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Subjectivity and a clinical approach in primary healthcare;


narratives, life histories and social reality

Rebeca Silva de Barros 1


Carlos Botazzo 2

Diretoria de Ateno Bsica,


Secretaria de Sade do
Estado da Bahia (DAB/SAIS/
SESAB). Av. Dr. Enas
Carvalho de Aguiar.
05403-000 So Paulo SP.
rebeca_usp@yahoo.com.br
2
Pesquisador Cientfico,
IS- Secretaria de Estado da
Sade/So Paulo

Abstract The focus of this article is on oral healthcare in Primary Healthcare. We discuss the issue
taking the relationship of listening-host-link as a
focus debating on the existence of a dichotomy
between clinical-collective health. This investigation, took place in Cotia, So Paulo State between July and December 2007, based on the following assumptions: 1) answer the users relevant
oral care problem; 2) remove the dental focus; 3)
establish the case through anamnesis; and 4) use
electronic scheduling, medical files and sterilization of the health unit. Listening to the complaint,
the oral clinical examination and compilation of
the clinic history were recorded in the medical
file, without using dental records. To discuss the
approaches in the clinical area, we list 8 Patographic Histories. The objectives of communication during consultation are to listen, perform an
accurate diagnosis and interfere to alleviate suffering by restoring the corporal homeostasis and
creating a bond by modifying technical references and clinical language. The bond is the result of
dialogue, the acceptance of responsibilities of both
the professional and the user and the resolution
of their complaints and needs.
Key words Subjectivity, Anamnesis, Clinic, Primary Healthcare, Stomatology

Resumo O foco deste artigo o cuidado em sade


bucal na Ateno Bsica. Esta lugar potencial
para gerao de encontros e produo de subjetividade. Por isso, discutiremos o tema tomando como
foco a relao da escuta-acolhimento-vnculo debatendo sobre a existncia de dicotomia entre clnica-sade coletiva. Esta pesquisa-interveno
realizou-se de julho a dezembro de 2007 no municpio de Cotia-SP, a partir dos pressupostos: 1) atendimento ao problema bucal relevante para o usurio; 2) descentramento dentrio; 3) constituio
do caso clnico por meio da anamnese e 4) integrao com os servios da unidade. A escuta da queixa, o exame clnico bucal e o levantamento da histria clnica foram registrados no pronturio, sem
o uso de odontograma. Para discusso de abordagens na clnica, relataremos 08 Hestrias Patogrficas. Os objetivos da comunicao na consulta
so acolher, promover o diagnstico seguro e interferir na evoluo do sofrimento do outro restabelecendo a homeostasia corporal e produzindo
vnculo, com modificao de referenciais tericos
e da linguagem clnica. O vnculo resultado do
dilogo, da assuno de responsabilidades tanto do
profissional quanto do usurio e da resoluo das
suas queixas e necessidades.
Palavras-chave Subjetividade, Anamnese, Histria de Vida, Clnica, Ateno Bsica, OdontoEstomatologia

ARTIGO ARTICLE

Subjetividade e clnica na ateno bsica. narrativas, histrias de


vida e realidade social

Barros RS, Botazzo C

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Introduo
A sade bucal na Ateno Bsica (AB), h tempos, tema de reflexes na sade coletiva e em
departamentos de odontologia social emergindo
quando a organizao das aes e do cuidado
em sade bucal no Sistema nica de Sade (SUS)
est em pauta.
A Poltica Nacional de Sade Bucal apontou
diretrizes para reorganizar as aes e reorientar o
modelo de ateno em sade bucal no pas, tendo
como eixo central o conceito do cuidado propondo pressupostos para a ampliao e a qualificao da sade bucal na perspectiva da integralidade da ateno. Destes destacam-se: qualificao
da AB, garantindo qualidade e resolubilidade; AB
articulada com a rede de servios; integralidade
nas aes, articulando o individual e o coletivo, a
promoo e a preveno, o tratamento e a recuperao da sade da populao adscrita; poltica
de educao permanente e poltica de financiamento para o desenvolvimento de aes1.
H 20 anos, os adjetivos: ineficaz, ineficiente,
monopolizadora, altamente custosa, tecnologicamente densa, elitista, iatrognica e mutiladora,
apontam os problemas da prtica odontolgica
hegemnica no pas2.
Para modificar este modelo, percebemos tentativas de ruptura epistemolgica com o pensamento odontolgico dominante. Entre 1952 e
1992, surgiu a odontologia: sanitria, preventiva, social, simplificada, comunitria, integral e a
sade bucal coletiva (SBC)3. Sendo a SBC, aquela que provocou uma ruptura epistemolgica
apontando como referencial terico para mudana de uma prtica assistencial privatista para
um modelo de ateno em sade bucal4 causando impacto nas aes preventivas e de promoo da sade, mas impactando em menor intensidade a produo do cuidado, mantendo a clnica em certa marginalidade nas discusses.
No SUS, a rotina clnica permanece centrada,
em geral, no tratamento efetuado mecanicamente
como linha de produo: o cirurgio-dentista
recebe usurios, em sua maioria jovens, com cavitaes e razes residuais, e os libera com restauraes e suturas. Na lgica das aes programticas, curetam-se cavidades e restauram-se dentes conferindo um tratamento completado. E os
usurios entram mudos e saem calados. Indagamos se seria essa prtica tradicional suficiente
para a realizao de uma clnica comprometida
com a promoo da sade e a afirmao da vida,
seus aspectos, significados e representaes, ou
seria necessrio buscar uma outra posio para

