Medicina, Ribeiro Preto,

32: 492-497, out./dez. 1999

PONTO DE VISTA

REFLEXES ACERCA DAS INFECES HOSPITALARES S

PORTAS DO TERCEIRO MILNIO*
REFLECTIONS ABOUT CROSS INFECTIONS IN THE TRANSITION TO THE THIRD MILLENIUM

Denise de Andrade1 & Emlia L. S. Angerami2

1,2

Docente do Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de
So Paulo.
CORRESPONDNCIA: Denise de Andrade.Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da Escola de Enfermagem de Ribeiro
Preto da USP Av Bandeirantes, 3.900. CEP: 14.040-902 Ribeiro Preto - So Paulo.

ANDRADE D & ANGERAMI ELS. Reflexes acerca das infeces hospitalares s portas do terceiro milnio.
Medicina, Ribeiro Preto, 32: 492-497, out./dez. 1999.

RESUMO: O presente estudo tem como meta primordial desencadear reflexes ou sensibilizar os profissionais de sade no que tange s infeces hospitalares. As autoras apresentam uma sntese de fatos relevantes, associados temtica, bem como das disposies
normativas de preveno e de controle das infeces hospitalares no Brasil. Em seguida, mostram e analisam as perspectivas para o futuro. Alertam para a necessidade de uma pluralidade
de aes, estruturada em recursos humanos e materiais, e reforam a necessidade de se
redimensionar a problemtica das referidas infeces ao mbito mais amplo da organizao do
sistema de sade. Tambm, reforam alguns cuidados: o uso indiscriminado de antimicrobianos,
internaes desnecessrias e por tempo prolongado. Sem dvida, que a conscientizao e a
mudana de comportamento so condutas essenciais, frente a esse importante problema mdico, social e econmico.
UNITERMOS: Infeco Hospitalar. Assepsia. Controle de Infeces.

1. INTRODUO
s portas do sculo XXI, um novo cenrio na
medicina observado, em conseqncia do grande
avano cientfico e tecnolgico, da globalizao das
relaes humanas, desencadeada pelas conquistas nos
setores de telecomunicao e de informtica. No entanto, o reconhecimento, cada vez maior, de novos
agentes infecciosos e o ressurgimento de infeces,
que at pouco tempo estavam presumivelmente controladas, tambm caracterizam esta nova fase. Acresce-se a estes problemas o nmero cada vez maior de
agentes infecciosos que adquiriram resistncias a uma
srie de drogas antimicrobianas, como conseqncia
de um processo de seleo gerado pelo uso desenfre-

ado e inadequado das respectivas drogas com aes

cada vez maiores(1).
Este estudo tem como objetivo pontuar alguns
aspectos, importantes, relativos s infeces hospitalares, com vistas a desencadear reflexes e a sensibilizar os profissionais de sade. A escolha da referida
temtica est relacionada a muitos fatores, dentre eles,
por considerarmos uma das problemticas mais importantes, principalmente, para a comunidade mdico-hospitalar.
Acreditamos que o assunto, infeco hospitalar, precisa de ser abordado no de forma conformista, mas, reflexiva e crtica, para que possamos tomar
importantes decises, o que contribuir para um futuro menos rido.

*Extrado da tese - A Manuteno do Ambiente Hospitalar Biologicamente Seguro: Avaliao Microbiolgica dos Leitos de um Hospital Geral Antes
e Depois de sua Limpeza Terminal. Ribeiro Preto,1998, Tese de Doutorado, Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo, cap.1.

