


de trs linhas imaginrias, sendo uma que une todos os pontos
de contato interdentais anteriores, a segunda que passa sobre
as bordas incisais dos dentes superiores e a terceira que contorna a curvatura do lbio inferior. Isso cria uma harmonia muito
agradvel (Rufenacht, 1990).
A arquitetura da margem gengival pode influenciar significativamente na aparncia esttica, principalmente em pacientes
com linha de sorriso alta ou mdia. Em indivduos com linha
de sorriso baixa, a desarmonia na margem gengival geralmente
no apresenta um problema esttico, porm quando as papilas interdentrias e a gengiva ficam mostra durante o sorriso,
qualquer irregularidade no alinhamento, na simetria gengival e
no posicionamento correto do znite pode constituir um defeito
esttico notvel.
Um posicionamento correto da margem gengival influenciar na
disposio do formato dental. Uma mdia de exposio favorvel da margem gengival para os incisivos centrais de 2 mm,
com base nesta mdia, os pices gengivais dos caninos devem
estar aproximadamente na mesma altura dos centrais, e os laterais cerca de 1,5 mm mais abaixo. Dessa forma, um contor-

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no gengival agradvel esteticamente ocorre quando a margem

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gengival do incisivo central superior simtrica do canino e


com posicionamento mais apical ou no mximo no mesmo nvel
que o lateral (Fig. 7A e 7B).

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Figura 7A, B. Contorno gengival agradvel, com a altura do central aproximadamente na


mesma altura que o canino e com lateral posicionado mais para incisal.

O znite gengival o ponto mais apical do contorno gengival


e normalmente fica localizado mais distalmente ao longo eixo
dos dentes superiores (Fig. 8). Se o znite no estiver posicionado corretamente ou se houver uma discreta desarmonia das
margens gengivais, uma correo cirrgica poder ser realizada para restaurar a harmonia dessa regio antes de seguir o
tratamento restaurador definitivo (Magne e Belser, 2003).

Figura 8. Znites gengivais posicionados distalmente ao longo eixo dental.

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Enceramento diagnstico e Ensaios

reas especficas para obteno do melhor resultado esttico

intra-orais ou mock-up

e funcional possvel.

Quando mltiplas alteraes estiverem indicadas, um encera-

Uma outra forma de se realizar este ensaio a utilizao de

mento diagnstico deve ser realizado sobre os modelos de es-

uma resina composta para restauraes provisrias, generica-

tudo para facilitar a visualizao da forma, posio e proporo

mente denominada bis-acryl, que se polimeriza quimicamente

das futuras restauraes, que devem ser realizadas de acordo

ao ser auto-misturada em pistolas com pontas semelhantes s

com o melhor arranjo esttico e funcional possvel. Este encera-

utilizadas nos sistemas de silicone de adio. Algumas mar-

mento muito interessante para os pacientes com dificuldade

cas comerciais com o STRUCTUR 2 SC (VOCO), ULTRA-TRIM

de imaginar todas as possveis modificaes que podem ser

(BOSWORTH) E LUXATEMP (DMG) podem ser encontradas no

realizadas em seu sorriso, aps o tratamento restaurador. Alm

mercado odontolgico, disponveis em diversas cores. Primei-

de facilitar a comunicao entre profissional e paciente, o ence-

ramente faz-se uma moldagem do enceramento diagnstico

ramento diagnstico pode ser muito til durante os procedimen-

com silicone por condensao de uso laboratorial, posterior-

tos diretos e indiretos.

mente, a matriz obtida desta moldagem preenchida com uma


resina bis-acryl, levada aos dentes no preparados, e mantida

Tendo em vista que a previso do resultado final do tratamen-

em posio at a completa polimerizao. Ao final do tempo de

to essencial quando um planejamento de reabilitao esttica

polimerizao, remove-se a matriz e pode-se avaliar o ensaio

substancial realizado (Magne, 1999), um ensaio restaurador in-

diagnstico em posio. Neste caso, se algum desgaste dental

tra-oral aps o planejamento em modelos de estudo permite ao

for necessrio, ser realizado somente aps a aprovao da

profissional trabalhar com maior previsibilidade de resultados e

forma, tamanho e comprimento dental por parte do profissional

consequentemente com menor margem de erros em casos mais

e do paciente. muito vlido principalmente para os casos em

difceis, quando mltiplas alteraes devero ser realizadas.

que apenas um aumento do volume dental necessrio, muito


freqente em pacientes adultos ou idosos com incisivos des-

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importante salientar que estes ensaios intra-orais ou res-

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gastados ou envelhecidos.

tauraes de diagnsticos devem ser realizados sem o condicionamento dos tecidos dentais, para depois de cumprida

Aps a concluso do ensaio restaurador necessrio que

a sua finalidade poderem ser facilmente removidos. Depen-

o paciente e o profissional avaliem o resultado obtido e ha-

dendo da situao clnica encontrada e dos conhecimentos e

vendo a necessidade, ajustes e modificaes intra-orais

habilidades do profissional, esta simulao pode ser realizada

podero ser realizados de acordo com as caractersticas e

diretamente sobre os dentes, inserindo resinas compostas em

anseios de cada paciente.