o cuidado em sade bucal que priorizasse a produo de subjetividade atravs da escuta do outro e no diagnstico realizados em encontros na
clnica que conferissem sentido interveno restauradora e/ou cirrgica.
H quem diga que realizar a escuta, proporcionar que o usurio d vazo a seus incmodos
depositando-os na clnica e construir o vnculo
na relao de cuidado em sade so atividades
trabalhosas e atribudas ao profissional sensvel
portador de certa essncia. Tal comentrio, de
pano de fundo ideolgico, difunde-se por corredores de faculdades, corporaes e unidades bsicas de sade (UBS) e encontra reforo em manuais de semiologia que frisam que a abordagem do paciente bvio, no pode ser ensinada,
dependendo exclusivamente da sensibilidade e
tato do examinador5 [grifo nosso].
Neste artigo, concentraremos a reflexo sobre o cuidado em sade bucal como estratgia de
qualificao da AB questo essa que encontra
lugar emergncia no mbito da gesto, do controle social, e na clnica como produtora de sade no dia a dia do SUS, pois sabemos que as
polticas de sade efetuam-se se houver um trabalho (e um trabalhador na sade) que as objetive no cotidiano do cuidado em sade6.
Discutiremos o cuidado em sade bucal na AB
tomando como foco a relao da escuta, acolhimento e vnculo debatendo sobre a existncia de
dicotomia entre clnica e sade coletiva. Para proporcionar a discusso sobre possveis abordagens
na clnica, utilizamos como recurso o relato de 08
Hestrias Patogrficas que constituem-se como
narrativas dos usurios que, atravs de suas falas,
revelaram: queixas, incmodos, situaes que viveram consciente e inconscientemente, e que encontraram existncia material em seus corpos7.

Percurso metodolgico
Este estudo, fruto de pesquisa de interveno em
atividade experimental em clnica na UBS do Porto realizado de julho a dezembro de 2007 no
municpio de Cotia/ SP, foi partilhado com a equipe de sade bucal da UBS e pactuado com os
gestores e trabalhadores locais.
Os pressupostos para sua execuo foram:
atendimento aos problemas bucais mais relevantes para o usurio e no para o servio (construo social da demanda); descentramento dentrio (desprivilegiamento da crie dentria como
patologia-me8); constituio do caso clnico por
meio da anamnese e utilizao de agendamento

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eletrnico, pronturio nico (PU), expurgo e esterilizao da UBS.


O atendimento foi executado 03 vezes por
semana (04 horas/perodo) sendo atendidos 08
usurios/perodo. A anamnese incluiu a escuta
da queixa e o exame clnico bucal e o levantamento da histria clnica (LHC), realizados em
conversa em mesa para consulta (isto , fora da
cadeira odontolgica), registrados no PU e sem
uso de odontograma para anotao de achados
clnicos. J o exame fsico (EF), incluindo boca e
dentes, realizou-se na cadeira odontolgica. Opcionalmente, o usurio acompanhava o exame
por meio de um espelho de 13x17cm, podendo
observar, discutir sobre sua condio bucal e
melhor negociar o seu projeto teraputico9. Esta
negociao foi garantida mesmo nos casos em
que o usurio preferiu no visualizar sua prpria
boca durante o exame.
Os usurios, informados e esclarecidos quanto natureza do trabalho como parte de projeto
de pesquisa, foram convidados a participar como
beneficirios da atividade, assinando termo de
consentimento livre e esclarecido. O projeto foi
aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do
Instituto de Sade em maio de 2007.

com a menina sentada na cadeira odontolgica e


na presena da me. Durante o LHC, a me relatou a recorrncia de infeces urinrias da filha
que ficava internada de 06 em 06 meses no Hospital de Cotia. No PU, do perodo de 2000 a 2005,
havia registros das queixas quanto ao trato urinrio, as prescries e as internaes. A menina
se manteve calada durante toda a consulta.
Segundo a me, a filha engordou 18kg em 02
meses aparentemente sem motivo. Apresentou a
1 menstruao h 06 meses. Mais adiante corrigiu-se, informando que a 1 menstruao fora
aos 09 anos de idade. Relatou que a menina sentia dor de cabea e atrs dos joelhos no perodo
menstrual. Quando indagada sobre isso, a menina apontou para as pernas e no conseguiu
definir a sintomatologia. Ela est cansada de ser
examinada e por isso no a levo s consultas
mdicas. A investigao deste caso clnico no
encontrou possibilidade de ser aprofundada,
pois o consultrio no proporcionava a privacidade necessria abordagem.

Resultados
Durante a atividade clnica, atendemos 184 usurios. Destes, a maior parte, concentrou-se entre
as mulheres (Grfico 1) e entre os usurios com
idade entre 20 a 34 anos (Grfico 2).Usou-se a
denominao corrente de casos novos e, quando
reagendados, retornos. No Quadro 1, observamse os motivos para consulta, apresentados pelos
usurios, e os achados clnicos diagnosticados.
Neste artigo, concentramos a discusso em
possveis abordagens e destacamos, no Quadro
2, as depositaes emergentes no dilogo clnico.
Para exemplificar as possibilidades de abordagens na clnica, apresentamos 08 Hestrias Patogrficas selecionadas.
Menina-Moa, 11 anos

Homens
36%

Mulheres
64%

Grfico 1. Distribuio de casos novos porsexo (%).

35%

32%

30%

26%

25%
20%

O 1 encontro, realizado em julho em consulta de urgncia, foi solicitado pela me que


queixava-se de que a filha apresentava sangramento na gengiva e que os dentes da frente estavam ficando moles. A menina estava em casa e a
me informou que viriam devagar porque a
menina sentia muitas dores nas pernas e por isso
andava muito devagar. A anamnese realizou-se

13%

15%
10%

14%

8%
5%

5%

3%

0%
0a5
anos

6 a 12
anos

13 a 19 20 a 34
anos
anos

35 a 44 45 a 64 65 anos
anos ou mais
anos

Grfico 2. Distribuio de casos novos por faixa etria (%).