492

Infeces hospitalares

Em termos gerais, as infeces hospitalares no

s elevam as taxas de morbimortalidade, como, tambm, ampliam o tempo de permanncia dos pacientes
nos hospitais, com o conseqente aumento do custo
do tratamento e menor utilizao dos leitos hospitalares. Quando falamos em infeco hospitalar, no se
podem ocultar as outras repercusses, as quais extrapolam os custos devido ao aumento do perodo de internao com o tratamento adicional. H que se considerar, tambm, a interrupo da vida produtiva do
indivduo, assim como a possibilidade de aes legais
requeridas contra o hospital e profissionais, pelo fato
de, o paciente julgar-se prejudicado em sua sade devido s intervenes hospitalares iatrognicas(2).
2. INFECO HOSPITALAR: UMA BREVE
RETROSPECTIVA HISTRICA
O hospital, como designativo de instituio para
atendimento aos doentes, vem sofrendo srias modificaes medida que estudos vo sendo realizados,
oferecendo, assim, contribuies que possam melhorar sua condio.
Durante sculos, as pessoas que adoeciam eram
isoladas em locais sombrios, midos, sem luz natural, sem cuidado higinicos e dietticos. A exemplo
dessa realidade, destacam-se os sanatrios para hansenianos, da Idade Mdia, que viriam facilitar a difuso de doenas transmissveis, podendo-se situar a
origem das infeces hospitalares nesse perodo.
No decorrer do tempo, apesar de ainda no se
dispor dos conhecimentos da Microbiologia, foi-se
percebendo a associao entre hospitalizao e infeco. Na metade do sculo passado, surge a expresso
hospitalismo, para designar as patologias adquiridas no hospital.
O conhecimento vigente desencadeava a formao de diversas correntes que tentavam explicar e
intervir na transmisso das doenas, algumas vezes
com sucesso. Isto pode ser evidenciado atravs dos
esforos de estudiosos que, mesmo sem conhecer o
mundo dos organismos microscpicos, valorizavam
a higiene pessoal e ambiental.
As transformaes ocorridas, sobretudo no sculo XVIII, possibilitaram que os hospitais exercessem uma ao teraputica mais efetiva, em comparao com as das pocas anteriores, pois, iniciou-se o
questionamento sobre as condies insalubres, a promiscuidade e a mistura dos corpos em camas coleti-

vas, o que favorecia toda ordem de contgio. Assim, o

incio das prticas de controle da transmisso das doenas contagiosas surgiu a partir desse sculo, perodo em que ocorre a mudana da concepo de hospital como um local onde as pessoas eram internadas
para morrerem, para um local de cura e medicalizao.
Vale destacar aqui a atuao de Semmelweis,
em 1847, que tornou compulsria a lavagem das mos
com gua clorada, para todos os mdicos, estudantes
de medicina e pessoal de enfermagem, reduzindo a
mortalidade materna por febre puerperal de 12,2%
para 2,4%, logo no primeiro ms de interveno(3).
A situao de insalubridade dentro dos hospitais vai persistir at a metade do sculo XIX, quando
esse cenrio comea a se modificar com o estabelecimento da bacteriologia, por Pasteur, e os conceitos
de assepsia, por Lister.
Muitos investimentos foram executados na busca insana por medidas de controle da contaminao
microbiana, entre os quais, citamos os de Joseph
Lister, em 1865, que, preocupado com a possibilidade de infeco nas suas cirurgias, utilizava um dispositivo para pulverizar cido fnico no ar da sala cirrgica (substncia bastante irritante para o paciente e
seus assistentes), passando, posteriormente, a investir na lavagem das mos, desinfeco de instrumentais e campos cirrgicos.
importante registrar que a enfermagem vem
assumindo as funes de preveno e controle da contaminao do ambiente hospitalar, desde o desempenho de Florence Nightingale. No final do sculo XIX,
Florence utilizava a limpeza, o isolamento, a individualizao do cuidado, dieta adequada, diminuio do
nmero de leitos por enfermaria e a diminuio da circulao de pessoas estranhas ao servio, como forma
de reduzir os efeitos negativos do meio hospitalar sobre o paciente. Ela no mediu esforos, apesar do conhecimento vigente, no sentido de estimular a observncia da cadeia assptica, preocupando-se em evitar
a propagao das infeces, ou seja, reduzir as agresses microbiolgicas ao organismo dos pacientes(4).
A partir desses investimentos, as conquistas no
campo da bacteriologia, para o controle da contaminao ambiental, tornaram-se uma constante, visando
possibilitar xito nas intervenes mdicas e criando
um mundo assptico.
Com o estabelecimento do conceito das infeces adquiridas nos hospitais, foi possvel a implementao de intervenes que almejavam o controle des493