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Uso do enceramento diagnstico e


matriz palatina para confeco
de restauraes diretas
Um bom tipo de matriz para dentes anteriores fraturados, res-

Uma das grandes vantagens de se trabalhar com este tipo

tauraes classe IV extensas, reduo e/ou fechamento de

de matriz a segurana do correto posicionamento dos

diastemas e recontornos cosmticos pode ser obtido a par-

bordos incisais e proximais, onde a partir da regio palatina

tir de um ensaio restaurador diagnstico, por meio de uma

outras camadas de resinas so inseridas pela tcnica incre-

moldagem com a parte densa de um silicone por adio ou

mental policromtica.

condensao. Essa matriz na verdade um guia de silicone, que pode ser feita diretamente na boca ou a partir de um
modelo de gesso. (Baratieri et al., 2002). Para ambos os casos devem-se primeiramente realizar um ensaio diagnstico,
como citado anteriormente. Aps a reconstruo dos dentes
a serem restaurados, na boca ou no modelo de gesso (enceramento diagnstico), uma moldagem, sem moldeira, com a
parte densa de um silicone por adio ou condensao dever ser feita (Fig. 9A e 9B). Pode-se tambm utilizar silicones
polimerizados por condensao, de uso laboratorial, como o
ZETALABOR (ZHERMACK), SILON IP (DENTSPLY) ou PERFIL
LAB (VIGODENT), sendo estes muito rgidos e excelentes para
este fim. Aps a presa do material de moldagem, o molde dever ser retirado e, com auxlio de uma lmina de bisturi n. 12
ou 15 (FEATHER), recortado no sentido mesio-distal, removendo apenas a poro vestibular, de modo que o rebordo incisal
permanea na matriz de silicone (Behle, 2000) (Fig. 9C-9E).
Aps o recorte do molde, este deve ser levado em posio
para verificar e testar o assentamento correto (Fig. 9F).

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Diagnstico e plano de tratamento interdisciplinar

Figura 9A, B. Moldagem do enceramento diagnstico com silicone de condensao Zetalabor (Zhermack). Observe o completo envolvimento da face palatina e incisal do modelo.

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Figura 9C, D, E. Recorte da poro vestibular do molde, no sentido msio-distal, preservando somente a regio palatina e incisal.

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Figura 9F. Verificao intra-oral do correto assentamento da matriz palatina.

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Uso do enceramento diagnstico em

calculada tendo em vista o resultado final da restaurao cer-

preparos dentais para laminados cermicos

mica e no em relao ao que est presente no paciente, como


era realizado na tcnica convencional da silhueta. Resulta-se

Para o desgaste da superfcie do esmalte essencial restabe-

assim em preparos minimamente invasivos e com mxima pre-

lecer o volume original do dente. Para isto, o uso de um ence-

servao da estrutura dental sadia.

ramento diagnstico e uma correspondente matriz de silicone


imperativo a esta considerao (Magne, 1999).

Uso do enceramento diagnstico para


confeco de provisrios diretos

Para os procedimentos indiretos, a forma e a espessura do preparo dental so variveis possveis para o sucesso das restaura-

Uma restaurao provisria adequada necessria para pro-

es cermicas e diferentes geometrias de preparos podem ser

teo dental contra as injrias trmicas e infiltraes bacteria-

encontradas na literatura. Dentre as vrias tcnicas de preparo

nas. Para os casos de laminados cermicos, o objetivo dos

descritas, independente do autor e tipo de tratamento proposto,

provisrios, alm dos j citados acima, prover a funo e

um dos objetivos principais a mxima preservao das estru-

esttica planejada no incio do tratamento, possibilitando uma

turas dentais sadias, desta forma, pode-se utilizar uma matriz

comunicao direta com o paciente e o laboratrio a fim de

para nortear a espessura de desgaste. Esta matriz obtida pela

melhorar pequenos detalhes que podem influenciar no resul-

moldagem do enceramento diagnstico e deve ser recortada

tado final da restaurao.