Barros RS, Botazzo C

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Quadro 1. Motivos para consulta e achados clnicos segundo localizao


Localizao
Tecidos duros

Motivo para Consulta


dente: amolecido, cariado,
amarelado, impactado e retido;
razes residuais; fratura coronria

Achado Clnico
fluorose; mancha branca; placa bacteriana; crie
aguda; pulpite; amelognese imperfeita; malocluso;
giroverso dentria; ausncia dentria; espcula
ssea; desgaste de esmalte dentrio: abfrao,
abraso; diastema; agenesia

Tecidos Moles sangramento gengival; cisto de


erupo; abcessos agudos e
crnicos; afta; aumento de volume
em soalho de boca; formigamento
(coceira) na gengiva

mordiscamento de bochecha; anquiloglossia;


gengivite leves e severas; estomatite por uso de
dentadura; periodontite crnica leves e severas;
comunicao buco-sinusal; herpes labial; leso em
peripice dentrio; ressecamento labial (queilite
actnica); lngua geogrfica, lngua fissurada;
queimadura em palato; grnulos de Fordyce; rnula
e leses traumticas

Outros

dor orofacial; crepitao da articulao temporomandibular (ATM); desvio mandibular; respirao


bucal; ronco durante o sono; suco exagerada com
o uso de chupeta e mamadeira por crianas de at
07 anos de idade, onicofagia, apertamento dentrio
e bruxismo; clculo

exame preventivo; dor aguda;


sensibilidade com bebida fria/
quente; prtese mal adaptada;
sensao de aspereza nos dentes;
mau hlito ou mau cheiro na boca

Quadro 2. Depositaes emergentes no dilogo clnico


Tipo

Depositao

Social

subemprego/desemprego; desejo de ingressar/concluir formao profissional, imigrao/


migrao, uso de lcool, tabaco e drogas ilcitas

Familiar

relacionamento conjugal e familiar (como divrcios, violncia domstica, planejamento


familiar), conflitos e inseguranas na educao dos filhos (como superproteo e medo de
perd-los por doena, violncia ou ao do conselho tutelar)

Psquica

nervosismos (com relato de uso prolongado de medicao calmante para os nervos por
crianas de 03 anos de idade), vergonha decorrente de mutilaes bucais e iatrogenias,
sndrome do pnico, ansiedade, depresso, dificuldade de aprendizagem, distrbios do sono,
sonambulismo e insnia.

A me entregou uma ficha de encaminhamento da filha para o Servio de Endodontia do Centro de Especialidades Odontolgicas (CEO). Estava muito preocupada com o tempo de espera para
consultas. No EF, havia interferncia oclusal entre
dentes superiores e inferiores com pequena mobilidade de um dos incisivos inferiores e poucas cavitaes. No havia abaulamento da tbua ssea,
nem presena de fstula. Solicitou-se retorno.
Retornou sozinha e bastante quieta como no
1 encontro. Ao EF, palpao da tbua ssea
vestibular, prxima espinha nasal, acusou dor.
Havia presena de fstula na regio, o que levantou a suspeita de que, anteriormente, a menina

sofrera um trauma dentrio. Todavia, a paciente


negou queda ou trauma buco-dentrio. Na ficha
clnica, arquivada no consultrio odontolgico,
encontravam-se as seguintes anotaes: (...), 07
anos. Restaurao em resina composta cor B2
ngulo incisal do 11. No havia registro sobre o
trauma nem outra informao sobre o caso. Somente a memria da menina, que, no entanto,
continuava a negar a ocorrncia do fato. O caso
clnico exigia uma interveno endodntica, porm, na ausncia da me, o atendimento foi suspenso tendo sido solicitada uma radiografia periapical e retorno acompanhado pela responsvel. Nunca mais retornou.

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No 1 encontro, realizado em julho em consulta agendada, veio junto com uma vizinha.
Cabisbaixa, tinha um olhar triste. Um pouco evasiva, manifestou o desejo de fazer um check up.
Solicitou-se que elaborasse melhor sua queixa
apontando com clareza o que realmente a incomodava. Reclamou da sensibilidade dolorosa ao
ingerir alimentos doces e de sangramento gengival espontneo. No LHC, destacou depresso e
hipertenso. No PU, as anotaes referiam-se aos
anos de 2006 e 2007. Seu percurso na unidade
inclua, alm da sade bucal, controle da hipertenso, dermatologia, ginecologia e, desde 2006,
consultas regulares com a psiquiatra da UBS.
Investigou-se a razo de sua tristeza. Seu sofrimento comeara com a perda do emprego. Fui
acusada de algo que no fiz e no pude provar o
contrrio. Perdi o emprego. Trabalhava num
berrio mas no detalhou os motivos da acusao. Contou sobre a sndrome do pnico, das
crises de choro, da insnia, da dificuldade de sair
sozinha e de seu desnimo pela vida. Morava
sozinha na casa dos fundos no mesmo terreno
em que seus pais tambm viviam. Desejava voltar a se cuidar. Segundo o PU, em abril de 2006,
permaneceu trs dias sem tomar banho. Em
dezembro de 2006, queixava-se de sentir cheiro
forte no nariz. At incio de 2007, segundo registros, mesmo sob medicao antidepressiva, no
havia sinal de melhora de seu quadro.
Ao EF, havia presena de gengivite intensa,
gengivas edemaciadas, sangramento gengival
sondagem, placa visvel, restauraes antigas tanto em resina quanto em amlgama e uma fstula
em regio de incisivos superiores. A usuria
acompanhou o exame pelo espelho, podendo-se
discutir e negociar o tratamento. Manifestava o
desejo de trocar as restauraes antigas. Explicou-se que com sua condio bucal no era aconselhvel iniciar a interveno restauradora. Foi
orientada quanto escovao e uso do fio dental
e encaminhada para o Servio de Endodontia do
CEO solicitando retorno.
Aps um ms, retornou, dessa vez, sozinha.
Na sala de espera, bordava panos de prato. Entrou no consultrio bastante animada. Contou
sobre as caminhadas dirias e sobre os bordados. Estava feliz com a melhora de sua condio
bucal. Indagada sobre sua melhora, a resposta
imediata foi estou 40% melhor! Percebi que o
sangramento diminuiu muito!. Procurou agendar consulta no CEO. Mas no tinha vaga. No
EF, verificou-se diminuio da gengivite, do odor

bucal e da placa visvel, iniciando-se as intervenes clnicas pelo tratamento periodontal.


