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1.

ENDOCRINO: HIPOPITUITARISMO:

um ou mais hormonios esta em deficiencia no organismo.

avaliacao via RNM, TC, campimetria. ----- a melhor imagem e


a RNM para avaliar a hipofise, TC para parte ossea e presenca de
calcificacoes (craniofaringioma), campimetria complementa o quanto o
quiasma optico esta sendo comprometido pelo ca (hemianopsia bitemporal,
comecando pelo quadrante supero-lateral).

a hipofise e formada por duas estruturas distintas = uma de


origem do processo infundibular, outra da ectoderma da cavidade oral ===>
forma estrutura constituida por 2 tipos de tecido = neurohipofise
(magnocelular), adenohipofise (parvocelular).

dentro da hipofise - sistema porta-hipotalamico-hipofisario


(sistema portal relacionado com a adenohipofise) --- ACTH, TSH, GH,
LH/FSH, PRL. --- a dopamina age como hormonio! somatostatina, serotonina
=== todas interferem na secrecao hormonal.

em algumas situacoes fisiologicas a hipofise aumenta de


tamanho = na puberdade existe uma transformacao do eixo no sentido de
aumento das celulas gonadotrofas! --- hiperplasia fisiologica.

ocorre na gestacao tambem


- por aumento dos
lactotrofos.

na velhice, diminui o volume hipofisario (nao


obrigatoriamente).

traumas de base de cranio = compromete a circulacao do


sistema portal = pode levar a quadros agudos de diabetes insipitus. --- logo o
hipopituitarismo ocorre por causas -- -vasculares, granulomatosa, infiltrativas,
tumorais (mais frequentes).

tumores deste local = comprometimento neurologico


(principalmente hemianopsia bitemporal, cefaleia) e comprometimento
endocrina. >>> o tumor para levar a pan-hipo sao de tumores nao funcionais,
quando funcionais = hiperfuncionamento de um com deficiencia dos outros.
>>> os mais comuns = infancia = craniofaringioma // vida adulta = tumores
hipofisarios.

lembrar de causas geneticas para hipopituitarismo. --- o quadro


clinico depende da gravidade da deficiencia hormonal (>75% de
comprometimento que gera hipofuncao de determinado setor) /// a idade de
aparecimento)

deficiencia de GH no adulto - favorece deposicao de


gordura abdominal, diminui a funcionalidade muscular, hipoglicemias
de jejum.

deficiencia de TSH no adulto - hipotireoidismo frusto /// na


crianca - quadro clinico mais exuberante!

a maior parte das vezes a deficiencia hormonal responde a


uma sequencia, devido a posicao das celulas dentro da hipofise, assim
a sequencia em geral segue: GH, LH/FSH, TSH e ACTH. (leva a morte o
hipocortisolismo). ----- porem, existem outras situacoes em que o
comprometimento nao segue tal ordem (por exemplo, hipofisites - resposta
auto-imune).

principais causas: 76% tumor hipofisario ou consequencia de


seu tratamento (cirurgia/ radioterapia), tumor extra pituitario (13% craniofaringioma, cordoma, glioma, meningioma) , doencas infecciosas (1% -

TB, fungos, neurocisticercose) e infitrativas (sarcoidose e hemocromatose),


sindrome de SHEEHAN (0,5%).

sindrome de sheehan - tem uma manifestacao classica


da doenca aguda da adenohipofise::: apoplexia hipofisaria pos-parto.
--- apoplexia e a perda aguda de qualquer funcao --- durante a
gestacao, a hipofise aumenta de volume (aumenta a producao de
prolactina pelo hiperestrogenismo), proporcionalmente melhora a
vascularizacao --- durante a gestacao a PRL tem niveis altos (nao
serve como marcador tumoral) --- no pos-parto, cai niveis
estrogenicos, cai niveis de PRL (apesar da succao manter via reflexo
neuro-endocrino a producao de PRL) >>> durante o parto sangramento profuso (sera que e coagulopatia de consumo?) = podem
sofrer isquemia relativa (por hemorragia hipofisaria), que pode levar a
morte celular = quadro agudo de insuficiencia de cortisol! (hipotensao
que nao responde a infusao de volume). >>>>> supondo que nao teve
apoplexia muito intensa, sai da fase hipotensa --- a primeira
manifestacao no pos-parto e uma mulher que nao consegue
amamentar a crianca, seguida de hipogonadismo, deficiencia de TSH
e ACTH por fim. (portanto, a inversao desta ordem ocorre na fase
aguda).