Diagnstico e plano de tratamento interdisciplinar

no sentido horizontal, de forma a utilizar somente a face vesti-

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bular da mesma. Posiciona-se a matriz nos dentes antes de ini-

Os provisrios diretos podem ser confeccionados da mesma

ciar o procedimento de preparo para verificar sua estabilidade

forma que os ensaios restauradores de diagnstico, isto ,

e correto assentamento, porm quando o posicionamento dos

utilizando as resinas denominadas bis-acryl, com a mesma

dentes no permitir que isto ocorra, alguns desgastes prvios

matriz obtida do enceramento diagnstico. Ela levada aos

sero necessrios. Durante o preparo dental esta mesma matriz

preparos e mantida em posio at a completa polimerizao

deve ser novamente posicionada para avaliar os locais espe-

da resina. Ao final do tempo de polimerizao, remove-se a

cficos a serem desgastados, permitindo assim preparos mais

matriz e se realiza os acabamentos e polimentos necess-

conservadores. O espao necessrio na regio incisal pode ser

rios nas restauraes provisrias, que esto unidas entre si

controlado com uma matriz palatal e aps a finalizao de todo

e sero cimentadas provisoriamente com cimentos transl-

preparo necessrio o posicionamento da matriz para verificar

cidos como o TEMP BOND CLEAR (SDS KERR) OU PRO-

se h uma espessura adequada para a confeco da restaura-

VITEMP (BIODINMICA), proporcionando assim uma maior

o. Portanto, a quantidade de desgaste da estrutura dental

previsibilidade dos resultados finais relacionados forma

Envolvendo fundamentalmente dentstica e esttica, ocluso, problemas periodontais iniciais

dos laminados cermicos a serem confeccionados. Um gla-

das resinas compostas com Bowen, em 1963, solues

zeamento (polimento atravs da aplicao de uma resina

restauradoras extremamente conservadoras e reversveis

lquida) final destes provisrios pode ser feito com uma re-

tornaram-se possveis.

sina fotopolimerizvel prpria para este procedimento, como


o BISCOVER LV (BISCO) utilizado para aumentar o brilho, a

A busca constante da esttica natural, juntamente com a evolu-

estabilidade de cor e o polimento destas restauraes.

o continuada de tcnicas adesivas avanadas e formulaes


polimricas e cermicas garantiu ao clnico e ao paciente a

Aps a cimentao dos provisrios, normal o paciente

oportunidade para alcanar resultados funcionais e estticos a

queixar-se do excessivo de volume dental. Para isto, ele deve

longo prazo (Dumfahrt e Schffer, 2000; Baratieri e Ritter, 2001;

ser informado que o objetivo da avaliao esttica dos provi-

Fradeani et al. 2005; da Rosa Rodolpho et al. 2006; Peumans et

srios requer uma anlise clnica de vrios dias e consequen-

al. 2007; Zitzmann et al. 2007).

temente deve-se provar as restauraes provisrias por 1


a 2 semanas, para em uma outra consulta discutir alteraes

Vrias so as alternativas de abordagem clnica dos proble-

possveis a serem feitas.

mas relacionados com a forma, posio e alinhamento, simetria e proporo, textura superficial e cor dos dentes anterio-

Se alteraes forem posteriormente realizadas, uma melhor for-

res (Heymann, 1987).

ma de transferir estas alteraes para o laboratrio por meio


de uma moldagem final dos provisrios com alginato ou silicone

As indicaes atuais dos procedimentos adesivos so relati-

por condensao. Este o melhor meio de transferir a correta

vas, no existe mais a possibilidade que ocorria com as tc-

posio incisal, forma e posicionamento dos dentes para o la-

nicas e materiais mais antigos de indicaes e contra-indica-

boratrio e deve ser enviado juntamente com as fotografias intra

es autoritrias e seguras. Hoje quem define a indicao

e extra-orais do paciente.

o prprio profissional, em vista de cada situao clnica (que


extremamente particular) e com base em conhecimentos

Indicaes clnicas para dentes anteriores

cientficos (Hirata, 1999).

A reproduo das caractersticas dos dentes naturais sempre foi

Dentro desta abordagem, o limite entre as indicaes para fa-

um dos grandes objetivos das tcnicas e materiais restauradores.

cetas diretas e indiretas ser tnue, variando de acordo com o


caso clnico em questo.

Aps a preconizao do condicionamento do esmalte dental


com cido fosfrico por Buonocore, em 1955, e o advento

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Tratamento restaurador direto


O recontorno cosmtico com resinas compostas a mais sim-

onde para o correto alinhamento no arco, exige-se um desgaste

ples tcnica de restaurao direta, no requer qualquer espcie

da superfcie vestibular.

de preparo, exige simplesmente o condicionamento cido total


do dente. A resistncia e reteno so providas pela adeso ao

Em situaes isoladas, com a presena de problemas locali-

esmalte. Representa a alternativa de escolha em casos em que

zados, referentes a apenas um dente conide ou fraturado ou

no existem alteraes de cor profundas, ou dentes cujo posi-

escurecido, com muita estrutura dental remanescente, talvez a

cionamento no exige correo por meio de desgastes. Essa

tcnica direta seja mais recomendada pela versatilidade e pos-

tcnica representa a base do recontorno cosmtico por aposi-

sibilidade de reproduo mais fiel dos dentes vizinhos.