Mama frica, 34 anos
No 1 encontro, realizado em agosto em consulta agendada, muito quieta, sentou-se mesa
para consulta. Mantinha as costas arqueadas
para frente apresentando clara tenso muscular
nos ombros. Indagada sobre seu incmodo bucal, reclamou: Sinto uma gastura quando como.
Evitava mastigar do lado direito e o dente que a
incomodava estava com um curativo. Relatou
morder as bochechas. No relatou problemas
mdicos, exceto quando perguntada sobre possveis dores de cabea. Sim. Sinto muita dor. S
ontem tomei 04 comprimidos (02 Tylenol e 02
Neosaldina) e mesmo assim no consegui dormir. E hoje j tomei mais uma Neosaldina. H
04 anos, tinha dores de cabea que se iniciavam
tarde e permaneciam por at 04 dias. No as associava a nenhuma situao, pessoa ou sentimento. Sobre a localizao das dores, relatou sentir
o olho pesado e sinalizou para a base do crnio
e na regio do msculo temporal.
Pedira demisso da confeitaria da regio aps
03 anos de trabalho. Cansei do trabalho. Era
muito estressante. No momento, estou em casa
e faz bicos como diarista. Tem 03 filhas e 01 filho.
Viveu um casamento de 16 anos. Nos 05 ltimos
anos, conviveu com problemas conjugais. H 08
meses, separou-se do marido. Queixou-se de que
ele no pagava a penso para os filhos e que ela
assumira todas as despesas da casa. Sinto que
tenho muita responsabilidade nas costas. migrante nordestina e vive em So Paulo h 12 anos.
Ao EF, no exame extra-bucal, palpao da
regio do ngulo da mandbula e da ATM referiu
intensa dor, tambm nos msculos mastigatrios.
Havia sinais de mordiscamento da mucosa jugal
em ambos os lados. Associou esse hbito ansiedade. Como no havia condies para intervir, foi
dispensada e solicitou-se que tentasse associar os
episdios de dor de cabea a alguma situao, pessoa ou sentimento. Aps 01 ms, retornou. Resolvera o problema da gastura em consultrio da
rede privada. Continuava com dores de cabea,
agora, diminudas. Os episdios de dor de cabea
foram associados preocupao.
Primavera nos Dentes, 29 anos
No 1 encontro, realizado em agosto em consulta agendada, junto com o marido, pois ambos iriam consultar-se, comeou ritualmente:

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Caadora de Si, 34 anos

Barros RS, Botazzo C

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faz tempo que no vou ao dentista. Insistiu-se


para que esclarecesse seus incmodos bucais.
Tenho um resto de raiz, bolha com pus, nevralgia com gelado, amarelamento dos dentes e mau
hlito. Tambm tive um inchao no rosto faz um
tempo. Falava com espontaneidade dos problemas de sade e da recente busca do casal por
check up.
No LHC, relatou bronquite, rinite, sinusite,
taquicardia, pontadas no peito e histria familiar de hipertenso. Tomei muitos corticides e
tive aumento de peso. E estou injuriada com isso.
Sofria com insnia principalmente em poca de
prova. Reclamou de frequentes dores de cabea
em regio frontal e base do crnio, piorando ao
final do dia, mas no associava as dores a nenhuma situao, pessoa ou sentimento. Estudava em curso noturno para formao de tcnicos
em enfermagem. No trabalhava, passando o dia
sozinha em casa.
No EF, havia presena de razes residuais, fstula na regio de pr-molar superior. palpao
dos msculos mastigatrios e ATM, saltou da
cadeira odontolgica acusando dor. Perguntouse sobre sua rotina e suas preocupaes. Falou
sobre seus temores e do desejo de conquistar um
emprego, via concurso pblico, num municpio
vizinho. Ao final da consulta, solicitou-se que tentasse associar os episdios de dor de cabea a alguma situao, pessoa ou sentimento e que retornasse.
Retornou aps 02 meses. Animada, relatou
que as dores de cabea haviam cessado. Consegui um emprego! Cuido de um idoso em fase
terminal de doena grave. Iniciou-se seu tratamento pela remoo das razes residuais. No 6
encontro, contou que abandonou o emprego por
que a famlia do idoso no realizava os pagamentos no prazo combinado.
Cicatriz, 29 anos
No 1 encontro, trazia mo um encaminhamento da equipe do PSF local: Cries em
pr-molares inferiores e outros. Refere dor. Veio
junto com a filha caula (1 ano e meio). A menina, irrequieta, dificultou a consulta. No houve
referncia a problemas de sade. Apesar do encaminhamento, perguntou-se sobre suas queixas/incmodos. Sinto dor nos dentes quando
como e quando puxo o ar pela boca. Tambm, j
perdi emprego por no ter os dentes em perfeito
estado.
Ao EF, verificou-se gengivite intensa com
muito sangramento sondagem, edema, clculo

abundante, razes residuais, placa visvel e grande destruio coronria dos incisivos superiores
e inferiores.
Com a ajuda do espelho, discutiu-se e negociou-se o tratamento explicando-lhe que, com
sua atual condio bucal, no era aconselhvel
iniciar uma interveno restauradora. Solicitouse que retornasse deixando o beb aos cuidados
de algum de confiana a fim de iniciar o tratamento necessrio com maior tranqilidade.
Aps 01 ms, retornou bastante abatida. Passara por uma entrevista de emprego. A vaga, auxiliar de produo, lhe foi recusada. Segundo ela,
por causa de sua condio bucal. Eu no imaginava que isso acontecia de verdade. Preciso do
emprego. casada h 10 anos. O marido estava
desempregado. Tem 06 filhas. O esposo a culpa a
cada gestao e se recusa a realizar vasectomia,
enquanto ela estava decidida a fazer laqueadura
para evit-las. As intervenes clnicas iniciaramse pelo tratamento periodontal. Havia menor inflamao gengival. Mas no era possvel restaurar os dentes anteriores como ela desejava.
No 3 encontro, ansiava pelo tratamento restaurador. Ao EF, verificou-se que a inflamao
gengival persistia em menor intensidade.
Trs meses aps o 1 encontro, retornou. Era
consulta de sua filha de 03 anos. Mas ela solicitou atendimento porque, na semana seguinte,
passaria por nova entrevista de emprego. No
queira ser rejeitada novamente. Iniciou-se a restaurao em resina composta dos incisivos. Nesse mesmo dia, muito confiante, informou que
fizera os exames necessrios para liberao da
cirurgia de laqueadura.
Forrest Gump, 47 anos
No 1 encontro, realizado em agosto em consulta de urgncia, chegou bastante agitado. Sua
voz era fanhosa. Perguntado sobre sua queixa/
incmodo, falou longamente e com muita empolgao sobre seus problemas e sua vida. Sua
queixa relacionava-se ao incmodo resultante de
exodontia realizada meses antes. Desenvolveu sinusite devido a uma comunicao buco-sinusal.
Depois que tirei o dente, comeou a sair gua
pelo nariz, arroz. No consigo mais falar direito.
No posso olhar para o cho porque me di
muito a cabea. No Procon, prestou reclamao
da clnica privada onde realizou a cirurgia mas
no houve resoluo do problema. Alm da comunicao buco-sinusal, se queixava das gengivas inchadas, da mobilidade dentria, do sangramento gengival e da sensibilidade dentinria