o que predispoe a mulher a apoplexia ===> hipertrofia,


mas hipotensao por sangramento profuso do parto (parto patologico,
segundo placenta previa etc) , hipofluxo relativo, necrose, hemorragia,
apoplexia! >>> podendo ser total ou parcial (compromete em um
tempo maior --- progressivo). >>>> outra justificativa e a trombose da
circulacao portal hipofisario (ja que a gestante tem um estado procoag).

com 3 meses comeca a imunizacao (produzir ac contra ag


exogenos) --- reconhecimento do self (mhc-moleculas de adesao), exogenos
(endo = sv, rage // exo - fpr e toll)

HD diferencial da sd. de sheehan: existem individuos


com predisposicao genetica que comecam a produzir AC contra AG
proprios. >>> e pode ser no pos-parto, porque durante a gestacao ela
carreia AG nao proprios, entao fisiologicamente ha uma
imunossupressao e no pos-parto existe um rebote imunologico
(aumento da funcao imunitaria - todas as doencas autoimunes pioram)
--- e neste pos-parto pode-se ter a formacao de uma hipofisite
(aparece em 1 ano o quadro de hipopituitarismo). Na hipofisite autoimune segue-se a sequencia classica de deficiencia dos hormonios.

outras causas: hipofisite, trauma de cranio, apoplexia,


alteracoes vasculares, anemia falciforme, DM, causas geneticas (deficiencia
de multiplos hormonios, deficiencia isolada === mutacoes de genes
especificos = hipopituitarismo se manifestando tanto na infancia como na vida
a adulta --- mutacoes no DAX1, PROP1, HESX1, LHX3).

ADENOMA HIPOFISARIO: causa mais frequente no adulto ---destes a maioria sao os funcionantes [70%] (e 50% sao produtores de prl e
20% de gh, depois acth).

Sindrome da sela vazia: fisiologicamente, algumas situacoes o


diafragma esfenoidal fica mais interior a sela turcica (sela "preenchida" por

lcr na imagem) >>> a sela vazia pode ser um achado de exame apenas --avaliar a pressao liquorica, pois as vezes HIC pode gerar deslocamento deste
diafragma! Ainda pode ser consequencia de pos-operatorio (retirada do
tumor) , outras causas de sela vazia = sd. de sheehan, hipofisites refratarias
(diminui a inflamacao, diminui a hipofise, desloca diafragma) e ainda da
apoplexia de um tumor (o tumor cresce tanto que ha isquemia relativa e
necrose) --- a apoplexia tumoral gera um quadro agudo de dor intensa, e
como o tumor aumenta devido a hemorragia pode gerar sintomas de HIC
(hemianopsia bilateral + HIC). = emergencia neuro-endocrina.

alargamento da sela turca por herniacao do espaco


subaracnoide (incompetencia do diafragma selar) --- podendo ser
primaria ou secundaria.

apoplexia = espontanea (rara), trauma craniano, tumores


>>> quadro clinico = evolui em 1-2 dias = se nao tratado = morte.

deficiencia de GH:

criancas: baixa velocidade de crescimento, baixa


estatura, micropenis, hipoglicemia, hipotrofia msucular.

adultos: alteracao da composicao corporal, diminui a


massa msucular, aumetno da gordura abdominal, DLP, aterogenese,
menor capacidade para exercicio, maior taxa de mortalidade.

deficiencia de LH/FHS : mulher -mudanca do ciclo menstrual amenorreia, diminui libido, infertilidade /// no homem = diminui o tamanho
testicular, infertilidade --- crianca atraso puberal.

tireoide: cansaco, sonolencia, diminui a concentracao, frio, pele


ressecada, obstipacao, queda de cabelos e depressao. --- deficiencia de tsh
= FADIGa, ganho de peso por retencao hidrica, intolerancia ao frio ...

hipotireoidismo central = frusto --- quadro clinico brando,


evolucao lentao, tsh normal ou pouco elevado e t4 baixo.

hipotireoidismo primario = quadro clinico exuberante,


mixedema em graus variados, tsh muito elevado, t4 baixo.

adrenal: fraqueza, astenia, perda de peso, hipotensao postura,


nauseas, vomitos e diarreia.