o de resinas compostas, cujo objetivo principal o reposicionamento do dente no arco, podendo tambm ser empregada

As restauraes diretas possuem a grande vantagem de ser

esta tcnica para o fechamento de diastemas e restauraes

unicamente dependente do profissional, um procedimento cen-

de dentes conides. Desde que respeitadas as suas limitaes,

tralizado; o resultado ser, portanto, diretamente proporcional

principalmente com relao seleo do caso e a sensibilidade

tcnica e ao conhecimento daquele que estiver executando,

da tcnica, os recontornos cosmticos so restauraes que

sendo tambm uma faca de dois gumes.

podem proporcionar ou devolver a harmonia do sorriso de forma excepcional.

Outra vantagem do processo direto o custo do procedimento,


que relativamente menos oneroso do que aqueles que envol-

As resinas compostas oferecem resultados de tratamentos

vem parte laboratorial. O nmero de sesses para execuo

adequados para pacientes jovens. Em adultos so apropriadas

(sesso nica) tambm mostra ser uma vantagem importante,

quando o volume, a extenso ou o nmero de restauraes

apesar de esta ser relativamente longa.

limitado (Magne e Belser, 2003).

Diagnstico e plano de tratamento interdisciplinar

A resistncia e a estabilidade de cor das resinas compostas,

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Aqueles casos em que j existe um comprometimento razo-

apesar de inferiores em relao s cermicas, so satisfatrias

vel da cor, com escurecimento mdio ou elevado, resistente ao

e dependero do caso em que as restauraes foram indica-

clareamento, a alternativa restauradora invariavelmente exigir

das e como foram executadas e ajustadas. O tempo estimado

um preparo do remanescente dental, visando uma espessura e

de vida infelizmente no pode ser calculado devido ao carter

campo de trabalho para a execuo de uma faceta. Outros casos

multifatorial envolvido.

que exigiro preparo so dentes com extrema vestibularizao,

Envolvendo fundamentalmente dentstica e esttica, ocluso, problemas periodontais iniciais

Tratamento restaurador indireto.


Quando vrios dentes anteriores apresentam perda significativa

Os laminados cermicos apresentam diversas vantagens, pois

da estrutura coronal, as restauraes cermicas so indicadas

renem algumas das qualidades dos compsitos, como a ca-

(Magne e Belser, 2003).

pacidade de ser colado ao substrato dental; e das cermicas,


como a estabilidade de cor, alta resistncia e durabilidade, ex-

Casos clnicos em que problemas generalizados so observa-

panso trmica e rigidez semelhante ao esmalte dental.

dos, bem como grande nmero de restauraes extensas, com


manchamentos, alteraes de forma observados em vrios

Estudos in vivo demonstram um elevado potencial para o es-

dentes, estes so srios candidatos ao facetamento indireto.

tabelecimento de uma excelente adaptao marginal, manuten-

Descoloraes por tetraciclina, resistentes ao clareamento, po-

o da integridade periodontal e alto grau de satisfao pelos

dem tambm ser efetivamente tratadas com laminados cermi-

pacientes (Peumans et al., 2000).

cos, podendo apresentar elevada satisfao com relao cor


aps 2,5 anos de acompanhamento clnico (Chen, 2005).

Procedimento clnico para uma situao de


comprometimento esttico gengival

Na necessidade de reposio de guia anterior, provavelmente


as facetas indiretas sejam mais indicadas, pela maior resistn-

Desarmonias estticas dento-gengivais no segmento anterior po-

cia mecnica oferecida. Lembra-se que um correto ajuste dos

dem ser facilmente reconhecidas em pacientes com sorriso alto e

movimentos excursivos influencia diretamente a longevidade e

largo (Fig. 10A-10C). Alteraes no alinhamento, simetria e posio

preservao da rea incisal.

do znite gengival (Fig. 10D) podem ser facilmente corrigidas atravs de intervenes cirrgicas periodontais, que visam aumentar a

Pacientes com expectativas altas, com sentidos apurados para

exposio de tecido dental presente sob a gengiva; alinhar as altu-

esttica, que apresentam facetas de resinas compostas insa-

ras gengivais dos incisivos centrais e caninos, deixando-as um pou-

tisfatrias realizadas anteriormente, solicitando resultados com

co acima do contorno dos incisivos laterais; posicionar os znites

outros materiais mais estveis, com menos manchamentos e

gengivais distalmente ao longo eixo dos dentes, mantendo sempre

melhor esttica so casos para facetamento indireto.

o espao biolgico adequado entre a juno amelo-cementria e o


osso alveolar (Fig. 10E-10G). O resultado positivo pode ser obser-

A grande vantagem da natureza da tcnica indireta a fabrica-

vado logo aps (Fig. 10H-10J) e 1 semana aps a cirurgia (Fig.

o das peas de forma extra-oral, otimizando os resultados

10K), porm neste momento o tecido ainda no est completa-

estticos e os procedimentos de acabamento e polimento.

mente cicatrizado e pronto para a interveno restauradora.

| 25

Diagnstico e plano de tratamento interdisciplinar

26 |

Figura 10A, B, C, D. Paciente de sorriso alto, com desarmonias estticas dento-gengivais facilmente identificadas.