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Insegurana. A porta das decises, A.,


30 anos e filhas, C. e B., 06 anos
No 1 encontro, realizado em setembro em
consulta agendada, C. e B. vieram junto com a
me, A. As meninas tinham consultas marcadas

no mesmo dia, mas para horrios diferentes. So


gmeas univitelinas e tinham um irmo com
menos de 06 meses de idade. Indagou-se sobre
vida escolar, familiar, alimentao e sobre o desenvolvimento das meninas. Insegurana relatou
que C. rangia os dentes e tinha enurese noturna
Por isso, todas as noites usa fralda para dormir.
Tm bom apetite e no tm problemas de sade. Receberam aleitamento materno por pouco
tempo. Tive pouco leite, disse. Indagou-se sobre o uso de mamadeira. Ainda tomam 02 vezes
por dia, com leite e achocolatado. Mas, segundo
A., s tomam mamadeira em casa, quando esto na casa da av no pedem.
Conversou-se com C. sobre seu desenvolvimento bucal e a suspenso do uso da mamadeira. A. contou que gostaria de suspender o uso
das mamadeiras, mas tenho medo de tirar delas. Ela tinha receio de magoar as meninas negando algo de que elas tanto gostavam. Posso
at tirar mas e se elas me pedirem a mamadeira
de novo? Explicou-se que no havia motivo para
manter o hbito apresentando-lhe alguns argumentos para enfrentar a suspenso, aconselhando-se que no seria preciso barganhar com elas.
No decorrer da consulta, A. sentiu-se apta a
negar a mamadeira s filhas. Quando chegar
em casa, vou jogar as mamadeiras fora! No,
me... Deixa eu brincar com ela, disse C. No,
C. Brincar no. Se essas mamadeiras ficarem em
casa, posso voltar atrs deixando que vocs voltem a mamar. Sugeriu-se que as meninas entregassem as mamadeiras na prxima consulta,
o que prontamente foi aceito por C. Combinouse que C. conversaria com B. e que, na consulta
de B., elas entregariam as mamadeiras. A. estava
satisfeita com o desfecho e quanto deciso tomada. No mesmo dia, ao final da consulta, B.
retirou da bolsa da me uma sacola plstica e a
deixou sobre a mesa. Eram as 02 mamadeiras.
Vidas Secas. Dentre os pobres
os miserveis, S., 27 anos; filhos: C. e V.,
08 e 05 anos; filha: J. 07 anos
No 1 encontro, realizado em agosto em consulta agendada, C., J. e V. vieram junto com a
me. Como tinham idades muito prximas, optou-se por chamar todos ao mesmo tempo.
Morenos e franzinos. Tmidos, pouco falavam.
J., pele e osso, sorriu muito. C., cabisbaixo, reclamou de dor de cabea.
Traziam mo um encaminhamento da equipe do PSF local: dentes cariados. Apresentavam baixo peso evidente. Indagou-se sobre a

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ao quente e ao frio. Contou que, quando jovem,


limpava os dentes com bombril e lixa dgua.
Atualmente, adotou o clip como instrumento de
limpeza. Relatou com detalhes exames mdicos,
viagens de So Paulo a Pernambuco e cidade
natal. Foi preciso interromp-lo vrias vezes solicitando que com brevidade contasse sua histria clnica. No PU, as anotaes referiam-se ao
ano de 2007. Alm da sade bucal, consultava-se
regularmente com a psiquiatra da UBS e com
uma otorrinolaringologista da rede privada.
Definiu-se como uma pessoa muito indecisa e ansiosa. Vivo do passado e tenho saudades
da minha terra. migrante nordestino e trabalhava como segurana da creche do bairro. Referia desnimo intenso e muita instabilidade, chorando a todo momento e por qualquer motivo.
Estava sob medicao antidepressiva mas desenvolveu reao alrgica ao medicamento que fora
suspenso um ms aps o incio do tratamento.
Perguntado sobre o motivo do desnimo falou:
a mulher que est me irritando. Me trata como
um filho. 13 anos mais velha do que eu. Casados h 07 anos, dizia que estavam juntos porque
ela insistia. Reclamou que a esposa ficava rastreando suas sadas. Ela j me ajudou muito quando cheguei So Paulo. Mas hoje vivemos como
me e filho. Ela no aceita isso.
Ao EF, verificou-se: comunicao buco-sinusal em regio de pr-molar, clculo supra gengival, mobilidade dentria e problemas periodontais. Solicitou-se que retornasse trazendo radiografia panormica sendo tambm encaminhado
para o Servio de Cirurgia Oral Menor do CEO.
No 2 encontro, trouxe a radiografia e uma
carta da otorrinolaringologista solicitando o fechamento da comunicao buco-sinusal prvio
ao tratamento da sinusite. Relatou que o cirurgio-dentista do CEO aconselhou a realizao
do tratamento da sinusite antes da cirurgia. Estava inseguro e queria resolver seu problema.
Optou-se pela tentativa de fechamento da comunicao buco-sinusal. No 3 encontro, ao E.F,
verificou-se que a tentativa de fechamento da
comunicao fora mal sucedida. Chegou-se
concluso de que no seria possvel realizar novas tentativas na UBS. Aconselhou-se Forrest
Gump a procurar novamente o CEO.

