Unidade 6 - Obstetrcia

Assistncia ao Parto Vaginal

CAPTULO 3

ASSISTnCIA AO PARTO VAGInAL

1. OBJETIvO
Oferecer subsdios para a correta avaliao da gestante de baixo risco no
diagnstico e acompanhamento do trabalho de parto, seguindo as diretrizes do
parto humanizado.
2. DEfINIO DE TRABALHO DE pARTO (Tpa)
Processo atravs do qual um tero gravdico, por meio de atividade
contrtil, expulsa um feto com idade gestacional igual ou superior a 20 semanas e/
ou peso igual ou superior a 500g e/ou tamanho igual ou superior a 25 cm.
Pode ser:
Pr-termo 20 a 36 semanas e seis dias
Termo 37 a 41 semanas e seis dias
Ps-termo > 42 semanas
3. COMO DIAGNOSTICAR O TRABALHO DE pARTO
necessria a presena de trs critrios, a saber:
Presena de pelo menos trs contraes uterinas em intervalos de
10min, com intensidade suicientemente forte para causar dilatao do
colo uterino, regulares, rtmicas e com durao de pelo menos 30s cada
Colo uterino com dilatao igual ou superior a 3 cm
Grau mnimo de apagamento do colo uterino
Outros sinais, como perda de tampo mucoso, discreto sangramento
transvaginal (trabalho de colo) ou formao da bolsa das guas podem acompanhar o
TPa, porm, so sinais variveis e no devem ser usados como critrios diagnsticos.
Vale salientar que, em nulparas, deve-se dar mais ateno crvico513

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dilatao em detrimento da atividade uterina, acontecendo exatamente o inverso

nas multparas, que podem apresentar-se com dilatao cervical de at 4 cm sem,
no entanto, estarem em trabalho de parto (ausncia de atividade uterina).
importante ter em mente todos estes critrios para saber diferenciar o
verdadeiro do falso trabalho de parto (contraes de Braxton Hicks) ou mesmo da
fase latente do trabalho de parto (prdromos) evitando-se, assim, internamentos
desnecessrios e/ou precoces.
Pacientes com falso trabalho de parto ou no perodo prodrmico devem
ser orientadas quanto ao seu quadro e enviadas de volta sua residncia, tomandose o cuidado, nestes casos, de orient-las para retornar ao servio mdico quando
as contraes estiverem mais intensas, frequentes e regulares. Pode-se, tambm,
optar por manter essas pacientes em observao e reavali-las dentro de 1-2h.
A admisso tardia no centro obsttrico, na fase ativa do Trabalho de
Parto evita internamentos precoces e intervenes desnecessrias, notadamente
em pacientes com fase latente prolongada do TPa; sem, no entanto, afetar
desfavoravelmente o prognstico perinatal (nvel A de evidncia).
4. CONDUTA NA ADMISSO DA pACIENTE EM TRABALHO DE pARTO
Diagnosticado o trabalho de parto em sua fase ativa, o mdico assistente
deve proceder propedutica de internamento na sala de parto.
a. Anamnese:
Deve-se fazer um interrogatrio completo sobre as queixas da paciente,
histria da gestao, passado obsttrico, patologias associadas, uso de medicamentos,
grupo sanguneo, movimentao fetal, data da ltima menstruao, etc. Muitas dessas
informaes podem ser obtidas e/ou complementadas atravs do carto da gestante.
b. Exame clnico:
Deve incluir:
Ausculta crdio-pulmonar
Medida dos sinais vitais (presso arterial, pulso arterial e temperatura)
Pesquisa de palidez cutneo-mucosa e edema subcutneo.
c. Exame obsttrico:
Deve incluir:
Manobras de Leopold, evidenciando-se fundo uterino, situao, posio
e apresentao fetais, e presena de insinuao do polo fetal.