D de Andrade & ELS.Angerami

sa problemtica. A infeco passa a ser caracterizada como um desequilbrio no sistema parasita - hospedeiro - ambiente, por conseqncia, do aumento da
patogenicidade do parasita em relao aos mecanismos de defesa do hospedeiro, ou pela diminuio da
capacidade normal de defesa antiinfecciosa do hospedeiro, em relao a patogenicidade normal do parasita.
Quanto aos fatores de risco s infeces hospitalares, eles podem ser divididos em intrnsecos e extrnsecos. Consideramos fator de risco intrnseco aquelas caractersticas relacionadas, especificamente, ao
paciente/hospedeiro, ou seja, tipo e gravidade da doena de base, condio nutricional, idade, uso de drogas imunossupressoras, dentre outras.
J o risco extrnseco est relacionado ao meio
ambiente inanimado (superfcies, artigos mdico-hospitalares ou equipamentos), agresses ao hospedeiro
(procedimentos invasivos), e a qualidade do cuidado
dispensado ao paciente pela equipe. Couto & Pedrosa,
1997 (5) citam que: o meio ambiente hospitalar no
causa infeco e, sim, os deslizes com a qualidade dos
cuidados que ao paciente devem ser dispensados. Ainda, os autores sugerem que, em se tratando de infeco hospitalar, devemos, constantemente, investigar
e questionar:
Variaram os critrios de diagnsticos?
Houve variao na tcnica de vigilncia epidemiolgica?
Variaram os riscos intrnsecos?
Variaram os riscos extrnsecos (meio, quantidade de agresso, qualidade do cuidado)?
Conseqentemente, temos que as prticas, recomendadas para o controle das infeces adquiridas
nos hospitais, valorizam claramente os fatores relacionados ao ambiente e aos procedimentos em geral.
Nos fatores ambientais, predomina a preocupao com
a estrutura fsica hospitalar, as medidas de higiene e
de processamento dos artigos mdico - hospitalares.
Nesse sentido, especificamente, para o processamento dos artigos hospitalares, necessrio se faz
classific-los conforme o potencial de transmisso de
infeces, ou seja, crticos, semicrticos ou no crticos (6).
Tal classificao tem a finalidade de auxiliar,
de maneira racional e lgica, a escolha do procedimento antimicrobiano a ser empregado. Isto , dependendo do tipo de contaminao e da natureza do material, a recomendao pode envolver desde a lava494

gem manual at o mais sofisticado processo de esterilizao.

Nesta perspectiva, importante destacar que a
preveno da infeco hospitalar, relacionada ao ambiente, depende dos meios de controle dos germes
patognicos, da aplicao de medidas de assepsia e
do tratamento que se d ao material e ambientes contaminados por eles. No se pode ficar alheio ao fato
de que o ambiente hospitalar pode oferecer condies
excelentes para a propagao de microrganismos,
mesmo em meio a desinfetantes, anti-spticos, antibiticos e quimioterpicos, e que os pacientes podem
ser susceptveis porque esto com seus mecanismos
imunolgicos abalados pela prpria doena, agresses
cirrgicas ou acidentais que abrem caminhos para a
penetrao microbiana.
Por outro lado, [Oliveira, 1982(7)] levanta a
questo de que a alta tecnologia representada pelos
equipamentos, aparelhagens e dispositivos, vem proporcionando aos profissionais de sade maior descuido, falta de ateno na observncia dos princpios higinicos bsicos, alm do uso indiscriminado de medicamentos antimicrobianos, anti-spticos
e desinfetantes.
2.1. As disposies normativas no Brasil relativas s medidas de preveno e controle das
infeces hospitalares
A infeco hospitalar, institucional ou nosocomial, definida, no Brasil, como toda aquela infeco adquirida aps a admisso do paciente em um
hospital, e que se manifeste durante a internao ou
aps a alta, quando puder ser relacionada com a internao ou com os procedimentos hospitalares, conforme a Portaria n. 2616 de 12 de maio de 1998(8).
De uma maneira geral, o reconhecimento das
infeces hospitalares no ficou somente na realizao de estudos e publicaes. Surgiram movimentos
de sensibilizao ao problema, visando ao estabelecimento de iniciativas concretas de controle. Neste
percurso, no apenas foram realizados alguns eventos sobre o assunto, como criadas as primeiras Comisses de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH)
em alguns hospitais privados e pblicos.
Assim sendo, a primeira interveno governamental no Brasil, para o controle das infeces hospitalares, aconteceu com a emisso da Portaria n196
de 24 de junho de 1983, pelo Ministrio da Sade
onde ... todos os hospitais do Pas devero manter