Barros RS, Botazzo C

4344

opinio do mdico em relao sade das crianas. Diz que esto bem. Mas acho que eles no
esto. Quero voltar a consultar com o pediatra
daqui. Apesar do encaminhamento, perguntouse sobre suas queixas/incmodos. V. era o nico
que se queixava em relao boca e dentes, segundo S. Em relao a J., queixava-se de sua teimosia e desateno, motivos pelos quais desejava consult-la com a psicloga. J em relao a
C., a preocupao referia-se a tremores nas mos,
palidez e feridas na pele. Segundo registros no
PU, aos 02 anos de idade, J. sofreu de desnutrio. S tomava gua e ch. Sobre alimentao,
S. relatou: Eles so difceis para comer. J. come
arroz, feijo, sopo maggi. V. s come doce. Leite est difcil para comprar. No LHC, S. relatou
que J. reclamava de cansao e de dor ao urinar. V.
foi o nico amamentado por mais de 02 anos.
C. apresentava sobrenome diferente de J. e V.
Eram irmos apenas por parte de me. C. filho
do 1 casamento de S. J., V. e um beb so filhos
de seu relacionamento atual. Viviam juntos num
nico cmodo no mesmo terreno onde estava
construda a casa do pai de S. O pai de C. morreu. Foi assassinado. No entrou em detalhes
apenas comentou que ele estava ligado ao trfico
de drogas ilcitas na regio. Indagou-se sobre seu
relacionamento com o 2 marido e da relao dele
com as crianas. S. contou que ele era usurio de
drogas e bebia muito. Ele tem emprego. Mas mais
falta do que vai. Ela trabalhava como diarista
pela Frente de Trabalho (FT). Antes, eu puxava
carrinho. S. reclamou que com o novo emprego,
o servio de assistncia social da regio cancelara
a entrega de cesta bsica. Eram apenas 09 meses
de contrato pela FT recebendo 01 salrio mnimo. Dizia que, no incio do casamento seu 2
marido tratava C. como um filho. Mas, agora,
ele reclamava que C. tinha jeito de bicha. Indagou-se a relao do marido com C. para investigar se havia caso de agresso ao menor. No. Ele
no bate em nenhum deles. Seus olhos baixaram.
Foi preciso perguntar-lhe se o marido a agredia
fisicamente. Sim. s vezes. Quando ele bebe.
Relatou que, por vezes, ele a agrediu na presena
dos filhos. Contou que saiu de casa h cerca de 01
ano. Abandonou-o. Mudou-se para uma favela
em So Paulo. Mas ele foi atrs de ns. Quebrou
meu barraco e me trouxe de volta pra c. Eram
acompanhados pelo conselho tutelar. Querem
levar as crianas para um abrigo. Mas enquanto
puder trabalhar, eles ficam comigo.
No EF, verificou-se crie crnica e aguda, cavitaes, placa visvel e manchas brancas. Conversou-se sobre as intervenes clnicas necessrias em

cada uma das crianas e solicitou-se retorno sugerindo que procurassem o pediatra da UBS.
S. apresentava um sofrimento bucal intenso.
No foi examinada, mas observou-se que ela era
portadora de prtese removvel provisria. Ela
mesma fizera referncia sua condio bucal aps
o EF dos filhos. No mantinha boa limpeza, tinha
mau cheiro na boca. Falou de sua falta de vontade
em se cuidar. No quero me arrumar. No escovo os dentes. Nada a animava a no ser sobreviver pelos filhos. Perguntou se seu mau hlito poderia decorrer da hepatite que ela contrara em
relao sexual com o marido. Mas era muito mais
provvel que o mau cheiro resultasse da inflamao e reas de necrose gengivais. Foi preciso interromper a consulta. O caso foi encaminhado para
a equipe de enfermagem, que resultou na entrega
de leite para a famlia. Porm S. insistia em terminar seu desabafo: Meu marido no quer mais
me beijar. Ele diz que eu cheiro mal.
Quatro meses depois, retornaram. mesa
de consulta, S. disse que, em breve, se mudaria
para uma favela na zona norte de So Paulo.
Minha tia tem um barraco l. S estou esperando o madeirite e as telhas. Indagada se a mudana seria tranqila, S. afirmou que havia conversado com o marido e que estavam de comum
acordo; ela se mudaria com as crianas e ele no
iria mais atrs.

Discusso
O Estado brasileiro, atravs do SUS, se responsabilizou pela ateno sade de sua populao
assumindo a complexidade do processo sadedoena. No nvel primrio do SUS, as aes de
carter individual ou coletivo envolvem: promoo de sade, preveno de doenas, diagnstico, tratamento e reabilitao numa cadeia progressiva que garante o acesso aos cuidados e s
tecnologias necessrias e adequadas preveno
e ao enfrentamento das doenas para o prolongamento da vida10.
A UBS, o primeiro nvel de contato de indivduos, da famlia e da comunidade com o SUS,
um lugar com potencial gerador de encontros e
produo de subjetividades ou de agenciamentos tecnossemiolgicos11. Sem dvida, a atividade assistencial mais realizada na UBS a clnica,
por isso a tomamos como objeto de investigao para compreend-la como espao de intersubjetivao dos sujeitos cirurgiodentista e
usurio na tentativa de experimentar tecnologias
de cuidado (compreendendo a anamnese e a te-