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Mensurao da altura do fundo uterino

Ausculta dos batimentos cardacos fetais (BCF)
Toque vaginal (j realizado no momento do diagnstico) evidenciandose grau de dilatao, apagamento e posio do colo uterino, formao
da bolsa das guas, tipo de apresentao, variedade de posio fetal e
grau de delexo do polo ceflico (caso haja).
Avaliar atividade uterina descrevendo-se sua intensidade, frequncia,
durao e regularidade.
Obs: nos casos em que houver suspeita de amniorrexe prematura ou placentao
anmala o toque vaginal deve ser postergado; realizando-se, de imediato, o exame especular.
Evita-se, dessa forma, o risco de infeco ascendente na primeira suspeita, descartando-se
ainda o prolapso de cordo umbilical, e STV e/ou hemorragia no segundo caso.
d. Medidas gerais:

Abertura do partograma
Nas pacientes em trabalho de parto na fase ativa, deve-se proceder
abertura do partograma (j citado em captulo anterior) descrevendo-se, nos
devidos espaos, uma gama de informaes teis no acompanhamento do TPa, j
obtidas durante a propedutica de admisso. (nvel A de evidncia).
Tricotomia pubiana
No h evidncias cienticas que recomendem sua utilizao de rotina
em mulheres em trabalho de parto, no sendo observado, diminuio no risco de
infeco com seu uso rotineiro (nvel A de evidncia).
Clister evacuativo
Assim como na tricotomia pubiana, trabalhos recentes demonstraram no
haver evidncias que recomendem sua utilizao de rotina, no se observando
diminuio nas taxas de infeco puerperal (nvel A de evidncia).
Higienizao da paciente
Deve ser realizada na forma de banho geral, desde que no se encontre em
estgio avanado de dilatao cervical.
Utilizao de vestes apropriadas
Troca das roupas da paciente pela bata do servio, ainda na admisso.
Restrio alimentar
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Grvidas encaminhadas de volta sua residncia, na fase latente do TPa,

com baixo risco para parto abdominal, devem ser orientadas a ingerir apenas
alimentos leves.
As internadas no incio da fase ativa, com baixo risco para parto cesariano,
podem ingerir lquidos claros (gua, ch, sucos), suspendendo-se a dieta na
presena de intercorrncias. O uso de alimentao slida ou base de laticnios
est sempre proscrito.
Nas gestantes de risco elevado e/ou com possibilidade de parto cesariano,
contra-indicado qualquer tipo de alimentao, mantendo-se o estado de jejum.
Vale salientar que em todos os casos, prevalece o bom senso do obstetra
e do anestesista, na hora de manter ou no o jejum. O jejum de rotina no
recomendado em pacientes de baixo risco (nvel A de evidncia).
5. ADMISSO DA pACIENTE NO CENTRO OBSTTRICO
Ao chegar ao centro obsttrico, a paciente ser recebida pela equipe
multidisciplinar, encaminhada ao leito, avaliada novamente pelos mdicos
plantonistas, sendo deinida uma conduta expectante ou intervencionista,
dependendo de cada caso.
6. MEDIDAS GERAIS DE CONDUTA NA SALA DE pARTO
a. As pacientes devem ser encorajadas a no permanecerem restritas ao
leito durante a fase ativa do TPa. Cabe equipe multidisciplinar (mdicos
obstetras, mdicos residentes, enfermeiras, tcnicas de enfermagem, internos
e doulas) estimul-las quanto ao uso da bola e do cavalinho, em relao
possibilidade da deambulao e adoo de posio verticalizada ou semisentada, podendo adotar uma destas prticas ou todas de forma intermitente
(nvel A de evidncia). Caso preira a posio horizontal (supina), deve-se
orientar o decbito lateral esquerdo (DLE), por proporcionar melhor luxo
tero-placentar e diminuio dos nveis pressricos.(nvel A de evidncia).
b. Durante o TPa ocorre aumento da secreo vaginal e sudorese intensa.
importante estimular o banho como forma de higienizao, conforto e bem
estar. Se possvel, realizar a troca da roupa de cama e da bata da grvida.
c. Apoio psicolgico por parte da equipe multiproissional.
d. Pode ser ofertada parturiente massagem no dorso.
e. O suporte contnuo materno por uma pessoa que no seja da rea de sade
(doula) tem-se mostrado benico para a paciente, associando-se com
maiores chances de evoluo para parto vaginal (nvel A de evidncia).
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f. No h evidncia cientica que apie a puno venosa e a infuso de