Envolvendo fundamentalmente dentstica e esttica, ocluso, problemas periodontais iniciais

Figura 10E, F, G. Cirurgia periodontal para obteno de uma arquitetura gengival harmnica, que
servir de referncia para o procedimento restaurador.

| 27

Diagnstico e plano de tratamento interdisciplinar

28 |
I

Envolvendo fundamentalmente dentstica e esttica, ocluso, problemas periodontais iniciais

Figura 10H, I, J. Resultado obtido logo aps a cirurgia.

Figura 10K. Resultado 1 semana aps a cirurgia.


K

| 29

Aps a otimizao na arquitetura gengival, um correto planejamento deve ser realizado para corrigir algumas desarmonias estticas
presentes no segmento anterior, como a presena de diastemas, longo eixo dos dentes 12, 21 e 22 alterado, diminuio do espao
entre ameias incisais, reposicionamento vestibulo/lingual dos dentes no arco dental, dentre outros (Fig. 11A-11C). Como descrito
anteriormente, para auxiliar na visualizao das possveis alteraes a serem realizadas, um enceramento diagnstico pode ser
realizado sobre o modelo de estudo do paciente e provado intra-oralmente por meio de uma matriz palatina de silicone.

Diagnstico e plano de tratamento interdisciplinar

Figura 11A, B, C. Fotografias iniciais para o planejamento restaurador dos 4 incisivos


superiores.

30 |

Envolvendo fundamentalmente dentstica e esttica, ocluso, problemas periodontais iniciais

A seleo das cores de resina a serem utilizadas deve sempre ser o primeiro passo do procedimento restaurador, afim de evitar a
desidratao do dente a ser restaurado. Esta deve ser realizada preferencialmente com as escalas do prprio sistema de resinas
compostas utilizadas, que deve ter cores de dentina, esmalte cromtico, esmalte acromtico, alm das resinas de efeito azulado
e esbranquiado (Fig. 12A-12E).

Figura 12A, B, C, D, E. A) Seleo da cor de resina de efeito transparente, B) Seleo


da cor de resina opaca para dentina e halo incisal, C) Seleo
das cores para efeito azulado, D) Seleo das cores de esmalte
cromtico, E) Seleo das cores de esmalte acromtico.

| 31

Diagnstico e plano de tratamento interdisciplinar

32 |

No recontorno cosmtico nenhum desgaste dental necess-

figura 17C. Na borda incisal de pacientes adultos, uma resina

rio, dessa forma, aps o isolamento absoluto modificado (Fig.

de dentina, da mesma saturao do dente, pode ser utilizada

13) os procedimentos restauradores so realizados por apo-

para a confeco do halo opaco incisal (Fig. 18). No espao

sio de resinas especficas em locais adequados, iniciando

entre a borda do dente e o halo confeccionado, uma resina de

a restaurao sempre pelos incisivos centrais e dentre eles,

efeito azulado, como a BLUE EFFECT (IVOCLAR VIVADENT)

o que tiver menos alteraes a serem feitas. Aps a prote-

pode ser inserida para a confeco do efeito de opalescncia

o dos dentes adjacentes com uma tira de polister, o con-

incisal (Fig. 19A e 19B). A prxima camada da restaurao

dicionamento cido deve ser realizado em toda a superfcie

realizada com resinas de esmalte cromtico de diferentes sa-

vestibular e palatina (Fig. 14), para posterior aplicao do sis-

turaes, que formaro uma suave transio de cores do tero

tema adesivo (Fig. 15) e fotopolimerizao (Fig. 16). O primei-

cervical para a incisal do dente. As resinas devem ser acomo-

ro incremento de resina pode ser realizado com uma resina

dadas no tero cervical e levadas com o auxlio de esptulas

de efeito transparente como a 4 SEASONS CLEAR (IVOCLAR

e pincis at o tero incisal para compor toda anatomia ves-

VIVADENT). Essa camada de resina acomodada na matriz

tibular (Fig. 20A e 20B). No tero incisal esta camada deve

palatina (Fig. 17A) e deve ser muito fina, afim de manter os

ser acomodada com maior presso para deixar espao para

espaos necessrios para a estratificao subseqente com

uma resina de esmalte acromtico, como a 4 SEASONS HIGH

as resinas opacas e translcidas. Aps o posicionamento da

VALUE (IVOCLAR VIVADENT), que pode ser adaptada tambm

matriz no dente, fotopolimerizao e remoo da matriz pala-

nas regies interproximais, para visualizao de contatos in-

tina (Fig. 17B), um anteparo de resina pode ser observado na

terdentais mais profundos e naturais (Fig. 21A e 21B).