4345

rao incondicionalmente positiva (aceitao do


outro), a empatia14 e o reconhecimento do usurio como um sujeito portador de direitos.
As habilidades de comunicao e raciocnio
clnico so de dimenso relacional e tcnica, logo,
tecnologias leves9 que tm por objetivo maior
acolher o usurio e interferir na evoluo do sofrimento do mesmo restabelecendo a homeostasia corporal e produzindo vnculo entre os sujeitos e os servios de sade.
H componentes bsicos para comunicao
eficiente na clnica denominadas habilidades
no-seletivas e seletivas de escuta. As primeiras
so: comportamento no atendimento; comportamento verbal e no-verbal; acompanhamento
verbal e silncios/pausas. E as segundas so: fazer perguntas abertas (iniciando as interrogaes
com: como?; o que voc acha que pode ser ou
fazer?; evitando reprimir o usurio com porqus); parafrasear o contedo (reproduzindo/traduzindo o relato em tom hesitante ou afirmativo); exprimir sentimentos (manifestando empatia); concretizar (ajudando o usurio a ser mais
preciso) e resumir/sumariar a histria contada15.
Nas consultas que realizamos, optamos por
no utilizar questionrios com questes fechadas nem odontograma. O uso de roteiros/protocolos na anamnese bastante til na clnica,
porm, pode representar uma armadilha para o
profissional de sade. Primeiro, porque as perguntas fechadas restringem e direcionam as respostas dos usurios e, segundo, porque o clnico
pode incorporar esses algoritmos escutando e
perguntando somente o que est contido nos
roteiros14 de maneira que tudo que no est representado como pergunta protocolar produza
certa insegurana e o profissional de sade comece a evitar os desvios necessrios na investigao de uma histria clnica7.
A possibilidade de desviar, a abertura de olhos
e ouvidos para a vida do outro podem fazer com
que questes como dependncia qumica, violncia domstica e sexual, rendimento escolar e
conflitos familiares emerjam como demandas de
consulta envolvendo conhecimentos em psicologia, sociologia e antropologia e para os quais
ainda no recebemos a devida formao14. Tais
depositaes que podem ser sociais, familiares e
psquicas, apresentadas no relato de uma histria de vida durante a anamnese, so denncias
da realidade social de uma determinada comunidade num determinado tempo. So a emergncia de um problema que, se melhor investigado e
compreendido, pode fornecer respostas para
possibilitar uma abordagem mais integral.

Cincia & Sade Coletiva, 16(11):4337-4348, 2011

raputica) para inovao da ateno em sade


bucal na AB, reorientado pela lgica da promoo da sade.
Sabemos que a comunicao na consulta clnica, alm das caractersticas individuais dos profissionais, influenciada por: condies de trabalho oferecidas, disposio de equipamentos,
infraestrutura da UBS e organizao do trabalho em sade.
Toda consulta singular pois o momento
de encontro entre dois sujeitos singulares12 e em
que um deles, o usurio, procura o cuidado e a
resoluo de seus problemas de sade. Esse momento dependente de fatores como lugar e situao, quer dizer, a consulta realizada num servio de pronto atendimento diferente da realizada na UBS; contudo, apresenta um eixo comum:
a identificao de um problema e a busca de meios
para resolv-lo13.
Classicamente, definem-se 04 momentos da
consulta: anamnese; EF; formulao do diagnstico e elaborao da teraputica. A anamnese
objetiva iniciar o diagnstico de um agravo por
meio da formao da histria do usurio e de
sua doena/queixa. Possui formas e tcnicas corretas que, ao serem aplicadas, proporcionam
melhor aproveitamento do tempo disponvel para
o atendimento, produzindo o diagnstico seguro e o tratamento adequado. Quando bem conduzida pode ser responsvel por 85% do diagnstico na clnica, liberando 10% para o EF e
apenas 5% para os exames complementares14.
A boa anamnese prescinde de 05 passos fundamentais: acolhimento do usurio e sua queixa;
construo da histria da doena/queixa atual;
LHC; interrogatrio sobre os diferentes aparelhos; histria alimentar, familiar e socioeconmica. Para isso, necessrio realizar a escuta do usurio e manter dilogo com o mesmo assim como
anotar sistematicamente e com clareza, no PU, as
informaes obtidas. A no anotao de dados,
como no caso de Menina-Moa, sinaliza uma
dupla negao da histria da queixa. Negao do
profissional e negao do usurio. Um PU mal
preenchido e uma histria clnica mal investigada
podem comprometer a relao de cuidado.
preciso, tambm, desmitificar a crena de
que escuta e dilogo so dons. A capacidade de
dilogo essencial ao processo de cuidado, exige
disposio (e tcnica) para escuta e, aceitao do
outro e de seus saberes15. H posturas profissionais e tcnicas de comunicao que facilitam a
conversa entre profissional e usurio e que ilustramos por meio das hestrias patogrficas. Dentre as posturas profissionais, citamos: a conside-

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4346

preciso apontar que h diferenas na consulta de crianas e adultos. Os conceitos bsicos


para execuo da anamnese so os mesmos para
todos os ciclos vitais. As crianas, geralmente,
vm acompanhadas pelo responsvel que traduz
seus sintomas e relata suas queixas. Os pais, em
geral, procuram cuidado mdico em busca de
respostas para sua preocupao em relao ao
desenvolvimento e educao infantil. O profissional atencioso deve escutar as queixas e investigar os modos e as condies de vida (como no
caso de Vidas Secas) e as relaes afetivas e emocionais da famlia (como no caso de Insegurana) para compreender o adoecimento infantil.
Dentre as atribuies do clnico destacamos o
apoio e o encorajamento dos pais, oferecendolhes estmulo para resgatar sua autoestima16 assim como o reconhecimento e a diferenciao
entre problemas de natureza clnica e psicossociais, proporcionando os devidos encaminhamentos junto com profissionais de outras reas.
Na relao do profissional com o usurio
adulto, inicialmente, destacamos que o mesmo,
pelo maior tempo de vida, pode deixar lacunas
no LHC. Durante a anamnese, o usurio, atravs de fragmentos de memria, vai apresentando um relato no linear de sua vivncia (como
no caso de Forrest Gump). Contudo, h outros
aspectos relevantes neste tipo de consulta que
devem ser observados, tais como: escuta da queixa e da expectativa do usurio em relao consulta/servio de sade, motivao do mesmo em
relao aos cuidados corporais com estimulao
de sua autonomia, privacidade no consultrio
que garanta a confidencialidade do relato, disposio de mesas, cadeiras e equipamentos. Neste trabalho, utilizamos um espelho 13x17cm para
auxiliar o usurio na observao, discusso e negociao do projeto teraputico. O uso do espelho foi facultativo e acreditamos que o fato do
usurio se ver (ou se examinar com apoio tcnico-especializado) durante o EF contribuiu para
ampliar sua capacidade de autonomia alm de
objetivar o dilogo entre profissional e usurio.
Alm disso, optamos por realizar parte da
consulta fora da cadeira odontolgica, isto , o
usurio ao ser recebido no consultrio era convidado a sentar-se frente a uma mesa para consulta. A diferena na recepo e na disposio
dos mveis e equipamentos foram apontadas
como positivas e percebemos que o simples fato
de no os recebermos na cadeira odontolgica j
eliminava grande parte do sofrimento gerado
pela ansiedade em relao consulta.
Ouvir o usurio e os motivos que o trouxeram consulta so o primeiro passo para efeti-