lquidos durante o TPa, de forma rotineira, sem que haja uma indicao
especica (nvel A de evidncia).
7. ACOMpANHAMENTO OBSTTRICO NA fASE ATIvA DO
TRABALHO DE pARTO (1 pERODO)
a. Deve-se proceder a avaliao da gestante no mximo a cada duas
horas. Devem ser aferidos sinais vitais, auscultados os batimentos
crdio-fetais e realizado o toque vaginal, analisando-se a dilatao,
apagamento e posio do colo uterino, integridade da bolsa amnitica,
variedade de posio do polo fetal, altura da apresentao e presena de
bossa serossanguinolenta. Alm destes parmetros, de fundamental
importncia avaliar a contratilidade uterina, descrevendo-se, mais
uma vez, sua frequncia, intensidade, durao e regularidade.
imprescindvel o correto registro dos dados obtidos no partograma.
Obs 1: Em casos de amniorrexe prematura o toque vaginal deve ser
realizado a cada trs horas.
Obs 2: Os batimentos cardacos fetais devem ser auscultados, na fase
ativa do TPa, a cada 15min (Alto-risco) ou 30min (baixo-risco), sempre antes,
durante e aps as contraes uterinas (ausculta fetal intermitente).
Obs 3: O uso rotineiro de cardiotocograia (CTG) intraparto deve ser
desestimulado, uma vez que no apresentou melhoria dos resultados perinatais,
quando comparado ausculta fetal intermitente. Alm disso, est associada a
aumento dos ndices de partos abdominais (nvel A de evidncia).
b. Achados na fase ativa de um trabalho de parto eutcico:

Evoluo da dilatao do colo uterino em cerca de 1,2 cm/h, em

nulparas, e 1,5 cm/h, em multparas, em mdia.

Os BCFs devem manter-se entre 110bpm e 160bpm, salvo durante
aceleraes transitrias.
Discreta elevao da PA pode ser justiicada pelo prprio TPa, porm
picos hipertensivos so inaceitveis.
A contratilidade uterina deve ser de 3-4 contraes em 10 minutos, com
durao entre 45-60s.
A descida da apresentao deve ocorrer concomitantemente evoluo
da dilatao cervical.

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No caso de bolsa rota, o lquido amnitico deve ter aspecto claro.

c. Utilizando-se o Partograma deve-se atentar para evoluo insatisfatria
do TPa ao partograma, observando-se as linhas de alerta e ao do
grico. Uma vez encontrados parmetros anormais, a equipe obsttrica
deve tomar conduta no sentido de tentar reverter a situao exposta
ou mesmo, se isso no for possvel, promover a resoluo imediata da
gestao visando preservar o bem estar materno-fetal.
d. Pode-se lanar mo da amniotomia, ruptura da bolsa amnitica realizada
propositalmente pelo obstetra, com uso de material apropriado e durante
a contrao uterina. Apesar de comprovadamente reduzir o tempo do TPa
em cerca de 60-120 minutos, no deve ser usada como procedimento
de rotina, uma vez que pode propiciar o incremento de desaceleraes
da frequncia cardaca fetal, alteraes plsticas sobre o polo ceflico,
prolapso de cordo umbilical e/ou membros e, ainda, infeco ovular e
puerperal. No entanto, pode ser aplicada para avaliar o LA perante suspeita
de sofrimento fetal ou mesmo auxiliar na descida da apresentao quando
suspeitada distcia de acomodao. Uma vez indicada, no h grau de
dilatao cervical especico para que se faa o procedimento.
Ao realiz-la, deve-se manter o dedo dentro da crvice at o
completo esvaziamento do LA com perfeito encaixe do polo fetal no
colo uterino; evitando-se, assim, o prolapso de cordo umbilical. Tal
procedimento desaconselhvel em casos de polidramnia, pelo risco de
descolamento prematuro de placenta e/ou prolapso de cordo.
e. Quando evidenciada hipocontratilidade uterina e descartada
desproporo cfalo-plvica, pode-se usar ocitocina (conforme esquema
descrito no captulo de Distocia), com o objetivo de incrementar a
atividade uterina e evitar resoluo da gestao por via alta.
Obs: o manejo ativo do trabalho de parto eutcico, com uso de ocitcitos,
deve ser evitado, uma vez que no afeta taxa de cesariana, satisfao materna
e outros indicadores de morbidade materna e neonatal, sendo desnecessrio e
podendo ser prejudicial (nvel A de evidncia).
8. ACOMpANHAMENTO OBSTTRICO NO pERODO
ExpULSIvO (2pERODO)
a. O perodo expulsivo inicia-se quando se atinge o grau mximo de
dilatao cervical. A gestante comea a apresentar movimentos