Envolvendo fundamentalmente dentstica e esttica, ocluso, problemas periodontais iniciais

Figura 13. Isolamento absoluto modificado de pr-molar a pr-molar para restaurao dos incisivos
superiores, com as margens gengivais livres para o procedimento restaurador.

Figura 15. Aplicao do sistema adesivo Single bond 2 (3M ESPE).

Figura 14. Condicionamento cido por 30 seg. na superfcie vestibular e palatina.

Figura 16. Fotopolimerizao por 20 seg.

| 33

Diagnstico e plano de tratamento interdisciplinar

34 |

Figura 17A, B, C. A) Primeiro incremento de resina (4 Seasons Clear) adaptado na matriz palatina,
B) Remoo da matriz aps a fotopolimerizao da resina, C) Contorno externo
do dente confeccionado por uma fina camada da resina transparente.

Figura 18. Halo opaco incisal confeccionado com uma resina de dentina, da mesma saturao do
dente (4 Seasons A1 dentin Ivoclar Vivadent).

Envolvendo fundamentalmente dentstica e esttica, ocluso, problemas periodontais iniciais

Figura 19A, B. A) Acomodao da resina de efeito azulado com auxlio da esptula Compo Roller (SDS Kerr), B) Opalescncia incisal obtida com a resina 4 Seasons Blue Effect (Ivoclar Vivadent).

Figura 20A, B. Confeco de toda anatomia vestibular com resinas de esmalte cromtico, mais saturada na cervical e com menor saturao no tero mdio e incisal.

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Diagnstico e plano de tratamento interdisciplinar

36 |

Figura 21A, B. Uso de resina de esmalte acromtico (4 Seasons High Value) na regio proximal para permitir uma maior passagem de luz e obter contatos interproximais mais naturais.

Envolvendo fundamentalmente dentstica e esttica, ocluso, problemas periodontais iniciais

Aps a fotopolimerizao da ltima camada da restaurao (Fig. 22A), um gel de glicerina aplicado sobre a superfcie restaurada (Fig. 22B) e uma sobrepolimerizao de aproximadamente 80 segundos deve ser realizada (Fig. 22C). Na seqncia, um leve
acabamento com disco de lixa SOF-LEX POP ON VERMELHO (3M ESPE) deve ser realizado previamente ao incio da confeco da
restaurao do dente adjacente (Fig. 23).

Figura 22A, B, C. A) Fotopolimerizao da resina por 20 seg. B) Aplicao de um gel de glicerina


para inibir o contato da resina com o oxignio, C) Sobrepolimerizao da resina
por 80 seg.

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Diagnstico e plano de tratamento interdisciplinar

Figura 23. Acabamento inicial da restaurao com um disco abrasivo para que no haja adeso
com o dente homlogo a ser restaurado.

38 |

Envolvendo fundamentalmente dentstica e esttica, ocluso, problemas periodontais iniciais

Previamente ao incio da restaurao do dente homlogo, uma leve abraso pode ser necessria nos dentes que estiverem alm
da matriz palatina obtida do enceramento diagnstico. A tcnica de estratificao realizada deve ser a mesma da utilizada anteriormente, iniciando com a resina 4 SEASONS CLEAR na matriz palatina. Posteriormente a esta camada, uma resina de dentina como
a 4 SEASONS A1 DENTIN deve ser inserida na regio onde h espao suficiente para a confeco dos mamelos dentinrios (Fig.
24A e 24B). As camadas seguintes, bem como os recontornos dos dentes 12 e 22 (Fig. 25A-25D) so realizados conforme descrito
anteriormente at o resultado final das restauraes.

Figura 24A, B. A) Insero da resina de dentina nas regies de maior espao, correspondente ao
corpo da restaurao, B) Resultado final da restaurao do dente homlogo.

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Diagnstico e plano de tratamento interdisciplinar

40 |

Figura 25A, B, C, D. Situaes clnicas antes e depois dos recontornos cosmticos nos dentes 12 e 22.

Envolvendo fundamentalmente dentstica e esttica, ocluso, problemas periodontais iniciais

O primeiro passo do acabamento das restauraes diretas de resinas compostas em dentes anteriores a remoo dos excessos vestibulares e interproximais com auxlio de uma lmina de bisturi n.12 (Feather), no sentido da resina para o dente (Fig. 26),
visto que o movimento no sentido contrrio pode causar lascas na restaurao.

