Campus Canoas

Hospital Universitrio

Curso Nacional de Reciclagem da Regio Sul

Insuficincia Cardaca Congestiva
Ilmar Khler
Prof. Adjunto Universidade Luterana do Brasil
Canoas RS
E-mail: i.kohler@terra.com.br

Insuficincia Cardaca

Conceito
a incapacidade do corao em
adequar sua ejeo s necessidades
metablicas do organismo, ou faz-la
somente atravs de elevadas presses de
enchimento.

Eugene Braunwald,1980

Conceitos fisiopatognicos
de Insuficincia Cardaca

Retrgrada (James Hope-1832)

Congesto

Antergrada

Hipofluxo tissular perifrico

Insuficincia
Cardaca

Antergrada

Retrgrada

volume sistlico
Pd ventrculo
presso atrial

Congesto venosa

Perifrica IC Direita

Pulmonar IC Esquerda

contrao IC sistlica
enchimento IC diastlica

Fluxo sistmico
Perfuso tissular

Definio de Insuficincia Cardaca Congestiva

ICE Congestiva
ICD Congestiva
ICE + ICD conceito semiolgico clssico

Insuficincia
Cardaca
Congestiva

Insuficincia
Cardaca
Direita

Secundria
ICE (maioria)

Insuficincia
Cardaca
Esquerda

Disfuno
Diastlica

Disfuno
Sistlica

Insuficincia Cardaca

Insuficincia cardaca esquerda

Insuficincia cardaca direita

a mais comum

Geralmente secundria a ICE

Pode ser ocasionada por doenas pulmonares

Insuficincia cardaca congestiva ou global

Insuficincia Cardaca

Caractersticas
Sinais e sintomas de sobrecarga hdrica
intravascular e intersticial - retrgrada

Dispnia
Estertores crepitantes
Edema

Manifestaes de perfuso tissular

inadequada antergrada

Capacidade de exerccio
Disfuno renal
Fadiga

Patogenia da IC

Alterao da funo sistlica (contrao)

Leso ou disfuno isqumica

Sobrecarga crnica de volume

IAM
Isquemia persistente
Regurgitao valvar
Shunt ED

Cardiomiopatia dilatada

Cardiopatia chagsica
Cardiopatia viral

Patogenia da IC

Alterao da funo diastlica (relaxamento

diminudo, restrio ao enchimento)

Hipertrofia miocrdica patolgica

Primria Cardiomiopatia hipertrfica

Secundria Hipertenso arterial

Idade
Fibrose isqumica
Cardiomiopatia restritiva

Mecanismos adaptativos na Insuficincia

Cardaca Congestiva

Patogenia da Insuficincia Cardaca

EVE
NTO
INI
CIA
L

FRAO DE EJEO

60%

MECANISMOS
COMPENSATRIOS
LESO
SECUNDRIA

20%
TEMPO (ANOS)
ASSINTOMTICO

SINTOMTICO
Mann, DL Circulation 1999;100:999-1008

Influncia da PD2 do VE sobre o volume sistlico

relao de Frank-Starling

Volume sistlico

60

40

20

10 15

20 25

30

Presso diastlica final do V.E.

Volume sistlico

Influncia das variaes da pr-carga sobre o volume sistlico

nos diversos graus funcionais de I.C.

Normal
I
II
I

III

IV

IV

AB

PR-CARGA

Influncia da resistncia perifrica sobre

o volume sistlico

Volume sistlico

60

40

20

10

30

50

Resistncia perifrica

70

Volume sistlico

Influncia da variaes da ps-carga sobre o volume

sistlico nos diversos graus funcionais de I.C.

I
Normal
I
II
III

IV
IV

PS-CARGA

Hipertenso Pulmonar
Post-Capillary PH
(PCWP>15 mmHg; PVR nl)
PAH
Respiratory
Diseases
PE

VC

RA

RV

Atrial Myxoma
Cor Triatriatum

PA
PC

PV

LA

Mixed PH

LV

Ao

LVEDP
PV
compression
PVOD

Pre-capillary
PH
PCWP<15 mmHg
PVR > 3 Wu

MV Disease

Systemic HTN
AoV Disease

Myocardial Disease
Dilated CMP-ischemic/non-isc.
Hypertrophic CMP
Restrictive/infiltrative CMP
Obesity and others

HAP Fisiopatologia

Abordagem diagnstica da Insuficincia Cardaca

Congestiva

Manifestaes clssicas de
Insuficincia Cardaca

Sintomas:

Angstia respiratria:

Fadiga e fraqueza
Sintomas urinrios:

Dispnia
Tosse sea
Reduo da capacidade fsica

Noctria
Oligria

Sintomas cerebrais

Zipes D. et al - Braunwalds Heart Disease- A Textbook of Cardiovascular Medicine,

7th Ed, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005.