Infeces hospitalares

Comisso de Controle Infeco Hospitalar (CCIH)

independentemente da natureza da entidade mantenedora. Essa mesma Portaria estabelecia as indicaes para organizao e formao do processo de trabalho da comisso (CCIH), caracterizando seus agentes e as suas atividades, como, tambm, os critrios
para identificao e o diagnstico dos diferentes tipos
de infeces hospitalares. importante ressaltar que
as normas para seleo de germicidas, tambm, esto
includas nessa portaria(9) .
Da por diante, a organizao de aes para o
controle das infeces hospitalares, em nvel ministerial, sofreu vrias modificaes, revogando portarias j existentes e regulamentando outras.
Diante do exposto, especificamente em relao
aos hospitais brasileiros, estes continuam centralizando a prestao de cuidados sade, enfrentando o
grave problema da ampliao da demanda social aliada magnitude da recesso quantitativa e qualitativa de recursos humanos. Em contrapartida, na medida em que a populao tem acesso s instituies hospitalares, na busca de recursos diagnsticos e/ou teraputicos, medidas rigorosas de preveno e de controle das infeces hospitalares devem ser tomadas
para que no haja risco de se contrarem as respectivas infeces.
oportuno considerar que, mesmo existindo
as normatizaes (dispositivos legais), os recursos
qumicos e/ou fsicos, a infeco se faz presente nas
atividades hospitalares, mesmo nos centros mais adiantados do mundo. Neste sentido, questionamos: "Ser
que o Brasil, onde a desigualdade social alarmante,
refletindo-se drasticamente nas condies de vida das
pessoas, o problema das infeces hospitalares ainda maior?"
3. SITUAO ATUAL DAS INFECES HOSPITALARES E PERSPECTIVAS DO FUTURO: CONSIDERAES FINAIS
A realidade deste final de sculo caracterizada, fundamentalmente, como a era do uso de procedimentos altamente sofisticados e invasivos, assim como
do uso clnico dos antibiticos. Desde a introduo
da penicilina G at o mais recente betalactmico, considerado de quarta gerao, vem se registrando uma
presso seletiva, causada pelo uso intenso, abusivo e
indiscriminado de antimicrobianos, resultando em reaes ecolgicas entre os microrganismos que habi-

tam os hospitais, com conseqente seleo de espcies resistentes no s droga administrada, mas, simultaneamente, a outras drogas, gerando expectativas sombrias para o futuro, se medidas urgentes no
forem tomadas.
Neste contexto, [Rodrigues, 1997(10)] alerta-nos
quanto outras adversidades, por exemplo, o avano
dos fungos, os emergentes vrus Ebola e o Hantavrus, o gigante, at ento adormecido, vrus da hepatite C; e aquelas j conhecidas ou que esto por vir, as
quais faro com que os conhecimentos, a energia, a
paixo pela luta e a criatividade nos mantenham firmes no propsito de vencer.
Salientamos que, durante muito tempo, tem sido
reconhecida a urgncia em realizar estudos que possam, alm de contribuir com a qualidade da assistncia, reduzir o ndice de infeco hospitalar, assim
como o custo das hospitalizaes. O combate s infeces hospitalares apresenta-se hoje como um problema complexo, suscitando polmicas e antagonismos nos meios em que estas so detectadas.
Por outro lado, no podemos ficar alheios s
novas propostas de assistncia, as quais incluem:
mudana do cuidado institucionalizado para o "desinstitucionalizado", evidenciado, por exemplo, atravs
das altas hospitalares precoces, tratamentos ambulatoriais que substituram longos dias de internao e
hospital-dia. Lembramos que, quanto menor o perodo de internao, menores sero as chances de contaminao.
Embora a temtica infeco hospitalar seja
muito freqente nos estudos, nas publicaes e discusses de eventos cientficos, ainda assim existem
algumas questes que apontam lacunas ou a necessidade de estudos. Por esta razo, lanamos uma hiptese a ser confirmada ou refutada - O controle das
infeces hospitalares deve ser iniciado antes da internao do paciente, atravs da melhoria das condies sanitrias, de programas efetivos de vacinao,
da melhoria dos servios bsicos de sade, no tratamento hbil das doenas, evitando-se internaes desnecessrias e por tempo prolongado.
A necessidade premente de um sistema hospitalar onde haja uma combinao tima dos recursos
humanos, tecnolgicos e financeiros tem sido reconhecida por todos os profissionais da sade, e o controle da infeco hospitalar, em face da sua complexidade e relevncia, tem merecido o desafio das equipes de sade em qualquer parte do mundo.
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D de Andrade & ELS.Angerami