var o dilogo e o vnculo. Compreender suas expectativas em relao ao profissional e ao servio


de sade e examin-lo procurando responderlhes s angstias possibilitam que conjuntamente, cirurgio-dentista e usurio, construam uma
agenda teraputica que contemple as necessidades de tratamento identificadas pelo profissional
e as demandas especficas do usurio.
Contudo, nem sempre as demandas apresentadas pelos usurios so do tipo queixa-conduta. O que fazer quando h reclamao sobre a
rejeio na entrevista de emprego? Quando h
confidncia do desgosto com o casamento?
Quando h queixa de dor de cabea que no apresenta fator desencadeante bucal ou dentrio? Para
compreender essas demandas, h 03 papis possveis a ser desempenhados pelo profissional de
sade: o especialista, o consultor e o instrutor17.
O profissional no papel de especialista responde a demandas claras, queixa/problema de
ordem biolgica de um usurio dependente.
Menina-Moa, Caadora de Si, Forrest Gump,
Primavera nos Dentes, Mama frica, Vidas Secas, Cicatriz e Insegurana apresentavam queixas aparentemente claras dependentes de ao
profissional (encaminhamento, curetagens, restauraes, extraes). Mas ao aprofundarem-se
as investigaes, deparvamos com problemas
de natureza diferenciada no estruturados biologicamente. Exemplo: Caadora de Si e o resgate dos cuidados corporais ou o caso de Insegurana e a suspenso do uso de mamadeira pelas
filhas. Nesse caso, o profissional desempenha um
papel de consultor colaborando com o usurio
na busca de soluo sendo imprescindvel que
ambos sejam ativos no processo de cuidado, e a
construo da agenda teraputica passa a ser
compartilhada e realizada deliberativamente. J
no caso de Cicatriz, Mama frica, Forrest Gump,
Primavera nos Dentes, os problemas, quando
melhor investigados, denunciam um pano de
fundo psicolgico ou pessoal. As queixas sobre
trabalho, situao de desemprego e relacionamentos conjugais no contam com o imediatismo das prescries mdicas. Configuram-se
como relatos, histrias de vida que devem ser
ouvidas e compreendidas. Nesses casos, o profissional assume o papel de instrutor: ouve o relato, discute os problemas apresentados e identificados mas apenas pode apoiar o usurio na
tomada de responsabilidade e deciso sobre seu
processo de busca de solues.
Esclarecemos que adotou-se o nome clnica
de odontoestomatologia ao invs da tradicional
denominao clnica odontolgica porque compreendemos a Odontologia como sub-especiali-

4347

A comunicao durante a consulta, alm das


caractersticas individuais dos profissionais,
influenciada pelas: condies de trabalho oferecidas, disposio de equipamentos, infraestrutura da UBS e organizao do trabalho em sade
bucal.
As habilidades de comunicao e raciocnio
clnico na consulta so tecnologias leves que objetivam acolher o usurio e interferir na evoluo
do seu sofrimento restabelecendo a homeostasia
corporal e produzindo vnculo entre os sujeitos e
os servios de sade. Para compreenso do outro
preciso ampliar o olhar e a escuta profissional
o que implica na assuno de novos referenciais
tericos e na modificao significativa de linguagem e abordagem clnicas.
Percebemos que o vnculo entre o profissional e o usurio na AB construdo a cada encontro, a cada negociao teraputica (como uso de
medicamento ou necessidade de encaminhamento) resultando do dilogo franco, da assuno
de responsabilidades tanto do profissional quanto do usurio e da resoluo das suas queixas e
necessidades.

Consideraes finais
A UBS, primeiro nvel de contato de indivduos,
da famlia e da comunidade com o SUS, um
lugar com potencial gerador de encontros e produo de subjetividades.
A anamnese, momento fundamental da clnica, tem por objetivo iniciar o diagnstico seguro e o tratamento adequado de um agravo atravs da formao da histria do usurio e de sua
doena/queixa e, quando conduzida, pode ser
responsvel por 85% do diagnstico na clnica.
Lembramos, como colocado na oficina sobre clnica e subjetividade, realizada no Congresso da
Abrasco, em 2006, que na anamnese que se constitui o caso clnico, na anamnese que aparece o
doente com sua doena8.

Colaboradores
RS Barros e C Botazzo participaram igualmente
de todas as etapas da elaborao do artigo.

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dade da Estomatologia (relao entre o todo e a


parte), e no o contrrio, como tem sido difundido sciohistoricamente pela corporao odontolgica e centros formadores.
Acreditamos que para mudar o processo de
cuidado preciso romper com a circunscrio
colocada pelos conceitos nosolgicos da Odontologia18 e que hegemonicamente a orientam a
saber: o centramento dentrio e a operatria dentria como a priori do diagnstico e da teraputica; a nfase no comportamento individual do
usurio e nas teorias microbiolgicas para interveno em aes de promoo da sade; a crie
dentria como patologia-me (como se todos as
outras patologias bucais fossem decorrentes desta
primeira patologia). Para isso, faz-se necessrio
optar por outros referenciais terico-metodolgicos: a SBC e a bucalidade8,18. a partir do entendimento sobre a sade como um estado de
equilbrio instvel12 determinado social e subjetivamente por um homo sapiens-demens19, da ressignificao das funes sociais da boca, da compreenso do adoecimento bucodentrio e da
constituio do caso clnico na anamnese que se
estabelecer uma outra posio para a clnica.

Barros RS, Botazzo C

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Referncias
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Artigo apresentado em 17/03/2009


Aprovado em 23/06/2009
Verso final apresentada em 26/06/2009