PRL: deficiencia extremamente rara (se manifesta mais na


apoplexia pos-parto!) /// na maioria das causas tumorais encontra-se elevada
= compressao da haste (efeito haste --- PRL e controlado negativamente pela
dopamina, que vem do eixo tubero-infundibular --- pode ocorrer na hipofisite,
tumores).

fsh/ lh === sexo masculino - impotencia sexual, perda de libido,


infertilidade, reducao de massa e forca muscular, astenia, atrofia testicular,
ginecomastia (por desbalanco estrogenico), reducao do ejaculado.

sexo feminino = oligo ou amenorreia, atrofia mamaria,


dispareunia, osteoporose, infertilidade.

descartar hiperPRL = hipogonadismo funcional (inibe a


pulsatilidade do lh/fsh e que pode ocorrer independente de tumor ---

exemplo, hiperPRL produzida por medicacoes --- anti-psicoticos


tipicos, plasil, etc ===> estrogeno/ TRH tambem estimula o
lactotrofico) , hipotireoidismo primario (TSH aumentado, TRH
aumentada tambem = hiperprolactinemia) , anorexia nervosa,
medicacoes e insuficiencia adrenal secundaria. >>> no
hipogonadismo central, o lh/fsh tem niveis diminuidos (hipogonadismo
hipogonadotrofico) ===> nos hipogonadismo hipergonadotrofico
(causa testicular)

Deficiencia de ACTH: diminui mais corticol, minerolocorticoides


diminui menos ou nem diminui (porque depende mais do SRAA) --- diminui
tambem androgenos ---> sintomatologia de fraqueza, fadiga, anorexia, perda
de peso, dor abdominal, palidez, perda de pelos, febre, nauseas, vomitos,
hiponatremia -=>>> evolui para hipotensao, choque e morte!

diferencial feito pelo ACTH aumentado, hiperpigmentacao


(ficam marron opaco =semelhante ao indiano, principalmente em
regioes expostas ao sol) e hipotensao.

efeitos locais do tumor === efeito de massa = compressao do


quiasma optico (40%), cefaleia (so quando o crescimento e rapido -20%)
--->>> destruicao com diminuicao da secrecao hormonal da hipofise anterior,
extensao supra-selar e compressao do quiasma optico, comrpessao da haste
hipofisaria e da hipofise posterior = diabetes insipidus ////// erosao do seio
esfenoidal e ?

diagnostico laboratorial: tipo e grau de deficiencia, etiologia,


presencao de alteracoes visuais ==== dosa t4 livre e tsh/ testo e lh/ cotisol e
acth/ prl.

se cortisol basal baixo = <3 uL existe deficiencia, 3-18


nao determinado, >18 nao existe.

INSULINA TOLERANCIA TESTE (padrao ouro) ::: GH e


cortisol sao estimulados por estresse === da insulina, induz
hipoglicemia, gera estresse, testa liberacao de GH e cortisol. (isso so e
feito na faixa de valores indeterminados para cortisol, e para GH e
obrigado a fazer) >>> contraindicacoes = derrame, crises convulsivas.

LHRH/ LH e FSH --- LH e FSH normais = central /// nao


precisa estimular.

TRH/TSH/ T4,T3,PRL --- nao precisa estimular.

imagem = tc, rnm, campimetria.

tratamento: retirada do tumor, reposicao hormonal (do mais


importante da vida para o que pode ficar sem --- o contrario da sequencia que
induz ao hipopituitarismo --- portanto, da glicocorticoide, da t4, mimetiza lh/fsh
so para homens e mulheres que querem ter filhos, na infancia o gh e no
adulto sem contra-indicacao o gh (contra-indicado para tumores agressivos).

glicorticoide --- no adulto = prednisolona === controla


pela clinica.

tireoide --- da t4 = nao tem facil absorcao, obrigatorio


jejum com agua pela manha, nao pode tomar outros medicamentos
juntos, 8 semanas depois que titula para avaliar tratamento. (no hipo

central = controle e t4 livre, no primario o tsh e o controle).

testosterona de acao prolongada = trimensal, injetavel ou


durateston (?) === veiculo oleoso, pico alto nos primeiros dias e
decaem --- 3,4 semanas. --- na infancia pula para o gh (porque senao
calcifica epifises osseas)

estrogeno na mulher - bla bla bla

gh - quando indicados --
----- adenomas hipofisarios secretores: ----- prolactinoma - tratamento clinico, usa-se
(bromocriptina atua em d1 e d2 e carbemolina ? d2).