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expulsivos involuntrios e reentrantes (puxos). Observa-se o

abaulamento da rima vulvar pelo polo fetal e a paciente, muitas vezes,
encontra-se impaciente e ansiosa. observado, ainda, desejo de evacuar
devido compresso da ampola retal. Caso ainda no tenha havido
ruptura espontnea das membranas, ela dever ser efetuada.
Obs: pode haver desencontro entre o incio dos puxos maternos
e a dilatao cervical completa, podendo esta ltima ocorrer antes dos
puxos e vice-versa.
b. neste perodo que ocorre a maioria dos fenmenos mecnicos do
parto, a saber:

Descida da apresentao
Flexo
Rotao interna
Extenso
Desprendimento do polo fetal
Restituio do polo fetal
Rotao externa
Liberao do ombro anterior
Liberao do ombro posterior
Expulso fetal completa
Obs: nas nulparas, geralmente, a insinuao ocorre antes do
TPa. J nas multparas, isso pode ocorrer at no princpio do 2 perodo.

c. Ao identiicar-se o incio do perodo expulsivo, deve-se preparar a

paciente para o parto. Atualmente, muitos servios de obstetrcia j
adotam a sala PPP (pr-parto, parto e puerprio) aonde o parto ocorre
no mesmo leito em que a gestante icou durante o pr-parto, modiicandose apenas sua posio. Tal mtodo mais cmodo e apropriado, tanto
para a equipe multiproissional, quanto para a parturiente. Na mesa de
parto, deve-se coloc-la em posio adequada, dando-se preferncia s
posies verticalizadas (sentada, semi-sentada, de ccoras ou ajoelhada),
assim como a posio lateralizada (Sims). Estudos mostram que estas
posies devem ser utilizadas em detrimento da posio supina, uma vez
que as mesmas apresentam as seguintes vantagens (nvel A de evidncia):

Favorecimento da respirao adequada

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Atuao da fora gravitacional

Melhor luxo tero-placentrio
Melhoria da atividade uterina
d. Lembrar sempre de preservar a privacidade e o pudor da gestante,
mantendo-se na sala somente o pessoal necessrio. Deve-se ser cuidadoso
com a conduta dentro da sala, utlizando-se um linguajar apropriado,
respeitando-se a paciente e seu acompanhante. importante ainda, respeitar
o princpio da autonomia da paciente, deixando que a mesma possa opinar
e decidir sobre alguns aspectos, tais como: deambulao e posio durante
o perodo expulsivo. E por im, deve-se abolir completamente quaisquer
tipos de atitudes ameaadoras e/ou constrangedoras, a im de conseguir a
cooperao de pacientes pouco ou no cooperativas.
e. Realizar assepsia da regio perineal e face interna dos MMII, at o meio
das coxas.
f. A equipe assistencial deve estar completamente paramentada, incluindo
material de proteo.
g. No perodo expulsivo, deve-se realizar ausculta dos BCFs a cada 5
ou 15 minutos, dependendo, respectivamente, se h ou no fator de
risco; sempre antes, durante e aps as contraes uterinas (ausculta
fetal intermitente). No momento da contrao pode-se encontrar
uma frequncia cardaca de at 100 bpm, sem que isso represente,
necessariamente, um quadro patolgico.
Obs: no h evidncia cientica que justiique a utilizao da
CTG durante o perodo expulsivo do TPa.
h. primordial preocupar-se com a proteo ao perneo quando do
desprendimento do polo fetal, porm, estudos modernos no recomendam
a realizao de episiotomia de rotina (nvel A de evidncia), salvo
quando houver necessidade de evitar laceraes maternas extensas ou
facilitar partos difceis.
i. Uma vez necessria a realizao de episiotomia, deve-se inici-la aps
anestesia local ou bloqueio de pudendo. Preferimos a inciso mdiolateral direita, com tesoura de Mayo reta, em detrimento da inciso
mediana, que, apesar de mais isiolgica, aumenta o risco de leso perineal
de 3o grau (comprometimento de esfncter anal e/ou mucosa retal), cuja
correo pode ser extremamente complexa e suas consequncias bastante
desagradveis como, por exemplo, incontinncia fecal.
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j. Aps realizao ou no da episiotomia, segue-se o desprendimento