Manifestaes clssicas de Insuficincia

Cardaca

Achados fsicos:

Aparncia geral
Atividade adrenrgica aumentada
Estertores pulmonares
Hipertenso venosa sistmica

Presso venosa jugular elevada

Refluxo hepatojugular
Hepatomegalia
Edema
Derrame pleural
Ascite
Zipes D. et al - Braunwalds Heart Disease- A Textbook of Cardiovascular
Medicine, 7th Ed, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005.

Manifestaes clssicas de
Insuficincia Cardaca

Achados cardiolgicos

Cardiomegalia
Som de galope (B3)
Acentuao de P2 e sopros sistlicos

Zipes D. et al - Braunwalds Heart Disease- A Textbook of Cardiovascular

Medicine, 7th Ed, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005.

Accuracy of Clinical Findings to Determine Hemodynamic

Status in Outpatients with Heart Failure
Table 3. Accuracy of CHF signs and symptoms to predict left atrial pressure
Left Atrial Pressure 20 mmHg
Sensitivity

Specificity

Positive

Negative

Predictive

Predictive

Value

Value

Jugular distention

50

66

40

74

H-J Reflux

69

61

45

81

Peripheral oedema

25

77

33

69

Rales

25

77

33

69

Third heart sound

25

90

57

70

Orthopnea

84

46

41

86

At least one *

97

25

37

95

H-P hepato-jugular; * at least one of 6 clinical findings

Rohde LE, Beck Neto L, Clausell N et al. J Card Failure 2001;7:99

Critrios de Boston

Critrio
I. Histria
Dispnia em repouso
Ortopnia
Dispnia paroxsitca noturna
Dispnia ao deambular
Dispnia ao subir escadas
II. Exame Fsico
Alterao na frequncia cardaca
91-110 bpm=1
> 110 bpm=2
Distenso venosa jugular
> 6 cm H2O
> 6 cm H2O mais edema ou hepatomegalia
Crepitantes pulmonares
Basais
> basais
Sibilos
Galope B3
III. Radiografia de trax
Edema pulmonar alveolar
Edema intersticial alveolar
Derrame pleural bilateral
ndice cardiotorcico > 0.50
Linhas B de Kerley
TOTAL

Pontuao
4
4
3
2
1
1-2

2
3
1
2
3
3
4
3
3
3
2
___________

The ICARe Dicomano Study

553 habitantes Dicomano > 65 anos

Diagnstico de IC
Critrios

Freqncia

Framingham

11,9%

Boston

10,7%

Gothenburg

20,8%

ESC

9,0%

 Valor preditivo Critrios Boston HR 3,9 (1,2-13,2)

Di Bari et al J Am Coll Cardiol 2004 ;44(8):1601-8

Exames Complementares
em Insuficincia Cardaca

Eletrocardiograma

Infarto do miocrdio

Radiografia do Trax

rea Cardaca
Circulao Pulmonar

Ecocadiograma

Mesmo sem dor (diabticos)

Funo ventricular (sistlica e diastlica)

Dosagem de peptdeos natriurticos

Peptdeo natriurtico cerebral B (BNP)

Produzido pelos ventrculos

Acurcia do Rx de Trax
Identificao de POAP > 20 mmHg
Sensibilidade
Cardiomegalia
Redistribuio
Edema interst.
Derrame

Especificidade

97%
60%
60%

10%
68%
73%

43%

79%

Chakko et al. Am J Med 1991;90:353

Avaliao do Enchimento Ventricular Esquerdo na IC

Doppler Mitral e Tissular
TRIV
ONDA E
ONDA A
TDE
RELAO E/A

Algorithm for the diagnosis of CHF

Suspected HF because
symptoms and signs
Assess presence of cardiac disease
by ECG, x-Ray or natriuretic peptides

Normal, heart
failure unlikely

Test abnormal
Imaging by echocardiography

Normal, heart
failure unlikely

Test abnormal
Assess etiology, degree, precipitating factors,
and type of cardiac dysfunction

Choose therapy

Additional diagnostic
tests where appropriate
(eg, coronary
angiography)

Relationship of BNP
and NYHA Classification

1200
977.7

BNP (pg/mL)

1000
Mean

800

678.6

600
396.5
400
200
0

167.5

Class I

Class II

Class III

Class IV

Triage BNP package insert. Data on File at Biosite Diagnostics Inc.

BNP Levels in Patients With Edema Diagnosed

With CHF or Without CHF

1200

1038 +/- 163

BNP (pg/mL)

1000
800
600
400
200

63 +/- 16

No CHF
n=44

CHF
n=44
Cause of Edema

Dao Q, Maisel A, et al. J. Am Coll Cardio. 2001;37(2):379-385.

BNP Assay for Differentiating

Heart Failure from Lung Disease
1000
900

BNP (pg/mL)

800
700
600
500
400
300
200
100
0

CHF

COPD

Asthma

Act
Bronch

Pneumonia

PE

Cause of Dyspnea
321 Patients with dyspnea (gold standard dx of CHF, pts with COPD with RHF dx with CHF).
Morrison LK et al. J Am Coll Cardiol. 2002;39:202-209.