Figura 26. Remoo dos excessos de resina da regio cervical, com uma lmina de bisturi n. 12 no
sentido da restaurao para o dente.

| 41

Na seqncia, deve-se delimitar as reas de espelho dos dentes anteriores restaurados (Fig. 27A). Estas so as reas de reflexo de luz, que influenciam na largura aparente dos dentes
e devem ser simtricas entre os dentes homlogos. Se esta simetria no estiver presente (Fig. 27A e 27C), um acabamento
com o auxlio do disco abrasivo Sof-Lex Pop On vermelho (3M
ESPE) pode ser realizado (Fig. 27D). Estas linhas de brilho que
formam a rea de espelho no influenciam o contorno coronal
do dente, entretanto, o comprimento e principalmente a largura
aparente pode ser modificado pelo posicionamento e pela direo dessas linhas (Magne e Belser, 2003). A diminuio da rea
plana entre as linhas de brilho promove uma maior dissipao e
menor reflexo de luz, gerando uma iluso ptica de um dente
mais estreito. Ao contrrio disso, ao aumentar esta rea, ocorrer uma maior reflexo de luz e, consequentemente, um aspecto

de dente mais largo ser observado. Nesta etapa, um ajuste


na inclinao do longo eixo dental e nos comprimentos incisais
dos dentes restaurados podem tambm ser realizados com o

Diagnstico e plano de tratamento interdisciplinar

mesmo disco abrasivo.

42 |

Envolvendo fundamentalmente dentstica e esttica, ocluso, problemas periodontais iniciais

Figura 27A, B, C, D. A) Delimitao das reas de espelho dos dentes restaurados, B e C) Verificao da
simetria com um compasso de ponta seca, D) Acabamento com disco abrasivo de
granulao grossa para alcanar a simetria desejada nos dentes homlogos.

| 43

Para acabamento e polimento das superfcies proximais, ti-

(H379 / Komet, Alemanha). Previamente realizao de qual-

ras de lixa de diferentes granulometrias podem ser aplicadas

quer trabalho restaurador, as posies e os movimentos mandi-

(Fig. 28), porm se forem muito largas e utilizadas de forma

bulares devem ser consultados para que a restaurao no in-

incorreta poder ocorrer a perda do contato interproximal ob-

terfira no padro de ocluso e desocluso do paciente (Baratieri

tido durante a restaurao.

et al., 2002). Quando o aumento do comprimento incisal dos


dentes anteriores for necessrio, como em casos de recontor-

O acabamento da superfcie palatina e ajuste oclusal podem

no cosmtico, fundamental buscar a harmonia dos contatos

ser realizados com borrachas para acabamento de cermica

oclusais em movimentos de protruso e lateralidade (Fig. 29G),

a base de poliuretano e diamante (SUN Oberflchentechnik,

evitando que uma sobrecarga promova o deslocamento ou fra-

Alemanha) (Fig. 29A-29F) ou brocas multilaminadas ovaladas

tura de alguma das restauraes realizadas.

Diagnstico e plano de tratamento interdisciplinar

Figura 28. Acabamento e polimento da regio interproximal com uma tira de lixa estreita com cuidado para no remover o contato interdental obtido.

44 |

Envolvendo fundamentalmente dentstica e esttica, ocluso, problemas periodontais iniciais

Figura 29A, B, C, D, E, F, G. A) Aps registro oclusal em MIH observa-se um contato nico e excessivo em
apenas um dente, B) Remoo do excesso de resina com uma borracha para
acabamento de cermicas, C) Contatos
oclusais suaves e bem distribudos nos
dentes anteriores, D) Aps guia protusiva pode-se observar um contato excessivo em apenas um dente, E) Ajuste
no dente restaurado, F) Ajuste no dente
antagonista, G) Contatos oclusais harmnicos nos movimentos de protuso
e lateralidade.
G

| 45

A textura essencialmente composta por lbulos e sulcos

uma regra absoluta a ser reproduzida, porm deve-se lem-

de desenvolvimento (textura vertical) e por sulcos horizontais

brar que texturizao da superfcie aumenta a reflexo de luz

e periquimceas (textura horizontal) na superfcie vestibular

e promove uma aparncia de dente mais claro, muito comum

dos elementos dentais (Magne, Belser, 2003) e podem ser

em dentes jovens (Baratieri et al., 2002).

Diagnstico e plano de tratamento interdisciplinar

reproduzidas com pontas diamantadas de granulao fina

46 |

3198F ou 2135F (KG Sorensen) ou brocas multilaminadas

O acabamento das resinas com discos abrasivos de granulao

de 12 lminas (H48L / Komet) montadas em contra-ngulo

grossa e a texturizao excessiva de superfcie podem deixar irre-

multiplicador T2 Revo (Sirona, Alemanha) (Fig. 30). A inten-

gularidades na restaurao, que podem ser suavizados com bor-

sidade dessa caracterstica varia com relao a idade, sexo

rachas siliconizadas de granulao grossa, como a Jiffy Polishers

e personalidade do paciente, dessa maneira no se trata de

verde (Ultradent) (Fig. 31) ou Astropol cinza (Ivoclar Vivadent).