dopaminergicos

- gh: acromegalia/ gigantismo = geralmente e um macrotumor --manifestacoes clinicas insidiosas ---quando ocorre na infancia, em que
as epifises ainda estao abertas, o individuo tem um crescimento linear
importante! (gigantismo), no adulto as epifises ja estao fechadas =
ocorre crescimento em ossos da face (ossos aerados) e visceras
moles (prolfieracao do subcutaneo, macroglossia ...) e cartilagens
(pode gerar sindromes compressivos de nervos), crescem tambem as
cartilanges articulares = artropatia. >>>>> gera insuficiencia cardiaca!

acromegalia= complicacoes associadas a hipersecrecao,


cardiacas, diabetes, HAS (porque e um hormonio contraregulatorio) --- e
geralmente o diagnostico ocorre em idade avancada.

condicoes clinicas mais associadas = edema de partes moles macroglossia, cresce tecido de vias aereas altas = ronco, crescimento de
seios da face e tambem mandibula (e isso gera dentes espacados) >>>> ha
engrossamento da pele, sudorese intensa (hiperplasia e hipertrofia de
glandulas sudoriparas).

tendencia a neoplasias (o que se relaciona principalmente = e o


cancer de colon) e polipos intestinais (o gh e um hormonio que estimula a
divisao celular).

disfuncoes sexuais por crescimento tumoral e destruicao dos


gonadotrofos adjacentes!

artralgia e artrite --- e uma das complicacoes clinicas mais


frequentes na acromegalia (na primeira consulta 60-70% apresentam
envolvimento de grande articulacoes perifericas --- 50% na coluna axial) ---nao e inflamatorio, so cresce estrutura - comprime nervo - dor. /// aumento
dos numeros dos calcados./// aumento de maos e pes (dedos longos, pode
ter reabosrcao de falanges pela osteoporose) , parestesias (e sindrome do
tunel do carpo).

cardiomiopatia acromegalico --- envolvimento carciaco em


pacientes com acromegalia, na ausencia de outra doenca cardiaca. Na
maioria das vezes apresentando hipertrofia concentrica. >>> risco de arritmia.
(primeira fase hipertrofia > segunda fase fibrose = ICC) === O IGF1 aumenta
o desenvolviemnto de hipertrofia VE.

diagnostico::: com a suspeita = solicita-se GH serico e IGF-1


(somatomedina C). --- ambos estarao aumentados.

gh <0,4ng/ml com IGF-1 normal para idade e sexo =


exclui acromegalia!


gh >0,4ng/ml e/ou IGF1 alto >>> deve suprimir GH (com
hiperglicemia === sobrecarga de glicose, e vai dosando a glicemia
basal -20-60-90-120 e faz um grafico) para avaliar >>> se suprimir nao
existe hipersecrecao (gh <0,4 ng/ml) / se atingir o nadir (gh >0,4 ng/ml)
ai tem hipersecrecao. >>>>> se tem DM, faz-se dosagem do GH basal
de 20-20 minutos, soma o resultado e divide pelo numero de amostras
= se maior que ? tem hipersecrecao de GH.

indice calcaneo <2cm (entre pele e osso).

Tratamento: retirada do tumor. (primeiro articular> depois


problemas cardiacos irreversiveis).

Cirurgia transesfenoidal. >>> complicacoes menores do


que a transcraniana = fistula liquorica, meningites.

taxa de cura === microadenomas (<1cm, maior parte) =


80-90% de cura. macroadenoma (>1cm) <50%!

ainda no macroadenoma, quando nao consegue retirar


tudo === pode fazer radioterapia (predizem malignidade - ki67 >10%).
~~~ principal complicacao e o hipopituitarismo em cerca de 50% dos
casos!!!

tratamento clinico: uso de agonistas dopaminergicos


(bromocriptina e cabergolina == controlam secrecao de GH, nao tao
bem quanto a secrecao de PRL) /// analogos de somatostatina
(hormonio inibidor da secrecao de varios hormonios, dentre eles o GH
=== octreotida e lanreotide ~~~ normaliza o GH/IGF1 em 60-70% dos
pacientes, a reversibilidade com o tratamento e possivel nos estagios
iniciais da doenca, normaliza massa ventricular esquerda - mas nao
nos casos fibrosados [diminui a massa cardiaca hipertrofiada, diminui
arritmias]) e antagonistas do receptor de GH (pegvisomant) ~~~

criterio de cura = GTT (padrao ouro) --- teste de


GH na inducao de hiperglicemia, deve ser <0,4ng/ml

risco do uso cronico de agonista dopaminergico =


valvulopatia! (portanto deve-se fazer ecocardio frequentes).