BNP e ICC
Dispnia aguda
Exame clnico, ECG,
Rx + BNP
BNP < 100 pg/ml

ICC muito
improvvel

Buscar causa
no cardaca

BNP > 100 pg/ml

VP
90%

100-500 pg/ml

> 500 pg/ml

Provvel ICC

Provvel ICC

ICC estvel, ICD por

cor pulmonale, TEP,
I.Renal
Ecocardiograma
BNP Consensus Statements Congest Heart Fail 2004;5(suppl
2004;5(suppl 3):13):1-28

VP
90%

Abordagem Teraputica

DRUGS
HEMODYNAMIC EFFECTS
Normal

I
Stroke
Volume

A+V
V
D

Ventricular Filling Pressure

CHF

Insuficincia Cardaca
ACC & AHA Guidelines 2005
Estgio A

Estgio B

Estgio C

Estgio D

Sem leses
estruturais, mas
com alto risco para
IC

Com leses
estruturais, mas
assintomticos

Com leses
estruturais, com
sintomas prvios ou
atuais

Com IC refratria
necessitando de
hospitalizao

IECA
Controle de fatores
de risco

IECA
Beta-bloq.
Medidas de A

IECA
Beta-bloq
Digital
Diurticos
Dieta de sal
Medidas de A

Medidas de A,
BeC
Inotrpicos
Internao
Transplante

J Am Coll Cardiol. 2005 Sep 20;46(6):1116-43.

Tratamento da ICC
Disfuno Ventricular
Assintomtico

Sintomtico

Grave

Refratria

Transplante
Otimizao da Medicao
Diurticos
Digoxina
Espironolactona
Beta - Bloqueadores
Inibidores da Enzima Conversora
Restrio de Na 4g

2g

Restrio Hdrica

BNP e ICC
STARS-BNP
optimise medical therapy would improve clinical outcome
220 patients for 15 months
P=0,001

Free survival %

100

BNP group

90
80
70

Clinical group

60
30

60 90 120 150 180 210 240

270

300

330

360 390 420 450

Days
Jourdain P et al. European Journal Heart Failure 2005;Suppl
.Vol 4(1):120
2005;Suppl.Vol

Anemia e ICC
Potenciais benefcios e riscos de tratar anemia em ICC:
Benefcios

Melhora

a liberao de O2

Melhora a tolerncia ao exerccio

Atenua o remodelamento

Antiapopttico

Melhora qualidade de vida ?

Diminui hospitalizaes ?

Melhora sobrevida ?

Riscos

Aumenta trombose
Ativao plaquetria
Hipertenso
Ativao endotelial

Felker GM et al. JACC 2004;Vol 44(5)

Estatinas e ICC
Statins therapy in patients with HF and normal chol. reduces
BNP
N=56 mild/moderate HF EF< 45%, any aetiology Follow-up: 3 mouths

BNP levels pg/ml

750

Before tretment
* P=0,04

P=0,73

After tretment

600
450

300
150

Atorvastatin

Control

No significat differences CRP, IL-6, TNF-alfa

Abulhul E et al. European Journal Heart Failure 2005;Suppl
.Vol 4(1):144
2005;Suppl.Vol

Estatinas e Mortalidade em ICC

Statin therapy was a strong independent predictor of one-year
mortality (RR = 0.41, p<0.05)
363 patients with ischemic HF one year follow-up
The Kaplan meier survival analisys
1.0

P=0,000001
0.9

CV Readmission:
56%(S) x 75(P)
p<0,005
1 year mortality:
71% - p<0,0001

Statin

Survival

0.8
0.7
0.6

No
Statin

0.5
0.4
0.3

10

12

14

Time
Stawicki S et al. European Journal Heart Failure 2005;Suppl
.Vol 4(1):95
2005;Suppl.Vol

Insuficincia Cardaca Diastlica

Israel National Heart Failure
Late mortality in patients with HF-PSF

Mortalidade tardia (12 meses) foi alta (22%),

especialmente em idosos, mulheres e com FA.

Mortalidade foi maior nos pacientes tratados com

diurticos e digital e menor naqueles tratados com
IECA/BRA, beta-bloqueador, estatina e AAS.

Lewis BS et al. European Journal Heart Failure 2005;Suppl.Vol 4(1):83

4(1):83

Uso de Medicamentos Baseado em

Evidncias na IC

Pacientes tratados (%)

Altas de 10/2001 01/2004 (n = 34.498)

80,8
57,4

50,8

41
12,8
IECA

BRA

-bloq

Diurtico

Digoxina

Pacientes com IC crnica antes da hospitalizao

Prognstico
IC Diastlica x IC sistlica
Olmsted County

Helsinki Aging Study

Framingham Heart
Study

Cardiovascular Health
Study

Prognstico na Insuficincia Cardaca Congestiva

Elevated neck veins identify patients

with a poorer survival
Drazner M. H., Rame J. E., Stevenson L. W., Dries D. L.
N Engl J Med 2001; 345:574-581,