Figura 30. Texturizao de superfcie com


broca multilaminada montada
em contra-ngulo multiplicador
(T2 Revo/Sirona).

Figura 31. Acabamento de superfcie realizado com o auxlio de borracha siliconizada de granulao grossa (Jiffy
brush verde).

Envolvendo fundamentalmente dentstica e esttica, ocluso, problemas periodontais iniciais

O polimento das restauraes pode ser realizado com as borrachas siliconizadas de granulao mdia como a Jiffy Polishers
amarela (Ultradent) (Fig. 32) ou Astropol verde (Ivoclar Vivadent)
ou FlexiCups azul (Cosmedent) e de granulao fina como a
Jiffy Polishers branca (Ultradent) (Fig. 33) ou Astropol rosa (Ivoclar Vivadent) ou FlexiCups rosa (Cosmedent). Na seqncia,
para a obteno de um elevado brilho so utilizadas um disco
de feltro (Flexibuff / Cosmedent) com uma pasta de xido de
alumnio (Enamelize / Cosmedent) (Fig. 34).

Figura 32. Polimento de superfcie realizado


com o auxlio de borracha siliconizada de mdia granulao (Jiffy
brush amarela).

Figura 33. Polimento de superfcie realizado


com o auxlio de borracha siliconizada de granulao fina (Jiffy brush
branca).

Figura 34. Polimento final com disco de feltro


(Flexibuff) e pasta de xido de alumnio (enamelise).

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Diagnstico e plano de tratamento interdisciplinar

O resultado final, aps os procedimentos de acabamento e polimento, pode ser observado nas figuras 35A-35E.

48 |

Figura 35A, B, C, D, E. Caso finalizado.

Envolvendo fundamentalmente dentstica e esttica, ocluso, problemas periodontais iniciais

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Diagnstico e plano de tratamento interdisciplinar

As figuras 36A-36E ilustram um tratamento restaurador indireto associado ao tratamento cirrgico periodontal.

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Figura 35A, B, C, D, E. A) Caso inicial com alteraes dento-dengivais, B) Cirurgia periodontal


para tornar o contorno gengival adequado, C) Provisrios dos seis dentes
anteriores, D, E) Resultado final obtido. Ceramista Murilo Calgaro.

Envolvendo fundamentalmente dentstica e esttica, ocluso, problemas periodontais iniciais

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ltimas consideraes
O diagnstico e planejamento inicial so fundamentais na busca
pelos melhores resultados estticos e funcionais dos procedimentos restauradores. A utilizao de algumas tcnicas aliadas
a planejamentos multidisciplinares permitem a execuo de trabalhos com maior previsibilidade de resultados e com mxima
preservao da estrutura dental ao longo dos anos.
Agradecimentos
Agradecimento especial ao Dr. Ariovaldo Stefani pela realizao

Diagnstico e plano de tratamento interdisciplinar

da cirurgia periodontal dos casos clnicos descritos anteriormente.

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Envolvendo fundamentalmente dentstica e esttica, ocluso, problemas periodontais iniciais

Sobre os autores


Cristian Higashi


- Mestre em Dentstica Restauradora UEPG-PR.


- Professor dos cursos de ps-graduao nvel especializao CETAO-SP e ABO/PG-PR.
- Professor do curso de aperfeioamento em odontologia esttica avanada ILAPEO-PR.
- Professor convidado do curso de Ps Graduao Latu Sensu em Odontologia Esttica / SENAC-SP.


Sidney Kina


- Editor da Revista Dental Press de Esttica.


- Coordenador do curso de Mestrado Profissionalizante - So Leopoldo Mandic-Campinas-SP.
- Professor do curso de Odontologia Esttica Avanada / ILAPEO PR.
- Professor do curso de Ps Graduao Latu Sensu em Odontologia Esttica / SENAC-SP.


Oswaldo Scopin de Andrade

- Mestre e Doutor em Clnica Odontolgica pela Faculdade de Odontologia da Unicamp.


- Coordenador dos Cursos de Ps-graduao em Esttica e Especializao em Implantodontia do Centro Universitrio -Senac-SP.
- Professor do curso de Odontologia Esttica Avanada / ILAPEO PR.


Ronaldo Hirata



- Mestre em Materiais Dentrios / PUC-RS.


- Doutor em Dentstica Restauradora / UERJ-RJ.
- Coordenador do curso de especializao de Dentstica Restauradora / CETAO-SP.
- Coordenador do curso de Odontologia Esttica Avanada / ILAPEO PR.
- Professor do curso de Ps Graduao Latu Sensu em Odontologia Esttica / SENAC-SP.

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