A infeco hospitalar uma problemtica que

envolve uma pluralidade de aes, dentre elas, a aplicao de princpios e normas que cada profissional
faz no exerccio de suas atividades, a observao ativa, sistemtica e contnua da ocorrncia e da distribuio de tais infeces entre pacientes hospitalizados ou no. Quanto s condies que predispem ao
risco das infeces, essas, tambm, devem ser minuciosamente observadas com vistas execuo oportuna das aes de preveno e controle(11).
Assim, consideramos urgente o investimento em
recursos humanos atravs de reunies, debates, e
reciclagens para alcanar o controle efetivo das infeces hospitalares. Sugerimos a incluso do tema infeco hospitalar como contedo multidisciplinar, o
que propiciar discusses e troca de experincias interinstitucionais. Reconhecemos, tambm, a importncia de se criar a disciplina sobre infeco hospitalar,
nos currculos de todos os cursos voltados sade.
Ainda temos que a informao e a educao
continuam a ser a arma mais importante e disponvel
para o controle das infeces hospitalares.
Por tudo que foi exposto, deduzimos o quo
complicado prevenir as infeces hospitalares, lembrando que todas as omisses ou aes inadequadas
colocam em risco no s os pacientes, como, tambm, os profissionais.
Neste contexto, um exemplo, j mencionado
por ns, a falta de adeso lavagem das mos, cuja
importncia foi epidemiologicamente comprovada
desde o sculo XIX. Entretanto, ainda hoje assunto
de congressos, est presente em forma de alerta atravs de cartazes distribudos nas instituies de sade,

comemora-se o dia mundial da lavagem das mos,

criam-se"slogans" promovem-se campanhas de conscientizao, premia-se a melhor frase de sensibilizao ao procedimento. No entanto, apesar de todos os investimentos em prol da lavagem das mos,
acreditamos que, ainda, ser temtica para o prximo
milnio(12).
Existem outras negligncias de tcnicas bsicas de assepsia, por exemplo, aquelas relacionadas s
precaues universais ou precaues-padro. Inquestionavelmente, a inadequao das medidas de proteo (por exemplo: uso de luvas, aventais, dentre outros), tambm, tem sido exaustivamente reconhecida
e divulgada; ainda assim, sentimos dificuldade de
adeso dos profissionais conforme recomendaes
preestabelecidas. Tudo nos leva a crer que estes tpicos, tambm, sero temas de estudos e de reflexes
no futuro.
No podemos ficar alheios ao grande avano
cientfico e tecnolgico e se o controle desse arsenal,
por um lado, representa melhores recursos para os
profissionais de sade na luta contra as infeces, por
outro, traz a insegurana sobre quais so os mais adequados, quando buscamos, concomitantemente, qualidade da assistncia e menor custo.
Sem refutar a importncia inegvel do avano
tecnolgico para combater as infeces, h que se
questionar a forma de sua utilizao, uma vez, em
grande parte, responsvel pela ocorrncia das referidas infeces, e j assunto da literatura mdica atual o impacto ambiental, fruto do consumo exagerado
de produtos qumicos, como, tambm, do descarte de
artigos mdico-hospitalares na natureza.

ANDRADE D & ANGERAMI ELS. Reflections about cross infections in the transition to the third millenium.
Medicina, Ribeiro Preto, 32: 492-497, oct./dec. 1999.

ABSTRACT: The present study has the main purpose of stimulating reflections of health
professionals about cross infections. The authors present a synthesis of the relevant facts associated
to the theme as well as of the regulations regarding the prevention and control of cross infections in
Brazil. Following, they show and analyze the perspectives for the future. They point out the need for
actions emphasizing human resources and materials as well as of understanding the problem in the
broader context of the organization of the health system. They also give emphasis to some concerns:
the indiscriminate use of antimicrobial products, unnecessary and long hospitalizations. Also, the
awareness and change of behaviors are essential conducts in order to solve this important medical,
social and economic problem.
UNITERMS: Cross Infection. Asepsis. Infection Control.

496

Infeces hospitalares

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Recebido para publicao em 17/05/99
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