do polo ceflico (parto eutcico). O obstetra deve, ento, pesquisar a
existncia de circular de cordo, reduzindo-a por sobre o polo ceflico
ou clampeando-a e seccionando-a, caso haja diiculdade em realizar tal
manobra. Nos casos de rpida expulso fetal, aonde no haja tempo
hbil para se desfazer a circular de cordo, pode-se passar a mesma por
sobre os ombros fetais, enquanto segura-se o feto.
k. Desfeita a circular de cordo, caso haja, o obstetra deve segurar o polo fetal
com suas mos espalmadas sobre os parietais, enquanto ocorre a rotao
externa, e pression-lo para baixo (posio semi-sentada), liberando o
ombro anterior e, em seguida, para cima, sendo agora liberado o ombro
posterior. Seguindo-se, ento, a expulso completa fetal.
l. Aps o nascimento, primordial entregar o RN imediatamente me,
promovendo o contato pele a pele, secando-o e aquecendo-o, para que
se possa, logo em seguida, dar incio ao aleitamento materno (neonato
com Apgar >6 e sem presena de mecnio espesso).
m.Estudos atualizados nos mostram que retardar o momento do
clampeamento do cordo umbilical, em pelo menos 2 min, est
relacionado com melhores resultados neonatais, que se estendem pela
infncia, tais como: melhora do hematcrito e reduo do risco de
anemia (nvel A de evidncia).
n. O contato pele a pele precoce melhora os resultados neonatais em termo
de menor choro e maior estabilidade cardiorespiratria e aumenta o
sucesso da amamentao, devendo o RN permanecer no minimo 30
120 minutos sobre a sua me se suas condies de nacimento assim o
permitir. (nvel A de evidncia)
o. Caso o RN apresente Apgar < 7 e/ou presena de mecnio espesso,
deve-se entreg-lo imediatamente aos cuidados do neonatologista.
9. ACOMpANHAMENTO OBSTTRICO DEQUITAO (3/4 pERODO)
Perodo de extrema importncia devido gravidade e complexidade de
suas complicaes, cujas principais so:
Sangramento transvaginal profuso (uma das principais causas de
mortalidade materna)
Reteno de restos placentares provocando sangramento e/ou infeco
puerperal

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Inverso uterina
Atualmente, a conduta ativa recomendada no terceiro perodo. Aps
desprendimento do ombro fetal anterior se infunde ocitocina 10UI por via
intramuscular, traciona-se delicadamente o cordo com uma das mos e com a
outra posicionada sobre o abdomem materno e eleva-se o corpo uterinoevitandose assim a invenso uterino (manobra de Brandt, segurando a placenta, ainda no
momento em que a mesma transpe a vulva, impedindo-se que, por gravidade,
caia, propiciando a permanncia de restos placentares dentro do tero.
Estas medidas so responsveis por reduo da frequncia de sangramento
ps-parto e da necessidade de extrao manual da placenta.
Quando se evidenciar STV importante, acompanhado de atonia uterina, com
ausncia de formao do globo de segurana, deve-se utilizar novamente ocitcitos.
Havendo suspeita de reteno de material intra-tero, a curagem dever ser efetuada.
Depois de retirada a placenta mandatrio realizar sua reviso,
evidenciando-se ausncia ou no de cotildones, assim como a integridade
das membranas e cordo umbilical. Realizar, ainda, reviso do canal de parto,
procedendo-se sutura da episiotomia, caso realizada, ou de laceraes decorrentes
do parto. Ambas com sutura contnua (nvel A de evidncia). Orienta-se utilizao
de io Vycril 2-0 ou Catgut 2-0.
Caso haja reteno placentar com STV importante, deve-se realizar a
extrao manual da placenta, seguida de curagem, realizando reposio volmica
e/ou uso de ocitocina, se necessrios, previamente ao procedimento.
Na hora que se segue aps a dequitao, o chamado 4o perodo (perodo
de Greenberg), deve-se ainda, manter controle rigoroso dos sinais vitais, assim
como observao do STV. Nas horas seguintes, observar a loquiao, alimentar a
paciente, promover seu asseio e estimular a deambulao e amamentao.

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